Anormalin tanımı için hiç kuşkusuz önce normalin ne olduğunun tarif edilmesi gerekir. Adet döngüsü veya menstrüel siklus uzunluğu, bir diğer deyişle adet kanamasının ilk günü ile bir sonraki adet kanamasının ilk günü arasındaki süre, kaç gün olmalıdır? Kaç günün altı kısa siklus, kaç günün üstü uzun siklus olarak değerlendirilmelidir. Adet kanaması (regl, menstrüel kanama) kaç gün sürer, kaç günün altı, kaç günün üstü normaldir? Günlük kanama miktarı nasıl ölçülür? Ne kadar kanama az, ne kadarı çoktur? Normal miktar nedir?
Adet döngülerini düzenli yapan, ovülasyon yani yumurtlama işlevidir. Menstrüel siklusun ilk yarısında (ilk 14-15 gün) overlerden salgılanan estrojen hormonu, uterus endometriumunu yani rahmin içini örtü gibi döşeyen dokuyu kalınlaştırır. Böylece, estrojen ile hazırlanmış olan endometrium dokusu, yumurtlama sonucu yapılmaya başlanan progesteron hormonu etkisi ile artık kalınlaşmaz ve bez dokularının olgunlaşması ile bir gebelik olması durumunda endometriumu embryonun yerleşmesi için hazırlar. Ovülasyon ile çatlayan yumurta, erkek spermi ile döllenmez ve gebelik oluşmaz ise ikinci 14-15 günün sonlarına kadar salgılanmaya devam eden estrojen ve progesteron hormonu yapımı, artık durur. Hormonların uyarısının kesilmesi sonucu, endometrium kanama ile dışarı atılır, yani adet kanaması başlar. Ovülasyon ve gebelik olmadığı sürece adet döngüleri her ay bir diğerini izleyerek devam edip gider. Bir diğer deyişle, ovülasyon olduğu sürece adet kanamaları düzenli olarak her 28-30 günde bir tekrarlar. Gebelik olması durumunda ise adet kanaması başlamaz ve bebeğin doğumuna kadarki 40 haftalık sürede kadın artık adet görmez.
Ovülasyon yani yumurtlama olmaması durumunda ise, yine yumurtalıklardan yapılan estrojen hormonu endometriumu yani rahim zarını kalınlaştırır. Ancak progesteron hormonu yapılmadığı için tek başına sürekli olarak salgılanan estrojen, endometriumu kalınlaştırmaya devam eder, adet gecikir, nihayet kalınlaşan rahim örtüsü artık kan damarlarıyla beslenemeyecek kalınlığa ulaşınca, düzensiz şekilde, yoğun ve uzun süreli bir kanamayla dışarı atılır. Estrojen hormonunun salgılanma miktarına, kandaki hormon düzeyine göre bazen 40, bazen 50-60, bazen ise 3-4 ay aralıklarla adet görülmeye başlanır. O halde, bir kez daha vurgulamak gerekirse, adet döngülerinin her ay düzenli olabilmesi (ve isteniyorsa gebe kalınabilmesi) için yumurtlamanın mutlaka gerçekleşmesi şarttır. Yumurtlama olmaması ise sürekli ve tek başına estrojen salgısı sonucu, sadece düzensiz ve uzun aralıklarla adet görülmesine, gebe kalınamamasına neden olmaz, aynı zamanda kansere kadar gidebilen ciddi sağlık sorunlarına da yol açabilir.
Normal adet döngüsü (siklus) süresi, pek çok kaynakta 21-35 gün olarak belirtilir. En son, yeni güncel uzlaşı raporunda ise normal siklus uzunluğu 24-38 gün olarak belirlenmiştir.
Oligomenore, siklus uzunluğunun 38 günden uzun (seyrek adet görme), polimenore ise 24 günden kısa olması (sık adet görme) durumudur. Her ikisi de yumurtlamanın sağlıklı olmaması durumunda ortaya çıkar.
Amenore terimi hiç adet kanaması olmama durumudur. On altı yaş tamamlandığı halde ilk adedin hiç başlamaması durumuna primer (birincil) amenore, mevcut adet döngülerinin ortadan kalkıp her ay düzenli adet görüyorken en az 3 ay, düzensiz aralıklarla adet görüyorken en az 6 ay süreyle vajinal kanama olmaması durumuna ise sekonder (ikincil) amenore adı verilir. Ergenliği takibeden ilk 3-4 yıldan sonraki genç yaşlarda da devam eden oligomenore ve / veya amenore, beyinden yumurtalıklara normal hormonal sinyallerin gitmemesine (hipogonadotropik hipogonadizm) bağlı olabilir. Nedeni kan örneğinde hormonlara bakılarak anlaşılır ve eksik hormon yapımı dışarıdan ilaç şeklinde verilerek telafi edilir ve bu genç kadınlar doğru tedaviyle başarılı şekilde gebe kalabilirler. Öte yandan, diğer bazılarında ise asıl sorun, yumurtalıklarda doğuştan yeterli yumurta hücrelerinin gelişmemiş olmasıdır (hipergonadotropik hipogonadizm). Bu da yine kanda hormon bakılarak belirlenir. Bu genç kadınlar ise tedaviye rağmen bebek sahibi olamazlar.
Polikistik over sendromu, prolaktin hormon yüksekliği, troid hormon bozuklukları (hipo / hipertroidi), erkeklik hormonunun fazla salgılanması (hiperandrojenizm), diğer yumurtlamayı engelleyen hormonal sorunlar arasında sayılabilir. Bu klinik sorunlar da doğru tanı ve tedavi ile başarılı şekilde tedavi edilebilirler.
Düzenli adet görürken 30’lu, 40’lı yaşlarda giderek adet döngülerinin kısalması yani sık sık adet görülmeye başlanması (polimenore), arkasından uzayan sikluslar yani seyrek adet görülmeye başlanılması (oligomenore), yumurta rezervinin azalmasına işaret edebilir. Yumurta sayısının azalması şüphesi, kan örneğinde bazı hormonların düzeylerinin (FSH & Estradiol, AMH) ölçülmesi ile doğrulanabilir veya bu olasılık, hormon değerlerine göre dışlanarak başka bir hormonal bozukluk tanısı da konulabilir.
Adet kanamasının süresi, 4-8 gün arasında normal kabul edilir. Adet kanamasının dört günden daha erken bitmesi normal sınırların altında ve kısa adet süresi olarak kabul edilirse de klinik bir karşılığı yani düşündüreceği bir anormal durum söz konusu değildir. Sekiz gün veya daha uzun kanamalarda doğal olarak toplam kan kaybı fazla olacaktır. Uzun sürmediği halde günlük kanama miktarının fazlalığı da anormal kan kaybına yol açabilir. İster adet süresi uzunluğu, ister günlük kanama miktarı fazlalığı olsun, normalden çok kan kaybına tıp biliminde Latince menoraji (eski deyimle hipermenore) denilir. Her ne kadar kan kaybının çok ya da az olarak algılanması, kadınlar arasında değişiklik gösterirse de bilimsel açıdan bir adet dönemi boyunca 80 mililitreden fazla kanama, anormal çok olarak değerlendirilir. Adet kanamasındaki kaybın ancak yüzde 30-50’si kandır, gerisi dökülen endometrium doku parçalarıdır. Seksen mililitreden fazla kan miktarı 16 çay kaşığından fazla eder ancak kaybedilen kan bir kapta biriktirilip miktarı ölçülemeyeceğine göre çok kanadığını ifade eden kadının bu değerlendirmesi, görelidir. Örneğin doğum kontrol hapı kullanırken zaten azalan adet kanama miktarları, hapı kestikten sonra normale döndüğünde, o kadın için fazla gibi algılanabilir, oysa aslında normale dönmüştür.
Klinik olarak, kadının ifadesine göre adet kanamasının gerçekten çok olduğuna karar vermek, hekim için zordur. Bazı bulgular bize yararlı olabilir. Örneğin kan kaybına bağlı demir eksikliği anemisinin olması bize ipucu verebilir. Hemoglobin değerinin 12 / dL ve altında olması (özellikle 10-11 değerleri), kan kaybına bağlı halsizlik, yorgunluk, nefes darlığı, gündelik işlerin yapılamaması, gerçekten fazla kanamayı destekler. Arka arkaya 3-4 saat veya daha uzun süre ped ya da tampon iyice kanla ıslanırsa veya öncekine göre 2 kat ped ya da tampon kullanma ihtiyacı ortaya çıkmışsa veya geceleri birden fazla sayıda ped ya da tampon değiştirilirse menoraji olduğu düşünülebilir. Keza günde 6 taneden fazla iyi ıslanmış ped değiştirilmesi, olağan küçük pıhtıların yanında el ayası büyüklüğünde veya 2,5 santimetre çapın üzerinde pıhtıların düşmesi, önceleri parlak kırmızı, sonraları koyulaşan kan renginin adet kanama süresince hep parlak kırmızı renkte olması, yine çok kanama yakınmasını destekleyebilir.
Menoraji denilebilmesi için adet döngüsünün normal, yani düzenli (24-38 gün) olması gerekir. Menoraji yani aşırı adet kanama nedenleri arasında myom ya da fibroid denilen rahim adelesinden köken alan urlar başta gelir. Uterusun dışına doğru büyüyen (subseröz) myomlar hiçbir yakınmaya neden olmadan karın içinde büyürler ve ancak çok büyüyüp hastanın ya da muayene eden doktorun eline gelecek büyüklüğe ulaştıklarında (örneğin karpuz büyüklüğüne eriştiğinde) tesadüfen fark edilirler. Bazen mesane üzerine bası yaparak idrar yakınmalarına (sık idrar yapma veya idrar yapamama), bazen ise son barsağa bası yaparak büyük tuvalet yapamamaya neden olabilirler. İntramural yani rahim adelesi içinde yerleşmiş myomlar, adet kanamasının kontrol edilmesini sağlayan kan damarlarının sıkıştırılmasını önleyerek aşırı kanamaya yani menorajiye yol açabilirler. Uterus boşluğundaki myomlar (submüköz) ise yine menorajiye de yol açabilirlerse de daha çok adet kanamaları dışında düzensiz lekelenmelere (metroraji) sebep olurlar.
Endometrial polipler, uterus boşluğu içinde bulunan, parmak şeklinde doku uzantılarıdır. Aşırı kanama yapabilirlerse de daha çok adet dışı lekelenmelere yol açarlar. Adenomyosis, sadece rahim boşluğunu örtmesi gereken endometrial dokunun uterus adelesi içinde bulunması durumudur. Tipik olarak adet kanamaları ağrılı ve fazla kanamalıdır (Şekil 1).
Gebelikten korunmak için uygulanan hormonsuz, bakır spiraller (rahim içi araç), adet kanama miktarını biraz artırabilir. Obesite (şişmanlık), bazı ilaçlar, örneğin kan sulandırıcı ilaçlar ya da pıhtılaşmanın azaldığı Von Willebrand gibi hastalıklar, vücudun her hangi bir yerinden kanamaya yol açabilecekleri gibi, adet kanamasının miktarını da artırabilirler.
Düzenli adet döngülerinin normalden az miktarda adet kanamasıyla gerçekleşmesi, hipomenore adını alır. Bilimsel olarak tanımı, adet kanama miktarının bazı kaynaklarda 20 veya 30ml, bazılarında ise 5 ml altında olmasıdır. Aynen menorajide olduğu gibi, kanama hacminin tam olarak ölçülememesi nedeniyle, eskiye kıyasla kanamanın azalması (yüzde 20 azalması), bazen kadınları tedirgin eder. İki günden kısa süren adet kanamaları da hipomenore tanımı içine girebilir. Bir pedin bir çay kaşığı - 5 ml kan içerdiği düşünülürse, tüm adet süresince sadece lekelenme olması veya birkaç ped ya da tampon kirletilmesi, hipomenore tanısı için yeterlidir. Kadınların çoğu menopoza gireceklerinden korkarlarsa da düzenli adet gördükleri sürece bu, söz konusu değildir. Gebe kalamama veya düşük yapma gibi bir sorun yoksa hipomenore bir sağlık sorunu değildir. Her ne kadar bazı kadınlar psikolojik olarak az adet kanamasının kirli kanın temizlenememesi anlamına geleceğini düşünerek daha çok kanamak isterlerse de biz hekimler olarak az kanamanın bir sorun olmadığı gibi kan kaybını azaltacağı için yararlı olduğunu, ayrıca az kanamanın kadının yaşam kalitesini artıracağını düşünürüz.
Öncekine göre az adet görme durumunda ilk akla gelmesi gereken olasılık, gebeliktir. Olağan dışı stres, troid bezi fonksiyon bozuklukları, gebelikten korunma amaçlı doğum kontrol hapları, hormonal rahim içi araç (Mirena), 3 ayda bir adeleden yapılan medroksiprogesteron iğneleri, diğer hipomenore nedenleri arasında sayılabilir. Rahim içi yapışıklıklar (Ascherman sendromu), gebelik sonlandırmak amaçlı küretaj işlemlerinde rahim boşluğu duvarının aşırı kazınması sonucu olabileceği gibi, uterusa yapılan cerrahiler sonrası (myom veya şekil bozukluğu ameliyatları sonrası), doğum ya da düşüğü takipeden endometrium enfeksiyonları veya uterusu tutan tüberküloz enfeksiyonu ile de gelişebilir (Şekil 2).
Düzenli adet döngüsü olan bir kadında (21-38 gün) adet kanama başlangıcından ya da bitiminden en az 24 saat dışında ortaya çıkan kanamalara intermenstrüel (adet dışı) kanama veya metroraji adı verilir. İntermenstrüel kanamalar genellikle daha çok lekelenme tarzında olurken menoraji, düzensiz ve miktar olarak daha çok kanama durumudur. Tam 1 aylık adet döngüsünün ortasında oluşan ve yumurtlamanın olduğu taraftaki alt karın bölgesinde hafif ağrıya eşlik eden, az miktardaki intermenstrüel kanama, sağlıklı kadınların yüzde 9’unda görülür ve bir hastalık değil fizyolojik bir olaydır. Hatta bu kadınlar, gebe kalmak istiyorlarsa özellikle bu günlerin hemen öncesinde cinsel birliktelik sıklığını artırırken, gebelikten korunmak istiyorlarsa, aksine ilişkiden kaçınarak bu fizyolojik olaydan yararlanırlar. Sürekli veya sık olarak, hemen beklenen adet öncesi hafta içindeki intermenstrüel lekelenmeler, yumurtlamanın sağlıksız olabileceği, yumurtlama hormonu olan projesteronun yetersiz yapıldığı olasılığını, benzer şekilde sürekli veya sık olarak adet bitimini takip eden günlerdeki lekelenmeler de yumurta hücrelerinin hormonal beslenmelerindeki yetersizliği, yani her ikisi de hormonal bir bozukluğu akla getirmelidir.
Adet kanamaları dışındaki düzensiz aralıklı, sürekli ve miktar olarak daha fazla kanamalı metroraji, kadın sağlığı açısından, kanser de dahil olmak üzere daha yaşamsal ve mutlaka nedeninin ciddiyetle araştırılması gerekli hastalıkları akla getirmelidir. Enfeksiyonlar (serviks, vajina, endometrium), polipler, uterus boşluğunda yerleşen myomlar, vulva, vajina, serviks, endometrium kanserleri, mutlaka araştırılmalıdır (Şekil 3). Cinsel ilişki sonrası kanama, vajina ve serviks kanseri için tipiktir.
Dışarıdan verilen hormonlar (ağızdan, enjeksiyon, rahim içi araç, cilde uygulanan flaster, krem, jel vb.), estrojen, progesteron, sentetik hormonlar, anti- estrojen ve – projestinler, reseptör modülatörleri, düzensiz, anormal vajinal kanama nedeni olabilirler. Anormal kanama yakınması ile başvuran kadında varsa, o zamana kadar geçirmiş olduğu ve halen devam eden hastalıkları, geçirmiş oldukları ameliyatlar, ailesel hastalıklar ve kullandığı ilaçlar, ayrıntılı şekilde sorgulanmalıdır.
Düzensiz aralıklarla, uzun süredir devam eden, zamanı ve miktarı öngörülemeyen anormal vajinal kanamalarda adet döngüsü tamamen kaybolmuş, adet kanamalarının ne zaman oldukları anlaşılamıyorsa, bu durum için Latince menometroraji terimi kullanılmaktadır. Metroraji gibi menometroraji de mutlaka altında yatan nedenlerin ciddi hastalıklar olduğu düşünülerek titizlikle araştırılmasının gerektiği anormal kanamalardır. Tüm anormal vajinal kanamalarda gebeliğin öncelikle dışlanması, kanamanın gebelik sorunlarıyla ilgisinin bulunmadığının gösterilmesi gerekir. Menorajiye neden olan hastalık ve durumların tamamı, menometrorajinin de nedenini teşkil edebilir.
Sonuç olarak, anormal vajinal kanamalar, gebelikle bağlantılı ya da bağlantısız şekilde, kadınları en çok hekime başvurdurtan sorunların başında gelir. Bir genelleme yapılacak olursa, kadınlarda erken tanı konulması durumunda tedavi olasılığı artan, en hayati ve ciddi sağlık sorunlarından birisi olan kanserlerin veya iyi huylu ama cerrahi tedavi gerektirecek organik hastalıkların bulunma riski, anormal kanamanın şekline göre, en çoktan en aza doğru şöylece sıralanabilir ; 1. menometroraji, 2. metroraji, 3. menoraji, 4. siklik intermenstrüel kanama, 5. hipomenore, 6. polimenore, 7. oligomenore, 8. amenore. Bunlardan ilk beşi, üreme organlarının somut olarak gösterilebilir organik hastalıklarına işaret ederken, son üçü, organik patolojilerin dışlanması ile tanınabilen, hormonal bozukluklara bağlı ve tedavileri cerrahi dışı tıbbi yöntemlerle yapılabilen sağlık sorunlarını düşündürür.
Anormal vajinal kanamalar, kadınlarda bebeklikten menopoz sonrası yaşlılık dönemlerine kadar ortaya çıkabilen yakınmalardan önemli bir tanesidir. Bu makalede sadece üreme yaşı kadınlardaki anormal vajinal kanamalar ele alınmıştır. Öncesi ve sonrası dönemlerdeki anormal kanamalar ve gebelik süresince olanlar, bu günkü tartışmamızın dışındadır. Bebeklikte, ergenlikte, menopoz sonrasında gerçekleşen kanamalar, dış gebelik, düşük, üzüm gebeliği ve diğer gebelik komplikasyonlarına bağlı kanamalar, başka başlıklar altında www.drkutaybiberoglu.com web sitemde, ayrıca doktor sitesi, facebook, instagram ve youtube / biberoglu linklerinde tartışılmıştır.
