ŞEKER HASTALIĞI

http://www.emelyigitkarakas.com

DİABETES MELLİTUS (ŞEKER HASTALIĞI)

Diabetes mellitus (DM), Klinik Bulgu ve Belirtiler Ağız kuruluğu, çok yeme veya iştahsızlık, çok su içme, çok idrara gitme, gece idrara gitme, kilo kaybı, bulanık görme, ayaklarda uyuşma, karıncalanma, yanma, idrar yolu enfeksiyonları, genital enfeksiyonlar, mantar enfeksiyonları, kaşıntı, ciltte kuruma, yorgunluk şikayetleri ile kendini belli eden ve kanda kan şekeri seviyesinin yüksekliği ile tanısı konulan bir hastalıktır.

Nedeni: Kan şeker düzeyinin pankreas kaynaklı insülin hormon yetersizliği veya insülin hormonunun etkisine karşı dokularda direnç gelişimi sonucu düşürülememesidir. Tedavi hastalığın nasıl başladığını hasta bazlı olarak tam değerlendirilmesi ile hastalara göre bireysel olarak düzenlenir.

İnsülin hormonu azlığı ile ortaya çıkan formu genellikle daha genç yaşlarda ve zayıf vücut yapılı kişilerde görülür. Hastalığın ilk saptandığı anda kanda bakılan açlık insülin c- peptit düzeyleri düşüktür. Bu düşüklüğün nedenine yönelik yapılan tetkiklerde pankreas adacık hücrelerine karşı antikor varlığının değerlendirilmesi, pankreasta yer kaplan lezyon varlığı, pankreas parankiminde bir patoloji olup olmadığı araştırılır. bu amaçla, USG ve gerektiğinde ileri görüntüleme yöntemleri kullanılır. tetkik ve inceleme sonucuna göre hasta özelinde tedaviye başlanır. Bu grup diyabet hastaları genellikle tip 1 DM – İNSÜLİN BAĞIMLI diyabet hastaları olarak adlandırılırlar ve tedavilerinde vücutlarında eksik olan insülin hormonunun onlara verilmesi vardır.

İnsülin hormonunun etkisine etki ettiği dokularda direnç gelişimi ve increatin hormon yetersizliği ile başlayan formu ise daha çok erişkin yaşlarda fazla kilosu olan ve ailesinde DM olan kişilerde görülür. Kilo alımı sonrası özellikle iç organlarımız etrafında yağ dokusu artışı olur. Yağ hücreleri içlerindeki yağ asitleri ile şişerler ve sağlıklı olgunlaşma süreçleri bozulur. Yağ dokusunda aşırı hücre büyümesini karşılayamayacak derecede kan akımında göreceli yetersizlik başlar ve yağ hücrelerinin yapısal değişim meydana gelir bu da yağ dokusunda hafif dereceli kronik iltihabi süreç başlatır. Kronik iltihap sonucu yağ hücrelerinden bir takım istenmeyen moleküller kana geçer.

Aynı zamanda yağ hücrelerinin içi tamamen dolu olduğu için besinlerle kanımıza giriş yapan yağ asitleri buraya girip depolanamaz ve olmaması gereken yerlere girip yerleşir. Biz bu duruma ekdopik yağlanma diyoruz. İşte karaciğer yağlanması bu ekdopik yağlanmanın bir örneğidir ve en görünür olanıdır. Kanda yağ asidi topluluklarında artış biz bunu trigliserid ve kolesterol yüksekliği olarak görüyoruz. Kas hücresinde de ekdopik yağlanma olabilir.

Ekdopik yağlanmaya ek olarak yağ dokusundan kana salınan istenmeyen moleküller, insülinin kas hücresi üzerindeki reseptörüne bağlandıktan sonraki hücre içerine gönderilen sinyalleri bozarlar. Yani insülin pankreastan salgılanır, hücre yüzeyindeki reseptörüne bağlanır ancak sonrasında şekeri hücre içine taşıyacak taşıyıcı proteininin hücre zarına doğru hareket etmesi için gerekli sinyalleri gönderemez. Bu şekliyle hücre kandaki şekeri içine alıp kullanamaz. Bunun sonucu olarak kan şekeri kanda yükselmeye başlar. Kan şekerini kanda yüksek gören pankreas daha fazla insülin üretmeye başlar. Kana salınan insülin hormonu yüksek kan şekerini bir şekilde düşürür ancak kendisi hormon yapısında olduğu için kandan şeker kadar kolay uzaklaştırılamaz, kanda uzun süre yüksek kalır, kan şekerini düşürmeye devam eder. Bu nedenle insülin direnci olan hastalarda zamansız kan şekeri düşüklükleri görülür. Tüm bu süreç insülin direnci olarak adlandırılır. Yukarıda da belirttiğimiz gibi insülin direnci ilerde şeker hastalığı ve kilo artışı için bir neden değildir, sonuçtur.

Yani yanlış beslenerek kilo alırız genetik olarak da metabolik hastalıklara yatkınlığımız var ise önce insülin direncine sahip oluruz ve sonrasında da şeker hastalığı artık bizim istenmeyen arkadaşımız olur.

Tabi başka bir sürü nedenle de kişiler şeker hastası olunabilir. Bunlar arasında:

Beta Hücre Fonksiyonunun Genetik Defektleri,

İnsülin Etkisinde Genetik Defektler,

Ekzokrin Pankreas Hastalıkları: Pankreatit, Travma/pankreotektomi, Neoplazi, Kistik fibrozis, Hemokromatozis, Fibrokalkülöz pankreatopati,

Endokrinopatiler: Akromegali, Cushing Sendromu, Glukagonoma, Feokromasitoma, Hipertiroidi, Somatostatinoma, Aldosteronoma,

İlaç ve Kimyasal Maddelerle Oluşan Diyabet: Vakor, Pentamidin, Nikotinik asit, Glukokortikoidler, Tiroid hormonları, Diazoksid, b-adrenerjik agonistler, Tiazid diüretikler, Antipsikotik ilaçlar, Dilantin, Statinler, d-interferon,

İnfeksiyonlar: Konjenital kızamıkçık, Sitomegalovirus, Koksaki B Kabakulak Adenovirüsler Diğerleri

İmmün İlişkili Diyabetin Sık Olmayan Formları: “Stiff-man” Sendromu, Antiinsülin reseptör antikoru,

Diyabetle Birlikte Görülebilen Diğer Genetik Sendromlar: Down Sendromu, Klinefelter Sendromu, Turner Sendromu, Wolfram Sendromu Friedreich Ataksisi Myotonik Distrofi Huntington Koresi

Gestasyonel DM (Gebelik Şekeri)

Polikliniğimize gelen bir hastanın kan şekerinin yüksek saptanması ile ayrıntılı alınan aile öyküsü, yeme ve yaşam tarzı öyküsü, fizik muayene ve laboratuvar tetkikleri ile hastamızın yukarıda tanımlanan hangi diyabet formuna uyduğunun tespiti sonrası hasta için en uygun tedavi protokolünü belirleriz.

İster genetik kökenli isterse sonradan kazanılmış şeker hastalığı olsun tedavinin ana kolunu yaşam tarzı değişikliği oluşturur. Ve hiçbir ilaç kan şekerini düşürmede yaşam tarzı değişikliği kadar etkili değildir. Peki nedir bu yaşam tarzı değişikliği denilen şey:

Yaşam tarzı değişikliği denilen kavramın bir kolunda kalori alımının bireysel olarak ayarlandığı, kan şekerinde istenmeyen yüksekliklere neden olmayacak dengeli beslenme vardır. Hastalara diyet dediğimizde hemen hepsi aç kalacaklarını sanıyorlar ama kişiye özel hazırlanmış diyetler hastalarımızı kesinlikle aç bırakmaz. Hatta seçilen gıdalar çoğunlukla hastaları daha uzun süre tok ve dinç hissettirir. Hastalarımız diyet önerir iken günlük çalışma temposu, vardiyalı çalışıp çalışmadığı, uyku saatleri, yaşı, boyu cinsiyeti, sevdiği sevmediği gıdalar, alerjileri, gıda toleransları mutlaka iyi değerlendirilmelidir. Diyetler extra efor ve maliyet getirmemeli ve ulaşılabilir olmalıdır.

Burada şunu belirtmek istiyorum biz Türk toplumu olarak mutfağı çok zengin ve lezzetli bir toplumuz ve bu lezzetli yemekleri gerçekten çok yiyoruz. Daha çok yediğimizde daha çok lezzet alacağımızı ve hatta daha uzun süre tok kalacağımızı sanıyoruz. Ama aslında öyle değildir. İhtiyaç fazlası alınan her gıda enerji olarak harcanmaya çalışılır vücut bunu yakamaz ise bunun kanda öylece dolaşmasına engel olmak için onu mutlaka yağ moleküllerine dönüştürüp depolamaya gönderir. Yeni gelen yağ molekülleri ile iyice şişen yağ dokusu fonksiyonları bozulur içerinde inflamasyon başlar insülin direnci gelişir. Tabi bir de alınan fazla kalori de kişileri hiç de öyle rahat hissettirmez. Hepiniz mükellef bir sofradan sonra bir hararet basması yerinde duramama veya anormal ağırlık hissi, gece yatakta huzursuzluk ve aşırı terlemeler hissedersiniz. Uykuya dalamazsınız veya uyusanız da sabah üzerinizden kamyon geçmiş gibi uyanırsınız. İşte tüm bu bulgular size fazla yediğinizi hatırlatır. O kadar yedim bütün gün yemesem dayanırım sanırsınız ama öyle olmaz en fazla öğleden sonra saat 2-3’e kadar dayanırsınız sonra midenizde yine açlık sinyalleri verilmeye başlanır. Çünkü organizma siz ona hangi işi verirseniz onu zamanında bitirmeye programlıdır. Mideye inene gıdayı yavaş sindireyim bu çok fazla 3 gün burada beklesin demez. Onu sindirmeli içerisindeki zararlıları öldürmeli, açığa çıkan vitamin mineral protein şeker ve yağı ayrıştırıp ilgili organlara kullanım için göndermeli, ihtiyaç fazlasını da hemen en zararsız şekilde istifleyip yağ dokusuna göndermelidir. Yağ dokusu ve hücreleri insan yaşamı için elbette önemlidir. Organizmanın sağlıklı çalışabilmesi için gerekli olan hormon sentezi yağ hücreleri içindeki steroller sayesinde gerçekleşir. Yağ dokusu hücreleri açlık, kıtlık ve hastalık anlarında vücudumuzun ihtiyacı olan yakıtın sağlanması için depo yeridir. Ancak onun da sağlıklı kalabilmesi için bir sınır kütlesi vardır.

Peki ideal yağ dokusu için sınır nedir?

İşte burada kişilerin vücut ağrılı ve boy arasındaki ilişki hatta, bel çevresi ve kalça çevresi arasındaki oranı devreye girer. Bize fazla kiloları ile yakınarak gelen bir hastanın görünüşüme bakarak değil body mass index i (BMI) ve bel kalça oranı (BKO) dediğimiz ölçümlere bakarak metabolik olarak riskli kiloda olup olmadığına karar veririz. Bu sınır BMI İÇİN 25, BKO için: erkeklerde 0.9, kadınlarda 0.8’dir.

Bu değerler metabolik hastalıklar için en güvenilir limanlardır. BMI 25-30, ve BKO 0.80-0.85, 0.9-0.95 fazla kilolu, bu değerlerin üzeri artık obezitedir.

Evet tekrar yaşam tarzı değişikliği ne dönecek olursak. Diyet nasıl olmazsa olmaz ise hareket egzersiz de aynen öyledir. Haftada en az 5 gün 30 dakika yapılan orta şiddetteki bir egzersiz (nedir orta şiddet: spor yaparken konuşabilirsiniz ancak şarkı söyleyemezsiniz nefesiniz yetmez) sizi metabolik ve immünolojik ve duygusal açıdan sağlıklı tutar, sizi zinde hissettirir yağ yakım hızınızı arttırır, kilo almanıza engel olur, kolay hastalanmaz, kolay yorulmaz ve kolay depresyona girmezsiniz. Tüm bunlar 2+2: 4 eder kadar kesin ve net bilgilerdir. Spor yapmak için illaki bir salona gidip para harcamanıza gerek yok, Dünya Sağlık Örgütünün ve Amerikan Kalp Cemiyetinin önerdiği egzersiz türlerinin hemen hepsini evde kendi başınıza yapabilirsiniz. Uzun yıllardır hastalarıma önerdiğim egzersiz programını buradan paylaşmakta sakınca görmüyorum. Leslie Sansone tarafından oluşturulan Walk At Home videoları, YouTube a yazdığınızda çok kolay şekilde ulaşabilirsiniz. Tabi siz zumba yapmak istersiniz, tai chi yapmak istersiniz, her gün koşmak istersiniz, hiç sakıncası yok. Hareket edin de nasıl yaparsanız yapın. Bu arada 65 yaş üstü dizleri kireçlenme nedeni ile ağrıyan hastalarımızın da evde yapabilecekleri egzersizleri var, hareketsizlik için bahaneye gerek yok belirtmek isterim.

Evet diyabet tedavisine geri dönecek olursak hastanın tek başına yapabileceklerini hastaya güzelce anlattıktan sonra artık medikal tedaviye geçeriz. Medikal tedavi kesinlikle hastalara göre kişisel olarak düzenlenir. Yeni tanı almış bir diyabet hastası ile uzun süredir diyabet nedeni ile ilaç kullanmış ancak kan şekeri hedef değerlere ulaşamamış hastanın tedavisi aynı olmaz. Zayıf hasta ile fazla kilolu hastanın tedavisi aynı olmaz. Karaciğer ve böbrek fonksiyonları bozulmuş hasta ile sağlam olan hastanın tedavisi aynı olmaz. Kalp yetmezliği başlamış, felç geçirmiş hasta ile bunları henüz yaşamamış hastanın tedavisi olmaz. Henüz yaşamamış diyorum çünkü şeker hastalığı uygun tedavi edilmez ise nerdeyse %100 organ hasarı yapar. Nedir bu organ hasarları: Böbrek yetmezliği, sinir ucu hasarı ve dirençli geçmeyen ağrılar, yara iyileşmesinde gecikmeler, beyin damarlarında tıkanma ve felç, kalp krizi, eşlik eden karaciğer yağlanması nedeni karaciğer yetmezliği, körlük, damar tıkanıklıkları sinir harabiyeti ve yara iyileşmesinde gecikmeler nedeni ile diyabetik ayak enfeksiyonları ve belki de uzuv kayıpları amputasyonlar.

Şeker hastalığını saptadığımız hastalarımıza ilk anda bunları anlatıyoruz ancak çoğu hasta bu söylenenlere inanmak istemiyor. Ama üzülerek söyleyeyim şeker hastalığınız hedef değerlerde yani kontrol altında değil ise yukardakilerden biri, ikisi, üçü mutlaka sizin hayatınıza eklenir. Bu da 2+2: 4 eder kadar kesin bilgidir.

Evet nedir şeker hastalarındaki hedef kan şekeri değerleri?

Öncelikle söyleyeyim şeker hastalarını sadece kan şekeri değerine göre takip etmeyi, tanı alıp takibe başladıktan sonra her 3-6 ayda bir açlık ve tokluk kan şekeri, üç aylık ortalama testi diye bilinen HbA1c değeri, kan kolesterol ve lipid paneli böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, idrarda albümin ve protein kaçağı takibi, kalp fonksiyonları, göz muayenesi ve ayak muayenesi yaparız. Hatta uyumu iyi hastalarımıza evde kan şekeri takibi eğitimi verip kontrol günlerinde bunları yanında getirmelerinin ister ve ev takiplerini gözden geçiririz.

İdeal takipte açlık kan şekeri 70-120 arasında kalmış, tokluk kan şekeri 120-160 aralığında seyretmiştir. Ve Hba1c LDL kolesterol seviyesi Trigliserit seviyesi HDL >50 dir. İdrarda protein kaçağı 30 mg in altındadır ve böbrek ve karaciğer fonksiyonları korunmuştur. Hastanın kan şekeri yüksekliği ile ilgili ağız kuruluğu, çok su içme, sık idrar yapma, sık idrar yolu enfeksiyonu geçirme gece uyuyamama, sabah yorgun kalkma gibi şikayetleri yoktur. Bu hastalarımızda ilaçlar ile ilgili herhangi bir yan etki de görmez isek genellikle ilaç değişikliği yapmayız.

Ama kan şekerinde aşırı düşüklükler görüyor ise ilaç azaltılması, değiştirilmesi veya doz düşürülmesi veya tam tersi kan şekeri hedef değerlerde değil ise doz ve ilaç eklemesi yapmak veya ilaç değişimi yapmak zorunda kalırız. Tabi bu kararlar hastanın yaşam tarzı değişikliği önerilerine uyup uymadığına da çok bağımlıdır. Artık gerisi tamamen bireysel olarak uygulanır.

Şeker hastalığının medikal tedavisi son 20 yılda inanın çok değişti. Hiç vazgeçemeyiz dediğimiz ilaçların yerini yeni gelişmeler ile yenileri aldı. Bu alan artık tamamen hekimin tecrübesine bağlıdır.

Ancak burada poliklinik koşullarında sık karşılaştığım bir yanlış bilgiyi düzeltmek için ilaçlardan insülinler hakkında kısa bir bilgi paylaşmak istiyorum. İnsülinler tip 1 diyabet dediğimiz insülin bağımlı hastaların olmazsa olmaz ilaçlarıdır. Onları asla bırakamazlar çünkü insülin onlar için olmayanı yerine koyma tedavisidir. Yani onların vücudunda yeterli insülin yok ve biz bu ilacı vermez isek onlar ölürler bu kadar net. Bazen de tip 2 şeker hastalarında insülin başlanması gerekir. Şöyle ki bu hastalar artık o kadar uzun süre yüksek kan şekeri ile yaşamışlardır ki şeker toksisitesi dediğimiz durum başlamıştır. Yaptığımız tetkiklerde pankreas rezervi azalmıştır, uç organ hasarları başlamıştır ve bu kan şekeri yüksek kaldıkça bu yıkım hızlanarak devam edecektir. İşte bu dönemde insülin takviyesi ile kandaki yüksek şekeri hızlıca düşürmek vücudun ve pankreasın yükünü almak isteriz. Bu durum eğer hasta ile koordineli gidebilir isek geçici de olabilir bazen de istemesek de kalıcı olabilir. Elbette insülinin yanında yeni ilaçlarımız gelişti onları ekliyoruz ancak bazen yan etkiler ve komorbiditeler (eşilik eden diğer hayatı tehdidt eden hastalık veya durumlar) nedeni ile en güvenli liman olan insülin tek çaremiz oluyor. Burada hastalarımız insülin sözünü duyunca eyvah ben ona bağımlı olmak istemiyorum, insülin kullanmaya başlarsam daha kötü olacağım bunun geri dönüşü olmayacak gibi kaygılar ile insülin önerimize direnç gösteriyorlar. İşte bu durumlarda durumu iyice anlamaya çalışmak ve önyargılı olamamak çok önemli. Çünkü yeterli tedavi alamadığınız her gün sizde organ hasarları olacak. Elbette yüzümüzü güldüren bizi umutlandıran yeni ilaçlarımız var ancak birçoğunun ömrü en fazla 5 yıl. Uzun dönem yan etkiler ile ilgili yeterli bilgi yok. Adım adım güven verdikçe biz de o tedavileri hastalarımıza ekliyoruz ama bazen dönüp yine güvendiğimiz eski ilaçlarımıza geri dönmek zorunda kalıyoruz. Bu nedenle doktorlarınızı dinleyip her zaman onunla irtibat halinde olmak sizi güvende ve rahat hissettirir kaygılarımızı giderir.

Evet şeker hastalığı konusunu tamamlar iken şunu belirmek isterim şeker hastalığı gerçekten kötü bir arkadaştır ve onu iyi tanıyıp ona karşı önleminizi almaz iseniz size gerçekten geri dönüşü olmayan zararlar verir. Tanı aldığınızda gecikmeyin etrafınızdaki şeker hastalarını asla örnek almayın. Eğer tanı aldığınız ilk 1 yıl içinde uygun tedavi alır iseniz %77 oranında tamamen kurtulabileceğinizi bilin. Ama ilk 1 yıl uygun tedavi almaz ve yaşam tarzı değişikliğini yapamazsanız artık o sizin, size huzur vermeyen nikahlı eşinizdir. her hastalıkta olduğu gibi erken tanı almak hastalığı ciddiye almak hayatınızı kolaylaştırır, yaşam kalitenizi arttırır.

Kaynaklar:

1. Türkdiab diyabet tanı ve tedavi rehberi 2019

2. Türk endokrinoloji ve metabolizma derneği diabetes mellitus ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu 2022