İLERİ EVRE PARKİNSON HASTALIĞI'NDA İNTESTİNAL JEL TEDAVİSİ

İLERİ EVRE PARKİNSON HASTALIĞI’NIN TEDAVİSİNDE EN YENİ SEÇENEK; LEVODOPA/KARBİDOPA İNTESTİNAL JEL (®DUODOPA) TEDAVİSİ

İLERİ EVRE PARKİNSON HASTALIĞI NEDİR?

Parkinson Hastalığı, beyinde “dopamin” adı verilen aracı kimyasalın eksikliğine bağlı gelişen ve sıklıkla ileri yaşta ortaya çıkan bir hastalıktır. Parkinson Hastalığı’nın erken dönemlerinde, tedavide ağızdan kullanılabilen pek çok ilaç seçeneği ve bunların kombinasyonları mevcuttur. Ancak yıllar geçtikçe hastalığın ilerlemesi ile birlikte, ağızdan tedaviye yanıt giderek azalır, ve ilacın kan düzeyindeki dalgalanmalar nedeni ile bu defa hastalarda diskinezi adı verilen istem dışı hareketler meydana gelir. Ayrıca, zamanla gün içerisinde aşırı hareketli (açık- “on”) ve aşırı hareketsiz (kapalı-“off”) olarak geçirilen, motor hareketlerde dalgalanmalar olarak tanımlanan değişken dönemler ortaya çıkmaktadır. Parkinson Hastalığı’nın bu dönemi, ileri evre Parkinson hastalığı olarak tanımlanır.

NASIL TEDAVİ EDİLİR?

İleri evre Parkinson hastalığında gastroparezi (mide bağırsak hareketlerinin aşırı yavaşlaması) nedeniyle ağızdan alınan ilaçların kana karışması normalden çok daha uzun sürmektedir. Hatta bazı endoskopi çalışmalarında ilacın içildikten saatler sonra bile midede kalmaya devam ettiği gösterildi. Bu nedenle orta ileri evredeki hastalar ilaç içmelerine rağmen on dönemine giremediklerinden, yani ilacı içmelerine rağmen hiç açılmadıklarından yakınırlar. Bu durumda beyinin ihtiyacı olan dopamini vermenin başka bir yolu bağırsaklara doğrudan vermektir. Levodopa/Karbidopa İntestinal Jel (LCIG), ticari adı ile ®Duodopa tedavisi, Parkinson Hastalığı tedavisinde altın standart olarak kabul edilen Levodopa’nın ince bağırsaktan sürekli infüzyon şeklinde uygulanan jel formudur.

LCIG NASIL UYGULANIR?

LCIG, özel bir pompa vasıtası ile beyne sürekli ve sabit hızda dopamin uyarısı sağlayan, ince barsaktan infüzyon şeklinde uygulanan ve levodopa/karbidopa içeren bir jeldir. PVC torba kasetler halinde kullanıma sunulmuştur ve torba kasetlerin her biri, yaklaşık bir günlük (yaklaşık 16 saatlik) kullanım için hazırlanmıştır. Hekimin uygun gördüğü hastalarda 24 saatlik kullanımı da mümkündür. Torba kasetler içindeki jel formundaki ilaç, LCIG pompası adı verilen özel ve önceden programlanabilir bir pompa vasıtası ile doğrudan ince barsağın jejunum kısmına sürekli infüzyon şeklinde uygulanır. Böylece, levodopa’nın en iyi emilim yeri olan jejunuma doğrudan uygulanarak, hızla beyne ulaşmasına ve beyinde dopamine dönüşerek etkinlik göstermesine olanak sağlar.

LCIG pompasının önceden programlanabilir olması, her hastanın ihtiyacına göre günlük levodopa dozunun bireyselleştirilmesine, hatta gerektiğinde hastanın gereksinimine göre tedavi dozunun yeniden ayarlanabilmesini mümkün kılmaktadır. Böylece hastanın günlük levodopa ihtiyacı sürekli ve sabit dozlar halinde uygulanarak, ilacın kan düzeyindeki dalgalanmalar en aza indirgenir ve bu sayede istenmeyen etkiler de anlamlı ölçüde azalır.

UYGULANMA AŞAMALARI NEDİR?

LCIG, geçici test periyodu ve kalıcı tedavi periyodu olmak üzere 2 aşamalı olarak uygulanır:

Test aşamasında amaç, hastanın levodopa yanıtını değerlendirmek ve o hasta için uygulanması gereken en uygun dozu tespit ederek pompayı bu doza göre programlamaktır. Diğer yandan, hastanın cerrahi işlem uygulanmadan önce LCIG ile günlük aktivitelerinin ne kadar düzeleceğini deneyimlemesi açısından da avantajlı olabilir. Böylece bu konuda tereddütleri olan hastanın karar vermesi kolaylaşabilmektedir. Yine de test aşamasını yapmak zorunlu değildir. Hekim, uzun zamandır takibinde olan uygun hastaları doğrudan kalıcı tedavi aşamasına da yönlendirebilir.

Test aşamasında, genellikle bir gastroenteroloji veya nöroloji uzmanı tarafından hastanın burnundan ince barsağın jejunum bölümüne nazojejunal tüp yerleştirilir ve bu tüpün burun hizasındaki ucuna LCIG pompası takılır. Yaklaşık 2-3 gün boyunca hasta için en uygun ve yeterli doz tespit edilir ve hasta da tedaviyi deneyimlemiş olur.

Kalıcı tedavi aşaması; Yaklaşık 2-3 gün kadar süren test aşamasından sonra hasta sistemin vücuda yerleştirilmesine karar verirse, kalıcı tedavi aşamasına geçilir. Bir gastroenteroloji veya genel cerrahi uzmanı tarafından, endoskopi eşliğinde PEG-J (perkütan endoskopik gastrojejunostomi) adı verilen bir yöntem ile mideden ince barsağın jejunum parçasına bir tüp yerleştirilir. Karın duvarında kalan yaklaşık 10 cm uzunluğunda 0,5cm çapındaki tüpün ucuna LCIG pompası takılarak ilaç dozunun son ayarları yapılır. Test aşamasıyla birlikte tüm bu işlemler hastaneye yatırılmak suretiyle uygulanır ve yaklaşık 5-7 günün sonunda hasta evine gönderilir.

Ücretsiz Hemşirelik Desteği; Hastanede yatış süreci boyunca hem test hem de PEG-J aşamasında bir Parkinson ve LCIG tedavisi konusunda uzmanlaşmış bir hemşire hastaya eşlik eder. İlaç yanıtının değerlendirilmesinde, uygun dozun belirlenmesinde, PEG-J işlemi sırasında ve sonrasında hasta ve yakınlarının alması gereken eğitimlerin ( yara yeri bakımı, cihazın kullanımı, sorun çözme) verilmesinde destek olmaktadır. Bu hemşire desteği tüm LCIG takılan hastalara ücretsiz olarak verilmektedir. Ayrıca 7/24 ulaşılabilir bir destek hattı mevcuttur.

LCIG DOZU NASIL HESAPLANIR?

LCIG’nin dozları, ilk 10 dakika ile yarım saat içinde verilen sabah dozu, gün boyu verilen sürekli idame dozu ve gerektiği takdirde hastanın kendi uygulayabileceği ekstra dozlar şeklinde programlanır. Her hastaya uygulanması gereken LCIG dozları, o hastanın daha önce ağızdan kullandığı toplam levodopa dozu ve varsa kullandığı ilave Parkinson ilaçları dikkate alınarak hesaplanır.

LCIG TEDAVİSİ İLE İLGİLİ KLİNİK DENEYİMLER NASILDIR?

Bilimsel araştırmaların sonuçları LCIG’nin, ağızdan alınan levodopa’ya bağlı gelişen istemsiz hareketleri belirgin biçimde azalttığını, aşırı “off” dönemlerini belirgin olarak kısalttığını göstermiştir. Ayrıca klinik deneyimler, uyku kalitesini arttırmak, günlük yaşamsal aktiviteleri kolaylaştırmak gibi ek faydaları olduğunu da göstermektedir.

LCIG’NİN AĞIZDAN TEDAVİDEN FARKI NEDİR?

Ağızdan alınan ilaçlara göre ileri evre Parkinson hastalığı belirtilerini daha etkili bir şekilde giderir. Ağızdan alınan ilaçların uzun dönem kullanımına bağlı komplikasyonların (“on-off” dalgalanmaları, diskinezi, “no-on” ;yani ilaç alsa bile açılma olmaması) geliştiği veya ağızdan ilaç kullanımını tolere edemeyen hastalarda etkili ve güçlü bir seçenektir.

LCIG TEDAVİSİ KİMLERE UYGULANABİLİR?

LCIG tedavisinin başarısını belirleyen en önemli faktör, uygun hasta seçimidir. Ağızdan alınan levodopa’ya yanıt veren ve buna bağlı “on” “off” dalgalanmaları ön planda olan, “on” dönemlerinin önemli bir kısmına istem dışı hareketlerin (diskinezilerin) eşlik ettiği, günde en az 5 kez ağızdan ilaç alması gereken ileri evre Parkinson hastalarında kullanılmaktadır.

LCIG TEDAVİSİNİN AVANTAJLARI NELERDİR?

LCIG tedavisinin, 18 yaşın üzerindeki tüm hastalarda yaş sınırlaması olmaksızın kullanılabilmesi, ağızdan ek ilaç kullanım ihtiyacını anlamlı ölçüde azaltması, tedavinin 1-2 hafta gibi kısa bir süre içerisinde programlanabilmesi ve dozun hastanın ihtiyacına göre kolayca ayarlanabilmesi, önemli avantajları arasında yer almaktadır. Bu tedavinin bir diğer avantajı da, diğer cihaz destekli tedavilere (derin beyin stimülasyonu, Apomorfin infüzyonu) nispeten daha kolay bir yöntem olmasıdır. Ayrıca bazı hastalarda görülen dopaminerjik aşırı ilaç kullanımını kontrol etmede de monoterapi avantajı sunan önemli bir tedavi metodudur.

Diğer yandan test dönemi ile tedavinin etkinlik derecesinin ve dozunun tespit edilebilmesi ve hastanın cerrahi bir işlem yapılmadan önce tedavi sonucunu deneyimleyebilmesi diğer avantajları olarak sayılabilir. Bu da tedavinin hasta için uygun olup olmayacağını öngörme olanağı sağlamaktadır.

Tedaviyi uygulamak için her ne kadar küçük de olsa cerrahi bir işlem gerekse de istenildiğinde sistem vücuttan herhangi bir zarar vermeden çıkarılabildiği için geri dönüşümlü bir tedavidir.

TEDAVİNİN RİSKLERİ VAR MIDIR?

PEG-J işlemi genel olarak güvenli bir işlemdir ancak, her tedavide olduğu gibi, bu tedavi için de bazı riskler söz konusudur. Örneğin, PEG işlemi ile ilgili bilinen kanama, perforasyon gibi cerrahi riskler, bu tedavi için de geçerlidir. Ciddi komplikasyon riski oldukça düşük olmakla birlikte risklerin en aza indirgenebilmesi için uygun hasta seçimi büyük önem taşımaktadır. İşlem sonrası en sık görülen durum yara yeri enfeksiyonu ve tüpün tıkanmasıdır. Bu durumların oluşmasını engellemek için yara yeri bakımı, PEG-J sisteminin düzenli aralıklarla yıkanması, beslenmede kabızlık yapacak gıdalardan kaçınılması gibi önlemler alındırğında uzun süre sorunsuz bir şekilde sistemi kullanmak mümkündür. Nöroloji, gastroenteroloji ve genel cerrahi uzmanları, hemşire, hasta ve hasta yakını işlem öncesi ve sonrasında çok sıkı işbirliği içinde olmalıdır. Kalıcı tedavi öncesinde bir deneme süreci olması, olası risklerin öngörülmesi ve yönetimi açısından da faydalıdır.

TEDAVİ NASIL TAKİP EDİLİR?

Kalıcı tedaviye başlandıktan sonra hem hasta, hem de hasta yakını, LCIG’nin kullanımı ve genel bakımı ile ilgili, konuda uzmanlaşmış hemşireler tarafından eğitilmektedir. Bu eğitimlerde yara yeri bakımı, cihaz kullanımı ve sistem temizliği, sorun giderme ve egzersiz, beslenme gibi daha bir çok konuda standart eğitimler verilmektedir. LCIG hastası, gastroenteroloji uzmanı, nöroloji uzmanı ve hemşire tarafından düzenli aralıklar ile takip edilmektedir.

SONUÇ

Duodopa, motor fonksiyonlardaki dalgalanmaları yeterince kontrol edilemeyen ileri evre Parkinson hastalığı olan bireyler için özel ve güçlü bir tedavi seçeneğidir. Semptom kontrolü ve yaşam kalitesi açısından önemli faydalar sunar.

Bu form, hasta ve hasta yakınını Duodopa tedavisi ve PEG-J işlemi hakkında bilgilendirmek ve karar vermesine yardımcı olmak amacıyla hazırlanmıştır.