Bipolar bozukluk manik dönemde yeni tedaviler

Akut mani/hipomani/karma belirtili dönem tedavisinde güncel tedaviler

Manik dönem sırasında tedavi pek çok zorluk içermektedir. İlaçların düzenli kullanımı bu dönem en önemli tedavi basamağıdır. Tedaviyi ret etme olasılığı içgörü azlığı ya da içgörü olmaması nedeniyle sıktır, bu nedenle hastanın güvenliği önemlidir; sık görüşme yapmak ya da hastaneye yatış ve hastalık döneminin hızlı sönümlemesini planlamak gerekir. İçgörü azlığında ya da içgörünün olmadığı durumlarda ağızdan ilaç kullanımı yerine diğer seçenekler de hızla devreye sokulmalıdır. Psikotik bulgular varsa, ajitasyon durumunda ve davranışsal bozukluklar da eşlik ediyorsa hastanın güvenliği için hızlı ve çok dikkatli olunması gerekir2-5.  

Mani tedavisinde genel ilkeler ve genel basamaklar olduğu kadar tedavinin kişiselleştirilmesi ya da hastaya özgü tedavi planı yapılması gerekir. Hastanın hızla tedavisi özellikle sedasyon ağırlıklı ilaç tedavisi düzenlenirken eş zamanlı olarak aile ile psiko-eğitim görüşmeleri yapılmalıdır. Hastanın güvenliği için tedavinin nerede yapılacağına hasta ve aile ile beraber karar verilmelidir2-6.

Mani tedavisindeki basamakları kısaca şu şekilde özetleyebiliriz: taşkınlık ve riskli davranışlar denetim altına alınmalı, uyku hijyeni sedasyonla sağlanmalı, günlük yaşam rutin/etkinlikleri (gün içinde yürüyüş ve akşam/gece saatlerinde ışığa maruz kalmama) belirlenmeli, hareket ve uyaranlar kısmen kısıtlanmalı, alkol ve madde kullanımı önlenmelidir. Hastanın güvenliği sağlanmalı, kendine zarar verme ve dürtüsel kararlar açısından riskler belirlenmeli, psikotik bulgu olup olmadığı saptanmalı ve düzenlenen tedavi planı yakından izlenmelidir. Karma belirtiler yani depresif yakınmalar da eşlik ediyorsa intihar riski açısından hasta değerlendirilmelidir. Ajitasyonun kontrolü sağlandıktan sonra akut evre tedavisinde yinelemeleri ve alevlenmeleri önlemek için duygudurumun stabilizasyonu sağlanmalıdır. Belirtileri yatıştıracak ilaçlar seçilirken ilaçların kısa ve uzun dönem yan etkileri göz önünde tutulmalıdır2,6.

Mani tedavisinde son yıllarda lityum ve valproat gibi duygudurum dengeleyicileri yerine ikinci kuşak antipsikotikler daha kullanılır ve önerilir olmuştur. Duygudurum dengeleyici olarak lityum ve valproatın akut sedatif etkileri olmadığı için sedasyon için başka bir ilaca gereksinim olmaktadır. Bu nedenle de hem ajitasyonun tedavisi hem de uyku için ikinci kuşak antipsikotikler devreye girmektedir. Ajite hastalarda hastanın onayı dışında parenteral antipsikotik ve/veya benzodiyazepin ilaçları kullanmak gerekebilir.  

En yeni yayınlanan bipolar bozukluk tedavi kılavuzu olan Avustralya ve Yeni Zelanda Duygudurum Bozuklukları Tedavi Kılavuzu6 ajitasyonun tedavisinde ağızdan ilaç olarak asenapin, risperidon, ketiyapin ve haloperidolu ve intramusküler olarak da aripiprazol, olanzapin, haloperidol ve haloperidol ile birlikte benzodiyazepin önermektedir.

Lityum

Lityum 1949’da John Cade tarafından psikotik taşkınlığın tedavisinde önerildiğinden itibaren bipolar bozukluğun hem manik dönemlerinde hem de koruyucu dönemlerinin tedavisinde altın standart olmuştur. Yapılan klinik araştırmalarda hem antimanik olarak hem de koruyucu ilaç olarak plaseboya göre lityum çok daha etkilidir. Aktif ilaçla karşılaştırıldığında ise lityum olanzapin ve risperidona göre daha az etkin; valproat ile benzer etkili; topiramatla karşılaştırıldığı zaman daha etkili olduğu bildirilmiştir. Günlük pratikte akut mani tedavisinde tek başına lityum kullanılması önerilmemektedir. Günümüzde halen bipolar bozukluğun uzunlamasına tedavisi düşünüldüğü zaman tüm tedavi kılavuzları tarafından birinci basamak tedavi olarak yerine korumaktadır7.

Valproat

1966’da Lambert önerdiğinden beri akut maninin tedavisinde valproat kullanılmaktadır. 1995’den beri bipolar bozukluğun özellikle manik dönemlerinde kullanılmaktadır. Üreme çağındaki kadınlarda kullanımı ile ilgili korkular (teratojen etkileri) nedeniyle ve ikinci kuşak antipsikotiklerin yaygın kullanımı ile eski popülaritesini kaybetmeye başlamıştır. Yine de çocukluk çağından yaşlılığa kadar her yaşta kullanımı ile ilgili güvenli veriler vardır.

Yakın zamanda yapılan Cochrane veritabanın inceleme sonucuna göre üç binden fazla hasta ile yapılan 25 klinik araştırmada hem tek başına kullanımı hem de başka ilaçlarla beraber kullanımı ile mani etkin bir şekilde tedavi edilmiştir. Akut mani tedavisinde lityum kadar etkili, olanzapinle karşılaştırıldığı zaman daha az etkili ve pediyatrik mani tedavisinde ise risperidona göre daha az etkili olduğu görülmüştür8.

Antipsikotikler

Akut ve uzun olumsuz yan etkileri açısından birinci kuşak antipsikotikler her ne kadar etkili olsalar da akut mani tedavisinde önerilmemektedir. Günümüzde yaygın olarak akut mani tedavisinde ikinci kuşak antipsikotikler ilk basamak tedavisi olarak kullanılmaktadır. Akut mani tedavisinde etkinliği olduğu onaylanmış antipsikotikler: aripiprazol, asenapin, kariprazin, olanzapin, ketiyapin, risperidon, ve ziprasidondur9.

Aripiprazol

Aripirazolun ağızdan alınan formu, bazı ülkelerde intramüsküler formu ve uzun etkili intramüsküler olarak uygulanan formu bulunmaktadır. Ağızdan alındığı zaman emilimi yüksek, doz ile kan düzeyi arasında lineer ilişkisi olan, yarılanma ömrü ortalama 75 saat, kararlı kan düzeyine iki haftada ulaşan bir antipsikotik ilaçtır. Parsiyel dopamin DR2 reseptör ve serotonin5-HT1A reseptör agonistidir. En sık görülen yan etki akatizi, uyuşukluk ve huzursuzluktur. Akut mani tedavisi çalışmalarında 15 ile 30 mg/gün arasında kullanılmıştır. Üç ile altı haftalık çalışma sürelerinde akut etkinlik, 16 ile 52. haftaya kadar açık desendeki çalışmalarda akut antimanik etkinin devam ettiği izlenmiştir.

Aripiprazol ile yapılan araştırmalarda akut mani tedavisinde etkinlik açısından plasebodan üstün, haloperidol ile karşılaştırmada her iki ilacın birbirine üstünlüklerinin olmadığı ve yan etki açısından aripiprazolun daha iyi tolere edildiği, duygudurum dengeleyicisi olarak lityum veya valproata eklendiği zaman plasebodan üstün olduğu ve haloperidole göre daha etkin olduğu gösterilmiştir9,10.

Asenapin

Hem akut mani/karma dönemler, ajitasyon ve şizofrenik bozuklukların tedavisinde kullanılan bir antipsikotiktir. Günlük 5-10 mg/gün dozlarının akut mani tedavisinde plasebodan üstün, olanzapin ile benzer etkinlikte olduğu görülmüştür. Metabolik yan etkiler açısından olanzapine göre daha güvenli olduğu bildirilmiştir9,11.

Kariprazin

Bipolar bozukluğun akut hastalık dönemi tedavisi olarak manik hastalarla hem üç haftalık akut etkinlik hem de 16 haftalık akut etkinliğin devamını araştırmak için plasebo kontrollü araştırmalar yapılmıştır. Bu klinik ilaç araştırmasında 3 ile 12 mg/gün arasında kariprazin kullanılmıştır. Yüksek dozlarda (6-12 mg/gün) etkinlik artışı gözlenmez iken yan etki-istenmeyen etkilerde artış gözlendiği için akut manide 3-6 mg/günlük karizapin dozu önerilmektedir9,12.

Ziprasidon

Dopamin 2 ve serotonin 2 reseptör antagonisti olan ziprasidon her ne kadar hem şizofrenik bozukluk hem de bipolar bozukluk tedavisinde endikasyonu olmasına rağmen sık tercih edilen bir antipsikotik ilaç olmamıştır. Akut manide 80-160 mg/gün dozunda önerilir ve özellikle yemek arasında alımı emilimini artırmaktadır9,13.

Elektrokonvülzif tedavi (EKT)

Son yıllarda ilk basamak tedavisi olarak kabul görmese de manik dönem tedavisinde en hızlı ve etkin tedavi seçeneği olmasını yıllardır korumaktadır. EKT ile ilgili stigma (tedavi yöntemi ile ilgili damgalama), lojistik sorunlar ve etik konular nedeniyle uygulaması kimi çekinceleri barındırmaktadır. Klasik EKT yerine akut manide kısa dalga genişlikli EKT uygulamaların etkinliği ve daha az yan etkili olduğu ile ilgili bilgiler artmaktadır14.   

Bipolar bozukluk tedavi kılavuzlarında mani tedavisi

Yayınlanmış olan tedavi kılavuzlarının ortak önerisi duygudurum dengeleyici ile beraber ikinci kuşak antipsikotik ilaç kullanımı ya da tek başına ikinci kuşak antipsikotik ilaç kullanımı ve mani yatıştıktan sonra koruyucu ilaç için seçim yapmaktır. İlk seçilecek antipsikotik ilaç için her kılavuzun farklı önerisi olabilmektedir. 2021’de yayınlanan Avustralya ve Yeni Zelanda Tedavi Kılavuzu2 aripiprazol, asenapin, risperidon, ketiyapin ve kariprazini veya bu antipsikotiklerle lityum veya valproatı önerirken 2018’de yayınlanmış olan Kore Tedavi Kılavuzu5 ilk basamak olarak olanzapin ve ketiyapin, ikinci basamak olarak aripiprazol ve risperidonu; duygudurum dengeleyici ile beraber ise olanzapin, ketiyapin, risperidon veya aripiprazolu önermektedir. Kanada Tedavi Kılavuzu (CANMAT)4 akut manide ketiyapin, asenapin, paliperidon, risperidon, kariprazin ve duygudurum dengeleyicilerine ekleme yapılacak ise ketiyapin, asenapin, aripiprazol veya risperidonu ilk basamak tedavi olarak önermektedir.