AKALAZYA HASTALIĞI VE ENDOSKOPİK OLARAK “POEM YÖNTEMİ” İLE TEDAVİSİ
AKALAZYA HASTALIĞI VE ENDOSKOPİK OLARAK “POEM YÖNTEMİ” İLE TEDAVİSİ
Akalazya Hastalığı Nedir?
Akalazya hastalığı, yemek borusunun alt kısmındaki kasların gevşeyememesi nedeniyle yiyecek ve sıvıların mideye geçişinin zorlaştığı nadir görülen kronik bir motilite bozukluğudur. Normal şartlar altında, yemek borusunun alt ucundaki kaslar yiyecek yutulduğunda gevşer ve yiyeceğin mideye geçmesini sağlar. Ancak Akalazyada bu kaslar gevşeyemez ve yemek borusunda bir tıkanıklık oluşur.
Akalazya Hastalığının Belirtileri Nelerdir?
Başlangıçta şikayetler belirsiz olabilmektedir. Genellikle uzun süre tanı konulamamaktadır. Tanı konulabilmesi için öncelikle bu hastalığın da olabileceğini düşünmek gerekir. Hastalar genellikle yutma güçlüğü ile başvurmaktadırlar. Bunun dışında alınan gıdaların mideye geçememesi sonucu yemek borusunda biriken gıdaların ağıza geri gelmesi şeklinde belirti verebilmektedir. Hastalarda yutma güçlüğü nedeniyle beslenme azalır ve kilo kaybı görülebilmektedir. Ayrıca bazı hastalarda gıdaları yutarken göğüste ağrı veya rahatsızlık hissi olabilmektedir.
Akalazyanın Sebebi Nedir?
Akalazyanın nedeni tam olarak bilinmemektedir. Genetik, çevresel ve bağışıklık sistemi ile ilişkili faktörlerin hastalığın gelişiminde rol oynayabileceği düşünülmektedir. Hastalığın, yemek borusunun alt ucundaki sinir hücrelerinin hasar görmesi sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bu sinir hasarına bağlı olarak kaslar gevşeyemediği için, yiyecekler yemek borusunda birikerek çeşitli şikayetlere yol açar. Hastalığın temel mekanizması, özofagusun alt kısmındaki kasların gevşememesi ve peristaltik hareketlerin kaybolmasıdır. Alt özofagus sfinkteri normalde yutkunma sırasında gevşer, ancak Akalazya hastalarında alt özofagus sfinkteri gevşemediği için yiyeceklerin mideden geçmesi engellenir. Ayrıca, özofagusun üst kısmında peristaltik hareketler bozulur, bu da yemeklerin aşağıya itilmesini zorlaştırır.
Akalazya Hastalarında Tanı Nasıl Konulmaktadır?
Akalazyadan şüphelenilen hastalarda tanı için öncelikle üst endoskopi ve özofagus pasaj grafisi yapılır. Özofagus pasaj grafisinde hasta baryum içtikten sonra çekilen röntgen görüntülerinde, yemek borusunun genişlemiş ve alt kısmında daralma olduğu görülür. Endoskopi ile yemek borusunun içi kamera ile incelenerek diğer hastalıkların (örneğin kanser) ekarte edilmesi, dışlanması amacıyla yapılmaktadır. Tanıyı kesinleştirmek için özofagus manometrisi yapılır. Özofagus manometrisi işlemi yemek borusundaki kasların kasılma ve gevşeme fonksiyonlarını ölçen önemli bir testtir. Akalazya hastalarında, özofagus manometrisinde alt özofagus sfinkterinin gevşemediği ve peristaltik hareketlerin kaybolduğu gözlemlenir.
Akalazya Hastalığında Tedavi Seçenekleri Nelerdir?
Akalazya hastalığı tedavisinde amaç, yemek borusundaki kasların gevşetilerek yiyeceklerin mideye geçişini kolaylaştırmaktır. Bu amaçla ilaç olarak nitratlar ve kalsiyum kanal blokerleri verilebilmektedir. Bu ilaçlar özofagus alt uç sfinkterinin gevşetilmesine yardımcı olabilirler. Ancak etkileri sınırlıdır ve genellikle semptomları tamamen ortadan kaldırmazlar.
Akalazya tedavisinde botulinum toksin enjeksiyonu yapılabilir. Endoskopik olarak özofagus alt uç sfinkter kasına botulinum toksini enjekte edilerek kas gevşemesi sağlanır. Geçici bir çözümdür, genellikle yaşlı hastalarda veya cerrahi risk yüksek olanlarda tercih edilir. Etkisi 6 ay kadar sürer ve genellikle tekrarlanması gerekir.
Akalazya tedavisinde endoskopik olarak “balon dilatasyonu” yapılabilir. Akalazyada balon dilatasyon yöntemi ile özofagus alt ucu sfinkterinin genişletilmesi amaçlanır. Genellikle 30-40 mm çapında balon kullanılır. Balon dilatasyonu semptomları bir süre hafifletir, fakat bazı hastalarda tekrar uygulama gerekebilir. Balon dilatasyonunda perforasyon riski yani işlem sırasında ameliyata girme riski mevcuttur.
Akalazya tedavisinde “Peroral Endoskopik Miyotomi” adı verilen ve kısaca “POEM” olarak adlandırılan yöntem son yıllarda popüler hale gelen minimal invaziv bir tedavi yöntemidir. Endoskop aracılığıyla özofagusun iç duvarından girilerek özofagus alt uç sfinkter kasları kesilir. POEM işleminde hastanede kalış süresi kısadır, iyileşme hızlıdır. POEM yöntemi uzun dönem başarılı sonuçlar sağlar.
Akalazya tedavisinde, son olarak, cerrahi girişim ile tedavi yapılabilir. Cerrahi olarak göğüs veya karından operasyon yapılarak yemek borusunun alt kısmının sfinkter kasları kesilir. Genellikle reflü riskini azaltmak için miyotomi ile birlikte fundoplikasyon (mide üst kısmının yemek borusuna sarılması) yapılır. Uzun dönem başarılı sonuçlar sağlar.
Sonuç olarak, Akalazya hastalığı tedavisinde şifa sağlayan yöntemler endoskopik olarak POEM işlemi veya cerrahi olarak miyotomi ile yapılmaktadır. Medikal tedavi ve botulinum toksini enjeksiyonu semptom kontrolünde yardımcı olabilir ancak uzun vadede yeterli olmamaktadır.
Akalazya Tedavisinde Endoskopik Olarak Yapılan POEM Yöntemi nedir? Bu yöntemin avantajları nelerdir?
POEM yani peroral endoskopik miyotomi, 2010'lu yıllarda geliştirilen ve giderek yaygınlaşan yenilikçi bir yöntemdir. Özellikle cerrahi müdahaleye uygun olmayan veya cerrahi risk taşıyan hastalarda tercih edilmektedir.
POEM İşleminin minimal invaziv bir işlemdir. Karın veya göğüs duvarında kesi yapılmaz. Daha hızlı iyileşme sağlar. Hastanede kalış süresi cerrahiye göre daha kısadır. Yutma güçlüğü büyük oranda azalır. Gerekirse işlem tekrarlanabilir. Hem yeni tanı konmuş hem de tedaviye dirençli hastalarda uygulanabilir.
POEM işleminin uygulanışı şu şekildedir. Hasta anestezi altında hazırlanır. Endoskop, ağızdan yemek borusuna ilerletilir. Özofagusun iç tabakasının yani mukozanın altından submukozal bir tünel açılır. Bu tünel içinde, yemek borusunun alt ucundaki sirküler kas lifleri dikkatlice kesilir. İşlem sonunda mukozal giriş yeri özel klipslerle kapatılır.
Her tıbbi işlemde olduğu gibi POEM’de de bazı riskler bulunur. İşlem sırasında yemek borusu duvarında delinme olabilir, ancak genellikle erken fark edilip tedavi edilir. Ayrıca özofagus kaslarının gevşemesi mide asidinin yemek borusuna kaçmasına yol açabilir. Reflü tedavisi gerekebilir. Nadir de olsa işlem sonrası enfeksiyon gelişebilir.
POEM uygulanan hastalarda işlemden sonraki birkaç hafta içinde yutma sorunu belirgin şekilde azalır. Hastalar çoğunlukla işlem sonrası bir-iki gün içinde hastaneden taburcu edilir ve günlük aktivitelerine dönebilir. Cerrahi kesiye kıyasla POEM sonrası ağrı çok daha azdır. Bazı hastalar işlem sonrası mide yanması ve ekşime yaşayabilir; ilaç kullanımı ve diyetle kontrol edilebilir. Uzun süredir yutma güçlüğü yaşayan hastalar için POEM sonrası yaşam kalitesi belirgin şekilde artar.
Sonuç olarak POEM, Akalazya tedavisinde özellikle cerrahi müdahaleye uygun olmayan hastalar için etkili ve güvenilir bir alternatif sunmaktadır. Minimal invaziv olması, hızlı iyileşme süreci ve yüksek başarı oranı ile günümüzde Akalazya yönetiminde tercih edilen yöntemlerden biridir. Ancak, her hastada uygunluğu değerlendirilip, deneyimli merkezlerde yapılması önerilir.
POEM İşlemi Kimlere Uygulanmaz?
POEM, Akalazya tedavisinde oldukça etkili bir yöntem olmakla birlikte, her hastaya uygulanamaz. Bazı durumlarda işlem riskli ya da etkisiz olabilir. Özofagus veya üst gastrointestinal sistemde aktif enfeksiyon varsa POEM önerilmez. Özellikle yemek borusunda ülser, aktif kanama ya da ciddi inflamatuar hastalıklar varsa işlem risklidir. Kanama riskini artıran pıhtılaşma problemleri (hemofili, trombositopeni vb.) veya antikoagülan yani kan sulandırıcı kullanan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Bu durumlarda işlem öncesi kanama riskinin kontrol altına alınması gerekir. Yemek borusunda ciddi anatomik deformasyon, büyük divertiküller veya malign (kanserli) lezyon varlığında POEM tercih edilmez. Genel durumu kötü olan, anesteziye uygun olmayan, kalp, akciğer gibi ciddi kronik hastalıkları bulunan hastalarda POEM riskli olabilir. Bu tür hastalarda işlemin yapılacağı merkezin deneyimi ve hastanın durumu iyi değerlendirilmelidir. Uzun süredir tedavi edilmeyen, ileri derecede skarlaşmış veya kalınlaşmış özofaguslarda submukozal tünel açmak zorlaşır ve komplikasyon riski artar. Bu durumda POEM yerine cerrahi gibi alternatif yöntemler tercih edilebilir. Gebelikte POEM genellikle önerilmez. Acil durumlar dışında işlem doğum sonrası yapılması tercih edilir.
