Veri Sorumlusuna Başvuru Formu
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. Maddesi gereğince kişisel verisi işlenen ilgili kişilere birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır. Yine Kanun’un 13. Maddesi gereğince veri sorumlusu sıfatına sahip Maslak Mah. AOS 55. Sok. No:2/24 Sarıyer İstanbul adresine mukim Doktorsitesi Com Bilgi Hizmetleri Teknoloji ve Ticaret Anonim Şirketi’ne (“Şirket”) bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak ve ilgili mevzuatta belirtildiği şekilde aşağıdaki yöntemlerle iletilmesi gerekmektedir.
Bu çerçevede başvurunun yazılı yapılmak istenmesi halinde aşağıdaki formun doldurulması gerekmektedir. İlgili form;
· Başvuru sahibinin şahsen başvurusu ile,
· Noter vasıtasıyla,
· İadeli Taahhütlü posta yoluyla,
· Uygun elektronik imza ile imzalanması ve Şirket’in kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle,
· Daha önce Şirket’e bildirilen ve Şirket sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresi üzerinden gönderim yapmak suretiyle,
Şirket’e iletilebilecektir.
Kanun’un 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde talebiniz yanıtlanacaktır. Ayrıca ilgili taleplerin değerlendirilmesi aşamasında başvurunun teyit edilmesi ve kişisel veri güvenliğinin sağlanması amacıyla başvuru sahibinden başvurusuna istinaden ek bilgi talep edilebilir. Başvuru cevabının ayrıca bir maliyeti gerektirmesi halinde Kişisel Verilerin Korunması Kurumu tarafından belirlenen tarifedeki ücretler talep edilebilecektir.
Başvuru Sahibi İletişim Bilgileri
Ad – Soyadı :
T.C. Kimlik Numarası:
(Yabancılar için uyruğu
ve pasaport numarası)
Telefon Numarası :
E-Posta Adresi :
Şirket ile olan ilişkiniz :
(Danışan, Doktor,
Çalışan İş Ortağı vb.)
Adres :
Başvuru Sahibi Bildirim Yöntemi
Lütfen başvurunuza istinaden vereceğimiz yanıta ilişkin bildirim yöntemini seçiniz:
Adresime gönderilmesini istiyorum.
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
Elden teslim almak istiyorum. (Vekaleten teslim alınması halinde noter tasdikli vekaletname veya yetki belgesi aranmaktadır.)
Başvuru Sahibinin Talepleri
Lütfen 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Kanun’un 11. maddesi gereğince taleplerinizi aşağıda detaylıca bildiriniz ve taleplerinize ilişkin olarak varsa bilgi ve belgeleri de başvuru formuna ekleyiniz.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Yukarıda yer alan bilgileri 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Kanun ve Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ uyarınca toplanmakta olup yalnızca başvuru sahibinin talebine cevap verilmesi amacıyla kullanılacaktır.
Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz başvuru halinde Şirket herhangi bir mesuliyet kabul etmemektedir ve hukuka aykırı, yanıltıcı veya yanlış başvuru sebebiyle doğan tüm sorumluluk başvuru sahibine aittir.
Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :