Yenidoğan Döneminde Geçici Endokrin Sorunlar
b) Yenidoğanın geçici hiperglisemisi: Yenidoğan bebekler- de tam kan şekerinin 125 mg/dL, plazma glukoz düzeyinin 150 mg/dL üzerinde olması hiperglisemi olarak tanımlan- maktadır (3). Erken doğan bebeklerde daha sık gözlenir ve bu bebeklerde ilk haftada hipoglisemiyi izleyerek hiperg- lisemi ortaya çıkmaktadır, en sık neden glukoz ve lipid in- füzyonudur. Erken doğan bebeklerde insülin düşüktür, re- septörler tam olgun değildir. Çok erken doğan bebeklerde proinsülin düzeyi daha yüksektir, periferik glukoz kulla- nımını artıran insülin benzeri büyüme hormonu (IGF-1) düzeyleri de düşüktür. Stres oluşturan sepsis, nekrotizan enterokolit, beyin kanaması, konvulziyon, hipernatremi, terapötik prematüre erken doğum, cerrahi girişimler kan şekerini yükseltir (3, 4). Mantar enfeksiyonları hiperglise- mi varsa daha sıktır, ayrıca hiperglisemi oluştururlar. An- nenin diazoksit kullanımı; bebeklerde teofilin, steroidler, fenitoin, vazoaktif ilaçlar hiperglisemi nedeni olabilir. Aşırı açlık, izovalerik, propionik asidemi ve beta-ketotiolaz eksikliği ender hiperglisemi tablosuyla gelebilirler. Ayrıca 46 XXDq 13 delesyonunun da yenidoğan hiperglisemisi yapabileceği, düşük fosfat düzeyinin hiperglisemiyi artıra- bileceği öne sürülmektedir. Hiperglisemi enfeksiyonlara yatkınlık oluşturur, oksidatif stresi artırır, erken doğan be- beklerde bronkopulmoner displazi, hastanede uzun süre kalma, ölüm ve retinopati için risk etmeni olabilir.
Tanı ve tedavi konusunda farklı yaklaşımlar vardır. Ye- nidoğanda hipergliseminin osmotik diürez, elektrolit dengesizliği ve ventrikül içi kanama riskini artıran düze- yinin 360 mg/dL olduğu düşünülmektedir. Tedavide ilk basamakta glukoz verilme hızı azaltılır, ancak 4–5 mg/kg/ dk’nın altına inilmez. İnsülin tedavisi için değişik rakam- lar önerilmektedir. Bolus insülin verilmesi hızlı kan şekeri düşmesine yol açabilir. İnsülin tedavisi 0,01–0,02 Ü/kg/ saat dozunda başlanır, 0,01 Ü arttırılarak en fazla 0,1 Ü/ kg/saate çıkılabilir. Amaç infüzyon hızını plazma glukozu- nu 150–200 mg/dL arasında tutacak şekilde ayarlamaktır. Plazma glukozu 180–200 mg/dL ise infüzyon %50 azaltı- lır, 180 mg/dL’nin altına inerse infüzyon durdurulur, 150 mg/dL’nin altında ise glukoz dozu 2 mg/kg/dk artırılabilir. Tedavi sırasında plazma glukozu 30–60 dk aralıklarla öl- çülerek infuzyon dozu ayarlanır. İnsülin 50 mL solusyona 25 Ü/kg olarak eklenir ve bu sıvıdan 0,2 mL/saat verilirse 0,1 Ü/kg/saat insülin dozuna karşılık gelmektedir (5).
Böbrek üstü bezi sorunları
Yenidoğanda geçici böbrek üstü bezi yetmezliği ve psö- dohipoaldosteronizm gözlenebilir.
Göreceli adrenal yetmezlik: Yenidoğan bebeklerin stres karşısında yeterli adrenal yanıt oluşturamama durumu- dur. Adrenal eksen 30 gebelik haftasına dek tam işlevsel
değildir. Bu nedenle erken doğan bebeklerde akut strese karşı yeterli kortizol cevabı alınmaz. Hem erken doğan hem de zamanında doğan bebeklerde akut streslerde sitokinlerle adrenokortikotropik hormon [adrenocorti- cotropic hormone (ACTH)], kortizol sentezi baskılanır, kortizole karşı doku direnci oluşur ve adrenal kan akımı azalarak göreceli adrenal yetmezlik ortaya çıkar. Doğum öncesi kortikosteroid kullanımında 3–10 gün içinde ad- renal yetmezlik tablosu ortaya çıkar (6). Son dönemlerde göreceli adrenal yetmezlik yerine kritik hastalıklarla ba- ğıntılı kortikosteroid yetersizliği [critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI)] tanımı önerilmek- tedir (7, 8). Hastalarda en önemli bulgu kardiovasküler sorunlar olup; sıvı ve inotrop desteğine karşın hipotan- siyon, oligüri ve hiponatreminin devam etmesi önemli bir bulgudur.
Tanıda rastgele alınan kanda kortizol değerinin 10 mik- rogramın altında olması ya da 250 mikrogram ACTH uya- rısı ile 9 mikrogram/dL’den daha az yükselme ölçüt olarak alınmaktadır. Göreceli adrenal yetmezlikte hidrokortizon tedavisinin yararlı olduğu bilinmektedir. Rastgele alınan kanda kortizol sonucu beklenirken 1 mg/kg hidrokortizon başlanır, 2–6 saat içinde kan basıncı düzelirse 0,5 mg/kg her 12 saatte bir (8–10 mg/m2/gün) devam edilir. Rastge- le alınan kanda kortizol değeri 15–20 mikrogram/dL nin üzerinde ise ilaç kesilir, diğer kalp ve damar destek teda- vilerine devam edilir (8).
Geçici psödohipoaldosteronizm: Yenidoğan bebekler- de hiponatremi, natriürez, hiperpotasemi, trombositoz, hipotansiyon ve dehidratasyon tablosunda öncelikle do- ğumsal adrenal hiperplazi düşünülür. Hastalarda aldos- teron düzeyi oldukça yüksek çıkarsa psödohipoaldostero- nizm akla gelmektedir. Ancak bazı olgularda kanca etkisi (“hook effekt”) nedeniyle aldosteron düşük ölçülebilmek- tedir (9). Genetik etioloji dışında hidronefroz, hidroureter ya da pyelonefrit olgularında basınç ve sitokinlere bağlı olarak aldosteron almaçlarında yanıtsızlık oluşmaktadır. Bu nedenle öncelikle böbrek ve böbrek üstü bezinin ult- rasonografisi yapılarak tanıya gidilir. Enfeksiyon tedavi- si ve hidronefroz-hidrouretere yönelik girişimlerle tablo düzelmektedir (10).
Tiroid sorunları
Yenidoğan döneminde geçici hipotiroidi ve hipertiroidi tablosu gözlenebilir.
Geçici hipertiroidizm: Annede Graves, Hashimoto var- lığı yüksek doz tiroksin kullanımı, iyotlu antiseptikler ge- çici tirotoksikoz tablosu yapabilirler. Ayrıca biotin tedavisi alan bebeklerde klinik bulgular olmamasına karşın ölçüm
yöntemleri ile etkileşim nedeni ile tiroid hormon düzey- leri yüksek ölçülebilir.
En sık neden annenin Graves hastalığıdır. Gebelikten önce tiroidektomi ya da radyoaktif iyot tedavisi alan anneler- de de gebelikte antikor artımı gözlenmektedir. Anneler- de oluşan tiroid uyarıcı hormon almacı [tiroid stimulan hormon reseptör (TSHR)] uyarıcı antikorları 17. gebelik haftasından itibaren plasentayı aşarlar. Fetal TSH almaç- larının yanıt vermesiyle birlikte fetal hipertiroidi 26–28. haftalarda belirginleşir. Doğum sonrası hipertiroidi tab- losu TSHR engelleyici antikorların azalması ve annenin kullandığı antitiroid ilaçların etkisinin geçmesiyle birlikte 7–10 gün içinde ortaya çıkmaktadır. Serumunda engel- leyici ve uyarıcı antikor bulunan bebeklerde, yarılanma ömrü 12 gün olan engelleyici antikorlar azalırken uyarıcı antikorlara bağlı olarak en erken 21. günde yenidoğanda geç hipertiroidi tablosu ortaya çıkmaktadır. Bebekte in- tauterin büyüme geriliği, karaciğer ve dalak büyüklüğü, lenfadenopati, uzayan akrosiyanoz, kraniosinostoz, mik- rosefali, periorbital ödem ve guatr saptanır. Diğer belirti- ler ve bulgular; canlı bakış, ekzoftalmus, abartılı Moro ve diğer refleksler, iştah artışı, tartı alamama, sık dışkı yap- ma, kusma, ateş, taşikardi, terleme, sistolik hipertansiyon, supraventriküler taşikardi, kalp yetersizliği, pulmoner hi- pertansiyon ve şilototaks olarak saptanır (11).
Tanıda serbest T3 (sT3), serbest T4 (sT4) yüksek, TSH bas- kılı saptanır. Kanda polistemi, trombositopeni, hipoglise- mi, aspartat transaminaz (AST), alanin transaminaz (ALT) ve bilirubin yüksekliği gözlenir. Grafilerde timus büyük- lüğü, şilotoraks ve ileri kemik yaşı saptanır. Kord kanında ve yenidoğanda TSHR antikorlarının yüksek bulunması tanıyı kesinleştirir.
Ayırıcı tanıda doğuştan viral enfeksiyonlar, sepsis, doğuş- tan kalp hastalıkları, narkotik kesilme tablosu akla gelme- lidir. Olgular infantil kolik tablosu ile karışabilir.
Tedavi: Hepatotoksisite nedeniyle propiltiurasil öneril- memektedir, metimazol 0,2–0,5 mg/kg/gün 2 doz başla- nır ve sT4 TSH düzeylerine göre doz ayarlanır. Sempa- tik hiperaktivite için propranolol 2 mg/kg/gün 2 dozda, hemodinamik bozukluk varsa günde 3x1 damla lugol solusyonu başlanır. Tiroid bezinin iyotu tutmaması için metimazolden en az 1 saat sonra lugol verilmesi gerek- mektedir (11, 12).
Geçici hipotiroidizm: Dünyanın bir çok ülkesinde do- ğuştan hipotiroidi tarama programlarının başlatılmasıyla birlikte hipotiroidi olgularında artış yaşanmaktadır. Tara- ma ile ya da hormon ölçümleriyle tanı alan olguların bir kısmı geçicidir (Tablo 1).
Tablo 1. Yenidoğan geçici hipotiroidisi nedenleri (13, 14)
Birincil hipotiroidi İyot eksikliği
İyot yüklenmesi Annede hipotiroidi
Annenin metimazol, propiltiurasil, lityum, D-pensilamin kullanımı
Erken doğum, düşük doğum ağırlığı, intrauterin büyüme geriliği
Santral hipotiroidi
Dopamin, oktreotid, kortikoid, morfin ürünleri kullanımı
Kritik hastalık tablosu Kardiopulmoner by-pass sonrası Derin hipotermi uygulanması
Tedavi edilmeyen Graves’li anne bebekleri
Bebeklerde etiolojiye yönelik öykü alınır, sT3, sT4 TSH, tiroglobulin ve idrarda iyot ölçümleri yapılır. Tiroid ult- rasonografisi ve tiroid sintigrafisi yapılır. Venöz kan TSH değeri <6 mU/L ise normal kabul edilir, 6–20 arasında ise izlenir ve 2 hafta sonra kontrol edilir, >20 ise tedavi baş- lanır (15).
Yenidoğanın geçici hipertirotropinemisi: Bebeklerde total ya da serbest tiroksin düzeylerinin normal olması- na karşın TSH düzeyinin yüksek olmasıdır. Etiolojisinde iyot eksikliği, iyot yüklenmesi, hipoplazi, psödohipopara- tiroidizm, gebelikte 11. hafta sonrası düşük doz radyasyon alımı, Down sendromu, anneden geçen engelleyici anti- korlar, antitiroid ilaçlar, TSH almaç geninde inaktive edici mutasyonlar, gebelik diyabeti, Kabuki make-up sendro- mu, kısmi TTF-1 eksikliği, TSH ölçümlerinde etkileşim (‘human anti-mouse’ antikorlar), makro-TSH (annede de yüksek TSH) ve idiyopatik nedenler yer almaktadır. Has- talarda geçici hipotiroidi olgularındaki gibi tanısal çalış- malar yapılır. Olgularda birinci ayın sonunda tekrar ser- best T4 ve TSH ölçülür. Eğer TSH değeri 6 mU/L altına inerse geçici yenidoğan hipertirotropinemisi kabul edilir. Yüksek TSH değeri süregelen ya da TRH testi ile 30. dk TSH değeri 35 mU/L üzerine çıkan olgularda düşük doz tiroksin tedavisi önerilmektedir (16).
Erken doğan bebeklerin hipotiroksinemisi: Erken do- ğan bebeklerde normal TSH düzeyine karşın sT4 dü- zeyinin referans değerlerin altında olmasıdır. Doğum sonrası 2–4. haftalarda sT4 düzeyinin 0,8 ng/dL ve TSH düzeyinin < 10 mU/L altında olması tanısal ölçüttür (17). Toplumda erken doğumlar %12 civarındadır ve bebekle- rin %35–50’sinde hipotiroksinemi ortaya çıkmaktadır. van Wassenaer ve ark. (18) gebelik haftası 30’dan küçük 100
erken doğan bebeğin tüm tiroid hormon işlevlerini 8 haf- ta süreyle inceledikleri çalışmada erken doğan bebeklerin hipotiroksinemisinin gebelik yaşı küçüldükçe belirgin- leştiğini, hastalığın istatistiksel anlamlı fark yaratmadığı- nı ve sT4 düzeyinin 7. günde en düşük düzeye ulaştığı- nı bundan sonra yükselmeye başladığını saptamışlardır. Aynı çalışmada erken doğan hasta bebeklerde “reverse” T3 (rT3) düzeyinde değişiklik olmadığını saptamışlardır.
Erken doğan bebeklerin hipotiroksinemisine tiroid hor- mon tedavisinin olumlu etki gösterdiğine ilişkin de yeter- li kanıt yoktur. van Wassenaer ve ark. (17) rastgele kontrol- lü başka bir çalışmasında tiroid hormon tedavisinin seyri iyileştirdiğine ilişkin bulgu elde edilememiştir. Ancak çalışma kurgusunda yer almayan ikincil bir inceleme ile 27–28 haftalıktan küçük bebeklerin tedaviden yarar göre- bileceğine ilişkin bulgular saptanmıştır.
Erken doğan bebeklerde hipotiroksinemiyi düzeltme amaçlı tiroksin tedavisinin yan etkileri de olabileceği unutulmamalıdır. Erken doğan düşük ağırlıklı bir bebekte tiroksin tedavisinden bir gün sonra geç başlangıçlı dola- şım bozukluğu bildirilmiştir (19).
Genital ve üriner sorunları
Kız bebeklerde gözlenen sorunlar
Genital ve üriner sorunlar kızlarda daha sık gözlenmek- tedir.
Servikal akıntı ve adet kanaması: Estrojen etkisiyle ser- vikal salgı artışı vajinal akıntı şeklinde gözlenir. Uterin kanama doğumdan hemen sonra gözlenmektedir. Fetal dönemde estrojen etkisi ile endometriyum tabakası ka- lınlaşır, plasental progesteron uyarısı ile uterin kanama ortaya çıkar. Diğer bir önemli nokta ise yenidoğanda ute- rin kanama gözlenmesinin ergenlik döneminde endo- metriyoz kliniği ile bağlantılı olmasıdır (20). Erken doğan ovarian hiperstimulasyon olgularında da adet kanaması gözlenebilir (21). Adet kanamasının erken doğan bebek- lerde mini-puberte bulgusu olduğu ve genellikle düzeltil- miş doğum sonrası 2,5 ay civarında görülebileceği vurgu- lanmaktadır (22).
Hidrokolpos ve hidrometrokolpos: Yenidoğan bebek- lerin %0,006’sında rastlanan bir sorundur. İmperfore himen, komplet transvers vajinal septum, parsiyel vaji- nal agenez gibi etkenlerle oluşan vajina tıkanıklıklarında servikal sekresyonla vajende sıvı birikmesine hidrokolpos, uterus boşluğunda sıvı birikmesine ise hidrometra adı verilir. Eğer adet kanı eklenirse hidrometrokolpos tanısı konur. Enfekte olgular ise pyometrokolpos ya da pyomet-
ra olarak isimlendirilir (23, 24). Doğum öncesi ve doğum sırasında karında şişlik gözlenir. Ultrasonografi ile pelvik kistik yapı, kitle ve obstruktif uropati saptanır. Gereken ol- gularda manyetik rezonans (MR) görüntüleme yapılabilir. Tedavide kistik yapıdan sıvı boşaltılması yanında himen perforasyonu ve vajinal girişimler yapılır. Yenidoğanda hidrometrokolpos tablosu ile gelen olgularda diğer bul- gular varsa McKusick-Kaufman ve Bardet-Biedle send- romları akla gelmelidir (25).
Klitoromegali: Yenidoğan bebek sırtüstü kurbağa po- zisyonunda yatırılır, kalça ve dizden fleksiyonda tutulur, karına hafifce basılır, labia majorlar yana açılır, klitoris prepisyumu ayrılarak klitorisin boy ve eni ölçülür. Ayrıca palpasyonla kavernöz yapı yoklanır. Korpus kavernozum belirgin ise maternal ya da fetal kaynaklı androjen etki- lenimi söz konusu olup bunun nedenleri araştırılır. Fizik bakıda korpus kavernozum normalse zor doğum, ödem, ekimoz, SGA, erken doğan ve normal varyasyon gibi geçi- ci nedenler akla gelmelidir.
Değişik ülkelerde farklı değerler saptansa da genel olarak zamanında doğan bebeklerde klitoromegali için boy >10 mm, ya/ya da en >7 mm ölçüt olarak alınmaktadır (26). Ülkemizde yapılan bir araştırmada zamanında doğan be- beklerde klitoris boyu 3. persantil değeri 2 mm, 10. per- santil değeri 2,76 mm, 50. persantil değeri 5,03 mm, 90.
persantil değeri 6,84 mm, 97. persantil değeri 8,04 mm olarak belirlenmiştir (27). Hindistan’da erken doğan be- beklerde 95. persantil değeri 6 mm olarak saptanmıştır
(28). Erken doğan bebeklerde geçici klitoromegalinin ne- deni fetal zon aktivitesinin sürmesi nedeniyle dehidroe- piandrosteron (DHEA) üretiminin yüksek düzeyde olması ve karaciğerde sülfat olarak oluşan dehidroepiandroste- ron sülfat (DHEA-S) düzeyinin yüksek kalmasıdır. Klinik olarak doğuştan adrenal hiperplazi ile karıştırılabilir (29). Bebeklerde labial füzyon, pigmentasyon olmaması ve 17-OH progesteron düzeyinin normal olması önemlidir. Bebekler terme ulaşınca ya da 3–6 ay içinde DHEA-S dü- zeyi düşer ve klitoromegali geriler (29). Bunun dışında çok erken doğan bebeklere erişkin erkek kanından sık kan transfuzyonu klitoromegali yapabilir (30). Ayrıca çok erken doğan iki bebekte androjen salgılayan over kistine bağlı geçici klitoromegali bildirilmiştir (31).
Over kisti: Doğum öncesi genellikle 3. trimesterde tanı alırlar. Annenin estrojenler, plasental human koryonik go- nadotropin (hCG) ve fetal gonadotropinlerin ortak katkı- sıyla kistler oluşmaktadır (32). Doğuştan adrenal hiperplazi ve hipotiroidi olgularında over kistleri gözlenmektedir (33, 34). Küçük folliküler kistler %90–98 olguda rastlanmak- tadır, daha büyük folliküler kistler ise değişik oranlarda bildirilmektedir. Fizik bakıda karında kitle saptanır, kist
otoamputasyona uğrarsa yer değiştiren kitle olarak ele ge- lebilir. Doğum öncesi ve doğum sonrası tanı ultrasonogra- fi ile konulur (35). Kist basit ya da kompleks olabilir. Kistin over kaynaklı olduğunu gösteren bir bulgu kist duvarında ya da bölgede küçük kız kardeş kistlerin saptanmasıdır
(36). Kist pedikülü bükülürse salyangoz kabuğu görüntü- sü ortaya çıkar. Kompleks kistlerde sıvı-debris seviyesi, periferal septasyon varsa kist içinde kanamayı destekler
(34). Gereken olgularda MR görüntüleme yapılmaktadır. Ayırıcı tanıda enterik duplikasyon kisti, kistik lenfanjioma, mekonyum psödokist, hidrometrokolpos, over tümörleri (kistadenoma, kistik teratom, granuloza hücreli tümör) ve urakal kist düşünülmelidir. Over tümörleri genellikle so- liddir, büyüme eğilimi gösterir ve asitle birliktedir (36).
Kist boyutu 2 cm ise izlenir, eğer çapı 5–6 cm ise torsiyon, kist içine kanama, intestinal ve üriner darlık riski vardır. Doğum öncesi dönemde kist çapı 3–5 cm ise aspirasyon önerilse de rüptür, peritonit, koryoamninit ve fetal injuri riski vardır (36). Vajinal doğuma engel olabilecek, distan- siyon ve bası etkileri varsa yapılabilir (34). Doğum sonrası dönemde yakından izlem uygundur. Kistlerin çoğu küçü- lerek 6–7 ay civarında kaybolmaktadır (37).
Ovarian hiperstimulasyon sendromu: Erken doğan bebeklerde gözlenen bu tablo ilk olarak Sedin G ve ark.
(38) tarafından bildirilmiştir. Olgularda tek ya da çift ta- raflı over kistleri, gonadotropin, estradiol yüksekliği ile birlikte labialarda, üst uylukta, bazen hipogastrik bölgeyi kapsayan ödem gözlenir. Bazı bebekler vajinal kanama ile tanı alabilmektedir (21). Erken doğan bebeklerde hipota- lamo-pituiter-gonadal aksın olgunlaşmaması nedeniyle plasental steroidlerin düşmesine abartılı gonadotropin cevabı suçlanmaktadır. Uyarılan overde granuloza ve teka hücrelerinden salgılanan vasküler endotelial büyüme fak- törünün ödem yaptığı düşünülmektedir (39). Olgularda 5–6 hafta içinde over kistleri ile birlikte kendiliğinden dü- zelme gözlenir. Ağır olgularda steroid sentezini azaltmak amacıyla medroksiprogesteron asetat verilebilir (40).
Erkek bebeklerde gözlenen sorunlar
Priapizm: Priapizm uzayan ve inatçı penil ereksiyondur, 0,15/1 000 oranında gözlenir ve iki tipte toplanır. Birincisi veno-oklusif ya da iskemik tiptir, oldukça ağrılıdır. Orak hücreli anemiye bağlı oluşan priapizm fetal hemoglobin nedeniyle yenidoğanda gözlenmez. İkinci tip non-iske- mik priapizm arterial kaynaklıdır, ağrılı değildir, polisite- mi ve kan tranfuzyonları sonrasında gözlenebilir. En sıkı idiyopatik şekil gözlenir, kendiliğinden olabilir ve kate- terizasyon ve rektal stimulasyonla birlikte değildir. İkin- cil priapizm doğuştan sifiliz, fosfodiesteraz inhibitörleri, gerili kord, malinensi ya da perineal travmaya bağlıdır.
Priapizm genel olarak 2–12 gün sürer, pyokavernosit olgu- larında 20 güne uzayabilir. Tanıda tam kan sayımı, penil Doppler ultrasound mesane görüntülemesi ve kavernöz kan gazı çalışması yapılır. İskemik olmayan olgularda te- davi genellikle gerekmez, kendiliğinden düzelme bekle- nir. Ancak iskemik priapizmde fibrozis ve erektil işlev bo- zukluğu riskine karşı tedavi gerekir (41). Yüksek kan akımı saptanan olgularda kavernöz kan boşaltılır, adrenalin ya da fenilefrin enjekte edilir. Diğer bir tedavi ise damardan 0,5 mg/kg ketamin verilmesidir. Polisitemi olgularında flebotomi önerilmektedir (41, 42).
Skrotal kıllanma: Tek başına skrotal kıllanma fizik bakı bulgularının ve androjen düzeylerinin normal oldu- ğu bir durumdur. Olgularda normal penis boyu (3,5±0,4 cm) yanında genital ve meme uçlarında pigmentasyon bulunmaz. Mini puberte bulgusu olabilir. Ayrıca etiolo- jisinde skrotal kıl folliküllerinin testosterona duyarlılık ya da bölgesel 5-alfa redüktaz aktivitesinde artış olabileceği düşünülmektedir. Skrotal kıllanma yaklaşık bir yaşında kaybolmaktadır (43).
Meme sorunları
Meme büyüklüğü her iki cinste gözlenir, telarş ya da jine- komasti terimi yerine yenidoğan göğüs büyümesi tanımı kullanılır. Çok iri ise “mastauxe (meme mastos ve iri auxe- in)” tanımı kullanılır. Bebeklerin %60–90’ında gözlenen bir bulgudur. Doğumda bulunabilir ya da ilk haftada orta- ya çıkabilir. Etiolojisinde annedeki estrojenler ve yenido- ğanda yüksek olan prolaktin ve kisspeptin rol oynamakta- dır (44, 45). Östrojen laktotrof hücreleri büyütür, dopamini baskılayarak prolaktin salgısını artırır, ayrıca memenin ellenmesi prolaktin salgılatır. Doğuştan ağır hipotiroidi olgularında prolaktin artışı ile galaktore görülebilir. Pro- laktin yüksekliği doğum sonrası 6 aya kadar sürmektedir. Prolaktin artışı nedeniyle %5–20 olguda galaktore göz- lenir, memenin sıkılması ile gelen sıvıya cadı sütü de- nilmektedir. Cadı sütü anne sütüne benzer ve IgA, IgG, laktoferrin, lizozim, laktalbümin içerir. Erkek bebeklerde estrojen karaciğer ve yağ dokusunda androjenlerin aro- matizasyonu ile artar. Annenin kullandığı ya da bebeğe verilen hormonlar, metronidazol, ketokonazol, diazepam, trisiklik antidepresanlar, alkol, eroin, metadon, amfeta- min, omeprazol, ranitidin, kaptopril, nifedipin, metildo- pa, spironolakton, metaklopramid, domperidon ve rezene çayı diğer etkenler arasındadır (44). Deriye uygulanan la- vanta ve çay ağacı yağları meme büyümesi yapabilir. Ga- laktosel, mastit ve apseler de meme büyümesi yapabilir.
Meme çapı genellikle 1–2 cm ölçülür. Ancak bazı olgular- da oldukça iri olabilmektedir. Yenidoğan “”mastauxe, çapı 3 cm altında olan fizyolojik meme büyümesi; dev “masta-
uxe” ise çapı 3 cm üzerinde olan olgularda kullanılır. Süt kanallarında kistik birikim (> 0,5 mL) varsa galaktosel söz konusudur. Eğer günde >1,5 mL süt gelirse ve 12 haftayı geçerse yenidoğan galaktoresi terimi kullanılır (46). Be- nign bir durum olmasına rağmen göğüslerin sıkılması sonucu mastit, apse oluşabilir, %10 olguda iki taraflıdır. En sık etken stafilokoklardır, sepsis ve beyin apsesi geli- şebilir. Subklinik mastit huzursuzluk oluşturur, yanlışlıkla infantil kolik tanısı konabilmektedir (47). Meme ultraso- nografisinde vaskülaritede artma ve hiperekoik meme dokusu saptanır. Buna karşılık fizyolojik meme büyüme- sinde çok az vaskülarite ile birlikte heterojen hipoekoik meme dokusu gözlenir (48). Tedavide intravenöz antibi- yotikler, gerekirse apse drenajı uygulanır.
Yenidoğanda memelerde hiperpigmentasyon doğuştan adrenal hiperplazi, kortizol eksikliği, adenozin deaminaz eksikliğinde gözlenir. İntrauterin stres yaşayan bebekler- de geçici pigmentasyon olabilmektedir. Meme başlarının içeri çökük olması (meme başı) Turner sendromu olgu- larında gözlenir. Ancak sağlıklı yenidoğanda geçici bir bulgu olabilir.
Endokrin cilt sorunları
Pigmentasyon: Genital bölge ve meme uçlarında yay- gın pigmentasyon olabilir. Doğuştan adrenal hiperplazi, adrenal hipoplazi, kortizol eksikliği en önemli neden ol- makla birlikte intrauterin strese bağlı geçici pigmentas- yon görülebilir. Kız ve erkek cinsiyette doğuştan adrenal hiperplazi bulgu ve belirtileri araştırılıp kesin tanıya gidil- melidir (49).
Akne neonatorum: Bebeklerin %20’sinde özellikle er- keklerde görülür. Doğumda olabilir ya da doğum sonra- sı 4–6 hafta içinde oluşabilir. Alın, burun ve yanaklarda kapalı komedonlar şeklindedir (50). Bazen boyun ve üst gövdede eritematöz papül ve skarlaşan kist şeklinde yayı- labilir. Annenin virilizan tümörleri ya da yenidoğan and- rojenlerin özellikle yüksek DHEA-S düzeyinin deri yağ bezlerini uyarması sonucu yağ salınımının artması ve bazı olgularda Malessezia türlerinin kolonizasyonu akneye yol açmaktadır. Mini puberte ile testiküler androjenlerin ar- tışı erkek çocuklarda aknenin daha çok görülmesine yol açmaktadır (51). Olgular toksik eritem, yenidoğan sefalik püstülosis, milia, püstüler miliaria, bromür, iyodür, ep- dantoin ve lityuma bağlı döküntülerle karışabilmektedir.
Yenidoğanda akne 1–3 ay içinde kendiliğinden iyileşir. Bazı olgularda azelaik asit ya da tretinoin krem, eritromi- sin ya da benzoil peroksit krem-jelleri gerekebilir. Ḛiddetli ve inatçı olgularda doğuştan adrenal hiperplazi ve virili- zan tümörler araştırılmalıdır (51).
Kalsiyum metabolizması
Yenidoğanda geçici hipokalsemi ya da hiperkalsemi sık gözlenen sorunlar arasındadır. Serum kalsiyum düzeyi doğum sonrası ilk hafta içinde 7,6–11,3 mg/dL iken, birinci ayda 8,6–11,8 mg/dL düzeyine ulaşmaktadır.
Geçici hipokalsemi: Erken doğum, düşük doğum ağırlığı, SGA, asfiksi, gebelik toksemileri, annede diyabet, annede hiperparatiroidi, annede D vitamini eksikliği, gebelikte aşırı kalsiyum yüklenmesi, inek sütü ile beslenme, kan değişimi, fototerapi, aminoglikozit antibiyotikler, antikonvulzan ilaç- lar, osteoporoz, asidoz tedavisinde bikarbonat kullanımı, rotavirus enfeksiyonu, hipomagnezemi geçici hipokalsemi nedenleri olarak bilinmektedir. Klinik tablo erken doğan bebeklerde 7 mg/dL, zamanında doğan bebeklerde 7,5 mg/ dL altında ortaya çıkar. Belirti ve bulgular arasında apne, taşikardi, siyanoz, beslenme güçlüğü, kusma (pilor spazmı nedeniyle), irritabilite, fasial-larengospazm, tetani, hipera- kuzi, sıçrama ve irkilme nöbetleri, fokal ya da generalize epilepsi sayılabilir (52, 53). Tanı için serum kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, magnezyum, parathormon, D vitamini, BUN, kreatinin, idrada kalsiyum/ kreatinin oranı, serum albümin düzeyleri ölçülür. Bazı D vitamini eksikliği olgu- larında psödohipoparatiroidi tablosu gözlenebilmektedir
(54). Tedavide kalsiyum puşe edilmez, hipokalsemi derece- sine göre günlük sıvısına 2,5 mL/kg, 5 mL/kg ya da 7,5 mL/ kg %10’luk kalsiyum glukonat eklenir (52). Vitamin D eksik- liği olgularında günlük 1 000–1 500 Ü D vitamini 6–8 hafta verilir. Magnezyum düşükse %15’lik magnezyum sülfat 0,4 mL/kg dozunda infüze edilir, gerekirse tekralanır (52).
Geçici hiperkalsemi: Yenidoğan döneminde total kalsi- yum 11 mg/dL, ya da iyonize kalsiyum 5,6 mg/dL üzerinde ise hiperkalsemi tanısı konur. Kalıcı ve genetik nedenler dışında, fosfat eksikliği, anne-yenidoğanın yüksek doz A ve D vitamini alması, annede hipoparatiroidi, annede psödohipoparatiroidi sonucu hiperparatiroidi gelişimi, deri altı yağ dokusu nekrozu, laktaz eksikliği, ağır hipo- tiroidi, tirotoksikoz, birincil adrenal yetmezlik, Down sendromu, IMAGe sendromu, indometazin, parenteral besleme solusyonlarına aşırı kalsiyum katılması, prostag- landin-E kullanımı, immobilizasyon geçici hiperkalsemi nedenleri arasında sayılmaktadır (55). Klinik tablo gene- likle siliktir. Çoğu olgu laboratuvar çalışmaları sırasında tanı almaktadır. Tanısal çalışmalarda serum kalsiyum, fos- for, alkalen fosfataz, parathormon, A ve D vitamini, BUN, kreatinin, albümin, asit-baz dengesi, idrarda kalsiyum/ kreatinin oranı, akciğer, el bilek ve uzun kemik grafileri değerlendirilir. Ayrıca anneden kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, parathormon A ve D vitamini düzeyleri ölçülür. Maternal hipoparatiroidi bebeklerinde geçici normokal- semik hiperparatiroidi olabileceği akılda tutulmalıdır (55).
Tablo 2. Yenidoğan büyüme hormonu ve büyüme faktörlerinin haftalık düzeyleri
Parametre
0–7 gün
8–14 gün
15–21 gün
22–30 gün
BH ng/mL
13,65±5,68
9,85±4,06
8,735±3,19
7,91±5,57
IGF-1 (ng/mL)
55,4±49,6
69,6±46,6
82,30±70
89,5±47,6
IGFBP-3 (ng/mL)
2 043±572
2 352±777
3 002±856
3 133±1 150
BH: Büyüme hormonu; IGF-1: İnsülin benzeri büyüme hormonu; IGFB-3: İnsülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein
Tedavide kalsiyum ve D vitamini alımı kesilir, fosfat des- teği verilir. Diürez, kortikosteroid başlanır, ağır olgularda ağızdan ya da damardan bifosfanatlar verilir (56).
Su metabolizması
Santral ve nefrojenik diyabet insipid tablosu kalıcı ya da geçici olabilmektedir. Yenidoğan bebekte 4–6 mL/kg/saat üzerinde idrar çıkarma, hipernatremi, dehidratasyon ve ateş tablosu dikkati çeker (57). Geçici santral diabet insipid etiolojisinde peri ventriküler-intraventriküler hemoraji, Listeria menenjiti, asfiksi yer almaktadır (58, 59). Yenido- ğan bebeklerde geçici nefrojenik diyabet fetal haloperidol maruziyetinde bildirilmiştir (60). Hiperkalsemi, hipopo- tasemi, lityum, gentamisin, rifampisin, amfoterisin-B, metisillin kullanımı diğer etkenler arasındadır (57).
Hormon düzeyleri
Hormon düzeyleri kord kanında ve doğum sonrası hafta- lar içinde değişkenlik gösterir. Yorum yapılırken bu nok- talara dikkat etmek gerekir.
Prolaktin: Gebelik süresinde anne ve fetus kanında prolaktin düzeyi yükselir. Kord kanında zamanında do- ğan bebeklerde 246±88 ng/mL, erken doğan bebeklerde 172±88 ng/mL ölçülmüştür (61). Doğum sonrası ilk hafta içinde zamanında doğan bebeklerde cinsiyet farkı göz- lenmez. Erken doğan erkek bebeklerde 190±17 ng/mL iken kız bebeklerde 104±10 ng/mL bulunmuştur. Doğum sonrası 6. haftada zamanında doğan ve erken doğan be- beklerde benzer düzeylerde ölçülmektedir. Başka bir ça- lışmada cinsiyet farkı gözetmeden 0–30 gün arasında or- talama değer 96,44 ng/mL, 2,5 persentil 31,35 ng/mL, 97,5
persentil 236,6 ng/mL olarak saptanmıştır (62).
Büyüme hormonu ve büyüme faktörleri: Doğum son- rası metabolik uyum için büyüme hormonu, kortizol, ti- roid ve adrenerjik hormonların düzeyi yükselir, daha son- ra normal düzeylerine inerler. Doğum sonrası dönemde büyüme hormonu düzeyleri azalırken, büyüme faktörleri giderek artmaktadır. Bu nedenle yenidoğanlarda büyüme hormonu ve büyüme faktörleri düzeyleri haftalık olarak yorumlanmalıdır (63) (Tablo 2).
Folikül stimulan hormon (FSH), luteinizan hormon (LH) ve cinsiyet hormonları: Fetal yaşamda yüksek düzeyde olan gonadotropinler doğuma doğru plasental hormon- larla baskılanmaktadır. Doğumla birlikte hipotalamo-pi- tuiter-gonadal aks etkinleşir, oluşan hormonal değişim- lerle birlikte mini puberte ortaya çıkar. Erkek çocuklarda testosteron 20–60 gün içinde 60–400 ng/dL düzeyine, kızlarda ise estradiol 30–60 günde 5–50 pg/mL düzeyi- ne yükselir. Cinsiyet hormon düzeyleri erkek bebekler- de 6 ay, kız bebeklerde ise 12 aya dek yüksek seyrederek azalma aşamasına başlamaktadır. Doğum sonrası 11–15. günlerde LH kızlarda 1,8 IU/L, erkeklerde 3,55 IU/L, FSH kızlarda 8,16 IU/L, erkeklerde 3,71 IU/L düzeyinde ölçül- mektedir. Mini puberte erken doğan bebeklerde daha geç başlar. Mini puberte değerlendirilirken FSH değe- ri 40 IU/L üzerinde bulunursa Turner sendromu tanısı konulabilmektedir (64). Erkek çocuklarda 15 gün – 6 ay arasında LH <0,8 IU/L ve testosteron >30 ng/dL altında ise, kızlarda 15 gün – 2 yaş arasında FSH düzeyi <1,0 IU/L altında kalıyorsa hipogonadotropik hipogonadizm tanısı konulur (65).
Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları: Fikir - S.K; Tasarım - G.D.; Denetleme - S.K., N.H.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi - S.K., G.D.; Analiz ve/veya Yorum - S.K.; Literatür Taraması - Z.U.T.; Yazıyı Yazan - S.K., G.D.; Eleştirel İnceleme - S.K., N.H.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Mali Destek: Yazarlar bu çalışma için mali destek alma- dıklarını beyan etmişlerdir.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author Contributions: Concept - S.K.; Design - G.D.; Su- pervision - S.K., N.H.; Data Collection and/or Processing
- S.K., G.D.; Analysis and/or Interpretation - S.K.; Litera- ture Review - Z.U.T.; Writing - S.K., G.D.; Critical Review
- S.K., N.H.
Conflict of Interest: The authors have no conflicts of in- terest to declare.
Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support.
