Yeme bozukluğu hastalarında aile ortamının ve aile işlevselliğinin değerlendirilmesi

GENEL BİLGİLER

I. YEME BOZUKLUKLARI

Yeme bozukluklarının toplumda görülme sıklığı gün geçtikçe artmakta ve giderek daha ciddi bir sorun haline gelmektedir. Görülme sıklığındaki bu artış pek çok etkene bağlı olabilir. Bu etkenler arasında tanı koyma ve değerlendirme araçlarındaki gelişme, hastalığa karşı giderek artan farkındalık düzeyi, tedavi seçeneklerindeki ilerlemeler ve Batı kültürü toplumlarında kadına yönelik başarılı ve mutlu hissetmek için ince ve zayıf bedene sahip olma koşulunu öne süren baskıların artışı sayılabilir (9). Beden imajının olumsuz olması, benlik saygısının düşük olması, şişmanlama korkusu, kronik biçimde diyet yapma ve zayıf olmaya yönelten sosyal baskılar, yeme bozuklukları için belirlenmiş risk faktörlerinden bazılarıdır (10,11,12).

Yeme bozuklukları DSM-IV-TR‘de anoreksiya nervoza (AN), bulimiya nervoza (BN) ve başka türlü adlandırılamayan yeme bozukluğu (BTAYB) olarak sınıflandırılmıştır. AN‘nin kısıtlı tip ve tıkınırcasına yeme/çıkartma tipi, BN‘nin çıkartma olan tip ve çıkartma olmayan tip olmak üzere iki tipi tanımlanmıştır. BTAYB ise tıkınırcasına yeme bozukluğu dahil olmak üzere, AN veya BN için tanı ölçütlerini karşılamayan diğer yeme bozukluklarını kapsamaktadır.

Yeme bozuklukları genellikle ergenlik ya da erken erişkinlik dönemlerinde gelişir, ancak bazı bildiriler çocuklukta veya erişkinliğin ileri dönemlerinde de ortaya çıkabildiklerine işaret etmektedir. Literatürde 60 yaş civarında (13) veya 7 yaş kadar erken (14) başlayan yeme bozukluğu olguları bildirilmiştir. Genel olarak AN en sık olarak erken-orta ergenlik, BN ise en sık olarak geç ergenlik veya erken erişkinlik döneminde ortaya çıkmaktadır (15).

Yeme bozuklukları özellikle genç kadınlar arasında olmak üzere, önemi giderek artan bir halk sağlığı sorunudur (16). Yeme bozukluğu olan hastalar depresyon, anksiyete, madde kötüye kullanımı ve özkıyım gibi uzun dönemli psikolojik ve sosyal sorunlar için de risk altındadır. Yeme bozukluklarına bağlı olarak yaşam kalitesinde düşme, üreme yetisinin kaybı, ciddi tıbbi sorunlar görülebilmesi ve mortalite açısından ödenen bedeller de yüksektir (17). Bu noktada yeme bozukluklarının erken tanısı için yapılacak etyolojik çalışmalar ve hastalığın tedavisinde dikkat edilecek anahtar etkenlere odaklanan araştırmalar önem kazanmaktadır.

2006 yılında yayınlanan ülkemizde yapılmış bir çalışmada 414 kadın üniversite öğrencisinde bozulmuş yeme davranışı araştırılmış ve katılımcıların %17,1‘inde yeme davranışının bozulduğu, %1‘inde ise yeme bozukluğu tespit edilmiştir (18). Yine ülkemizde

 

yapılan bir başka çalışmada kadın ve erkek üniversite öğrencilerinden oluşan 951 katılımcının %2,20‘sinde yeme bozukluğu saptanmıştır (19).

Beden ağırlığı ile preoküpasyon ve beden ağırlığı ve biçimi ile ilgili aşırı uğraşı hem AN, hem de BN için birincil belirtiler olup, pek çok hasta anoreksik ve bulimik davranışların bir karışımını sergiler. 2005 yılında yapılan bir çalışmada çoğunluğu 5 yıllık izlem süresi içinde olmak üzere AN hastalarının %36‘sının BN‘ye, başlangıçta BN tanısı almış olan hastaların ise %27‘sinin AN tıkınırcasına yeme/çıkarma tipine dönüştüğü bildirilmiştir (20). İzlem süresinin daha uzun olduğu çalışmalarda bu oranların daha da yükseldiği bildirilmektedir (21).

Son yirmi yıl boyunca yeme bozuklukları ve belirtileri üzerine yapılan araştırmalarla AN ve BN etiyolojisi ve risk faktörleri ile ilgili pek çok bulgu elde edilmiştir. Kimde bir yeme bozukluğu gelişip gelişmeyeceğini yordayacak tek bir etken olmadığından, bu bozuklukların etiyolojisini belirlemeye yönelik çabalarda biyolojik, psikolojik ve sosyal bileşenleri içeren çok boyutlu bir yaklaşıma yer verilmektedir (22). Yeme bozukluklarının genetik (23), nörokimyasal (24), psikogelişimsel (25) ve sosyokültürel (26,27) etkenlerin bir bileşimi sonucu ortaya çıktığı görülmektedir.

I. A. ANOREKSİYA NERVOZA

AN tıbbi bir neden olmaksızın gelişen belirgin kilo kaybı, yeniden kilo alımının reddi ve kilo vermeyi sürdürme veya koruma konusunda kararlılık ile karakterize bir psikiyatrik bozukluktur. AN hastaları normal kilonun altında olduklarını inkar edebilirler.

I.A.1. TARİHSEL GELİŞİM

Anoreksiya Nervosa terimi 1874‘te Sir Willam Gull tarafından tıp literatürüne sunulmuştur. Öte yandan 14. yüzyıla dek giden yazılarda durumları AN ile belirgin benzerlikler gösteren hastalardan söz edildiğine rastlanabilir (28). 1600‘lü yıllardan önce

―Holy Anorexia‖- kutsal anoreksiya olarak bilinen dönemde anoreksiya koyu sofuculuk, çilecilik, dünya zevklerinden vazgeçme olarak kabul edilmekte ve özenilen bir durum olarak dini yayınlarda belirtilmekteydi. 1600‘lü yıllardan sonra ise bu durum daha çok tıbbi bir durumla ilişkilendirilmeye başlanmıştı. Örneğin 1542-1567 yılları arasında İskoçya Kraliçesi olan Mary Stewart‘ın ergenlik yaşlarındayken aşırı kilo kaybı, iştahsızlık, bayılmalar ve nefes alma güçlükleri olduğu fakat tüm bu belirtilere rağmen fiziksel olarak son derece aktif olduğu bilinmekteydi. Bugün onun bu durumunun AN ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir (29). 1689 yılında İngiliz hekim Richard Morton ―Phithisiologia: Or a Treatise of Consumptions‖

 

adlı yazısında 18 yaşında hastalanan ve ilaç ve gıda tedavilerine yanıt vermeyerek 3 ay içinde ölen genç bir kadın hastadan ve 16 yaşında iken kendisini aç bırakmaya başlayan ve tedaviye büyük oranda yanıt vererek hayatına devam eden iki hastadan bahsetmiştir. Morton bu vakaları ―nervous consumption‖-sinirsel tükenme olarak tanımlamıştır. 1789 yılında Fransız hekim Nauden aşırı iştah azalması ile giden ve ölümle sonuçlanan bir olgudan bahseder ve hastalığın dinamiklerinin ancak hasta ailesinin gözlemi ile tam olarak anlaşılabileceğini belirtir. Benzer bir şekilde Bjorndal kadınlarda ergenlik dönemlerinde başlayan solukluk, anemi, kilo kaybı ve menstrüel bozuklukların eşlik ettiği ―klorozis‖ olgularından söz etmiştir

(30). 1859 yılında Dr. Louis-Victor Marcé Fransa‘da yayınladığı bir makalede bu tip olgularda sorunun esasen fiziksel değil psikiyatrik olduğunu belirtmiştir (31).

AN bir klinik patoloji olarak ilk kez 1873‘de Laségue tarafından ―De l‘Anorexie Hysterique‖ adlı makalesinde tanımlanmıştır. Laségue iştah ve histeri ilişkisinden yola çıkarak histerik anoreksi tanımını kullanmış ve hastalığın etyolojisinde emosyonel fakörlerin, hasta ve ailesi arasındaki karşılıklı etkileşimin önemini vurgulamış ve belirtileri histerik özellikler olarak değerlendirmiştir. Bir yıl sonra 1874‘te Sir William Gull, ―Anorexia Nervosa‖ terimini kullanarak ergenlik çağındaki kadınlarda daha sık görülen uzun süreli açlık ve kalori yoksunluğuna bağlı metabolik işlevlerde bozulmanın söz konusu olduğu psikiyatrik tablodan söz etmiş ve hastaların tedavide işbirliği kurmak konusundaki zorluklarını belirtmiştir (31).

19. y.y. sonlarına dek hastalık Gull‘un açıklamaları ile paralel bir şekilde ele alınmış olmakla birlikte 20. y.y.ın başlarına gelindiğinde AN hipofizer bir hastalık olarak değerlendirilmeye başlamıştır 1930 yılında Berkman tartışmayı yeniden fizyolojik sorunların psikolojik sorunlara ikincil olduğu yönüne evriltmiştir. 20. y.y.ın ortalarına gelindiğinde AN literatürüne en önemli ve modern görüşleri içeren katkılar Hilde Bruch, Arthur Crisp ve Gerald Russell tarafından yapılmıştır. Bruch bu kendini aç bırakma sendromunu otonomi, yeterlilik ve kontrol duygularını sürdürebilmek için yapılan bir girişim olarak tartışmıştır. Bunun tersine Crisp, tartışmayı gelişimsel modele çevirerek AN oluşum nedenlerinin, bir ergenin kilo alarak çocukluktan erişkinliğe doğru olgunlaşma sürecinde geçirdiği biyolojik ve psikolojik deneyimlere bağlı olduğunu öne sürmüştür. Russell‘ın bakış açısı da bu teori üzerinden olmuş ve teoriye aşırı şişmanlama korkusu kavramını katmıştır (31).

Sonuç olarak AN yeni gelişmiş bir sendrom değil, tarih boyunca gözlenmiş ve bildirilmiş bir fenomendir. Modern klinisyenler ve teorisyenler AN‘nin kaynağı ve nedenleri

 

KLİNİK GÖRÜNÜM

AN‘de klinik görünümde en dikkat çeken özellik hastaların aşırı zayıf olmalarıdır. Yaş ve boya göre beklenenden oldukça zayıf olmalarına rağmen kilo almaya karşı büyük bir direnç gösterirler. Gıda alımını kısıtlama, ağır fiziksel egzersizler, laksatif, diüretik, iştah azaltıcı maddeler kullanma ve kendilerinin uyardığı ya da spontan kusmalar ile beden ağırlıklarını kontrol edici yöntemlere başvururlar. AN‘li bireylerde gıdalar veya yemek yeme, ağırlık ve bunlarla ilişkili konulara dair obsesif uğraşılara aşırı zaman ayırma eğilimi vardır

(43). Düşük kalorili, enerjisi azaltılmış yiyeceklere yönelme, küçük parçalar halinde yavaş yeme, yediklerinin kalorisini hesaplama, başkalarıyla birlikte yemeden kaçınma, başkaları için özel olarak yemek yapma ve onları yemeye zorlama, yiyeceklerinden saklayarak kurtulma gibi gıda ile ilgili aşırı uğraşlar yaygındır (44).

AN hastalarında sosyal izolasyon yaygındır. Depresyon, anksiyete, obsesif belirtiler, mükemmeliyetçi özellikler, katı bilişsel stiller özellikle kısıtlı tipte olmak üzere AN hastalarında sık görülür (45). AN hastalarında hem duygudurum hem de anksiyete bozuklukları yaş açısından eşleştirilmiş kontrollere göre daha sıktır (37). Bu eş tanılı bozuklukların bazı özellikleri AN‘deki uzun süreli açlıkla açıklanabilir veya alevlenebilir. Malnütrisyona bağlı olarak depresif duygudurum, anhedoni ve insomni gelişebilir (46).

Gıdalarla ilgili preoküpasyonlar ile gıdalarla ve yemeyle ilgili törensel davranışlar da uzun süreli açlığın bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. Bu nedenle bir duygudurum ya da anksiyete bozukluğu tanısı, belirtiler uzun süreli açlıkla açıklanamıyorsa ve birincil AN tanısı ile ilişkili görünmüyorsa konmalıdır. Örneğin tekrarlayıcı biçimde kalori alımı ve harcamasını hesaplama ihtiyacıyla ilişkili kompülsiyonlar obsesif kompulsif bozukluk yerine AN‘nin bir özelliği olarak ele alınmalıdır (46).

Bazı AN hastaları çok az yemeleri nedeniyle eleştirilecekleri kaygısıyla topluma açık ortamlarda yemekten rahatsızlık duyabildikleri için sosyal anksiyete bozukluğu tanısı koymak da zorlayıcı olabilir. Bu gibi durumlarda aile ya da arkadaşlar hastanın yemesi konusunda ısrarcı bir tutum takınabildiğinden bu eleştirilme korkuları irrasyonel veya aşırı olmayabilir. Hastalar topluma açık ortamlarda yemek yerken çok fazla yemeleri nedeniyle de eleştirilmekten korkabilir. Bu korku tıkınırcasına yeme nöbetleri sırasında başkalarınca gözlenmek üzerine odaklı ise yine irrasyonel bir korku olmayabilir. Öte yandan pek çok AN hastasında hastalık öncesinde de toplum içinde yerken tematik olarak ne yedikleri ya da ne kadar  yediklerinin  yargılanmasıyla ilişkili olmayan olumsuz değerlendirilme korkuları

 

bulunur. Buradaki kaygı başkalarının kendilerini yerken görmeleri durumunda tiksinti duyacakları üzerinedir. Bu gibi durumlarda anksiyete bozuklukları ve AN arasındaki ilişki ortak risk faktörlerini yansıtıyor olabilir (47).

AN tanısı konurken belirgin kilo kaybına yol açabilen tıbbi durumlar dışlanmalıdır, çünkü bu durumlarda düşük kiloya istemli biçimde inilmiş değildir. Bu genel tıbbi durumlar arasında gastrointestinal hastalıklar, beyin tümörleri ve AIDS yer alır (48).

Benzer bir şekilde belirgin kilo kaybına neden olabilen diğer psikiyatrik bozukluklar söz konusu ise AN tanısı konurken bu durum da göz önüne alınmalıdır. Örneğin majör depresif bozuklukta iştahsızlığa bağlı olarak ya da zehirlenme hezeyanları olan şizofreni hastalarında yememeye bağlı olarak belirgin kilo kaybı gözlenebilir. Bu gibi durumlarda gıda reddinin ardındaki motivasyon diğer psikiyatrik bozukluklar ile AN arasındaki ayrımı sağlar (46).

AN‘nin fiziksel komplikasyonları sık görülür. Birkaç aylık bir amenore dahi, potansiyel olarak geri dönüşsüz osteoporoza ilerleyebilen ve sonuçta patolojik kırık oranlarını yükselten osteopeni ile ilişkili olabilir (49). AN‘nin akut komplikasyonları arasında dehidratasyon, elektrolit bozuklukları (çıkartmaya bağlı), çeşitli aritmilerle gelişen kardiyak sorunlar (ileti defektleri ve ventriküler aritmiler dahil), gastrointestinal motilite bozuklukları, renal problemler, infertilite, prematüre doğumlar, diğer perinatal komplikasyonlar, hipotermi ve metabolizmadaki yavaşlamaya dair diğer bulgular yer alır (50). AN‘den ölümler büyük oranda fiziksel komplikasyonlardan kaynaklanmaktadır. Bununla birlikte intihar sonucu ölümler de sık görülür (51).

AN‘deki laboratuar anormallikleri arasında göreceli lenfositozla birlikte lökopeni, karaciğer fonksiyonlarında bozulma, hipoglisemi, hiperkortizolemi, hiperkolesterolemi, hiperkarotenemi, serum çinko düzeyinde azalma, elektrolit dengesi bozuklukları ve endokrin işlevlerde yaygın bozukluklar yer alır. Herhangi bir yolla çıkartma davranışları sonrasında potasyum seviyesi düşebilir ve potansiyel olarak ölümcül kardiyak aritmilere yol açabilir. Bazen potasyum seviyesindeki düşmenin öncesinde serum klor ve bikarbonat düzeylerinde azalma görülebilir. Tiroid anormallikleri arasında TSH düzeyleri normal olsa dahi T3 ve T4 düzeylerinde azalma görülebilir (48). Erken malnütrisyonda pek çok laboratuar bulgusu normal sınırlarda olabilirken serum kompleman 3 ve 4 komponentleri ile serum transferin düzeyleri düşük olabilir ve bu belirteçler beslenme durumunun işaretçileri olarak işe yarayabilirler (52). Hastada belirgin malnütrisyon bulunmasına rağmen laboratuar bulgularının normal olabileceği göz önünde tutulmalıdır. Örneğin toplam potasyum düzeyleri,

 

serum elektrolitleri normal olmasına rağmen, beklenmedik kardiyak aritmilere yatkınlık oluşturabilecek şekilde düşük olabilir (53).

Tıbbi komplikasyon riski nedeniyle AN tanısı alan her hasta için tıbbi bir inceleme önerilir. Tıbbi inceleme vücut ağırlığı düşük (BKİ < 16) veya hemen her gün çıkartma davranışları olan hastalar gibi tıbbi durumlarının stabilize edilmesi için yataklı tedavi gerekebilecek hastalarda özel önem taşır. Tıbbi incelemeler arasında vital bulgular (nabız, kan basıncı, vücut ısısı, solunum), elektrolitler, glukoz, kalsiyum, magnezyum, fosfor, amilaz, tam kan sayımı, tiroid fonksiyon testleri, albumin, transferin, BUN/kreatinin, idrar tahlili, gaitada gizli kan, karaciğer fonksiyon testleri, kemik dansitometrisi ve elektrokardiyografi yer almalıdır (46).

ETİYOLOJİ

Aile çalışmaları AN‘nin yeme bozukluğu olan yakınları bulunan kişilerde daha sık görüldüğünü ortaya koymaktadır (54). Obsesif kompulsif kişilik bozukluğu (55) ve anksiyete bozuklukları (47) ile ortak ailesel geçiş olduğuna dair kanıtlar da vardır. İkiz çalışmaları da AN‘nin ailesel geçişinde genlerin rolünün açıklanmasına destek sağlar. AN‘de ikiz eş hastalanma oranlarının monozigotik ikizlerde dizigotik ikizlerdekinden yüksek olduğu bildirilmiştir (54). AN gelişmesi riski ile ilişkili olabilecek muhtemel genetik varyasyonlar saptanmış ancak çoğu bulgu tekrarlanamamıştır. Bunun bir istisnası serotonin 2A reseptör geni olup AN hastalarında A alleli sıklığının artmış olduğu bildirilmiştir (54,56).

Çeşitli çalışmalarda perinatal dönem sırasındaki obstetrik komplikasyonlarla sonradan AN gelişimi arasında bağlantı olduğunun gösterilmiş olması AN‘nin nörogelişimsel bir bozukluk olabileceği görüşünü desteklemektedir (57).

Gonadal steroid hormonların yeme bozukluğu gelişimi riskindeki cinsiyet farklılıkları üzerine etkisini inceleyen çalışmalar artmaktadır. Örneğin YB gelişimi üzerine olan genetik etkilerin pubertede aktive olduğu (58) ve prenatal dönemde testosterona maruz kalınmasının yeme bozukluğu gelişiminden korunmada önemli bir role sahip olduğu (59) bildirilmiştir.

AN ile ilişkili özelliklerin ve belirtilerin nöroanatomik yapılar ve işlevler üzerinde belirgin etkileri olabilir. Swayze ve arkadaşları hastalığın aktif dönemindeki AN hastalarında toplam beyin gri madde ve beyaz madde hacimlerinin azaldığını ancak kilo restorasyonu sonrasında normale döndüğünü bildirmiştir (60). Öte yandan gri madde hacminin iyileşmeden sonra normale dönmediğini bildiren yayınlar da vardır (61). Son zamanlarda çalışmalar hem kilo kaybı hem de kilonun geri alınması ile ilişkili olan sağ dorsal anterior singulat korteksteki (ACC) azalmalar üzerinde odaklanmaktadır. Kilo restorasyonu ile ACC hacminin normalize

 

olduğu, hacim değişikliğinin normalize olmadığı olgularda ise depreşme riskinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir (62).

Yeme ve beden ağırlığı üzerinde düzenleyici rolü olan nörotransmiterler ve nöropeptidler üzerine önemli sayıda çalışma vardır. Bu çalışmalarda genellikle AN hastalarında kontrollere kıyasla gıda alımını inhibe eden nörokimyasalların (serotonin, leptin, melanokortin stimülan hormon, beyin kaynaklı nörotrofik faktör gibi) düzeylerinin düşük, gıda alımını artıran maddelerin (grelin ve nöropeptid-Y gibi) düzeylerinin ise yüksek bulunduğu bildirilmektedir (63). Araştırmacılar bu verileri AN hastalarının bedenlerinin uzun süreli açlığa gıda alımını inhibe edebilen sinyalleri azaltarak ve gıda alımını uyarabilen sinyalleri artırarak yanıt verdiği şeklinde yorumlamışlardır. Bu yorum kilonun geri kazanılmasının ardından bu değişikliklerin çoğunun normal hale dönmesi ile desteklenmektedir (63).

AN psikobiyolojisini anlamaya yönelik araştırmalarda serotonin sistemi en çok ele alınan konulardan biri olup, bu sistemle ilgili olarak diğer nörokimyasal maddeler için elde edilen sonuçlardan bir ölçüde farklı bulgular elde edilmiştir. AN‘de hastalık sırasında serotonin düzeyleri düşük görünmektedir, öte yandan kilonun geri kazanılmasının ardından bu nörotransmiter sisteminin aktivitesinde artış olduğuna dair bazı bulgular bulunmaktadır (63). Bu bulgulara dair bir yorum, AN geliştirmeye yatkın bireylerde özellikle serotonin 1A reseptörlerinde olmak üzere serotonin reseptörlerinde aktivite artışı olduğu, bunun da hastalık öncesindeki yüksek düzeyde anksiyeteye ve zarardan kaçınmaya katkıda bulunduğudur. Bu özellikleri taşıyan kişiler kilo verme amacıyla diyete başladıklarında gıda alımını azaltmanın anksiyetelerini regüle etmeye yardımcı olduğunu fark edebilirler (64). Bu modele uymayan önemli bir özellik ise hastalığın aktif dönemindeki AN hastalarının da yüksek düzeyde anksiyete ve zarardan kaçınma bildirmeleri olup (65), bu bulgu uzun süreli açlığın bu özellikleri hafifletmediğine işaret etmektedir.

Yeme bozukluklarının kültürler arası bağlamda incelendiği bir gözden geçirme çalışmasında AN‘nin, belli özellikleri kültüre bağlı gibi görünmekle birlikte tümüyle kültüre bağlı bir sendrom olmadığı bildirilmiştir. Özellikle kilo alma veya şişmanlama korkularının uzun süreli açlığı tetikleyen nedenler olması, modern batı toplumlarının ―ideal‖leriyle karşı karşıya olan kişilere daha özgü bir durum gibi görünmektedir (28). AN‘de etnik gruplar arasında prevalans ve insidans farklılıkları olduğu saptanmıştır. ABD‘de yaşam boyu AN prevalansı Afrika kökenli Amerikalılarda Avrupa kökenlilere göre anlamlı oranda düşük bulunmuştur (66).

 

AN kadınlarda erkeklere göre 10 kat daha sık görülmektedir. Bu prevalans farkı kısmen cinsiyetler arasındaki beden imajı ideallerindeki farklılıklar ile açıklanabilir. Modern Batı kültürlerinde kadınlar için zayıflık, erkeklerde ise kaslı bir bedene sahip olmak estetik ideali temsil etmektedir. Öte yandan geçmiş zamanlarda ve farklı kültürlerde de hep kadınlar AN vakalarının büyük çoğunluğunu oluşturmuştur (28). Bu durum da kültüre bağlı güzellik ideallerinin dışındaki nedenlerin de cinsiyet farklılığına katkı yapabileceğini düşündürmektedir.

Özellikle hata yapma kaygıları ile ilgili mükemmeliyetçilik, AN ve ilişkili bozuklukların gelişimi ile ilişkili bulunmuştur (67). AN gelişimi riskine katkıda bulunabilecek diğer özellikler arasında aşırı endişeli bir ebeveynlik stili, bebeklikte ya da erken çocuklukta uyku veya yeme güçlükleri olması, çocukluk çağında anksiyete bozuklukları, kendini olumsuz değerlendirme ve olumsuz yaşam olayları yer alır (68).

PROGNOZ

AN‘nin seyri değişkendir. Hastaların küçük bir kısmında hastalığın ilk 1 yılı içerisinde remisyon olur ve yaşam boyu iyilik hali sürer. Küçük yaşta tanısı konulan ve hastalığın başlangıcından tedavinin başlangıcına dek kısa süre geçen olgularda bu seyrin görülme olasılığı daha yüksek görünmektedir (69). Tanı konmasını izleyen 10-20 yıl gibi daha uzun süreli izlemde ise hastaların yarıya yakınında tam iyileşme olduğu, üçte birinde belirtiler olmakla birlikte bir miktar düzelme olduğu ve %20 hastada ise bozukluğun kronikleştiği saptanmıştır (69). Bu hastaların önemli bir kısmında kilo artışı olur ve tanıları AN‘den BN‘ye döner (20).

AN belirgin morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Genellikle kronik, iyileşme oranlarının düşük olduğu, bazen yaşam boyu süren bir hastalıktır. Hastalığın başlangıcından bu yana en az 4 yıl geçmiş hastalarla yapılmış çalışmaların bir gözden geçirmesinde, hastaların %24‘ünde tedaviye yanıtın zayıf olduğu (örneğin normal kilodan %15 düşük olma sınırına hiç ulaşamama, düzenli adetlerin geri dönmemesi) saptanmıştır. %44‘ünde iyi yanıt alınmıştır (normal kilonun %15‘lik sınırlarına ulaşma ve bunu sürdürme, düzenli adetlerin geri dönmesi) ve %28‘i de iyi ve kötü yanıt arasında yer almıştır. Öte yandan beden ağırlığı ve adet düzeni açısından iyileşmiş olan hastaların üçte ikisinde beden imajı ile uğraşı, kilo ve görünümle ilgili obsesif preoküpasyon ve yeme alışkanlıklarındaki bozuklukların sürdüğü saptanmıştır (69).

 

Diğer tüm ölçütleri karşılarken B tanı ölçütünü karşılamayan yani şişmanlama korkusu bulunmayan hastalarda tüm ölçütleri karşılayanlara göre belirtilerin şiddetinin daha düşük ve prognozun daha iyi olduğu bildirilmiştir (70).

Çeşitli çalışmalarda mortalitenin yaklaşık 20 hastadan birinde görüldüğü bildirilmiştir

(69). Kadın AN hastalarında ölüm riski yıl başına %0,59 olarak hesaplanmıştır (71). Kadın AN hastalarında ölüm olasılığının genel toplumdaki kadın yaşıtlarına göre 12 kat fazla olduğu bulunmuştur. Başlıca ölüm nedenleri arasında uzun süreli açlığın fiziksel sonuçları ile özkıyım yer alır (51). Ölümle sonuçlanmanın yordayıcıları arasında psikososyal işlevselliğin bozuk olması, izlem süresinin uzun olması ve alkol kullanımı ile ilişkili bozuklukların şiddeti yer almaktadır (72).

Hastalık süresinin kısa olması ve başlangıç yaşının küçük olması daha iyi sonuçlara işaret ederken; başlangıçta beden ağırlığının düşük olmasının, kusmanın, tıkınırcasına yemenin, purgatif kötüye kullanımının bulunmasının, hastalığın kronikliğinin ve obsesif kompulsif kişilik belirtilerinin bulunmasının olumsuz prognostik özellikler olduğu bildirilmiştir (69).

TEDAVİ

İşlevselliğin çok farklı boyutlarını etkilemesi nedeniyle AN ruhsal bozukluklar içerisinde tedavisi en güç olanlardan biridir. Hastalığın çeşitli yönlerinin ele alınabilmesi bir multidisipliner ekip yaklaşımını gerektirir. Bu ekipte psikiyatrist, psikolog, psikiyatri hemşiresi ve diyetisyenin yanı sıra AN‘ye bağlı komplikasyonlar geliştiğinde ilgi alanlarına göre endokrinolog, kardiyolog, nefrolog, gastroenterolog ve ortopedistlerin yer alması gerekir. AN‘de hastanede yatırılarak tedavinin daha uygun olabileceğini düşündüren durumlar arasında alınan gıda miktarında hızlı veya ısrarcı bir düşüş olması, ayaktan tedaviye rağmen kilo kaybının sürmesi, hastanın yemesini kısıtlayacak ek yaşam streslerinin olması, özkıyım eğilimi gibi yatış gerektiren ek psikiyatrik sorunların bulunması, daha önce hastanın tıbbi durumunun bozulduğu bir vücut ağırlığına düşülmesi yer alır. Uzun süreli açlığa bağlı yaşamı tehdit edici tıbbi sekeller gelişen veya gelişme riski yüksek olan ancak tedaviyi reddeden

hastalarda, istemsiz yatış ve yasal vesayet gibi adımlar atılması gerekli olabilir (46).

AN için belirlenmiş tek kanıta dayalı tedavi, ―Maudsley modeli‖ne dayalı özgül bir aile tabanlı terapi türü olup (73), çocuklarda ve ergenlerde etkinliği gösterilmiştir (74). Bu yaklaşım ailedeki süreçlerin, çocuğun ya da ergenin hastalığının aile işlevselliğini nasıl etkilediği ve bu değişikliklerin hangi yollarla hastalığın sürmesine hizmet ettiği konularını

 

belirlemek üzere dikkatle incelenmesini gerektirir. Öte yandan erişkinlerde AN tedavisi için tutarlı biçimde desteklenmiş bir kanıta dayalı tedavi yaklaşımı bulunmamaktadır (75).

Ergenlerde AN tedavisine aile üyelerini katmanın önemini destekleyen kanıtlara rağmen (73), ebeveynlerin fazla eleştirel olduğu durumlarda birlikte aile terapisi yerine ayrı aile grupları daha uygun olabilir (76). Erişkin hastalar için ise tedaviye aile üyelerini katmayı destekleyen bulgular sınırlıdır. Örneğin ergenlerde aile terapisinin etkinliğinin kanıtlandığı çalışmada erişkinlerde bireysel psikoterapinin aile tabanlı bir yaklaşıma üstün olabileceği bulunmuştur (73).

Halen AN‘yi tek başına psikotrop ilaçlarla tedavi etmeye çalışmayı destekleyebilecek bir kanıt yoktur. İlaç kullanılıp kullanılmayacağı, kullanılacaksa hangi ilaçların kullanılacağı hastanın klinik tablosuna göre belirlenir. Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSGİ) sağlıklı kilonun korunması konusunda plaseboya (77), depreşmenin önlenmesi konusunda psikoterapiye göre (78) bir üstünlük gösterememiştir. Öte yandan uygun bir beden ağırlığına yeniden ulaşan hastalarda eşlik eden depresyon, anksiyete ve obsesif kompulsif belirtilerin tedavisi için antidepresan ilaçlar sık kullanılmaktadır.

Olanzapin ile yapılan randomize kontrollü bir çalışmada bu ilaç kullanıldığında kilo geri alımının daha hızlı olduğu bildirilmiştir (79). Antihistaminik ilaçlardan siproheptadin ile iştah artışına dair çelişkili sonuçlar vardır ve iştah açıcı etkileri olan megastrol asetat ya da mirtazapin gibi ilaçlar henüz araştırılmış değildir. Sıkça kullanılabilen kalsiyum, vitamin ve hormon takviyelerinin prognozu olumlu etkilediğine dair kanıt bulunmamakta olup tedavide yer almaları genellikle önerilmez. Tedavide vurgulanması gereken esas nokta gıda alımının artması ve beden ağırlığının normal sınırlara yükselmesidir (46).

Tedavinin akut döneminde özgül psikoterapötik girişimlerin kilo alımını hızlandırma açısından etkinlikleri belirsizliğini korumaktadır. Pratikte klinisyenler sıklıkla farklı yaklaşımlara (psikodinamik, bilişsel davranışçı, kişiler arası, diyalektik davranışçı gibi) birlikte yer verilen bir tür eklektik tedavi yaklaşımını benimsemektedir (80). Bununla birlikte bu tip entegre yaklaşımların bir terapi yaklaşımının tek başına uygulanmasından daha etkili olduğunu gösteren sistemik veriler mevcut değildir.

I. B. BULİMİYA NERVOZA

BN, yineleyen tıkınırcasına yeme nöbetleri ve kilo almayı önlemek için uygunsuz dengeleyici davranışlar (örneğin kusma, laksatif, diüretik kullanımı, aşırı diyet ya da egzersiz) ile karakterize bir yeme bozukluğudur.

 

TARİHSEL GELİŞİM

Yeme bozukluklarının tarihçesine yönelik bilgilerin çoğunda anoreksiya üzerine odaklanılmaktadır ve ―bulimiya nervoza‖ teriminin ortaya çıkışı ancak 30 yıl kadar geriye gitmektedir (81). Bununla birlikte bulimiyanın tarihine yönelik bir gözden geçirmede aslında bir semptom ve sendrom olarak bulimiyanın birkaç yüzyıl öncesine kadar uzandığı görülmektedir (82).

―Bulimiya‖ terimi Yunanca limos (―açlık‖) sözcüğünün bous (―öküz‖, ―boğa‖) ön ekini almasıyla türetilmiştir. Bulimiya terimi en az iki tarihsel sözcük anlamına sahiptir:

―öküzünkü kadar büyük açlık‖ ya da ―bütün bir öküzü yiyecek boyutta açlık‖ (82). Terime

―nervoza‖ sözcüğünün eklenmesi ise AN ile olan klinik ve etiyolojik ilişkisine vurgu yapmak amacıyla gerçekleşmiştir (81).

Eski Mısır‘da sağlığı koruma amacıyla her ay 3 ardışık gün boyunca çıkartma davranışlarında bulunulduğu bilinmektedir (83). Eski Roma‘da Seneca‘nın ―çıkartmak için yiyen ve yemek için çıkartan‖ insanlardan söz ettiği bildirilmiştir (84). Crichton‘a göre Roma imparatorları Claudius ve Vitellius‘un yeme davranışları ―bulimiya nervozanın tarihsel varyantı‖ olarak görülebilir (85). Öte yandan geçmiş dönemlerde kilo alma korkuları ve çıkartma davranışları yoluyla kilo verme çabaları üzerine bilgiler olmadığından eski çağlardaki aşırı yeme ve çıkartma davranışlarına ilişkin kayıtların günümüzde BN olarak bildiğimiz bozuklukla eş olduğunu söylemek uygun olmayabilir (84).

20. yüzyılın başından itibaren literatürde bulimiya belirtileri sergileyen ve bugünkü anlamda BN‘ye daha yakın olgular bildirilmeye başlanmıştır. Bunlara örnek olarak Janet‘nin 1903, Wulff‘un 1932 ve Binswanger‘in 1944-1945 tarihli olgu bildirimleri verilebilir (84). 1962‘den itibaren Hilde Bruch‘un bulimiya ile ilgili yazıları literatürde yerini almaya başlamıştır. 1979‘da Russell, bulimiya nervozayı ayrı bir durum olarak tanımlamıştır. Russell BN hastalarına dair başlıca üç özellikten söz etmiştir. Bunlar:

güçlü ve karşı konulamaz bir yeme arzusu,

kusarak ve/veya müshil kullanarak gıdaların kilo aldırıcı etkisinden kaçınmak

şişmanlamaktan aşırı korku duymak şeklindedir (81).

TANI ÖLÇÜTLERİ

1980 yılında DSM-III‘te ―Çocukluk ve Adolesan Döneminde Ortaya Çıkan Bozukluklar‖ ana başlığı altındaki ―Yeme Bozuklukları‖ alt başlığı altında ―bulimi‖ olarak DSM III-R‘da da ―bulimiya nervoza‖ olarak yer almıştır. DSM IV‘te artık ayrı bir ana başlık olarak ―Yeme Bozuklukları‖ içinde son yerini almıştır (32).

 

davranışı olduğu bulunmuştur (86). ABD‘de 3000 ergenle yapılan bir çalışmada kızların  %42,6‘sının  diyet  yapmış  olduğu,  %5,6‘sının  kilo  verme  amacıyla kustuğu, %2,2‘sinin laksatif, %2,3‘ünün diüretik, %3,6‘sının zayıflama hapları kullandığı saptanmıştır (87). Yakın dönemlerde ülkemizde yapılan yeme bozukluğu tarama çalışmalarında üniversite öğrencilerinde saptanan BN oranları %0,5 ile 1,57 arasında değişmektedir (18,19).

BN başlıca kadınları etkiler. 2007 yılında ABD‘de yapılan Ulusal Eş Tanı Yineleme Çalışması‘nda ortalama başlangıç yaşı 18 olarak bildirilmiştir. Aynı çalışmada erişkinlerde yaşam boyu BN prevalansı kadınlar için %1,5 ve erkekler için %0,5 olarak saptanmıştır (37). Tedavi gören hastaların cinsiyet oranları ile tam uyumlu olmayan bu rakamlar muhtemelen kadınların tedaviye başvurma oranının daha yüksek olmasıyla açıklanabilir.

KLİNİK GÖRÜNÜM

BN hastaları aşırı miktarda yiyeceği kısa zaman aralıklarında tüketme ve bunun sonucu olarak kilo almamak için kusma veya laksatif, diüretik kullanma ya da aşırı egzersiz yapma gibi çıkartma davranışları ile karakterizedir. Tıkınırcasına yeme epizodları genellikle planlıdır ve gizli olur. Tipik olarak yağlı, şekerli, yüksek kalorili gıdalar seçilir. Tıkınmanın başlangıcında genellikle bir rahatlama duygusu tarif edilirken, bu duygu daha sonra suçluluk ve tiksintiye dönüşür. Hastalığın başlangıç dönemlerinde kusmalar genellikle parmakla provoke edilerek sağlanırken ilerleyen dönemlerde kusma için herhangi bir zorlamaya gerek olmaz. Bulimik hastaların el sırtında kusmak için parmaklarını boğazlarına sokmaları nedeniyle nedbeleşme ya da skar dokusu gözlenebilir. Tıkınma epizodlarının durdurulması amacıyla psikostimülan maddeler ya da iştah azaltıcılar kullanabilirler. Tıkınırcasına yeme ve çıkartmalar gizli olarak yapıldığından aileler durumun farkına varmadan yıllarca sürebilir, aynı şekilde tedavi sürecinde klinisyenler de yanıltılabilir. Bu noktada aileden hastanın yeme davranışları ile ilgili olarak alınacak bilgiler yol gösterici olacaktır (44).

BN‘nin dikkat çekici bir özelliği eşlik eden psikopatoloji bulunma oranının yüksekliğidir. En sık görülen eş tanılı bozukluk hastalığın herhangi bir döneminde %50-70 hastayı etkileyen majör depresyondur (37). BN hastalarında bipolar I ya da II bozukluk görülme oranı %17,7 olarak bildirilmiştir (37). Benzer bir şekilde bipolar hastalarla yapılan bir başka güncel çalışmada BN oranları kadın bipolar hastalarda %12, erkeklerde ise %2 olarak bildirilmiştir (88). Anksiyete bozuklukları da BN hastalarında hayli sık görülür. 2004 yılında çalışmada bulimik hastaların % 68‘inin en az bir yaşam boyu anksiyete bozukluğu tanısı aldığı bildirilmiştir. Aynı çalışmada en sık görülen eş tanılar, obsesif kompulsif

 

bozukluk (OKB), sosyal fobi, özgül fobiler, yaygın anksiyete bozukluğu ve travma sonrası stres bozukluğu olarak bildirilmiştir (89). OKB bazen AN ile daha yakından ilişkili olarak görülse de (90), bazı çalışmalarda AN ve BN hastalarında benzer oranda görüldüğü bildirilmiştir (89). Özellikle B kümesindekiler olmak üzere kişilik bozukluklarının görülme sıklığı da BN hastalarında artmıştır (91).

BN‘de fiziksel komplikasyonlar ile sık karşılaşılır. En ciddi fiziksel komplikasyonlar kronik, tıkınırcasına yeme ve çıkartmanın şiddetli olduğu olgularda ortaya çıkar ve en çok ağırlıkları çok düşük olan hastalarda sorun oluşturur (92). Elektrolit bozuklukları sık karşılaşılabilen komplikasyonlar olup, çıkartma davranışının hangi yolla yapıldığına göre farklı elektrolit bozuklukları gözlenebilir. Hipopotasemi, kardiyak aritmi, rabdomiyoliz, kas güçsüzlüğü, hipopotasemik kardiyomiyopati ve tetaniye neden olması nedeniyle en ciddi komplikasyonlardan biri olup (93), çıkartma davranışlarının bir göstergesi olarak klinisyenlerin karşısına çıkabilir (94). BN‘deki diğer laboratuar anormallikleri arasında hipokloremik alkaloz gibi elektrolit dengesizlikleri, serum amilazında hafif yükselmeler ve özellikle laksatif kötüye kullanımı olan hastalarda hipomagnezemi ve hipofosfatemi yer almaktadır (95).

ETİYOLOJİ

BN‘nin ailesel bir durum olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır. Örneğin yeme bozukluğu olan bir kadın akrabası bulunanlarda BN gelişme riskinin genel toplumdakinden 4,4 kat daha yüksek olduğu bildirilmiştir (96). BN‘deki tıkınırcasına yeme ve kusma gibi davranışların kalıtılabilir olduğu gösterilmiştir (97). BN etiyolojisinde genetik faktörlerin yerine ilişkin kanıtlar güçlü olmakla birlikte kültürel faktörlerin önemli bir rol oynadığı da bilinmektedir. Bozukluğun yüzyılın son çeyreğinde ayrı bir tanı kategorisi olarak ortaya çıkması bile sosyokültürel etkenlerin bozukluğun gelişimi üzerindeki önemini anlamaya yeter. Böylece BN gelişimi için en muhtemel açıklamanın gen-çevre etkileşimi olduğu söylenebilir. BN için risk yaratan genler BN için özgül olmayan ama önemli olan davranışsal özellikleri kodluyor olabilir. Bu özellikler anksiyete, mükemmeliyetçilik, dürtüsellik ve gıdalarla obsesif uğraşılar şeklinde sıralanabilir. BN‘nin kilo, beden biçimi ve görünümü üzerine aşırı önem verilen bir çevre ile bu genetik yatkınlığın etkileşimi ile ortaya çıktığı düşünülmektedir (98).

Erken dönemdeki beslenme sorunlarının bulimiya gelişmesinde bir risk faktörü olup olmadığına dair yapılan çalışmalarda elde edilen bulgular çelişkilidir. 20 BN hastası kadının anneleri ile yapılan bir çalışmada, anneleri bulimik kızları için daha az doğum komplikasyonu, normal doğum ağırlığı ve daha az yeme anormalliği bildirmiştir (99). 800 çocuğun prospektif

 

olarak değerlendirildiği bir çalışmada geç ergenlik döneminde BN semptomlarının gelişmesinin erken çocukluk döneminde sindirim sorunları ve pika ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (100).

BN hastası kadınların bir kısmında yeme bozukluğunun başlamasından önce obezite öyküsü bildirilmiştir (101). BN hastası kadınların aile üyelerinde obezitenin AN hastası kadınların yakınlarından daha sık bulunduğu da bildirilmiştir (102). Toplum çalışmalarında obezitenin BN için risk faktörü olmasına dair bulgular çelişkilidir. Kendler ve arkadaşları geçmişteki maksimum vücut ağırlığı ile BN arasında bir ilişki bulmamıştır (103). Fairburn ve arkadaşları BN hastası kadınlarla sağlıklı kontroller arasında obesite riskinin anlamlı düzeyde fark gösterdiğini bulmuştur (104).

Diğer yeme bozukluklarında olduğu gibi BN‘de de kültürel etkenlerin önemli rolü olduğuna inanılmaktadır (28). BN‘nin yirminci yüzyılın son çeyreğinde önemli bir bozukluk ve tanı kategorisi haline gelmesinin Batı toplumlarında zayıf bir bedene sahip olmanın artan önemi ile ilişkili olduğu düşünülebilir. Kültürel değişimlerin yeme tutumu değişikliklerine ve yeme bozukluklarına etkisini destekleyen kanıtlar artmaktadır. Becker ve arkadaşları Fiji‘de Batı kaynaklı TV kanallarının yayına başlamasından önce ve sonra yeme tutumlarını değerlendirmiştir. Batılı TV yayınlarından önce yeme davranışı bozukluklarının çok düşük düzeyde olduğu, Batı medyası ile tanışmanın ardından sadece birkaç yıl geçtikten sonra Batı kültürlerinde rastlanan kilo ve vücut biçimine ilişkin tutumların hızla geliştiği saptanmıştır (105).

Cinsiyet farklılıkları konusunda kültürel etkenlerin yanı sıra biyolojik etkenlerin rolü de giderek önem kazanmaktadır. Örneğin pubertede görülen gonadal hormon değişiklikleri tıkınırcasına yeme davranışı ile ilişkili olabilir (106). İntrauterin yaşamda hormonal etkilere maruz kalmanın erişkinlerde yeme davranışlarını etkilediği bildirilmiştir (59).

Beslenme, duygudurum ya da anksiyete ile ilişkisi bulunan nörotransmiterler ile yapılan çalışmalarda BN hastalarında hastalığın akut döneminde serotonin metabolitlerinin düzeyinin düşük olduğu (107), oysa iyileşmiş hastalarda bu düzeylerin yüksek olduğu bildirilmiştir (108). BN‘de serotonine ilişkin diğer bulgular arasında trombositlerde paroksetin bağlanmasında değişiklikler (109), hastalığın aktif döneminde olanlarda serotonin taşıyıcısı düzeyinde azalma (110), iyileşmenin ardından 5HT1A ve 5HT2A reseptör aktivitelerinde değişiklikler saptanması sayılabilir (111).

Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme çalışmalarında çeşitli beden biçimi çizimleri (112) ve besin görüntüleri (113) gibi uyaranlarla akut dönemdeki hastalarda ACC ve

 

insulada aktivasyon artışı, iyileşmiş hastalarda ise aktivasyonda azalma olduğu saptanmıştır. Pozitron emisyon tomografisi ile yapılan çalışmalarda da iyileşme sonrası normale dönebilen

(114) bölgesel beyin kan akımı değişiklikleri saptanmıştır (115). Birlikte değerlendirildiğinde bu çalışmalar nörokimyasal açıdan beyin işlevlerinde duruma bağlı değişkenlikler görüldüğüne işaret etmektedir.

PROGNOZ

BN belirtilerinin sürmesine dair en önemli model Fairburn tarafından geliştirilmiş ve bu model belli ölçüde ampirik destek bulmuştur (116). Bu modele göre önemli etken beden ağırlığı ve biçimi üzerine aşırı kaygı duyma olup yeme davranışında kısıtlanmaya, bu durum ise sırasıyla tıkınırcasına yemeye ve telafi edici çıkartma davranışlarına yol açmaktadır. Tıkınırcasına yeme ve çıkartma bir döngü içerisinde birbirine yol açmaya meyillidir. Ek olarak ikisinin de beden ağırlığı ve biçimi üzerine olan kaygıları arttırdığı ve bozukluğun böylece sürdüğü düşünülmektedir. Fairburn ve arkadaşları bu potansiyel modellerini sınadıkları 5 yıllık uzunlamasına takip çalışmalarında BN belirtilerinin ısrarcı olmasının yordayıcıları olarak beden ağırlığı ve biçimini aşırı inceleme, çocukluk çağında obezite öyküsü olması ve yeme ile ilgili bozukluğun süresini saptamıştır (116). Böylece yeme bozukluğunun bilişsel belirtileri davranışsal belirtilere yol açmakta ve bunlar da bilişsel belirtileri pekiştirmektedir.

BN prognozu AN‘ye göre daha olumludur ve bu durum hem klinik (117), hem de toplum (118) örneklemleri için geçerli görünmektedir. Psikososyal tedavi gören ya da ilaç kullanan hastalarda kısa dönem için tedavide başarı oranı %50-70‘tir (119). BN nedeniyle tedaviye başvuran kadın hastaların ortalama 11,5 yıllık izlendiği bir çalışmada, izlem süresinin sonunda hastaların %11‘inin BN ölçütlerini karşılamaya devam ettiği, %0,6‘sında tanının AN‘ye döndüğü, %18,5‘inin BTA yeme bozukluğu tanısı aldığı ve %70‘inin tam ya da kısmi remisyonda olduğu belirlenmiştir. Bu çalışmada madde kullanımı ve hastalık süresinin uzun olmasının kötü prognozla ilişkili olduğu bildirilmiştir (117). Tedavi görmeyen hastalarda ise prognoz göreceli olarak kötüdür (118). BN tedavisi gören hastalarla yapılan bir başka çalışmada 6 yıllık bir izlem sonunda % 60 hastada iyi, %29 hastada orta, %10 hastada kötü yanıt alındığı bildirilmiştir (120). Ergenlik döneminde başlayan olgularda prognoz daha geç yaşta başlayan olgulara göre daha iyidir (121).

Yakın zamanda yapılan bir başka izlem çalışmasında bulimik hastaların %74‘ünün 60 aylık izlem süresi içinde remisyona girdiği, bununla birlikte remisyona giren hastaların %47‘sinde 5 yıllık izlem süresinde hastalığın depreştiği bildirilmiştir. Bu çalışmada

 

ilginç bir bulgu olarak eşlik eden kişilik bozukluğu tanılarının hastalığın seyrini etkilemediği bildirilmiştir (122). Bununla birlikte özellikle B kümesi kişilik bozukluklarının BN‘nin prognozunu olumsuz yönde etkilediğine dair yayınlar da literatürde mevcuttur (123). Mortalite oranı da AN ile karşılaştırıldığında düşüktür, BN izlem çalışmalarında bu oranın %0,5-1 arasında değiştiği bildirilmektedir (117,120).

TEDAVİ

Tedavide hastanın normal öğünler ile beslenmeye dönmesi ile tıkınırcasına yeme ve çıkartma davranışlarını terk etmesi hedeflenir. Ayaktan tedavi ile sıklıkla bu hedeflere ulaşılabilir. Belirtilerin azaltılmasına odaklanan erken dönem tedavisinin, sonuçta da belirtilerin tamamen ortadan kalkması şansını artırdığına dair bulgular vardır (124). Hastane yatışı ise ancak daha az yoğun tedavilere yanıt alınamayan olgularda veya özellikle özkıyım riski olmak üzere ağır bir eş tanılı psikiyatrik durum varlığında düşünülebilir.

Bilişsel davranışçı terapi (BDT), interpersonal terapi (İPT) ve antidepresanlar olmak üzere farklı tedavi yaklaşımlarının BN‘de etkili olduğuna dair önemli miktarda kanıt bulunmaktadır (125). Bu tedaviler arasında en fazla çalışma olan ve NICE rehberlerinde ―A‖ düzeyinde kanıta sahip olduğu bildirilen tedavi yaklaşımı BDT‘dir. BDT günümüzde BN için birinci sıra tedavi seçeneği olarak kabul edilmekte olup bireysel, grup terapileri ve rehberlik edilmiş kendine yardım yaklaşımları şeklinde sunulabilir. Antidepresanlarla yapılan çoğu çalışmada plaseboya göre üstün oldukları bulunmakla birlikte yanıt oranları genellikle psikoterapi araştırmalarında bildirilen oranların altında kalmaktadır (126). 60 mg/gün gibi yüksek dozlarda fluoksetin etkinliği en fazla gösterilmiş olan ilaç tedavisi olup BN farmakoterapisi için ―altın standart‖ olarak görülür (127). BDT ve ilaç tedavisinin tek başlarına ya da kombine kullanımlarının etkinliklerini karşılaştıran çalışmalar ise daha az sayıdadır. BDT‘nin farmakoterapiden daha üstün olduğunu bulan çalışmalar vardır. Kombine tedaviler ise tek başına farmakoterapiden üstün görünmektedir, ancak depresif duygudurum gibi ilişkili sorunlar için yarar sağlayabilmekle beraber tek başına BDT‘den belirgin üstünlüğü yoktur (126).

C. BAŞKA TÜRLÜ ADLANDIRILAMAYAN YEME BOZUKLUĞU

Bu kategori özgül yeme bozuklukları olan AN veya BN için tanı ölçütleri karşılanamayan yeme bozuklukları içindir. Örnekleri arasında şunlar vardır:

Düzenli menstruasyonların olması dışında anoreksiya nervozanın bütün tanı ölçütleri karşılanmaktadır.

 

Belirgin bir kilo kaybının olmasına karşın kişinin o sıradaki vücut ağırlığının olağan sınırlarda olması dışında AN‘nin bütün tanı ölçütleri karşılanmaktadır.

Tıkınırcasına yemenin ve uygunsuz dengeleyici düzeneklerin haftada iki defadan daha az sıklıkta ya da 3 aydan daha kısa süreli ortaya çıkması dışında BN‘nin bütün tanı ölçütleri karşılanmaktadır.

Olağan vücut ağırlığını koruyan bir kişinin az miktarda yemek yedikten sonra düzenli olarak uygunsuz dengeleyici davranışlarda bulunması (örn. iki parça kek yedikten sonra kendini kusturma ).

Büyük miktarlarda yiyeceği sürekli çiğneyip tükürme ancak yutmama.

Tıkınırcasına yeme bozukluğu (TYB): Düzenli olarak BN‘ye özgü uygunsuz dengeleyici davranışlarda bulunmaksızın yineleyen tıkınırcasına yeme epizodlarının olması (32).

BTAYB tanımı itibarıyla bir rezidüel tanı kategorisi olduğundan farklı tabloları kapsar ve birkaç önemli istisna dışında özgül varyantları hakkında az bilgi bulunmaktadır. Bu özgül varyantların en önemlisi olan TYB için DSM-IV‘ün ekler bölümünde araştırma tanı ölçütlerine yer verilmiştir.

TYB tanısı için tıkınırcasına yeme nöbetlerinin belirgin sıkıntıya neden olması ve aşağıdaki özelliklerden en az üçünün bulunması gerekmektedir: 1) normalden çok daha hızlı yemek, 2) rahatsız edici derecede doyana dek yemek, 3) aç olmadığı halde yemek, 4) yenen miktardan utanma nedeniyle yalnız yemek ve 5) fazla yemenin ardından tiksinme, depresyon ya da suçluluk duyguları. Son olarak DSM-IV TYB‘li bireylerde tıkınırcasına yemenin 6 aylık bir süre içerisinde haftada ortalama en az 2 gün olmasını şart koşarken, araştırma bulguları haftada 2 gün şeklindeki sıklık ölçütü konusunda çelişkili bulgular vermektedir (128) ve 6 aylık süre gereksiniminin kanıta dayalı bir temeli yoktur.

Genel toplumda TYB, AN ve BN‘den daha sık görülmekte olup yaşam boyu prevalansının kadınlarda %3,5 ve erkeklerde %2 olduğu saptanmıştır (37). 2006 yılında ülkemizde yapılan bir çalışmada kadın ve erkek üniversite öğrencilerinden oluşan 951 katılımcı arasında TYB tanısı alanların oranı %0,31 olarak bulunmuştur. TYB tanısı alan katılımcıların hepsinin erkek olduğu bildirilmiştir (19).

Çocukluk çağında obezite, ailede fazla yeme davranışlarının olması, ebeveynlerle temasın az olması, ebeveynlerin taleplerinin fazla olması ve beden biçimi, ağırlığı ile yeme hakkındaki olumsuz yorumlar TYB için riski artıran durumlardır (128). Bozukluğun seyri ile ilgili çalışmalar TYB‘nin BN ile karşılaştırılabilir düzeyde kroniklik, mortalite oranı,

 

psikiyatrik eş tanı oranı, uzun süreli tedavi gereksinimi sergileyen önemli bir bozukluk olduğunu ortaya koymuştur (129).

TYB tedavisinde psikoterapi seçenekleri arasından BDT en güçlü kanıtlara sahip olandır. Kontrollü çalışmalarda BDT‘nin tıkınırcasına yeme nöbetlerini ve nöbet olan günlerin sayısını azalttığı saptanmıştır (130).

Antidepresanlar (fluoksetin), antikonvülzanlar (topiramat), antiobezite ilaçları (sibutramin) TYB‘de tıkınırcasına yeme nöbetlerinin sıklığını azaltmada ve kilo verilmesini sağlamada plasebodan üstün bulunmuştur (131). Kombinasyon tedavileri açısından ise BDT‘ye fluoksetin eklenmesi ek yarar sağlamıyor görünürken (132), grup BDT‘ye topiramat eklenmesinin plasebo eklenmesine kıyasla daha yüksek oranda remisyon sağladığı bulunmuştur (133).

YEME BOZUKLUKLARINDA     PSİKODİNAMİK VE PSİKOSOSYAL ETKENLER

Yeme bozuklukları hakkındaki farklı modelleri inceleyen araştırmalar bu bozukluklara karşı getirilen çok boyutlu yaklaşımların etiyolojilerinin anlaşılmasında kilit rol oynadığına işaret etmektedir (134). Yeme bozukluklarına dair çok boyutlu modellerin kullanılması araştırmacılara yeme patolojisi ile ilişkili latent veya altta yatan etkenleri inceleme imkanı sunmakta ve böylece bu karmaşık araştırma alanına bir yapı sağlamaktadır.

II.A. Psikodinamik Etkenler

1900‘lü yılların başlarında yeme bozukluklarını biyolojik bir temele oturtma çabalarının verimsiz olduğunun görülmesinin ardından, araştırmacıların konu ile ilgili açıklamalarda yeniden psikolojik terimleri kullanmaya başlaması ve hastalığın psikolojik faktörlerle ilişkili olduğunun anlaşılması dikkat çekicidir. Biyolojiden psikolojiye doğru bu dönüşüm tam da psikodinamik görüşlerin önem kazanmaya ve daha çok tartışılmaya başlandığı döneme rastlamıştır.

Freud yeme faaliyetlerindeki bozulmayı genital düzeydeki bir çatışmanın, daha güvenli olan oral döneme çekilerek daha kontrol edilebilir hale getirilme çabası ile ilişkilendirmiştir. Freud bu durumu oral bir saplanma olarak değil daha çok genital arzulara karşı savunmacı bir gerileme olarak tanımlamaktadır (135).

 

Preödipal dönemin sonunda nesne değişiminin yaşanabilmesi, yani anneden babaya geçişin sağlanabilmesi için kız çocuğunun annesiyle kurduğu güçlü bağından vazgeçebilmesi gerekmektedir. Bu vazgeçiş ödipal süreci belirleyen temel unsurdur. Bu süreçte ayrıca kız çocuğunda kadınsı özelliklerin gelişimi de önemli yollar katedecektir. Bu dönemlerde oluşabilecek çatışmalar çocukluktan çıkıp kadın olmanın inkarına zemin hazırlayabilir. Yeme bozukluklarının daha çok kadınlarda görülmesi ve latens döneminin ardından ödipal çatışmaların tekrar alevlendiği dönem olan ergenlik döneminde tetiklenmesinin nedeni kız çocuğunun anneyle kurduğu preödipal ilişkinin taşıdığı ambivalans ile ilgili olabilir (136).

Ergenlik bedendeki değişimlerle başlar ve bedendeki her değişiklik kaygı ve korku uyandırır. Ergen erişkin bedenine kavuşabilmek için çocuksu bedenine- ailevi imgelerle, arzularla, zorunluluklarla kurulan bağımlılık ilişkisini koruyucu bir işlev gören çocuksu bedenine- veda etmek zorundadır. Bedeninde ve dolayısıyla kimliğinde başlayan bu değişim ego işleyişini tehlikeye sokar, ensestsel düşlemler savunma düzeneklerini zorlar. Bastırma mekanizmasıyla özellikle ensestsel tasarımların bilinç düzeyine çıkması engellenir. Ergen bütünlüğünü ve kimliğini koruyabilmek için gelişmekte olan değişimleri ortadan kaldırmaya çalışırken değişimi kontrol edebildiğini ve kendisini erişkin hale sokacak olan tüm değişimleri durdurabileceğini düşler. Anoreksiya nervoza olgularında bu değişimleri durdurabilmek için bedenin tahrip edilmesi söz konusudur (137).

Bedene yönelik bu saldırı başarıya ulaşırsa çocuksu bedenine geri dönecek ve çocukluğunda olduğu gibi cinsiyetsizleşecektir. Anoreksiyalı genç kadın, bedenini kontrol altında tutmak için yememeyi seçerken kendi ihtiyaçlarının ve arzularının yanında belki de bebekliğinde olduğu gibi ilk nesnesini de kontrol altında tutmaya çalışmaktadır. Bir anlamda tahrip edilen beden hem kendisinin hem de annesinin bedenidir. Anorektik birey, bedenini zorlama yoluyla arzularını ve ihtiyaçlarını kontrol ederek çatışmalarının çözüleceğine inanır (136, 137).

Benzer bir şekilde bulimiya nervoza da erken dönem emosyonel çatışmalarla ilişkilendirilmiştir. BN olgularında ruhsal bir boşluk hissi söz konusudur ve bulimik davranış bu boşluk duygusuna katlanabilmek için yapılan davranışlardan biridir. Bu açıdan madde bağımlılıklarına yakındır. Otto Fenichel bulimiyayı ―maddesiz toksikomani‖ olarak tanımlamıştır (138). Freud bulimiyayı anksiyete nevrozu belirtilerinden biri olarak görür ve açlık korkusuna bağlı yeme kompulsiyonu olarak tanımlar (139).

Bulimik patolojide haz ilkesinden gerçeklik ilkesine geçiş aşaması gerçekleştirilememiştir.  Yani  daha  önce  gerçek  bir  doyum  sağlayan  nesne  -meme-

 

yitirildiğinde bu kayıp simgeleştirilememiştir. Bu açıdan bulimiya nesne kaybının başarılamadığı bir patolojidir. Bulimik patolojide haz ilkesi, gerçeklik ilkesinin önüne geçer ve iç boşluk duygusu nesneyle doldurulmaya çalışılır (140). Bulimikler tüm besinleri yok etmek istercesine büyük bir hızla yutar ve aynı şiddet ve öfkeyle yutaklarını kusarak dışarı çıkarır. Bulimik nöbet şiddet, öfke ve saldırganlık içerir. BN hastasının kendine bakışı da saldırganlık içerir. Bulimikler kendilerini, özellikle de bedenlerini sevmezler. Kendilerinde var olan olumlu bir niteliği de olumsuzlaştırırlar. Burada fantezide içselleştirilmiş nesneye- anneye yönelik bir saldırganlık söz konusudur. Anne ile aralarındaki ilişkide göze çarpan haset duygusudur. Hasetin kaynağı yaşamın erken dönemlerinde ortaya çıkan, bir kardeşin doğumu ya da anneden ayrılma gibi ani ve yoğun engellenmelerdir. Burada yaşadığı travma çocuğun nesneye karşı duyduğu öfkeyi arttırır ve nesneyi içselleştirme düzeneklerini bozar. İçselleştirmedeki bu başarısızlık özdeşleşmenin yeniden hareketlendiği ergenlik çağında ortaya çıkan çatışmaları belirginleştirir. Özellikle cinsel özdeşleşmeler düzeyinde, kadınsı olmak, arzulamak, arzulanmak nesnenin zarar görmesi fantezilerini ortaya çıkaracaktır. İçselleştirmedeki başarısızlığa bağlı özne/nesne ayrımının yetersizliği, özdeşleşmeyi ―öteki gibi olmak‖ yerine ―ötekinin yerine geçmek‖ anlamına getirecektir. Böyle bir ortamda arzularını başarısızlığa sürüklemek ve bedenine saldırmak bir gereksinim olarak ortaya çıkar. Bu noktada hem ödipal arzuların gerçekleşmesi önlenir hem de ensestsel bir anlam taşıyan ve nesne tarafından değer verilen yatırımlara karşı saldırıya geçilir (140).

20. yy.ın ikinci yarısında bebekler ve çocuklarla yapılan gözlemsel çalışmalar ve psikanalitik kuramcılar arasında nesne ilişkileri kavramının tartışılmaya başlanması ile birlikte AN ve BN gibi yeme bozukluklarının psikodinamik açıklamalarında bazı farklılıklar meydana gelmiştir.

Bireyin sağlıklı olması erken dönemde ―yeterince iyi‖ anne-çocuk ilişkileri kurulması ile ilişkilendirilir. Normal bir anne çocuk ilişkisinde anne, çocuğun ihtiyaçlarına besleyici uygun maternal işlevlerle yanıt verir. Beslenme, birincil bakım vericinin çocuğun ihtiyaçlarını tanıma, empatik biçimde yanıtlama ve karşılama açısından güçlük yaşadığında tehlikeli biçimde sapma gösterebilecek olan kendini ayarlama kapasitesinin gelişiminde önemli rol oynayan bir yaşantıdır. Anne çocuk arasındaki bu erken emosyonel ilişkide yaşadığı deneyimlerle çocuk, güvenli kendilik algısını ve gerçek kendiliğini oluşturabilir. Bakım veren kişinin patolojisi nedeniyle ayrılma bireyselleşmenin normal sürecinin yaşanamadığı durumlarda çocuk intrapsişik bir yara alır. Bu yara nesne sürekliliğinin hasarına ve yoğun anksiyeteye neden olur. Çocuk bu anksiyeteden kurtulmak için ya primer nesneye yapışmak

 

için umutsuzca çabalayacak ya da kendini yatıştıracak başka kaynaklar bulmaya çalışacaktır. Böyle durumlarda ―yiyecek‖ ulaşılabilir olması nedeniyle bir geçiş nesnesi olarak seperasyonun yarattığı anksiyete ile başa çıkmasını kolaylaştırabilir. Anorektik hastaların zayıflama çabası, intruzif ebeveynden-sıklıkla anneden- ayrılmasına yardımcı olan kişilerarası bir olay olarak tanımlanır (141).

Özellikle BN hastaları olmak üzere yeme bozukluğu hastalarının, istismar edici veya terk edip gitmiş bir ebeveyn gibi reddedici bir içsel nesneye bağlı bir cezalandırılma ihtiyacı olarak aşırı egzersiz yapma veya çıkartma gibi kendine zarar verici davranışlarda bulunduğu görüşü öne sürülmüştür. Bu hastalar iç dünyalarında baskı altında olduklarında kendilerine yardımcı olabilecek ―yeterince iyi‖ ötekilere sahip olmadıklarından içsel benlik saygısına ulaşma ve bedensel kendini ayarlamayı sürdürme konusunda belirgin zorluk yaşarlar. Bu durumda yeme bozukluğu, birey üzerindeki tıbbi ve psikolojik zararları bilinç düzeyinde tanınabilir olmasına rağmen adeta bir teselli kaynağı haline gelir. Ayrıca diğer psikosomatik hastalıklarda olduğu gibi YB hastalarının da duygularını kelimelere dökmekte güçlük çektikleri bilinir. Kelimelerle sembolik biçimde ifade edilemeyenin beden tarafından ifade edilmesi sorunu, çocuğu rahatlatacak bir ebeveynin duygusal ya da fiziksel eksikliği gibi dış çevredeki eksikliklerden köken alır (141).

Erken bağlanmayı bozarak çocuğun, ergenin ya da yetişkinin psikolojik büyümesini belirgin biçimde etkileyen pek çok durum bulunmaktadır. Herhangi bir gelişim evresinde önemli bir kayıp yaşamış olan güvensiz bağlanmış bireylerde AN, BN ya da kompulsif aşırı yeme gibi kendini ayarlama sorunları görülebilir. Bowlby ve onu izleyen bağlanma araştırmacıları ayrılma anksiyetesinin tüm insanlar için normal bir deneyim olduğunu vurgulamıştır ancak güvenilir bakım verici ile ilişkide bozukluklar, uyumsuzluklar ve kesintiler ile ortaya çıkan anksiyöz, ambivalan, düzensiz bağlanma biçimleri patolojik yas, anksiyete bozuklukları, yeme bozuklukları ve daha başka psikiyatrik sorunlara yol açabilir. Erken bağlanmadaki bozukluklar YB hastalarının terapide birlikte çalışma konusunda işbirliğini veya erişkinlikte yakın ilişkilerini sürdürmede görülebilen güçlüklerinin kaynaklarından biri olabilir (141).

II. B. Yeme Bozukluklarında Aile İşlevselliği ve Aile Ortamı

Aile değerlerin, davranış ve tutumlarının zaman içerisinde üyeler arasında aktarıldığı önemli bir sosyal kurumu temsil eder (4). Araştırmalar ve klinik kanıtlar aile işlevlerindeki

 

anormal paternlerin psikiyatrik bozukluklarla ilişkili olduğuna işaret etmektedir. Aile işlevlerinin pek çok psikiyatrik bozukluğun şiddetini ve seyrini etkilediği bulunmuştur (142).

AN‘nin literatürde ilk tanımlandığı yıllardan itibaren hasta ile aile arasındaki ilişki biçimleri ve bu ilişkilerin bozukluğun gelişimi ve prognozu üzerindeki etkilerine önemli yer verilmiştir. Örneğin William Gull 1873 yılında AN hastalarının ailelerinin bakım verme konusunda yetersiz olduklarını bildirmiştir. Öte yandan yine 1873 yılında Charles Laségue ailenin etkileri konusunda daha olumlu bir görüş bildirmiş ve hastayla birlikte ebeveynlerin de fikirlerinin değerlendirilmesinin önemini vurgulamıştır. Aile ile ilgili bu gibi farklı bakış açıları günümüzde de varlığını sürdürmektedir (143).

Yeme bozukluğu olan bir çocuğun bulunduğu ailelerde ne olup bittiğine dair ilk sistematik araştırmalar Bruch ve arkadaşlarının çalışmalarıyla literatüre girmiştir. Başlıca çocukluk obezitesi üzerine odaklanan bu araştırmacılar ailelerin bazı özelliklerinde bozukluklar olduğunun dikkati çektiğini bildirmişlerdir. Daha sonra AN hastaları üzerindeki incelemeleriyle Bruch aile katılmadıkça tedavinin başarı olasılığının düşük olduğunu ifade ederek ailenin etkisinin önemini vurgulamıştır. Yeme bozuklukları ile ilgilenen bir başka araştırmacı olan Palazzoli ise odağın bireyden aileye kaymasını daha da ileriye götürmüştür. 1960‘lı yıllarda AN‘nin bireysel tedavisinde çok sayıda olgu ile deneyim elde eden Palazzoli, bu yaklaşımın yetersiz kaldığını ifade etmeye ve AN tedavisine tüm aileyi dahil etmenin gerektiği konusunu ısrarla vurgulamaya başlamıştır (143).

Bu gelişmelerin sonucunda yeme bozukluklarının gelişimi ve devamında aile dinamiklerinin rolü yerini korumuştur. Örneğin Bruch (1970), AN ailelerinin uyumsuzlukları dile getirmede güçlük çektiklerini ve hastanın yeme sorunları dışındaki diğer tüm sorunları inkar ettiklerini ifade etmiştir. Böylece ailenin tartışmak için fazla nedeni yoktur ve aile işlevselliği yalancı bir normallik görüntüsü içerisinde yürür. Öte yandan Palazzoli ve Minuchin ve ark.larının AN aileleri üzerine yaptıkları betimlemeler, dikkatin bu ailelerin belli kendine özgü nitelikleri üzerinde odaklanmasını sağlamıştır (143).

Palazzoli yeme bozukluklarının sistemik-stratejik aile modelini tanımlamıştır. AN‘nin ailedeki en az üç nesli kapsayan belli biçimdeki olayların bir sonucu olduğunu öne sürmüştür; ona göre hastalık aile ilişkilerindeki döngüsel bir dizgenin sürmesini, bu dizge de hastalığın sürmesini sağlar. Soruna bu yönden yaklaşması, bazı aile özelliklerinin oldukça doğrudan ve özgül biçimde AN ile ilişkili olduğunu ve bu özelliklerin aile terapisi ile değişime uğratılabileceğini keşfetmesine olanak sunmuştur. Tedavi sırasında aile etkileşimleri gözlemlenmiş ve birbiriyle ilişkili altı hipotez oluşturulmuştur:

 

İlişkiler katı biçimde tanımlanma eğilimindedir ve ergen için tek kaçış anoreksiya belirtileridir.

Ailede reis olarak nitelendirilebilecek kimse yoktur.

İşbirliği ya da eşgüdüm kabul edilmez.

Kimse kişisel davranışlarından sorumlu tutulmaz, hastanın ―elinde olmadığı için‖,

―hasta olduğu için‖ ve tüm kararlar bir başkasının ―iyiliği‖ için alındığından AN kabul edilebilir hale gelir.

Suçluluk ortada dolaşır ve anneler kendilerini fazla suçlama eğilimi göstermelerine rağmen bu davranışlarını çocuklarına düşkünlüklerinin bir ifadesi şeklinde tanımlarlar.

Çocuk ebeveynler için bir tür aracı görevi görür ve bağımsız olmasını sağlayacak enerjisi kalmaz. Buna ―üç kişilik evlilik‖ adı verilir ve çocuğun her kaçma denemesi ebeveynlerin ortak karşı çıkışı ile yanıtlanır (143).

Minuchin ve arkadaşları, yeme bozukluğu olan bir ergen hastanın ailesinde gözlenen özelliklerin bütünlüklü bir tanımını yaparak bir aile sistemleri modeli ortaya koymuşlardır. Bu modele göre psikosomatik bozuklukların gelişimi ve devamı söz konusu olan ailelerde, bazı ortak özellikleri göze çarpar. Bu özellikler ailenin somatizasyonu teşvik edici düzeni, ebeveynlerin çatışmasına çocukların da dahil olması ve fizyolojik yatkınlık durumlarıdır.

Minuchin‘e göre anoreksik bir çocuğun bulunduğu ailelerin dört yapısal etkileşim özelliği vardır:

yapışık ilişkiler, birinin hayatına ötekinin aşırı karışması,

hem çocuklarda hem de anne ve babada hasta ve hastalıkla sınırlı olmayan bir biçimde birbirleri için endişelenme ve aşırı korumacılık olması,

mevcut durumu koruma ihtiyacı ile kendini gösteren, değişim ve büyüme dönemlerini güç hale getiren rijidite,

çatışmaların çözüme kavuşamaması, farklılıkların açıkça konuşulmaması, çözülmeyen sorunlar yeniden yüzeye çıktığında ailenin kaçınma düzeneklerinin aktive olması (143).

Minuchin ve arkadaşları bu tipik aile özellikleri değiştirilmeden tedavinin başarılı olamayacağını ifade etmişlerdir. Öte yandan Minuchin ve arkadaşlarının ortaya koyduğu bu aile modeli, daha sonra gelen araştırmacılar tarafından yöntemsel kısıtlılıkları ve indirgeyici yaklaşımı nedeniyle eleştirilmiştir (144). Bu yazarlar AN ve BN aileleri arasında da önemli farklar bulunduğunu ve bu nedenden dolayı da tipik bir YB ailesinden söz etmenin yanıltıcı olacağını öne sürmüşlerdir. Öte yandan deneysel kanıtlar da AN ve/veya BN hastalarının

 

ailelerini ayırt edebilecek özgül aile profilleri veya paternleri hakkında genel olarak tutarsız sonuçlar vermiştir (145,146). Steiger ve arkadaşları yeme ile ilgili sorunların aile kaynaklı olabileceği ancak bunun bir yeme bozukluğunun ortaya çıkması için yeterli olmadığı ve yeme bozukluğu gelişimi için bazı ek duyarlılık faktörlerinin bulunmasının da gerekli olduğu sonucuna varmıştır (147).

Araştırmalar aile ortamının kişiyi yeme patolojisinden uzak tutabildiğini (148) ama aynı zamanda yeme bozukluğu belirtilerinin ortaya çıkmasını hızlandırabileceğini ya da devam etmesine katkıda bulunabileceğini göstermektedir (149). Aile işlevselliği çalışmalarında (144,150) yeme bozukluğu hastalarının ailelerinde kontrollere göre genel işlev bozukluklarının daha yaygın olduğu bildirilmiştir. Kaynaşma, çatışma ve ifade düzeyi gibi çeşitli aile işlevselliği değişkenleri yeme bozukluklarının başlangıcı ve devamı ile ilişkilidir

(151). Yeme bozukluğu hastalarının ailelerinde çatışmadan kaçınma ve katı tutumların daha fazla olduğu saptanmıştır (152). Yeme bozukluğu olan hastaların ve ailelerinin özelliklerine dair araştırmaların bir gözden geçirme yazısında iç içe geçmiş olmak, çatışma, karşılıklı destekten yoksun olmak ve aşırı koruyuculuk gibi ailesel değişkenlerin yeme bozuklukları patolojileri ile ilişkisi doğrulanmıştır (153).

120 AN ve BN olgusu ile 240 kontrol üzerinde gerçekleştirilen bir çalışmada, yeme bozukluğu hastalarında sosyoekonomik durum açısından kontrollere göre fark bulunmazken, aile işlevselliğinin kontrollere göre düşük olduğu bulunmuştur (1).

Hastaları ve ailelerini öz-bildirime dayalı ölçeklerle değerlendirmenin bazı dezavantajları olmaktadır; hastanın değerlendirme yöntemini anladığının kabul edilmesi, savunmacı tutumlar, yanıt verme yanlılıkları, bilgileri geriye dönük hatırlamaya dayalı olması bunlara örnek verilebilir. Öte yandan kısa zamanda kolay uygulanabilir olması bu ölçeklerin önemli bir avantajıdır. Eşlik eden bir öz-bildirim ölçeği de bulunan iki tane iyi bilinen aile işlevselliği modeli vardır: evlilik ve aile sistemleri modeli (154) ve McMaster aile işlevselliği modeli (155). McMaster modeli gerek klinik ölçümler ile öz-bildirim ölçekleri arasındaki tutarlılık, gerekse klinik aileleri saptama becerisi ve duyarlılığı açısından diğer modele üstün görünmektedir (156).

Ailenin birincil işlevi aile üyelerinin sosyal, psikolojik ve biyolojik düzeylerde gelişmesi ve devamlılığı için bir ortam sunmaktır. McMaster Aile İşlevselliği Modeli‘ne göre bir aile yedi temel boyutta işlev göstermelidir: sorun çözme, iletişim, duygusal tepki verebilme, gereken ilgiyi gösterme, roller, davranış kontrolü ve genel işlevler (155). Bu modele dayalı olarak geliştirilen Aile Değerlendirme Ölçeği (ADÖ) yeme bozukluğu

 

hastalarının ve ebeveynlerinin aile işlevselliğine ilişkin algılarını değerlendirme amacıyla en sık kullanılan ölçeklerden biridir.

McGrane ve Carr, aile işlevselliğinde bozulma, ebeveynlerdeki psikolojik sorunlar ve genç kadınlarda yeme bozukluğu gelişme riski arasındaki ilişkiyi incelemiştir. Yeme bozukluğu gelişimi açısından risk altında görülen 27 olgu ile 27 kontrolün diğer ölçeklerin yanı sıra ADÖ doldurduğu bu çalışmada risk altındaki grup genel işlevler, roller, duygusal tepki verebilme ve problem çözme açısından kontrollerden anlamlı biçimde yüksek skorlar göstermiştir. Risk altındaki grup ayrıca annelerinde daha fazla depresyon, anksiyete ve babalarında daha fazla öfke, düşmanca tutum ve depresyon ile ilgili sorun olduğunu bildirmiştir (157).

McDermott ve arkadaşları AN, BN ve BTAYB tanılı 80 çocuk-ergen hasta ve ailelerinin ADÖ ile değerlendirildiği çalışmalarında ebeveynleri ile yeme bozukluğu hastası olan çocuklarının skorları arasında fark saptamamıştır. Veriler Batı Avustralya Çocuk Sağlığı Anketi‘nden elde edilen ―toplum normları‖ ile karşılaştırıldığında çalışmadaki olguların aile işlevselliğini daha bozuk olarak algıladıkları saptanmıştır. Bu çalışmada üç yeme bozukluğu grubu arasında aile işlevselliği toplam skorları arasında fark bulunmadığı ancak BN grubunda diğer yeme bozukluğu gruplarına göre aile etkinliği planlama, karar verme ve aile etkileşimlerinde daha fazla güçlük olduğu bildirilmiştir (2).

Genel aile işlevselliği bulimik patolojinin anlamlı bir yordayıcısı olmakla birlikte, görünüm, diyet yapma, yemek zamanı kuralları ve gıda alımının dış kontrolü üzerine yorumlar içeren olumsuz aile iletişim biçimlerinin bulimik belirtilerin şiddetinin en güçlü yordayıcıları olduğu bulunmuştur (158).

Aile işlevselliği ile yeme patolojisinin şiddeti arasındaki ilişki tartışılmaktadır. Yeme bozukluklarında aile işlevselliği daha bozuk olarak algılandıkça yeme patolojisinin düzeyinin arttığını bildiren yayınlar olduğu gibi (159), hastaların bildirdiği aile işlevleri ile AN şiddeti arasında ilişki saptamayan çalışmalar da bulunmaktadır (160). Üniversite öğrencilerinin yeme tutumları ile aile yapısı ve sosyo-demografik değişkenler arasındaki ilişkilerin araştırılması amacıyla ülkemizde gerçekleştirilen bir çalışmada, yeme tutumları ile aile yapısı arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (161).

BN hastalarının bildirdiği aile işlevleri anksiyete bozuklukları hastalarının bildirimleriyle neredeyse eşit düzeydedir (162). Ülkemizde gerçekleştirilen, AN ve BN hastaları ile OKB hastalarını ADÖ kullanarak aile işlevselliği açısından karşılaştıran bir çalışmada, yeme bozukluğu hastaları ile OKB hastaları arasında aile işlevlerinin algılanışı

 

açısından fark bulunmamış olması da bu bulgularla uyumludur (163). Yeme bozukluğu veya depresyonu olan ergenlerin aile ortamları arasında fark bulunmamıştır (164). Öte yandan yeme bozukluğu hastalarında kişinin bildirdiği depresif belirtilerle aile işlevselliğinin düşük olarak algılanması arasında anlamlı ilişki olduğu bulunmuştur (165).

Bu bulgular ışığında aile işlevselliğindeki bozuklukların yeme bozukluklarına özgü olduğunu söylemek güçtür. Yeme bozukluğu hastalarının aile işlevselliği üzerinde bol miktarda bilgi bulunmasına rağmen, ne kuramları geçerli kılacak ne de bu ailelerin işlevsellik tiplerini tanımlayacak kadar veri vardır (166).

Aile işlevselliğinin algılanmasında ebeveynler ile yeme bozukluğu hastası kızlarının arasındaki uyuşmazlık literatürde tartışılmakta olan bir konudur. Bununla birlikte Waller ve arkadaşları hastaların ebeveynlerine kıyasla ailedeki etkileşim biçimlerine dair daha gerçekçi bir algılamaya sahip olduklarını bulmuştur (167). McDermott ve arkadaşlarının çalışmasında Aile Değerlendirme Ölçeğinin genel işlevler alt ölçeği kullanılarak hastalar ve ebeveynleri arasında ailenin genel işlevlerini algılama açısından bir farklılık olup olmadığı incelenmiştir. Çalışma sonucunda AN ve BN hastalarının sağlıklı kontrollere kıyasla genel işlevleri daha bozuk olarak algıladıkları ve hastaların bildirimlerinin ebeveynleriyle tutarlı olduğu saptanmıştır (2).

BN hastası bir bireyin bulunduğu 16 aile ile 16 kontrol ailesinin tutumlar, aile işlevselliği ve kişilerarası ilişkiler açısından karşılaştırıldığı bir çalışmada, bulimik hastaların aile işlevlerini ailelerine göre anlamlı düzeyde daha bozuk olarak gördükleri, kontrollerde ise ebeveynler ve kızlar arasında bir tutarlılık olduğu saptanmıştır (168). Ergen AN hastalarının aile işlevselliğini her iki ebeveynlerine göre ailedeki iletişim düzeyi açısından farklı gördükleri ve daha kötü olarak değerlendirdikleri saptanmıştır (169). Anneler ve yeme bozukluğu olan kızlarının aile işlevselliğini farklı algılamalarının altında yatan olası nedeni belirleyebilmek amacıyla yeme bozukluğu olan 77 hasta ve annesi Aile Değerlendirme Ölçeği ile incelenmiştir. Bu farklılıkların kişilerarası güvensizlik tarafından yordandığı saptanmıştır. Anneler ve kızları arasında aile ortamının algılanışındaki farklılıkların, hastalarda insanlara karşı genel güvensizlik oluşundan ve genel yetersizlik duygularından kaynaklanıyor olabileceği ileri sürülmüştür (170).

Yeme bozukluğu olan 126 hasta ve ebeveynleriyle ADÖ kullanılarak yapılan bir başka çalışmada kızlar ve annelerinin aile ortamını ve işlevselliğini farklı değerlendirdiği saptanmıştır. Hastaların yeme bozukluğu tanıları ve depresif belirtilerinin düzeyleri aile algısındaki bu farklılıklara katkıda bulunmamıştır. Anneler kızlarına göre aile işlevselliğini

 

daha sağlıklı ve daha az karmaşık bulmuştur. Annelerin ve babaların aile işlevleri üzerine algıları arasında daha az anlamlı fark olduğu ve babaların ve kızların aileyi algılayışları arasında anlamlı fark bulunmadığı saptanmıştır. Aile ortamı hakkında ebeveynler ve kızlarının görüşlerindeki farklılıkların işlevi bozuk bir aile paterninin sürmesine ve yeme bozukluğunun devam etmesine katkıda bulunabileceği ve/veya tedavi sürecini olumsuz etkileyebileceği için bu çalışmanın sonuçları, hastanın başlangıç değerlendirmesinde mutlaka ailesine de yer verilmesinin önemine işaret ettiği yönünde yorumlanmıştır (3).

Öte yandan aile yaşamına yönelik kültürel açıdan farklı tutumların yeme bozuklukları üzerinde farklı etkilerinin olabileceği öne sürülmüştür. Bireylerin aile işlevselliği algısının kültürel farklılıklar tarafından etkilenebildiği hipotezi, AN hastası İngiliz ve İtalyan çocuk ve ergenler ile annelerinin ADÖ ile incelenmesi ile test edilmiştir. İngiliz anneler aile iletişimini ve rol tanımlarını daha az sağlıklı bulurken, İtalyan anneler ise ailelerinin davranış kontrol yöntemlerini daha az sağlıklı olarak görmüşlerdir. Bulgular ailenin rolü üzerinde İngilizlerin bağımsızlığa, İtalyanların aile hayatına önem vermeleri şeklindeki yorumlarına bağlı olabileceği şeklinde yorumlanmıştır (171).

AN‘nin iki tipi arasında aile işlevselliği açısından farklar bulunabilir. Bulimik tip AN hastalarının ve annelerinin aile işlevselliğini, sağlıklı ergenlere ve kısıtlı tip AN‘ye göre daha kötü olarak algıladığı belirlenmiştir (172).

AN‘li 35 ergen ve annelerinin yaşam olayları ve aile işlevselliğinin başlangıç ile takibin 1. ve 2. yıllarında değerlendirildiği bir çalışmada, %55 hastada sonuçların olumlu olduğu, başlangıçta işlevselliği iyi olan ailelerden gelen veya hazırlayıcı yaşam olayları olan hastaların ilk yıl içinde daha fazla düzeldikleri bulunmuştur. Erken başlangıçlı AN olgularında sağlıklı bir aile işlevselliğine sahip olunmasının veya hazırlayıcı yaşam olayı olmasının kısa dönemde daha iyi sonuçları yordadığı sonucuna varılmıştır (173).

AN belirtileri ve BN belirtileri ile ilişkili aile özelliklerinin ayırt edilmesine ve bu özelliklerin aile işlevlerinde hangi türden güçlükler olduğu hakkındaki algılayış biçimleri açısından nasıl farklılıklar taşıyor olabileceğine dair araştırmalar da yapılmıştır. Bu iki bozuklukta aile ilişkileri arasındaki olası farklılıklar üzerine olan literatür AN hastalarının ailelerinde iç içe geçmiş olmak ve otonomi eksikliği, BN hastalarının ailelerinde ise çatışma ve duygusal kopukluk değişkenlerinin daha ön planda olduğuna işaret etmektedir (174). BN hastaları ailelerinde çatışma ve sıkıntı düzeylerinin daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. AN hastalarının ailelerinde kişilerarası sınır sorunları ve çatışmalardan kaçınılan etkileşim biçimleri saptanmıştır (175). Fosson ve arkadaşları, AN‘li kızların ailelerinde çatışmaların

 

çözülmesinde yetersizlik, iletişimde eksiklik, aşırı müdahalecilik gibi özellikler olduğunu bildirmiştir (176).

350 kadın üniversite öğrencisi ile gerçekleştirilen bir çalışmada erken dönemde olumsuz aile yaşantıları ve çocuklukta cinsel istismar öyküsünün daha sonra yeme bozukluğu gelişmesi ile ilişkisi incelenmiştir. Bu çalışmada çocuklukta cinsel istismar öyküsünün ileride yeme bozukluğu gelişmesi için ne yeterli ne de gerekli olduğu, öte yandan olumsuz aile yaşantılarının ise önemli bir etiyolojik faktör olabileceği gösterilmiştir (177).

25 anoreksik ve 33 bulimik hastanın 37 kontrolle aile ortamı ve bağlanma stilleri açısından karşılaştırıldığı bir çalışmada, yeme bozukluğu hastalarında güvenli bağlanma daha az bulunmuş ve hastaların kontrollere göre daha kaçıngan ve anksiyeteli bağlanma özellikleri gösterdiği saptanmıştır. Yeme bozukluğu hastalarının ailelerinde kaynaşma, ifade yoğunluğu ve kişisel gelişimi teşvik etmenin daha az olduğu bulunmuştur (178). Yatarak tedavi gören AN‘li hastalarla yapılan bir başka çalışmada bağlanma, problem çözme ve yeme psikopatolojisi arasındaki ilişki araştırılmış ve hasta grubunda ebeveynin daha soğuk ve reddedici olarak algılandığı bildirilmiştir. Hasta grubunda ebeveynle kurulan ilişkinin daha sıcak ve yakın olarak algılanması, probleme daha olumlu açıdan yaklaşma ve daha gerçekçi problem çözme stratejileri ile ilişkili bulunmuştur (179).

BN ve tıkınırcasına yeme/çıkartma tipi AN hastalarının ailelerinde ifadenin daha kısıtlı olduğu, kaynaşmanın daha az ve çatışmaların daha fazla olduğu saptanmaktadır. Ailede bedenden memnun olmama, sosyal görünüme yönelim ve başarıya olan vurgunun, yeme davranışı bozuklukları ve BN ile bunlardan daha özgül bir ilişki içinde olduğu saptanmıştır (180).

BN tanılı ergenlerde gün boyunca ailede büyük bir tartışma ya da kavga olduğu günlerde bulimik belirtilerin daha fazla olduğu ve tartışmaların aile işlevselliğinin bozuk algılandığı bir bağlamda, ergendeki ve ergenler arasındaki bulimik belirtilerde görülen varyasyonu yordayabildiği sonucuna varılmıştır (181).

Ergen AN hastalarının başlıca anneleriyle, kısmen de babalarıyla olan ilişkilerine bağlı olarak, yeme bozukluğu olmayan kız kardeşlerine göre duygusal bağlılık algısı açısından fark saptanmamakla birlikte otonomi algılarının daha düşük olduğu bulunmuştur (182). 40 kadın BN hastası ile yeme bozukluğu bulunmayan kız kardeşleri aile üyeleriyle ilişkiler, gelişim sırasında alaya maruz kalma, travmatik deneyimler gibi ortak olmayan çevresel etkenler ve kişilik özellikleri açısından karşılaştırılmıştır. Alaya maruz kalma algıları, ebeveynlere güvensiz bağlanma ve narsisizm gibi kişilik özellikleri hastaları kız kardeşlerinden ayırt etmiş

 

ve bu özelliklerin BN gelişmesinde duyarlılık faktörleri olabilecekleri sonucuna varılmıştır (183).

Aile üyeleri yeme patolojisinin başlangıcına ve sürmesine, zayıflık idealinin sosyal olarak pekiştirilmesine odaklı etkileşim tipleriyle ve anormal yeme tutum ve davranışlarının modellenmesi yoluyla da katkıda bulunabilir. Örneğin üniversite öğrencisi kadınlardaki bulimik patoloji ile ailelerinin diyet ve kilo kaybına ne ölçüde önem verdiğine dair algıları arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur (184). 191 aileye mensup ergenler ve ebeveynler ile yılda bir olmak üzere üç kez görüşülerek yapılan bir çalışmada, kızların beden ağırlığı hakkındaki kaygılarının anne ve babaları ile çatışmalar ile arttığı ve anne ile yakınlık ile azaldığı bildirilmiştir (185).

Zayıf bir bedene sahip olma preoküpasyonu ve zayıf olmaya yönelik sosyal baskılar BN ve TYB gelişimi için risk oluştururlar. 134 çocuğun doğumdan 11 yaşına dek ebeveynleri ile birlikte izlendiği bir çalışmada çocuğun yemesi üzerinde aşırı kontrol kurma gibi ebeveyn tutumlarının ve daha ileri yaşlarda ebeveynlerden ve aileden gelen zayıf olma yönündeki baskıların bu durumların gelişmesi ile ilişkili oldukları bulunmuştur (186). Bedeninden memnun olmadığını bildirme, depresyon, zayıflığı koruma yönünde arkadaş ve aile baskıları bulimik davranışların yordayıcıları olarak saptanmıştır (187).

Yeme bozukluğu hastalarının annelerinde mükemmeliyetçi özelliklerin ve beden ağırlığı ve biçimi üzerinde kaygıların daha fazla olduğu bildirilmiştir (188). Yeme bozukluğu hastalarının anneleri aile sisteminin genel işlevselliğinden de daha hoşnutsuzdur ve kendilerinde yeme bozukluğu görülme oranları da yeme bozukluğu olmayan kızların annelerindeki oranlardan yüksektir (189). Aynı şekilde annesinde yeme bozukluğu olan çocuklarda kontrollere göre yeme alışkanlıklarının ve tutumlarının bozuk olduğu ve yeme bozukluğu gelişmesi riskinin artmış olabileceği bildirilmiştir (190).

Yeme bozukluğu olan çocuk ve ergenlerin ailelerinde aile içi problem ve tartışmalara, depresyon, anksiyete, alkolizm ve diğer psikiyatrik bozukluklarla şişmanlık veya herhangi bir yeme bozukluğuna daha çok rastlanmaktadır (191). Kısıtlı tip AN ve BN hastalarının ve kontrollerinin birinci derece yakınları psikiyatrik eş tanılar açısından karşılaştırılmıştır. AN ve BN hastalarının yakınlarında klinik olarak eşik altı yeme bozukluğu, majör depresif bozukluk ve obsesif kompulsif bozukluğun daha sık olduğu bulunmuştur (55). Bir başka çalışmada yeme bozukluğu hastası olan biriyle yaşamanın fiziksel ve ruhsal sağlık sorunları ve yaşam kalitesi düşüklüğü ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (192).

 

Yeme bozukluğu hastalarından birinci derece akrabaları arasında alkolizm öyküsü olanlarda yeme davranışı psikopatolojileri ve madde kullanımı daha fazla görülmüştür. Alkolizm için genetik yatkınlık yeme bozuklukları için olandan muhtemelen farklı olmakla birlikte, bulgular yine de ailede alkolizm öyküsü olmasının yeme bozukluğu davranışları üzerinde olumsuz etkileri olduğu yönünde yorumlanmıştır (193).

Hastanede yatarak tedavi gören ve duygu ifadesinin (expressed emotion) yüksek ve düşük olduğu ailelerden gelenler olarak gruplanan BN hastalarının 6 yıllık izlem çalışmasının başlangıcında, duygu ifadesinin yüksek olduğu grupta daha fazla psikopatoloji ve daha şiddetli yeme bozukluğu patolojisi olduğu saptanmıştır. Bu hastalar izlem sonunda da BN ve depresyon belirtilerinde görülen düzelme açısından düşük duygu ifadeli grubun gerisinde kalmışlardır (194). Yine bu ailelerin çocuklarından başarı beklentisinin yeme bozukluğu olmayan çocukların ailelerine göre daha fazla olduğu belirtilmektedir. Yeme bozukluğu olan hastaların da kendi ailelerini daha az empatik, daha az destekleyici ve daha sorunlu olarak buldukları belirlenmiştir (191).

Yetiştirilme biçimi ile ilgili sorunların yeme bozuklukları ile ilişkili olduğu görüşü yaygın olmakla birlikte, bu görüşle ilgili yayınlar sınırlı sayıdadır. 35 erişkin AN hastasının Ana Babaya Bağlanma Ölçeği ile değerlendirildiği bir çalışmada annelerin bakım verme açısından daha olumsuz değerlendirildiği; annelerin koruma, babaların ise gerek bakım verme gerekse koruma açısından kontrollerin anne ve babalarına göre farklı olarak algılanmadıkları bildirilmiştir (195). Aynı ölçeğin kullanıldığı benzer bir çalışmada 31 erişkin AN hastasının kontrollere göre koruma ve bakım verme açısından anne ve babalarının yetiştirme tutumlarını farklı bulmadıkları bildirilmiştir (175).

Vandereycken 1994 yılında yeme bozukluklarındaki ebeveynlik tutumlarını gözden geçirmiş ve ebeveynin verdiği bakım, koruma veya reddedici tutumlar açısından kontrollere göre bazı farklar bulunmuş olmakla birlikte, mevcut bulguların tutarsızlığının net bir sonuca varmaya olanak vermediğini bildirmiştir (196).

Castro ve arkadaşları Yetiştirilme Hatıralarım Ölçeği (İsveççe kısaltması ile EMBU ölçeği) ile AN hastası 158 ergende kontrollere kıyasla reddedilme ve korumacılık açısından anne ve baba tutumları arasında fark algılanmadığını, buldukları tek farkın AN hastalarının ilginç biçimde babalarından daha fazla duygusal sıcaklık gördüklerini düşündüklerini bildirmiştir. Öte yandan aile işlevselliğini bozuk olarak algılamanın, reddedilme ve kontrol/aşırı korumacılık algılarının AN‘nin kısa dönemdeki seyri üzerinde olumsuz bir etkisi olduğunu göstermişlerdir (197).

 

Bununla birlikte yakın zamanda yeme bozukluğu hastalarının anne ve babalarının yetiştirme tutumlarını kontrollere göre daha olumsuz algıladığını gösteren çalışmalar olduğu görülmektedir. Örneğin EMBU ile gerçekleştirdikleri çalışmalarında Rojo-Moreno ve arkadaşları, yeme bozukluğu nedeniyle yatarak ya da ayaktan tedavi görmüş olan hastaların kontrollere kıyasla anne ve babalarından daha az duygusal sıcaklık gördükleri, daha fazla korumacılık ve reddedilmeyle karşılaştıklarını bildirdiklerini saptamıştır. Bu çalışmada babanın reddedici tutumları yeme bozukluğu ile en güçlü korelasyonu göstermiştir. Psikiyatrik eş tanıların etkisi göz önüne alındığında ise yalnızca anne ve babanın reddedici tutumları ile annenin duygusal sıcaklığının az olarak algılanmasının istatistiksel olarak anlamlı fark taşımayı sürdürdüğü bildirilmiştir (198).

AN ile kıyaslandığında BN‘de anormal yetiştirilme tutumlarının etkisi konusunda literatürde daha tutarlı bulguların mevcut olduğu söylenebilir (180). Jones ve arkadaşları EMBU ile saptadıkları yetiştirilmeye dair algıların yeme bozukluğu semptomatolojisi ile ilişkisini incelemiştir. Bu çalışmada zayıf olma arzusu babanın reddedici ve korumacı olması ile ilişkiliyken, babanın reddedici olarak algılanması aynı zamanda bulimiya ve bedenden hoşnutsuzluk ile de ilişkili bulunmuştur (199).

II. C. Beden İmajı ve Yeme Bozuklukları

Beden imajı bireylerin ―fiziksel görünümleri hakkında ne düşündükleri, hissettikleri ve nasıl davrandıklarını‖ temsil eden çok boyutlu bir yapı olarak tanımlanabilir (200). Araştırmacılar beden imajının kavramsal açıdan farklı iki bileşeni olduğunu belirlemiştir. İlki beden imajı değerlendirmesi olup bireylerin fiziksel görünümleri hakkındaki değerlendirmelerine dair düşüncelerini ve inançlarını tanımlar. İkincisi ise beden imajı yatırımı olup bireyin görünümleri hakkında giriştiği davranışları tanımlar (201).

Beden imajı memnuniyetsizliği bireyin bedeni ile ilgili öznel ve olumsuz bir öz- değerlendirmedir ve özellikle kadınlarda yaygın görülen bir durumdur (202). Bununla birlikte son dönemlerde yapılan çalışmalarda beden imajı ile ilgili kaygıların cinsiyetle ilişkili olmadığı ve her iki cinsiyeti de etkileyebildiği bildirilmektedir (203). ―Zayıflık ideali‖ne yönelik sosyokültürel baskıların özellikle bu tür mesajlar konusunda hassas olan ergenlerde beden imajı üzerine ciddi etkileri olduğu bildirilmiştir (204). Kadınların stereotipik biçimde feminen olma olarak tanımlanan rolleri benimsemeye toplum tarafından teşvik edilmesi, bu roller sıklıkla beden imajı, incelik ve görünüm üzerine odaklandığından yeme bozukluklarının gelişmesine ve ilerlemesine katkı yapar (205).

 

Beden ağırlığı ve biçimine dair baskılar ve değerler farklı kültürler arasında değişiklik gösterebilir. Güzellik ve beğenilme arzuları güncel medyanın stereotipik kadın algısı ile uyumlu olarak, dünyanın çeşitli bölgelerinde yaşayan kadınlarda yeme bozuklukları ile ilişkili tutumların ve yeme davranışlarının artmasına neden olmaktadır. Bu fenomenin başlangıçta Batı toplumu ve endüstrileşmiş toplumlarda daha yüksek prevalansa sahip olmasına rağmen artık yeme davranışı ile ilgili bozukluklar küresel bir dağılım gösterir hale gelmiştir (206).

Vitousek ve Hollon‘a göre belirleyici etken, bireyin beden ağırlığı ve biçimini kimlik ve kontrol ile ilgili sorunlara bir yanıt olarak görüp görmediğidir. Bazı genç kadınlar

‗mükemmel‘ bir bedene kavuşmaya bir varoluşsal proje olarak, örneğin yaşamlarına bir anlam ve tutarlılık getirme ve duygusal doyum sağlama yolu olarak yatırım yapar hale gelirler. Bazıları yeme, ağırlık ve biçim üzerinde kontrol sağlamanın, yaşamlarındaki başka alanların aksine mümkün olduğu inancıyla bunlar üzerinde tam kontrol kurmaya yönelir. Yeme bozukluğu olan çoğu hasta için bu iki hedef birliktedir (207).

Beden imajı memnuniyetsizliği sıklıkla yeme bozukluklarının bir korelatı olarak görülür (208) ve yeme bozuklukları için bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir (209). Aynı şekilde beden imajı memnuniyetsizliği, kilo verme çabalarının (210), kısıtlayıcı diyet yapmanın ve bulimik semptomatolojinin (211) önemli bir yordayıcısı olarak bildirilmiştir.

Beden imajı memnuniyetsizliği, ailenin zayıf olmaya verdiği önem nedeniyle yeme bozukluklarına yol açabilecek pek çok mekanizmadan biri olabilir. Görünüme odaklı ve nasıl göründüğü ile fazla ilgili olan ailelerde yetişen kızlar, görünümleri ve bu görünümün toplumsal ve ailesel standartlara yeterince uyup uymadığı konularıyla daha ilgili ve bu yönden daha kaygılı olabilirler. Bu ailelerde ebeveynler kendi beden imajı memnuniyetsizliklerine bağlı olarak görünümlerine daha fazla odaklanıyor ve kızlarına da zayıf görünmeye önem verdikleri mesajını iletiyor olabilirler. Araştırmalar annelerde beden imajı memnuniyetsizliği ve bozulmuş yeme davranışlarının kızlarında beden imajı memnuniyetsizliği artışı ile ilişkisini göstermektedir (212). Bu da annelerin fiziksel görünümleriyle aşırı ilgili olmalarının kızlarının yeme davranışları üzerinde olumsuz sonuçlar doğurabileceği bulguları ile tutarlı bir sonuçtur (4). Buna ek olarak annelerin kızlarının beden şekillerini onaylamamaları ve diyete yönlendirmeleri normal kilolu kızlar için bile beden imajı memnuniyetsizliği ile ilişkili bulunmuştur (213). Annelerde kızlarının daha fazla kilo vermesi gerektiği yönünde bir görüş olmasının yeme bozukluğu olan kızlarının patolojileri üzerinde etkili olduğu öne sürülmüştür. Ayrıca annelerin kızlarını, kızların kendilerine veya kontrol grubundaki annelere göre daha az çekici buldukları bildirilmiştir (189).

 

Erişkinlerle yapılan beden imajına dair tutumlarla ilişkili gelişimsel etkenlerin değerlendirildiği bir araştırmada, çocukluk ve ergenlik sırasında aile üyelerinin görünüme özgü dalga geçme ve eleştirme gibi davranışlarının önemli rol oynadığı ortaya konmuştur

(214). Benzer bir şekilde annelerin ve babaların kızlarının beden özelliklerine dair olumsuz geri bildirim verme ve dalga geçme davranışları, kızlarında beden imajı memnuniyetsizliğinin artışı ile ilişkili bulunmuştur (5). Ergenlerle yapılan bir çalışmada 372 kız öğrencinin %23‘ü bir ebeveyninin kendisinin görünümüyle, %12‘si de bir ebeveyninin kendisinin şişman olmasıyla dalga geçtiğini bildirmiştir. Ebeveynler tarafından böyle bir tutuma maruz kalmanın bedenden memnun olmama, kendini başkalarıyla karşılaştırma, zayıflık idealini içselleştirme, gıda alımını kısıtlama, bulimik davranışlar, kendilik saygısında azalma ve depresyon için anlamlı bir yordayıcı olduğu saptanmıştır (215).

Bununla birlikte ailenin beden görünümü ile ilgili kaygılarının, yeme bozukluğunun gelişimini doğrudan etkilemeyebileceğine dair yayınlar da mevcuttur. 123 yeme bozukluğu hastası kadın ile 124 üniversite öğrencisi yeme tutumu testi, Rosenberg benlik saygısı ölçeği ve dış görünüm hakkındaki aile kaygıları ölçeği (FCAS) ile karşılaştırılmıştır. Hastalarda 12 aylık tedavi sonrasında hastalığın geleceği durumun en iyi yordayıcısının başlangıçtaki yeme tutumu testi olduğu saptanmıştır. Çalışmada ailelerin yeme hakkındaki kaygılarını çocuklarına geçirebileceği ancak bunun bir yeme bozukluğu ortaya çıkarmaya yetmediği sonucuna varılmıştır (216).

Bireyin beden ölçüleri ve biçimine dair algılarında bir bozukluk bulunması hem AN, hem de BN için önemli bir özelliktir. Gerçek beden biçimleri temelinde biyometrik verilerin kullanıldığı ve beden parçalarının görünümlerinin ayrı ayrı değiştirilebildiği özel olarak tasarlanmış bir yazılım sisteminin kullanıldığı bir çalışmada 30 AN, 30 BN hastası ve 137 kontrol karşılaştırılmıştır. Kontroller ve BN olgularının tercih ettikleri ideal bedenlerin BKİ‘lerinin ‗normalin‘ alt sınırındaki 20, AN hastalarının ise 15 olduğu saptanmıştır (217).

Yeme bozukluğu hastalarının kontrollerle karşılaştırıldığı bir başka çalışmada ise kontrollerin kendilerini değerlendirmelerinin başkalarının kendilerini bulduğundan daha çekici bulma gibi bir olumlu yanlılık taşıdığı, yeme bozukluğu hastalarının ise beden algılarında böyle bir olumlu yanlılık bulunmadığı saptanmıştır (218).

Yeme bozukluğu hastalarının ve annelerinin beden imajlarını ve bunun aile işlevselliği ile ilişkisini incelemek amacıyla 29 AN ve 20 BN hastasının katıldığı bir çalışma gerçekleştirilmiştir. Hem AN, hem de BN hastalarında aile işlevselliği özelliklerinin, hastaların ve annelerinin beden imajındaki bozukluklar ve bedenden hoşnutsuzlukları ile

 

ilişkili olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada bulimik hastaların beden imajı memnuniyetsizliği ile annelerininki arasında pozitif yönde bir korelasyon saptanmış ve beden imajı menuniyetsizliğinin anne-kız ikilisinde paylaşılan bir tema olabileceği vurgulanmıştır (6). AN ve BN hastaları ile babalarının beden imajı algılarının ilişkisinin incelendiği bir araştırmada BN hastalarının beden imajları ile babalarının beden imajları arasında bir ilişki bulunduğu saptanmıştır (219). Bir başka çalışmada yeme bozukluğu hastalarının kardeşleriyle sağlıklı kontroller beden imajı algıları açısından karşılaştırılmış ve beden imajı memnuniyetsizliği yönünde sağlıklı kontrollerle aralarında anlamlı bir fark bulunmadığı bildirilmiştir. Bu çalışmada kardeşlerle paylaşılmayan çevresel faktörlerin sağlıklı kardeşler için koruyucu bir etkisi olabileceği bildirilmiştir (220).

Zayıf bir beden biçimine yönelik kültürel beklentiler ve beden ağırlığı ile ilgili zihinsel uğraşılar, kadınların sosyalleşmesinde medyanın ‗ideal‘ kadın imajı bombardımanı ile pekiştirilen bir sorun oluşturmaktadır. Pek çok araştırmacı medyanın bedenden memnun olmama ve yeme alışkanlıklarında bozulma gelişmesinde rol oynadığını ileri sürmüştür (221). Groesz ve arkadaşları stereotipik olarak zayıf bedenli modellerin medyadaki fotoğraflarına bakmanın kadınlar üzerindeki etkilerini araştıran çalışmaların bir meta-analizini gerçekleştirdiler. Yazarlar bedenlerinden memnun olmayan kadınların zayıf bir ideal karşısında özellikle duyarlı oldukları; bu fotoğraflara bakmanın bedenden memnuniyetsizliği arttırdığı sonucuna varmışlardır (222).

Genç erişkinlerle yapılan bir çalışmada yeme bozukluğu hastaları sağlıklı kontrollere göre medyada gösterilen ideal vücut ölçülerinden daha fazla etkilendiklerini bildirmişlerdir

(223). Aşırı ince modellerin görüntülerine bakılması depresyon, stres, suçluluk duygusu, utanç, güvensizlik ve beden memnuniyetsizliğini arttırmaktadır (224).

Yazılı medya dayatmaları ile ilgili yapılan bir çalışmada ergenlik öncesi ve ergenlik dönemindeki kızların % 69‘u magazin dergilerindeki fotoğrafların mükemmel vücut ölçüleri üzerine düşüncelerini etkilediğini bildirmiştir (225). 30 dakikalık bir televizyon programını izlemek bile bir kadının kendi beden algısını değiştirebilir ki (226), bu da medya ile çarpıtılmış düşünce biçimleri arasındaki bağlantıyı gösterir.

Medyanın zayıflık idealinin teşvik edilmesine en büyük katkısı, ağırlığın ve görünümün kadınlar için bir kişisel başarı ölçütü olarak önemini vurgulayan toplumsal değer yargılarını yaygınlaştırması yoluyla olmakta gibi görünmektedir. Örneğin, kadın üniversite öğrencileri arasında zayıflık idealinin medya tarafından sosyal açıdan pekiştirilmesinin bulimik patolojinin anlamlı bir yordayıcısı olduğu bulunmuştur (227).

 

II. D. Benlik Saygısı ve Yeme Bozuklukları

Benlik saygısı benlik kavramının en önemli parçalarından biridir. Benlik saygısı kişinin kendisi hakkında yaptığı ve alışılmış biçimde sürdürdüğü değerlendirme olarak tanımlanır; bir tasvip etme ya da etmeme tutumunu ifade eder ve bireyin kendisinin becerikli, önemli, başarılı ve değerli olduğuna ne derecede inandığına işaret eder (228).

Diyet yapmak, yeme bozuklukları ve benlik saygısının düşük olması arasında bir ilişki var gibi görünmektedir. İştah, gıda alımı ve beden ağırlığı gibi fizyolojik işlevlerin, beden imajı ve benlik saygısı gibi psikolojik özelliklerle karmaşık bağlantıları vardır (229). İleriye dönük çalışmalarla benlik saygısının düşük olmasının yeme bozuklukları gelişimi için risk oluşturduğu bildirilmiştir (230). Ergenlerde yeme bozukluğu belirtilerinin en iyi yordayıcıları olarak benlik saygısının düşük olması ile anksiyete düzeyinin yüksek olması saptanmıştır

(231). Ülkemizde yapılan bir çalışmada yeme tutumları bozulmuş olan katılımcıların, normal yeme tutumları olanlara göre benlik saygılarının düşük olduğu saptanmıştır (232). Yeme bozukluğu şiddetinde artış ile benlik saygısının düşüklüğü arasında ilişki olduğu saptanmıştır (233).

Bir psikiyatri polikliniğine başvuran 957 hastanın tümünde Rosenberg Benlik Saygısı Ölçeği ile benlik saygısında bir düzeyde düşüklük olmakla birlikte, benlik saygısının majör depresyon ve madde kötüye kullanımı ile birlikte yeme bozukluğu hastalarında en düşük düzeyde olduğu saptanmıştır. Benlik saygısının düşük olması psikiyatrik bozuklukların gelişimine yatkınlık yaratırken bir psikiyatrik bozukluğun varlığı da benlik saygısını azaltır (234).

Silverstone (235), depresyonda olmayan yeme bozukluğu hastalarının benlik saygısının düşük olduğunu saptamış ve yeme bozukluklarında gözlenen düşük benlik saygısının depresyondan bağımsız olduğunu bildirmiştir. Silverstone kuramında, kronik düşük benlik saygısının yeme bozukluğu gelişiminde bir ön koşul ve yeme bozuklukları etiyolojisinde rol oynayan pek çok faktörün ortak nihai yolu olduğunu öne sürmüştür (236).

Jacobi ve arkadaşları, AN hastalarında sağlıklı kontrollere göre benlik saygısının daha düşük olduğunu ya da AN hastalarının daha olumsuz bir benlik kavramına sahip olduklarını bildirmiştir (237).

Yeme bozukluğu olan kadınlar kontrollere göre, benlik saygılarını daha yüksek oranlarda beden şekilleri ve kiloları ile ilişkilendirmektedir (238). Beden biçimi ve ağırlığı hakkındaki kaygıların, benlik değerine dair duyguları etkileme derecesi AN‘nin önemli bir bilişsel özelliğidir. Yeme bozukluklarının bilişsel modeli benlik saygısı, beden biçimi ve

 

ağırlığı üzerine kaygılar ve aşırı diyet kısıtlaması arasında güçlü ilişkiler olduğunu öne sürer

(239). AN‘ye katkıda bulunan bedenden memnun olmama, olumsuz duygulanım, duygusal kontrol, reddedilme ve mükemmeliyetçilik gibi çoğu özellik, benlik saygısı ile ilişkili gibi görünmektedir (229,239).

Medya araçlarının beden imajı ve benlik saygısı üzerine etkilerini inceleyen bir çalışmada 145 üniversite öğrencisi kadına popüler dergilerden alınan zayıflık idealine uygun ve nötral fotoğraflar gösterilmiştir. Bu çalışmada zayıflık idealine uygun fotoğraflara bakmanın bedenden memnun olmama, olumsuz duygudurum ve yeme bozukluğu belirtilerini arttırdığı ve zayıflık idealinin daha fazla içselleştirilmesine yol açmamasına rağmen benlik saygısını azalttığı bulunmuştur (240).

AN hastalarının benlik saygılarının, kendilik imajlarına ilişkin sorumluluk duygusu, otonomi, yaşamdaki hedeflere ulaşabilme yetisi ve diğer insanlarla yakın ilişkiler kurma gibi özelliklerle ilişkili olduğu saptanmıştır (241). BN için diskordant olan dokuz monozigot ikizle yapılan bir çalışmada, ikizlerden BN olanlarında benlik saygısı daha düşük, anne ile ilişkide sıcaklık algısının daha az ve annenin aşırı koruyucu olarak algılanmasının daha fazla olduğu bulunmuştur. Bu çalışmanın bulguları benlik saygısında azalmaya neden olan çevresel etkenlerin BN riskini de arttırıyor olabileceğini düşündürmüştür (242).

Ülkemizde yapılan bir çalışmada AN nedenini açıklamaya yönelik kuramlar içinde

―aile işlevselliğindeki bozulma‖ (Minuchin) ve ―düşük benlik saygısı‖ (Silverstone) kuramlarının AN tanı ve belirti şiddetini ne kadar yordadıkları karşılaştırılmıştır. Anorektik hastaların benlik saygısının kontrollerinkinden anlamlı derecede düşük bulunduğu bu çalışmada, düşük benlik saygısının anorektik belirtilerin şiddetini ve tanıyı yordama gücü aile değişkenlerininkinden daha yüksekti. Yazarlar çalışmanın sonuçlarını düşük benlik saygısı kuramının aile sistem kuramına göre daha güçlü bir yordayıcı olduğu yönünde yorumlamıştır

(243). Ülkemizde gerçekleştirilen bir başka çalışmada yeme bozukluğu belirti şiddetini yordama açısından düşük benlik saygısının rolünün, kontrol odağı değişkenine göre daha güçlü olduğu gösterilmiştir (244).

Yeme bozukluğu olan hastaların benlik saygılarında tedavinin ardından artış olduğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır. 51 BN hastasında tedaviden 18 ay sonra yapılan değerlendirmede benlik saygısı düzeyinin tedavi öncesindeki düzeyden anlamlı şekilde yüksek olduğu bildirilmiştir (245). İsveç‘te 16-25 yaşları arasındaki 38 kadın AN hastasında tedaviden 3 ay sonra benlik saygısı düzeyinin tedavi öncesindeki düzeyden anlamlı oranda yüksek olduğu saptanmıştır (246).

 

Yeme bozukluğu hastalarında benlik saygısının süreklilik taşıyıp taşımadığı ve eşlik eden depresyonla ilişkisi tartışılmakta olan bir konudur. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada halen tanı almakta olan BN hastaları, en az 6 aydır remisyonda olan BN hastaları ve sağlıklı kontroller benlik saygısı düzeyleri açısından karşılaştırılmıştır. Bu çalışma sonucunda her iki hasta grubunun benlik saygısı düzeyleri kontrollere göre anlamlı olarak daha düşük, remisyonda olan BN hastalarının benlik saygısı düzeyleri halen tanı almakta olan BN hastalarına göre daha yüksek bulunmuştur. Çalışma sonucunda BN ile düşük benlik saygısı düzeyi arasında sürekli bir ilişki olabileceği, bununla birlikte BN‘den iyileşmenin benlik saygısına olumlu bir etkisinin olabileceği bildirilmiştir. Her iki hasta ve kontrol grubunda depresyon bulunmasının dışlama ölçütü olması, BN hastalarında benlik saygısı düzeylerinin depresyon yokluğunda da kontrollere göre anlamlı olarak düşük olduğunu göstermektedir

(247). Benzer bir şekilde çocukluk ya da ergenlik dönemlerinde AN nedeniyle tedavi görmüş erişkinlerle yapılan bir çalışmada, tedaviye iyi yanıt vermiş ve yeme tutumları düzelmiş AN hastalarının benlik saygısı düzeylerinin Norveç‘te normal toplumdaki kadınlarla aynı düzeyde olduğu bulunmuştur. Tedaviye yanıtı yetersiz olan ve halen yeme tutumlarında bozukluklar bulunan AN hastalarının benlik saygısı ise iyileşmiş olan hastalara göre daha düşük bulunmuştur. Depresyon ve diğer 1. eksen tanılarının etkisi kontrol edildiğinde de benlik saygısı düşüklüğü yeme bozukluğu belirtileri ile anlamlı bir ilişki içerisinde olmayı sürdürüyordu (248).

Benlik saygısı, depresif belirtiler ve sorunlu yeme davranışları arasındaki ilişkiyi inceleyen bir başka çalışmada 197 ergenin başlangıçtaki benlik saygısı düzeyleri ve yeme tutumları incelenmiş ve 10 ay sonra depresif belirtiler ve yeme tutumları açısından tekrar değerlendirilmiştir. Çalışma sonucunda başlangıçtaki benlik saygısı düzeylerinin yeme davranışlarının bozulmasıyla ilişki olduğu ve arada eklenen depresif belirtilerin yeme davranışlarının bozulmasına aracılık ettiği bildirilmiştir. Yazarlar ergenlik döneminde benlik saygısı düzeylerinin düşük olmasının depresyon gelişmesi için bir zemin yaratabileceği ve bunun sonucunda da yeme davranışlarının bozulabileceğine işaret etmişlerdir (249).

II.E. Aleksitimi ve Yeme Bozuklukları

Aleksitimi duyguları tanıma ve ifade etme güçlüğü, duyguları emosyonel uyarılmışlığın bedensel duyumlarından ayırt etme güçlüğü, hayal gücü eksikliği ve dışa yönelimli bir bilişsel stilden oluşan bir kavramdır (250). Bu özelliklerin duyguların bilişsel işlenmesindeki yetersizliklere bağlı olabileceği bildirilmiştir (251). Somatoform bozukluklar,

 

depresyon, alkol-madde bağımlılığı, yeme bozuklukları gibi pek çok bozuklukta aleksitimik bireylerin oranının kontrollerden yüksek olduğu saptanmıştır (252).

Yeme bozukluğu hastalarında aleksitiminin sık bulunduğunu gösteren çok sayıda çalışma mevcuttur (253,254). Araştırmalarda BN hastalarının %40-50‘sinde (255,256), kısıtlayıcı tipte AN hastalarının %56-69‘unda (256,257) aleksitimi bulunduğu saptanmıştır.

Günümüzde yeme bozuklukları multifaktöriyel heterojen sendromlar olarak görülmekte ve çeşitli nörobiyolojik, psikolojik ve sosyokültürel hazırlayıcı etkenlerin etkileşimlerinin bir ortak sonucu olarak kabul edilmektedir. Gelişimsel bir bakış açısıyla bazı yazarlar bu farklı düzeyleri entegre etmeyi ve yeme bozukluklarını öz-düzenlemede bir gelişimsel bozukluk olarak görmeyi önermektedir. Bu görüşe göre duyguları işleme ve düzenleme kapasitesindeki sorunlar birincil bozukluk alanlarıdır. Aleksitiminin bu bilişsel- afektif bozukluğa aracılık ettiği öne sürülmüştür (258).

AN hastası 20 kadının sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığı bir çalışmada, AN hastalarının duyguları tanıma ve duyguları düzenleme açısından anlamlı düzeyde fazla güçlük yaşadıkları saptanmıştır (259). Duygularını düzenlemedeki kısıtlılıklarına bağlı olarak aleksitimik hastalar, kontrol edilemeyen duyumlarını uzun süreli açlıklar veya tıkınırcasına yeme gibi uyum bozucu davranışlara başvurarak düzenleme çabası içinde olabilirler (260).

Espina yeme bozukluğu ailelerinin ebeveynlerinde aleksitimiyi ve aleksitiminin kişilik ve psikopatoloji özellikleri ile ilişkilerini araştırmıştır. AN ve BN hastalarından oluşan 73 kişilik yeme bozukluğu grubunun 72 sağlıklı kadınla karşılaştırıldığı bu çalışmada YB hastalarının ebeveynlerinin TAS-20 skorları ve alt ölçek skorları kontrollerden yüksek bulunmuştur. Ebeveynlerin TAS-20 skorlarının nörotisizm, anksiyete ve depresyon ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada YB hastalarının ebeveynlerinde aleksitiminin bir kişilik özelliği olabileceği ama aynı zamanda soruna ikincil bir durumu temsil ediyor da olabileceği sonucuna varılmıştır. Hastalara yardımcı olabilme açısından ebeveynlerin de duygularını ifade etmeye teşvik edilmesinin önemi vurgulanmıştır (8). Benzer biçimde Dahlman, yeme bozukluğu bulunan kızların annelerinde aleksitimi oranlarının kontrol grubunu oluşturan annelere kıyasla daha yüksek olduğunu bulmuştur (261). Onnis ve Di Genaro aleksitiminin bireysel bir sorun olmaktansa çatışmadan ve duygusal gerilimden kaçınan ailenin bir semptomu olduğu görüşünü ileri sürmüştür (262).

Yeme bozukluklarında aleksitimi ve depresyonu incelemek amacıyla 32 AN, 32 BN hastası ile 74 sağlıklı kadın TAS-20 ve Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HAD) ile değerlendirilmiştir. TAS ve HAD skorları yeme bozukluğu hastalarında kontrollere göre ve

 

ayrıca AN hastalarında BN hastalarına göre anlamlı oranda daha yüksek bulunmuştur. Bu iki ölçek arasında anlamlı ve pozitif bir korelasyon saptanınca depresyon bir karıştırıcı değişken olarak alınmış, bu kez aleksitimi oranları iki tür YB arasında fark göstermemiştir (254).

Aleksitiminin BN hastalarında tıkınırcasına yeme/çıkartma belirtilerinin gelişimine katkıda bulunduğu ve/veya depresyona ya da yemedeki bozulmaya ikincil olduğu gibi görüşler öne sürülmektedir. Aleksitimi ve depresyon arasındaki ilişkinin BN hastalarında incelendiği bir çalışmada, BN grubunda hem tedavi öncesinde (%61,3) hem de yoğun bir grup psikoterapisi programından oluşan tedavi sonrasında (%32,3) aleksitimik olanların oranının kontrollerden (%5) anlamlı oranda yüksek olduğu bulunmuştur. Veriler depresyon açısından kontrol edildiğinde de bu bulgu değişmemiştir (253).

Faktör-analitik ve uzunlamasına çalışmalarda aleksitiminin depresyon veya klinik tabloyla ilişkili bir durum belirteci olmaktansa, stabil bir kişilik özelliği olduğu görüşünü destekleyen bulgular elde edilmiştir (263,264). Bununla birlikte duyguları ifade etme güçlüğünün kısıtlayıcı tip AN hastalarında görece sabit bir kişilik özelliği iken, depresyon düzeyinin aleksitimiyi yordayıcı bir değişken olduğunun saptandığı Sexton ve arkadaşlarının çalışması gibi, aleksitiminin hem durumluk hem de sürekli bir özellik olduğunu vurgulayan çalışmalar da bulunmaktadır (265).

Aleksitiminin yeme bozukluklarında uzun süreli prognoz üzerindeki etkisini inceleyen bir çalışmada yeme bozukluğu olan 102 hastanın TAS-20 ile 3. yıldaki değerlendirmeleri ele alınmıştır. TAS-20‘nin Duyguları Belirlemede Güçlük faktörü depresif belirtilerden ve yeme bozukluğunun şiddetinden bağımsız olarak tedavi sonuçlarının anlamlı bir yordayıcısı olarak bulunmuştur. Araştırmacılar bulgulardan yeme bozukluğu hastalarında duyguları belirleme ve ifade etme düzeyinin sorgulanması ve duyguların belirlenmesini ve paylaşılmasını teşvik eden özgül stratejiler geliştirilmesinin önemini vurgulama yönünde sonuçlar çıkarmıştır (266). Yeme bozukluğu geçirip iyileşmiş hastalar arasında yeme bozukluğunun aktif olarak sürdüğü AN ve BN hastalarındakine göre aleksitimik birey oranlarının daha düşük saptanması da aleksitimideki azalmanın iyileşmede rol oynayan bir etken olabileceğini düşündürmektedir (267).

Aleksitimi ve beden imajı arasındaki ilişkiler 101 TYB hastasının alındığı bir çalışmada değerlendirilmiştir. TAS-20 ile hastaların %39,6‘sının aleksitimik olduğunun saptandığı bu çalışmada, aleksitimik olan hastalarda TYB şiddetinin daha fazla olduğu saptanmıştır. Aleksitimisi olan grupta bedenden memnun olmama oranları ve depresif belirtilerin şiddeti de yüksek olarak bulunmuştur (268).

 

BÖLÜM III GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmaya Ağustos 2007 - Ekim 2009 tarihleri arasında İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı polikliniğine başvuran veya halen tedavisi sürdürülmekte olan Anoreksiya Nervoza ve Bulimiya Nervoza tanısı alan kadın hastalar ve annelerinin alınması planlandı. 18 yaş altında olan 3 hasta, annesi hayatta olmayan ya da şehir dışında yaşayan 3 hasta, annesi okuryazar olmayan 2 hasta, fiziksel durumu görüşmeye uygun olmadığı için değerlendirilemeyen (biri işitme ve konuşma özürlü, biri ileri derecede kaşektik) 2 hasta, mental kapasitesinin ölçekleri sağlıklı bir şekilde dolduramayacak düzeyde sınırlı olduğu düşünülen 1 hasta, yeme bozukluğu olduğunu annesinin bilmediğini bildiren 2 hasta çalışmaya alınmadı. Çalışmaya yaşları 18-39 arasında değişen 20 AN ve 12 BN hastası katıldı. Kontrol grubu yaş, eğitim düzeyi ve medeni durumları açısından hasta grubuyla eşleştirilmiş, yeme bozukluğu ya da sorunları olmayan, daha önce psikiyatrik başvurusu ve bilinen bir psikiyatrik hastalığı olmayan, normal vücut ağırlığında 32 kadın ve annesi

tarafından oluşturuldu.

Çalışma için hastalardan ve sağlıklı kontrollerden ve her iki grubun annelerinden bilgilendirilmiş onam alındı. Çalışma İstanbul Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylandı. AN, BN ve diğer I. eksen tanıları DSM-IV ölçütlerine göre düzenlenmiş olan yapılandırılmış görüşme formu SCID-I kullanılarak kondu. Hastalara ve kontrollere Yeme Tutumu Testi, Aile Değerlendirme Ölçeği, Yetiştirilme Hatıralarım Ölçeği-Kısa Formu, Toronto Aleksitimi Ölçeği-20, Coopersmith Benlik Saygısı Ölçeği, Beden Bölgelerinden ve Özelliklerinden Hoşnut Olma Anketi uygulandı. Hastalar yaş, medeni durum, çalışma durumu, aile özellikleri gibi sosyodemografik bilgilerin yanı sıra hastalık süresi, ailede bedene yönelik alay ve eleştiri varlığı, fiziksel şiddet, cinsel taciz, intihar düşüncesi ya da girişimi olup olmadığı gibi hastalıkla ilişkili soruları içeren yarı yapılandırılmış görüşme formu ile değerlendirildi. Hastaların ve kontrollerin annelerine SCID-I uygulandı. Bunun yanı sıra hastaların ve kontrollerin annelerine Yeme Tutumu Testi, Aile Değerlendirme Ölçeği, Toronto Aleksitimi Ölçeği-20, Coopersmith Benlik Saygısı Ölçeği, Beden Bölgelerinden ve

Özelliklerinden Hoşnut Olma Anketi verildi.

 

III.A. Araştırmada Kullanılan Ölçek, Form ve Ölçümler

DSM-IV TR Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme Formu (Structured Clinical Interview for DSM-IV TR) : SCID-I Spitzer, Gibbon ve Williams tarafından 1987‘de geliştirilen (269) ve 2000‘de First ve arkadaşları tarafından DSM-IV-TR için uyarlanan tanısal görüşme formudur (270). Bu çalışmada hastalarda, kontrollerde ve her iki grubun annelerinde I. eksen tanıları olup olmadığını araştırmak amacıyla kullanılmıştır. SCID-I‘in  Türkiye için  geçerlik ve güvenirlik  çalışmaları Çorapçıoğlu  ve arkadaşları tarafından 1999‘da yapılmıştır (271).

Yeme Tutumu Testi (YTT) (Eating Attitudes Test) : Yeme bozukluğu olan hastaları değerlendirmek amacıyla 1979‘da Garner ve Garfinkel tarafından geliştirilmiştir

(272). Test 40 maddelik bir kendini değerlendirme ölçeği olup, altı dereceli Likert tipinde yanıtlanmakta ve 11 ile 70 yaşları arasındaki kişilere uygulanabilmektedir. Klinik değerlendirmede daha ayrıntılı bilgi sağladığı gibi, tedavi sonucu ortaya çıkan değişiklikleri de belirlemektedir. Öte yandan ölçek hastalık için yüksek risk oluşturan topluluklarda YB hastalarını belirlemek için bir tarama aracı olarak da kullanılmaktadır. Türkiye‘de ölçeğin geçerlik-güvenirlik çalışması Savaşır ve Erol tarafından yapılmıştır ve ölçeğin Cronbach alfa güvenilirlik katsayısı .70 olarak bulunmuştur (273).

Aile Değerlendirme Ölçeği (ADÖ) (Family Assesment Device): Ailenin işlevlerini hangi alanlarda yerine getirdiğini ya da getiremediğini, ailelerin algılamalarına göre değerlendirmeyi sağlayan bir kendini bildirim (self-report) ölçeğidir. ADÖ, ABD‘de Brown Üniversitesi ve Butler Hastanesi‘nde Epstein, Baldwin ve Bishop tarafından 1983 yılında geliştirilmiş olup, Mc Master Aile İşlevleri Modelinin klinik olarak aileler üzerine uygulanmasıyla elde edilmiştir (155). Ölçeğin, ülkemizdeki geçerlik ve güvenirlik çalışması Bulut tarafından yapılmıştır (274).

12 yaş üzerindeki tüm aile bireylerine uygulanabilen bu ölçek toplam 60 madde içerir ve aile işlevselliğinin yedi boyutunu tanımlayan yedi alt ölçekten oluşmaktadır. Bunlar; problem çözme (PÇ), iletişim (İL), roller (ROL), duygusal tepki verebilme (DTV), gereken ilgiyi gösterebilme (GİG) davranış kontrolü (DK) ve genel işlevlerdir (GİŞ). PÇ ailenin etkin aile işlevselliğini sürdürebilecek şekilde sorun çözme becerilerini ifade eder. Sorunun ortaya çıkışından çözülmesine kadar olan dönemi kapsar. İL bir ailede bilgilerin sözel yolla nasıl iletildiğini gösterir. Burada ailenin etkili bir iletişim içinde olup olmadığı ölçülmek istenmektedir. Bu nedenle üyeler arası sözlü iletişimin açık olup olmadığı, kişilerin söylemek

 

istediklerini doğrudan doğruya ifade edip edemedikleri üzerinde durulmaktadır. Etkili iletişim açık ve dolaysız olmalıdır. ROL ailenin maddi manevi ihtiyaçlarını karşılayan davranış kalıplarıdır. Ailenin kaynakların kullanımı, bakıp büyütme, destekleme ve kişisel gelişim sağlama, aile sistemini idare etme gibi konularda davranış kalıbı geliştirip geliştirmediğini araştırır. Para, konut, giyim, yeme gibi maddi ihtiyaçların karşılanması rollere bağlı olarak ele alınmaktadır. Bu konuda işlevsel bir aile çocukların ve ebeveynin bakımı, beslenme ve gelişmesini sağlayacak şekilde rollerini benimsemiş olan ailedir. İşlevler para, sağlık gibi konularda kural koymayı ve karar vermeyi gerektirir. DTV ise duygusal bir yaşantı olup ailenin çeşitli uyaranlara uygun nicelik ve nitelikte duygularla yanıt verebilme yetisi olarak açıklanabilir. Sevgi, mutluluk, neşenin yanı sıra kızgınlık, üzüntü, korku, utanç gibi duyguların sözle veya davranışlarla ifade edilebilir olması sağlıklılığı gösterir. GİG ailenin bütün olarak bir üyesinin etkinlikleri ve ilgileri ile ilgilenebilme ve değer verme derecesini yansıtır. En sağlıklı aileler birbirleriyle orta derecede ilgilenirler. Az veya çok ilgilenen aileler, bu konudaki işlevlerini yeterince yerine getirmiyorlar demektir. DK aile üyelerinin davranışlarına standart koyma ve disiplin sağlama biçimidir. Bu alt ölçekte psikolojik ve sosyal tehlike karşısındaki davranışlar değerlendirilir. Ayrıca kontrolün esnek, katı, serbest, düzensiz oluşu da bu alt ölçekte yer almaktadır. Son olarak GİŞ ailenin genel sağlığı/patolojisinin ölçütüdür. Aile üyelerinden, okudukları test maddelerinden kendilerine uygun olanı seçmeleri istenir. Seçenekler dört grupta toplanmıştır: ―aynen katılıyorum‖,

―büyük ölçüde katılıyorum‖, ―biraz katılıyorum‖, ―hiç katılmıyorum‖. Elde edilen puanlar her alt boyut için toplanarak ortalaması alınır. Böylece her bir aile üyesi için yedi alt ölçek puanı elde edilmiş olur. Kuramsal olarak 2 sınır değerdir ve 2‘nin üzerindeki puan ortalamaları aile işlevlerinde sağlıksızlık göstergesi olarak kabul edilmiştir (275).

Yetiştirilme Hatıralarım Ölçeği-Kısa Formu (Egna Minnen Beträffande Uppfostran: S-EMBU: My Memories of Upbringing-Short Form): EMBU; bireylerin, anne-babalarının kendilerini yetiştirme tutumları hakkındaki algılarını ölçmek için en sık kullanılan araçlardan biridir. 1980 yılında İsveç‘te Perris ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir (276). Deneklerin anne ve babaları için ayrı cevaplamaları gereken toplam 81 sorudan oluşur. 4 alt başlığı vardır; reddetme (rejection), duygusal sıcaklık (emotional warmth), (fazla)-korumacılık ((over)-protection) ve taraf tutmak (favouring subject). Çalışmada EMBU‘nun kısa formu kullanılmıştır. EMBU‘nun kısa formu 1999‘da Arrindell ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir (277). S-EMBU‘nun 3 alt ölçeği ―reddetme‖,

―duygusal sıcaklık‖ ve ―aşırı korumacılık‖ tan oluşur. Reddetme alt ölçeği dayak, suçluluk

 

hissettirmek, günah keçisi haline getirmek ve belirgin bir şekilde kardeşlerin tarafını tutmak gibi anne baba tutumlarını içerir. Duygusal sıcaklık alt ölçeğinde ebeveynin sevgi, kabullenme, erişilebilir olma, teşvik edici tutumlar gibi özelliklerinin sözel ve fiziksel işaretleri değerlendirilir. Aşırı korumacılık alt ölçeğinde ebeveynlerin çocuklarının davranışlarını kontrol etme çabaları, fiziksel iyilikleri ile aşırı ilgili ve kaygılı olma durumları değerlendirilir. Toplam puan her alt grup için ayrı ayrı hesaplama yapılarak bulunur. Bireylerin her alt grup için, anneleri ve babaları ile ilgili olmak üzere iki ayrı puanlaması vardır. Ölçeğin Türkçe geçerlik güvenirlik çalışması Dirik tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada baba duygusal sıcaklık, reddedici tutumlar ve aşırı koruyucu tutum boyutları içsel tutarlılığı sırasıyla 0.79, 0.82 ve 0.79, anne duygusal sıcaklık, reddedici ve aşırı koruyucu tutum alt boyutları tutarlılığı ise yine sırasıyla 0.76, 0.80, 0.76 olarak bulunmuştur (278).

Toronto Aleksitimi Ölçeği-20 (TAS-20): Toronto Aleksitimi Ölçeği bedensel duyumlar ve duyguları ayırt etmekte güçlük, duyguların simgesel anlatımında ve iletiminde sınırlılık, fantezi dünyasında kısıtlılık ve somut, dışa dönük düşünmeye eğilim gösteren kişileri ayırt eden, Taylor ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş, 26 madde içeren bir ölçektir

(279). Ölçeğin TAS-26‘yı geliştiren ekip tarafından bu ilk forma getirilen eleştiriler doğrultusunda yeniden oluşturularak TAS-20 olarak adlandırılan 20 soruluk bir formu bulunmaktadır (280, 281). TAS-20 duygularını tanımada güçlük (TAS-A), duygularını söze dökmede güçlük (TAS-B) ve dışa dönük düşünme (TAS-C) olmak üzere 3 alt ölçekten oluşmaktadır. Ölçeğin toplam skoru bu üç alt ölçeğin skorlarının toplanması ile hesaplanır. TAS-20‘nin Türkçe geçerlik ve güvenilirliği Sayar ve Güleç tarafından yapılmıştır (282). Ölçeğin Türkçe uyarlaması sırasında çalışılan 300 kişilik örneklemde elde edilen güvenirlik Cronbach alfa=0.81‘dir.

Beden Bölgeleri ve Özelliklerinden Hoşnut Olma Anketi: Beden Bölgeleri ve Özelliklerinden Hoşnut Olma Anketi, Berscheid, Walster ve Bohrnstedt‘in beden imajına dair memnuniyet derecesinin ölçülmesinde kullandıkları ―Beden İmajı Anketi‖ (Body Image Questionnarie) (283) temel alınarak, Çok (Gökdoğan) tarafından geliştirilmiştir (284). Ancak maddelerin seçimi sırasında, toplumumuzun bazı özellikleri dikkate alınarak özgün araç üzerinde bazı değişiklikler yapılmıştır. Örneğin, cinsel organlara ilişkin olarak, Berscheid, Walster ve Bohrnstedt‘in anketinde, cinsel organların ölçüsü ve görünümü olmak üzere iki ayrı maddeye yer verilmiştir. Çok tarafından geliştirilen anket formunda ise, ―cinsel organlar‖ tek bir madde olarak alınmıştır. Berscheid ve arkadaşları kalçalar konusunda da kalçanın üst ve alt bölgesi olmak üzere iki ayrı maddeye yer vermişken, Çok geliştirdiği ankette kalçaları

 

da tek bir madde olarak almıştır. Sonuç olarak Çok‘un ülkemize uyarladığı şekliyle, bedenin genel görünümü başlığı altında 7, yüz genel başlığı altında kadınlar için 9, erkekler için

―yüzdeki kıl miktarı‖ maddesi de eklenerek 10, beden üyeleri genel başlığı altında 4, gövde genel başlığı altında 5 maddeye yer verilmiştir. Ankette kadınlar için toplam 25, erkekler için 26 madde mevcuttur.

Çok‘un uyarladığı anketin orijinalinden bir farkı da değerlendirmededir. Orijinal ankette, ―son derece doyumluyum‖ ile ―hiç doyumlu değilim‖ ifadeleri arasında değişen 6 aşamalı ölçek kullanılmıştır. Çok‘un uyarladığı şeklinde ise, beşli bir dereceleme mevcuttur.

―Son derece hoşnutum‖, ―oldukça hoşnutum‖, ―kararsızım‖, ―pek hoşnut değilim‖, ―hiç hoşnut değilim‖ ifadeleri kullanılmış ve puana dönüştürüldüğünde ―son derece hoşnutum‖ 5,

―oldukça hoşnutum‖ 4, ―kararsızım‖ 3, ―pek hoşnut değilim‖ 2, ―hiç hoşnut değilim‖ 1 olarak puanlanmıştır. Bu durumda, ölçekten alınabilecek en düşük ve en yüksek puanlar erkeklerde 26-130, kadınlarda ise 25-125‘tir. Yüksek puan bedeninden hoşnut olmayı, düşük puan ise bedeninden hoşnut olmamayı ifade etmektedir.

Çok tarafından yapılan güvenirlik çalışmasında bu anket, 32 erkek ve 34 kadın olmak üzere toplam 66 kişilik bir örneklem grubuna 3 hafta arayla uygulanmıştır. İlk ve ikinci uygulama arasında toplam puanların korelasyonu, Pearson çarpım momentler korelasyon katsayısı ile hesaplanmış ve iki uygulama arasındaki korelasyonun 0.88 olduğu (p<0.001), yani anketin iki uygulama arasında yüksek bir korelasyon gösterdiği ortaya konmuştur. Böylelikle, aracın güvenilir olduğuna karar verilmiştir.

Coopersmith Benlik Saygısı Ölçeği: 1967‘de Coopersmith tarafından geliştirilen CBSÖ‘nün kısa formunda toplam 25 madde bulunmaktadır (285). Ölçek genel benlik değeri ya da kendini kabullenme duygularını belirleyerek genel benlik saygısını ölçmek üzere düzenlenmiştir. Çeşitli yaş gruplarına, özellikle yetişkinlere uygulanabilecek şekilde geliştirilmiş bir ölçektir. Ölçek ―benim gibi‖ ve ―benim gibi değil‖ şeklinde yanıt seçenekleri bulunan 25 ifadeden oluşmakta, bir maddeden 0 ya da 4 puan alınmakta ve toplam puan 0 ila 100 arasında değişmektedir. Ölçekten alınan daha yüksek bir skor daha fazla genel benlik saygısı duyumuna işaret eder. Güvenirlik çalışmasında Coopersmith aracın test-tekrar test güvenirlik katsayısını beş hafta arayla uygulaması sonucunda .88, üç yıl arayla uygulaması sonucunda ise .70 bulmuştur. Ölçeğin ülkemizde güvenilirlik ve geçerlik çalışması Tufan ve Turan tarafından yapılmıştır (286).

Beden Kütle İndeksi (BKİ) (Body Mass Index): Deneklerin boy ve kiloları ölçülmüş, kilo/boy(m)2 formülü ile beden kitle indeksi hesaplanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü‘nün (WHO)

 

BKİ sınıflaması şöyledir; 18,5‘un altında düşük kilolu, 18,5-24,5 arası normal, 25-29,5 arası fazla kilolu, 30-34,5 arası 1. derece obez, 35-39,9 arası 2. derece obez, 40‘ın üstü 3. derece obez (287). Çalışmaya dahil edilen AN hastalarının tümünün BKİ değerleri 17,5‘in altındaydı.

Görüşme Formu: Hasta ve kontrollerin yaş, medeni durum, doğup büyüdüğü yer ve her iki grubun annelerinin demografik özellikleri, yeme bozukluğu ile ilgili başlangıç yaşı, hastalık süresi, uygunsuz dengeleyici davranışların varlığı ve sıklığı vb. özellikler, ve diğer psikiyatrik bozukluklar olmadığı, aile üyelerinden bedene yönelik alay ve eleştiri varlığı gibi konularda bilgiler içeren, araştırmacı tarafından bu çalışma için geliştirilmiş yarı- yapılandırılmış görüşme formudur.

III. B. İstatistiksel Analiz

Verilerin analizinde SPSS 15.0 for Windows programı kullanılmıştır. Kategorik değişkenler için Pearson ki-kare ve Fisher‘s exact test kullanılmıştır. Sayısal verilerin normal dağılım gösterip göstermediği Kolmogorov-Smirnov testi kullanılarak incelenmiştir. Normal dağılım gösteren sayısal veriler Student‘s t-testi ve paired sample test ile karşılaştırılmıştır. Normal dağılım göstermeyen veriler için Mann-Whitney U ve Wilcoxon Signed Rank testi gibi non-parametrik testler kullanılmıştır. Değişkenler arasındaki ilişkilerin değerlendirilmesinde Pearson korelasyon analizi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık için %95 güvenlik aralığında, p<0,05 olarak kabul edildi. Çalışmada hasta grubu ile kontroller, anneler ve kızları ve hastaların anneleri ile kontrollerin anneleri olmak üzere çeşitli karşılaştırmalar yapıldı.

 

IV.B. Hasta ve kontrol grubunun sosyodemografik özellikleri

20‘si AN, 12‘si BN olmak üzere toplam 32 yeme bozukluğu hastası ve 32 kontrol olgusu ile tümünün annelerinden oluşan toplam 128 kişilik örneklemin verileri karşılaştırılmıştır. 18-39 yaşları arasında olan hastaların yaş ortalaması 21,88 (SS= 4,73), 18- 31 yaşları arasında olan kontrollerin yaş ortalaması 22,50 (SS=2,97) idi. Her iki grup arasında yaş açısından anlamlı fark yoktu (t(62)=-0,633, p=0,529).

Hasta ve kontrol gruplarından ikişer kişi (iki grup için de %6,3) dışında her iki grup da bekar kadınlardan oluşmuştu. Medeni durumları açısından hasta ve kontroller arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark yoktu (χ2=0,000; df=1; p=1.0). Hasta grubunda 1 hasta (%3,1) ortaokul, 5 hasta (%15,6) lise mezunu, 26 hasta (%81,3) ise üniversite mezunuydu ya da üniversite eğitimine devam etmekte idi. Kontrol grubunda ortaokul mezunu yoktu, 3 kişi (%9,4) lise mezunu, 29 (%90,6) kişi ise üniversite mezunuydu ya da üniversite eğitimine devam etmekte idi. Her iki grup arasında eğitim düzeyi açısından anlamlı fark yoktu (χ2=1,66; df=2; p=0,435).

7 hasta (%21,9) aktif olarak bir işte çalışmaktaydı, 4 hasta (%12,5) hastalığı nedeniyle,

21 hasta (%65,6) öğrenci olduğu için çalışmıyordu; kontrol grubunda 12 (%37,5) kişi çalışmaktaydı, 20 kişi (%62,5) ise halen öğrenci olup çalışmıyordu. Hasta ve kontrol grupları arasında çalışma durumları açısından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark yoktu (χ2=5,340; df=3; p=0,149). Gelir düzeyleri açısından hastaların %3,1‘i kötü, %50‘si orta, %43,8‘i iyi, %3,1‘i çok iyi gelir düzeyine sahip olduğunu bildirdi. Kontrol grubunun %62,5‘i orta, %28,1‘i iyi, %9,4‘ü çok iyi düzeyde gelir durumu olduğunu bildirdi. Her iki grup arasında gelir durumu açısından fark yoktu (χ2=3,35; df=3; p=0,317).

Hasta grubunun %81,3‘ü, kontrol grubunun %84,4‘ü ailesiyle yaşıyordu. Her iki gruptan evli olan toplam 4 kişi eşiyle, diğerleri ev arkadaşıyla ya da yalnız yaşıyordu. Kiminle yaşadıkları konusunda hasta ve kontrol grubu arasında anlamlı fark yoktu (χ2=2,219; df=4; p=0,696). Hasta grubunun %68,8‘i, kontrol grubunun %84,4‘ü büyük kentte; hasta grubunun %28,1‘i, kontrol grubunun %12,5‘i küçük kentte ve her iki grubun %3,1‘i ilçede doğup büyümüşlerdi. Her iki grup arasında doğup büyüdükleri yer açısından anlamlı fark yoktu (χ2=2,433; df=2; p=0,296). Hasta ve kontrol gruplarının sosyodemografik özelliklerinin karşılaştırması Tablo 3‘te özetlenmiştir.

 

Coopersmith Benlik Saygısı Ölçeği (CBSÖ)

Hastaların Coopersmith Benlik Saygısı ölçeği puanları ortalaması 57,13 (SS=22,03), kontrollerin ortalaması 80,50 (SS=14,17) idi. Bu fark istatistiksel olarak ileri derecede anlamlıydı (t(62)=-5,05, p<0,001).

Hasta grubu ile kontrol grubunun Coopersmith Benlik Saygısı Ölçeklerinin karşılaştırılması Tablo 9‘da özetlenmiştir.

Hasta grubunda eş tanısı olanlar ve olmayanlar arasında CBSÖ puanlarının ortalamalarının karşılaştırmasında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (Z=-0,126, p=0,900).

Toronto Aleksitimi Ölçeği (TAS)

Hastaların TAS-A alt ölçek skorları ortalaması 19,91 (SS=6,79), kontrollerin 11,53 (SS=3,88) idi ve iki grup arasında ileri derecede anlamlı fark vardı (t(49,28)=6,060, p<0,001). Hastaların TAS-B alt ölçek skorları ortalaması 14,69 (SS=4,62), kontrollerin 10,81 (SS=3,18) idi ve iki grup arasında ileri derecede anlamlı fark vardı (t(62)=3,91, p<0,001). Hastaların TAS-C alt ölçek skorları ortalaması 20,22 (SS=3,21), kontrollerin 18,34 (SS=3,57) idi ve iki grup arasında anlamlı fark vardı (t(62)=2,21, p=0,031). Hastaların TAS toplam skorları ortalaması 54,81 (SS=11,00), kontrollerin 40,69 (SS=8,17) idi ve iki grup arasında ileri derecede anlamlı fark vardı (t(62)=5,83, p<0,001).

Hasta grubu ile kontrol grubunun TAS puanlarının karşılaştırılması Tablo 9‘da özetlenmiştir.

Hasta ve kontrol grubunda TAS toplam puanları için literatürde aleksitimik bireyleri tanımlamada önerilen kesme puanı olan 61 ve üstü puan alan katılımcıların sayısı karşılaştırıldığında, hasta grubunda 9 hasta (%28,1) aleksitimik iken kontrol grubunda aleksitimik birey yoktu. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (Fisher‘s exact test: p=0,002).

Hasta grubunda eş tanısı olanlar ve olmayanların TAS toplam puanlarının ortalamalarının karşılaştırılmasında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (Z=-0,231, p=0,818).

 

 

BÖLÜM V TARTIŞMA

AN ya da BN tanısı almış kadın hastalar ve annelerinin, sağlıklı kontroller ve anneleriyle karşılaştırılması ile gerçekleştirilen bu çalışmada yeme bozukluğu hastalarında ve annelerinde, yeme bozukluğu ile ilişkili olduğu düşünülen aile işlevselliği, benlik saygısı, aleksitimi ve beden imajı gibi özellikler ve klinik durumlar incelenmiştir. Ayrıca yeme bozukluğu hastalarının bildirdiği yetiştirilme tarzları da kontrollerle karşılaştırılmıştır.

Hastalarla kontroller yaş, eğitim düzeyleri ve medeni durumları açısından eşleştirilmişti. Hastaların %80‘inden fazlası üniversite öğrencisi ya da mezunuydu. Bu bulgu yeme bozukluklarının lise ve üniversite öğrencilerinde yaygın olduğuna dair literatür verileriyle uyumludur (48). Ailelerinin gelir düzeyleri açısından yapılan karşılaştırmalarda hasta ve kontrol grubu arasında fark saptanmamıştır. Hasta ve kontrol grubunun çoğunluğunun ailesi orta ve iyi gelirli ailelerden oluşmaktaydı. Literatürde yeme bozukluğu hastalarının ailelerinin gelir düzeyinin daha yüksek olduğunu bildiren çalışmalar olduğu gibi böyle bir ilişki saptamayan çalışmalar da mevcuttur (153).

Çalışmamızda hastaların %71,9‘unda (n=23) yeme bozukluğunun yanı sıra en az bir I. eksen psikiyatrik tanısı bulunmaktaydı. Eş tanılar ağırlıkla duygudurum ve anksiyete bozuklukları grubundaydı. 12 hastada bir duygudurum bozukluğu (%37,5), 13 hastada ise en az bir anksiyete bozukluğu (%40,6) mevcuttu. Bu hastaların üçünde bir anksiyete bozukluğu ve major depresif bozukluk birlikteydi.

AN ve BN hastalarında en sık psikiyatrik eş tanılı durum %50-70 oranıyla major depresif bozukluktur (37,288). Açlık ve/veya protein malnütrisyonu ile kortikotropin salgılatıcı hormon (CRH) artışı ve/veya serotonin işlevinde azalma olması yeme bozukluklarında depresif semptomatolojiye katkı yapıyor olabilir. Öte yandan yeme bozukluklarındaki yüksek depresyon eş tanısı, YB belirtilerinin öncesinde ve sonrasında da depresif belirtilerin sıklıkla görülmesi gibi özellikler, bazı araştırmacıların bu bozuklukların duygudurum bozukluklarının ‗alışılmadık bir varyantı‘ olabileceğini öne sürmelerine neden olmuştur (288). Çalışmamızda yer alan 32 hastadan biri distimik bozukluk, 11‘i ise major depresyon olmak üzere 12‘sinde duygudurum bozukluğu olması literatürle uyumludur.

AN ve/veya BN tanısı olan 672 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada anksiyete bozukluğu eş tanısı oranı %63,5 olarak bulunmuştur. OKB (%40) ve sosyal anksiyete

 

bozukluğunun (%20) en sık eş tanılı anksiyete bozuklukları olarak saptandığı bu çalışmada, AN-BN hastaları arasında anksiyete bozukluğu eş tanıları arasında fark saptanmamıştır (89).

62 AN hastası ile gerçekleştirilen bir başka çalışmada hastalarda major depresyon ve OKB eş tanıları kontrollerden fazla bulunmuştur (289). BN hastalarının %32‘sinde OKB, %24‘ünde de eşik altı OKB olduğu bildirilmiştir (290). Çalışmamızda en sık eş tanılı anksiyete bozuklukları özgül fobi (%15,6), OKB (%9,4), sosyal anksiyete bozukluğu (%9,4) ve eşik altı OKB idi (%9,4). Tanı ölçütlerini karşılayan hastalarla eşik altı belirtileri olan hastalar birlikte değerlendirildiğinde %20‘ye yaklaşan oranıyla OKB, çalışmamızda literatürde bildirilen oranların altında kalmakla birlikte önemli bir eş tanı grubunu teşkil ediyordu. Çalışmamızdaki eş tanı dağılımı, yeme bozukluklarında yüksek oranlarda duygudurum ve anksiyete bozukluğu eş tanıları bulunduğunu bildiren literatür bilgileriyle uyumludur (37,89).

Çalışmamızda birinci hipotezimiz yeme bozukluğu hastalarının aile işlevselliğini ve yetiştirilme tarzı özelliklerini kontrollere göre daha olumsuz algılayacağı idi.

Hastalarla kontrollerin ADÖ puanları karşılaştırıldığında hastaların iletişim, duygusal tepki verebilme, gereken ilgiyi gösterme, davranış kontrolü ve genel işlevler alt ölçeklerinde kontrollere göre anlamlı olarak daha yüksek puanlar verdiği görülmüştür. Bulgularımız yeme bozukluğu hastalarının aile işlevlerini kontrollere göre daha sağlıksız olarak algıladığı yönündeki literatür verileriyle uyumludur (1,149,150). Hasta ailelerinde iletişimin kurulamaması, bireyleri sağlıksız iletişim araçları geliştirmeye yönlendiriyor olabilir. Bu durumda birey özellikle ebeveynleriyle olmak üzere aile üyeleriyle ilişkiyi bedeniyle ve yeme semptomlarıyla kurmaya çalışıyor olabilir. Benzer bir şekilde aile üyelerinin birbirine gereken ilgiyi gösterememesi sonucu yeme bozukluğu hastaları ilgi ihtiyacını, bozulmuş yeme davranışlarına ailesinin verdiği olumlu ya da olumsuz tepkilerle karşılamaya çalışıyor olabilir. Bununla birlikte ADÖ ―gereken ilgiyi gösterme‖ alt ölçeği, aile üyelerinin birbirlerine yönelik ilgilerinin azlığını ölçtüğü gibi, gerekenden fazla ilgi gösterilmesini de ölçer. Çalışmamızın bulguları arasında hastaların ADÖ ―gereken ilgiyi gösterme‖ alt ölçeğinin, EMBU ―reddetme‖ alt ölçeğinin yanı sıra ―fazla korumacılık‖ alt ölçeğiyle de pozitif yönde korelasyon göstermesi dikkat çekicidir. Kontrol grubunun ADÖ ve EMBU korelasyonları arasında böyle bir ilişki saptanmamıştır. Buradan yola çıkılarak yeme bozukluğu hastalarının ailelerinde ebeveynlerin çocuklarına yönelik ilgi gösterme biçimleri ile reddedici ve fazla korumacı tutumlar arasında bir ilişki olduğu söylenebilir. Yani işlevselliğin bozulma nedeni gereken ilginin gösterilememesinin yanı sıra gerekenden fazla bir ilginin gösterilmesi de olabilir.

 

Sevgi, mutluluk, neşenin yanı sıra kızgınlık, üzüntü, korku, utanç gibi duyguların sözle veya davranışlarla ifade edilebilir olması aile işlevselliğinin duygusal tepki verebilme alanındaki sağlıklılığını gösterir. Hastaların kontrollere göre ―duygusal tepki verebilme‖ alt ölçeğine daha sağlıksız puanlar vermesi akla hasta ailelerinde olumsuz duyguların dışa vurulmadığını getirmektedir. Bu bulgu aile içinde çatışmadan kaçınmanın bir göstergesi olabilir. Öte yandan davranışların kontrolündeki bozulma yeme bozukluğu hastalarının ailelerinde daha fazla çatışma olduğunu ve kuralların ya da sınırların belirsizliğini yansıtıyor olabilir ve bu bulgular literatürle uyumludur (153).

Yeme bozukluğu hastalarının ailelerinde aile işlevselliğinde bozukluklar olduğuna dair bulguları destekleyen çalışmamızda aile işlevselliğindeki bozulmanın hastalıktan önce mi sonra mı gerçekleştiği konusunda çocukluk çağı yaşantılarını değerlendiren EMBU ile ADÖ ölçeği skorlarının birbirleriyle ilişkisi fikir verici olabilir. Bu iki ölçek skorları arasında korelasyonlar saptanmış olması yeme bozukluğu hastalarının ailelerinde aile işlevselliğinin hastalık öncesinde de olumsuz algılandığına dair bir bulgu olarak yorumlanabilir. Bu sonuç aile işlevselliğinin, hastalığın bir sonucu olmaktansa nedenlerinden birisi olması yönünde bir gösterge olabilir.

ADÖ alt ölçeklerinin puanlarının ortalamaları değerlendirildiğinde hastalar 7 alt ölçeğin 5‘inde kontrollere göre aile işlevlerinin daha sağlıksız olduğunu bildirmiştir. Buna ek olarak ―iletişim‖ ve ―gereken ilgiyi gösterme‖ alt ölçeklerinde hasta grubunun ortalamaları ölçek için önerilen kesme puanı olan 2‘nin üzerinde bulunmuştur. Başka bir deyişle çalışmamızda aile işlevselliğinin en sağlıksız olduğu alanlar iletişim ve gereken ilgiyi gösterme alanlarıdır.

YB hastalarının, Yetiştirilme Hatıralarım Ölçeğindeki reddetme (anne), reddetme (baba), duygusal sıcaklık (baba), fazla korumacılık (anne) ve fazla korumacılık (baba) alt ölçeklerinde kontrollere göre anlamlı olarak daha yüksek puanlar verdiği görülmüştür. Bu bulgu yeme bozukluklarında aile ortamının hazırlayıcı etkenlerden biri olabileceğine dair literatür bilgileriyle uyumludur (198,199). Çocukluk çağındaki ebeveynlerden kaynaklanan olumsuz yaşantıların ergenlik ve genç erişkinlik döneminde yeme ya da beden ağırlıyla ilişkili sorunlar görülmesi riskini arttırdığı bildirilmiştir (291). Erken dönem çocukluk yaşantılarında özellikle birincil bakım veren kişi olmak üzere ebeveynlerin tutumları çocuğun bağlanma süreçlerini belirleyen önemli bir faktördür. Bu noktada beslenme, birincil bakım vericinin çocuğun ihtiyaçlarını tanıma, empatik biçimde yanıtlama ve karşılama açısından güçlük yaşadığında tehlikeli biçimde sapma gösterebilecek olan kendini ayarlama kapasitesinin

 

gelişiminde önemli rol oynayan bir yaşantıdır. İnsanın doğum sonrası çevrede yaşadığı ilk sevgi deneyimi annenin sarılması, beslemesi ve ilgilenmesidir. Bu sürecin olağan koşullar altında seyretmesi, bireye kendini besleme ve başkalarıyla yeme imkanları gibi etkileşimli bir düzenlemeye imkan tanır (141). Anne babanın uzak, reddedici ya da fazla korumacı tutumları bu süreci bozucu bir rol oynayabilir. Ebeveynlerin aşırı korumacı tutumlarının yeme bozukluğu gelişiminde bir rol oynayabileceğine dair yayınlar bulunmaktadır. Bir çalışmada babanın aşırı korumacı tutumlarının insanlara güvensizlik ve suistimal edilme gibi temel inançlar geliştirerek bulimik semptomatolojiye katkıda bulunduğu bildirilmiştir (292).

Çalışmamızda Yetiştirilme Hatıralarım Ölçeğinde duygusal sıcaklık (anne) alt ölçeği skorlarında hastalarla kontroller arasında bir farklılık bulunamamıştır. Literatürde YB hastalarının annelerinden daha az duygusal sıcaklık gördüklerini bildiren çalışmalar vardır

(198). Çalışmamızda bu bulgunun saptanmaması Türk annelerinin kızlarıyla kurduğu ilişkinin sosyokültürel bir özelliğini yansıtıyor olabilir. Bununla birlikte hasta ve kontrol grubu arasında reddetme (anne) puanlarının ortalamalarının karşılaştırılmasında hasta grubun annelerini istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha fazla reddedici olarak algıladıkları saptanmıştır. Bu bulgu akla YB hastalarının annelerinin kızlarını yetiştirirken duygusal açıdan sıcak davranışların yanı sıra reddedici, hostil tutumlar da sergileyebildiklerini getirmektedir. Bu da YB hastalarının ayrılma- bireyselleşme sürecinde annenin hoşuna gidecek davranışlar sergilediğinde olumlu ve sıcak yanıt alması, bununla birlikte anneden ayrılma girişimlerinin anne tarafından sert tepkilerle engellenmeye çalışıldığı yönünde bir bulguya işaret ediyor olabilir.

Hastaların EMBU alt ölçeklerinin değerlendirilmesinde ―reddetme‖ ve ―fazla korumacılık‖ alt ölçeklerinde anne ve baba için verdikleri puanların birbirlerinden istatistiksel olarak anlamlı fark göstermediği saptanmıştır. ―Duygusal sıcaklık‖ alt ölçeğinde ise babalar için verdikleri puanların annelerinkinden anlamlı olarak daha düşük olması dikkat çekici bir bulgudur. Aynı ölçek için kontrollerin her iki ebeveyn için verdikleri puanlarda hiçbir alt ölçekte farklılaşma bulunamamıştır. Bu bulgu yeme bozukluğu hastalarında babaların annelere göre daha uzak ve soğuk olduğunu bildiren literatür verileriyle uyumludur (291) ve yeme bozukluğu hastalarında annelerin yanı sıra baba ile kurulan ilişkide yakınlık, sıcaklık ve şefkat duygusunun eksikliğinin önemine işaret ediyor olabilir.

İkinci hipotezimiz hastaların annelerine göre aile işlevselliğini daha sağlıksız algıyacakları idi.

 

Hastalar ve annelerinin ADÖ skorlarının ortalamalarının karşılaştırmasında ―iletişim‖ ve ―gereken ilgiyi gösterme‖ alt ölçeklerinde hastaların annelerine göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha yüksek puanlar verdikleri saptanmıştır. Diğer bir deyişle hastalar annelerine göre ailedeki iletişimi ve gereken ilginin gösterilmesini daha sağlıksız olarak algılamaktaydılar. Yeme bozukluğu hastalarının diğer aile üyelerine göre aile işlevselliğini daha doğru algıladığı bildirilmiştir (167). Bu bakış açısıyla çalışmamızda saptanan anneler ve kızları arasındaki farklılıklar, annelerin iletişim ve gereken ilgiyi gösterme alanlarındaki aile işlevselliğine dair farkındalıklarının daha az olduğuna işaret ediyor olabilir. Öte yandan literatürde ADÖ ile gerçekleştirilen çalışmalarda anneler ve YB olan kızlarının daha fazla sayıda alt ölçek için farklı değerlendirmelerde bulundukları görülmektedir. Çalışmamızda ise anneler ve kızları aile işlevselliğini yedi alandan ikisinde farklı algılıyordu. Bu durum daha fazla alanda fark bulan çalışmaların genellikle ergen hastalar ve aileleriyle yapılmış olmasıyla ilgili olabilir. Bu, ergenlik döneminde bireylerin anneleriyle muhtemelen daha fazla çatışma ve uyuşmazlık yaşamalarının bir sonucu olabilir.

Bununla birlikte sağlıklı kontroller ve annelerinin ADÖ skorlarının ortalamalarının karşılaştırılmasında kontrollerin ―problem çözme‖, ―iletişim‖ ve ―duygusal tepki verebilme‖ alt ölçeklerinde annelerine göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha yüksek puanlar verdikleri gözlenmiştir. Bu bulgular aile işlevselliğinin algılanmasındaki farklılıkların yeme bozukluğu hastaları ve annelerine özgü bir durum olmadığına işaret ediyor olabilir. Bununla birlikte sağlıklı kontroller ve annelerinin ADÖ puanlarının korelasyonlarına bakıldığında ise her alt ölçek için kızlar ve anneleri arasında güçlü ilişkiler saptanmıştır. Başka bir deyişle sağlıklı kontrollerin aile işlevselliğine dair algıları annelerininkiyle uyumlu ve ilişkili bir şekilde değişmektedir. YB hastaları ve annelerinin ADÖ puanlarının korelasyonlarına bakıldığında ise hastalar ve annelerinin verdikleri puanlar arasındaki ilişkilerin zayıflığı ya da ilişki olmaması da dikkat çekicidir.

Hastaların anneleri ve kontrollerin anneleri arasındaki ADÖ karşılaştırmasında ise, çalışmamızdaki hasta annelerinin roller, duygusal tepki verebilme ve genel işlevler alanlarındaki aile işlevselliğini kontrol annelerine göre daha bozuk olarak algıladıkları saptanmıştır. YB hastalarının aileleriyle yapılan çalışmalar arasında ebeveynlerin aile işlevselliğini kontrollerin ebeveynlerine göre farklı algılamadığını bildiren çalışmalar olduğu gibi (3), daha bozuk olarak algıladığını bildiren yayınlar da vardır. Bununla birlikte, aile işlevselliğinin hangi alanlarının daha bozuk algılandığına dair kesin bir sonuçtan söz etmek mümkün görünmemektedir (293). Aile içindeki roller ailenin maddi ve manevi ihtiyaçlarını

 

karşılayan davranış kalıplarını tanımlar. Bu konuda işlevsel bir aile bakım, beslenme ve gelişmeyi sağlayacak şekilde rollerini benimsemiş olan ailedir. Hasta annelerinin roller alt ölçeğinde verdikleri daha sağlıksız puanlar YB ailelerinde rollerin dengeli biçimde dağılmadığını düşündürebilir. Öte yandan YB hastası bir kızın ebeveyni olmanın getirdiği yükü tek başına annenin yüklenmek durumunda kalabilmesi ile de ilişkili olabilir. Duygusal tepki verebilme alt ölçeğinde anneler arasında saptanan fark, hastaların ve annelerinin TAS skorlarının yüksekliği ile birlikte değerlendirildiğinde hasta ailelerinde olumlu ya da olumsuz duyguların dışa vurumunda güçlük yaşandığına işaret etmektedir.

Çalışmamızda hastalıkları başlamadan önce bildirilen stresli yaşam olayları arasında okul başarısı üzerine yoğun kaygı duyma önde geliyordu. Bu bulgu YB hastalarının mükemmeliyetçi özelliklerinin bir sonucu olabilir. Öte yandan ailenin beklentilerinin yüksekliği de bu duruma katkıda bulunmuş olabilir. YB hastalarına hastalıklarının gelişme nedenlerine dair fikirlerinin sorulduğu bir çalışmada hastalar ailelerinin kendilerinden beklentilerinin fazla olması ve lise-üniversite dönemlerinde başarı için baskı yapmalarını olası nedenlerden biri olarak görmüşlerdir (191). Benzer biçimde YB hastalarında beden görünümü üzerindeki yargılarıyla birlikte ailenin başarı beklentilerinin, aile işlevselliğinden bağımsız olarak yeme patolojisini etkilediği bildirilmiştir (180). Bu açıdan bakıldığında YB hastalarında başarı üzerine yoğun kaygılar bulunduğunu yansıtan bulgularımız, hastaları ele alırken bu konunun üzerinde önemle durulması gerektiğini ortaya koymaktadır.

Çalışmamızın üçüncü hipotezi hasta grubu ile sağlıklı kontrol grubu arasında yeme tutumları, beden imajı, benlik saygısı ve aleksitimi düzeyleri açısından farklılıklar olacağıydı.

Yeme Tutumu Testi karşılaştırmalarında hasta grubunun skorları beklendiği üzere kontrol grubunun skorlarından ileri derecede anlamlı biçimde yüksekti. YTT ile ADÖ arasındaki korelasyonlar incelendiğinde ADÖ‘nün ―davranış kontrolü‖ alt ölçeği ile YTT arasında zayıf olmakla birlikte pozitif yönde bir korelasyon saptanmıştır. Başka bir deyişle ailede davranışların kontrolüne yönelik işlevselliğin bozulması ile yeme tutumlarındaki bozulma paralellik göstermektedir. Kontrol grubunda YTT ile ADÖ alt ölçekleri arasında bir korelasyon saptanmamıştır.

Beden Bölgeleri ve Özelliklerinden Hoşnut Olma Anketi karşılaştırmalarında hastaların her alt ölçek için ortalama skorlarının kontrollere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşük olduğu saptanmıştır. Başka bir deyişle hastalar bedenlerinin görünümü ile ilgili genel bir hoşnutsuzluk belirtmektedirler.

 

Literatürde annelerin beden imajları ile kızlarınınki arasında bir ilişki olduğunu bildiren çok sayıda çalışma vardır (6,212). Bizim çalışmamızda annelerin BBÖHA ile kızlarının BBÖHA arasında bir korelasyon bulunamamıştır. Bununla birlikte kontrol grubunda anneleri ile kızlarının beden imajları arasında güçlü korelasyonlar saptanmıştır. Hasta grubu için literatürle uyumsuzluk gösteren bu bulgu, hasta annelerinin BBÖHA‘yı yanıtlarken kızlarının hastalığının kendileriyle bir ilişkisi olmadığı yönünde savunmacı bir tutum geliştirmiş olmalarıyla ilişkili olabilir.

Coopersmith Benlik Saygısı Ölçeği ile yapılan değerlendirmede hasta grubunda benlik saygısının kontrollere göre anlamlı derecede düşük düzeyde olduğu saptanmış olup, bu bulgu yeme bozuklukları ile benlik saygısı arasındaki ilişkiye işaret eden literatür verileriyle uyumludur (236,237).

Benlik saygısı ile yetiştirilme tutumları arasındaki ilişkiler de incelenmiştir. Hasta grubunda EMBU‘da duygusal sıcaklık (baba) dışındaki 5 skor ile benlik saygısı arasında korelasyonlar mevcuttu. Anne ve babanın reddedici ve fazla korumacı tutumları arttıkça hastaların benlik saygıları azalıyordu, anneden görülen duygusal sıcaklık arttıkça hastaların benlik saygıları yükselme eğilimindeydi. Kontrol grubunda ise anne ve babanın reddedici tutumları ve anneden görülen duygusal sıcaklık arasında korelasyonlar saptanmıştır. Böylece yeme bozukluğu grubunda kontrollerden farklı olarak anne ve babanın fazla korumacı tutumlarının benlik saygısının azalması ile ilişkili olduğu söylenebilir.

Hastalarda Toronto Aleksitimi Ölçeği‘nin her üç alt ölçeği ve toplam skorları kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha yüksekti. Kesme puanı olan 61 ve üstü puan alanlar açısından değerlendirildiğinde yine hasta grubunda anlamlı derecede daha fazla sayıda aleksitimik birey vardı. Bu bulgu yeme bozukluğu hastalarında aleksitiminin yaygın bir özellik olduğunu gösteren literatürle uyumludur (253-257). Literatürde tartışmalı olan bir konu ise yeme bozukluğu hastalarında aleksitiminin başta depresyon olmak üzere psikiyatrik eş tanılardan etkilenen durumsal bir özellik mi, yoksa daha stabil bir kişilik özelliği mi olduğudur. Çalışmamızda hasta grubunun çoğunluğunun birinci eksen psikiyatrik eş tanısı vardı. Eş tanısı olanlar ve olmayanlar arasında TAS skorları açısından bir fark saptanmamıştır. Çalışmamızda eş tanısı olmayan hastaların sayıca azlığı bu karşılaştırmanın yorumlanmasını güçleştirmekle birlikte, farklılığın olmaması yeme bozukluğu hastalarında aleksitiminin duruma bağlı olmaktansa sürekli bir özellik olabileceği görüşlerini destekleyen bir bulgu olabilir (263,264).

 

Hastaların TAS-B (duyguları söze dökme güçlüğü) skorları ile EMBU reddetme (anne) skorları arasında pozitif yönde, EMBU duygusal sıcaklık (anne) arasında negatif yönde koreleasyon vardı. Kontrol grubu için de EMBU duygusal sıcaklık (anne) ile TAS-B arasındaki dahil olmak üzere EMBU ve TAS arasında korelasyonlar saptanmıştır. Bu nedenle hastaların aleksitimik özellikleri ile yetiştirilme biçimleri arasında ilişki olduğu ancak bu ilişkinin yeme bozuklukları için özgül olmayıp sağlıklı kontroller için de geçerli olduğu söylenebilir.

Çalışmamızda ergenlik döneminde aile üyeleri tarafından bedenlerine yönelik eleştiri ve alaya maruz kalıp kalmamaları açısından hastalar ve kontrollerin karşılaştırılmasında hastaların aile üyelerinden istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha fazla alay ve eleştiriye maruz kaldığı saptanmıştır. Bu bulgu annelerden alınan bilgilere göre, hastaların çocukluk ve ergenlik döneminde yaşıtları ile karşılaştırıldığında daha kilolu olduğunu gösteren bulgularımızla ilişkili olabilir. Kilolu ergenlerin beden ağırlıklarıyla ilişkili olarak kendileriyle daha fazla alay edildiğini bildiren çalışmalar bulgularımızla uyumludur (294). Literatürde annelerin alaycı tutumlarının kızlarında beden ağırlığı ve biçimi üzerine kaygıları arttırdığı bildirilmiştir. Beden imajı ve yeme tutumları konularında anneleri tarafından baskı hisseden ve eleştirilen kızların yeme sorunları ve görünüşlerinden memnun olmama oranları daha yüksektir. Kişinin bedeni ya da yeme tutumları üzerine olumsuz mesajlar alması, bu mesajların içselleştirilmesine ya da en azından bu konulara duyarlı hale gelmeye neden olabilir (295). Ortaokul öğrencisi kızlar ile yapılan bir çalışmada katılımcıların dörtte birinde ebevynlerin beden ağırlığı ve görünümüyle ilgili alaycı tutumların olduğu bildirilmiştir. Aynı çalışmada ailenin alaycı tutumlar gösterdiği kızlarda bedenden memnuniyetin ve benlik saygısının düşük olduğu, kısıtlayıcı ve bulimik yeme davranışlarınınsa daha sık görüldüğü saptanmıştır. Ayrıca ailede alaycı tutum gösteren kişi sayısı arttıkça bu göstergelerdeki sorunların belirginleştiği saptanmıştır (215). Buradan hareketle bulgularımız ergenlerin ve genç erişkinlerin görünüşleri ile ilgili olarak ne düzeyde alaya maruz kaldıklarını sorgulamanın önemini vurgulamaktadır. Erken dönemde uygulanacak müdahaleler yeme davranışlarının ve beden imajı bozulmalarını önlemede yarar sağlayabilir.

Çalışmamızın dördüncü hipotezi hasta annelerinin YTT, BBÖHA, Coopersmith Benlik Saygısı, TAS skorlarının kontrollerin anneleriyle karşılaştırıldığında farklılıklar göstereceğiydi.

Hastaların ve kontrollerin annelerinin YTT testi skorlarının ortalamasının karşılaştırılmasında hasta annelerinin YTT için istatiksel olarak anlamlı bir şekilde daha

 

yüksek puanlar verdiği saptanmıştır. Bu bulgu yeme bozukluğu annelerinin de yeme davranışlarının bozuk olduğu yönündeki literatür bilgileriyle uyumludur (296). Ergen kızlar ve annelerinin yeme davranışlarını inceleyen güncel bir çalışmada, annelerde yeme davranışlarının bozuk olmasının kızlarında yeme davranışlarının bozulması riskini 3 kat arttırdığı bildirilmiştir (297). Benzer bir şekilde, Francis ve arkadaşları, yeme ve kilo üzerine yoğun uğraşları olan annelerin kızlarını daha fazla kilo vermeye yönlendirdiğini ve kızlarının gıda alımını kısıtladıklarını bildirmişlerdir. Bu çalışmada annelerin kızlarının kilo vermesi yönündeki baskılarıyla kızlarının kısıtlayıcı yeme davranışları arasında bir ilişki bulunmuştur (298).

Çalışmamızda hastaların anneleri ile kontrollerin anneleri arasında BBÖHA puanları açısından bir farklılık saptanmamıştır. Başka bir deyişle hasta annelerinin beden imajları ile ilgili algıları kontrol annelerininkinden farklı değildir. Bu bulgu yeme bozukluğu hastalarının annelerinin de bedenleriyle ilgili olumsuz algıları olduğunu bildiren literatür verileriyle uyumsuzluk içermektedir (6). Hasta annelerinin yeme davranışlarının daha bozuk olmasına rağmen beden imajı ile ilgili farklılığın olmaması çeşitli nedenlerden kaynaklanıyor olabilir. Bu nedenlerden biri, hasta annelerinin bozulmuş yeme davranışlarıyla bedenlerine yönelik memnuniyetlerini korumaya çalışıyor olabileceğidir. Bir başka neden ise çalışmaya alınan hasta anneleri kızlarının hastalığıyla ilişkili olarak kendilerinde bir bozukluk olmadığına yönelik savunmacı bir tutum sergilemiş olabilirler.

Öte yandan hasta grubunun annelerinde benlik saygısı kontrol grubunun annelerine kıyasla anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Ayrıca psikiyatrik tanısı olan ve olmayan hasta anneleri arasında benlik saygısı düzeyleri açısından fark yoktu. Literatürde bu konuyla ilgili çalışmaların azlığı dikkat çekicidir. Annelerin benlik saygısının yüksek olmasının kızlarının benlik saygısının da yüksek olmasıyla ilişkili olduğu bildirilmiştir (299). Benlik saygısının düşük olması YB gelişimi için bir risk faktörü olduğundan, hasta annelerinin benlik saygılarının düşük olması ile kızlarında YB gelişmesi arasında nedensel bir ilişki olabileceği akla gelmektedir. Bununla birlikte çalışmamızın kesitsel niteliği nedeniyle bu konuda kesin bir yargıya ulaşmak mümkün değildir çünkü annelerdeki benlik saygısı düşüklüğü kızlarında YB olmasının bir sonucu da olabilir.

Hastaların anneleri ile kontrollerin anneleri arasındaki karşılaştırmalarda ise TAS-B (duyguları söze dökmede güçlük) ve TAS toplam skorlarının hasta annelerinde anlamlı derecede daha yüksek olduğu, TAS-A (duyguları tanımada güçlük) ve C (dışa dönük düşünme) alt ölçeklerinde ise iki grup arasında fark olmadığı saptandı. Bu bulgu literatürde

 

yeme bozukluğu hastalarının annelerinde aleksitiminin kontrol grubu annelerinden daha yüksek oranda bulunduğunu bildiren çalışmalarla uyumludur (8,261). Yeme bozukluğu hastalarının annelerinin aleksitimi düzeylerinin daha yüksek olması, hastaların ailelerinin çatışmadan ve emosyonel gerilimden kaçınan özellikler taşımasını yansıtıyor olabilir. Çalışmamızda hastaların annelerinin duygusal yaşantıları sözel olarak ifade etmekte güçlük çektiklerini saptamış olmamız, bu ailelerde çatışmadan kaçınma ve görünürde uyum içinde olmayı koruma amacıyla duyguların ifade edilmeyişine bağlı olabilir.

Hastaların annelerinde yaşam boyu I. eksen psikiyatrik tanı olanların oranı %50 olup kontrollerin annelerindeki orandan anlamlı derecede yüksekti. Hastalar 1. derece yakınları için %56 ve 2. derece yakınları için %44 civarında psikiyatrik bozukluk olduğunu bildirdiler. SCID ile değerlendirilen hasta annelerinin aksine, hastanın diğer yakınlarına dair tanılar hastaların bildirimlerine dayalı idi. Buna rağmen kontrollerin yakınları ile olan farklar istatistiksel açıdan ileri derecede anlamlıydı.

Yeme bozuklukları açısından araştırıldığında ise YB grubundan yedi, kontrol grubundan ise bir katılımcı 1. ya da 2. derece yakınları arasında YB veya yeme davranışı bozukluğu olan en az bir kişi bulunduğunu bildirdi. Öte yandan bu sayısal açıdan dikkat çeken fark istatistiksel olarak anlamlı değildi.

AN-BN hastalarının ailelerinde OKB, major depresyon ve yaygın anksiyete bozukluğunun yaygın olduğu bildirilmiştir (55). Yeme bozukluğu açısından risk altında olduğu kabul edilen ergen kızların annelerini daha anksiyöz ve depresif olarak algıladıkları saptanmıştır (157). Bir başka çalışmada AN hastalarının ailelerinde AN, depresyon ve anksiyete bozukluklarının daha fazla görüldüğü bildirilmiştir (191). Çalışmamızda YB hastalarının annelerinde ve diğer yakınlarında saptadığımız depresyon, anksiyete bozuklukları ve yeme bozuklukları oranlarının yüksekliği literatürle uyumludur.

Aile yemekleri aile işlevselliğinin bir aynası olabilir. Çalışmamızda hasta ve kontrol grubunda günde en az bir öğün ailece birlikte yemek yeme alışkanlığı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Bu bulgu Türk ailesine özgü kültürel bir durum olarak yorumlanabilir. Bununla birlikte istatistiksel olarak anlamlı olmamasına rağmen kontrol grubunun daha yüksek oranda birlikte yeme alışkanlığı olduğu da dikkati çekmektedir.

Fulkerson ve arkadaşları 2006 yılında ergenlerle yaptıkları bir çalışmada aile olarak birlikte yemek yeme sıklığı ile yeme bozuklukları, madde kullanımı, depresyon ve intihar riski arasında ters yönde bir ilişki saptamışlardır (300). Benzer bir şekilde 2516 ergenle yapılan  çalışmada  katılımcıların  ailelerinde  düzenli  olarak  birlikte  yemek  yeme

 

alışkanlıklarının olup olmadığı araştırılmış ve aynı katılımcılar 5 yıl sonra yeme davranışları açısından incelenmiştir. Çalışma sonucunda düzenli olarak aileleriyle birlikte yemek yiyen ergenlerin, sonraki dönemde kendini kusturma, zayıflama hapları, laksatif ya da diüretik kullanımı gibi kiloyu korumaya yönelik uygunsuz dengeleyici davranışlara daha az başvurdukları bildirilmiştir. Aynı çalışmada düzenli aile yemeklerinin kız ergenlerde yeme bozukluğu gelişimini önleyici bir faktör olabileceği belirtilmiştir (301). Çalışmamızda denek sayısının arttırılması bu bulgunun daha sağlıklı olarak değerlendirilmesini sağlayabilir.

Yeme bozukluklarında intihar girişimi sık görülen bir davranıştır. Çalışmamızda YB hastalarının yaklaşık %22‘sinde geçmişte intihar girişimi öyküsü vardı. Buna ek olarak hastaların %53‘ü geçmişte intihar düşüncesi olduğunu bildirdi. Yeme bozukluklarında intihar davranışı üzerine yapılan bir gözden geçirme çalışmasında intihar sonucu ölümlerin özellikle AN hastalarında BN hastalarına göre daha sık görüldüğü, bununla birlikte AN ve BN hastalarının intihar girişimi oranlarında belirgin bir fark olmadığı bildirilmiştir (302). Bir başka çalışmada yeme bozukluğu hastalarının intihar girişimleri prospektif olarak incelenmiş ve 8 yıllık izlem süresinde hastaların %15‘inin intihar girişiminde bulunduğu saptanmıştır. Bu çalışmada anorektik hastaların çalışmanın başlamasından önceki intihar girişimlerinin izlem sürecindeki intihar girişimlerini yordadığı da bildirilmiştir (303). Çalışmamızda yaklaşık her beş hastadan birinin intihar girişimi öyküsü olması hastaların tedavi sürecinde bu nokta üzerinde hassasiyetle durulması gerektiğini gösteren bir bulgudur. Çalışmamızda hasta grubunda geçmişteki intihar düşüncesi ve girişimi ile ADÖ alt ölçekleriyle yapılan korelasyonlarda davranış kontrolü alt ölçeği ile pozitif yönde ve güçlü ilişki saptanmıştır. Başka bir deyişle ailelerde davranışların kontrolü ile ilgili işlevselliğin bozulması ile intihar düşünceleri ve girişimleri artmaktadır.

Fiziksel ve cinsel istismar başka pek çok psikiyatrik hastalık için olduğu gibi yeme bozuklukları ile ilişkili bulunan faktörlerdendir (304). Ergenlerde bozulmuş yeme davranışı ile ailesel ve psikososyal faktörlerin ilişkisini araştıran bir çalışmada fiziksel ya da cinsel istismar öyküsü olan ergenlerin yeme bozuklukları için risk taşıdığı bildirilmiştir. Bu çalışmada aile ilişkilerinin niteliğinin yeme bozukluğu gelişmesi riskini azaltabileceği bununla birlikte fiziksel ve cinsel istismarın aile ilişkilerinden bağımsız bir şekilde yeme bozukluklarıyla ilişkili olduğu saptanmıştır (305). Çalışmamızda hasta ve kontrol grubu arasında fiziksel ya da cinsel istismar açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmamakla birlikte hasta grubunda özellikle aile bireyleri tarafından uygulanan fiziksel şiddet öyküsü anlamlılığa yakın bir oranda daha yüksektir. Ayrıca hasta grubunda 4 kişide cinsel taciz

 

BÖLÜM VI SONUÇ VE ÖNERİLER

Çalışmamızda yeme bozukluğu hastalarının aile işlevselliği ve yetiştirilme tarzları ile ilgili olarak kontrollere göre daha olumsuz algılara sahip oldukları saptanmıştır. Hastalar, aile işlevselliğine dair iletişim, duygusal tepki verebilme, gereken ilgiyi gösterme, davranış kontrolü ve genel işlevler alanlarında kontrollere göre istatistiksel olarak anlamlı olarak daha olumsuz puanlar vermişlerdir. Yetiştirilme tarzları ile ilgili olarak hasta grup anne ve babasında daha fazla reddedici ve aşırı korumacı tutumlar bildirmişlerdir. Duygusal sıcaklık açısından değerlendirildiğinde hasta grup babalarını, sağlıklı kontrollerin babalarını algıladığından daha uzak ve soğuk algıladıklarını bildirirken bu fark anneler için gözlenmemiştir.

Hastalarla annelerinin aile işlevselliği karşılaştırmalarında iletişim ve gereken ilgiyi gösterme alanlarında hastalar annelerine göre daha sağlıksız işlevsellik bildirmişlerdir. Aile ortamı hakkında ebeveynlerin ve kızlarının görüşlerindeki farklılıklar işlevi bozuk aile yapısının sürmesi ile birlikte yeme bozukluğunun da devamına ve tedavide yaşanacak güçlüklere neden olabilir. Bu açıdan bakıldığında yeme bozukluğu belirtileri ile kliniklere başvuran hastaların ailelerinin de değerlendirilip tedavinin buna göre şekillendirilmesi önem kazanmaktadır.

Hasta grubunda yeme tutumları ve beden imajları daha bozuk, benlik saygısı düzeyleri daha düşük, aleksitimi düzeyleri ise daha yüksek bulunmuştur. Hastaların anneleri ve kontrol grubunun anneleriyle yapılan karşılaştırmalarda ise hasta annelerinin daha fazla psikiyatrik tanı aldığı, yeme tutumlarının daha bozuk, benlik saygısı düzeylerinin daha düşük, aleksitimi düzeylerinin ise daha yüksek olduğu bulunmuştur. Hastalar ve anneleri arasındaki bu paralellikler dikkat çekicidir.

Hasta grubunun birinci ve ikinci derece yakınları arasında görülen yeme bozuklukları da dahil olmak üzere psikiyatrik tanıların sık olması çalışmamızın diğer bulguları arasındadır.

Bu bulguların yanı sıra yeme bozukluğu hastalarında kontrollere göre daha yüksek oranlarda çocukluk ve ergenlik dönemlerinde aile bireylerinden gelen bedene yönelik alay ve eleştiriler, aile bireylerinden fiziksel şiddet görme, intihar düşünceleri ve girişimi olduğu da saptanmıştır.

 

Bulgularımız çalışma hipotezlerinin önemli bir kısmını geçerli kılacak niteliktedir. Çalışmamız alanındaki literatürle genellikle uyumlu bulgular vermiştir. Ülkemizde bozulmuş yeme davranışlarıyla aile işlevselliği ilişkisini inceleyen çalışmaların sayısı oldukça azdır ve bu çalışmalar ağırlıklı olarak klinik olmayan örneklem gruplarıyla yapılmıştır. Çalışmamız klinik grupla yapılması itibariyle bu alandaki bulguları genişleterek bilimsel pratiğe katkı sağlamıştır. Bununla birlikte bildiğimiz kadarıyla ülkemizde yeme bozukluğu hastalarının aile özelliklerini incelemek amacıyla ebeveynlerin de katıldığı bir çalışma bulunmamaktadır. Bu açıdan bakıldığında çalışmamız ülkemizdeki yeme bozukluğu hastalarının annelerinin özelliklerine dair bir fikir vermesi açısından önemli gözükmektedir.

Örneklem boyutunun AN ve BN hastalarının sağlıklı bir şekilde karşılaştırılabilmesi için yeterli olmaması çalışmamızın en önemli sınırlılığını teşkil etmektedir. Bu nedenle çalışmamız YB hastaları grubu ve sağlıklı kontroller arasında yapılan karşılaştırmalar üzerine yapılandırılmıştır. Daha geniş örneklem gruplarıyla benzer çalışmaların yapılması ile AN ve BN hastalarının aile işlevselliği ve aile ortamı arasındaki farklılıklar olup olmadığının araştırılması mümkün olabilecektir.

Çalışmamıza birincil rol modeli olmaları nedeniyle hastaların anneleri alınmıştır. Aile ortamının ve işlevselliğinin değerlendirilmesinde babaların ve kardeşlerin de katılacağı çalışmaların artması yeme bozuklukları literatürüne katkı sağlayacaktır.

Bir diğer sınırlılığımız hasta grubundaki yaygın eş tanı oranlarıdır. Aile işlevselliğindeki bozuklukların YB hastalarına özgü yönlerinin saptanabilmesi için eş tanısı olmayan hasta grubuyla çalışılması elde edilen bulguların daha sağlıklı yorumlanmasını sağlayabilir.

Ebeveynlerin yeme bozukluğu ve belirtileri hakkında bilgilendirilmeleri, zayıflığı ideal bir durummuş gibi teşvik edici tutumlardan uzak durmaları, çocuklarında sağlıklı yeme tutumları gelişmesine katkı yapmaları, aile içi ilişkilerde rol paylaşımı, duygu ifadesi ve iletişim gibi alanlarda sağlıklı tutumları benimsemeleri yeme bozukluklarının tedavilerine katkı yapabileceği gibi görülme sıklığını da azaltmaya yardımcı olabilir.