Torasik ampiyeme minimal invazif yaklaşım

Torasik Ampiyem ve Parapnömonik Efüzyon Yönetimi

Son yıllarda pnömoni insidansı dünya genelinde azalma gösterse de, ampiye ve parapnömonik efüzyon (PPE) gibi komplikasyonlarla daha sık karşılaşılmaktadır. Çocukluk çağında saptanan pnömonilerin %28-53’ünde bu tür komplikasyonlar gelişebilmektedir. Ampiyem, plevral boşluğun enfeksiyonu olarak tanımlanmakta ve özellikle çocuklarda yarattığı morbidite nedeniyle klinik açıdan büyük önem taşımaktadır.

Ampiyem tedavisinde temel amaç, plevral boşluktaki fibrin ve debrislerin erken dönemde uzaklaştırılarak akciğerin yeniden ekspanse (genişlemesini) olabilmesini sağlamaktır. Günümüzde bu süreçte minimal invazif yaklaşım yöntemleri, hastanede kalış süresini kısaltması ve komplikasyon riskini azaltması nedeniyle ön plana çıkmaktadır.

Ampiyem Epidemiyolojisi ve Mikrobiyolojik Etkenler

Ampiyem epidemiyolojisinde en sık karşılaşılan mikrobik ajan Streptococcus pneumoniae'dır. Ancak pnömokok aşılarının (PCV7) yaygın kullanımıyla birlikte, Staphylococcus aureus ikinci sıklığa yükselmiştir. Diğer etkenler arasında şunlar yer almaktadır:

• Diğer streptokok türleri (S. pyogenes, S. milleri)
• Anaerop bakteriler
• Haemophilus influenzae tip b
• Pseudomonas aeruginosa ve Mycoplasma pneumoniae
• Adenovirüs ve influenza gibi viral ajanlar

Antimikrobiyal tedaviye erken başlanması nedeniyle, plevral sıvı örneklerinin yaklaşık 1/3’ünde spesifik bir ajan üretilebilmektedir.

Ampiyemin Evreleri ve Patofizyolojik Süreç

Ampiyem, plevral boşluktaki sıvının yoğunluğuna ve fibrin gelişimine göre üç ana evrede incelenir:

1. Evre 1 - Eksudatif Evre (3-5 gün): Sıvı şeffaftır ve serbestçe dolaşabilir. Genellikle antibiyoterapi yeterlidir.
2. Evre 2 - Fibrinopürülan Evre (7-10 gün): Komplike PPE olarak bilinir. Fibrin birikimi ve septasyonlar (bölmelenmeler) başlar. Akciğer ekspansiyonu için debridman gereklidir.
3. Evre 3 - Organizasyon Evresi (2-3 hafta): Plevrada ciddi kalınlaşma ve akciğer üzerinde baskı oluşur. Çocuklarda nadir görülür.

Tanı Yöntemleri ve Light Kriterleri

Ampiyem tanısı, plevral sıvıdan yapılan biyokimyasal incelemeler ve görüntüleme yöntemleri ile konulur. Komplike PPE tanısında kullanılan Light kriterleri şu şekildedir:

Görüntülemede Ultrasonografi (USG), radyasyon içermemesi ve septasyonları göstermedeki başarısı nedeniyle ilk tercih olmalıdır. Bilgisayarlı Tomografi (BT) ise parankim içi apse veya bronkoplevral fistül şüphesinde ve cerrahi planlama aşamasında tercih edilir.

Minimal İnvazif Tedavi Yaklaşımları

Ampiyem tedavisi, hastalığın evresine göre antibiyoterapiden cerrahi dekortikasyona kadar geniş bir yelpazeyi kapsar.

Antibiyoterapi ve Torasentez

Ampirik tedavi, öncelikle S. pneumoniae ve S. aureus'u hedeflemelidir. İntravenöz antibiyoterapi süresi hastaya göre düzenlenmeli, ateşsiz geçen 24 saat ve tüp çekimi sonrası oral tedaviye geçilmelidir. Evre 1 vakalarda USG eşliğinde yapılan torasentez, drenaj için yeterli olabilmektedir.

Torakoskopik Debridman (VATS)

Torakoskopik debridman, günümüzde ampiyem tedavisinde altın standart kabul edilmektedir. Torakotomiye göre daha az ağrı ve daha iyi kozmetik sonuçlar sunar. Erken dönemde uygulanan VATS, hastanede kalış süresini ve ateşli gün sayısını belirgin şekilde azaltmaktadır.

Fibrinolitik Tedavi (Kimyasal Debridman)

Fibrinolitik tedavi, plevral boşluktaki fibrin köprülerini eritmek için toraks tüpü aracılığıyla uygulanır. En sık kullanılan ajanlar tPA ve ürokinazdır.

• tPA Uygulaması: Genellikle 24 saat arayla toplam 3 doz şeklinde verilir.
• Ürokinaz Uygulaması: 12 saat arayla 3 gün boyunca toplam 6 doz uygulanır.

Sonuç ve Güncel Öneriler

Amerikan Pediatrik Cerrahi Derneği (APSA), uygun şartlara sahip merkezlerde fibrinolitik tedaviyi ilk basamak seçenek olarak önermektedir. Fibrinolitik tedavinin başarısız olduğu (%10-16) durumlarda ise torakoskopik debridman tercih edilmelidir. Ampiyemin üçüncü evresinde ise nadiren de olsa torakotomi ile dekortikasyon gerekebilmektedir.