Nedir?
Anal fistül, kronik anal apseler sonrası makat cildi ve bağırsak arasında oluşan iltihaplı yollarla karakterize bir hastalıktır. Makat iç yüzü ile makatın dışındaki cilt arasında iltihaplı kanal şeklinde bağlantı oluşur. Bu kanallar tek bir kanal şeklinde olabileceği gibi ağaç dalı şeklinde birkaç kanaldan da oluşabilir. Akıntı, ağrı ve apseleşmeye neden olabilen bu yollar makat çevresindeki dışkılama ve gaz çıkarma kontrolünü sağlayan kaslarla ilişkili olabilir. Bu durumda fistülün tamamen çıkarılması insan yaşamı için çok önemli olan bu fonksiyonların azalmasına ya da kaybına neden olabilir. Fistül bir kere meydana gelmişse kendiliğinden düzelmesi çok nadirdir, mutlaka tedavi gerektirir.
Neden olur?
Makat çevresinde oluşan apselerin fistül oluşumunda en büyük etken olduğu bilinmektedir. Anal kanal çevresinde salgılarıyla bölgenin kayganlığını sağlayarak dışkılamayı kolaylaştırmayı sağlayan bezler bulunur. Bu bezlerin ağzında oluşan tıkanma ya da bakteriyel enfeksiyonların neticesinde iltihaplanma oluşur. Apse olarak tanımlanan bu iltihaplı oluşumlar, anal kanalın iç kısmında ya da yüzeyde oluşabilir. Anal apse makat çevresinde kızarıklık ve şişliğe neden olan ağrılı bir rahatsızlıktır. Bu belirtilere huzursuzluk hissi, ateş ve hâlsizlik eşlik edebilir. Tedavisi cerrahi olarak iltihabın boşaltılmasıdır. Apselerin boşaltılmasıyla yaklaşık %50’sinde iyileşme sağlanır ancak geri kalanında kronik bir iltihaplı hastalık durumu olan anal fistül oluşur.
Akut ishal atağı, yabancı cisim yada sert dışkılamanın yaptığı travmalar, iltihaplı anal fissürler, iltihaplanan anal hematomlar, bağırsak parazitleri, makattaki kıl kurtları, crohn hastalığı, ülseratif kolit, tüberküloz, bağırsak mantarları, kanserler, karın içi alt bölge iltihapları, ciddi genital enfeksiyonlar da anal fistül oluşumuna neden olan etkenler arasındadır.
Belirtileri nelerdir?
Anal fistül belirtileri arasında en yaygın olanı makatta kanama ve bu bölgeden gelen iltihaplı akıntıdır. Makat çevresinde tahriş, ağrı ve şişkinliğe yol açan rahatsızlık, kişinin oturmasını güçleştirir. Makat çevresinde kızarıklık, kabızlık, makatta dolgunluk hissi, idrar yaparken ağrı ve ateş, iç çamaşırda kirlenme, kötü kokulu veya kanlı akıntı görülebilir.
Anal fistül çeşitleri özellikleri
Basit fistül: Makat dış kasının alt kısmından veya iç makat kasının arasından geçen fistüllerdir. Genellikle iç ve dış ağızları makata yakındır. Dış delik dışarıdan çıplak gözle açıkça görülebilir. Doğru tedavi ile birlikte hastanın en kolay iyileştiği evredir. Bu tip fistüllerin ameliyatından sonra gaz ve dışkı kaçırma riskleri en azdır. Basit fistülotomi denilen fistül kanalının kesilerek açılması genellikle yeterlidir.
Komplike fistül: Makat kaslarının üst kısımlarından geçen fistüllerdir. Dış ağızları makat girişine daha uzak seviyededir, iç ağız ise anal kanalın daha içinde veya bağırsaktadır. Ayrıca fistül hattındaki iltihabın makat kasları arasındaki boşluklar yoluyla arkadan dolanarak ilerlemesi sonucu daha komplike bir hal alma riski buluunur. Ameliyatlarında makat kaslarının zarar görme ihtimali yüksektir. Özellikle makat kasının kesilmesi durumunda gaz ve dışkı kaçırma kaçınılmazdır, bu sebeple öncelikle kas koruyucu işlemler (lazer, seton) yapılır. Ameliyattan önce fistülün yolunun iyi değerlendirilmesi gerekir. Stile ile muayene, rektoskopi yapılabilir. Bunlarla yeterli bilgi elde edilemediyse fistülografi, anal ultrason veya MR tetkikleriyle değerlendirme mümkündür.
Atnalı Fistül: At nalı denmesinin sebebi fistülün görünümünün U harfi şeklinde olmasındandır. U harfinin bir ucu makatın bir yanına diğer ucu ise karşı yanına, U harfinin kıvrım yeri ise bağırsağa açılır. Yönetilmesi en güç olan, hastaların yaşam kalitesini olumsuz derecede en çok etkileyen fistüllerdendir. Tedavisi diğerlerine kıyasla daha zordur. Seton yapılacaksa iki yerden ip ya da lastik koymak gerekir, yoksa nal gibi yapının bir bacağı düzelirken diğer bacaktan akıntı devam eder, hastalık iyileşmemiş olur.
Ne zaman doktora gidilmeli?
Perianal fistül makat çevresinde benzer şikayetlere yol açan diğer hastalıklarla karışabilmektedir. Hastalar çoğunlukla sorunun hemoroid olduğunu düşünerek olduğunu düşünerek doktora başvurmaktadır. Makat bölgesinde ağrı, akıntı, şişlik gibi şikayetler durumunda vakit kaybetmeden doktora başvurulmalıdır.
Risk faktörleri
Anal fistüllerin gelişiminde en önemli risk faktörü daha önceden makat bölgesinden gelişmiş olan apselerdir. Anal apselerin cerrahi olarak tedavisi sonrası yaklaşık yarısı kronik olarak akıntıyla devam eder ve anal fistül oluşur. O yüzden anal apse oluşumuna sebep olacak her şey fistül için de risk oluşturmaktadır. Crohn hastalığı ve ülseratif kolit gibi iltihabi bağırsak hastalıkları, yara iyileşmesinde olumsuz etki oluşturan şeker hastalığı, zayıf bağışıklık sistemi, uzun süreli steroid türevi ilaçların kullanımı ve yaralanmalar risk faktörleri arasındadır.
Tanısı nasıl koyulur?
Tanı için detaylı bir muayene çoğunlukla yeterli olacaktır. Muayene yöntemleri ile tanıya ulaşmak genellikle yeterli olsa da bazı vakalarda fistülün iç kısımdaki ağzının nerede olduğunu anlamak için görüntüleme teknikleri kullanmak gerekir. Hastalığın yaygınlığı, fistül yolunun nereye gittiği, içerde bir apse odağı olup olmadığı yada başka bir hastalık sebebiyle fistül olup olmadığını belirlemek için MR ve kolonoskopi gibi bazı tetkikler yapılabilir. Basit fistüllerin tanısında fizik muayene yeterlidir. Ancak, komplike, tekrarlamış fistül veya altta yatan başka bir hastalığa dair şüphe mevcutsa kolonoskopi yaptırmak fayda sağlayacaktır. Fistül kanalı içerisine bir boya enjekte edilerek farklı açılardan röntgen filmi çekilerek yapılan fistülogram tetkikiyle fistülün izlediği yol ortaya konulabilir.
Ne iyi gelir?
Fistül için tanımlanmış ilaç tedavisi yoktur. Yalnızca iltihabi durumlarda antibiyotiklerin kullanımı fayda sağlayabilir. Makat bölgesindeki ağrının azaltılması amacıyla dışkı yumuşatıcı ilaçlar ve lifli gıdalardan zengin beslenme uygulanabilir. Bunların dışında alternatif yöntemlerden biri oturma banyosudur. Oturma banyosu kişinin makat rahatsızlıklarına yakalanması durumunda makat bölgesini temiz tutması için önerilen sıcak bir banyo türüdür. Oturma banyosu yapan kişinin anüs bölgesi kirlerden ya da dışkılardan arınmış olur. Aynı zamanda bölgedeki ağrı, kaşıntı ve irritasyon azalmaya başlar. Zaten temel amaç da bölgedeki ağrının azalmasıdır.
Makat fistülü apsesi
Vücudun herhangi bir yerinde olan apsede olduğu gibi fistül apsesinde de tedavi cerrahi olarak iltihabın boşaltılmasıdır. Yüzeyel apselerde lokal anestezi ile uyuşturularak boşaltılabildiği gibi derin yerleşimli apseler ameliyathane koşullarında genellikle genel anestezi altında hasta uyutulduktan sonra boşaltılırlar. Şeker hastaları gibi yara iyileşmesi zor olan veya bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde apse boşaltması sonrasında hastanede uzun dönem yatırılarak antibiyotik tedavisi uygulanması gerekli olabilir. Fistül yolu aktif olarak anal kanal ile bağlantılı iken derideki dış ağız iyileşirse tekrarlayan kronik apseler oluşur. Fistül ortadan kaldırılana dek birçok hastada aralıklı iyileşme görünümünü takip eden tekrarlayan ağrı, şişme ve akıntı atakları gelişebilir.
Önlemek için neler yapılmalı? Nelerden kaçınılmalı?
Eğer fistül hastaları uygun şekilde tedavi edilirse problem genellikle geri dönmez. Fakat tüm tedavi imkanlarına karşın %10 kadar hastada anal fistül ve anal apse hastalıkları tekrarlayabilir. Bazı hastalarda anal fistülün ve apsenin tipine bağlı olarak tedavi süreci daha uzun sürebilir. Fistül tedavisi zahmetli ve sabır gerektiren bir süreçtir. Özellikle bu konuda deneyimli hekimlerin gözetiminde ve takibinde olmak sonrasında yaşanacak problemlerin önüne geçmek adına önem arz etmektedir.
Tedavisi
Anal fistüllerde kendi kendine iyileşme durumu mevcut değildir. Bu düşünceyle beklemek ancak hastaya zaman kaybettirip durumun kötüleşmesine ve hastalığın daha da ilerlemesine yol açacaktır. Ayrıca ilerlemiş, uzun yıllar tedavi edilmemiş fistül oluşumunun o bölgede cilt kanserini tetikleyebildiği de ileri sürülmektedir. Anal fistülün tedavisi için mutlaka müdahale gerekmektedir bu müdahale cerrahi yada lazer ile yapılabilmektedir. Antibiyotik tedavisi ancak gözlenen iltihabi durumlarda destek amaçlı kullanılabilir, fistülü iyileştirici etkisi yoktur.
Ameliyatsız tedavi
Fistül tedavisi hastalığın durumuna göre lazerle ameliyatsız şekilde yapılmaktadır. Fistülün çeşidine göre yani komplike ya da basit fistül oluşuna bakarak tedavi yöntemi belirlenmektedir. Lazer tedavisi, anal fistüllerin tedavisinde son yıllarda sıklıkla kullanılan yüz güldürücü sonuçları olan bir tedavi yöntemidir. Bu tedavi sonrasında gaz ve dışkı kaçırma riskinin en az olması, daha az ağrı ve çabuk iyileşmenin görülmesi ve işlem sonrası enfeksiyon riskinin az olması bu yöntemin bilinen avantajları arasındadır. Anal fistülde lazer tedavisi yapılan hastalar genellikle işlem sonrası eve gönderimekte ve normal hayatına çok kısa sürede dönebilmektedir.
Cerrahi tedavi
Fistül tedavisinde etkili bir ilaç tedavisinin yeri yoktur ve hemen her zaman cerrahi uygulanması gereklidir. Eğer fistül basit yapıdaysa fistülotomi denilen fistül kanalının iç ve dış ağzının birleştirilerek üzerini örten dokunun açılması işlemi uygulanabilir. Bu yöntemde %90’ın üzerinde iyileşme olduğu bilinmektedir. Daha kompleks yapıda fistüllerde fistülotomi ile iç ve dış makat kasları etkilenebilir. Bu etkilenmenin büyüklüğüne göre dışkı ve gaz kontrolünü sağlamada sıkıntı yaşanabileceğinden bu konuda deneyimli ve bilgili cerrahlar tarafından uygulanmalıdır.
Fistülotomi haricinde makat kaslarının kesilmesini içermeyen farklı cerrahi tedavi yöntemleri de mevcuttur. Fibrin glue yönteminde etraf dokularla kaynaşmasını sağlamak amacıyla fistül kanalının içine özel bir doku yapıştırıcısı sıkılır. Herhangi bir kas dokusuna hasar vermemesi avantajlı olsa da tedavi başarısı düşük bir yöntemdir. Anatomik yapıda kalıcı bir değişikliğe neden olmadığından tekrarlanabilir veya başarısız olgularda ikinci bir yöntemin uygulanmasına engel oluşturmaz.
Kompleks fistüllerde veya fistülotomi ile makat fonksiyonlarının ciddi oranda bozulacağından endişe edilen hastalarda ilerletici doku kaydırma yöntemleri, mukoza ilerlerme flepleri tercih edilebilir. Fistül kanalının iç ağzı sağlıklı, doğal komşu dokular ile kapatılır ve fistülün kaynağının düzeltilmesi hedeflenir. Makat kaslarını koruyan bir diğer cerrahi yöntemi ise LIFT yöntemidir. Makat bölgesindeki iç ve dış kasların arasına girilerek bu bölgeden ilerleyen fistül kanalı bağlanarak uygulanır. Kasları koruyan bir yöntem olması avantaj oluştururken, diğer yöntemlere kıyasla yeni bir teknik olduğundan uzun dönem sonuçları, makat fonksiyonlarına etkisi değerlendirilmeye devam etmektedir.
Fistül kanalının iç ve dış ağzı tespit edildikten sonra fistül kanalının çok miktarda kası içerdiği düşünülürse fistülotomi ile bu kasların kesilmesinin makat fonksiyonlarına zarar verme riski yüksek olacağından ilk tercih edilecek yöntem bir drenaj setonu olmalıdır. Genellikle ince bir ipek, lastik veya silikon ip tüm fistül kanalının içinden geçirilerek yerleştirilir ve serbest iki ucu birbirine bağlanarak makatta fistül kanalını içeren bir halka oluşturulur. Vücudun yabancı cisim olarak algıladığı seton atılmaya çalışılırken fistül kanalı da aşağı doğru kayarak iyileşme sağlanır. Seton sıklıkla 8-12 hafta süreyle yerinde tutularak fistülün içinde birikmiş artık doku ve iltihap hücrelerinin boşalması ve ip boyunca fistül kanalının yoğunlaşması sağlanır. Ağrısız bir yöntem olup tuvalete çıkmayı etkilemez. Kontrollerde iltihap gerilediğinde ve fistül kanalı olgunlaştığında diğer cerrahi yöntemlerden biri uygulanarak fistül tedavi edilebilir.
