Hipoparatiroidi

Ö Z E T

Geçici veya kalıcı hipoparatiroidi sonucu gelişen hipokalsemi tiroidektomi ameliyatları sonrası en sık karşılaşılan komplikasyondur. Bu çalışmada amacımız total ve totale yakın tiroidektomi sonrası gelişen hipokalsemiye insidental paratiroidektomi ve serum D vitamini düzeylerinin etkisini araştırmaktır.

Prospektif klinik çalışmada total ve totale yakın tiroidektomi yapılan non-toksik multinodüler guatrlı 300 ardışık hasta çalışma kapsamına alındı. Grup 1 (n = 72); postoperatif kasiyum düzeyleri ≤8 mg/dl’den düşük olanlar, grup 2 (n = 228) ise postoperatif kasiyum düzeyleri >8 mg/dl’den yüksek olan hastalar olarak oluşturuldu. Hastalar yaş, preoperatif 25-hidroksi D vitamini düzeyi, postoperatif kalsiyum düzeyi, insidental paratiroidektomi oranları ve tiroidektomi tekniğine göre değerlendirildi.

Grup 1’de (n = 72) hipokalsemik, grup 2’de (n = 228) normokalsemik hasta belirlendi. Grup 1’de preoperatif 25-OHD düzeyleri grup 2’den anlamlı oranda düşük bulundu (p<0.001). Total tiroidektomi yapılan hastaların hipokalsemi oranları (13.5%), totale yakın tiroidektomi yapılan hastalardan daha yüksek olarak belirlendi (2.5%), (p<0.05). Hastaların 50 yaşın üzerinde olması hipokalsemi riskini 25 kat, serum 25-OHD düzeylerinin 15ng/dl’den düşük olması hipokalsemi riskini 28 kat, total tiroidektomi yapılması ise hipokalsemi riskini 71 kat arttırdı. Đnsidental paratiroidektominin hipokalsemi gelişimine etkili olmadığı saptandı.

Đleri yaş, düşük 25-OHD düzeyi ve total tiroidektomi postoperatif hipokalsemi ile gelişimini etkilemektedir. Đleri yaşda ve D vitamin düzeyi düşük olan hastalarda total tiroidektomi sonrası gelişebilecek hipokalsemiyi önleyebilmek amacıyla kalsiyun veya D vitamini proflaksisi hastaların hastanedeki yatış sürelerini kısaltabileceği sonucuna ulaşıldı.

Anahtar kelimeler: Hipokalsemi, total tiroidektomi, insidental paratiroidektomi, D vitamini.

A B S T R A C T

The impact of age, preoperative serum vitamin D3 level, and incidental parathyroidectomy on postoperative hypocalcemia after total or near total thyroidectomy

Hypocalcemia caused by transient or definitive hypoparathyroidism is the most frequent complication after thyroidectomy. We aimed to compare the impact of incidental parathyroidectomy and serum vitamin D3 level on postoperative hypocalcemia after total or near total thyroidectomy.

Three hundred consecutive patients with non-toxic multinodular goiter treated by total and near total thyroidectomy were included prospectively in the present study. Group 1 (n = 72) consisted of patients with a postoperative serum calcium level ≤8 mg/dl, and group 2 (n = 228) had a postoperative serum calcium level > 8 mg/dl. Patients were evaluated according to age, preoperative serum 25-OHD levels, postoperative serum calcium levels, incidental parathyroidectomy, and the type of thyroidectomy.

Patients in group 1 (n = 72) were hypocalcemic, whereas patients in group 2 (n = 228) were normocalcemic. Preoperative serum 25-OHD levels in group 1 were significantly lower than in group 2 (p < 0.001). The incidence of hypoparathyroidism was significantly higher following total thyroidectomy (13.5%) than following near total thyroidectomy (2.5%) (p < 0.05). The risk for postoperative hypocalcemia was increased 25-fold for patients older than 50 years, 28-fold for patients with a preoperative serum 25-OHD level less than 15 ng/ml, and 71-fold for patients who underwent TT. Incidental parathyroidectomy did not have an impact on postoperative hypocalcemia.

Age, preoperative low serum 25-OHD, and total thyroidectomy are significantly associated with postoperative hypocalcemia. Patients with advanced age and low preoperative serum 25-OHD levels should be placed on calcium or vitamin D supplementation after total thyroidectomy to avoid postoperative hypocalcemia and decrease hospital stay.

Key words: Hypocalcemia, total thyroidectomy, incidental parathyroidectomy, vitamin D.

G Đ R Đ Ş VE A M A Ç

Total tiroidektomi (TT) selim multinodüler guatrlarda günümüzde yaygın olarak uygulanan bir ameliyat seçeneğidir (1-3). Postoperatif hipokalsemi TT sonrası en sık görülen komplikasyondur ve tiroidektomi ameliyatları deneyimli merkezlerde yapılsa bile bu komplikasyon gelişimi önlenememektedir. Hipokalsemi gelişimi ile hastanede yatış süresi uzamakta ve biyokimya testlerinin tekrarı gerekmektedir (3-6).

TT sonrası gelişen hipokalsemi çok sayıda nedene bağlıdır, bunlar arasında en önemlileri cerrahi travma, istemeyerek çıkarılan paratiroid bezleri yani insidental paratiroidektomi, geride kaç tane fonksiyon gören paratiroid bezinin kaldığı, cerrahinin genişliği, cerrahın deneyimi, hipertiroidi, retrosternal guatr, boyun diseksiyonu yapılması ve tiroid kanseri ameliyatları sayılabilir (5-10).

Tiroid cerrahisinde paratiroidlerin anatomisine aşina olmak ve deneyim çok önemlidir. Ancak insidental paratiroidektomi en deneyimli cerrahların bile karşılaştığı bir durumdur. Tiroidektomi sonrasında insidental paratiroidektomi oranı %5-20 arasında bildirilmektedir. Đstenmeden çıkarılan paratiroid bezlerin %40-50’si tiroid bezi içinde lokalizedir (10-14). Çoğu olguda sadece bir paratiroid bezi istenmeden çıkarılmaktadır. Bazı çalışmalarda insidental paratiroidektominin postoperatif hipokalsemide etkisi olmadığı gösterilmekle birlikte, bu konuda tartışmalar devam etmektedir (10-14).

Vitamin D kalsiyum homeostazisinde çok önemli rol oynamaktadır (15). Diyet ve güneş ışınları ile alınan D vitamini karaciğerde 25-OHD şekline dönüşmektedir. Serum 25-OHD’nin biyolojik olarak inaktif olduğu düşünülmektedir. Ancak 25-OHD düzeyi vucudun D vitamini durumu hakkında bilgi vermektedir (15-17). Ülkemizde popülasyonun %30’unda D vitamini eksikliği olduğu bildirilmektedir (18,19). Düşük D vitamini düzeyleri kalsiyum absorbsiyonunda yetersizliğe neden olduğu için, bu duruma bağlı olarak parathormon sekresyonunda artış görülmektedir. Artan parathormon kalsitrol sentezini uyarır ve sonucunda kalsiyum absorbsiyonunun düzelmesi beklenir.

Prospektif klinik çalışmamızın amacı; 1) yaş, serum D vitamini düzeyi ve insidental paratiroidektominin total ve totale yakın tiroidektomi sonrası gelişen hipokalsemiye etkisini araştırmak ve 2) hipokalsemi risk faktörlerinin hangisinin daha önemli olduğunu belirlemekti Yaş, serum D vitamini düzeyi ve insidental paratiroidektominin total ve totale yakın tiroidektomi sonrası gelişen hipokalsemiye etkisini araştıran ilk çalışmadır.

G E N E L B Đ L G Đ L E R

TARĐHÇE

Guatr hastalığı (Latince boğaz anlamındaki ‘guttur’ sözcüğünden), tiroid bezinin tanımlanmasından çok daha önce, M.Ö. 2000’den bu yana Hindulara ait gözlemlerden dolayı bilinmektedir. Galenus (M.S.160-200) guddeyi tarif etmiştir. Tiroidin fonksiyonu içinse larinksi kayganlaştırması, beynin şişmesini önlemek için kan deposu olması, kadınların boyunlarını güzelleştirmesi gibi varsayımlar öne sürülmüştür (20,21).

Đlk cerrahi girişimi 1170 yılında Roger Frugardi tanımladı. Tıbbi tedaviye cevap vermeyen guatrların içinden birbirine dik iki seton geçirilmiş ve bunlar guatr parçalanıp ayrılana kadar günde iki defa sıkıştırılmış, daha sonra da yaraya yakıcı toz dökülüp iyileşmeye bırakılmıştır. Tiroid cerrahisi ondokuzuncu yüzyılın ortalarındaki anestezi, antisepsi ve hemostaz konularındaki gelişmelere kadar %40 gibi bir mortalite ile çok tehlikeli olmaya devam etmiştir. Theodor Kocher (1841-1917) ve Theodor Billroth (1829-1894) başarı oranı yüksek, binlerce tiroidektomi ameliyatı yapmışlardır. 1900 yıllarının başında tiroidektomi sonrası mortalite % 1 oranına düşürülmüştür. Kocher 1909 yılında Nobel tıp ödülünü aldığı çalışmasında tiroidektomi tekniğinde sinir ve paratiroid hasarından kaçınmak için kapsül dışı diseksiyon yöntemi tarif etmiştir (20-22).

TĐROĐD BEZĐNĐN EMBRĐYOLOJĐSĐ

Brankial arkus ve faringeal poşlar gelişirken, yaklaşık 24. günde primitif farinksin tabanında orta hatta, birinci ve ikinci poşlar arasında kalan bölgede, tiroid bezi bir divertikül şeklinde başlar ve ventrale doğru büyür. Divertikülün ağzı dil köküne açılır ve foramen caecum adını alır. Divertikülün distal lümeni hücrelerin hızla çoğalmasıyla kapanırken hem ventrale hem de her iki laterale doğru büyümeye devam ederek iki loblu tiroid haline döner ve boyun orta hattında hyoid

kemik ve larinksi oluşturacak yapıların önünden aşağıya doğru inmeye başlar (23,24). Altıncı haftadan itibaren; üçüncü faringeal poşun dorsal bölgeleri alt paratiroidlere, ventral bölgeleri ise primitif timusa döner. Tiroid aşağı doğru inerken dördüncü ve beşinci faringeal poşların ultimobrankial cisimlerinden köken alan lateral komponentler katılır. Bu lateral komponentler tiroidin kalsitonin salgılayan C hücrelerini oluşturur (23,24). Alt paratiroidler timusla beraber farinks duvarından ayrılıp; kaudal ve medial bölgelere doğru gider ve daha sonra timustan ayrılarak tiroidin alt bölgesi civarına yerleşir. Timus ise alt boyun ve mediastene iner. Gebeliğin

10. haftasının sonunda tiroidte foliküller oluşur, 12. haftanın sonunda da tiroid iyot tutmaya ve kolloid üretmeye başlar. Onüçüncü haftadan itibaren hipofiz ve serumda tiroid stimulan hormon (TSH) belirlenebilir. Tiroid hormonları doğumdan birkaç hafta sonra erişkindeki normal düzeye ulaşır (23,24).

TĐROĐD BEZĐNĐN ANATOMĐSĐ

Tiroid bezi boynun ön tarafında lokalize, iyi kanlanan, 5. servikal vertebradan 1. torasik vertebraya uzanım gösteren endokrin organdır. Đki lobtan oluşan tiroid bezi üst pollerinden istmus ile birbirine bağlanır. Nadir olarak istmusun olmadığı anatomik yapıda tiroid bezi iki ayrı lob olarak yerleşir. Her bir lob 50-60 mm uzunluğunda olup, üst pol tiroid kartilaj laminasına, alt pol ise 5. tiroid halkasının lateraline doğru uzanım gösterir. Erişkinlerde bezin ağırlığı 25-30 g olup, kadınlarda daha büyüktür. Ayrıca menstruasyon ve hamilelikte tiroid bezinde büyüme fizyolojik olarak kabul edilmektedir. Koni şeklinde olan piramidal lob, istmus veya tiroid loblarından hiyoid kemiğe doğru uzanım gösterir (25-28). Piramidal lob en sık sol tiroid lobunun uzantısı şeklindedir (Resim 1).

Hipoparatiroidizim semptomları, şiddetli hipokalsemi nedeniyledir. Erken dönemde, hastalarda distal ekstremitelerde ve ağız çevresinde veya dilde uyuşukluk ve karıncalanma mevcuttur. Daha şiddetli hipokalsemide hastalarda kaslarda kramp gelişir. Anksiyete bu semptomlara sıklıkla eşlik eder ve alevlendirir çünkü hasta hiperventilasyon yapar. Bunun sonucunda gelişen solunumsal alkaloz daha fazla kalsiyumu hücre içine kaydırır, kalsiyumun serum düzeylerini düşürür ve semptomları kötüleştirir. Sonuç olarak şiddetli tetani meydana gelebilir. Hastaların elleri ve ön kolları kas spazmlarına bağlı olarak ciddi şekilde etkilendiğinden, kalsiyum takviyeleriyle epizodu atlatacak şekilde kendilerine yardımcı olma yetileri kısıtlanabilir (4,6,13).

Hipokalseminin klasik bulguları Chvostek ve Trousseau bulgusudur. Chvostek bulgusu artmış sinir irritabilitesine bağlı fasyal kas kontraksiyonunu göstermek için yanağın lateral bölgesinde fasyal sinir üzerine nazikçe vurmak suretiyle oluşturulur. Bu bulgu normal serum kalsiyum düzeylerine sahip insanların az bir kısmında mevcuttur ve hipokalseminin tanısında bütünüyle güvenilir nitelikte değildir ancak bazı insanlarda kalsiyum seviyelerinin takip edilmesinde faydalı olabilir. Trousseau bulgusu üst kola bir sfigmomanometre yerleştirilmesi ve sistolik basınca kadar şişirilmesi yoluyla ortaya çıkarılır. Birkaç dakika içerisinde hastada, el bileğinin ve parmakların fleksiyonu ve başparmağın abdüksiyonu şeklinde şiddetli bir karpal spazm gelişir. Bu bulgu hasta için oldukça rahatsız edicidir ve klinik olarak kullanımı uygun değildir. Genelde, hipokalseminin semptomları bulgularından çok daha güvenilirdir ve hasta değerlendirilmesi açısından daha faydalıdır (4,6).

Postoperatif dönemde akut hipokalseminin tedavisi hipokalseminin şiddetine ve semptomlara göre değişir. Total serum kalsiyum düzeyleri semptomlarla ilişkilidir ancak bireyler arasında çok büyük değişkenlik gösterir. Karıncalanmaya neden olan hafif hipokalsemide, oral kalsiyum takviyeleri (kalsiyum karbonat 300 ila 1500 mg oral, 2X1 veya 3X1) hipokalseminin üstesinden gelinmesi için sıklıkla yeterlidir. 3000 mg üzerinde günlük kalsiyum dozları, kalsiyumun gastrointestinal absorpsiyon limiti nedeniyle, yükselme açısından az miktarda fayda sağlar. Bu düzeyin ötesinde takviye edilmesi gerekiyorsa (şiddetli hipokalsemisi olan bir çok hastada olduğu gibi), vitamin D takviyesinin (kalsitriol 0.25 ila 1.0 µg 4X1) eklenmesi, gastrointestinal kalsiyum absorpsiyonunu arttıracaktır. Buna karşın, Vitamin D’nin etki etmesi için 48 ila 72 saat geçmesi

gerekmektedir bu yüzden, bu zamana kadar intravenöz kalsiyum takviyesine ihtiyaç duyulabilir. Vitamin D’ye ihtiyaç duyulacağının önceden sezilmesi, tedaviye erken başlanması suretiyle hastanın yönetimini dikkate değer ölçüde kolaylaştıracaktır. Geçici hipokalsemi total tiroidektomi sonrası hastaların %10-30’unda meydana gelir ve kalıcı hipokalsemi yaklaşık %1’inde meydana gelir. Tiroidektomi esnasında her bir paratiroid bezine gelen kan dolaşımı belirlenmeli ve disseksiyon esnasında özellikle dikkat edilmelidir. Her bir paratiroid bezi, sanki geride kalacak tek bezmiş gibi muamele görmelidir. Paratiroid bezinin beslenmesi bozulursa paratiroid otopransplantasyonu önerilmektedir (4,6,33-35).

.3 SĐNĐR YARALANMALARI

Rekürren Laringeal Sinir (RLS) yaralanması ipsilateral vokal kord gerilimini kontrol eden kasların tek taraflı paralizisiyle sonuçlanır (Resim 10 A). Tek taraflı RLS yaralanması birçok hastada seste önemli ölçüde değişikliğe neden olur ve yutma mekanizmasını da anlamlı derecede etkiler. Sesteki değişiklik, şiddetini yükseltme yetisi tamamen kaybolmuş yumuşak, fısıldar tarzda bir sesle, neredeyse normal çıkan ama bağırmaya kadar yükselemeyen bir ses arasındadır. Bunlar arasındaki fark karşı taraftaki vokal kordun orta hattı geçebilme ve etkilenmiş olan korda yapışabilme yeteneğine dayanmaktadır. Eğer kordlar bir araya gelemiyorsa, ses yumuşak olacaktır ve net olmayacaktır. Eğer kordlar bir araya gelebiliyorsa, konuşma sesi normal olacak ancak etkilenmiş olan kord havayolu basıncının artmasıyla prolabe olacak ve bağırma yetisi kaybolacaktır. Yutma da etkilenmiştir ve sıvıların aspire edilmesi şiddetli RLS paralizinin bir işaretidir. Söz konusu durum zamanla iyileşmektedir ve yutma eğitimiyle yardımcı olunabilir (7- 11).

Bilateral RLS yaralanması her iki kordun paralizine neden olur ve genellikle kordlarda oldukça sınırlanmış bir havayolu lümeni meydana gelmesiyle sonuçlanır (Resim 10 B). Bu hastaların konuşma sesleri genellikle normaldir ancak üst havayolu obstrüksiyonu nedeniyle inhalasyon hızında şiddetli kısıtlanma söz konusudur. Bu hastalar ventilasyonun idame ettirilmesi için sıklıkla re-entübasyona ihtiyaç duyarlar (7,8).

lokalizasyonda seyretmektedir. Reed’in (38) ünlü çalışmasında RLN ve ĐTA ilişkisi ile ilgili 28 varyasyon tanımlanmıştır. Yöntemin bir diğer dezavantajı ĐTA-RLS arasındaki ilişkinin, boynun sağ ve sol yarısında bile farklılıklar gösterebilmesidir. Sağ tarafta RLS %48 oranıyla daha çok ĐTA’nın dalları arasından geçerken, sol tarafta %63 oranıyla arterin arkasından geçmektedir.

Bu nedenlerle bu düzeyde sinirin görülmesi zor olabilir. Bazı yazılarda, bu teknikle %17’lere varan başarısızlık oranları bildirilmektedir. Dahası, deneyimsiz ellerde sinir, arter sanılarak bağlanabilir veya disseksiyon esnasında ĐTA veya dallarından birinin kanaması durumunda hemostaz yapmaya çalışılırken RLS klemp veya koterle zedelenebilir. Yazarlar bu dezeavantajları nedeni ile siniri, distal segmentinden, krikotiroid bileşke düzeyinde aramanın daha rasyonel olacağını; bununla birlikte disseksiyon esnasında aşırı manüplasyondan kaçınılarak, sinirin kısa bir segmenti açığa çıkarılıp, görüldükten sonra, trasesi boyunca vizual olarak takip edilmesinin, kontüzyon hasarından kaçınmak için önemli olduğunu bildirmişlerdir.

RLS’in distal segmentinin krikotiroid bileşke/Berry ligamanı ile daha sabit anatomik ilişkisi nedeni ile bu düzeyde disseksiyona yönelik önemli bir eleştiri, bazı yayınlarda sinirin %25 olguda Berry ligamanının içerisinden (ligamanı penetre ederek), transvers olarak seyretmesi nedeni ile Berry düzeyindeki disseksiyonlarda sinirin kolayca hasarlanabileceği iddiasıdır. Sasou ve ark. (39) Berry ligamanı ile RLS ilişkisini ortaya koymak üzere yaptıkları otopsi çalışmasında, sinirin hiçbir olguda ligamanı penetre ederek seyretmediğini veya ligamanın medyalinde olmadığını, ancak sinirin ligamanın laterodorsal konumunda seyrettiğini göstermişlerdir.

Literatürde, RLS-ĐTA ilişkisi gözetilerek yapılan disseksiyonlarda kalıcı paralizi oranlarının; Berry ligamanı seviyesinde disseksiyon yapılan olgulardan daha yüksek olduğu bildirilmektedir (7,10, 39).

Sinir yaralanmalarından sakınmayı veya bu yaralanmaları sınırlamayı deneme konusunda yararlı bir araç olarak sinir stimülatörlerinin ve laringeal kas potansiyel monitörlerinin kullanımı yakın zamanda araştırılmış bulunmaktadır. Yapılan çalışmalar sinir monitorizasyonunun birincil tiroid girişimlerinde kullanımının komplikasyon oranını azaltmadığı göstermiştir (9-11).

Superior laringeal sinirin eksternal dalı (EBSLN) krikofaringeal kasının fasyasını superoposterior kısmında penetre edecek şekilde dallarına ayrılmadan evvel, tiroid bezinin superior kutbundaki damarlara bitişik seyretmektedir. Sinir larinksin inferior konstriktör kaslarının motor innervasyonunu sağlamaktadır. Bu sinirin hasar görmesi larinksin, yüksek perdeden şarkı söyleme (soprano/falsetto) veya bağırma gibi yüksek basınçlı fonasyonu kontrol etme yetisini değiştirir. Bu sinirin yaralanmasından sakınmak için, üst kutuptaki damarların disseksiyonu ve dallarının ayrı ayrı bağlanması yeterli görülmektedir (9-11).

SEMPATĐK SĐNĐR YARALANMASI

Sempatik zincir ve stellat gangliyon tiroidektomi esnasında hasar görebilir ve bu da Horner sendromuna neden olabilir (ipsilateral ptozis, miyozis ve anhidroz). Sempatik zincir ve gangliyon ameliyat sahası dışında olduğu için genellikle boyun diseksiyonu sırasında veya ekartörün kötü kullanımına bağlı olarak sempatik sinir hasarı görülebilir (19).

DUKTUS TORASĐKUS YARALANMASI

Özellikle geniş tümörlerin tiroid bezinin alışılmış sınırlarının dışına taştığı durumlarda, boyun bölgesindeki çeşitli diğer yapılar da yaralanmaya karşı hassastırlar. Duktus torasikus, sternokleidomastoid kasının klavikulaya yapışma yerinin posteriorunda sol internal juguler vene boşalmaktadır. Duktus torasikusun hasar görmesi çok miktarda lenf veya şilin operatif yatağa birikmesine neden olabilir. Eğer sızıntı küçükse bu drenaj sonrası spontan olarak iyileşebilir ancak sızıntı, output’un azaltılması (total parenteral beslenme ve oktreotit infüzyonu) şeklinde iyileşmeye olanak sağlayacak teşebbüslere rağmen sıklıkla devam eder. Eğer sızıntı 3 haftadan daha uzun süre devam ederse, torakoskopik teknikler kullanılarak ductus torasikus, sol hemitoraks içerisinde bölünebilir. Bu neredeyse her zaman sızıntının iyileşmesine olanak sağlar (19).

TRAKEA YARALANMASI

Trakeal yaralanmalar, özellikle de geniş invazif tümörlerin çıkarılması esnasında meydana gelebilir. Trakeal yaralanmaların çoğu rezorbe olabilen sütürlerle primer olarak onarılabilir. 10 mm’nin üzerindeki defektlerde, trakeanın sternokleidomastoid kasının bir pedikülüyle onarılması veya etkilenmiş alana gömlek kolu (sleeve) rezeksiyonu uygulanması tercih edilebilir. Eğer rezeke edilirse, trakeanın kesilmiş uçları absorbe olabilen sütürlerle yeniden yaklaştırılır. Onarım yerinden kaçak yapan havanın tahliye edilmesi için bir dren yerleştirilmelidir. Pozitif basınçlı ventilasyonun tamir üzerindeki etkilerinden kaçınılması yönünden hastanın operasyonun bitiminde ekstübe edilmesi daha iyidir. Trakesotomi açılması nadiren gereklidir ancak havayolu güvenliğini ilgilendiren başka meseleler varsa, geçici bir trakeostomi yerleştirilmesi uzun süreli entübasyona tercih edilebilir (4,19).

ÖZOFAGUS YARALANMASI

Özofageal yaralanmalar tiroidektomi esnasında nadiren meydana gelir. Eğer özofagus lümenine girilmişse, operatif seçenek, distal lümenin primer tamiri veya kapatılması ve servikal özofagostomidir. Geniş doku kaybı veya hasarı olmadığı müddetçe genellikle primer tamir tercih edilir (4, 19).

G E R E Ç V E Y ÖN T E M

HASTALAR

Đstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalında Ocak 2009 ve Haziran 2012 tarihleri arasında total ve totale yakın tiroidektomi yapılan non-toksik multinodüler guatrlı 300 ardışık hasta planlanan prospektif klinik çalışma kapsamına alındı.

Ameliyat endikasyonları bası belirtileri olan veya estetik kusur oluşturan büyük guatrlardı. Hipertiroidi, retrosternal guatr, daha önce tiroid veya boyun ameliyatı geçirenler, eşlik eden paratiroid hastalığı olanlar ve çalışmaya katılmayı red edenler değerlendirmeye alınmadı. Hiçbir hastada metabolik kemik hastalığı bulguları yoktu ve ayrıca kalsiyum, D vitamini, hormon replasmanı, anabolik ilaçlar, tiyazid grubu diüretikler gibi kemik metabolizmasını etkileyen ilaçlar kullanmıyordu. Çalışma Fakültemizin etik komitesinin izni ile başlatılarak sonlandırıldı.

Tüm tiroid ameliyatları deneyimli cerrahlar tarafından klasik bağlama tekniği ile gerçekleştirildi. Bipolar damar kapama cihazları, ultrasonik disektör ve metal klip kullanılmadı. Total tiroidektomi ekstrakapsüler diseksiyon tekniği ile yapıldı. Totale yakın tiroidektomi ise kapsüler diseksiyon yöntemi ile Beery ligamanı kenarında, geride 1 gr’dan az doku kalacak şekilde gerçekleştirildi. Total thyroidectomy was performed by extracapsular dissection. Rekürren sinir tüm olgularda diseke edilerek görüldü. Tüm paratiroidler görülmeye çalışıldı, beslenmelerine dikkat edilerek korundu. Tiroidektomi sonrası çıkarılan piyes incelenerek üzerinde paratiroid bezinin olup olmadığı incelendi. Đstenmeden çıkarılan paratiroidler standart teknikle sternokleidomastoid kası içine ekildi. Patolojik inceleme sonucunda istenmeden çıkarılan paratiroid bezlerinin lokalizasyonu, sayısı, büyüklüğü ve histopatolojik özelliği kaydedildi.

Serum kalsiyum, 25-OHD, alkali fosfataz, kreatinin ve albumin düzeylerine ameliyat öncesi bakıldı. Postoperatif 24. saatte serum kalsiyun düzeyleri ölçüldü. En düşük serum kalsiyum sonuçları kaydedildi. Serum kalsiyum düzeyleri tüm hastalar içim serum albumin düzeylerine göre ayarlanarak değerlendirildi.

Hastalar postoperatif kalsiyum düzeylerine göre 2 gruba ayrıldı. Grup 1 (n = 72); postoperatif kasiyum düzeyleri ≤8 mg/dl’den düşük olanlar, grup 2 (n = 228) ise postoperatif kasiyum düzeyleri >8 mg/dl’den yüksek olan hastalar olarak oluşturuldu. Serum kalsiyum düzeyi 8

mg/dl’nin altında olan değerler hipokalsemi olarak değerlendirildi. Hipokalseminin klinik belirtisi olmayıp yalnızca laboratuar bulgusu olanlar asemptomatik, klinik bulgusu (Chvostek, Trousseau, kas spazmı) olan hastalar ise semptomatik hipokalsemi grubuna alındı. Hipokalsemi gelişen hastalarda serum kalsiyum düzeyleri normale dönene kadar her 12 saatte bir serum kalsiyum ölçümü yapıldı. Asemptomatik hipokalsemi gelişen hastalara oral kalsiyum tedavisi uygulandı. Semptomatik hipokalsemi gelişen hastaler ise kalsiyum infüzyonu, oral kalsiyum ve D vitamini ile tedavi edildi. Tüm hastalar serum kalsiyum ve parathormon düzeyleri normak seviyeye gelene kadar haftalık kontrollerle izlendi.

BĐYOKĐMYASAL ANALĐZLER

Serum kalsiyum, alkali fosfataz, kreatinin ve albumin düzeylerine auto-analyzer (Cobas Integra 800, Roche Diagnostics, Basel, Switzerland) yöntemi ile bakıldı. Serum 25-OHD düzeylerine immunoradiometric ölçümle hazır laboratuar kiti ile ölçüldü (BioSource Europe S.a, Nivelles, Belgium). Laboratuar sonuçlarının normal sınırları, serum kalsiyum için 8.5–10.5 mg/dl, serum alkali fosfataz için 90–260 U/l, serum kreatinin için 0.6–1.5 mg/dl, serum albumin için 3.5–5 g/dl ve serum 25-OHD için 6–46 ng/ml olarak belirlendi.

ĐSTATĐSTĐKSEL ANALĐZLER

Veriler Windows SPSS 11.0 programında değerlendirildi. Sonuçlar ortalama ve standart sapma değerleri ile verildi. Grupların karşılaştırmaları t testi, ki kare testi ve logistic regresyon analizi ile yapıldı. 0.05’den büyük olan değerler anlamsız olarak kabul edildi.

S O N U Ç L A R

HASTALAR

Hastaların yaş ortalaması 44.4±12 (17-72), kadın/erkek oranı 5.2/1 (n=251/49) bulundu. Ortalama serum albumin, kreatinin, kalsiyum, alkali fosfataz ve 25-OH D düzeyi 3.7±06 g/dl, 0.8±03 mg/dl, 8.8±0.3 mg/dl, 158±84 U/l ve 27.1±13 ng/ml olarak belirlendi. Postoperatif serum kalsiyum düzeyi preoperatif serum kalsiyum düzeyinden anlamlı oranda düşük bulundu (8.8±0.3 mg/dl vs. 8.2±0.7 mg/dl, p<0.001).

Đnsidental paratiroidektomi 24 (%8) hastada saptandı. 20 hastada (%83) tek paratiroid bezinin, 4 hastada ise (%17) iki paratiroid bezinin istemeyerek çıkarıldığı belirlendi. Đstemeyerek çıkarılan paratiroid bezleri, %53 olguda intratiroidal, %47 olguda ekstrakapsülerdi. Çıkarılan paratiroid bezlerinin ortalama çapı 4±1.6 mm (2-8 mm) olarak ölçüldü. Tüm hastalarda çıkarılan paratiroid bezlerinin patolojik incelemesi normal bulundu.

77 hastaya (%26) total tiroidektomi, 223 hastaya (%74) totale yakın tiroidektomi uygulandı. Mortalite görülmedi, geçici vokal kord paralizisi oranı %4 (12/300) olarak belirlendi. Kalıcı sinir hasarı ve hipoparatiroidi gelişmedi. Total tiroidektomi yapılan hastaların hipokalsemi oranları (13.5%), totale yakın tiroidektomi yapılan hastalardan daha yüksek olarak belirlendi (2.5%), (p<0.05).

POSTOPERATĐF HĐPOKALSEMĐ GELĐŞĐMĐNE GÖRE HASTALARIN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ

300 hastanın 72’sinde (%24) postoperatif dönemde hipokalsemi gelişti, bu hastaların 53’ünde (%73) hipokalsemi semptomatik, 19’unda asemptomatikdi (%27). Hastaların yaşı ve alkali fosfataz düzeyleri hipokalsemi gelişen grup 1’de grup 2 ile karşılaştırıldığında anlamlı oranda yüksek bulundu (57.1±7 ve 278.32±78 U/l vs. 40.3±10 ve 119.11±35 U/l, p<0.001). Preoperatif serum albumin, kreatinin ve kalsiyum düzeyleri karşılaştırıldığında iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (3.5±0.4 g/dl, 0.9±0.2 mg/dl, 8.6±0.4 mg/dl vs. 3.6±0.4 g/dl, 0.8±0.2 mg/dl, 8.7±0.7 mg/dl, p>0.05). Preoperatif 25-OH D ve postoperatif serum kalsiyum düzeyleri hipokalsemi gelişen grup 1’de anlamlı oranda düşük bulundu (7±0.2 mg/dl ve 11±7 ng/ml vs. 8.7±0.3 mg/dl

4.6 LOGĐSTĐK REGRESYON ANALĐZĐ SONUÇLARI

Hasta yaşı, preoperatif alkali fosfataz, 25-OH D düzeyi ve tiroidektomi tipi, postoperatif hipokalsemi gelişimi için bağımsız parametreler olarak belirlendi. 50 yaşın üzerinde olmanın postoperatif hipokalsemi gelişim riskini 25 kat (OR: 25.5; 95% CI: 9.3-69.3), 25-OH D düzeyinin

15 ng/ml’den düşük olmasının 28 kat (OR: 28.4; 95% CI: 11.9-67.4), total tiroidektomi yapılmasının ise 71 kat (OR: 71; 95% CI:25.3-198.9) arttırdığı belirlendi.

birlikteliği postoperatif hipokalsemi gelişim riskini 75 kat (OR: 75.2; 95% CI: 58.99-94.01) arttırırken; total tiroidektomi yapıması ve 25-OH D düzeyinin düşüklüğünün birlikteliği postoperatif hipokalsemi gelişim riskini 123 kat (OR: 123; 95% CI: 102.23-146.76) arttırırken; tüm faktörlerin bir arada olması postoperatif hipokalsemi gelişim riskini 182 kat (OR: 182; 95% CI: 156.52-210.45) arttırmaktadır, Tablo 1.

Tablo 1. Hipokalsemi için risk faktörleri

Risk faktörleri

OR (95%CI)

Yaş

25.5 (9.3-69.3)

0.0001

71 (25.3-198.9)

0.0001

Vit D3<15 ng/ml

28.4 (11.9-67.4)

0.0001

Yaş + TT

58 (44.04-74.98)

0.0001

Yaş + Vit D3<15 ng/ml

75.2 (58.99-94.01)

0.0001

TT + Vit D3<15 ng/ml

123 (102.23-146.76)

0.0001

Hepsi

182 (156.52-210.45)

0.0001

TARTIŞMA

Bu çalışmada total ve totale yakın tiroidektomi sonrası gelişen hipokalsemiye, yaş, insidental paratiroidektomi ve serum D vitamini düzeylerinin etkisini araştırıldı. Đleri yaş, düşük 25-OHD düzeyi ve total tiroidektominin postoperatif hipokalsemiye etkili olduğu, ancak insidental paratiroidektominin postoperatif hipokalsemi gelişimine etki etmediği belirlendi.

Postoperatif serum kalsiyum düzeyi ile serum D vitamini düzeyi arasında pozitif korelasyon varken, postoperatif serum kalsiyum düzeyi ile yaş, alkali fosfataz düzeyi ve total tiroidektomi ameliyatı arasında negatif korelasyon saptandı. Logistik regresyon analizine göre yaş, serum D vitamini düzeyi ve total tiroidektomi postoperatif hipokalsemi için bağımsız risk faktörü olarak belirlendi. Total tiroidektomi yapılan hastalardaki hipokalsemi riski, ileri yaş ve D vitamin düzeyi düşük hastalardan daha fazla bulundu. En yüksek risk ise tüm faktörlerin bir arada olması ile görüldü.

Tiroidektomi endemik bölgelerde en sık uygulanan ameliyattır (1-2). Tiroidektomi sonrası en çok korkulan komplikasyon sinir yaralanması ve hipoparatiroididir. Hipoparatiroidi oranları literatürde %1.6 ile % 40 arasında bildirilmektedir. Hipoparatiroidi gelişimi pek çok faktöre bağlı olup, ameliyat sırasında paratiroid bezlerin iyatrojenik travması, istemeyerek çıkarılan paratiroid bezi, radikal tiroid cerrahisi, cerrahın deneyimi, hipertiroidi, plonjan guatr, tiroid karsinomu, ikincil tiroid girişimleri ve lenf diseksiyonu yapılması bu faktörlerin arasında yer almaktadır (4- 7).

Total ve totale yakın tiroidektomi son yıllarda selim tiroid hastalıklarında tercih edilen bir ameliyat olmuştur (40-44). Deneyimli endokrin cerrahlar tarafından yapılsa da %10-40 oranında geçici hipoparatiroidi görülmektedir (8,10). Total tiroidektomide paratiroid bezlerinin damarlanmasının bozulması en önemli nedenler arasındadır. Erbil ve ark (45) yaptığı bir prospektif klinik çalışmada totale yakın tiroidektomi yapılan hastalarda hipoparatiroidi oranının (%9), total tiroidektomi yapılan hastalardan (%26) daha düşük olduğu bildirilmektedir. Bu çalışmada selim tiroid hastalıklarında hipoparatiroidi komplikasyonunu azaltmak amacıyla totale yakın tiroidektominin tercih edilebileceği vurgulanmaktadır.

Postoperatif hipokalsemi total tiroidektomi ameliyatlarından sonra çok sık karşılaşılan bir komplikasyondur (3,4). Pek çok çalışmada postoperatif hipoparatiroidizm sıklığı %1.6 ila %50 arasında bildirilmektedir (4-10). Total tiroidektomi sonrası hipokalseminin nedenleri çeşitlidir. Bu nedenlerden bazıları; yaralanma, paratiroid bezlerin istenmeden yapılan eksizyonu ve yaralanması, geride bırakılan fonksiyon gören bez sayısı, cerrahinin boyutu, cerrahın deneyimi, hipertiroidizm, retrosternal guatr, birlikte boyun diseksiyonu, ve tiroid kanseridir (5-10).

Son zamanlarda, tiroidektomi sonrası hipokalseminin gelişimini öngören perioperatif faktörlerin belirlenmesini araştıran araştırmalar yayınlanmıştır (46-53). Ameliyat sırasında veya sonrasında yapılan serum PTH ölçümleri kimin hipokalsemi riskinde olduğunu belirlemek için kullanışlı bir belirteçtir (46-53). Semptomatik hipokalsemi hastaların hastanede kalış süresini uzatmaktadır. Bazı yazarlar TT yapılan hastalar için ampirik olarak rutin oral kalsiyum ve/veya kalsitriol verilmesini erken hastaneden taburcu olmalarını arttırmak için önermektedir (50-53). Bizim çalışmamızda, hipokalsemik hastaların hastanede kalma süreleri normokalsemik hastalara gore daha uzundur.

Total ve totale yakın tiroidektomi multinodüler guatrlı hastalarda cerrahi bir seçenek olarak sonzamanlarda ortaya çıkmıştır, ve bu iyot eksikliğinin olduğu endemik bölgelerde özellikle kullanışlıdır (1,2). Total tiroidektomi postoperatif hipoparatiroidizm için en yüksek risk faktörüdür (4-7). Bizim çalışmamızda, hipokalsemik hastalar için TT’nin oranı normokalsemik hastalar için olan orandan belirgin olarak daha yüksek bulunmuştur.

Đnsidental paratiroidektomi tiroidektomi sırasında pek nadir değildir (54-57). Hemen hemen paratiroid bezlerinin yarısı tiroid bezi içinde bulunur, bu yüzden elde olmayan bazı paratiroidektomilerin önüne geçilemez. Tiroid ameliyatı sırasındaincidental paratiroidektominin önemi oldukça az tanınmaktadır. Normal serum kalsiyum seviyesini korumak için kaç paratiroidin korunması gerektiği sorusu kararlaştırılmamış olarak kalmıştır. Çoğu yazarlar normal paratiroid aktivitesini düzenlemek için tek fonksiyon gören bezin yeterli olacağına inanmasına karşın, diğerleri üç bezin bütün olarak kalmasının yeterli olduğuna inanmaktadır (5-8, 12-14). Çalışmamızda klinik ve biyokimyasal hipokalsemi ile insidental paratiroidektomi arasında belirgin korelasyon olmadığını saptandı. bazı anlaşmazlıklar olmasına karşın, çoğu yazarlar tiroid

cerrahisi sırasında paratiroid bezlerinin belirlenmesinin hipokalsemi insidansının daha az olabileceğine katılmaktadır (5-10). Bununla beraber, çalışmamızda tiroid cerrahisi sırasında paratiroid bezlerini tanımlamanın hipokalsemi oranının üzerinde etkisi olmadığını belirlendi.

D vitaminin kalsiyum metabolizmasının düzenlenmesinde önemli rolü vardır (16,17). Türkiye’de konulanan farklı grupların %30’undan fazlasında D vitamini yetmezliği mevcuttur (18,19). D vitamini yetmezliği için ileri ana risk faktörüdür. Yaşlanma D vitamini metabolizmasındaki değişimlerle birliktedir. Çalışmlarda 1) yaşlanmaya bağlı olarak bağırsaktan kalsiyum emilimi ve böbrekteki 1-alfa-hidroksilaz enzim aktivitesi azalmakta ve 2) derideki ultraviyole ışın ile birlikte d vitamini öncülüne çeviren 7-dehidrokolesterol birikimi azalmaktadır. Kalsiyum emilimindeki yetmezlik azalan D vitamini konsantrasyonuna bağlı olarak PTH salınımını tetiklemektedir. Artan PTH kalsitriol sentezini uyarır ve böylece kasiyum emilimini arttırır (15-17). Ameliyat öncesi normal D vitamini seviyeleri olan hastaların hipokalseminin kilnik ve labrotuar bulguları olmayan paratiroid yaralanmasına bağlı postoperatif hipokasemiyi kompanse edebileceği hipotezini öne sürdük. Çalışmamızda yüksek sıklıkta vitamin D yetersizliği geçici postoperative hipokalseminin yüksek sıklıkta oluşunun nedeni olabilir. Total ve totale yakın tiroidektomi sonrası postoperative hipokalsemi üzerine, yaş ameliyat öncesi serum 25-OHD düzeyi, insidental paratiroidektominin etkisini belirlemek için yapılan ilk prospektif çalışmadır. Ilerlemiş yaş ve ameliyat öncesi serum 25 hidroksi D vitamini düzeylerinin düşük olması ameliyat sonrası hipokalsemiye etkili faktörler olarak bulundu.

Sonuç olarak, yaş, serum 25 hidroksi D vitamini seviyeleri ve TT postoperatif hipokalseminin belirgin olarak bağımsız faktörleri olarak görülmektedir. Bununla beraber insidental paratiroidektomi postoperative hipokalsemiye etkisi yoktur. TT yapılan hastlarda postoperatif hipokalsemi riski, ileri yaş ve ameliyat öncesi düşük 25 hidroksi D vitamini düzeyi olan hastalara nazaran daha yüksektir. Postoperatif hipokalsemi hastanın hastanede daha uzun sure yatmasına ve ameliyat maliyetinin artmasına neden olacaktır. Ileri yaşlı ve ameliyat öncesi düşük 25 hidroksi D vitamini düzeyi olan hastalarda total tiroidektomi sonrası postoperatif hipokalsemiden korumak için kalsiyum ve vitamin D desteği verilmelidir.

SONUÇ

Đstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda total ve totale yakın tiroidektomi yapılan non-toksik multinodüler guatrlı 300 ardışık hasta planlanan prospektif klinik çalışma kapsamına alındı.

Postoperatif serum kalsiyum düzeyleri, serum 25-OHD düzeyi 15ng/ml’den düşük olan hastalarda, serum 25-OHD düzeyi 15ng/ml’den yüksek olan hastalardan düşük olarak belirlendi (6.9 ± 0.2 mg/dl vs. 8.5 ± 0.5 mg/dl; p<0.01).

Hipokalsemik hastalarda total tiroidektomi oranı (58/72 ; 80%), normokalsemik hastalardan daha yüksek olarak belirlendi 19/228 ; 8.3%), (p<0.05), (p<0.001).

Serum kalsiyumla serum 25-OHD arasında pozitif korelasyon belirlenirken (r= 0.538, p=0.0001), serum kalsiyumla yaş (r= -0.468, p=0.0001) ve kadın cinsiyet (r= -0.160, p=0.02) arasında negatif korelasyon saptandı.

50 yaşın üzerinde olma ve total tiroidektomi yapımasının birlikteliği, postoperatif hipokalsemi gelişim riskini 85 kat (OR: 85.6; 95% CI: 44.04-112.9) arttırırken; 50 yaşın üzerinde olma nün birlikteliği postoperatif hipokalsemi gelişim riskini 75 kat (OR: 75.2; 95% CI: 58.99- 94.01) arttırırken; total tiroidektomi yapıması ve 25-OHD düzeyinin düşüklüğünün birlikteliği postoperatif hipokalsemi gelişim riskini 123 kat (OR: 123; 95% CI: 102.23-146.76) arttırırken; tüm faktörlerin bir arada olması postoperatif hipokalsemi gelişim riskini 182 kat (OR: 182; 95% CI: 156.52-210.45) arttırmaktadır Serum kalsiyum ile insidental paratiroidektomi arasında korelasyon bulunmadı.

Đleri yaşlı ve ameliyat öncesi düşük 25-OHD düzeyi olan hastalarda total tiroidektomi sonrası postoperatif hipokalsemiden korumak için kalsiyum ve vitamin D desteği verilmelidir.

Yazar Hakkında

Dyt. Büşra Nur Yiğit

Önemli Bilgilendirme

Benzer Makaleler