GLP-1 Reseptör Agonistleri
Etki mekanizması: Glukoz bağımlı olarak insülin sekresyonunu artı- rıp, glukagon sekresyonunu azaltarak glukoz seviyelerini düşürürler. Ayrıca mide boşalmasını geciktirerek postprandial glukoz kontrolüne katkı sağlarlar.
Kullanım şekli:
Eksenatid; 2x5 µg/gün başlanır ve hastanın tolerans duru- muna göre 1 ay sonra 2x10 µg/gün dozuna çıkılır.
Liraglutid; 0.6 mg/gün başlanır ve hastanın tolerans duru- muna göre haftalık 0.6 mg/gün artışlarla 1.8 mg/gün dozu- na kadar çıkılabilir.
Dulaglutid; 0.75 mg/hafta başlanır ve hastanın tolerans durumuna göre 1 ay sonra 1.5 mg/hafta dozuna çıkılır. Bu dozda etkin yanıt alınamayan hastalarda 3 mg ve 4.5 mg’lık dozlar da onaylanmıştır.
Semaglutid; subkutan formu 0.25 mg/hafta başlanır ve
hastanın tolerans durumuna göre 1 ay sonra 0.5 mg/hafta doza çıkılır. İhtiyaca göre 1 mg/hafta doza kadar titre edile- bilir. Semaglutid’in oral formu 3 mg/gün dozda başlanır ve kahvaltıdan en az 30 dk önce alınır. 1 ay sonra 7 mg/gün doza çıkılır. Tolere edilebilirse 1 ay sonra 14 mg/gün doza titre edilir.
Tirzepatid; Hem GLP-1 hem de GIP analoğu olan dual bir agonistidir. Subkutan 2.5 mg/hafta dozda başlanır ve ilave glisemik kontrol ihtiyacına göre aylık 2.5 mg/hafta artışlarla 15 mg/hafta doza titre edilebilir.
A1c düşürücü etki: %1.0-1.5
4. ENJEKTABL ANTİDİYABETİK İLAÇLAR
olarak, orta-uzun ve ultra uzun etkili insülinler ise bazal insülin olarak kullanılırlar.
Kısa Etkili İnsülin
Subkutan enjeksiyondan 30 dk sonra etkisi ortaya çıkan çözünebilir kristalli bir insülindir (regüler insülin). Günümüzde intravenöz infüzyon tedavisi gerektiren durumlarda sıklıkla tercih edilen insülin tipidir.
Hızlı Etkili İnsülinler
Regüler insülin molekülündeki aminoasitlerin rekombinant DNA tek- nolojisi ile yer değiştirilmesi veya aminoasit ilavesi ile elde edilen in- sülinlerdir. Bu yapısal değişiklikler sonucunda analog insülinler daha hızlı monomer yapı oluştururlar ve böylece daha hızlı emilirler.
İnsülin Lispro
B28 pozisyonundaki prolinin, B29'daki lizin ile yer değiştirdiği bir insü- lin analoğudur. Gebelikte kullanılabilir.
İnsülin Aspart
İnsülinin B28 pozisyonundaki aspartik asit ile prolin aminoasidinin yer değiştir-mesi ile oluşur. Gebelikte kullanılabilir.
İnsülin Glulizin
Aminoasit diziliminde B3 pozisyonundaki asparajin yerine lizin, B29 pozisyonundaki lizin yerine glutamik asidin gelmesi ile oluşur.
Orta Etkili İnsülin (NPH – Nötral Protamin Hagedorn)
Etki başlangıcı, çözünür kristalli çinko insülin ile protamin çinko insüli- nin birleştirilmesiyle geciktirilir. Etki süresi 24 saatten kısa olduğu için genellikle günde iki enjeksiyon gerekir. Hipoglisemi riski diğer bazal insülinlere göre daha yüksektir.
4. ENJEKTABL ANTİDİYABETİK İLAÇLAR
Uzun Etkili İnsülinler
Uzun etkili insülinler rekombinant DNA teknolojisi ile geliştirilmiş insü- lin anogları olup bazal insülin olarak kullanılırlar.
İnsülin Detemir
İnsülin molekülünün B30 pozisyonundaki treonin çıkarılıp, 14. pozis- yondaki lizine bir 14-C yağ asidi zinciri (tetradekanoik asit) eklenmesi ile oluşmuştur. Uzun süreli etkisi enjeksiyon bölgesinde ve dolaşım- daki albümine bağlanmasından kaynaklanır. Kararlı bir bazal etki için günde bir veya iki kez kullanılması önerilir. Gebelikte bazal insülin olarak kullanılabilir.
İnsülin Glarjin (U 100)
İnsülin molekülünün A21. pozisyonundaki asparaginin glisinle yer de- ğiştirmesi ve B zincirinin karboksil terminaline iki arginin eklenmesi ile oluşmuştur. Subkutan dokuya enjekte edildiğinde mikropresipitatlar oluşur ve bu sayede insülin dolaşıma yavaşça geçer. Genellikle gün- de bir kez kullanılır.
Ultra Uzun Etkili İnsülinler
Ultra uzun etkili bazal insülin analoğu olarak glarjin U300 ve deglu- dek mevcut olup, ülkemizde monoform olarak sadece glarjin U300 bulunmaktadır.
İnsülin Glarjin (U 300)
Glarjin U300 (Toujeo®), glarjin U100’ün yoğunlaştırılmış bir formudur. Bir mililitresinde 300 İU glarjin bulunmaktadır. Günde bir kez uygulanır ve etkisi 36 saate kadar uzar. Pik etkisi yoktur ve daha kararlı bir etki
4. ENJEKTABL ANTİDİYABETİK İLAÇLAR
profiline sahiptir. Kararlı plazma konsantrasyonuna 72 saatte ulaştığı için doz değişimleri en az 3 günde bir yapılmalıdır. Glarjin U300’ün özellikle nokturnal hipoglisemi riski diğer bazal insülinlere göre daha azdır.
Hazır Karışım İnsülin Preparatları
Bu insülinler prandial ve bazal insülin ihtiyacını tek enjeksiyonla kar- şılayarak kolay kullanım avantajı sağlarlar. Ülkemizde bulunan hazır karışım insülin preparatları ve özellikleri Tablo 4’te verilmiştir.
Ko-formülasyon İnsülin
Ko-formülasyon iki farklı molekülün tek preparatta birleştirilmesidir. Ülkemizdeki mevcut ko-formülasyon insülin, %70 insülin degludek ve
%30 insülin aspart içermektedir (Ryzodeg). Öğün öncesi günde bir veya iki kez kullanılabilir. Doz değişimleri 3-7 günde bir yapılmalıdır.
Degludek insülin subkutan enjekte edildiğinde multiheksamerik zin- cirlere dönüşür ve yavaşça çözülerek monomerler şeklinde sistemik dolaşıma katılır. İnsülin degludek'in yarı ömrü 25 saattir. Etkisi 30-60 dakikada başlar, pik yapmaz ve etki süresi yaklaşık 42 saattir.
4.3. İnsülin ve GLP-1 RA Kombinasyonu
Ülkemizde mevcut olan insülin/GLP-1 RA kombinasyonu, Glarjin U-100 insülin ve liksisenatid içermekte olup kullanıma hazır iki kalem formu vardır (100 IU glarjin + 33 μg/mL liksisenatid ve 100 IU glarjin + 50 μg/mL liksisenatid, Soliqua®).
Açlık ve tokluk kan şekeri üzerine etkilidir. İnsülinin kilo artırıcı etkisi- ni nötralize etmesi öne çıkan özelliğidir. Geçirilmiş pankreatit öyküsü olanlarda ve inkretin sistem üzerinden etkili diğer ajanlarla birlikte kul- lanılmamalıdır.
6. YENİ TANI TİP 2 DİYABETLİ HASTALARDA FARMAKOLOJİK
TEDAVİ YÖNETİMİ
Katabolik durumları olan hastalarda (kilo kaybı, hipertrigliseridemi, ketozis); A1c düzeyinden bağımsız olarak insülin, tedavinin bir par- çası olmalıdır. Bu hastalarda bazal-bolus insülin tedavi rejimi uygun bir tercih olabilir. Öglisemi sağlandıktan yaklaşık 2-4 hafta sonra glu- ko-lipotoksisitenin düzelmesiyle ile birlikte beta hücre fonksiyonları da düzelir. Sonrasında, tedavi rejiminin basitleştirilmesi ve/veya oral ajanlarla tedaviye devam etmek mümkün olabilir. Bu nedenle, yeni tanı almış hastalarda C-peptid düzeyleri öglisemi sağlandıktan 2-4 hafta sonra tekrar değerlendirilmelidir. C-peptid düzeyine göre tedavi kararının verilmesi Tablo 6’da gösterilmiştir.
Katabolik durumu olmayan hastalarda; tedavi planı A1c düzeyleri ve komplikasyon varlığına göre düzenlenir.
A1c Düzeyine Göre Tedavi Yaklaşımı
Monoterapi veya kombinasyon tedavisi başlama kararını vermede A1c düzeyi önemlidir (Tablo 7).
A1c %6.5-8: Monoterapi
A1c %8-10: İki veya 3 antidiyabetik ajanla kombinasyon
A1c %10-12: İnsülin veya en az 3 antidiyabetik ajanla kom- binasyon
Katabolik durumların olmadığı koşullarda insülin dışı çoklu tedavi rejimleri tercih edilebilir.
A1c ≥%12 : İnsülin tedavi rejimleri
Çoklu insülin tedavi rejimleri öncelikli düşünülmelidir.
6. YENİ TANI TİP 2 DİYABETLİ HASTALARDA FARMAKOLOJİK
TEDAVİ YÖNETİMİ
Komplikasyon Hedefli Tedavi Yaklaşımı
Yeni tanı tip 2 diyabetli hastaların tedavisinde ilk verilecek antidiyabe- tik ilacın seçiminde ‘Komplikasyon Hedefli Tedavi Yaklaşımı’ önerilir. Buna göre glisemik kontrol için komplikasyonlar üzerine faydası kanıt- lanmış ilaçlar öncelikli olarak tercih edilir (Tablo 8).
Bilinen Vasküler Hastalık veya Yüksek Vasküler Risk
Vasküler hastalığı olan veya yüksek vasküler hastalık riskine sahip tip 2 diyabetlilerde antidiyabetik ajan olarak SGLT2 inhibitörü (empaglif- lozin ve dapaglifozin) ve/veya faydası kanıtlanmış GLP-1 RA (liraglu- tid, dulaglutid, semaglutid) öncelikli tercih edilmelidir.
KAH, serebrovasküler hastalık veya periferik arter hastalığını içeren vasküler hastalık, diyabetin en önemli morbidite ve mortalite nedeni- dir. Vasküler hastalık ve KY’in önlenmesi ve yönetimi için, tip 2 diya- betli tüm hastalar kardiyovasküler risk faktörleri açısından yılda en az 1 kez sistematik olarak değerlendirilmelidir. Bu risk faktörleri arasında diyabet süresi, obezite/fazla kilo, hipertansiyon, dislipidemi, sigara kullanımı, ailede erken koroner arter hastalık öyküsü, KBH ve albü- minüri varlığı yer alır. Diyabetli hastaların her kontrolünde sigara kul- lanımları sorgulanmalı ve sigarayı bırakması açısından motivasyon sağlanmalıdır. Hipertansiyonu olanlarda kan basıncı düzeyi <130/80 mmHg tutulmalıdır. Lipit yönetiminde LDL-kolesterol hedefi, vasküler hastalığı olanlarda <55 mg/dl, yüksek vasküler hastalık riskine sahip olanlarda ise <70 mg/dl önerilir.
Vasküler hastalığı veya yüksek vasküler hastalık riskine sahip olan tip 2 diyabetlilerde empagliflozin veya dapagliflozinin verilmesi kardiyo- vasküler olay riskini azaltmaktadır (EMPA-REG ve DECLARE). Ayrıca
6. YENİ TANI TİP 2 DİYABETLİ HASTALARDA FARMAKOLOJİK TEDAVİ YÖNETİMİ
empagliflozin ek olarak kardiyovasküler ölüm riskini de azaltmaktadır (EMPA-REG). Diğer taraftan vasküler açıdan yüksek riske sahip ki- şilerde dapagliflozin kalp yetersizliği (KY) gelişimini önleyerek primer koruma sağlamaktadır (DECLARE).
Vasküler hastalık veya yüksek vasküler hastalık riski olan tip 2 di- yabetlilerde GLP-1 RA (liraglutid, dulaglutid ve semaglutid) verilmesi bileşik majör kardiyovasküler olaylarda (MI, inme veya kardiyovaskü- ler ölüm) ve kardiyovasküler mortalitede azalma sağlamaktadır (LEA- DER, REWIND, SUSTAIN-6, PIONER-6.)
Yüksek vasküler risk; 55 yaş üzerinde aşağıdaki risk faktörlerinden iki veya daha fazlasının varlığında tanımlanmıştır.
Obezite,
Hipertansiyon,
Sigara kullanımı,
Dislipidemi (LDL-kolesterol 130 mg/dL üzerinde veya statin kullanımı)
Albüminuri
KBH (GFR <60 mL/dk veya albüminuri >30 mg/gün)
KBH veya mikroalbüminurisi olan tip 2 diyabetli hastalarda SGLT2 inhibitörlerinin (dapagliflozin, empagliflozin) öncelikle tercih edilmesi önerilir.
Diyabetik böbrek hastalığı açısından tip 2 diyabetli hastalar tanı anın- dan itibaren yılda en az 1 kez spot idrar mikroalbümin/kreatinin ve eGFR ile izlenmelidir. Kan basıncı kontrolü sağlanmalıdır (<130/80
6. YENİ TANI TİP 2 DİYABETLİ HASTALARDA FARMAKOLOJİK TEDAVİ YÖNETİMİ
mmHg). Albüminürisi olanlara tolere edilebilen maksimum dozda ACEİ veya bir anjiyotensin reseptör bloker (ARB) verilmesi tavsiye edilir. eGFR <30 mL/dk/1.73 m2’de nefroloğa sevk edilmelidir.
Tolere edilebilen maksimum dozda ACEİ veya ARB ile tedavi edilen albuminurisi olan KBH’lı tip 2 diyabetli hastalarda kardiyovasküler so- nuçları iyileştirmek ve KBH ilerleme riskini azaltmak için non-steroidal mineralokortikosteroid antagonisti olan finerenonun eklenmesi düşü- nülmelidir (FIDELIO-DKD ve FIGARO-DKD).
KBH’ı olan tip 2 diyabetli hastalarda eGFR ≥20 mL/dk/1.73 m2’de SGLT2 inhibtörleri KBH ilerlemesini ve kardiyovasküler olayları azalt- maktadır (DAPA-CKD ve EMPA-KIDNEY)
Kalp Yetersizliği
Düşük veya korunmuş EF’li KY olan tip 2 diyabetli hastalarda öncelikli olarak SGLT2 inhibitörü tercih edilmesi önerilir.
KY, kardiyovasküler hastalıktan kaynaklanan morbidite ve mortalite- nin bir başka önemli nedenidir. Tip 2 diyabetli hastaların %50’sinde KY gelişir. KY, düşük veya korunmuş EF’li olabilir. Semptomatik KY olan kişilerde pioglitazon ve/veya saksagliptin kullanımından kaçınıl- malıdır.
Düșük EF’li KY olan tip 2 diyabetli hastalarda dapagliflozin ve em- pagliflozin hastane yatıșlarını azaltmakta, dapagliflozin ayrıca kardi- yovasküler ölümde de azalma sağlamaktadır (DAPA-HF ve EMPE- ROR-reduced) .
Korunmuş EF’li KY olan tip 2 diyabetli hastalarda dapagliflozin has- taneye yatış veya KY nedeniyle acil servis başvurusu veya kardiyo- vasküler ölüm olarak tanımlanan, kötüleşen KY bileşik sonlanım nok- talarında azalma sağlamaktadır (DELIVER). Korunmuş EF’li KY olan
6. YENİ TANI TİP 2 DİYABETLİ HASTALARDA FARMAKOLOJİK
TEDAVİ YÖNETİMİ
tip 2 diyabetli hastalarda empagliflozin kardiyovasküler ölüm veya KY nedeniyle hastane yatışlarında azalma sağlamaktadır (EMPERA- Preserved).
NAYKH
NAYKH olan tip 2 diyabetli hastalarda tiyazolidindion (pioglitazon) ve faydası gösterilmiş GLP-1 RA (liraglutid, semaglutid) ilk tercih antidi- yabetik ajan olarak düşünülmelidir..
İnme veya TİA Öyküsü
Serebrovasküler olay (SVO) geçiren tip 2 diyabetli hastalarda ilk ter- cih antidiyabetik olarak Pioglitazon veya GLP-1 RA düşünülmelidir.
SVO geçiren tip diyabetli hastalarda pioglitazon veya yararı kanıtlan- mış GLP-1 RA (dulaglutid ve semaglutid) eklenmesi SVO’nun tekrar- lama riskini azaltmaktadır.
Komplikasyonsuz Yeni Tanı Tip 2 Diyabetlilerde Tedavi Yaklaşımı
Komplikasyonların yokluğunda ilk önerilen antidiyabetik ilaç metfor- mindir. Metformin, düşük dozda başlanır ve tolere edilebilen maksi- mum doza birkaç hafta içinde titre edilir. Metforminin tolere edileme- diği veya kontrendike olduğu durumlarda monoterapide kullanılacak ilacın seçilmesinde hastanın klinik özellikleri dikkate alınır. Ayrıca kombinasyon tedavisinde kullanılacak ilaç seçiminde de aynı durum göz önünde bulundurulmalıdır. Fazla kilolu ve obez kişilerde kilo ver- dirici ve/veya kilo üzerine nötr etkili ilaçların eklenmesi önerilir. Hipog- liseminin risk yaratacağı hastalarda ise hipoglisemi riski düşük ilaçlar
tercih edilmelidir. İlaç tercihinde antidiyabetik ilacın etkinliği ve potan- siyel yan etkisi de göz önünde bulundurulmalıdır (Tablo 9).
7. BİLİNEN TİP 2 DİYABETLİ HASTALARDA FARMAKOLOJİK
TEDAVİ YÖNETİMİ
Bilinen tip 2 diyabetli hastalarda, tedavinin her basamağında komor- bid durumlar ve komplikasyonlar göz önünde bulundurulmalıdır. Gli- semik hedefler sağlanmış olsa bile komplikasyon varlığında komp- likasyon üzerine faydası kanıtlanmış antidiyabetik ilacın başlanması önerilir. Tedavi yoğunlaştırılması, hipoglisemi riskine neden oluyorsa ilaç değişimi yapılmalıdır. A1c düzeyleri hedef değerlerin üzerinde olanlarda ise komplikasyon ve komorbid durumlar üzerine yararlı etki- si olan ilaçlar eklenmelidir. Hipoglisemi riski veya öyküsü olan hasta- larda hipoglisemi riskini arttıran ilaçlar tercih edilmemelidir.
Bilinen tip 2 diyabetli hastaların A1c düzeyleri 3-6 ay arayla izlenme- lidir. Her kontrolde kullanılan antidiyabetiklerin etkinlik ve yan etkileri değerlendirilmelidir. Tip 2 diyabet progresif bir hastalık olduğundan, glisemik hedeflerin sürdürülmesi için genellikle zaman içinde kom- binasyon tedavisi gerekebilmektedir. Bireyselleştirilmiş hedef A1c'ye ulaşmak için antidiyabetik ilaçların doz titrasyonları ve/veya tedavi yoğunlaştırılması yapılmalıdır. Ayrıca glisemik hedeflere daha hızlı ulaşmak ve daha uzun süre hedef düzeyde tutmak için erken dönem- de kombinasyon tedavisinin yararını gösteren kanıtlar da mevcuttur (VERİFY). Tedavi yoğunlaştırılırken YTD tekrar gözden geçirilmelidir. Aynı etki mekanizmalarına sahip antidiyabetik ilaçların birlikte kulla- nımları (örneğin sülfonilüreler ve glinidler veya DPP-4 inhibitörleri ve GLP-1 RA) ile ilgili etkinlik ve güvenlik çalışmaları olmaması ve olası yan etki artışı nedeniyle önerilmemektedir.
OAD Kullananlarda Yoğunlaştırma
Yoğunlaştırmada verilecek OAD sayısı ve/veya enjektabl tedavi kara- rında A1c düzeyleri dikkate alınır (Tablo 10).
7. BİLİNEN TİP 2 DİYABETLİ HASTALARDA FARMAKOLOJİK
TEDAVİ YÖNETİMİ
A1c %7.5-8.5 arasında ise 1 oral ve/veya 1 enjektabl antidiyabetik tedavi (GLP-1 RA veya bazal insülin) eklenir.
A1c %8.5-10 arasında ise kullandığı antidiyabetikler arasında güçlü etkili oral antidiyabetik (sekretagog veya pioglitazon) yoksa bu ilaçlar- dan birisi, ikisi veya GLP-1 RA veya bazal insülin veya GLP-1 RA ve bazal insülin kombinasyonu eklenebilir.
A1c ≥%10 ise çoklu insülin rejimi, tedavinin bir parçası olmalıdır.
7.1.3. Üçlü OAD Kullananlarda
A1c %7-7.5 ise YTD gözden geçirilir. 3 ay sonra YTD’ye rağmen A1c düzeyleri hala %7-7.5 ise tedavi yoğunlaştırılır. Komplikasyon yoklu- ğunda tedaviye akarboz eklenebilir veya kullanıyorsa metformin mak- simum doza çıkılabilir.
A1c %7.5-8.5 arasında ise 1 enjektabl ve/veya 1 oral antidiyabetik, tedaviye eklenir.
A1c %8.5-10 arasında ise tedaviye enjektabl antidiyabetik veya çoklu insülin eklenir.
A1c ≥%10 ise bazal bolus insülin tedavisi öncelikli olmak üzere çoklu insülin rejimi, tedavinin bir parçası olmalıdır.
Enjektabl Tedavi ve Yoğunlaștırma
Glisemik kontrolün yoğunlaştırılmasına ihtiyaç duyan ve halihazırda 3 veya 4 oral antidiyabetik tedavi alanlarda kullanılmıyorsa ilk tercih GLP-1 RA olmalıdır. GLP-1 RA eklenmesine rağmen hedef kan şeke- rine ulaşılamayan hastalarda tedaviye bazal insülin eklenir veya sabit oranlı GLP-1 RA+bazal insülin kombinasyonu tedavisine geçilebilir. Uygun hastalarda ana öğün öncesinde günde 1 kez ko-formülasyon insülin de başlanabilir.
7. BİLİNEN TİP 2 DİYABETLİ HASTALARDA FARMAKOLOJİK TEDAVİ YÖNETİMİ
A1C ≥%10 ve/veya glikoz değerleri ≥300 mg/dL ve kilo kaybı gibi ka- tabolik semptomlar mevcutsa insülin tedavi rejimleri öncelikle tercih edilmelidir.
Tedaviye bazal insülin ekleneceği durumlarda; A1c %7-8 arasında ise 10 IU veya 0.1-0.2 IU/kg, A1c ≥%8 ise 0.2-0.3 IU/kg bașlanır (Tablo 10).
Bazal insülin olarak NPH, detemir, glarjin U100 ve glarjin U300 kulla- nılabilir. Hipoglisemi riskini azaltmak için NPH yerine detemir, glarjin veya glarjin U300 gibi analog insülinler kullanılabilir. Hipoglisemi riski veya öyküsü olan hastalarda glarjin U300 tercih edilebilir. Yüksek doz bazal insülin ihtiyacı (>0.5 IU/kg) olan hastalarda toplam doz ikiye bölünebilir veya glarjin U300’e geçilebilir.
AKȘ hedefine ulașana kadar bazal insülin dozu 1-3 günde bir titre edilir. Titrasyonun nasıl yapılacağı Tablo 10’da verilmiștir. Ayrıca bazal insülin dozu hedef AKȘ düzeyinin 40 mg/dL üzerindeki yükseklikle- re kadar 2 IU, daha yüksek ölçümlerde ise 4 IU artırılabilir (örneğin: AKȘ hedefi 100 mg/dL olan bir hastada ölçülen AKȘ 100-140 mg/dL arasında 2 IU, AKȘ >140 mg/dL ise 4 IU). Herhangi bir nedene bağ- lı olmadan gelișen hipoglisemi durumunda toplam insülin dozu %10 düșürülür veya glarjin U300 tedavisine geçilebilir.
7. BİLİNEN TİP 2 DİYABETLİ HASTALARDA FARMAKOLOJİK TEDAVİ YÖNETİMİ
Tedavi rejimine bolus insülin eklendiğinde insülin sekretagogları ke- silmelidir. Ancak kontrendike olmadıkça metformin, DPP-4 inhibitörü ve SGLT2 inhibitörü ilaçlar devam edilebilir. Kan şekeri regülasyonu sağlanamayan hastalarda, özellikle yüksek doz insülin ihtiyacı olan- larda, pioglitazon eklenmesi hem kan şekeri kontrolünün sağlan- masında hem de insülin ihtiyacınının azalmasında yardımcı olabilir. Fakat ödem, kilo artışı gibi potansiyel yan etkiler göz önünde bulun- durulmalıdır.
7.2.2. Bazal-Plus İnsülin Kullananlarda Tedavi Yoğunlaștırılması
Bazal-plus insülin tedavisi alan hastalarda tedavi genellikle diğer öğünlere ilave bolus insülinler eklenerek bazal-bolus tedaviye yo- ğunlaştırılır. A1c ≥%10 veya ciddi hiperglisemi semptomları varsa bazal-bolus insülin tedavisine geçilebilir. Alternatif olarak bazal-bolus insülin tedavisini uygulamada zorluk yaşayan hastalarda günde 3 kez hazır karışım insülin tedavisi düşünülebilir. Günde 3 kez uygulanan hazır karışım insülin tedavisinde genellikle %50’lik karışım tercih edi- lir.
Hazır Karışım İnsülin Tedavisi
Başlangıç insülin dozu 0.3-0.5 IU/kg olacak şekilde hesaplanır ve doz ikiye bölünerek sabah ve akşam yemeğinden önce uygulanır. Doz titrasyonu öğün öncesi kan şekeri düzeyine göre yapılır. Sabah ya- pılacak insülin dozu akşam öğün öncesi kan şekerine göre, akşam yapılacak insülin dozu sabah AKȘ düzeyine göre ayarlanır (Tablo 14). Öğün öncesi kan şekeri hedeflerine ulaşmaya çalışılırken hipoglisemi görülürse veya AKȘ hedeflerine ulaşılmasına rağmen A1c hedefine ulaşılamamışsa tedavi yoğunlaştırılır. Bu amaçla günde 3 kez hazır karışım insülin veya bazal-bolus insülin tedavi rejimlerine geçilebilir (Tablo 12).
7. BİLİNEN TİP 2 DİYABETLİ HASTALARDA FARMAKOLOJİK TEDAVİ YÖNETİMİ
7.3.1.2. Bazal-Bolus İnsülin Tedavisine Geçiş
Bazal-bolus insülin tedavi rejimine geçilirken toplam insülin dozunun
%40-50’si bazal (obez hastalarda bazal insülin ihtiyacı biraz daha yüksek olabilir), %50-60’ı bolus insülin olarak ayarlanır. Hesaplanan bolus insülin dozu 3 ana öğün öncesine eşit olarak paylaştırılır. Genel uygulama böyle olmakla birlikte hastanın yaşam tarzı ve diyet alış- kanlıklarına göre uygulanacak bolus dozları değiştirilebilir. Pratik bir uygulama olarak ağırlıklı öğün (ülkemizde çoğunlukla akşam yemeği) öncesi bolus insülin dozu 2 IU daha fazla, az tüketilen öğünde ise 2 IU daha az verilebilir.
Bazal-Bolus İnsülin Tedavisi
Daha önce insülin kullanmayan, doğrudan bazal-bolus insülin tedavi rejimi başlanacak hastalarda toplam insülin dozu 0.4-0.6 IU/kg olacak şekilde hesaplanır. Doz ayarlaması bazal-bolus insülin tedavisine ge- çiş bölümünde anlatıldığı şekilde yapılır.
Örnek: Vücut ağırlığı 96 kg olan bir hasta için günlük toplam insülin dozu; 96x0.5= 48 IU hesaplanır. Dozun yarısı olan 24 IU bazal, geri kalanı 3x8 IU șeklinde bolus insülin olarak öğün öncesi uygulanır.
İnsülin tedavi rejimlerinin diğer antidiyabetik ilaçlarla kombinasyonu ile ilgili kullanım ilkeleri Tablo 15’de belirtilmiştir.
8. DİYABET VE AŞILAMA
Tüm diyabetlilere yılda bir kez influenza aşısı yapılmalıdır. Grip aşısının ideal zamanı grip mevsiminden kısa bir süre öncedir (10- 15 gün). Bu nedenle ekim başından kasım ortasına kadar aşılanma uygun olacaktır.
Tüm diyabetlilere ayrıca pnömokok aşısı da uygulanmalıdır. Pnömokok aşısı yılın herhangi bir zamanı yapılabilir; influenza aşısı ile birlikte yapılmasında sakınca yoktur. Ülkemizde pnömokok aşısı olarak 13 valanlı pnömokok konjuge aşı (KPA-13) ve 23 Valanlı Pnömokok Polisakkarit Aşısı (PPA-23) bulunmaktadır.
Diyabetli hasta daha önce herhangi bir pnömokok aşısı ile aşılanmamışsa (pnömokok aşısı geçmişi bilinmeyen bireyler de hiç pnömokok aşısı olmamış olarak kabul edilirler) önce KPA-13 ve en az 1 yıl sonra PPA-23 aşısı uygulanır. PPA-23 60-65 yaş arasında yapılanlarda aşı 65 yaş sonrası 1 doz tekrarlanır (ilkinden 5 yıl sonrasında, örneğin ilk aşı 62 yaşında yapılmışsa 67 yaşında tekrarlanır).
Diyabetli hasta daha önce PPA-23 ile aşılanmışsa en az 1 yıl sonra KPA-13; daha önce KPA-13 ile aşılanmışsa en az 1 yıl sonra PPA-23 ile aşılanır. PPA-23 aşısı 65 yaş üzerinde ilk dozdan en az 5 yıl sonra olmak üzere tekrarlanır.
Diyabetli hasta 65 yaşından önce her iki aşıyı da (KPA-13 ve PPA-23) olmuş ve 65 yaşından büyük ise ilk PPA-23 aşısının üzerinden en az 5 yıl geçmek şartıyla ikinci doz PPA-23 ile aşılanır.
Daha önce aşılanmamış 60 yaş altı tüm diyabetlilere Hepatit B aşısı uygulanmalıdır. Altmış yaş ve üzeri diyabetlilerde aşının koruyuculuğu düşük olmakla birlikte Hepatit B aşısı yapılabilir.
SONUÇ VE ÖNERİLER
Yeni Tanı Tip 2 Diyabetli Hastalarda Tedavi
İlk tercih edilecek antidiyabetik ilacın belirlenmesinde diyabetle ilişkili komplikasyon varlığı göz önüne alınır.
Komplikasyon varlığında ‘Komplikasyon Hedefli Tedavi Yaklaşımı’ izlenir. Buna göre;
Bilinen vasküler hastalık veya bu açıdan maskeler yüksek riskli kişilerde SGLT2 inhibitörü ve/veya etkisi kanıtlanmış GLP-1 RA
KY (düşük veya korunmuş EF’li) varlığında SGLT2 in- hibitörü
KBH ve/veya albuminuri durumunda SGLT2 inhibitörü
NAYKH varlığında pioglitazon veya etkisi kanıtlanmış GLP-1 RA
Stroke veya TİA öyküsü olanlarda pioglitazon veya et- kisi kanıtlanmış GLP1 RA
Komplikasyon yokluğunda ilk tercih antidiyabetik ajan metformin olmalıdır. Kombinasyon tedavisinde verilecek antidiyabetik ilaç seçiminde hastanın klinik özellikleri, ilacın etkinlik ve potansiyel yan etkisi gibi durumlar dikkate alınır.
Monoterapi veya kombinasyon tedavisi kararının verilmesinde A1c düzeyi dikkate alınır
A1c %6.5-8: Monoterapi
A1c %8-10: İki veya 3 Antidiyabetik Ajanla Kombinasyon
A1c %10-12: İnsülin veya en az 3 Antidiyabetik Ajanla Kom- binasyon
A1c ≥%12: Çoklu insülin tedavi rejimi
SONUÇ VE ÖNERİLER
Bilinen Tip 2 Diyabetli Hastalarda Tedavi
Tedavinin her basamağında komplikasyonlar ve komorbid durumlar göz önüne alınır.
Komplikasyon varlığında; faydası kanıtlanmış ilaçlar tedavide yer alır.
Komplikasyon yokluğunda; hastanın klinik özellikleri, ilacın etkinlik ve potansiyel yan etkisi dikkate alınır.
Enjektabl Tedaviye Geçiş
Enjektabl tedavi olarak öncelikli GLP-1 RA eklenir. GLP-1 RA kullanıl- masına rağmen hedef A1c düzeyine ulaşılamayan hastalarda bazal insülin eklenir veya sabit karışımlı GLP-1 RA+bazal insülin kombinas- yonu düşünülebilir. Uygun hastalarda ana öğün öncesinde günde 1 kez ko-formülasyon insülin de başlanabilir.
Enjektabl Tedavi Yoğunlaştırılması
Bazal insülin ve/veya GLP-1 RA kullanan hastada; bazal-plus veya günde 2 kez hazır karışım veya günde 1-2 kez ko-formülasyon insü- lin tedavi rejimlerinden birisi seçilebilir. Bu tedavi rejimleri ile glisemik kontrol sağlanamayan hastalarda yoğun insülin tedavi rejimi olarak bazal-bolus veya günde 3 kez hazır karışım tedavisine geçilir.
