NATÜREL SİKLUS VE EMBRİYO HAVUZU OLUŞTURMA STRATEJİSİ
Dünyada artık yumurtalıkların uyarılması protokollerinin yumuşatıldığı, daha az uyarı ile daha az oosit elde edimesinin tercih edildiğini görmekteyiz. Laboratuar kültür ortamlarındaki gelişmeler, daha az sayıdaki yumurtanın veya embriyonun daha verimli kullanılmasına imkan tanımaktadır.Artık tedavilerde, tek veya iki blastosist transferi ile benzer gebelik oranlarının elde edilebildiği ve çoğul gebelik oranının en alt düzeye indirilebildiği görülmektedir.Bu durum “friendly IVF” veya “simplified ART” (basitleştirilmiş) olarak da adlandırılan bir yaklaşımı ortaya çıkarmıştır. Daha az ilaç uyarısı ile veya hiç uyarı yapılmadan yumurta eldesi ve blastosist transferi hedeflenmektedir. Ülkemizin şartları çiftlere, yardımcı üreme tekniklerinde tek bir uygulamada, çoğul gebelik riskinden de koruyarak, en yüksek şansı sunma zorunluluğu getirmektedir. Tedavinin tüm masraflarının çiftler tarafından karşılanması, tedavi masrafına ithal ilaçların yüksek maliyetinin de eklenmesi nedeniyle, faydasız ilaçların gereksiz dozlarda kullanımından kaçınılmalı, alt yapı ve tecrübe eksiklikleri tamamlanmadan hasta tedavisine başlanmamalıdır.Günümüz tekniklerinin yeterli başarıyı sağlayamadığı önemli bir grup, yumurtalıkların uyarılması uygulamalarına kötü yanıt veren “bad responder” veya poor responder” olarak adlandırdığımız hastalardır. Bu grupta uygulanan ilaç protokolleri çoğunlukla az sayıda ve kötü kalitede yumurta eldesi ile sonuçlanmakta, embriyo transferi yapılabilen olgularda gebelik oranı ise oldukça düşük olmaktadır.
NATÜREL SİKLUSTA GELİŞEN TEK YUMURTANIN KULLANIMI
Düzenli adet gören kötü yanıtlı bir olguda, zaten her ay bir follikül geliştiği düşünüldüğünde, ilaç uyarısı sonucunda yine bir veya iki yumurta elde edilmesi, yüksek doz ilaç uygulamasınınbir anlam taşımadığını göstermektedir. Böyle olgularda hiçbir uyarıya gerek duyulmadan, kendiliğinden seçilen ve gelişen follikülün takip edilmesi ve follikül aspirasyonu ile elde edilen yumurtanın ICSI ile değerlendirilmesi “natürel siklusta ICSI” olarak adlandırılmaktadır. Natürel siklusta ICSI uygulamasında, yumurta gelişimi ultrasonografi ve gerektiğinde kan estrojen seviyesi ile takip edilir. Hiç bir ilaç uyarısı olmadığından her ay tek bir yumurta gelişimi beklenir. Bazen iki yumurtanın bir arada büyüdüğü görülebilir. İlaç kullanımı olmaması nedeniyle yumurtanın büyümesi ve çatlaması tamamen vücudun kendi hormonlarının kontrolü altındadır. Bu durum tedaviyi klasik tüp bebek uygulamalarından farklı kılmaktadır. Klasik bir tüp bebek tedavisinde öncelikle “gonadototropin salgılatıcı hormon analoğu” adı verilen ilaçların yardımı ile vücudun kendi hormonları baskılanır. Bu şekilde yumurta gelişimi tamamen dışarıdan verilen ilaçlar ile kontrol edilebilir hale gelir. FSH ve HMG hormonları içeren ilaçların yardımı ile yumurta gelişimi uyarılır. İlaç dozu arttırıldıkça birden fazla yumurta gelişimi imkanı doğar. Ancak yumurtalıkların rezervi azaldıkça, çok sayıda yumurta gelişimini sağlamak için ihtiyaç duyulacak ilaç miktarı artmaktadır. Bazı vakalarda çok yüksek miktarda ilaç kullanımına rağmen ancak bir veya iki yumurta elde edilebilmektedir.
NASIL BİR TEDAVİ SÜRECİ İZLENMEKTEDİR?
Yumurta toplama işleminde ultrasonografide gözlenen follikül içerisine yani yumurtayı barındıran sıvı dolu keseye ince bir iğne ile girilerek follikül içeriği aspire edilir. Elde edilen sıvı, eş zamanlı olarak laboratuarda mikroskop altında incelenerek içerisinde yumurta mevcut olup olmadığı değerlendirilir. Eğer yumurta gözlenmez ise, follikül içi özel sıvılar ile tekrar tekrar yıkanarak yumurta bulmaya çalışılır. Bazen follikül büyüdüğü halde barındırdığı yumurta belirli bir safhada gelişimini durdurur. Bu durumda yumurta elde etmek mümkün olmaz. Özellikle 40 yaş ve üzeri hastalarda folliküllerden yumurta elde edilememesinde en önemli faktör, “programlı hücre ölümü” (apoptozis) nedeniyle gelişimini durdurmasıdır. Olgun bir yumurta elde edildiğinde mikroenjeksiyon işlemi gerçekleştirilir. Yumurtanın döllenmemesi veya döllenen embriyonun gelişimin belirli bir evresinde duraklamasıriskleri mevcuttur. Yumurta sağlıklı bir şekilde döllendiğinde ve embriyo gelişimini sürdürdüğünde, 3 veya 5 gün içerisinde embriyo rahim içerisine transfer edilir.Ne var ki natürel siklusta gelişen tek bir yumurtanın , ilaçların uyarısı ile elde edilen yumurtalara göre daha kaliteli olduğu gözlenmiştir.Sonuç olarak, natürel siklusta ICSI uygulaması ,kısıtlı başarı şansına karşın, tedavi şansını sürdürmek isteyen çiftler için kolay ve daha az masraflı alternatif bir tedavi yöntemidir.. İlaç kullanılmaması ve her ay kendiliğinden seçilerek büyüyen yumurtanın takip edilmesi, daha iyi kalitede bir yumurta elde edilmesini sağlamaktadır. Aynı sebeplerle tedavi daha pratik ve daha az zahmetli bir hal almaktadır. Tedavinin en büyük dezavantajı, tek yumurtanın elde edilmesi süresince karşılaşılan riskler ve tek embriyonun rahim içerisine tutunma şansının kısıtlılığı nedeniyle başarı şansının düşük olmasıdır. İleri yaş kadınlarda tek yumurta ve tek embriyo elde edilse dahi genetik inceleme büyük önem taşımaktadır. Bu şartlarda oluşturulan bu embriyoların dondurulmak sureti ile bir havuz oluşturulması ve ardışık sikluslar sonrası son taze siklus eşliğinde planlanmış tek bir transfer sonrası hastanın gebelik şansının arttırılması mümkündür.Bu strateji ileri yaş hastalarına yumurta elde etme sıkıntısı nedeni ile PGT (preimplantasyon genetik tanı) uygulanamaması problemini de çözmektedir. 4.Uygulamada elde elden tek bir embriyonun 3. Gün gelişiminde, diğer dondurulan embriyolar çözülerek eşzaman bir embriyo gelişimi sağlanır, tedavi stratejisine göre transferine ya da genetik inceleme üzerine biyopsisine (PGT) karar verilir.
