Çocukluk Dönemlerine Göre Ameliyat Öncesi Psikolojik Hazırlık
Çocuklarda ameliyat öncesi hazırlığa başlama zamanı, çocuğun yaşına ve gelişim düzeyine göre farklılık gösterir. Planlı cerrahi girişimlerden 24 saat ya da birkaç gün öncesinde hazırlık başlayabilir. Küçük çocuklarda gereksiz anksiyeteye neden olacağı için cerrahi gününe daha yakın zamanda; adölesanlarda ise ameliyattan 7-10 gün öncesinde hazırlığa başlanabileceği önerilmektedir.
Yenidoğan (0-27 gün) ve Süt Çocuğu (28 gün-1 yaş) Dönemi:
Bu dönemlerdeki çocuklar ihtiyaçlarını karşılayan ebeveynlerine veya bakım vericilerine karşı güven üzerine bir ilişki kurarlar. Temel güven duygusu daha sonraki dönemlerde çocuğun gelişim özelliklerinin kazanılmasına yardımcı olur. Bebeklerin ağrılı işlemler sırasında ve sonrasında kucaklanması, ten teması sağlanması, bebek masajı uygulanması, yumuşak ses tonu ile konuşulması, ritmik sallama hareketleri gibi girişimler bebeğin haz ve güven duygusunu geliştirir. Bebeğin evdeki rutinlerinin sürdürülmesi, aynı bireylerin bakıma devam etmesi, anksiyeteyi azaltır. Bebekler duygularını ağlama, gülme, vurma, tekmeleme, kol ve bacaklarını itme ya da çekme gibi davranışlarla gösterirler. Bu tür davranışlar çevreyi kontrol altında tutarak çocuğun kendini koruma yaklaşımının yansımasıdır. Bu nedenle hemşireler bebeğin davranışlarını gözleyerek, stres yaşama durumunu tespit edebilirler. Ayrıca yedinci aydan itibaren bebeklerde ayrılık anksiyetesi görülür. Çocuklar mutsuzluğunu ağlayarak ifade eder. Ameliyat nedeniyle ebeveynlerden ve bakım verici bireylerden ayrılmak, tanımadığı, kendilerini sevdiklerinden ayıran, maskeli bireylerin olduğu bir ortama girmek onlar için kritik ve korku verici bir durumdur. Bu nedenle hazırlık aşamalarında çocukların mümkünse ebeveynleri ya da bakım vericileri ile birlikte olmaları önemlidir. Ameliyathanede karşılaşacağı ekibin üyelerinin, güven verici ses tonu ile çocuğa fırsat buldukça ziyarette bulunmaları, onlara dokunarak güven verici ilişki kurmaları, bu dönemde çocuğun hazırlığında dikkat edilmesi gereken noktalardır. Süt çocuğu döneminde cerrahi girişim amacıyla hastaneye yatan çocukların hastaneye gelirken sevdiği bir oyuncağını, eşyasını, emzik ya da biberonunu yanında bulundurmaları rahatlatıcı etki gösterebilir. Ayrıca ayrılık anksiyetesini azaltmaya yardımcı olur.
Oyun Dönemi (1-2 yaş):
Bu dönemde çocuğun hareket ve ifade yeteneği artmıştır. Çocuğun otonomisi gelişmektedir. Bu nedenle çocuk bencildir. Bağımsız olmaya çalışırken, diğer yandan korunmaya gereksinim duyar. Engellendiği ya da istekleri karşılanmadığında inatlaşır ve olumsuz tepkiler gösterir. Hastalık ve hastaneye yatış kendine güven gelişimini yavaşlatabilir. Çocuk regresyon davranışları sergileyebilir. Tuvalet eğitimi almış çocuğa bez bağlanması, kendine güvenini, otonomisini azaltır, kendinden şüphe duymasını ve utanmasını arttırır. Bu nedenlerle çocuğa her fırsatta seçenek sunulması ve çocuğun alınacak kararlara katılması yararlı olur. Kontrol kaybı duygusu yaşamayan çocuk, merak dürtüsünün de yardımıyla girişkenlik ve öğrenme özelliği sergiler. Bebeklik döneminde olduğu gibi bu dönemde de çocuğun, yeme, uyuma, oyun, hijyen gibi gereksinimlerinin karşılanmasında evde alışmış olduğu düzenin devam ettirilmesi önemlidir. Çocuğun bireysel özellikleri dikkate alınmadığında, başlangıçta çocukta inatlaşma ve agresif tepkiler, daha sonra kendi dünyasına çekilme ve regresyon görülebilir. Regresyon davranışı gösteren çocukların yastığının, oyuncağının, battaniyesinin, anne eşarbı gibi güven verici bir objesinin yanında olması rahatlamasını sağlar. Bu yaş grubunda çocuklara işlemler basit bir şekilde ve oyuncağı üzerinde gösterilerek açıklanabilir. Özellikle ağrılı-acılı işlemlerde ebeveynleri, bakım vericisi veya hemşiresi gibi güvendiği bireylerin yanında olması rahatlatıcı etki gösterir. Ayrıca uygulanacak tıbbi araçların (örneğin tansiyon aleti, anestezi maskesi) uygulamalı manipülasyonundan yararlanılabilir. Basit kelimeler kullanılarak ve çocuğun tıbbi aracı tutmasına izin verilerek güven ve iş birliği oluşturulmasına yardımcı olunabilir. Örneğin çocuğa “senin kan basıncını ölçmem gerekli, bu manşondur” gibi basit ifadelerle durum anlatılabilir; çocuğun manşonu tutmasına ve manşonla oynamasına izin verilebilir. Terapötik oyun; hastalık ve hastaneye yatmanın yol açtığı travmayı azaltmak, stres yaratan olaydan önce, olay sırasında ve sonrasında çocuğun olumlu baş etme yöntemleri geliştirmesi için kullanılan bir yöntemdir. Eğer oyun, yapılan tedavi ve işlemlerle birleştirilebilirse, çocuğun bazı işlemleri tolere etmesine yardımcı olmaktadır.
Okul Öncesi Dönem (3-6 yaş):
Bu yaş grubu çocuklar ben merkezlidir ve bir şeyin yalnızca düşünerek gerçekleşebileceğine inanırlar. Hastalık ve hastaneye yatırılmayı yaptıkları kötü bir davranışa verilen ceza olarak algılar ve suçluluk duyarlar. Ağrılı işlemlere neden olan, koydukları kurallarla çocukları sınırlayan hekim ve hemşireler ise ceza verici bireylerdir. Çocuklar, kendilerini hastalıklardan koruyamayan ve sağlık personelinin işlemlerine izin veren ebeveynlerini de suçlayabilirler. Çocukta beden bütünlüğünü kaybetme korkusu vardır. İnvazif uygulamalarda vücut içi materyalinin o delikten dışarıya akacağına inanır. Bu nedenle enjeksiyon yeri gibi bölgelerin hemen kapatılması çocuğun anksiyetesini azaltmaya yararlı olur. Rutinlerin değişmesi, bağımlılık ve engellenmeler çocukta kontrol kaybına yol açar. Ortamın tanıtılması, personelin tanıştırılması, işlemlerin anlayabileceği şekilde açıklanması, çocuğun işbirliğinin istenmesi, ona küçük görevler verilmesi, terapötik oyun aracılığıyla duygu ve deneyimlerinin öğrenilmesi, diğer çocuklarla tanıştırılması, yemeklerini birlikte yemeleri, ilaçlarını birlikte içmeleri, oyunlar oynamaları ve televizyon izlemelerine izin verilmesi, anksiyete, suçluluk, kontrol kaybı, korku duygularını azaltır. Çocuğun ameliyattan 3-5 gün önce hazırlanması yeterlidir. Somut düşünce yapısına sahip olduğundan ve büyüklük, yükseklik, genişlik, ağırlık, mesafe kavramları tam olarak gelişmediğinden, açıklamalar somut örneklendirmelerle yapılarak; oyun ve oyuncaklar, kuklalar veya gerçek tıbbi malzemeler üzerinde gösterilerek işlem anlatılabilir. Örneğin, “anestezi” ya da “seni uyutmaya gideceğiz” demek yanlış anlaşılabilir. Bunun yerine “ilaçlı hava” ya da “evde yattığınız uykudan farklı hastane ilaçları uykusu” gibi bir dil kullanılması önerilmektedir. Ameliyattan önce, ameliyat ile ilgili büyük resimli kitaplar okuyarak ve terapötik oyun aracılığı ile çocuğun duygularını ifade etmesine izin verilmelidir. Boyama kitapçığı kullanılarak bilgilendirmenin anksiyetenin azaltılması ve çocuğun ameliyata hazırlanması konusunda yararlı olduğu düşünülmektedir. Okul öncesi çocuklar cerrahi kıyafetlerden korkabilirler ve bakım verenlerden ayrılma ile ilgili sıkıntı yaşayabilirler. Hemşire, ebeveynlerin, ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası süreçlerin çoğuna dahil olmalarını teşvik etmelidir. Ebeveyn ve çocuğa, cerrahi bir şapka veya maske verilerek çocuğun giymesi ve oynaması sağlanmalıdır. Ayrıca çocuğa, doktor vücudunda çalışırken, anestezi (yani “hastane uyku ilacı”) sayesinde uykuda olacağını ve uyanma zamanı gelene kadar hiçbir şey hissetmeyeceğini hatırlatmak çocuğun uyumunu destekler.
Okul Dönemi (7-11 yaş):
Bu dönem çocuklarında, beden içine olan ilgi arttığından çocuklar beden içi ve dışı arasındaki ilişkiyi ve farklılıkları kavramıştır. Bakım vericilerden ayrılmayı oyun veya okul öncesi çocuklarına göre daha iyi tolere edebilir ve hastalık kavramlarını anlayabilirler. Hastaneye veya cerrahi merkezine gelişte belli bir derecede cerrahi girişim bilgisine sahip olmalıdır. Çocuğun bilgisini saptamak için ona soru sorulmalıdır. Örneğin çocuğa “bugün niçin burada olduğun hakkında bana ne bildiğini söyler misin?” güzel bir başlangıç noktası olabilir. Bilinmeyenden, hastalıktan ve vücudun zarar görmesinden korktukları için, bazen anesteziye bağlı olarak, hatırlayacakları veya hatırlamayacakları şeylerle ilgili endişe duyarlar. Çocuk, “hiçbir şey hatırlamayacaksın” denildiğinde, ameliyat öncesi bir ilacı açıklarken, adlarını, ebeveynlerini veya kendine ait temel özelliklerini hatırlamadan uyanacaklarından korkabilir. Net bir dil kullanmak ve evde uyku ile “hastane uyku ilacı” arasındaki farklılıkları açıklamak oldukça yararlıdır. Ameliyat öncesi hazırlığa ameliyattan 1–2 hafta önce başlanmalıdır. Bu yaş döneminde çocuğun beden imajı ile ilgili kaygıları vardır. Aynı zamanda çocuk ameliyat sırasında uyanık olup olmayacağını merak eder. Ameliyatın ne kadar süreceği, ne zaman ayağa kalkacağı, ameliyattan sonra nasıl görüneceği gibi detayları öğrenmek isterler. Çocuğa karşı dürüst olunmalıdır. İşlem basamakları, maket üzerinde ya da görsel (video, poster, broşür) araçlar kullanarak açıklanmalıdır. Bu yaş grubuna yapılan bazı çalışmalarda ameliyat öncesi terapötik oyun, hastane ortamının tanıtılması gibi davranışsal yöntemlerin kullanılmasının postoperatif dönemde çocukların ve annelerinin anksiyete düzeylerini azalttığı, ailelerin terapötik oyun kullanımı sonrası memnuniyet düzeylerini arttırdığı belirtilmektedir. Çocuklar için hastalık ve bakıma yönelik broşür, kitapçık verilmesi, internetten kaynak gösterilmesi, çocuğun kitap dergi okuması, günlük tutması, resim çizmesi, bilgisayar oyunları oynaması, müzik dinlemesi, televizyon izlemesi ve klinikteki diğer çocuklarla ortak etkinlikler gerçekleştirilmesi, bilgilendirilmesi, duygularının dinlenmesi, başarılarının takdir edilmesi etkili baş etme tekniklerindendir. Resimler ve diğer görsel destekler özellikle bu yaş grubuna ameliyatları açıklamakta etkilidir. Bir anatomi kitabının kullanılması, çocukların vücudunun daha doğru bir şekilde kavranmasına, cerrahi alanın büyüklüğüne ve yerine, ameliyattan sonra insizyonun nerede aranacağına ya da ameliyattan sonra cerrahi bölgeyi görmelerine yardımcı olabilir. 2-12 yaş arası 104 çocuğun ebeveynleri ile yapılan nitel bir çalışmada; ameliyat öncesi resimli kitap kullanılarak yapılan bilgilendirmenin ebeveynlerin kendini ve çocuğunu güvende hissettiklerini ifade ettikleri belirlenmiştir. Okul çocukları, medya ve akran etkisine oldukça fazla maruz kalmaktadırlar. Hastalık/tedavi çocuğun fiziksel görünümü ya da fonksiyonlarında değişiklik yaptığında, beden imajı kaybı yanında arkadaşlarının beğenisi ve arkadaşlıklarını kaybetme tehdidini de beraberinde getirir. Fiziksel kayıp, ölüm korkusu, akranları tarafından reddedilme endişesi, çocukta kontrol kaybı, benlik saygısı düşüklüğü ve depresyona zemin hazırlar. Çocuğun baş etme stratejilerini geliştirmelerine yardımcı olmak için bilgilendirme ve bağımsızlığın desteklenmesi oldukça önemlidir. Çeşitli seçenekler arasından tercih yapmalarına fırsat verilmelidir. Örneğin: “Bazı çocuklar telefonlarına bakmak veya müzik dinlemek isterler, diğerleri ise annelerinin veya babasının elini tutmak isterler. Sana göre hangisi daha çok yardımcı olur?” şeklinde sorular sorarak kendisinin tercih etmesi istenebilir.
Adölesan Dönem (12-18 yaş):
Adölesanların soyut düşünme ve neden sonuç ilişkisi kurma özelliği iyi gelişmiştir. Hastalıkların fiziksel ya da duygusal kaynaklı olabileceğini, fiziksel sorunların, duygusal sorunlara da sebep olabileceğini bilirler. Hastalık ve hastaneye yatış adölesanın, bağımsızlık, kendini gerçekleştirme ve kontrol duygusunu engelleyebilir. Yapılacak ameliyatın özelliğine göre fiziksel sınırlılıklar, fiziksel görünümde değişiklik, beden kontrolü kaybı, kararlara katılamama gibi faktörler adölesanın baş etme gücünü azaltır. Adölesanlar olgun görünmek istedikleri için, korku ve kaygılarını gizleyebilirler. Bunun sonucunda tamamen desteksiz kalabilir ve baş etme güçlüğü yaşayabilirler. Hemşireler adölesanlarda çok çeşitli duygu ve davranışlarla karşılaşabilir. Adölesanlar, özkontrol ve otonomi kaybından korkarlar. Bu nedenle hastanede ne giyileceği (örneğin, hastane kıyafeti), nasıl davranılacağı (örneğin, tıbbi geçmişi ile ilgili sorulara cevap verme, rahatsız edici veya özel konuları tartışma) ya da ameliyat öncesi aç kalma ile ilgili olumsuz tepkiler gösterebilirler. Okul öncesi dönemdeki çocuklar için kullanılan yöntemlerin çoğu, birkaç değişiklik ve ilavelerle, adölesanlar için de kullanılabilir. Hastaneye kabul ve değerlendirme sürecinin başlangıcından itibaren adölesan hastanın, bağımsızlık isteğini desteklemek önemlidir. Adölesanların birçoğu, alerjiler, ameliyat öncesi açlık durumu ve ağrı skoru ile ilgili görüşme sorularının çoğuna cevap vermeyebilir. Eğer konuşmayı bir ebeveyn üstlenirse, bu durum adölesan hastanın geri çekilmesine neden olabilir. Akran ilişkileri bu yaş grubu için büyük önem taşır. Bu nedenle adölesanların arkadaşlarıyla telefon ile görüşmesine izin verilmesi, arkadaşlarına bağlı olduklarını hissetmelerine yardımcı olabilir. Adölesanlar hastaneye yattığından itibaren kurallar net şekilde belirlenmeli, ameliyat öncesi veya ameliyat sonrası alanda telefon bulundurabileceği hatırlatılmakla birlikte, sağlık ekibi tarafından soru sorulduğunda cevap vermesinin zorunlu olduğu konusunda bilgilendirilmelidir. Adölesanların en sevdikleri oyun ya da telefon uygulamasını oynaması, dikkatini dağıtmaya ve durumu normalleştirmeye yardımcı olabilir. Böylelikle endişe azaltabilir ve ameliyat öncesi anksiyolitik ilaç gereksinimi azaltılmış olur. Adölesanlar, ameliyata karar verme sürecinde bir rol oynamalı ve ameliyat ihtiyacı ve endikasyonlarını anlayabilmelidir. Gençler daha detaylı açıklamalardan ve görsel araçlardan faydalanabilirler. Birçok adölesan bilim ve insan vücuduyla ilgilenmektedir. Anatomi kitaplarını kullanmak, gençlerin daha rahat olmalarını ve soru sorma fırsatı bulmalarına yardımcı olabilir. Bu yaş grubu bireyler beden imgesinin değişmesi, akran reddi, sakatlık, kontrol kaybı ve ölüm korkusu gibi ortak kaygılara sahiptir. Bu kaygıları ele alırken, hemşire, gençlerin kaygılarını göz ardı etmemelidir. Adölesan hastanın soruları yanıtlanırken, dürüst olunması, uyum sağlamaya yardımcı olabilir. Beden imajıyla ilgili artan endişelerden dolayı, ergenler genellikle ameliyattan sonra ortaya çıkabilecek kozmetik etkiler konusunda çok fazla endişelidirler. Yaralarının nasıl görüneceği endişesi cerrahi ve anestezi sürecinin yarattığı endişeden daha fazladır. Bu endişeleri yargılamadan ve minimize etmeden doğrulamak, daha etkili işbirliği sağlayabilir. Ayrıca adölesanlar için mahremiyet önemlidir.
Gelişim Geriliği Olan Çocuklar:
Tıbbi ya da cerrahi deneyimler, birçok çocuk için stresli olabilir, ancak gelişimsel gecikme veya duyusal bir bozukluğu (örneğin, otizm spektrum bozukluğu) olan çocuklar için daha zor olabilir. Bir çocuk veya genç, sosyal etkileşimler ve dil gibi yalnızca bir veya iki gelişim alanında az düzeyde engele sahip olabilir ya da bilişsel durumunu büyük ölçüde etkileyen birden fazla alanda önemli eksikliklere sahip olabilir. Bu nedenle hemşire, hastanın tanısına dayanarak yetenekleri hakkında varsayım yapmamalıdır. Özellikle otizm spektrum bozukluğu olan çocuklarda göz önünde bulundurulması gereken, çocuğun somut düşünüyor olması ve soyut düşünceleri anlayamamasıdır. Bu çocuklarda hastaneye yatış veya cerrahi girişimler zorlu davranışlara neden olabilir. Çocuklarda, saldırganlık, öfke nöbeti, vurma, tekme, ısırma ve kazıma gibi davranışlar görülebilir. Aile merkezli bakım ilkelerini kullanmak, çocuğa girişim planlarken çok önemlidir. Çocuğa uygulanacak en etkili yaklaşımı belirlemek için önce bir ebeveyn ile özel olarak konuşmak önerilir. Ebeveynler, çocuklarının sevdikleri, hoşlanmadıkları ve tetikleyen kelimeleri ya da davranışları bilir. Böylece çocuğun uyum sağlamasına yardımcı olurlar. Hastanın gelişim düzeyine bağlı olarak, ayrıntılı bir hazırlık tartışması yapmak mantıklı olmayabilir. Ancak “ağrılı cerrahi nokta” veya “doktorun düzelteceği yer” ile ilgili basit resimler veya hatırlatmalar yeterli olabilir. Bazı çocuklar için, “hayır” demek öfke nöbetine sebep olabilir. Gereksiz ekipmanların mümkünse hastanın odasından çıkarılması, kullanımdan hemen önce getirilmesi önemlidir. Sesler veya ışıklar hastada zorlu davranışları tetikleyebileceğinden, çevresel uyaranlar en az düzeyde tutulmalıdır. Akılda tutulması gereken en iyi yöntem bireyselleştirilmiş bakımdır. Her çocuk farklıdır ve gelişimsel zorluğu olan bir hasta için uygulanan stratejiler, bir sonraki aşamada işe yaramayabilir.
