1. Sınırda Kişilik Bozukluğu
Sınırda Kişilik Bozukluğu (SKB), duygusal düzensizlik, kararsız ilişkiler ve kimlik bozuklukları gibi belirtilerle karakterize karmaşık ve etkileyici bir psikiyatrik durumdur (1). SKB'li bireyler genellikle yoğun ve dalgalanan duygularla mücadele eder, dürtüsel davranışlar sergiler, kendine zarar verme eğilimleri gösterir ve istikrarlı ve tatmin edici ilişkileri sürdürmede zorluklar yaşar (2). Bu semptomlar günlük işlevselliğini, yaşam kalitesini ve genel refahını önemli ölçüde etkiler.
SKB için etkili tedaviler geliştirmek, bu bozukluğu olan bireylerin acılarını hafifletmek ve yaşamlarını iyileştirmek açısından son derece önemlidir. Yıllar boyunca, semptom şiddetini azaltmak, duygusal istikrarı artırmak ve işlevsel iyileşmeyi desteklemek amacıyla çeşitli terapi yaklaşımları geliştirilmiş ve araştırılmıştır. Bu bozukluğun tedavisinde umut vadeden yaklaşımlardan biri olan Zihinselleştirme Temelli Terapi (ZTT) bu çerçevede önemli bir yer edinmiştir.
2. ZTT'nin Kuramsal Temelleri:
2.1 Bağlanma Kuramı
Bağlanma teorisi, John Bowlby tarafından geliştirilen, yakın ilişkilerin oluşumu ve dinamiklerini anlamak için kapsamlı bir çerçeve sunan bir teoridir (1). Bağlanma teorisine göre, erken dönemdeki bakım veren-bebek etkileşimleri, bireylerin kendileri ve diğerleri hakkındaki iç çalışma modellerini şekillendirir ve gelecekteki ilişkilerindeki beklentilerini ve davranışlarını etkiler.
Bağlanma sistemi, bireyleri rahatsızlık veya tehdit durumlarında bağlanma figürlerine yakınlık ve destek aramaya yönlendiren içgüdüsel bir motivasyon sistemidir. Bowlby, güvenli, endişeli-öncuplu, kaçıngan ve korkulu-kaçıngan olmak üzere dört temel bağlanma stilini tanımlamıştır. Güvenli bağlanmış bireyler genellikle kendileri ve diğerleri hakkında olumlu düşüncelere sahiptir, yakınlık ve özerklik konusunda rahattırlar ve ihtiyaçlarının karşılanacağına güvenirler. Buna karşın, güvensiz bağlanma stillerine sahip bireyler genellikle kendileri hakkında olumsuz düşüncelere sahiptir, yakınlık ve güven konularında zorluk yaşarlar ve duyguları düzenleme ve istikrarlı ilişkiler kurma konusunda zorluklar yaşarlar.
Sınırda Kişilik Bozukluğu (SKB) bağlamında, erken dönemdeki bağlanma ilişkilerindeki bozulmalar, bozukluğun gelişimine önemli katkı sağlayan faktörler olarak belirlenmiştir (2). Bu bozulmalar, tutarsız veya ihmalci bakım, istismar veya erken ayrılıklar şeklinde ortaya çıkabilir. SKB'li bireylerde endişeli veya kaçıngan bağlanma stilleri gibi güvensiz bağlanma kalıpları sıkça gözlemlenir.
Bağlanma teorisi, SKB'li bireylerin yaşadığı kişilerarası zorlukları ve duygusal düzensizliği anlamak için değerli bir çerçeve sunar. Güvensiz bağlanma kalıpları ve bozulmuş iç çalışma modelleri, istikrarlı ve tatmin edici ilişkiler kurma konusunda zorluklara katkıda bulunur. Ayrıca, güvenli bir bağlanma figürünün sağladığı güvenli liman ve güvenli üs eksikliği, zorluklara karşı artan hassasiyeti ve duyguları düzenlemedeki zorlukları beraberinde getirebilir.
Zihinselleştirme Temelli Terapi (ZTT), SKB'li bireylerde güvenli bağlanma ilişkilerinin iyileştirilmesi ve zihinselleştirme yeteneklerinin onarılması ve geliştirilmesi gerekliliğini bağlanma teorisinden yararlanarak vurgular. Güvenli bir terapi ortamı sağlayarak ve güvenli terapötik ilişkinin gelişimini destekleyerek, ZTT, bağlanma yaralarının iyileşmesini ve bireylerin kendilerini ve diğerlerini zihinselleştirebilme yeteneklerini artırmayı hedefler.
2.2 Zihinselleştirme
Zihinselleştirme, bireylerin kendileri ve diğerleriyle ilgili düşünceleri, duyguları, niyetleri ve istekleri anlama ve yorumlama yeteneğini ifade eder (3). Bu yetenek, sosyal etkileşimler ve ilişkilerde etkili bir şekilde ilerlemek için kendi ve diğerlerinin zihinsel durumlarını yansıtmak ve anlamak becerisini içerir. Zihinselleştirme, yüzey düzeyindeki davranış ve görünümlerin ötesine geçerek, insan davranışının temelinde yatan motivasyonları ve duyguları anlama becerisi sağlar.
Sınırda Kişilik Bozukluğu (SKB) bağlamında, zihinselleştirme zorlukları bozukluğun temel bir özelliği olarak belirlenmiştir. SKB'li bireyler genellikle kendi zihinsel durumlarını ve başkalarınınkini doğru bir şekilde algılama ve yorumlama konusunda zorluk yaşarlar. Bu bozulmuş zihinselleştirme kapasitesi, SKB'ye özgü duygusal düzensizlikler, kişilerarası sorunlar ve kimlik bozukluklarına katkıda bulunur.
Zihinselleştirme Temelli Terapi (ZTT), SKB'li bireylerin karşılaştığı zorlukları ele almak için zihinselleştirme yeteneklerini geliştirmeye büyük önem verir. Zihinselleştirmeyi iyileştirerek, bireyler kendi iç deneyimlerinin ve diğerlerinin perspektiflerinin daha iyi anlayışını geliştirir ve sosyal ipuçları, duygular ve niyetler konusunda daha doğru yorumlar yapabilirler.
ZTT, zihinselleştirme yeteneklerini teşvik etmek ve geliştirmek için çeşitli terapi tekniklerinden yararlanır. Terapist, bireylerin düşüncelerini, duygularını ve davranışlarını keşfetmelerine ve yansıtmalarına yardımcı olarak, kendi iç süreçlerinin ve diğerlerinin zihinsel durumlarının daha derin bir anlayışını teşvik eder. Terapötik ilişki, terapistin empatik uyum, doğrulama ve duyguların ve kişilerarası etkileşimlerin işbirlikçi keşfi aracılığıyla zihinselleştirmeyi modellemesi ve kolaylaştırması açısından önemli bir rol oynar.
Araştırmalar, ZTT'nin SKB'li bireylerde zihinselleştirme yeteneklerini artırmada sağladığı faydaları tutarlı bir şekilde göstermektedir. Çeşitli geçerlilikleri kanıtlanmış değerlendirmeler aracılığıyla ölçülen, ZTT'nin, bireylerin kendi ve başkalarının zihinsel durumlarını zihinselleştirebilme yeteneklerinde iyileşmelere neden olduğunu ortaya koymuştur (8). Örneğin, Bateman ve Fonagy (9), ZTT alan bireylerin, tedavi alışılageldiklerine kıyasla zihinselleştirme yeteneklerinde önemli artışlar gösterdiğini bulmuşlardır. Zihinselleştirmedeki bu iyileşmeler, SKB semptomlarında azalmaya ve kişilerarası işlevin gelişmesine bağlıdır.
Ayrıca, araştırmalar, ZTT aracılığıyla elde edilen zihinselleştirme iyileştirmelerinin sadece terapi bağlamıyla sınırlı olmadığını, aynı zamanda bireylerin günlük yaşamlarına da genelleştiğini göstermektedir. ZTT'ye katılan bireyler, başkalarıyla etkileşimlerinde artan zihinselleştirme yetenekleri sergilemiş ve duygu düzenleme ve empatik yanıt vermede iyileşme göstermişlerdir (10).
3. MBT'deki Ana Terapötik Teknikler:
3.1 Zihinselleştirme Temelli Yaklaşım:
Zihinselleştirme Temelli Terapi (ZTT), zihinselleştirme yeteneklerini geliştirmek ve güvenli bağlanma ilişkilerinin gelişimini teşvik etmek amacıyla çeşitli terapötik teknikler kullanır. Bu teknikler duyguların, düşüncelerin ve kişilerarası etkileşimlerin keşfedilmesini, anlaşılmasını ve düzenlenmesini kolaylaştırmayı hedefler.
Yansıtıcı İşlev: Yansıtıcı işlev, kişinin kendi ve başkalarının zihinsel durumlarını yansıtmak ve anlamak yeteneğini ifade eder. ZTT'deki terapistler, bireylerin düşüncelerini, duygularını ve motivasyonlarını keşfetmelerini teşvik ederek yansıtıcı işlevlerini geliştirmelerine yardımcı olur. Bu süreç, öz farkındalık, empati ve çoklu perspektif alma becerisini teşvik eder.
Zihinselleştirme Egzersizleri: ZTT, zihinselleştirme becerilerini artırmak için özel egzersizleri içerir. Bu egzersizler, rol yapma, günlük tutma veya düşünce günlüğü tutma gibi aktiviteleri içerebilir. Bu aktiviteler aracılığıyla, bireylerin kendi zihinsel durumlarını ve başkalarınınkini aktif olarak yansıtmaları teşvik edilir.
Meta-Bilişsel Diyalog: Meta-bilişsel diyalog, zihinsel durumlar, inançlar ve yorumlar hakkında açık ve işbirlikçi tartışmalar yapmayı içerir. Terapist, bireyleri kendi varsayımlarını, önyargılarını ve otomatik düşüncelerini keşfetmeye ve sorgulamaya teşvik eder, böylelikle kendi ve başkalarının deneyimlerinin karmaşıklığını daha iyi anlamalarını sağlar.
Netleştirme ve Doğrulama: ZTT'deki terapistler, bireylerin deneyimlerini, düşüncelerini ve duygularını netleştirmeye ve doğrulamaya çalışırlar. Güvenli ve yargılamayan bir alan sağlayarak, terapistler bireylerin iç dünyalarının doğru anlaşılmasını ve doğrulanmasını teşvik ederler.
Kalıpları ve Temel İnançları Keşfetmek: ZTT, davranış kalıplarının ve düşünceleri, duyguları ve eylemleri etkileyen temel inançların keşfi üzerinde odaklanır. Terapistler, bireylerin sert düşünce veya duygusal reaktiflik gibi uyumsuz kalıpları tanımlamalarına yardımcı olur ve durumları algılama ve yanıtlama konusunda alternatif yolları keşfetmelerine olanak sağlar.
Terapötik İlişkiyi Zihinselleştirmek: Terapötik ilişki, zihinselleştirmeyi artırmak için önemli bir araç olarak hizmet eder. ZTT'deki terapistler, terapötik süreçle ilgili kendi düşüncelerini ve duygularını açıkça tartışarak zihinselleştirmeyi aktif olarak modellemekte ve teşvik etmektedirler. Bu, terapötik ilişki içinde işbirlikçi ve yansıtıcı bir tutumu teşvik eder.
ZTT'deki bu terapötik teknikler, bireylerin kendi ve başkalarının zihinsel durumlarını yansıtma, empati kurma ve anlama becerilerini geliştirmeyi amaçlar. SKB'li bireyler, bu becerileri geliştirerek duygusal düzenleme konusunda iyileşme, daha güvenli bağlanma ilişkileri geliştirme ve genel psikolojik refahlarını artırma imkanına sahip olabilirler.
İçerik İçi Referanslar:
1. Grant BF, Chou SP, Goldstein RB, ve diğerleri. DSM-IV sınırda kişilik bozukluğunun yaygınlığı, ilişkili faktörler, engellilik ve eşlik eden bozukluklar: Alkol ve İlgili Durumlar Ulusal Epidemiyolojik Araştırmasının 2. Dalgası sonuçları. J Clin Psychiatry. 2008;69(4):533-545.
2. American Psychiatric Association. Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (5. baskı). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.
3. Bateman A, Fonagy P. Sınırda kişilik bozukluğu için zihinselleştirme temelli tedavi: Pratik bir rehber. Oxford University Press; 2006.
4. Bowlby J. Bağlanma ve kayıp: Cilt 1. Bağlanma. Temel Kitaplar; 1982.
5. Bateman A, Fonagy P. Sınırda kişilik bozukluğu için tedavi edilen hastaların 8 yıl süren takibi: Zihinselleştirme temelli tedaviye karşı olağan tedavi. Am J Psychiatry. 2008;165(5):631-638.
6. Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, ve diğerleri. Sınırda kişilik bozukluğu için ayaktan psikoterapi: Şema odaklı terapiyi ve aktarım odaklı psikoterapiyi zihinselleştirme temelli terapiyle karşılaştıran randomize bir çalışma. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(6):649-658.
7. Rossouw, T. I., & Fonagy, P. (2018). Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: A randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 57(9), 682-691.
8. Normandin, L., Ensink, K., & Fonagy, P. (2020). Reflective functioning in borderline personality disorder: A systematic review of empirical studies. Journal of Personality Disorders, 34(4), 423-439.
9. Bateman, A., & Fonagy, P. (2014). Mentalization-based group therapy (MBT-G): A theoretical, clinical, and research manual. John Wiley & Sons.
10. Bales, D. L., Timman, R., Van Busschbach, J. T., Van Den Bosch, W. M., Verheul, R., & Andrea, H. (2018). Effectiveness of mentalization-based group therapy for borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Psychotherapy and Psychosomatics, 87(3), 158-167.
