16 yaşında kız çocuğunda ilk adet kanamasının henüz başlamamış olması – “primer amenore”

Ergenlerde meme gelişimi ve adet döngüsü ilişkisi –

Ergenlik (puberte) cinsel olgunlaşma ve üreme kapasitesine ulaşma sürecidir. Kızlarda erkeklerden kabaca 2 yıl önce, genellikle 10-14 yaşlarında başlar. Ergenliğe giriş yaşı genetik ve çevresel etkenlerden etkilenir. Ek olarak vücut yağ miktarı ve yapısı da rol oynar. Önce hızlı bir boy uzaması (büyüme hormonu uyarısıyla) ve takiben ikincil seks özellikleri (estrojen hormonu etkisiyle) örneğin meme gelişimi görülür. Beyin organının hipotalamus ve hipofiz bezlerinden gelen uyarılarla yumurtalıklardan kadınlık hormonu olan estrojen ve ek olarak böbrek üstü bezlerinden daha az miktarda erkeklik (androjen) hormonu olan testosteron (ayrıca dehidroepiandrosteron) salgılanmaya başlar. Estrojen meme gelişimi ve iç ve dış kadın cinsel organ olgunlaşmasını yönetirken testosteron ve böbrek üstü bezlerinden salgılanan diğer androjenik hormonlar koltuk altı (aksillar) ve dış cinsel organ (pubik) kıllanmasını uyarırlar. Meme gelişiminin 8 yaşından önce başlaması erken puberte olarak kabul edilir ve nedenleri mutlaka araştırılmalıdır. Aksine 14 yaşta hala meme gelişiminin başlamamış olması da geç pubertedir ve yine araştırılmayı gerektirir. Ergenlikte duygusal ve duygu durum d/eğişiklikleri hormonal olgunlaşmaya eşlik eder. Kız çocuklarında ilk cinsel olgunlaşma meme gelişmesi ile kendisini gösterirken en son fizyolojik olay, ilk adet kanamasının (menarş) başlamasıdır. Memeler gelişmeye başlamışsa ilk adet kanaması için 16 yaşa kadar sadece beklenebilir. Ama 16 yaş tamamlandığı halde hala ilk adetin başlamamış olması (Primer amenore) anormaldir ve araştırılmalıdır. Menarş ile birlikte artık boy uzaması yavaşlar ve birkaç yıl içinde de durur. Diğer bir deyişle, kız çocuklarının en hızlı boy uzama dönemi menarş başlamadan öncedir. Genel olarak adet kanamaları ne kadar erken başlarsa boy o kadar kısa, ne kadar geç başlarsa o kadar uzun olur. Menarşı izleyen birkaç yıl adet kanamalarının düzensiz olması doğaldır. Beyindeki merkezlerin olgunlaşması ile adetler düzene girer. Bu süreç bazı kızlarda birkaç ay, bazılarında ise yıllar sürecek kadar uzundur. Yumurtlama ile projesteron (yumurtlama hormonu) denilen hormon salgılanmaya başlar ve adet döngüsü düzenli hale gelir. Estrojen hormonu tek başına rahimi döşeyen doku tabakasını (endometrium) uyarır ve kalınlaştırır. Ancak yumurtlama olursa estrojene ek olarak salgılanan progesteron hormonu adet döngülerini düzenli hale getirir. O halde bir kadın her ay adet görüyorsa yumurtlama oluyor (estrojen ve progesteronun birlikte etkisiyle), sadece 2-3 ayda bir adet oluyorsa yumurtlama olmuyor (tek başına estrojen etkisiyle) demektir. Erişkinlerde sağlıklı olan her ay adet görülmesidir. Aksine adetler sürekli şekilde gecikmeli oluyorsa bu ciddi bir sağlık sorunudur, endometrium aşırı kalınlaşır ve kansere kadar giden hastalıklara yol açabilir.

16 yaşında meme gelişimi başlamış ama henüz adet görmemiş kız çocuğu olgusu –

İkincil cinsel özellikleri yani meme gelişmesi, aksillar ve pubik kıllanması normal, dıştan muayenesinde vücut hatları kadın yapısında, boy uzaması aynı yaştaki arkadaşları ile uyumlu bir kız çocuğu adet kanamasının başlamaması (primer amenore) sorunu ile başvurdu.

Ağrı, akıntı vb. hiç bir şikayeti yok. Öz geçmişinde bir sağlık sorunu tanımlamıyor. Genel fizik muayene ve jinekolojik muayene bulguları, dış cinsel organları, dış ve iç dudaklar, klitoris, vajina girimi ve kızlık zarı (himen) normal. Kızlık zarını zedelemeden, himen açıklığından ince bir çubukla vajina içine girildiğinde vajinanın kör şekilde sonlandığı ve doğuştan gelişmediği görüldü. Tanı : “Vajinal agenezi”, diğer isimleriyle “Müllerian agenezi” veya “Rokitansky Meyer Kuster Hauser (RMKH)“ sendromu. Karından ultrasonografide rahim (uterus) yok ama her iki yumurtalıklar (over) normal görünüyor. Tanımız kesin. Tanı koymak bu kadar basit.. 

Müllerian agenezi veya Rokitansky Meyer Kuster Hauser (RMKH) sendromu nedir?

Meme gelişmesi olduğu halde adet kanamalarının başlamaması (primer amenore) durumunda en sık neden RMKH sendromudur. Bu sendromda anne karnında iç cinsel organlar gelişirken vajinanın iç üçte ikisini yani tamamına yakınını, aynı zamanda uterusu ve tüpleri oluşturan müller kanalları gelişmemiştir. Gelişimi farklı dokulardan kaynaklanan yumurtalıklar ve vajinanın himene kadarki dış kısmı (2-3 cm) tamamen normal şekilde oluşur. Overler olduğuna göre yumurta hücreleri normal şekilde estrojen hormonu salgılarlar. Bununla uyumlu olarak vücut gelişimi, meme olgunlaşması yaşıtlarından farklı değildir. Tek sorun, her şey normal göründüğü halde 16 yaşında hala adet kanamasının başlamamasıdır. Tanısı anlattığım gibi çok kolay ve kesindir. Bu duruma en yakın benzer tablo, himenin doğuştan kapalı olması (imperfore himen) veya vajinanın aslında tümüyle gelişmiş olmasına rağmen bir septumun perde gibi vajinayı bölmesidir. İmperfore himen ve vajinal septumda farklı olarak aslında adet kanamaları başlamıştır ama önündeki engel nedeniyle dışarı çıkamamaktadır. Sonuçta engelin arkasında kan birikir ve geride ağrılı, büyük bir kitle oluşur. Genç kızın adet günlerinde giderek artan çok şiddetli karın ve kasık ağrıları ortaya çıkar. RMKH’de hiç ağrı yok ve doktora başvuru nedeni sadece adet kanamasının başlamaması iken burada asıl şikayet periyodik zaman dilimlerinde adet ağrıları olmasına rağmen kanamanın başlamaması durumudur. Kapalı himen veya vajinal septumun tedavisi basit bir cerrahi ile engelin açılması iken ilk durumda, olmayan vajinanın cerrahi olarak tümüyle baştan yapılması gerekir.

RMKH ile karıştırılabilen diğer bir anormallik, testiküler feminizasyon veya diğer ismiyle androjen duyarsızlık sendromudur (AIS). Burada her ne kadar dış görünüşüyle meme, dış cinsel organ yapısı ve vücut hatları ile kişi tipik bir kadın görünümünde, dolayısıyla RKHM ile benzer görünümde ve her ikisinin de şikayeti adet kanamasının başlamaması ise de ayrıntılı değerlendirme, bu iki farklı anormalliği birbirinden kolayca ayırt etmek için yeterlidir.

Tanısal testler –

Tıp biliminde tanı koyarken bazı ezberler vardır. Öykü ve muayene ile kolayca ve kesin olarak pek çok hastalığın tanısı konulabilecekken yaygın olarak kan testleri ve görüntüleme yöntemleri istenir. Bunun nedeni ya tıbbi bilginin azlığı nedeniyle analiz sentez yapılamaması ya da alışkanlıklardır. Adeti başlamamış yani primer amenoreli bir genç kızda hemen daima kan örneğinde beyinden salgılanan hormonlar yani FSH (folikül stimülan hormon), LH (lüteinizan hormon), PRL (prolaktin) ve yumurtalıklardan salgılanan estrojen hormonu ölçülür. Burada tanısı konulmak istenen diğer amenore nedenleri, beyinden yumurtalığı uyaran hormonların yapılmaması (hipogonadotropik hipogonadizm) veya yumurtalıkların anormal gelişmesi sonucu estrojen hormonunun salgılanamaması (hipergonadotropik hipogonadizm) durumlarıdır. Doğrudur, bu durumlarda da adet kanamaları başlamaz ama estrojen yapılmadığı için meme gelişmesi yoktur. Dolayısıyla yukarıda tartıştığımız RMKH sendromlu kızda meme gelişmesinin normal olması daha baştan diğer olasılıkları bertaraf etmektedir. Dolayısıyla bu testler gereksizdir.

Yine alışkanlık gereği, bu genç kızlara ultrasonla yetinilmeyip magnetik rezonans görüntüleme (MRI), daha da ötesi boş yere laparoskopik cerrahi uygulanıp rahimin olup olmadığı incelenmek istenir. Oysa zaten meme yani estrojen olduğuna göre uterusun olması durumunda şimdiye kadar mutlaka kanama olması beklenirdi. Bu genç kızlara adet kanamasını başlatmak için bazen gereksiz yere dışarıdan adet söktürücü hormonlar (doğum kontrol hapı benzeri estrojen ve projestin ilaçları) verilse bile gerek RKHM gerekse AIS tanılı hastalar adet görmeyeceklerdir çünkü rahim gelişmemiştir yani yoktur.

Aslında dikkatli bir gözle AIS tanısı olan genç kızların muayenesinde meme dokularının bez dokusundan çok yağ dokusu ile dolu olduğu ve vücut tüylerinin çok az veya hatta hiç olmadığı rahatlıkla anlaşılabilir. Yine de kesin tanı, kan örneğinde erkeklik hormonu olan testosteronun erkek düzeyinde yüksek olması ve kromozom yapısının erkek yapısında yani 46XY olması ile konur. AIS’unda kadın görünümündeki kişinin aslında kadın yumurtalıkları yerine erkek testislerinin bulunduğu, erkeklik hormonunun normal erkek düzeyinde olduğu, tek sorunun reseptörlerin testosterona duyarsız olması nedeniyle tüy yapısı ve dağılımının erkek görünümü oluşturamadığı bilinmektedir. Bu olgular reseptör duyarsızlığının derecesine göre, erkeğe çok benzeyen fenotipten tamamen kadın yapısındaki fenotipe kadar geniş bir yelpaze içinde bir görüntüye sahip olabilirler. Bu bireylerin tanı konulduktan sonra da kadın olarak toplumda yerlerini almaya devam ettirilmesi uygun olan yaklaşımdır. Karın içinde veya kasık bölgesinin derinliklerinde yerleşmiş olan testislerin cerrahi olarak alınması ilerde tümör oluşumunu önlemek için gerekli olan yaklaşımdır. Ancak bu ameliyatın ergenlik sonrasına yani tümüyle vücut özelliklerinin kadınsı görünüme ulaşmasından sonraya ertelenmesi uygun olur.   

Tedavi

RKHM sendromlu kadınların tedavisi, gelişmemiş vajinanın cerrahi olarak oluşturulmasından ibarettir. Açılan vajina boşluğu tekrar yapışıp kapanabileceği için ameliyattan sonra cinsel ilişkinin düzenli şekilde gerçekleşmesi ve vajinanın böylece fonksiyonel kalmasının sağlanması gerekir. Bu şartlarda bu bireyler tamamen normal bir kadın gibi yaşamlarını sürdürürler. Yumurtalıklarında yumurta hücreleri her kadında olduğu gibi işlevsel olduğu için gebelik mümkündür ancak tüp bebek tedavisiyle yumurtaların toplanıp laboratuarda sperm hücreleriyle döllendirilmeleri gerekir. Tek sorun, rahim olmadığı için erken gebelik ürünü için bir taşıyıcı anne bulmak zorunluluğudur. Taşıyıcı anne bebeği doğurduktan sonra gerçek genetik annesine yani yumurtaların sahibi adet olamayan kadına geri verir ve konu bu şekilde mutlu şekilde sonlanır. Türkiye de taşıyıcı annelik yasal olmadığı için bu işlemin başka bir ülkede gerçekleştirilmesi gerekir. Gelecekte, şu anda hala deneysel kabul edilen başka bir kadından rahim nakli ameliyatları rutin hale geldiğinde bu kadınların kendileri de genetik bebeklerini doğurabilme şansına sahip olabilirler. Yumurtalıkları normal çalıştığı ve hormon sentezlediği için bu kadınların dışarıdan hormon almasına gerek yoktur.

Androjen duyarsızlık sendromu (AIS) / Testiküler feminizasyon sendromu olan kadınlarda ise tedavi tamamen farklıdır. Bu kadınlarda yumurtalıklar değil, testisler bulunduğu ve yaşamlarının geri kalan kısmını o zamana kadarki gibi kadın olarak geçirecekleri için cerrahi olarak testislerin çıkarılması şarttır. Bu işlem ergenlik süreci tamamlandıktan sonra yani kadın görünümü oluştuktan sonra yapılmalıdır. Böylece bu olgularda ne yumurtalıklar ne de testisler olmadığı için dışarıdan estrojen hormonu verilmesine ihtiyaç vardır. Yumurtalıklar dolayısıyla yumurta hücreleri bulunmadığı için genetik anne olmaları olanaksızdır. Tek seçenek evlatlık edinilmesidir. Evli kadınlar için en azından kocanın spermleriyle bebek olsun isteniyorsa tek çare, başka her hangi bir kadının yumurtalarını kocanın spermleriyle tüp bebek yöntemiyle döllendirip gebeliği bir taşıyıcı annenin rahimine nakledip doğacak bebeği sahiplenmektir. Gelecekte rahim nakli rutin hale geldiğinde bu kadınlar gebelik ürününü taşıyıp doğurabilirler.  Hatta yine gelecekte kök hücrelerinden yumurta hücreleri oluşturulabildiğinde genetik annelik de mümkün olabilir.

Bu olgularda da RMKH sendromlu kadınlar gibi vajina olmadığı için aynı şekilde cerrahi olarak vajina oluşturulması, normal cinsel ilişki için kaçınılmazdır. RMKH’li kadınlardan farklı olarak bu olguların kadınsı görünümlerini devam ettirebilmeleri için testisler çıkarıldıktan itibaren dışarıdan estrojen hormonu almaları şarttır.

SONUÇ VE ÖZET -  

Görünümleri kadın olan ama adet kanamaları başlamayan ergen ve genç kızlarda vajina ve rahim gelişmemesi sorunu vardır. Gerekli ek tedavilerle tamamen sağlıklı ve normal bir yaşam sürdürebilirler. Üreme olanakları ancak sınırlı koşullarda mümkündür.

Prof. Dr. Kutay Biberoğlu

09.02.2020

Ankara