Temel Yeni Doğan Bakımı

11 TANIMLAR Yenidoğan dönemi doğumdan itibaren ilk 28 günlük dönemi kapsar. • Miad (term) yenidoğan: Uterusta 37-42 hafta kalarak zamanında doğan bebek • Prematüre: Gebeliğin 37 haftası tamamlanmadan önce doğan bebekler Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) prematüre gruplamasını aşağıdaki şekilde yapmaktadır. - Çok küçük prematüre: 28 hafta altında doğanlar, - Küçük prematüre: 28-31 haftalarda doğanlar, - Sınırda (orta-geç) prematüre: 32-36 haftalarda doğanlar olarak tanımlanmakla birlikte geç preterm tanımı 340/6 -366/7 haftayı kapsayacak şekilde kullanılmaktadır. • Postmatür (sürmatür) bebek: Gebeliğin 42. haftası tamamlandıktan sonra doğan bebek • Düşük doğum ağırlıklı bebek (LBW-DDA): 2500 gr’dan düşük doğum ağırlıklı bebek • Çok düşük doğum ağırlıklı bebek (VLBW-ÇDDA): 1500 gr’dan düşük doğan bebek • Oldukça düşük doğum ağırlıklı bebek (ELBW-ADDA): 1000 gr’dan düşük doğan bebek • Gebelik yaşına göre düşük doğum ağırlıklı bebek (SGA): Gebelik yaşına göre doğum ağırlığı 10. persentilin altında olan bebek • Gebelik yaşına göre büyük doğum ağırlıklı bebek (LGA): Gebelik yaşına göre doğum ağırlığı 90. persentilin üzerinde olan bebek Doğum öncesindeki hazırlıkların ilk adımı iyi bir öykü alınmasıdır. Amaç, doğum sonrasında hemen ve/veya daha sonraki zaman diliminde ortaya çıkabilecek sorunların nedeni olabilecek riskli durumları (bkz; Bölüm 5: Yenidoğanda Riskli Durumlar ve Tehlike İşaretleri) belirleyebilmek ve uygun hazırlıkları yapabilmektir. Öykü anneden ve/veya aileden alınır, ancak anne tüm bilgileri ayrıntılı olarak bilemeyebilir, bu nedenle gerekirse ayrıca izleyen doktorundan da bilgi alınmalı, varsa annenin yapılmış tetkikleri, dosya kayıtları incelenmeli ve tüm bilgiler bebek dosyası veya kartına kayıt edilmelidir. Eğer doğuma bir çocuk doktoru da girecekse, doğuma girecek ebe/hemşirenin önemli noktaları gerekirse çocuk doktoruyla da paylaşması gerekebilir. Bazı durumlarda çocuk doktoru doğum sonrası da bazı bilgileri doğuma giren ebe/hemşireden isteyebilir. 12 ÖYKÜDE ALINMASI GEREKEN BİLGİLER • Gebelik haftası (prematürite, postmatürite) • Fetüs sayısı (çoğul gebelikler) • Fetüs pozisyonu (makat geliş, transvers geliş vb) • Amniyon sıvı miktarı (oligohidramniyoz, polihidramniyoz) • Amniyon sıvısının görünümü (mekonyumlu/temiz) • Annenin yaşı (18 yaşından küçük, 35 yaşından büyük olması risk taşır) • Anne kan grubu, Rh tayini ve yapılmışsa indirekt Coombs testi sonucu • Annenin HBs antijen durumu • Yapılan diğer tetkikler varsa sonuçları (ultrason, kan tahlilleri, amniyosentez vb) • Annenin hastalıkları (enfeksiyon, diyabet, hipertansiyon, eklampsi, böbrek hastalığı, immün trombositopeni vb.) • Annenin kullandığı ilaçlar • Akrabalık durumu • Kardeş öyküleri (doğumla ilgili sorunları, sarılık geçirip geçirmedikleri, geçirmişlerse nedenleri ve uygulanan tedaviler vb.) • (Planlanan) doğum şekli ve uygulandıysa anneye verilen anestezi Doğuma hazırlanırken, gerekli malzemelerin yanında, yenidoğan canlandırması ve bakımı için gerekli malzemeler de tam, çalışır durumda ve paketlerinden çıkmış, ilaçlar uygun derişimde sulandırılmış, kullanıma hazır şekilde bulundurulmalıdır. 15 Oksijen kaynağından oksijen hortumu ile pozitif basınçlı ventilasyon gerecine bağlantı yapılmalı, doğumdan hemen önce manometre 10 lt/dk olacak şekilde açılmalıdır. Bebek için uygun laringoskop bıçağı sapına takılarak ışığı kontrol edilmeli, kontrolden sonra sapından çıkarılmadan kapatılarak sterilitesi bozulmayacak şekilde korunmalıdır. Doğumdan hemen önce mekanik aspiratör hortumuna kalın (10-12fr) bir aspirasyon kateteri takılıp aspiratör çalıştırılarak basınç 100 mmHg olacak şekilde ayarlanmalıdır. DOĞUMDA BEBEĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ Bebek doğduğunda öncelikle canlandırma gereksinimini olup olmadığı belirlenmelidir. Bunun için üç soru sorulur: 1. Bebek term mi? 2. Kas tonusu iyi mi? 3. Soluyor mu veya ağlıyor mu? Eğer bu sorulardan en az birinin yanıtı hayır ise bebeğin canlandırma gereksinimi olabilir. Bu durumda yapılması gereken, bebeğin radyant ısıtıcı altına alınarak NRP’de anlatıldığı biçimde başlangıç basamaklarının uygulanmasıdır. Soruların tümünün yanıtı evet ise bu durumda bebeğin canlandırma gereksinimi olmayacaktır, olağan bakım uygundur. Olağan bakım radyant ısıtıcı altında uygulanabilirse de anne göğsünde uygulanması bir çok yararı olması nedeniyle önerilmektedir. Olağan bakıma alınan bebek anne göğsüne alındıktan sonra öncelikle ısıtılmış havlularla nazikçe uyaran da verilerek kurulanır. Islak malzeme uzaklaştırılır ve bebeğin üzeri yeni ısıtılmış battaniye/ havlu ile örtülerek ısı kaybı önlenir. Başa ve boyuna hafif ekstansiyon pozisyonu verilir. Bu bebeklerde spontan solunum olduğu için çoğu durumda bir gazlı bezle ağız ve burunu silme yeterlidir. Bazen puar kullanarak salgıların temizlenmesi gerekebilir. Sonrasında bebekte solunum, tonus, aktivite, renk, vücut sıcaklığı parametreleri ek girişim açısından değerlendirilir. Anne göğsünde olağan bakım uygulanan bir bebek, gerek ısıtılma (kangru yöntemi) gerekse izlem açısından uygun bir ortamdadır. Bu uygulama aynı zamanda anne bebek bağının erken dönemde ve daha sağlıklı olarak kurulmasını sağlar. Anne ve bebeğin birbirlerine alışmaları gelecek günler açısından önemlidir. Anne göğsünde olağan bakımın en önemli yararı ise, erken emzirmenin sağlanabilmesidir. Bu yöntemle bebek doğumdan sonra uyanık olduğu 30-60 dakikalık dönemde anne memesini bularak emmeye başlar. Böylelikle hem kolostrumu erken 16 dönemde almış olur, hem de anne memesini ve hormonal mekanizmaları uyararak sütün erken dönemde gelmesini/artmasını sağlar. Yenidoğan bebeğin canlandırma gereksinimi olması durumunda yapılacak uygulamalar NRP eğitimlerinde ayrıntılı olarak işlenmektedir. Apgar SKORU Apgar skoru, bebeğin durumunu belirleyen objektif bir değerlendirme yöntemidir. Yeni doğmuş bebeğin doğumdan hemen sonraki durumunu gösterir. Uygun şekilde yapıldığında fetal-neonatal geçişin standart bir kayıt düzeneğini oluşturur. Apgar skoru doğumdan sonra 1. ve 5. dakikalarda bakılır. Ancak ilk değerlendirme 1. dk’da yapıldığı için Apgar skoru uygun canlandırma girişimini belirlemek için kullanılmamalı, aktif, canlı olmayan bebekte canlandırmaya başlamak için 1. dakika değerlendirmesi beklenmemelidir. Apgar skoru için bebekte solunum, kalp hızı, renk, tonus ve uyarılara verilen cevap olmak üzere beş belirtiye bakılır. Her belirti 0, 1 veya 2 olarak puanlanır. Bebeğin solunumu ve kalp atımının olmaması, renginin soluk veya siyanotik, tonusunun gevşek olması ve sondanın buruna sokulması ile verilen uyarıya cevap vermemesi ‘0’ olarak puanlanır. Düzensiz soluma veya zayıf ağlama, 100/dakika altındaki kalp atım hızı, mukozalarda olmayan hafif siyanoz veya akrosiyanoz, tonusun ekstremitelerde hafif fleksiyon şeklinde olması ve uyarıya cavabın sadece yüz buruşturma şeklinde olması ‘1’, solunumun iyi olması, aktif ağlama, dakikada 100’ün üstünde kalp atım hızı, cildin pembe, tonusunun iyi (aktif, hareketli bir bebek) olması ve uyarıya ağlayarak, öksürerek veya hapşırarak cevap vermesi ‘2’ olarak puanlanır. Sonuçta 5 değişkenin puanları toplanarak Apgar skoru bulunur (Tablo 1.1). 19 YENİDOĞANDA K VİTAMİNİ UYGULAMASI Yenidoğanın hemorajik hastalığını önlemek amacıyla tüm bebeklere doğumdan hemen sonra 1 miligram K vitamini intramusküler (İM) olarak yapılmalıdır. 1500 gramın altında doğan bebeklere (prematüre/düşük doğum ağırlıklı) ise 0,5 mg K vitamini IM olarak uygulanmalıdır. Ağızdan uygulamanın güvenilirliği tam olmadığından yenidoğanlarda kullanımı önerilmemektedir. Yenidoğanın hemorajik hastalığı, K vitamini eksikliğine bağlı gelişen bir kanama bozukluğudur. K vitamini eksikliğinde vücutta oluşan kanamaların durdurulması ve kontrol altına alınmasını sağlayan pıhtılaşma faktörleri üretilemez. Bu nedenle K vitamini eksikliğinde kanamaya eğilim olur. Düşük K vitamini depoları nedeniyle normal yenidoğanlarda bile bu eksikliğe ve kanamaya bir eğilim vardır. Eğer bebeğe doğumda K vitamini verilmemişse koagülasyon (pıhtılaşma) mekanizmasında gelişebilecek bozukluklar nedeniyle yaşamsal organlara, özellikle de kafa içine kanamalar olabilmektedir. Doğumdan sonraki ilk 48-72 saatte barsak mikroflorasının oluşmamasına bağlı, faktör II, VII, IX, X gibi vitamin K'ya bağımlı faktörlerin düzeyinde bir düşüklük olmaktadır. Bu durum 7-10. günde düzelmekteyse de, özellikle prematürelerde daha uzun ve daha şiddetli seyreder. Göbekten sızıntı biçiminde kanaması olan ya da topuk kanı alındıktan sonra kanaması durmayan bebeklerde bu tanı olasılığı düşünülmelidir. K vitamini eksikliğine bağlı parsiyel tromboplastin (PTT) ve özellikle de protrombin zamanı (PT) belirgin olarak uzamıştır. Kanama zamanı, trombosit sayımı, fibrinojen, faktör V ve VIII düzeyleri ise normal sınırlardadır. K vitaminin önerilen dozların üzerinde yapılmasının da kanama dâhil, yan etkileri olabileceği unutulmamalıdır. K vitamininin hazırlanması ve uygulanması sırasında yürürlükte bulunan hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili mevzuatta belirtilen usul ve esaslara uyulmalıdır. K vitamini preparatları karıştırılma olasılığı olan diğer ilaçlarla bir arada saklanmamalıdır. K vitamini ampullerinin isimleri, uygulanmadan önce iyi kontrol edilmelidir. Her bebek için ayrı ampul açılmalıdır. K vitamini ışıktan etkilendiği için kullanımdan hemen önce enjektöre çekilmeli, önceden hazırlanıp bekletilmemelidir. 20 K vitamininin temini ve sürekliliğinin sağlanması sorumluluğu sağlık kuruluşlarının yönetimindedir. Ailelerin uygulamayı reddetmesi durumunda öncelikle bilgilendirme yapılacak, ailenin kararını değiştirmemesi halinde 2021/11 sayılı Yenidoğanlarda K Vitamini Uygulamsı Genelgesi ekinde yer alan form doldurularak imza altına alınacak hasta dosyasında muhafaza edilecektir. Ayrıca formun bir kopyası aileye verilecek, bir kopyası da resmi yazı ile il sağlık müdürlüğüne iletilecektir. Türkiye’de bulunan preparatlar 1. KONAKİON MM Ampul: Etken Madde: Vitamin K1 (Fitomenadion) Piyasa Şekilleri: 10 mg/ml: 1 ml’lik 5 ampul, 2 mg/0.2 ml (Pediyatrik): 0.2 ml’lik 5 ampul içeren ambalajlarda. Yenidoğan bebeklerde yalnızca bu preparatın kullanılması önerilir. 2. LİBAVİT K Ampul: Etken Madde: Vitamin K3 (Menadion sodyumbisülfit) Piyasa Şekilleri: 20 mg/2 ml, 2 ml’lik 5 ampul içeren ambalajlarda 3. VI-PLEX K Ampul: Etken Madde: Vitamin K3 (Menadion sodyumbisülfit) Piyasa Şekilleri: 10 mg ve 20 mg/2 ml, 3 ampul içeren ambalajlarda. Yüksek dozlarda menadion sodyumbisülfit alan (Vitamin K3) annelerin prematüre çocuklarında serbest bilurubin plazma seviyeleri yükselebilir. Yenidoğan bebeklere özellikle prematürelerde, hepatik fonksiyonlar tam oluşmadığı için, menadion ve türevleri hemolitik anemi, hiperbilurubinemi ve kernikterus ile ilişkili bulunmuştur. Hepatotoksisite ve hemolitik anemi riski nedeniyle çocuklarda menadion ve türevleri dikkatli kullanılmalıdır; yenidoğanlarda, özellikle prematüre bebeklerde kullanılmamalıdır. Yenidoğan hemorajik hastalığını önlemek için doğumdan önce uygulama, olası neonatal toksisite nedeniyle tavsiye edilmez. Emzirme döneminde kullanımı ile ilişkili insanlardaki problemler bildirilmemiştir. Bebeğin antropometrik ölçümleri; Bebeğin ağırlık, boy ve baş çevresi ölçümleri alınmalı, bu esnada hipotermiye girmemesi için önlemler alınmalıdır. YENİDOĞANIN YAPISAL ÖZELLİKLERİ Yenidoğanın vücut oranları, süt çocuğu, büyük çocuk ve erişkinden farklıdır. Kafatası, vücuduna oranla daha büyük, yüzü yuvarlak ve mandibulası küçüktür. Göğüs, antero-posterior olarak basık değil, yuvarlaktır. Karın göreceli olarak şişkin, ekstremiteler kısadır. Yenidoğanda vücudun orta noktası göbeğin biraz üstünde, erişkinde ise “simfizis pubis”tedir. 21 YENİDOĞANIN FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERİ • Ağırlık: Normal yenidoğan vücut ağırlığı 2500-4000 gr arasındadır. İlk 3-5 gün içinde %5-10 ağırlık kaybı normaldir. Bu kayıp 7-10. günün sonunda tekrar geri kazanılır. Bundan sonra normal yenidoğan günde ortalama 20-30 gr ağırlık alır. • Boy: Normal yenidoğan boyu ortalama 48-52cm’dir. İlk ayda yaklaşık 2.5-3.5 cm artış olur. • Vücut ısısı: Yenidoğan bebeğin ortalama aksiller vücut ısısı 36.5- 37,5°C arasındadır. Vücut ısısı doğumdan sonra geçici hafif bir düşme gösterir, 48 saatte normale döner. Yenidoğanın vücut ısısını düzenleme kapasitesi yetersiz, vücut yüzey alanı erişkinden farklı ve cilt altı yağ dokusu azdır. Isı kaybı en çok baş bölgesinden olur. • Uyku: Normal yenidoğan 12-18 saat uyur, uyku paterni değişkenlik gösterir. Yenidoğan sırtüstü uyutulmalıdır. Yüzükoyun uyuma ve yumuşak yatak Ani Bebek Ölümü Sendromuyla (SIDS-ABÖS) ilişkili bulunmuştur. • Beslenme: Anne sütüyle beslenen bebekler 24 saatte ortalama 8-12 kez emzirilir. Yenidoğan her istediğinde emzirilmelidir. Yenidoğan 3 saatten fazla emmediğinde uyandırılıp beslenmesi gerekebilir. • İdrar çıkarma: Yenidoğanın ilk idrar çıkışı 12-24 saat içinde olmalıdır. İkinci gününde her 8 saatte bir; 3-4. günde her 24 saatte 4-6; 5. günde 6-8 ıslak bez çıkarmalıdır. • Mekonyum: Yenidoğan ilk dışkılamasını doğumdan sonraki 48 saat içinde çıkarmalıdır. Rengi koyu yeşil, siyah ve yapışkandır. Beslenmeye başladıktan 3-4 gün sonra rengi yeşile ve sonrasında sarıya doğru değişir. Anne sütü ile beslenen bebeklerde günde 3-4 kez veya daha fazla, mama ile beslenenlerde ise günde ortalama 1-2 kez dışkılar. • Bazı bebekler oldukça saçlı doğarken bir kısım bebek ise neredeyse saçsız doğar. Lanugo adı verilen ipeksi ince vücut tüyleri, özellikle prematürelerde, sırtta, omuzlarda, alında, kulaklarda ve yüzde yaygın bir şekilde bulunur. Bu tüyler ilk birkaç haftada kaybolur. 32 gastrointestinal immatürite problemlerini aşmanın en iyi yolu doğumdan sonra en kısa sürede minimal enteral beslenmenin başlatılmasıdır. • Arama refleksi: Yanağa dokunur dokunmaz ağzın uyarı tarafına çevrilmesi şeklinde bir reflekstir. Postnatal 4. ayda kaybolmaya başlar ancak uykuda iken 1 yıla kadar sürebilir. • Yakalama: Başlangıçta çok güçlüdür. Zamanla bu gücü kaybolur. Avuç içi ve ayak tabanı sıvazlandığında parmaklarını içe büküp tutma hareketi yapar. Ellerde 2. aya kadar ayaklarda ise daha uzun sürer. Genelde 6-10 ay kadar devam eder • Babinski refleksi: Bebeğin ayak tabanına dokunulduğunda bacağını kasar ve başparmağını yana doğru açar. İki yaşına kadar sürebilir. 40 BAŞARILI EMZİRMENİN ON ADIMI Temel Yönetim Uygulamaları 1. Kuruluşta anne sütü ve emzirme uygulamasının korunması, teşvik edilmesi ve desteklenmesi amacıyla bir emzirme politikası oluşturulur. a) “Anne Sütü Muadillerinin Pazarlanmasıyla ilgili Uluslararası Yasa” ve Dünya Sağlık Asamblesinin ilgili kararları eksiksiz şekilde uygulanır. b) Personel ve ebeveynlerle düzenli aralıklarla paylaşılan, yazılı bir “Bebek Beslenme Politikası” oluşturulur. c) Sürekli izleme ve veri yönetim sistemleri kurulur. 2. Personelin emzirme konusunda annelere destek olmak için gereken bilgi, yetkinlik ve becerilerle donatılması sağlanır. Temel Klinik Uygulamalar 3. Hamile kadınlar ve aileleri emzirmenin önemi ve yönetimi konusunda bilgilendirilir. 4. Annelerin bebekleri ile doğar doğmaz en kısa sürede ten-tene temas kurması sağlanarak, emzirmenin başlaması ve temasın kesintisiz şekilde sürmesi için annelere destek olunur. 5. Emzirmenin başlatılması ve sürdürülmesi ile sık karşılaşılan güçlüklerin yönetilmesi konusunda annelere destek sunulur. 6. Tıbbi bir zorunluluk olmadığı sürece, yenidoğana anne sütünden başka herhangi bir yiyecek veya sıvı verilmez. 7. Annelerin bebekleri ile bir arada tutulması ve günün 24 saati aynı odada kalmaları sağlanır. 8. Annelerin bebekleri acıktığı zaman verdiği işaretleri tanıması ve bunlara yanıt vermesi konusunda destek olunur. 9. Biberon ve emzik kullanımı ve riskleri konusunda annelere danışmanlık hizmeti verilir. 10. Ebeveynlerin ve bebeklerinin emzirme konusunda sürekli destek ve bakım hizmetlerine erişim sağlayacakları merkezlerle ilgili bilgilendirilmeleri taburculuk işlemleri öncesinde sağlanır. 41 ANNE SÜTÜNÜN ANNE VE BEBEK SAĞLIĞI ÜZERİNE ETKİSİ Anne sütü ile beslenmenin anne ve bebek sağlığı üzerine sayısız yararları vardır. a) Mortaliteyi azaltıcı etki: İki yaş altı bebeklerin anne sütü ile beslenmesi, hayatta kalma şanslarını diğer tüm koruyucu önlemlerden daha fazla arttırmaktadır. b) Enfeksiyonlardan koruyucu etki: Bebekler kazanılmış bağışıklıkları olgunlaşmamış olarak doğar ve patojenlerle başa çıkmak için maternal antikorlara gereksinim duyarlar. Anne sütünde en çok bulunan immünoglobulin salgısal IgA olmasına karşın, devam eden laktasyonda artan oranda IgM ve IgG de bulunur. Anne sütünün enfeksiyonlardan koruyucu etkisini bir demir bağlayıcı glikoprotein olan laktoferrin, süt yağ globülünde tanımlanmış olan laktedrin, sütteki yağı parçalayan safra tuzu uyarılı lipaz, maternal plazma membranından elde edilen müsinler gibi çok fonksiyonlu birçok molekül birlikte sağlar. Anne sütü ayrıca annenin geçmişte geçirmiş olduğu enfeksiyonlara karşı antikorlar içerir. c) Büyüme üzerine etkisi: Büyüme özellikle çocukluk döneminde beslenme ile çok ilgilidir. Anne sütünün büyüme üzerine olan etkileri, özellikle de boy uzunluğuna etkisi insülin benzeri büyüme faktörünün (IGF-1) bebeklikte programlandığı hipotezi ile ilişkilendirilmiştir. Anne sütü alan bebeklerdeki düşük seviyedeki IGF-1’in hipofizi programlayarak ileri dönemde salınımı arttırdığı düşünülmektedir. d) Kardiyovasküler hastalıklardan koruyucu etki: Anne sütü ile beslenilen dönemde bebeklerin total kolesterol ve yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) seviyelerinin yüksek olması, programlayıcı etki göstererek enzimatik yolak ve reseptör aktivitelerini düzenler ve uzun dönemde kolesterol metabolizmasında daha düşük değerler sağlar. Böylece kolesterol yüksekliğinin koroner kalp hastalığı için önemli risk oluşturması anne sütü alımıyla önlenir. e) Obesiteden koruyucu etki: Anne sütü ile beslenmenin obesite sıklığını her bir ay için %4 azalttığı ve anne sütü ile beslenme süresi ile obesiteden koruyucu etkisinin ilişkili olduğu bildirilmiştir. Anne sütü alan bebekler beslenme süresini ve miktarını kendileri belirler, yapay beslenen bebeklere oranla daha az kalori ve protein alırlar. f) Metabolik sendrom ve otoimmün hastalıklardan koruyucu etki: Anne sütü alan bebeklerde kan şekeri ve insülin düzeyleri, anne sütü alan bebeklerde formüla mama ile beslenenlere oranla daha düşüktür. Yaşamın ilerleyen yıllarında anne sütü alanlardaki düşük insülin 42 düzeyi programlayıcı etki ile tip-2 diabetten koruyucu etki yaratmaktadır. ✓ Anne sütü immünolojik toleransı arttırarak otoimmün hastalıkların gelişimini azaltır. Anne sütü ile beslenmenin genetik, çevresel ve immünojenik kaynaklı çölyak hastalığından koruyucu etkisi vardır. Sadece anne sütü alan bebeklerin düşük miktar ve yoğunlukta glutenle karşılaşmaları, anne sütünün çölyak patogenezinde rol alan patojenlere karşı koruyucu olması, bağırsak mukozası üzerinde immün düzenleyici rolü ile ilişkilidir. ✓ İmmün düzenleyici etkisinden dolayı anne sütünün inflamatuar bağırsak hastalıklarından (Ülseratif kolit, Crohn) koruduğu düşünülmektedir. ✓ Anne sütünde bulunan immünolojik bileşenler, bağırsakların allerjenlerle karşılaşmasını engelleyerek ve enfeksiyonlardan koruyarak allerjik hastalıkların gelişiminin önlediği düşünülmektedir. Yapay beslenen bebeklerde hayvan sütü proteinine intolerans gelişebilir. Değişik türde protein içeren besinleri aldıklarında ishal, karın ağrısı, döküntü gibi semptomlar görülebilir. İshal kronikleşebilir ve malnütrisyonun gelişmesi kolaylaşır. g) Kanserden koruyucu etki: Anne sütü çok sayıda immünolojik olarak aktif içeriği ve multifaktöryel antiinflamatuar savunma mekanizmalarıyla bebeklerin bağışıklık sisteminin gelişimini sağlar. Ayrıca anne sütü insan embriyonik kök hücrelerine benzer nitelikte kök hücreler de içerir. Bu biyolojik mekanizmalarla anne sütünün lösemilerden koruduğu düşünülmektedir. h) Çocuğun bilişsel gelişimine etkisi: Anne sütünün beyin gelişimini etkileyerek bilişsel gelişime katkı sağladığı bilinmektedir. Bu etkinin anne sütündeki esansiyel uzun zincirli çoklu doymamış yağ asidi içeriğinden kaynaklandığı öne sürülmektedir. Çocukların anne sütü alma süreleri ile sosyal yetenekleri, yürütücü işlevleri, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozuklukları arasındaki ilişki incelenmiş, emzirmenin dolaylı olarak çocuğun nörogelişimine katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Yaşamlarının ilk haftalarında anne sütü ile beslenen düşük doğum ağırlıklı bebeklerin, daha sonraki çocukluk döneminde yapay olarak beslenen çocuklara göre zeka testlerinde daha iyi performans gösterdikleri saptanmıştır. 45 • Emziren bir anneye göre, over veya meme kanseri gelişme olasılığı artar. • Anne sütü alamayan bebeklere inek sütü verilmesi sonucu, inek sütündeki yüksek solüt yükün yenidoğan bebeğin böbrek tübüler konsantrasyon kapasitesini aşması nedeniyle dehidratasyona neden olur. Ayrıca allerjen özelliği, demir içeriğinin düşük oluşu, gastrointestinal mikro/makro düzeyde kanamalar oluşturması nedeniyle inek sütünün anne sütü yerine kullanılması önerilmemektedir. Anne sütünde bulunmayan bir beta-laktoglobulin olan whey proteini inek sütündeki en çok allerjen özellikteki proteinler arasındadır. Yapay beslenme anne sütü alamayan veya özel durumu olan bebekler için bazen hayat kurtarıcıdır. Ancak bebeğin doğal besini olan anne sütünün bebeğe ve anneye eşsiz yararları düşünüldüğünde gereksiz yere yapay beslenmeye geçilmemelidir. EMMENİN FİZYOLOJİSİ İlk yutma hareketleri intrauterin 12-16. haftalarda amniotik sıvının yutulması ile başlar. 32. haftadan önce doğan bebeklerde emme hareketleri azdır ve hiç yutma hareketi olmayabilir. Zamanında doğan bebeklerde emme-yutma hareketlerinin olgunlaşması doğumdan sonraki 1-2 günde olurken, özellikle 2000 gr altındaki pretermlerde günler, haftalar gerekebilir. Emme ve yutma koordinasyonu intrauterin 33. haftadan sonra gelişir. Bebekler öğrenmeye gerek olmayan otomatik hareketleri içeren koruyucu refleksler ile doğar. Bebeğin emzirmede etkin olan 3 temel refleksi vardır; • Arama refleksi: Bebeğin dudaklarına veya yanağına bir şey dokunduğunda başını ona doğru çevirir. Bebek daha sonra özellikle üst dudağa dokunulduğunda ağzını açar. Bu “arama” refleksidir. Normalde bebeğin “aradığı” meme başı veya memedir. • Emme refleksi: Bebeğin damağına bir şey dokunduğunda emmeye başlar. Bu emme refleksidir. Anne ağzı açık bebeği meme ucu yumuşak damağa değecek şekilde memeye yaklaştırdığında, bu bebeğin emme refleksini uyarır. • Yutma refleksi: Bebeğin ağzı sütle dolduğunda yutar. Bu yutma refleksidir. 47 • Meme alveollerindeki epitelyal hücrelerden süt yapımını, hipofizden salgılanan prolaktin hormonu sağlar. Prolaktin salınımı için en güçlü fizyolojik uyaran emzirmedir; Emzirme sırasında ve sonrasında prolaktin salınımı pik yaparak dalgalı bir salınım gösterir. • Geceleri anne rahatladığında daha fazla prolaktin üretilir; Süt üretimini arttırmak için gece emzirmek özellikle yararlıdır. Annede süt akışının hormonal kontrolü, oksitosin refleksi (süt inme refleksi) Oksitosin memede süt akışını/salgılanmasını sağlamaktadır. Alveol hücrelerinde sürekli olarak üretilen süt, süt kanallarına kolayca inemez. Bebeğin meme ucuna verdiği duyusal uyarıyla sinyaller hipotalamusa ve arka hipofize iletilir. Arka hipofizden salgılanan oksitosin kan dolaşımı yoluyla memedeki miyoepitelyal hücreleri uyararak kasılmalarını sağlar. Bu durum, sütün kanallara ve laktifer sinüslere boşalmasını sağlar. Bu sayede, memede daha önce sentezlenmiş süt, alveollerden süt kanallarına doğru iner. Emzirme sırasında bebek memede önceden sağlanmış ve hazır olan sütü kullanır. Bu duruma oksitosin ya da süt inmesi refleksi adı verilir. Refleks çalışırken, areolanın altındaki laktifer sinüsler sütle dolar ve boyut olarak artar. Oksitosin hormonu emzirme öncesi veya emzirme sırasında oluşur. Ayrıca uterusun kasılmasını sağlayarak involüsyonu kolaylaştırır. Oksitosin, prolaktinden daha hızlı üretilir. Emzirme sırasında memedeki sütün akışını sağlar. Oksitosin, bir anne emzirmeyi beklediğinde, bebek emmeden önce etki göstermeye başlayabilir. Oksitosin hormonu, annenin bebeğiyle bağ kurmasına ve bebeği sevmesine yardımcı olmada rol oynadığı gibi annenin düşünceleri, duyguları ve algılamalarından etkilenmektedir. İyi duygular, bebeğiyle mutlu olmak, sevgiyle onu düşünmek ve sütünün onun için en iyi şey olduğunu düşünmek, oksitosin refleksinin çalışmasına ve sütün akmasına yardımcı olur. Bebeği görmek, ona dokunmak ve ağladığını duymak da refleksi harekete geçirebilir. Annenin bebeğini emzirme konusunda istekli ve özgüvenli olması, sık aralıklarla ve etkin emzirmesi, gece emzirmenin olması, çevresel destek sağlanması oksitosin refleksini çalıştırarak sütün akışını kolaylaştırır. 49 Oksitosin Refleksinin (Süt İnme Refleksi) Belirtileri - Emzirmeden hemen önce ya da tam emzirirken memelerinde ezilme ya da karıncalanma hissi, - Bebeğini düşününce ya da ağladığını duyunca memeden süt akması, - Bebek meme emerken diğer memeden süt damlaması, - Emzirme sırasında bebek memeden ayrılırsa memelerden ince ince süt akması, - İlk haftalardaki emzirmelerde uterus kasılmalarıyla ağrı ve bazen kan boşalması, - Sütün ağzına aktığını gösterir şekilde bebeğin yavaş ve derin emme ve yutmaları. Süt İnme Refleksinin Uyarılması: • Annenin sakin, stressiz olması • Ağrı gibi stres yaratan faktörlerin azaltılması • Bebek ve emzirme ile ilgili olumlu düşünceler • Anne ve bebeğin bir arada olması, tensel temasını artırmak, • Anneye ılık bir şeyler içirmek, • Memeleri ılık nemli ya da kuru uygulama ile ısıtmak, • Annenin memesine nazikçe masaj yaparak meme uçlarını uyarması, • Bir yardımcının annenin sırtına masaj yapması. Sırt Masajı: Anne oturur, öne doğru eğilir, önündeki masaya kollarını koyar ve başını kollarına dayar. Memeler çıplak olarak serbestçe sallanmalıdır. Yardımcı, annenin omurgasının iki yanına, aşağı doğru masaj yapar. Yumrukları sıkı ve başparmağı öne doğru açık durmalıdır. Yumrukları ile sıkıca bastırırken başparmağı ile küçük dairesel hareketler yapmalıdır. Boyundan kürek kemiklerine doğru, omurganın her iki yanını iki-üç dakika ovuşturur. 53 Emzirmenin gözlenmesi Emzirmenin gözlenmesi ile bebeğin emmesinin etkili olup olmadığını da saptayabiliriz. • Etkili emen bebek yavaş, derin hareketlerle emme hareketlerini yapar. Ağzına süt doldukça arada duraklar ve biriken sütü yutar. Bu yutma hareketini görür ve duyarsınız. • Bebek memeye iyi yerleşmemişse, etkin bir biçimde ememiyorsa, meme ucunu emiyorsa o zaman sürekli ve yüzeysel emme hareketlerini görürüz. Bebek ağzını şapırdatarak hızlı hızlı emer. Yanaklar düzdür ya da içe çökebilir. Bu durumda emzirme tekniğinin düzeltilmesi gerekmektedir. • Bebeğin memeyi kendiliğinden bırakması, rahatlamış ve doymuş görünmesi, etkin emdiğini gösterir. EMZİRME SÜRESİ VE SIKLIĞI Yenidoğan bebeğin mide kapasitesi yaklaşık olarak, ilk gün 5-7 ml (kiraz/ cam bilye), üçüncü gün 22-27 ml (ceviz), birinci hafta 45- 60 ml (kayısı/pinpon topu), birinci ay 80-150 ml (büyük bir yumurta) olarak kabul edilir. Hayatın ilk gününde yenidoğanın mide duvarı sıkıdır ve genişlemez. Üçüncü gün mide daha fazla süt alabilmek için daha kolay genişlemeye başlar.Kolostrum yeterlidir, çünkü yenidoğanlar hayatlarının ilk günlerinde sadece küçük miktarlarda süte ihtiyaç duyarlar. Bu bilginin anneler/ebeveynler/bakıcılara öğretilmesi önemlidir. Sağlık çalışanları onlara kolostrumun yeterliliği konusunda güvence verirse, ilk günlerde anne sütü dışında besin alma olasılıkları daha düşük olacaktır. Annelerin sağlık kuruluşundan sadece emzirerek ayrılması durumunda, ilk altı ay sadece anne sütü alma olasılığının yüksek kalmaya devam ettiği görülmüştür. Doğumdan sonraki ilk 1-2 saatlik uyanıklıktan sonra yenidoğanlar genellikle ilk gün çoğunlukla uykuludur. Bu yüzden doğumdan hemen sonra ilk ten tene temas ve ilk 1 saat içinde emzirmenin sağlanması emzirmenin başarısı ve sürekliliği açısından çok önemlidir. İlk gün uykuya eğilimli bebeklerin en fazla 3 saat ara ile uyandırılarak emzirilmeleri gerekir. Anne sütüyle sık beslenme, anne ve bebeğin aynı odada kalmasıyla desteklenmelidir. 54 İki ile üç gün arasında, beslenme sıklığı 24 saatte 10-12’ ye kadar çıkabilir ancak bebekler arasında değişkenlik olabilir. Üçüncü günden itibaren süt üretimi artmaya ve kolostrum geçiş sütüne dönüşmeye başlar. Bebeğin aldığı süt miktarı arttıkça, beslenmeler aralıkları uzayabilir. Genellikle, üçüncü gün ve sonrasında bir bebek 24 saat içinde yaklaşık 8- 12 kez beslenir. Annelere belirli sayıda ve sürede beslenme önerisinden ziyade bebeklerinin acıkma ipuçlarını öğrenmeleri ve bebeğin ihtiyaçlarına yanıt verebilmeleri konusunda desteklenmeleri önemlidir. Yeterli anne sütü alımının güvenilir göstergeleri şunlardır: • Bebeğin ilk beş günde yaşam günü kadar sayıda (örn. ikinci günde iki), altıncı günden itibaren 24 saat içinde 6 ya da daha fazla açık ve seyreltik idrar yapması, • Her 24 saatte 3-8 arası dışkılaması (ilk aydan sonra dışkılama daha seyrek olabilir), • Yaşına göre normal büyüme hızında olması. Yetersiz sütün güvenilir bulguları şunlardır: • Yetersiz tartı alımı; Bir ayda 500 gramdan az kilo alması, ikinci haftanın sonunda doğum ağırlığının altında olması. • Bebeğin çok az miktarda, konsantre idrar çıkarması: Günde altıdan az, sarı ve keskin kokulu idrar (Dikkat: Eğer emzirme yanında su da veriliyorsa, idrar çıkışı normal olacak, ancak bebek kilo alamayacaktır). EMZİRMENİN KONTRENDİKE OLDUĞU DURUMLAR 1. Bazı nadir doğumsal metabolizma hastalıkları nedeniyle bebeğin anne sütü almaması ve özel formül mama alması gerekir: a. Galaktozemi (galaktoz içermeyen özel formül mama) b. Akçaağaç şurubu idrar hastalığı (lösin, izolösin ve valin içermeyen özel formül mama) c. Fenilketonüri (fenilalanin içermeyen özel formül mama) Bu hastalıklarda Metabolizma kliniklerinin yakın ve sıkı kontrolü altında bebeğin bir miktar anne sütü alması/emzirme mümkün olabilir. 2. Annede aktif tedavi edilmemiş tüberküloz: Süreç ulusal tüberküloz kılavuzlarına göre yönetilmelidir. Uygun tedavi başlandıktan 14 gün sonra emzirmeye başlanabilir. Bu döneme kadar süt sağılarak 55 laktasyonun devamlılığı sağlanır. 3. Herpes simpleks virüs enfeksiyonu: Annenin memelerindeki tüm aktif lezyonlar iyileşinceye kadar bebeğin ağzının memedeki lezyonlar ile doğrudan temasından kaçınılmalıdır. Lezyon memede değilse emzirebilir, fakat anne sık sık ve doğru teknikle el yıkamalıdır) 4. Tanı/tedavi amaçlı radyoaktif izotop alımı 5. Antimetabolit / kemoterapötik alımı 6. Annenin madde bağımlısı olması 7. Annenin HIV enfeksiyonu durumunda, bebek için uygun, ekonomik, sürdürülebilir, güvenli yapay besin bulunabiliyorsa gelişmiş ülkelerde anne sütü verilmesi önerilmemektedir. Hepatit B taşıyıcı annelerin bebeklerine anne sütü vermeleri kontrendike değildir. Bu annelerin bebeklerine doğumdan hemen sonra en kısa sürede hepatit B aşısı ve hepatit B immün globulin yapılması sağlanmalıdır. ANNE SÜTÜNÜN SAĞILMASI Sütün sağılması pek çok durumda yararlıdır: • Tıkanık (şiş) memeyi rahatlatmak, • Kanal tıkanıklığını ya da süt birikmesini tedavi etmek, • Bebeğin çok dolu bir memeyi kavrayabilmesini kolaylaştırmak, • Çökük bir meme başından emmeyi öğrenene kadar bebeğe süt sağlamak, • Memeyi istemeyen bir bebeği emmekten hoşlanana kadar beslemek, • Düşük doğum tartılı, prematüre ya da hipotonik olan ememeyen, emmeyi düzenlemede zorluk çeken bir bebeği beslemek, • Yeterli ememeyen hasta bir bebeği beslemek, • Anne ya da bebek hastaysa süt üretiminin devam etmesini sağlamak, • Anne bebeğinden uzakta iken ya da anne işe başladığında bebeğin anne sütü alabilmesini sağlamak, • Emzirme sonrası meme ucu ve areolaya anne sütü sürüp kurutarak yara olmasını önlemek için süt sağmak bu durumlardan bazılarıdır. Süt sağmak için ön hazırlık: Süt sağma öncesinde anne ellerini su ve sabunla yıkamalıdır. Süt sağmanın başarısını artırmak ve sütün etkili akmasını sağlamak için öncelikle “Oksitosin” refleksinin uyarılmasına gerek vardır. Oksitosin refleksi, anne sütünü sağarken bebeğin memeyi emmesi sırasındaki kadar 56 etkin çalışmayabilir. Bu nedenle, anneye oksitosin refleksini nasıl uyaracağı anlatılmalıdır. Oksitosin refleksinin uyarılmasında anneye özgüven kazandırma, kaygılarını azaltma, sessiz bir ortam sağlama, ılık bir şeyler içme, bebeğin resmine bakma, giysilerini koklama, sırt masajı, memelerin ısıtılması, meme uçlarını uyarma, memelere masaj veya hafif vurma gibi eylemlerin etkin olduğu görülmüştür. Oksitosin refleksi nasıl uyarılır? Anneye ruhsal yönden yardım edin: • Özgüven kazandırın. • Kaygı ve ağrı kaynaklarını azaltmaya çalışın. • Bebeği hakkında iyi duygu ve düşünceler taşıması için yardım edin. Anneye aşağıdakileri yapması için yardımcı olun ve pratik yardım önerilerinde bulunun: • Destek verebilecek bir arkadaşıyla sessiz bir yerde oturması: Bazı anneler süt sağan diğer anneler ile birlikte daha kolay sağım yapabilirler. • Eğer mümkünse bebeğini tensel temas kuracak şekilde tutması: Sütünü sağdığı sırada bebeğini kucağında tutabilir. Eğer bu mümkün değilse, anne bebeğine bakarak bu işi yapabilir. Bunun da olanağı yoksa bazı zamanlar sadece annenin bebeğinin fotoğrafına bakması bile ona yardımcı olur. • Sakinleşmesi için ılık bir şeyler içmesi (Bu kahve olmamalı). • Memelerini ısıtması (örneğin ılık kuru ya da yaş pansuman, ılık bir duş alabilir). • Meme uçlarını uyarması: Meme uçlarını hafifçe çekiştirebilir ya da parmakları arasında yuvarlayabilir. • Memelerine masaj yapması ya da hafif hafif vurması: Bazı anneler memelerine parmak uçları ya da yumuşak bir tarak ile hafif hafif vurmayı faydalı bulmaktadırlar. Bazı anneler ise meme ucuna doğru yumruklarını hafifçe meme üzerinde gezdirmeyi yararlı bulmaktadır. • Sırt ve omuz masajı: Anne oturur, öne doğru eğilir. Önündeki bir masaya kollarını koyar ve başını da kollarına dayar. Memeleri çıplak olarak ve serbestçe sallanmalıdır. Yardımcı, başparmakları açık duracak şekilde yumruklarını sıkmalıdır. Omurganın her iki tarafından, boyundan başlayarak omurga boyunca sakruma doğru inerken hem yumruğuyla sırtı sıvazlamalı hem de başparmaklar ile küçük dairesel hareketler yapmalıdır. Masajı birkaç kez tekrarlar. Masaj bitince boyundan kürek kemiklerine doğru omurganın her iki yanını da aynı zamanda iki ya da üç dakika ovuşturmalıdır. 58 o Anne ayakta veya oturur pozisyondayken önünde önceden hazırladığı geniş ağızlı süt sağma kabı olmalı. Doğumun ilk günlerinde kolostrum az miktarda olduğu için temiz bir kaşığa veya arkadan pistonu çıkarılmış 10 ml. lik bir enjektöre direkt elle sağılabilir ya da memenin ucundan enjektöre çekilebilir. o Eller yıkandıktan sonra, başparmak areolanın üst kenarına, işaret parmağı ya da işaret parmağı ile birlikte orta parmak areolanın alt kenarına başparmak hizasına yerleştirilir, diğer parmaklarla meme alttan desteklenir. o Baş parmak ve işaret parmağı ile yavaşça meme dokusu göğüs duvarına doğru bastırılır. Ancak, süt kanalları bloke olabileceği için çok fazla bastırmaktan kaçınılmalıdır. o Meme dokusu, areolanın gerisinden baş parmak ve işaret parmağı arasında sıkıştırılır. o Areolanın arkasındaki büyük kanallara bastırılmalıdır. o Areola arkasındaki süt sinüsleri tesbih taneleri veya bezelye taneleri gibi hissedilir. o Bu şekilde tekrar tekrar basılıp bırakılır, birkaç kez uygulamadan sonra süt akışı başlayacaktır. Oksitosin refleksi aktifse süt sızıntı şeklinde akabilir. Meme ucu sıkılmamalı, parmaklar meme derisine sürtmemelidir, tırnaklarla meme dokusuna bastırılmamalıdır. Sadece parmak kenarları nazikçe kullanılır. o Meme ucuna yakın bastırmaktan kaçının, gerisine bastırın. Meme ucuna bastırmak veya çekiştirmek sütü sağamaz. Bebeğin sadece meme ucunu emmesi ile aynıdır. Meme başını da tahriş edebilir. o Süt akışı yavaşlayınca parmakların yönünü değiştirilerek tüm segmentlerin sağılması sağlanır. Bir meme akım yavaşladıktan sonra 3-5 dakika kadar daha sağılmalı, daha sonra diğer meme sağılmalıdır. En son her iki taraf tekrarlanmalıdır. Her iki el her iki meme için de kullanılabilir veya yorulduğunda el değiştirilebilir. o Sağma işlemi süt üretiminin az olduğu ilk birkaç gün 20-30 dakika sürebilir, anne sabırlı olmalıdır. o Kısa sürede sağmaya çalışmamak önemlidir. Çünkü kısa sürede sağmaya çalışmak hem meme başının zedelenmesine hem de memenin tam boşaltılamamasına neden olabilir. Sağma işlemi acı vermemelidir, anne acı duyuyorsa, uygulanan teknik hatalıdır. 59 2. Pompa ile sağma: ➢ Elektrikli pompalar Tek veya çift taraflı kullanılabilirler. Elektrikli pompalarda uygun vakum (basınç) ve vakum sıklığı ayarlanmalıdır. Süt sağma cihazlarının vakum (basınç) aralığı en az 30-40 mmHg, en fazla 275/300 mmHg arasında ayarlanabilmektedir. Vakum sıklığı (siklus) pompaların çoğunda dakikada 30-60 siklus olarak ayarlanabilmektedir. Dakikada 120 siklus değerine ulaşabilen cihazların doğal emme şeklini daha iyi taklit ettiği bildirilmektedir. Cihaz ayarları, term bebeğin emme şeklini taklit etmeye çalışır. Bununla birlikte, anne de cihaz üzerindeki vakum ve siklusu ayarlayabilir. Süt sağmaya başlarken düşük basınç (vakum) (30-40 mmHg) yüksek hız (60 siklus/dakika) ile başlanır. Bu şekilde emmenin “besleyici-olmayan” başlangıç fazı taklit edilir. Süt akışı başladıktan sonra siklus sayısı azaltılır (30-40 siklus/dakika) ve basınç artırılmaya başlanır. Yavaş ve derin emme hareketlerini taklit eden bu süreç “besleyici” emmeye benzer. Basınç annenin kendini en rahat hissettiği maksimum düzeye kadar (en fazla 250 mmHg) yavaş yavaş artırılmalıdır. Daha yüksek basınçlar daha fazla süt sağlamaz aksine meme başına zarar verir. Meme başının tahrişini önleyecek diğer bir uygulama ise, cihaz kapalı konumda iken başlığı areolaya yerleştirmek ve sağma işlemi bitince cihaz kapatıldıktan sonra başlığı areoladan ayırmaktır. ➢ Elle çalışan süt pompaları El hareketiyle pompada oluşan negatif basınç sayesinde süt memeden pompaya akar. Bu pompalarda emme basıncını kontrol etmek bazen zor olabilir. Uzun süreli kullanımda el ve kol yorgunluğuna sebep olabilirler. Çift taraflı sağım için iki pompaya ihtiyaç vardır. Çoğu pompa en az 3 parçadan oluşur. Parçaların temizlenmesi kolaydır ve sağılan süt uygun şekilde toplanıp bebeğe verilebilir.Eski tip el pompaları (Tirle) kullanılmamalıdır. Bunlar meme ucuna zarar verir, temizlenmesi zordur. ➢ Vakumlu silikon süt toplayıcısı (pompası): Silikon yapıdaki pompa elle sıkıştırılarak içindeki hava çıkarılır ve memeye yerleştirilir. Böylece vakum etkisi oluşur ve bir meme emzirilirken diğer memeden akan süt bu aparat sayesinde toplanır. Bu sayede memeden akan süt boşa gitmemiş ve bir miktar süt biriktirilmiş olur. Bu açıdan avantajlı görülse de sık kullanıldığında hiperlaktasyona sebep olabilir, aktif bir sağım yapmadığı için toplanan sütün kalitesi 64 Düşük doğum ağırlıklı bir bebek etkin bir şekilde emmeye başladığı zaman, beslenme süresince sık sık ve uzun süreler için duraksayabilir. Örneğin, 4-5 kez emdikten sonra 4 veya 5 dakikaya kadar uzun bir süre ara verebilir. Memeden bebeği çabuk çekmemek çok önemlidir. Bebeği hazır olduğunda tekrar emmeye başlayabilmesi için memede tutmak gerekir. Gerekirse bir beslenme seansı bir saat kadar sürebilir. Memeyi emdikten sonra bebek kapla beslenebilir. Bir öğün emzirme, bir öğün fincandan beslemek de uygun bir yöntemdir. Doğum sonrası mümkün olduğunca erken dönemden başlayarak her gün, günün belirli bir zamanında anne bebeği çıplak olarak kucağına almalı ve kendi tenine dayamalıdır. Tensel temas (kanguru bakımı) anne bebek bağlanmasına yardımcı olarak annenin süt üretimini de arttırır. Böylece anne sütü ile beslenmeye yardımcı olur. DDA, prematüre ve yenidoğan yoğun bakım gerektiren bebekleri besleme yöntemleri 1. Kap (fincan) 2. Enjektör, kaşık 3. Orogastrik sonda 4. Beslenme sondası destekli memeden (emzirme yardımcıları ile) Kapla besleme tekniği: • Bebeği kucağınızda tam dik veya yarı dik şekilde tutun • Süt kabını bebeğin dudaklarına değdirin. • Kap bebeğin alt dudağında gevşek bir şekilde dururken, kabın kenarlarını bebeğin üst dudağına değdirin. • Sütü bebeğin ağzına dökmeyin. Kabı dudaklarında tutup kendisinin sütü almasını sağlayınız. • Ne kadar aldığını her besleme için değil, her 24 saat için hesaplayınız. MEME İLE İLGİLİ SORUNLAR Emzirme döneminde anneden ve bebekten kaynaklanan problemler sebebi ile anne bazı zorluklar yaşayabilir. Anne kaynaklı problemler genellikle emzirmenin başladığı ilk haftalar içinde görülür. Meme sorunları bu haftalarda görülen problemlerin başında gelir. Bazen bu problemler emzirmeyi etkileyecek boyutlara varabilir ve bebeğin yeterli anne sütü almasını engelleyebilir. Aynı zamanda bu dönemde emzirme ile ilgili annenin karşılaştığı güçlükler anksiyeteye yol açarak kendilerine olan güvenin kaybolmasına ve bu nedenle emzirmeyi 65 devam ettirme motivasyonunun azalmasına sebep olabilir. Memelerde görülen başlıca problemler; 1. Tıkalı meme (patolojik meme dolgunluğu, angorjman) 2. Tıkalı kanal ve mastit 3. Meme absesi 4. Düz ve içe çökük meme başı 5. Meme başı ağrısı ve çatlakları Bu durumların tanınması ve tedavisi anneyi rahatlatma ve emzirmenin devamı açısından önemlidir. 1. Tıkalı meme (patolojik meme dolgunluğu, angorjman) Sütün ilk gelmeye başladığı dönemde memelerde kan dolaşımı artar. Bu nedenle, memeler ılık, dolu ve ağırdır. Bu normal doluluktur. Anneye gereken tek tedavi daha sık emzirmeyle memenin boşaltılmasıdır. Süt gayet güzel akar, sütün memelerden damladığını görebilirsiniz. Birkaç gün içinde meme içinde süt üretimi bebeğin ihtiyacına göre ayarlanır ve memeler bu kadar dolu olmazlar. Dolu memede süt boşaltılmazsa tıkalı meme (patolojik meme dolgunluğu, angorjman) gelişebilir. Tıkanma, memelerin kısmen süt, kısmen de fazla kan ve doku sıvısıyla haddinden fazla dolup süt akışının engellenmesi demektir. Tıkalı meme ağrılıdır ve süt iyi akamaz. Tıkanmış memelerde süt akmamasının nedeni içerdeki sıvının yaptığı basınç ve oksitosin refleksinin çalışmıyor olmasıdır. Memeler sıcak, sert ve ağrılıdır, gergin ve parlak gözükür. Bazı tıkanmış memelerin derisi kırmızı görünür ve annenin ateşi çıkar. Bu, mastit gibi görünse de sorun giderildiğinde ateş 24 saat içinde düşer. Tıkalı memenin nedenleri: ✓ Fazla süt ✓ Emzirmeye başlamanın gecikmesi ✓ Memeye kötü yerleşme sonucu sütün yeterince boşaltılamaması ✓ Sütün seyrek boşaltılması ✓ Emzirmenin kısa kesilmesi 69 4. Düz ve içe çökük meme başı Gebelikte düz ve içe çökük memelerin muayene ve tedavi edilmesine gerek yoktur. Tedavi genellikle yararlı değildir ve çeşitli riskleri vardır. Gebenin özgüvenini azaltabilir. • Meme uçlarının çoğu herhangi bir tedavi gerektirmeksizin doğum zamanı düzelir. Hemen doğum sonrasında, kesintisiz tensel temasın yapılması, bebeğin erken ve uygun teknikle emzirilmesi önemlidir. • Anneye özgüven kazandırın. Doğumdan sonraki iki hafta içinde memelerinin yumuşayacağını belirtin. • Bebeğin meme ucunu değil memeyi emdiğini, bebek emdikçe, bebeğin memeyi ve ucunu dışarıya çekeceğini açıklayın. • Anneyi ten-tene temas için destekleyin ve bebeğin kendi istediği şekilde memeye yerleşmesine izin verin. • Bebek kendi başına memeye iyi yerleşemiyorsa, anneye bebeği daha iyi yerleştirmesi için yardım edin. • Annenin emzirme öncesi meme ucunu uyarmasına yardım edin. Meme ucu sertleşinceye kadar anne masaj yaparsa, bebek memeyi daha kolay kavrar. 5. Meme Başı Ağrısı ve Çatlakları: Doğru emzirme meme ucunu zedelemez. Bazı anneler emzirmeye başladıkları ilk günlerde hassasiyet hissedebilir. Bu durum, ilk birkaç günde doğru emzirme pozisyonu ile düzelir. Meme ucu zedelenmesi de doğru emzirme tekniği ile önlenebilir. Emzirme ağrılı ise bunun değerlendirilmesi gerekir. Emzirme devam ederken ya da bebek memeyi ağzında tutarken meme çekilmeye çalışılırsa, meme ucu zedelenebilir. Bu nedenle anneye memenin bebeğin ağzından nasıl çekileceği öğretilmelidir. Bebeğin emme sonrası memeyi kendiliğinden bırakması beklenir. Bu dönem beklenemeyecekse annenin serçe parmağını bebeğin ağzına, iki damağı arasına yerleştirdikten sonra meme ucunun bebeğin ağzından çıkarılabileceği anlatılır. Memedeki tıkanıklığın da çatlağın da nedeni çoğunlukla bebeğe iyi pozisyon verilmemiş olmasına bağlıdır. İyi yerleştirilmeyen bir bebek, emzirme süresince meme ucunu çekiştirecek, meme derisini ağzıyla aşındıracaktır. Bu, anneye büyük acı verir. Başlangıçta çatlak görülmez. Meme ucu normaldir ya da emzirmeden hemen sonra uçta, boydan boya bir çizgi belirir. Bebek hatalı pozisyonda emmeye devam ederse meme ucu zarar görecek ve çatlak oluşacaktır. Eğer annenin meme uçları yara olmuşsa, bebeğin daha iyi yerleştirilmesi için anneye yardımcı olunuz. 71 Tedavisi • Mümkünse nedeni tedavi edin veya ortadan kaldırın • Anne ve bebeğe emzirmeden tekrar hoşlanmaları için yardımcı olun Yeniden Emzirme İçin Yapılabilecekler • Bebeğini kendine yakın tutması • Bebek her istediğinde emzirmesi • Bebeğe memeyi alması için yardım etmesi • Bebeği bardaktan beslemesi (Biberon ve yalancı emzik kullanmaktan kaçınmalı) Yetersiz Süt Güvenilir Belirtiler: Yetersiz tartı alımı: Bir ayda 500 gr.’dan az kilo alımı, bebeğin bir günde altıdan az, sarı ve keskin kokulu idrar yapması Olası Belirtiler: Emzirmeden sonra bebeğin tatmin olmaması, bebeğin sık sık ağlaması, çok sık meme istemesi, bebeğin emmeyi reddetmesi, sert, kuru ya da yeşil az sayıda, küçük miktarlarda, dışkı yapması, hamilelik sırasında memelerin büyümemesi, doğumdan sonra süt gelmemesi. Nedenleri: 1. Emzirme ile ilgili faktörler: Emzirmeye geç başlama, sık emzirmeme, gece emzirmeme, kısa emzirme, memeye kötü yerleşme, biberon, yalancı emzik verme, ek besinler verme 2. Annenin psikolojik durumu: Özgüven azlığı, kaygı, stres, emzirmeden hoşlanmama, bebeği kabullenememe, yorgunluk 3. Annenin fiziksel durumu: Kontraseptif haplar, diüretikler, hamilelik, ağır malnütrisyon, alkol, sigara, meme gelişiminde bozukluk, plasenta parçası kalması 4. Bebeğin durumu: Hastalık, anomali 72 Sütü Yeterli Olmayan Anneye Yardım: 1. Annenin durumunu anlayın Özgüvenini neden kaybettiğini anlamak için dinleyin ve empati yapın. Başkalarının baskısını anlamak için öykü alın. Emzirmeyi değerlendirin. Anneyi ve memeleri muayene edin 2. Özgüven kazandırın ve destek verin Sütü hakkındaki fikirleri ve duygularını kabul edin. Bebeğini hala emzirdiği için övün. Pratik yardımda bulunun. Yeterli bilgi verin. Basit bir dil kullanın Öneriler: • Emzirmeye doğumdan sonra ½saat içinde başlanmalı, • İlk 6 ay yalnız anne sütü verilmeli, • 6. ayda ek besine geçilmeli, • 6 aylıktan başlayarak her çocuğa anne sütü ile birlikte ek besin verilmeli, • Emzirmeye en az 2 yaşına kadar devam edilmelidir. Yenidoğan bebeklere, damak ve diş gelişimini etkileyebileceği, enfeksiyonlara yol açabileceği, anne sütünün alımını azaltabileceği gibi nedenlerle mümkün olduğunca yalancı emzik ve biberon verilmemelidir. Sütü Yeterli Olmayan Anneye Yardım: Özgüven Sağlama ve Destek Becerileri 1. Annenin düşünce ve duygularını kabul etmek. 2. Anne ve bebeğin doğru uygulamalarını belirleyip övebilmek. 3. Geçerli pratik yardım sağlamak. 4. Basit bir dil kullanmak. 5. Az ve öz bilgi verebilmek. 6. Emir vermek yerine önerilerde bulunmak. Dinleme Becerileri 1. Yararlı sözsüz iletişim kurun. 2. Açık uçlu sorular sorun. 3. İlgilendiğinizi gösteren cevaplar verin, jest ve mimikler kullanın. 4. Annenin söylediklerini tekrarlayarak vurgulayın. 5. Empati kurun 6. Yargı kokan sözlerden kaçının. 77 I. YENİDOĞANIN GÖZ BAKIMI Yenidoğanlarda ilk ay, göz kapağında ve gözde şişlik, kızarıklık ve akıntı ile karakterize olan konjonktivit gelişme riski vardır. Bu enfeksiyona yol açan etkenler doğum eylemi sırasında annenin doğum kanalından bulaşabilirler. Enfeksiyona bağlı gelişen bazı konjontivitlerde korneada ülserasyon, perforasyon, endoftalmi ve körlük gibi çok ciddi komplikasyonlar, nadiren ölümler gelişebildiği bildirilmiştir. Bu nedenle doğumdan hemen sonra tüm yenidoğan bebeklere göz bakımı yapılmalı ve proflaksi uygulanmalıdır. • Göz proflaksisi için ilaç seçimi: Yenidoğan bebeklerde profilaksi için ilgili sağlık kuruluşu tarafından uygun bir preparat seçilebilir. Türkiye Oftalmoloji Derneği eritromisin %0.5 göz pomadı veya %2.5 luk povidone iodine veya azitromycin göz damlası önermektedir. Eritromisinin bulunmadığı durumlarda %1 tetrasiklin, her ikisinin de bulunmadığı durumlarda topikal yan etkilerine (göz kapağında şişme, göz çevresinde dermatit) rağmen % 0,3 gentamisin ya da % 0,3 tobramisin uygulanması önerilmektedir. Bir çok ülkede, %0.5’lik gümüş nitrat (AgNO3), kimyasal konkontivit yapma riski olması ve bu durumun bakteriyal konkontivit ile karışabilmesi nedeniyle proflaksi uygulamasından çıkarılmıştır. Ülkemizde de %0.5’likAgNO3 uygulamasının artık yapılmaması gerektiğini düşünmekteyiz. Doğumda Göz bakımı ve proflaksi uygulaması • Bebek doğduktan sonra, vakit kaybetmeden, göz çevresi ve göz kapakları steril (distile) su veya SF ile ıslatılmış pamukla dıştan içe doğru silinir. • Göz kapakları hafifçe açılır ve konjuktivaya, eritromisin %0.5 veya %2.5 luk povidone iodine veya azitromycin göz damlası uygulanır ve bu işlem sonrası kapak serbest bırakılarak damlanın tüm konjonktivaya yayılması sağlanır. Uygulama doğum sonrası ilk saat içinde yapılmalıdır. • Damla veya merhem tek kullanımlık değilse tüpün ucuyla bulaşmasını engellemek için steril bir gazlı beze merhemin tüp ucu değdirilmeden sıkılıp bu şekilde göz kapaklarının arasına sürülür. Göz damlası kullanılıyorsa, her bir göze 1 damla olacak şekilde alt göz kapağı içine damlatılır ve göz çevresinde dermatit yan etkilerden korumak için dışarı taşan miktar silinir. Eritromisin göz pomadı uygulanıyorsa, göz kapaklarına hafifçe masaj yapılarak uygulanmalı ve fazla merhem bir dakika sonra silinerek temizlenmelidir. 78 Yenidoğanlarda doğumdaki göz bakımından sonra, izlemi sırasında gözlerde çapaklanma yoksa özel göz bakımı gerekmez! Yenidoğanda gözyaşı kanalının tıkanıklığı: • Gözyaşı gözümüzü sürekli ıslak tutan bir salgıdır. Üst göz kapağının dış kısmında, kaşın hemen altında bulunan gözyaşı bezleri tarafından salgılanır. Gözün burun köküne yakın, iç kısmındaki 2 adet küçük kanalla gözyaşı kesesine ve oradan da burun içine boşalır. • Bebeğin, anne karnında gözyaşı kanallarının oluşumunu tamamlayamaması ve gözyaşı kesesinin buruna açıldığı yerdeki zarın delinmeden doğması yenidoğanlarda gözyaşı kanalı tıkanıklığına neden olabilir. Bu bebeklerin çoğunda kanallar birkaç haftada kendiliğinden açılır. • Bebeğin doğumdan itibaren gözlerinin sürekli sulanması ve çapaklanması gözyaşı kanalı tıkanıklığının belirtisi olarak görülür. Sık karşılaşılan bu durum, bebek 1,5 yaşına gelene kadar basit tedavi girişimleriyle düzeltilebilir. Geç kalınması durumunda ameliyat gerekir. Kesin tanı için bir göz doktoruna yönlendirilmelidir. Tedavi birkaç aşamadan oluşur. İlk olarak masaj uygulaması yapılır. Amaç, kanal içerisindeki hidrostatik basıncı arttırarak tıkalı olan kanalın açılmasını sağlamaktır. Bebeğin tam burun köküne parmakla hafifçe bastırılır ve aşağıya doğru sıvazlanır. Bu masaj günde bir kaç kez uygulanır. Bu sırada göz hekimince önerilen gerekli göz damlaları da kullanılır. Masaj ve damla tedavisiyle, 6-12 aya kadar %95 vakada kanal açılır. Açılmayanlara göz hekimi tarafından cerrahi girişim yapılır. Subkonjuktival kanama: Doğum travmasına bağlı oluşabilir. Tedavi gerekmez. Yaklaşık 10 günde kendiliğinden düzelir. Yenidoğan bebeğin göz bakımında ayrıca şu noktalara dikkat edilmelidir. • Bilincin kapalı olması veya yüz felci gibi nedenlerle bebeğin gözleri açık kalıyorsa, gözyaşı azalması kornea hasarına neden olabilir. Bu durumda göz kapakları arasına göz pomadı sürülerek konjonktivanın kuruması önlenmeli, pomad kurudukça tekrar sürülmeli, üzeri gazlı bezle kapatılmalıdır. Sevki gereken yenidoğanlarda, göz kapaklarının kapanmadığı belirlenirse sevk esnasında da pomad ve gerekirse göz kapatma uygulanmalıdır. 112 4. Solunum güçlüğü: İlk saatlerde ortaya çıkan ve üç gün içerisinde kaybolan “yenidoğanın geçici takipnesi” sık görülür. Ayrıca esas olarak prematüre bebeklerin hastalığı olan “respiratuvar distres sendromu” da (RDS) bu bebeklerde sıktır. 5. Kalp büyümesi ve kalp yetmezliği, 6. Kan kırmızı küre hücrelerinde artış, indirekt hiperbilirubinemi, 7. Böbrek veninde tromboza eğilim daha fazladır. Doğumdan önce diyabetik anneye ne yapmalı? Yukarıda saydığımız sorunları azaltabilmek için diyabet saptanan annelerde gebelik öncesi ve gebelik sırasında diyet ve/veya gerekirse insülin tedavisi ile KŞ normal sınırlarda tutulmalıdır. Diyabeti saptamak için ideal olanı gebelik planlandığında annede açlık ve tokluk KŞ bakılmasıdır. Eğer annenin daha önceden diyabeti varsa HbA1c düzeyleri takip edilmelidir. Gebelik öncesi değerlenme mümkün olmamışsa, ilk gebelik muayenesinde açlık KŞ bakılmalıdır. Tüm gebelere 24-28. haftalarda şeker yükleme testi uygulanmalıdır. Diyabetik anneden doğan bebeğe neler yapmalı? • Doğum salonunda canlandırma koşulları oluşturulmalıdır. • Solunum zorluğu gelişen bebekler doğum sonrası uygun ısıdaki küvöze alınmalı, nemlendirilmiş oksijen verilmeli, solunum sayısı, nabız ve tansiyonu yakından izlenmeli, kan gazları değerlendirilmeli ve akciğer grafisi çekilmelidir. • Belirti vermeyen hipoglisemi, doğum sonrası erken (1-2 saatlerde) beslenme ile çoğu kez düzelmektedir. Bu nedenle belirti vermeyen bebekler erken beslenmelidir. • Kan şekerine doğum sonrası 30. dakika, 1., 2., 4. ve 6. saatlerde bakılmalıdır. • Hipoglisemiye ait belirtileri (irritabilite, letarji, stupor, apne, siyanotik atak, takipne, koma, iyi emmeme, hipotermi, tremor, konvülsiyon ve anormal ağlama sesi) olan veya beslenmeye rağmen KŞ çok düşük olan bebeklere önce % 10 dekstroz (2 ml/kg) intravenöz (İV) verilmeli, daha sonra infüzyona geçilmelidir. • Kontrol altına alınan hipoglisemili bebeklerde tekrarlayan hipoglisemi görülebileceğinden intravenöz infüzyon ani kesilmemelidir. • Ca ve Mg düşüklüğü ve polisitemi riskleri açısından ilk gün bu bebeklerde tam kan sayımı ve kan biyokimyası için kan örneği alınmalıdır. • Sarılık açısından dikkatli olunmalıdır. 113 • Bu bebeklerde doğumsal anomalilerin de olabileceği daima akılda tutulmalı, gerekli durumlarda ekokardiyografi, karın ultrasonografisi gibi tetkikler istenmelidir. Periferik venden yüksek konsantrasyonda glukoz infüzyonuna rağmen KŞ regülasyonu sağlanamayan, Ca düzeyleri düzelmeyen ve/veya, solunum sıkıntısı, kan değişimi gereksinimi ya da ağır kalp hastalığı olan diyabetik anne bebekleri uygun şartlar ve koşullar sağlanarak ilgili merkezlere nakledilmelidirler. (Bkz; Bölüm 6: Yenidoğan Nakli) 2. GEBELİKTE HİPERTANSİYON (YÜKSEK TANSİYON) Gebelikte, kan basıncının >140/90 mmHg olması, gebelik öncesi veya ilk 3 ay düzeylerine göre kan basıncının >25/15 mmHg yükselmesi hipertansiyon olarak tanımlanır. Gebelikte annede olan hipertansiyonun bebeğe etkileri: Annedeki hipertansiyon plasental yetmezliğe neden olur. Buna bağlı olarak fetüse giden kan miktarı azalır. Bu da fetüste gelişme geriliğine yol açar. Ayrıca ölü doğum, plasental ayrılma gibi sorunlar da görülebilir. Plasental ayrılma bebekte ani ve ağır kan kaybına yol açarak bebekte istenmeyen durumlara yol açabilir. Bu bebeklere doğumda canlandırma ve acil kan transfüzyonu gerekebilir. Kan grubu tayini ve çapraz karşılaştırma için yeterli zaman yoksa acilen 0 rh (-) kan verilmesi gerebilir. Gerekli görülürse bebeklerin uygun şartlarda uygun merkeze nakli gerekir. (Bkz; Bölüm 6: Yenidoğan Nakli). Gebelikte annede hipertansiyon olan bebeğin doğumda ve doğum sonrası sorunları: İntrauterin gelişme geriliğine (İUGG) bağlı bazı sorunlar ortaya çıkar. Bu sorunlardan bu derste daha sonra ayrıca bahsedilecektir. Gebelikte hipertansiyon belirlenen anneye doğumdan önce neler yapmalı? • Anne sık vizitlerle muayene edilmelidir. • Her 4 haftada bir böbrek fonksiyonu tetkik edilmeli ve idrar kültürü yapılmalıdır. • Tekrarlayan ultrasonografiler ile gebelik tarihi ve fetus büyümesi takip edilmelidir. 114 3. PREEKLAMPSİ VE EKLAMPSİ Preeklampsi (gebelik zehirlenmesi); 20. gebelik haftasından sonra gelişen hipertansiyona genellikle proteinürinin eşlik etmesi olarak tanımlanmaktadır. Gestasyonel trofoblastik hastalıklarda daha erken haftalarda da gelişebileceği akılda tutulmalıdır. Proteinüri; 4-6 saat ara ile alınan en az iki idrar örneğinde proteinin ≥ +1 veya 24 saatlik idrarda total protein değerinin 300mg üzerinde olmasıdır. Ödem sıklıkla eşlik eder, ancak tanı için şart değildir. Eklampsi ise ağır preeklampsi bulgularına nöbetlerin eşlik etmesidir. Preeklamsi ve eklampsinin bebeğe etkileri: Hipertansiyonda görülen etkilerle aynıdır. • Erken doğum • Ölü doğum • İntrauterin gelişme geriliği • Hemen doğum öncesi veya hemen sonrasında oksijensiz kalma (perinatal asfiksi) • Mg zehirlenmesi • Zekâ geriliği (uzun dönemde) Preeklamptik/eklamptik anneden doğan bebeğe neler yapmalı? • Doğum salonunda canlandırma şartları oluşturulmalıdır. • Solunum zorluğu olan bebekler doğum sonrası uygun ısıdaki küvöze alınmalı, nemlendirilmiş oksijen verilmeli, solunum sayısı, nabız ve tansiyonu yakından izlenmeli, kan gazları alınmalı ve akciğer grafisi çekilmelidir. Gerekli görülürse bebeklerin uygun şartlarda uygun merkeze nakli gerekir. (Bkz; Bölüm 6: Yenidoğan Nakli). 4. ÇOĞUL GEBELİK Çoğul gebelik hem bebek, hem de anne için mortalite ve morbidite açısından risk faktörüdür. En sık görülen şekli ikiz gebeliktir. Çoğul gebeliğin anneye etkileri: • Gebeliğin erken döneminde bulantı-kusma • Düşük riski yüksektir. Fetüs sayısı arttıkça bu risk artar. • Erken gebelik döneminde kanama • Anemi • Erken doğum 115 • Antenatal kanama • Hipertansiyon ve preeklampsi • Polihidramniyoz: Amniyon sıvısının artmasıdır. Bu da erken doğum riskini arttırır. • Sezaryen veya normal doğum yapan hastalarda vakum ve forseps uygulama riski • Doğum sonrası birden çok bebekle uğraşma stres oranını ve depresyon sıklığını artırır. Çoğul gebeliğin bebeklere etkileri: • Doğum öncesi veya doğum sonrası erken dönemde ölüm • İkizlerden birisinin ölümü • Erken doğum • İntrauterin gelişme geriliği • Anomali olma ihtimali • Kordon dolanması • Polihidramniyoz • Bebeklerin oksijensiz kalma riski • Makat geliş gibi anormal doğum şekilleri • Bir ikizin damarından diğer ikizin damarına kan geçişi olması. Kanı veren tarafta gelişme geriliği, beslenme eksikliği, solukluk, kansızlık, KŞ düşüklüğü; kanı alan tarafta ise aşırı ödem, polisitemi, kalpte büyüme gibi durumlar görülebilir. Çoğul doğumlarda doğum sırasında ve sonrasında neler yapmalı? • Doğum salonunda canlandırma koşulları her bir bebek için ayrı ayrı oluşturulmalıdır. Her bebek için ayrı birer hekim ve yardımcı personel doğumda hazır bulunmalıdır. • Yukarıda sayılan durumların varlığında bebekler yenidoğan yoğun bakım ünitesine uygun nakil koşullarında alınmalıdır. • Solunum sıkıntısı varlığında nemlendirilmiş oksijen verilmeli, solunum sayısı, nabız ve tansiyonu yakından izlenmeli, kan gazları alınmalı, akciğer grafisi çekilmeli, KŞ izlemi yapılmalıdır. Gerekli görülürse bebeklerin uygun şartlarda uygun merkeze nakli gerekir. (Bkz; Bölüm 6: Yenidoğan Nakli). • Yukarıda sayılan etkilenme durumlarında tam kan sayımı ve kan biyokimyası alınmalıdır. • Ağızdan beslenecek durumda iseler anneye emzirme desteği 117 • Anneden vajinal kültür alınmalıdır. • Eğer bebekte solunum sıkıntısı veya ciddi sepsis bulguları yoksa gerekli tetkikleri alındıktan sonra anne yanında antibiyotik verilmeksizin izlenebilir. • Bebekte sepsise dair bir belirti yoksa ve gebelik haftası 35 haftadan büyükse 48 saat hastanede izlenir, eğer bebek iyiyse eve gönderilebilir. Kan kültüründe üreme varsa 7-10 gün antibiyotik tedavisi verilmelidir. • Bebekte sepsise dair bir belirti yoksa ve gebelik haftası 35 haftadan küçükse gerekli tetkikler alındıktan sonra antibiyotik başlanır.  Eğer lökosit sayısı veya CRP yüksek değil ve kültürde üreme yoksa bebek de iyi görünüyorsa 48 saat sonra antibiyotik tedavisi kesilir. Uygun olduğunda taburcu edilebilir.  Eğer hem lökosit sayısı hem de CRP değeri yüksekse ve kan kültüründe de üreme varsa 7-10 gün antibiyotik tedavisi verilmelidir. Kan kültüründe üreme yok ancak sepsisten kuvvetle şüpheleniliyorsa 7 gün, sepsis şüphesi düşükse 48 saat tedavi vermek yeterlidir.  Bebekte gebelik haftasına bakılmaksızın sepsis bulguları varsa lökosit sayısı, CRP ve kan kültürü için kan örneği alınmalı, akciğer grafisi çekilmeli, gerekirse beyin omurilik sıvısı (BOS) alınmalı ve antibiyotik başlanmalıdır.  Alınan örneklerden sadece birinde anormallik varsa, kültürde üreme yoksa bebek iyi görünüyorsa ve belirtiler geriliyorsa 48 saat antibiyotik tedavisi yeterlidir.  Alınan 2 veya daha fazla örnekte anormallik varsa BOS alınmalı, kan kültüründe üreme veya anormal BOS bulguları varsa duruma göre 7- 21 gün arasında antibiyotik tedavisi verilmelidir. Kan kültüründe üreme yok, BOS bulguları normal ve sepsis şüphesi düşükse 48 saat sonra antibiyotik tedavisi kesilebilir. 6. HEPATİT B ENFEKSİYONU Gebeliğinin son 3 ayında akut hepatit B enfeksiyonu geçiren veya kronik hepatit B taşıyıcılığı olan annelerin bebeklerinde hepatit B enfeksiyonu gelişme ihtimali yüksektir. Bulaşma genellikle doğum sırasında bebeğin annenin enfekte kanını yutmasıyla olur. Bazen de gebelik sırasında plasentadan direkt geçişle bulaş meydana gelir. Gebelikte Hepatit B taşıyıcılığının bebeğe etkileri: • Erken doğuma neden olabilir. • Fetüs ve yenidoğanda genellikle belirti vermez. 124 hipertermiden korunarak en kısa süre içinde (en geç 6-12 saatte) soğutma tedavisinin yapıldığı merkezlere, gönderilecek merkezle mutlaka transport öncesinde iletişime geçerek iletilmesi uygundur. • Bebekte akciğerlere aspire olan mekonyuma bağlı solunum problemleri gelişmişse (Mekonyum Aspirasyonu Sendromu-MAS) uygun koşullarda yenidoğan yoğun bakım ünitesi olan bir merkeze bir an önce nakilleri gerekir (bkz; Bölüm 6: Yenidoğanın Nakli) • Bu bebeklere nemlendirilmiş oksijen verilmeli, solunum sayısı, nabız ve tansiyonu yakından izlenmeli, kan gazları alınmalı ve akciğer grafisi çekilmelidir. • Hipoksiden geçen bebekler, nakil sırasında prematüre bebeklerin aksine ısıtılmamalıdır! • Hava yolu açık tutulmalıdır. • Ciddi mekonyum aspirasyonu olan bebeklerde akciğer damarlarında basınç artışı olabileceği ve bu da tedavi yaklaşımını değiştirebileceği için mümkünse ekokardiyografi yapılmalıdır. • Kan şekeri takip edilmelidir. • Kan Ca düzeyleri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, hemoglobin ve trombosit düzeyleri kontrol edilmelidir. • Enfeksiyon ve kafa içi kanamalar açısından dikkatli olunmalıdır. 3. İNTRAUTERİN GELİŞME GERİLİĞİ İntrauterin (rahim içi) gelişme geriliği; Fetusun gebelik yaşına göre olması gerekenden küçük olmasıdır. Büyümeyi engelleyen koşullar söz konusudur. Anne veya bebek kaynaklı olabilir. İntrauterin gelişme geriliği olan bebeklerde görülen sorunlar • Anne karnında ölüm • Anne karnında uzun süre düşük oksijene maruziyet sonucu doğumda hipoksi (oksijensizlik) • Mekonyum aspirasyonu • Kan şekeri yüksekliği veya düşüklüğü • Kan kırmızı kürelerinde artış (oksijensizliğe tepki olarak) • Vücut ısısının düşmeye meyilli olması • Kalsiyum düşüklüğü • Doğumsal anomali (kromozom anomalileri, TORCH, sendromik, teratojenik) • Bağışıklık sisteminin gelişmemiş olması 125 İntrauterin gelişme geriliği olan bebeğin bakım İlkeleri • Doğum salonunda canlandırma koşulları oluşturulmalıdır. • Uygun transport koşullarında yenidoğan yoğun bakım ünitesine alınmalıdır. • Gebelik yaşı değerlendirilmeli ve altta yatan nedene yönelik ayrıntılı öykü alınmalıdır. • Bebek uygun şekilde ısıtılmalıdır!!! • Anomaliler açısından dikkatli fizik muayenesi yapılmalıdır. • Kan şekeri tayini ve izlemi yapılmalıdır (ilk 30 dakika içinde başlanmalı, ilk 24-48 saat ya da ağızdan beslenmeyi tolere edene kadar devam edilmelidir). • Kan Ca ve hemoglobin düzeylerine bakılmalıdır. • İntrauterin geçirilme ihtimali olan enfeksiyonlar açısından (TORCH) tarama gerekebilir. • Gerekirse genetik değerlendirme yapılmalıdır. • Taburcu olduktan sonra büyüme ve nörolojik gelişme açısından uzun dönem izlemleri yapılmalıdır. 4. İRİ BEBEK Bebeklerin küçük doğması önemli bir sorun olduğu gibi iri doğması da ciddi sorunlar yaratabilir. Gebelik yaşına göre doğum ağırlığının 90. persentilden fazla olması olması veya doğum ağırlığının >4000 gram olması durumuna iri bebek (makrozomi) denir. İri bebeklerde görülen sorunlar • Doğum sırasında ölüm riski normal tartılı bebeklere göre iki kat artmıştır. • Sezaryen ile doğma riskleri daha fazladır. • Normal doğum sırasında zor doğuma bağlı köprücük ve üst kol kemiklerinde kırıklar, sinir zedelenmeleri, yumuşak doku yaralanmaları olabilir. • Kan şekeri düşüklüğü • Kalsiyum düşüklüğü • Kan kırmızı küre hücrelerinde artış • Sarılık • Solunum sıkıntısı 126 İri bebeklerin bakım ilkeleri • Doğum salonunda canlandırma koşulları oluşturulmalıdır. • Solunum zorluğu olan bebekler doğum sonrası uygun ısıdaki kuvöze alınmalı, nemlendirilmiş oksijen verilmeli, solunum sayısı, nabız ve tansiyonu yakından izlenmeli, kan gazları alınmalı ve akciğer grafisi çekilmelidir. • Herhangi bir engel yoksa ağızdan beslemeye mümkün olduğunca erken başlanmalıdır. • Kan şekerine doğum sonrası 30. dakika, 1., 2., 4. ve 6. saatlerde bakılmalıdır. Eğer bebekte kan şekeri düşüklüğünü düşündürecek bir bulgu yoksa bebek önce beslenmeli, daha sonra ½ saat içinde KŞ kontrolü yapılmalıdır. • Sarılık açısından dikkatli olunmalıdır. • Kalsiyum düşüklüğü ve kırmızı küre yüksekliği açısından kan tetkikleri alınmalıdır. • Sinir zedelenmesi olan bebeklerde ilk hafta kolu hareketsiz tutmak, ilk haftanın sonuna doğru pasif egzersizlere başlamak gerekir. Fizik tedavi konsültasyonu istenmesi uygundur. • Kemik kırıkları düşünülen bebeklerde kemik grafileri çekilmeli ve gerekli durumlarda Ortopedi konsültasyonu istenmelidir. 5. ANOMALİLİ BEBEK Günümüzde çeşitli ilaç, kimyasal maddelere maruziyet veya genetik nedenlerle anomalili bebek doğma oranı artmıştır. Bir annenin anomalili bebek doğurma nedenleri: • Kromozomal nedenler (Down sendromu gibi) • Gebelikte geçirilen toksoplazma, rubella, sitomegalovirus, herpes, sifilis (TORCHES) gibi enfeksiyonlar • Annenin diyabet, fenilketonüri gibi hastalıkları • Rahim anomalileri, oligohidramniyos, çoğul gebelik • Radyasyon, civa, böcek ilaçları gibi çevresel ajanlara maruziyet • Annenin alkol, epilepsi, kanser, kan sulandırıcı ve bazı akne ilaçları kullanması • Gebelik öncesi folik asit alımının eksikliği 127 Sık görülen bazı anomaliler: • Yarık damak-dudak (resim 5.9, 1.5) • Meningomyelosel (resim 5.6, 5.7) • Özofagus atrezisi, duodenal atrezi • Doğumsal kalp hastalıkları • Ekstremite anomalileri Anomaliler gebelik döneminde saptanabilir mi? • Bunun için bazı testler yapılabilir. Ancak bu testlerin normal sınırlarda bulunmasının bebekte herhangi bir anomali olmadığını kesin olarak gösteremeyeceği unutulmamalıdır. • 11-14. gebelik haftaları arasında ultrasonografik fetal ense kalınlığı ölçümü, • 15-21. gebelik haftalarında üçlü veya dörtlü tarama testleri, • Bu testlerde pozitiflik saptanırsa 16-22. haftada amniyosentez ve 19. hafta sonrası kordosentez, • Ultrasonografi ile fetüsün gelişme ve büyümesinin değerlendirilmesi, fetal anatominin incelenmesi, hayatla bağdaşan veya bağdaşmayan fetal anomalilerin belirlenmesi ve riskli gebelerde tekrarlayan ultrasonografilerin yapılması. • Fetal ekokardiyografi Anomalili doğan bebeklere yaklaşım ilkeleri: • Doğum salonunda canlandırma koşulları oluşturulmalıdır. • Ayrıntılı gebelik dönemi öyküsü alınmalıdır (annenin ilaç kullanımı, çevresel ajanlara maruziyeti, geçirdiği kronik hastalıklar ve enfeksiyonlar, anne-baba akrabalığı, ailede benzer yakınması olan birey varlığı gibi). • Ayrıntılı fizik muayeneleri yapılmalıdır. • Tam kan sayımı ve kan biyokimyası değerlendirilmelidir. • Major anomalisi olan bebeğin ayrıntılı görüntüleme (akciğer ve kemik grafileri, ekokardiyografi, karın ve kafa ultrasonografileri) ve diğer laboratuar (ör; TORCH grubu enfeksiyonlar için tetkikler, işitme taraması, kromozom analizleri gibi) tetkikleri ve diğer ilgili bölümlerce (ör; göz, kardiyoloji vd) konsultasyonları gerekir. Bu nedenle major anomalisi olan bebeklerin yaşamsal fonksiyonları değerlendirilip, stabilize edilerek uygun merkezlere naklinin sağlanması gerekir. 128 6. YENİDOĞANDA CERRAHİ SORUNLAR Bazı cerrahi sorunları belirti ve bulgulara göre erken saptamak, acil tedavi yaklaşımı açısından önemlidir. Çoğunlukla bu bebeklerin acil stabilizyonlarının yapılıp, uygun şartlarda uygun merkeze nakli gerekir. (Bkz; Bölüm 6: Yenidoğan Nakli) Meningomiyelosel veya gastroşisiz gibi dışa açık anomalileri olan bebeklerin en kısa zamanda uygun merkezlere, açık kısımların steril serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlı bezlerle üzerleri örtülerek ve IV mayi desteği ile sevk edilmeleri gerekir. (Bkz; Bölüm 6: Yenidoğan Nakli). Kesenin enfekte olmaması ve ısı kaybını önlemek için kese povidon iyot ile silinerek, SF ile ıslatılmış steril bir gazlı bezle örtülerek bebek küvöze yerleştirilmeli, • NG sonda takılarak GİS dekompresyonu yapılmalı, • Geniş spektrumlu antibiyoterapi başlanmalıdır. Koanal atrezi: Burun ve nazofarinks arasındaki açıklığı sağlayan bölgenin tıkanıklığıdır. İki taraflı olduğunda sıklıkla doğumdan sonra ortaya çıkan, emme sırasında daha da artan ve ağlamakla azalan solunum sıkıntısı ve morarma ile kendini belli eder. Aynı zamanda bebek uyumaya başladığında ağzını kapamasıyla birlikte artan solunum yolu tıkanıklığı oluşur. Bebeğin ağzı açıldığında veya ağladığında morarma düzelir. Nazogastrik sondanın burundan ilerletilememesiyle tanı konabilir. Özellikle 2 taraflı ise yaşamsal önemi vardır. Ağıza “airway” konularak bebeğin uygun merkeze nakli gerekir (Bkz; Bölüm 6: Yenidoğan Nakli). Gastroşizis: Göbeğin yan tarafında bir defekt vardır, karın içi organlar ve barsaklar dışarıdadır ve ve kese yoktur. Bebeğin uygun şartlarda uygun merkeze nakli gerekir (Bkz; Bölüm 6: Yenidoğan Nakli). Omfalosel: Karın duvarında göbek halkasının ortasında yer alan defekt vardır; üzerinde göbek kordonu bulunur. Organlar yarı saydam kese ile örtülüdür. Bebeğin uygun şartlarda uygun merkeze nakli gerekir. (Bkz; Bölüm 6: Yenidoğan Nakli). Karın duvarının en ağır orta hat defektlerinden birisi de Cantrell pentalojisidir (Resim 5.3). Bu bebeklerin bütün karın ve toraks boşluklarındaki organları dışarıdadır. Bu bebeklerin de gastroşisizli ve omfaloselli bebekler gibi acilen sevki gerekir. Mortalitesi çok yüksektir. 130 olarak midenin dekompresyonu sağlanmalıdır (bkz; Bölüm 6: Yenidoğan Nakli). 7. ASFİKSİ Bebeğin anne karnında, doğum sırasında veya hemen doğumdan sonra yaşadığı oksijen eksikliği (hipoksi) ve dolaşım yetersizliği (iskemi) sonucunda, kanda oksijenlenmenin azalması, karbondioksit yüksekliği ve asidozun geliştiği bir durumdur. Tüm bunlar bütün vücutta doku hasarına neden olur. Süreç bir noktada engellenemezse beyin, böbrek, karaciğer ve kalp başta olmak üzere tüm organ sistemlerinin iflasın eşiğine geldiği ve ölüme doğru giden geri dönüşsüz bir yola girilir. Bebeğe etkileri: • Asıl ve en ciddi etkisi beyin üzerinedir. Ciddi beyin hasarı yaratır. • Böbrek yetmezliği • Beslenme intoleransı • Nekrotizan enterokolit (NEK) • Karaciğer yetmezliği • Kalp yetmezliği • Solunum yetmezliği • Yaygın damar içi pıhtılaşma • Kanda sodyum ve kalsiyum düşüklüğü • Hipoglisemi • Amonyak yüksekliği • Metabolik asidoz Asfiksili bebeğin bakım ilkeleri: • Risk faktörleri göz önüne alınıp, asfiktik bir yenidoğanla karşılaşma ihtimalinin önceden bilinmesi, doğumhane veya ameliyathanede canlandırma için hazır durumda bulunulması tedavinin ilk ve en önemli aşamasıdır. Ancak doğumda canlandırma gereksinimi gösteren yenidoğanların %50’sinde önceden hiçbir risk faktörünün saptanamaması, neonatolog ve pediatristler dışındaki, doğumda hazır bulunan diğer tıbbi personelin de temel canlandırma konusunda eğitimli olmalarını gerektirir. “Önceden riskli olduğu saptansın veya saptanmasın tüm doğumlarda doğum salonunda canlandırma koşulları oluşturulmalıdır.” 211 koltuğa ona bakacak kişi oturmalıdır. • Bebek kesinlikle ön koltuğa oturtulmamalı ve hiçbir koşulda şoförün kucağında olmamalıdır. 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanuna bağlı çıkarılan Trafik Yönetmeliğinin 150. maddesinde yapılan değişiklikle çocuklar için araba koltuğu zorunlu hale gelmiştir. Bu kapsamda, otomobil, arazi tipi otomobil, kamyonet, kamyon sınıfı araçlarda 150 santimetreden kısa, 36 kilogramın altındaki çocukların taşınması sırasında çocuk bağlama sistemleri kullanılması zorunlu kılınmıştır. 19. Yenidoğan bebeğin fotoğraf çekimi Anne ve babalar bebeklerinin her anını ve gelişimini fotoğraflamak isteseler de bu bazı sakıncaları beraberinde getirebilir. Yenidoğan bir bebeğin görme yeteneğinin tam olarak gelişmediği bu dönemde ani ışık parlamasından uzak tutulmasında fayda vardır. Bebeğin fotoğrafı çekilirken yüzüne patlatılan flaşın görme kayıplarına yol açması, bilimsel açıdan tam olarak ispatı yapılabilmiş bir konu değildir. Miyop veya hipermetrop gibi göz kusurlarına yol açmamakla birlikte bir takım riskler taşır. Ani ışık parlamasının bebeklerin gözlerinin retina kısmında bulunan 'makula' bölgesine etki etmesi durumunda, gözle ilgili birtakım sorunlar ortaya çıkabilir. Bu nedenle bebeklerin fotoğraflarını çekerken mümkün olduğunca flaş kullanmamak gerekir. Flaş kullanılması gereken durumlarda ise, (örneğin gece çekimlerinde) bebeğin fotoğrafının bebek başka bir tarafa bakarken ya da uyurken çekilmesi uygundur. 20. Sigara Bebeğin bulunduğu ortamda veya yakın çevresinde sigara içilmesi alerjik solunum yolları hastalıkları, solunum yolları ve kulak enfeksiyonları gibi problemlere zemin hazırlar. Bu yüzden bebeğin bulunduğu ortamda kesinlikle sigara içilmemelidir. Ayrıca annenin sigara içmesinin sütünü azaltabileceği ve sigaranın içerdiği zararlı maddelerin de süte geçebileceği ailelere hatırlatılmalıdır. Şayet sigara içme güdüsü baskılanamazsa ancak ev dışında, balkonda sigara içilmelidir. Sigaranın içerdiği zararlı maddelerin açık havada dahi giysilere de nüfus edebileceği artık anlaşıldığından, sigara içilmesinden sonra, bebekle temastan önce bu giysilerin çıkarılarak, temiz giysilerin giyilmesi önerilmelidir. 212 21. Acil Durumlar • Bebek 6-7 saat uyanmazsa, • Hareketlerinde azalma varsa, • Emzirme güçlüğü çekiliyorsa, morarırsa, • Kasık bölgesinde ağrılı şişlik olursa, • Vücuda yayılmış sarılığı varsa, • Sarılığı üçüncü haftada halen devam ediyorsa, • Bezinin dışına kadar taşan sıvı tarzında dışkılama (günde 3-4 defa) oluyorsa, • Üst üste fışkırır tarzda kusuyorsa, • Göbeğinde akıntı veya kanama oluyorsa, • Göbek bağı 15 günü geçmesine rağmen halen düşmediyse, • Vücut ısısı (koltuk altı) 37.5°C’nin üzerindeyse (fazla ısınmış olabilir, önce üzeri açılmalı, 15 dakika beklenmeli ve sonra derece ile ölçüm yapılmalı, ateşi hala yüksekse derhal doktora veya hastaneye başvurulmalıdır.