Halk sağlığı, toplumun örgütlü çabalarıyla sağlığın güçlendirilmesi, hastalıkların ön- lenmesi ve yaşamın uzatılması sanatı ve bilimidir (WHO 1998, s. 3). Bu yüzyılda [20.] insanlığın sağlık alanındaki kazanımları, tarihin başka herhangi bir zamanında görülenden çok daha fazladır. Bu kazanımlar kısmen gelir ve eğitim- de yaşanan gelişmelerin neticesinde beslenme, hijyen, barınma, su temini ve koruyucu sağlıkla ilgili iyileştirmelerin bir sonucu olarak ortaya çıkmıştır. Ayrıca, hastalıkların nedenleri, önlenmesi ve tedavisi hakkında yeni bilgilerin edinilmesi ve müdahale prog- ramlarını daha erişilebilir kılan politikaların hayata geçirilmesinin de bir sonucudur. Sağlık alanındaki bu büyük gelişmeler, yapısal değişiklikler ve bireysel eylemlerin birlik- teliği sayesinde gerçekleşmiştir (Nutbeam 2000 s.1). 21. yüzyılda sağlık politikalarına yön verecek kilit soru şudur…” İnsanları sağlıklı kılan nedir?” (Kickbusch 2003, s. 386).

2 Haziran 2025

Ruh Sağlığı Nedir?

Kuruluşundan bu yana, DSÖ sağlık tanımına ruhsal iyilik halini dahil etmiştir.

DSÖ’nün ünlü sağlık tanımı:

...sadece hastalık ve sakatlık durumunun olmayışı değil, kişinin bedenen, ruhen ve sosyal yönden tam bir iyilik halinde olmasıdır (WHO 2001, s.1).

Bu tanımda sağlığın iyileştirilmesinin merkezinde üç fikir yer almaktadır: Ruh sağlığı, sağlığın ayrılmaz bir parçasıdır; ruh sağlığı, hastalık yokluğundan daha fazla- sıdır ve ruh sağlığı, fiziksel sağlık ve davranışla yakından ilişkilidir.

Ruh sağlığının tanımlanması önemli olmakla birlikte, iyileştirilmesini sağlamak için her zaman yeterli değildir. Ülkeler, kültürler, sınıflar ve cinsiyetler arasındaki de- ğer farklılıkları, tek bir tanım üzerinde uzlaşma sağlanamayacak kadar büyük olabilir (WHO 2001b). Bununla birlikte, örneğin yaş ve zenginliğin dünya genelinde farklı anlam ve ifadelere sahip olmasının yanında, ruh sağlığının kültürler arası yorum farklılıklarıyla kısıtlanmaksızın kavramsallaştırılabilmesini mümkün kılan, temel or- tak bir anlam evrenselliği de mevcuttur. DSÖ yakın dönemde ruh sağlığı için şöyle bir tanımlama önermiştir:

... bireyin kendi yeteneklerinin farkına vardığı, yaşamın normal gerginlikleriyle başa çıkabildiği, üretken ve verimli bir şekilde çalışabildiği ve içinde yaşadığı topluma katkıda bulunabildiği bir iyilik hali (WHO 2001a, s.1).

Ruh sağlığı, bireyin ve toplumun iyilik hali ve etkin işlevselliği için esastır. Ruhsal hastalığın yokluğundan daha fazlasıdır, çünkü tanımda belirtilen durum ve yetilerin her biri kendi içinde bir değere sahiptir.

Ne ruhsal ne de fiziksel sağlık tek başına var olabilir. Ruhsal, fiziksel ve sosyal işlevsellik birbirine bağlıdır. Dahası, sağlık ve hastalık birlikte de var olabilir. Ancak sağlık, hastalığın yokluğu olarak kısıtlayıcı bir şekilde tanımlanmışsa, karşılıklı olarak birbirlerini dışlarlar (Sartorius 1990). Sağlığın kendini, başkalarını ve çevreyi içeren bir denge durumu olarak tanımlanması, topluluk ve bireylerin onu nasıl geliştirebi- leceklerini anlamalarına da yardımcı olur.

Ruh Sağlığının Güçlendirilmesi Halk Sağlığının Ayrılmaz Bir Parçasıdır

Ruh sağlığı ve hastalıkları, tıpkı genel sağlık ve hastalıklar gibi, çok sayıda ve birbirinden etkilenen sosyal, psikolojik ve biyolojik faktörler tarafından belirlenir. Bunun en açık kanıtı, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde düşük eğitim seviyesi de dahil olmak üzere yoksulluk göstergeleri ile ruhsal hastalık riski arasındaki ilişkidir. Yoksulluk ve ruhsal bozukluklar arasındaki ilişki, gelişmişlik düzeyinden bağımsız olarak tüm toplumlarda görülen evrensel bir olgudur. Güvensizlik ve umutsuzluk, hızlı sosyal değişimler, şiddet ve fiziksel sağlık riskleri gibi faktörler, herhangi bir ülkede yoksul insanların ruhsal hastalıklara karşı daha savunmasız olmalarını açık- layabilir (Patel & Kleinman 2003). Örneğin, bir Amerikan yerli bölgesi kumarhane açılmasını takiben yoksullukta azalmanın sonuçlarının değerlendirildiği yakın tarihli bir doğal deney, çocukluk çağı davranış bozukluklarında sosyal nedensellik gerçeği- nin ortaya konulmasında çok yararlı olmuştur. Kumarhanenin açılmasından sonra, belirtilen davranış bozukluklarının oranları belirgin olarak azalmıştır. Bunu sağlayan ara değişkenin, ebeveynlerin çocuklarıyla daha fazla ilgilenebilme bakım vermedeki iyileşme olduğu belirtilmiştir. Sahip olunan ekonomik düzeyin ailenin işlevselliği ve çocuk ruh sağlığı açısından önemli etkileri vardır (Costello ve ark. 2003; Rutter 2003). Ruhsal, sosyal ve davranışsal sağlık sorunları birbirleriyle etkileşime girerek davranış ve iyilik hali üzerinde etkilerin artmasına neden olabilir. Yüksek işsizlik, düşük gelir ve eğitim düzeyi, zorlu çalışma koşulları, cinsiyet ayrımcılığı, sağlıksız yaşam tarzı ve insan hakları ihlallerinin varlığında, bir yandan madde bağımlılığı, şiddet, kadın ve çocukların suistimali, diğer yandan kalp hastalığı, depresyon ve ank- siyete gibi sağlık sorunları hem daha fazla görülmekte hem de baş edilmesi daha zor olmaktadır (Desjarlais et al. 1995).

Ruh sağlığı bireysel faktörlerden ve deneyimlerden, toplumsal yapı ve kaynak- lardan, sosyal etkileşimlerden ve kültürel değerlerden etkilenir. Gündelik yaşamda, evde, okulda, sokakta ve işte yaşanılanlar ruh sağlığımızı etkiler (Lehtinen, Riikonen ve Lahtinen 1997; Lahtinen ve ark. 1999). Buna karşılık tek tek bireylerin ruh sağ- lığı da bu alanların her birindeki yaşantıyı, dolayısıyla da toplum sağlığını etkiler. Gelişmekte olan ülkelerdeki etnografik çalışmalar, Mumbai’deki gecekondu mahal- leleri gibi çevrelerin ve sosyal ortamların yerel deneyimleri ve toplum ruh sağlığını nasıl şekillendirdiğini göstermektedir (Parkar, Fernandes & Weiss 2003). Genetik, sinirbilim, sosyal bilimler ve ruh sağlığı alanlarındaki en yeni araştırmalardan bazıla- rı, toplumların insan yaşamı üzerindeki etkilerinin, tek tek bireyler üzerindeki etki- lerinin toplamından daha fazla olduğu yönünde ayrıntılı görüşler ileri sürmektedir (Anthony basımda).

Ancak genel anlamda, ruh sağlığı ve hastalıkları, sağlık ve hastalığın çok sayıda farklı etkenlerden kaynaklandığını (Cooper 1993) ve ikisi arasında bir sürekliliğin olduğunu (Rose 1992) gözeten halk sağlığı geleneğinin dışında değerlendirilmekte- dir. Bu durumun sonuçları iki yönlüdür. İlk olarak, toplum ruh sağlığını iyileştirici yönde fırsatların etkili bir şekilde kullanılmasına engel olur. İkincisi, ruhsal hastalık- ların sosyal ve ekonomik yükünü azaltmak için ortaya konan yoğun çabalar, ağırlıklı olarak hasta bireylerin tedavisine yönelik olma eğilimindedir.

Ruhsal hastalıklar yaygın ve evrenseldir. 1990 yılında, dünya çapında, ruhsal ve davranışsal bozukluklar, yeti yitimine ayarlanmış yaşam yılları (DALY) (WHO 2001b) açısından ifade edilen toplam hastalık yükünün %11’ini temsil etmiştir. Bunun 2020 yılına kadar %15’e çıkacağı tahmin edilmektedir. Ruhsal sağlık sorun- ları topluma yüklü ve çeşitli maliyetlere yol açmaktadır (WHO 2003). Depresyon, 1990 yılında hastalık yükü sıralamasında dördüncü sırada yer almaktayken, 2020’de iskemik kalp hastalığından sonra ikinci sıraya çıkması beklenmektedir. Bununla bir- likte, ruh sağlığı ve hastalıkları çoğu devlet ve toplum tarafından ihmal edilmiştir. DSÖ tarafından yayınlanan son veriler, ülkelerde ruh sağlığı için kullanılabilecek olan kaynaklar ile ruh sağlığı sorunlarının yarattığı hastalık yükü arasındaki büyük boşluğu gözler önüne sermiştir (WHO 2001c). Son yıllarda dünya nüfusunun genel sağlık kazanımlarının aksine, ruhsal hastalıkların yükü artmıştır (Eisenberg 1998; Desjarlais ve ark. 1995).

Bu ihmal, kısmen ruh sağlığı ve ruhsal hastalıkların ayrı kavramlar olarak kur- gulanmasından kaynaklanan kafa karışıklığı ve yanlış varsayımlara dayanmaktadır. Bugüne kadar, ruhsal hastalık kavramının ağır bir şekilde damgalanmış olması, ruh- sal bozukluğu olanlara yönelik tedavi, destek hizmetlerinin ve ilgili diğer konuların tanımlanmasında örtük “ruh sağlığı” teriminin kullanılmasını teşvik etmiştir. Bu kullanım, ruh sağlığı ve ruhsal hastalık kavramlarına dair kafa karışıklığına katkıda bulunmuştur.

Dünyanın birçok yerinde ruhsal hastalıkların tedavisi en azından son zamanlara kadar diğer tıp ve sağlık hizmetlerinin gerisinde kalmıştır. Hekimler akıl hastanele- rinin dış dünyadan yalıtılmış ortamında, görünüşte tedavisi imkansız pek çok has- tayla uğraşmışlardır. Delilik ve melankolinin tedavisinin sözde imkansız görülmesi, hekimlerin bu hastalıkların tamamıyla biyolojik kökenli olduğuna inanmalarına yol açmıştır. Bu bakış açısı ruhsal hastalıkların önlenmesinin “ya hep ya hiç” (Cooper, 1990) şeklinde algılanmasına, dahası ruh sağlığını güçlendirmenin bir şekilde gerçek dünyanın sorunlarından uzak olduğu ve ruhsal hastalıkların tedavisi ve rehabilitas- yonu için ayırılan kaynakların kaydırılmasına neden olabileceği şeklinde düşüncelere yol açmıştır.

Ruh sağlığının iyileştirilmesi ve ruhsal hastalıkların kişisel ve sosyal maliyetlerinin azaltılması ikiz hedefinin gerçekleştirilmesi ancak halk sağlığı yaklaşımıyla mümkün olabilir (Sartorius 1998; VicHealth 1999; Hosman 2001; Herrman 2001; Walker, Moodie & Herrman 2004). Bir halk sağlığı yaklaşımı sağlığı geliştirebilecek faaliyet- leri, sağlığın güçlendirilmesini, hastalık ve sakatlığın önlenmesini ve etkilenenlerin tedavi ve rehabilitasyonunu kapsar. Bu faaliyetler ve sonuçları bazen çakışıyor olsa da birbirinden farklıdır. Hepsi gereklidir, birbirinin tamamlayıcısıdır ve biri diğerinin yerine geçemez.

Ruh Sağlığı, Ruhsal Hastalık Yokluğundan Daha Fazlasıdır

Hali hazırda belirtilmiş olduğu üzere, ruh sağlığı, hastalığın olmamasından ziya- de uyum başarısı anlamına gelmektedir. 2003 yılında ABD’de George Vaillant, ruh sağlığının göz ardı edilemeyecek kadar çok önemli olduğunu ve bunun tanımlanması gerektiğini söylemiştir. Vaillant’ın (2003) bunun karmaşık bir mesele olduğunu da belirtmiştir. “Ortalama ruhsal sağlık” ile “sağlıklı olma” aynı değildir, çünkü ortalama olarak sağlıklı olma her zaman bir miktar psikopatoloji ile karışmış haldedir. Sağlıklı olma aynı zamanda coğrafyaya, kültüre ve tarihe bağlı olabilir. Durum (state) ve özellik (trait) tartışmasının da açıklığa kavuşturulması gereklidir- kırık bir ayak bileği nedeniyle geçici olarak sakatlanmış bir atlet sağlıklı mıdır ya da bipolar duygudurum bozukluğu tanılı bir kişi belirtisiz dönemde ise sağlıklı mı yoksa hastalıklı olarak mı kabul edilecektir? Bunun yanında “değerlerle bulaşmanın çifte tehlikesi” vardır (Vaillant 2003, s. 1374)- belirli bir kültürün ruh sağlığı tanımlaması dar kapsamlı olabilir ve ruh sağlığı “iyi” bile olsa, ne için iyidir? Kişi ya da toplum için mi? Uyum ya da yaratıcılık için mi? Mutluluk ya da hayatta kalmak için mi? Yine de Vaillant, sağduyunun geçerli olması gerektiğini ve bazı unsurların ruh sağlığında evrensel bir geçerliliğe sahip olduğunu savunur; her kültürün diyetinin farklı olmasına rağmen, vitaminlerin ve dört temel besin grubunun öneminin evrensel olması gibi.

Bölüm I: Kavramlar

Bu bölüm, sağlık, sağlığın güçlendirilmesi ve ruh sağlığı ile ilgili bir dizi kavra- mı ve bunların farklı kültürler, ülkeler ve alt gruplar tarafından kullanımlarını ele almaktadır. Amaç, sağlığın güçlendirilmesinde, ruh sağlığının yerini ve daha geniş anlamda ruh sağlığı alanında ruh sağlığını güçlendirmenin yerini tanımlamaktır. Bu kapsamda, 2. ve 3. bölümlerde ruh sağlığını güçlendirmenin etkinliğine dair kanıtlar ve politika ve uygulamalar hakkında çıkarımlar ele alınmaktadır.

Sağlık ve Sağlığın Güçlendirilmesi

“Yeni” halk sağlığı

Sağlığın güçlendirilmesi, genellikle “yeni” halk sağlığı olarak adlandırılan, hızla gelişen bir eylem alanıdır (Baum 1998). Genellikle ilk yapılan, “sağlık” kavramının dolaylı yoldan incelenmesidir, ancak “sağlık” teriminin kendisi de net değildir.

“Sağlık”, var olan ya da olmayan durumları ifade edebilir. Genellikle hastalık ya da sakatlığın olmaması şeklinde tanımlanmaktadır, fakat aynı zamanda sağlık, bir yeterlilik ve beceri durumuna ya da gerektiğinde başvurulabilecek kişisel kaynakların bir rezervine işaret edebilir (Naidoo ve Wills 2000). Farklı geçmişlere ve kültürlere sahip insanların sağlık kavramları birbirinden farklı olabilir. Sıradan insanların sağlı- ğı anlayışları, genellikle kendi öznel yaşam koşullarını yansıtır. Sağlık bazen hastalı- ğın olmayışıyla, bazen de özerklik veya zinde olma ile özdeşleştirilmektedir. Örneğin, yaşlılar sağlığı içsel güç ve yaşamın zorluklarıyla başa çıkma yeteneği olarak tanımla- maya eğilimliyken; gençler, zindeliğin, enerjinin ve gücün önemine vurgu yaparlar. Rahat yaşam koşullarına sahip insanlar, sağlığı zevk alabilme bağlamında değerlendi- rirken, o kadar zengin olmayanlar, günlük hayatın temel ihtiyaçlarını karşılayabilme ile sağlığı birbirine bağlama eğilimindedirler.

Bununla birlikte, bütüncül bir sağlık teorisi oluşturmak için bazı girişimlerde bu- lunulmuştur (Seedhouse 1986, Tones ve Tilford 2001). DSÖ tarafından ileri sürülen bütüncül sağlık teorileri, çevresel ve bireysel faktörler de dahil olmak üzere geniş bir alanı kapsamaktadır. Burada net olan çıkarım, sağlığın güçlendirilmesinin hem birey hem de çevre üzerine odaklanması gerekliliğidir. Bu da uzmanlarca bireylere işlevle- rinin yeniden kazandırılmasını odağa alan geleneksel tıp modelinden farklı olarak, daha geniş bir müdahale ve aktör yelpazesinin katılımını gerektirmektedir.

Sağlığın güçlendirilmesi araştırmaları, çok sayıda kültürel, sosyal, ekonomik ve politik faktörün etkileşimde olduğu bir ortamda yapılmaktadır. A tipi kanıt ürete- bilmek çözümü güç karmaşıklıklar içermektedir. Bu nedenle sağlığın güçlendiril- mesi araştırmaları daha çok B tipi kanıtlara ulaşmak için çaba gösterir ve bunun uygulama açısından önemli sonuçları vardır. Sağlığın güçlendirilmesine yönelik bir müdahalenin etkinliğinin önceden garanti edilmesi mümkün değildir, bu nedenle değerlendirme araştırmalarının, sağlığın güçlendirilmesi uygulaması ile birleştirilme- si gerekmektedir.

Pozitif Ruh Sağlığı

Ruh sağlığının güçlendirilmesine ilişkin kanıtlar, ruh sağlığının nasıl tanımlan- dığı, ölçüldüğü ve kaydedildiğine bağlıdır. Son 30 yılda yapılan araştırmalar “ruh sağlığı” teriminin ne anlama geldiğini anlamaya katkıda bulunmuş olsa da erişilebilir kanıtların çoğunun İngilizce dilinde kaydedildiği ve gelişmiş ülkelerde elde edildiği gerçeğiyle kısıtlanmıştır. Ruh sağlığı mutluluk hissi gibi pozitif bir duygu (afekt), öz- saygı ve yeterliliğin psikolojik kaynaklarını içeren bir kişilik özelliği, olumsuzluklarla baş etme kapasitesine karşılık gelen psikolojik dayanıklılık gibi farklı şekillerde kav- ramsallaştırılmıştır. Ruh sağlığının çeşitli yönleri ve modelleri pozitif ruh sağlığının ne anlama geldiğini anlamamıza katkıda bulunur. Aşağıdaki kutuda bir dizi özellik açıklanmıştır.

Pozitif ruh sağlığı kavramı hakkında bazı görüşler

Kültürel bağlam

Jahoda (1958), 1947’deki DSÖ bildirgesinde, “sağlığın sadece hastalığın yokluğu de- ğil, aynı zamanda fiziksel, ruhsal ve sosyal açıdan tam bir iyilik hali” olduğunu ve ruh sağlığının üç alana ayırıldığını belirtmiştir. Birincisi, ruh sağlığı bireylerin potansiyellerini tam olarak kullanmalarına olanak sağlayarak kendini gerçekleştirmeyi içerir. İkincisi, ruh sağlığı bireylerin çevreleri üzerinde bir yeterlik duygusunu içerir ve son olarak pozitif ruh sağlığı, bireylerin problemleri tanımlayabilme, yüzleşebilme ve çözebilme yetilerini içeren özerklik sahibi olmaları anlamına gelir. HB Murphy (1978) ve bazı diğer araş- tırmacılar, bu fikirlerin Kuzey Amerikalıların önemli gördüğü kültürel değerlerle dolu olduğunu iddia ettiler. Ruh sağlığının tanımı, içinde yaşanılan kültür tarafından açıkça etkilenir. Ruh sağlığı çevre, kültür, sosyoekonomik ve politik etkenlere bağlı olarak farklı anlamlara sahiptir.

Kişilik tipleri

Leighton ve Murphy (1987) çeşitli kişilik tiplerini ve baş etme stratejilerini tanımlamış- lardır. Sağlıklı insanların da bazıları nispeten zararlı olabilen ve zorlanıldığında bireyleri ruhsal hastalık riskine sokabilecek, farklı baş etme stratejilerine sahip olduklarını öngör- müşlerdir.

Duygusal boyut

Pozitif ruh sağlığı, öznel bir iyilik hali olarak kavramsallaştırılabilir. Bradburn (1965) ruhsal iyilik halinin pozitif ve negatif yönlerini değerlendirmek için bir ölçek geliştirmiş- tir. Yapılan çalışmalar öznel iyilik halinin çevre üzerindeki etkisinin, çevrenin uyguladığı etkiden daha fazla olduğunu göstermiştir.

Salutojenik yaklaşım

Antonovski, ruhsal bozukluktan ziyade başa çıkmayı önceleyen “salutojenik” yaklaşı- mı ve risk faktörlerinden ziyade “sağlıklı (salutary)” faktörlere odaklanmayı önermiştir. Stres yaşantısının pozitif, nötr veya negatif sonuçlara sahip olduğunu vurgulamıştır. Tutarlılık hissi, stres yaratan durumlara esnek bir şekilde tepki verebilme kapasitesini içerdiğinden, pozitif ruh sağlığı için hayati öneme sahiptir. İyimserlik, ruhsal sağlık için temel bilişlerden birisidir ve iyimserlerin, gerçeğin kabullenme ve kişisel gelişime gü- venme gibi daha iyi başa çıkma mekanizmalarına sahip oldukları bulunmuştur (Scheier ve Carver 1992).

Psikolojik dayanıklılık

Sıkıntılarla başa çıkma ve stres karşısında ruh sağlığının bozulmasını önleme kapasitesi, bireyler arasında muazzam farklılıklar göstermektedir. Strese verilen tüm cevaplar pa- tolojik değildir ve başa çıkma mekanizmaları olarak da hizmet edebilirler. Çok sayıda araştırmacı, sağlıklı savunma ve başa çıkma mekanizmaları üzerinde çalışmıştır. Rutter (1985), psikolojik dayanıklılığı çevre ve kişinin bireysel yapısının karşılıklı etkileşimi ile ortaya çıkan bir kavram olarak ifade etmiştir. Koruyucu etkenler, bir kişinin çevresel tehditlere verdiği tepkileri değiştirebilir, böylece sonuç her zaman zarar verici olmaz ve sadece stresle karşılaşıldığında görünür olur.

Psikanalitik yaklaşım

Psikanalitik yaklaşım, pozitif ruh sağlığının ölçütlerini kişinin duygusal, entelektüel ve cinsel alanlardaki edimleri için içsel enerjisini kullanma kapasitesi olarak önermektedir.

Yaşam kalitesi yaklaşımı

Yaşam kalitesi, Dünya Sağlık Örgütü tarafından “Hedefleri, beklentileri, standartları ve kaygılarını da içeren ilgi alanları ile bağlantılı olarak, kişilerin yaşadıkları kültür ve de- ğer yargılarının bütünü içinde durumlarını algılama biçimi” olarak tanımlanmaktadır (WHOQOL Group 1995). Bu tanım, kişinin sosyal, çevresel, ruhsal, manevi ve sağlık durumu ile ilgili memnuniyetini kapsayan geniş ölçekli bir iyilik halini yansıtmaktadır. Yaşam kalitesi kavramı, ruh sağlığı da dahil olmak üzere genel olarak sağlığı, baş etme, dayanıklılık, doyum ve özerkliğin pozitif yönlerinin yanında negatif yönlerini de kapsa- yacak şekilde tanımlamaktadır.

Ruh Sağlığının İçsel Değeri

Ruh sağlığı, insan hayatının tüm yönlerine katkıda bulunur. Birey, toplum ve kültür için hem maddi hem de maddi olmayan veya içsel değerlere sahiptir. Ruh sağ- lığı, bir toplumun ve üyelerinin refahı ve verimliliği ile karşılıklı bir ilişkiye sahiptir. Farklı şekillerde değerlendirilebilir:

Ruh sağlığı, bireylerin iyilik hali ve işlevselliği için gereklidir

Ruh sağlığının iyi olması bireyler, aileler, topluluklar ve uluslar için önemli bir kaynaktır.

Ruh sağlığı, genel sağlığın bölünmez bir parçası olarak, toplumsal işleyişe katkıda bulunur ve genel verimlilik üzerinde belirgin bir etkisi vardır.

Ruh sağlığı günlük hayatımızda yani evlerde, okullarda, işyerlerinde ve boş zaman aktivitelerinde olup bitenle ilişkili olduğu ölçüde herkesi ilgilendirir.

Pozitif ruh sağlığı, her toplumun sosyal, beşeri ve ekonomik sermayesine katkıda bulunur.

Maneviyat, ruh sağlığının güçlendirilmesine önemli bir katkı sağlayabilir ve manevi yaşantı ruh sağlığını etkileyebilme potansiyeline sahiptir. (Bkz. Underwood-Gordon 1999).

Ruh sağlığı bireysel bir kaynak olarak kabul edilebilir, bireyin yaşam kalitesine katkıda bulunabilir ve toplumun eylemleri tarafından artırılabilir veya azaltılabilir. Ruhsal iyilik halinin önemli bir yönü de karşılıklı tatmin ve ilişkileri sürdürebilme kapasitesidir. Toplumsal kaynaşmanın, toplumların ekonomik olarak gelişmesi için kritik öneme sahip olduğuna dair artan kanıtlar vardır ve bu ilişki karşılıklı gibi görünmektedir.

Kültür ve Ruh Sağlığı

Daha önce de belirtildiği gibi, ruh sağlığı kavramına dahil evrensel olarak kabul edilen niteliklerin ifadeleri bireysel, kültürel ve bağlamsal olarak farklılaşmaktadır. Ruh sağlığının güçlendirilmesi için öncelikle o topluluğun ruh sağlığını nasıl kav- radığının anlaşılması gerekir. Geniş tabanlı doğası nedeniyle ruh sağlığı, sadece ruh sağlığı profesyonellerinin faaliyet gösterdiği ve değerlendirdiği bir alan değildir.

Her kültür, insanların ruhsal sağlığı ve ilişkili kavramları anlama biçimlerini etki- ler. Farklı kültürel değerlere karşı anlayış ve duyarlılıkla yaklaşmak, olası müdahale- lerin başarısını da artıracaktır. Apartheid dönemi Güney Afrika’da bir Xhosa annesi ağlayan oğlunu sakinleştirmemesinin sebebini, gelecekte oğlunun ülkeyi terk edebil- mesi ya da silahlı mücadeleye katılabilmesi için yeterince güçlü olmasını sağlayabil- mek olarak açıklaması buna örnek olarak verilebilir. Angola’daki savaş genç askerle- rin psikososyal gelişimini ve eğitimlerini sekteye uğratmıştır (Lavikainen, Lahtinen & Lehtinen 2000; Mendes 2003). Duygularını farklı şekillerde ifade eden ve baş- kalarıyla ilişki kurmakta zorlanan bu askerlerin, barış zamanında topluma uyum

sağlamalarına yardımcı olmak için bazı özel yaklaşımlar geliştirilmesi gerekmiştir. Stigma, HIV / AIDS’den etkilenen insanlar için önemli bir sorundur. Bu hastalarda ruh sağlığının anlaşılmasına yönelik çabalar, ilgili müdahale programlarının gelişti- rilmesine de büyük katkılar sunmuştur.

Öte yandan, kültürü homojen olarak gören ve bireysel farklılıkları yok sayan aşırı kültürel özgeci yaklaşımların ruh sağlığının değerlendirilmesi ve iyileştirilmesinde işlevsiz olduğunu da özellikle vurgulamak gerekir. Günümüzde, çoğu kültür birbiriyle örtüşen, heterojen bir yapıdadır. Toplulukların inanç ve eylemleri politik, ekonomik ve sosyal bağlamlarında anlaşılmalıdır; kültür bu süreçte dikkate alınması gereken çeşitli faktörlerden birisidir (Tomlinson 2001).

Sosyal Sermaye ve Ruh Sağlığı

Bir yandan, milyonlarca doları hastalık odaklı bireysel müdahalelerin geliştirilmesi için harcarken, öte yandan günlük deneyimlerimizin bize ne anlattığını, yani toplumumuzu nasıl örgütlediğimizi, bireyler arasındaki karşılıklı etkileşimi ne ölçüde teşvik ettiğimizi ve birbirimize duyduğumuz güven ve ilginin derecesi gibi sağlığımızın en önemli belirleyicilerini büyük oranda görmezden geliyoruz (Lomas 1998 s. 1181).

Son yıllarda toplumsal bütünlük ve sağlığın güçlendirilmesine ilişkin anla- yışımızda yaşanan Rönesansla birlikte “sosyal sermaye” kavramı öne çıkmıştır. Bireyselleştirilmiş olan araştırma hatları, bu süreçte sağlığın özellikle de ruh sağlı- ğının sosyal belirleyicileri açısından yeniden düzenlenmiştir (Anthony basımda). “Sosyal sermaye”, bireysel üretkenliğin (“fiziki sermaye” ve “insan sermayesi”) gelişti- rilmesini odağa alan yöntem ve eğilimlerin ötesinde, karşılıklı yarar için eşgüdümü ve işbirliğini kolaylaştıran toplumsal ilişkiler ağını, normları ve güven gibi sosyal or- ganizasyonun çeşitli özelliklerini kapsamaktadır (Putnam 1995). Ekonomik ve sosyal çevre de sosyal sermayeyi etkilemektedir.

Sosyal sermaye, bireysel bir kavrayış ya da beceri değildir. Bireysel düzeye in- dirgemeden tanımlanması ve ölçülmesinde zorluklar mevcuttur. Potansiyel tehlike, topluluk üyesi olmayanların ve azınlık gruplarının dışlanması ve topluluk üyelerinin ise aşırı vurgulanmasıdır. Ancak, sosyal sermayenin kolektif eylemi kolaylaştırdığı ve diğer sermaye biçimlerini tamamlayarak toplumsal ve ekonomik büyümeyi, gelişme- yi destekleyebileceği konusunda giderek artan bir fikir birliği bulunmaktadır.

Son yirmi yıldaki araştırmalar, sosyal sermaye ile ekonomik kalkınma, beşeri hizmetlerin etkinliği ve toplumsal gelişim arasındaki bağlantıları ortaya koymuştur. Yüksek sosyal sermayenin insanları sosyal izolasyondan koruduğu, toplumsal güven- liği arttırdığı, suç düzeyini düşürdüğü, eğitim ve öğretimi geliştirdiği, toplumsal ya- şamı güçlendirdiği ve iş verimliliğini iyileştirdiği sosyal bilimciler tarafından yapılan

çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (Woolcock 1998). Bu doğrultuda sosyal sermaye ve ruh sağlığı arasındaki ilişki de incelenmeye başlanmıştır (Kawachi & Berkman 2001; McKenzie, Whitley & Weich 2002; Sartorius 2003). Sosyal sermaye ile sağlık ve ruh sağlığı arasındaki ilişki ve ruh sağlığını güçlendirmenin sosyal sermayeyi geliştirme potansiyeli bu alandaki güncel araştırma ve tartışmaların odak konularıdır.

Toplum sağlığının ölçütleri veya risk faktörleri genellikle toplumdaki bireysel özelliklerin genel toplamı olarak kabul edilir. Çoğunlukla bir (veya daha fazla) çev- resel faktör ile bireysel sağlık arasındaki ikili ilişkiler dikkate alınır (Marmot 1998). Sosyal sermayenin gücü ise, çevreyi çevresel, sosyal faktörler ve topluluklar arasındaki karşılıklı etkileşimin sonucu olarak farklı bir şekilde anlama potansiyeline dayan- maktadır. Bireylerin çevreyle etkileşim örüntüsüne dair bu bakış açısı, toplum sağlığı ile ilişkili bir dizi sonucu bireysel sağlık çıktılarının bir toplamı olarak görmenin ötesinde açıklayabilme gücüne sahiptir (Anthony basımda).

Sağlık ve toplum arasındaki bağlantının altında yatan mekanizmaların (Gillies 1999; Henderson & Whiteford 2003) ve sosyal sermaye ile ruh sağlığı arasındaki iliş- kinin anlaşılabilmesi için yapılması gereken çok iş vardır. Bu iki değişken arasındaki ilişkinin çok yönlü mü olduğu, nedenselliğin olup olmadığı veya sadece bir korelas- yon ilişkisi mi olduğu net değildir (Lochner, Kawachi ve Kennedy 1999). Bununla birlikte sosyal ağlar, toplumsal dayanışmanın güçlendirilmesinde, informal bakım vermede, yaşamın gündelik krizlerinden korunmada, sağlık eğitiminin ve sağlık hiz- metlerine erişimin iyileştirilmesinde ve halk sağlığı üzerinde etkili olan toplumsal normların geliştirilmesi veya değiştirilmesinde (örn. sigara, sağlığın korunması ve cinsel uygulamalar) önemli rol oynarlar (Baum 1999; Kawachi, Kennedy & Glass 1999).

Sosyal dayanışma, intihar ve antisosyal davranış arasındaki bağlantılar

Anti-sosyal davranışlar ve intihar davranışlarındaki çeşitlilik, sosyal dayanışmanın gücü veya yokluğu ile ilişkilidir (OECD 2001). Toplumsal denetimin zayıflığının ve yerel top- lumsal örgütlenmedeki bozulmanın intihar (Durkheim 1897) ve suç (Shaw & McKay 1942) oranlarının artmasına neden olduğu uzun zamandır bilinmektedir.

Ruh Sağlığı ve İnsan Hakları

Politik, ekonomik, sosyal, kültürel ve temel yurttaşlık haklarına saygı gösteren ve koruyan bir ortam ruh sağlığının güçlendirilmesi için vazgeçilmezdir. Bu haklar tarafından sağlanan güvenlik ve özgürlük olmadan, ruhsal iyilik halinin sağlanması ve sürdürülmesi çok zordur (Gostin 2001).

Ruh sağlığının altta yatan belirleyicilerinin tespit edilmesi ve ele alınması için insan hakları perspektifi verimli bir araç sunmaktadır. Birleşmiş Milletler’in (BM) insan hakları mekanizmasını oluşturan araçlar, ruh sağlığı politikalarının, yasaları- nın ve programlarının tasarlanması, uygulanması, izlenmesi ve değerlendirilmesinde ülkelere rehberlik edebilecek evrensel olarak kabul edilen değerler ve ilkeleri bir ara- ya getirmektedir. Hükümetler tarafından onaylanan yasal normlar ve ölçütler, ruh sağlığı için sorumluluk alınmasını sağlar ve bu sayede ruh sağlığının güçlendirilmesi konusunda hükümetlerin hangi performanslarının değerlendirileceği konusunda ya- rarlı bir standart sunar.

İnsan hakları, hükümetlere yasal yükümlülükler vererek, bireyleri ve toplulukları güçlendirir. Toplumdaki güç dağılımı ve yetki kullanımında eşitliğin sağlanmasına yardımcı olmak suretiyle yoksulların güçsüzlüğünü azaltabilir (WHO 2002b). Uluslararası insan hakları çerçevesinin ayrılmaz unsurları olan ayrımcılığın olmama- sı ve eşitlik ilkeleri, incinebilir gruplara özel dikkat gösterilmesini gerektirmektedir. Ayrıca, insan hakları beyannamesi ve diğer BM araçlarında belirtilen karar alma sü- reçlerine katılım hakkı, marjinal grupların kendilerini ilgilendiren sağlık konuları ve stratejiler hakkında söz sahibi olmalarına ve çıkarlarına uygun değerlendirmeler yapılıp, harekete geçilmesine yardımcı olabilir.

Ruh sağlığını güçlendirme sadece sağlık bakanlıklarının alanı değildir. Çok çeşitli sektörlerin, aktörlerin ve paydaşların katılımını gerektirir. İnsan hakları sivil, kül- türel, ekonomik, politik ve sosyal boyutları kapsamakta ve böylece geniş bir yelpa- zede yer alan ruh sağlığı belirleyicilerinin ele alınmasında sektörler arası bir çerçeve sunmaktadır.

Eylem İçin Kavramsal Bir Çerçeve

Avustralya’daki Victoria Sağlığı Geliştirme Vakfı (VicHealth), ruh sağlığını güç- lendirme çabalarına rehberlik edecek bir eylem çerçevesi geliştirmiştir (bkz. Şekil 1). Bu çerçevenin merkezinde ruh sağlığının belirleyicilerinden üçü (toplumsal kap- sayıcılık, ayrımcılık ve şiddetin olmaması ve ekonomik katılım), eyleme geçmede önceliği olan toplumsal grupların, alanların ve ortamlarının belirlenmesi ve beklenen faydaların tanımlanması yer almaktadır.

Ruhsal hastalıklar tüm toplumsal katmanlarda görülürken, göreceli olarak sosyal ve ekonomik açıdan dezavantajlı insanlar arasında daha yaygındır (Desjarlais ve ark. 1995). Sağlıktaki adaletsizliklerin azaltılması hedefi, VicHealth’in sağlığın güçlen- dirilmesi çerçevesine entegre edilmiştir. VicHealth’in görüşüne göre, bunun başarılı olması için yapılması gerekenler:

Ruh sağlığının sosyal ve ekonomik belirleyicilerine odaklanmak;

Toplumda ve toplumun alt katmanlarında sağlığın güçlendirilmesinde faydalı olan tüm yöntemleri dahil etmek; ve

Farklı sektörler ve ortamlarda işe yarayan yöntemleri kullanmak.

Sosyal ve ekonomik faktörler ile ruh sağlığı arasındaki ilişki nedeniyle, ruh sağ- lığını ve iyilik halini güçlendirmenin başarısı, ancak tüm toplumun katılımı ve des- teğiyle ve kamu, özel ve sivil toplum sektörlerini içeren bir dizi kurumlar arasında ortaklıkların geliştirilmesiyle mümkün olabilir ve sürdürülebilir.

Sektörler arası katılımı sağlamak için, sektörler arası sinerji kurulmalı ve hasta- lık karşısında sağlığa odaklanan ortak bir dil geliştirilmelidir. Kaynakların kıtlığı ve ruhsal bozuklukların yönetimi ve azaltılması için gereken küresel çaba göz önüne alındığında, tedavi edici sağlık sektörü ile kaynaklar konusunda rekabet algısının önlenmesinin de ayrıca önemli olduğu dikkate alınmalıdır.

Hükümet politikaları ile araştırma ve uygulama çoğunlukla birbiriyle pek de ilgisi olmayan sistemlerde veya kuruluşlarda gerçekleşir. Toplum düzeyinde etkili bir ruh sağlığı güçlendirme faaliyeti geliştirmek için, bu “silolar” arasındaki entegrasyon me- kanizmalarının geliştirilmesi gerekmektedir. Uzun vadeli ve entegre planlama, uygu- lama ve yatırım kritik önemdedir. Değerlendirmenin yapılacağı ve ilerlemenin yavaş olacağı önceden bilinmelidir. Uzun vadeli kazanımlar, genellikle kısa vadede sonuç almak isteyen hükümetler açısından hiçbir zaman cazip değildir, bu nedenle politik söylemi yönetmenin etkili yolları geliştirilmelidir.

Sağlığın güçlendirilmesi, güncel ilgi alanlarından birisi iken, ruh sağlığının güç- lendirilmesi oldukça yeni bir faaliyet alanıdır. Sağlığın güçlendirilmesi retoriği, sağlı- ğın yapısal belirleyicilerini değiştirmek için çok sayıda farklı yöntemlerin kullanımını içermekle birlikte, sağlık ve diğer sektörlerde gerekli olan kavramsal ve pratik beceri- lere sahip işgücünün oluşumunda çeşitli zorluklar mevcuttur. Bunun yanında, sağlık ve sosyo-politik alanlarda çalışan akademisyenler arasında disiplinler arası işbirliği- nin geliştirilmesi de önemlidir. Bu durum, rekabetçi akademik ortamda ideolojik ve kültürel bir değişimi gerektirmektedir. Son olarak, sektörler ve disiplinler arasında- ki rekabet ilerlemeyi engelleyebilir. Uluslararası işbirliği imkanlarının geliştirilmesi, ruh sağlığının güçlendirilmesi faaliyetlerinin gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde gerçekleşmesini sağlamak için esastır ve ortak akıl ve uzmanlığın getirdiği tecrübe tarafından desteklenmelidir.

Bölüm 2: Kanıtlar

Sağlığın etkin biçimde güçlendirilmesi, sağlığın belirleyicilerinde de değişiklikle- re yol açar (Nutbeam 2000, s. 3).

Sağlığın Güçlendirilmesinde Amaçlar ve Eylemler

Ruh sağlığı ve hastalıklarını belirleyen kişisel, sosyal ve çevresel faktörler kav- ramsal olarak üç tema etrafında kümelenebilir (HEA 1997; Lehtinen, Riikonen ve Lahtinen 1997; Lahtinen ve ark. 1999):

Sağlıklı toplumların geliştirilmesi ve sürdürülmesi

Güvenli ve emin bir ortam, iyi barınma ve çalışma koşulları, olumlu eğitim de- neyimleri, istihdam ve destekleyici bir politik altyapı çatışma ve şiddeti en aza indirir, kişinin kendi hayatını tayin ve kontrol etmesine imkan sunar ve toplumsal onay, sosyal destek, olumlu rol modellerin varlığı ve beslenme, ısınma, barınma gibi temel ihtiyaçların teminini sağlar.

Her bireyin katılımcılık, farklılıklara hoşgörülü olma ve karşılıklı sorumluluk gibi becerilerle sosyal dünyaya dahil olması

Bu erken bağlanma, bağlılık, ilişki kurma, iletişim ve kabul görme duygularında- ki olumlu deneyimlerle ilgilidir.

Her bireyin düşünce ve duygularıyla baş edebilme, hayatını yönetebilme ve duy- gusal dayanıklılık yetileri

Bu fiziksel sağlık, benlik saygısı, çatışmayı yönetebilme ve öğrenme yetisi ile ilişkilidir.

Belirtilen bireysel, sosyal ve çevresel niteliklerin teşvik edilerek, karşıtlarından ka- çınılması, ruh sağlığını güçlendirmenin hedefleridir. Her ulus veya toplumdaki temel sorunlar ve potansiyel kazanımlar hakkında yerel görüşler ile ruh sağlığının sosyal ve kişisel belirleyicileri hakkındaki kanıtlar ruh sağlığının güçlendirilmesi faaliyetlerini şekillendirecektir. Daha önce de belirtildiği gibi, sağlığın güçlendirilmesi ile hasta- lıklardan korunma zorunlu olarak birbiriyle ilişkili ve örtüşen faaliyetlerdir: Birincisi sağlığın belirleyicileri ile ilgili iken ikincisi hastalığın nedenlerine odaklanır. Ruhsal

bozukluklardan korunmak için elde edilen kanıtlar (Hosman & Jané-Llopis basım- da), aynı zamanda ruh sağlığının güçlendirilmesi için de geçerlidir. Ancak, bunun ötesinde, ruh sağlığının güçlendirilmesinin etkinliğine yönelik kanıtlar, farklı ülke- lerde ve ortamlardaki deneyimlerin çeşitli şekillerde değerlendirilmesi yoluyla çoğal- maktadır. İhtiyatlılık ilkesi (bkz. S. 18), mutlak bir kesinlik için asla yeterli bilgiye sahip olamayacağımızı tanımlamış olsa bile, bu alanda artan kanıtlar müdahalelerin geliştirilmesi konusunda özgüvenin güçlenmesine katkıda bulunmaktadır.

Ruh sağlığının güçlendirilmesi faaliyetleri temel olarak sosyo-politiktir: işsizliğin azaltılması, okulların ve barınma olanaklarının iyileştirilmesi, damgalamanın ve çe- şitli sınıflara yönelik ayrımcılığının azaltılması ve kafa yaralanmasından kaçınmak için emniyet kemeri takılması gerekliliğinde olduğu gibi özgün önleme girişimlerini içermektedir. Anahtar unsurlar politikacılar, eğitimciler ve sivil toplum kuruluşları- nın üyeleridir. Ruh sağlığı uzmanlarının işi onlara bu kilit değişkenlerin önemine dair kanıtları hatırlatmaktır (Goldberg 1998). Sağlık uygulayıcıları hastalığın önlen- mesinde, temel sağlık hizmetleri ve diğer sağlık alanlarında programların tasarlanma- sında, uygulanmasında ve sağlık politikalarının geliştirilmesinde daha doğrudan rol oynayabilirler.

Sağlığın güçlendirilmesi ve hastalıklardan korunmaya yönelik kombine bir yak- laşım (Mrazek ve Haggerty 1994; Eaton ve Harrison 1996), yapılacak müdahaleleri, çeşitli gruplarda hastalık riski düzeylerine (ya da sağlığın iyileştirilmesi kapsamına) göre sınıflandırır ve ne tür bir kollektif eylemin gerekli olduğunu netleştirir: evrensel (tüm nüfusa yönelik; örneğin doğum öncesi bakımın iyileştirilmesi), seçilmiş (nüfus içinde ortalamanın üzerinde riske sahip alt grupların hedeflenmesi; örneğin genç, yoksul, ilk kez hamile olan anneler için aile desteği) veya tanımlanmış (minimal ancak saptanabilir semptomları olan yüksek riskli bireylerin hedeflenmesi; örneğin depresyon ve demans semptomları için tarama ve erken tedavi). Bu alanda kanıtların toplanmasını şunlar etkilemektedir: (1) doğrudan nedensellik içeren kanıtlar sağlık veya hastalık için en güçlü etkilere sahiptir; (2) çoğu sağlık durumunun zaman içinde etkileşen birden fazla nedeni vardır (Desjarlais ve ark. 1995); ve (3) aile ortamı veya çocuk istismarı, ihmali gibi önemli faktörler, hem fiziksel ve ruhsal sağlık düzeyini hem de sonraki yaşamda çeşitli hastalıkların görülme riskini etkileyecektir. Muhtelif yaşam olayları ve koşullar olumlu veya olumsuz etkileşimlere girerek, sağlık, dayanık- lılık veya hastalıkların gelişmesine katkıda bulunacaktır.

Ruh sağlığının güçlendirilebilmesi için barış, sosyal adalet, uygun barınma ko-

şulları, eğitim ve istihdamın gerekli olduğu görülmektedir. Sektörler arası eylem ge- reksinimi bazen çok kapsamlı olabilir (Kreitman 1990). Ölçülebilir sonuçlara sahip, özgün, kanıta dayalı öneriler gereklidir. Bununla birlikte, hastalıktaki, üretkenlikte- ki veya yaşam kalitesindeki uzun vadeli değişiklikleri göstermek için bireysel sağlığı güçlendirme projelerine başvurmak genellikle gerçekçi olmamaktadır ve de gerek- sizdir. Bunun yerine önerilen, ruh sağlığını, kritik belirleyicileri ile ilişkilendiren

kanıtlar (etiyolojik araştırmalar) ve aynı belirleyici veya aracı değişkenlerdeki deği- şiklikleri göstermek için programların tasarlanması ve değerlendirmelerin bir araya getirilmesidir. Program ve politikalar ekonomik katılım göstergelerinde, ayrımcılık düzeylerinde veya sosyal bağlanmışlıkta değişiklikler geliştirme amacında olabiliriler. Bu değişikliklerin ruh sağlığına yararlarının belirlenmesi ve belgelenmesi ve bu belir- leyicilerin göstergelerinin geliştirilmesi daha fazla desteğe ihtiyaç duyan tamamlayıcı çalışma alanlarıdır. Ruh sağlığının güçlendirilmesinin bir kanıt temeli vardır, ancak etiyolojik araştırmaların uygulanan program ve politikaların değerlendirilebilmesi için desteklenmesi gerekmektedir.

Özet Rapor’un bu bölümü, çeşitli ortamlarda ve gruplarda ruh sağlığının güç- lendirilmesi için kanıtların niteliğini, toplanmasını, değerlendirilmesini ve kulla- nılmasını içermektedir. Daha fazla kanıt elde etmenin yolları üzerinde durarak da sonlanmaktadır.

Ruh Sağlığının Güçlendirilmesinde Kanıt ve Kanıt Kullanımı

Araştırmayı uygulama ve politikayla ilişkilendirme

Son yıllarda ruh sağlığının güçlendirilmesi için sağlam bir kanıt temeli oluştu- rulmasında önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Ruh sağlığı için bilinen risk faktörleri ve koruyucu faktör kümeleri üzerinde fikir birliği bulunmaktadır ve müdahalelerin tanımlanmış risk faktörlerini azaltabileceğine ve bilinen koruyucu faktörleri arttıra- bileceğine dair kanıtlar mevcuttur (Mrazek ve Haggerty 1994). Avrupa Komisyonu için hazırlanan Uluslararası Sağlık Geliştirme ve Eğitim Birliği (International Union for Health Promotion and Education- IUHPE) raporunda, ruh sağlığını güçlendir- me programlarının işlediği ve uygulamaya yönelik bir dizi kanıta dayalı programın bulunduğu bildirilmektedir (IUHPE 2000). Biriken kanıtlar, çeşitli gruplar ve or- tamlarda etkili ruh sağlığı güçlendirme programlarının uygulanmasının mümkün olduğunu göstermektedir (Basında Hosman & Jané-Llopis’e bakınız).

Önemli bir zorluk, uygulama ve politikalar hakkında bilgilendirme için kanıt ta- banının güçlendirilmesidir. Araştırmacıların kanıtların kalitesi, metodolojik zorluk- ları ve bilgiye olan katkısı üzerine kısmen endişeleri olsa da alandaki farklı paydaşlar, ihtiyaç duyulan kanıt türlerine ilişkin başka perspektifler geliştirebilirler. Nutbeam’in (2000) açıkladığı gibi, politika yapıcıların, kaynakların tahsis edilmesini meşrulaştır- ma ve katma değeri gösterme gereği ile ilgilenmeye; uygulayıcıların, müdahalelerin uygulanmasının muhtemel başarısına dair güven duymaya ve yararlanan insanların ise hem programın hem de uygulama sürecinin katılımcı ve ihtiyaçları ile ilişkili olduğunu görmeye ihtiyaçları vardır. Diğer bir önemli görev, özellikle dezavantajlı gruplar ve düşük gelirli ülkelerde mevcut kanıtların sahada, iyi uygulamalarda kul- lanımının teşvik edilmesidir. Bu, farklı kültürel bağlamlarda ve ortamlarda etkili,

uygulanabilir ve sürdürülebilir programların tanımlanmasını gerektirir. Bu nedenle zorluk iki yönlüdür: araştırma kanıtlarını etkili uygulamalara dönüştürmek ve henüz belgelenmemiş kanıtlar literatüre girebilsin diye etkili uygulamaları da araştırmaya dönüştürmek.

Pozitif ruh sağlığına geçiş

Ruh sağlığını güçlendirme, ruh sağlığını olumsuz terimlerden ziyade olumlu ola- rak yeniden kavramsallaştırır. İyilik halinin olumlu göstergelerine odaklanan bu dö- nüşümde ruh sağlığı çıktılarının olumlu göstergelerinin belirlenmesi için yöntemsel açıdan düzeltmeye gereksinim vardır. Bu dönüşüm aynı zamanda pozitif ruh sağlı- ğının mümkün kılınması ve başarılı bir şekilde uygulanması için gerekli koşulların tanımlanmasını ve sürecin yanında sonuçların da ortaya çıkarılmasını sağlayan araş- tırma yöntemlerine odaklanılmasını gerektirmektedir.

Programın etkin biçimde uygulamasının tanımlanması

Programın uygulanmasının sistematik olarak araştırılması göreceli olarak ihmal edilmiştir. Burada zorluk, metodolojik sınırları aşan ve girişimleri sürecin yanında sonuçları açısından da değerlendiren, ruh sağlığını güçlendirme pratiğinin (Labonté & Robertson 1996) ilkeleri ile uyumlu değerlendirme yöntemleri ve yaklaşımları- nın kullanılması olarak belirlenmiştir. (WHO 1998b). Kanıtlar arasında hiyerarşi olduğu fikri; özellikle de neredeyse sadece pahalı randomize kontrollü çalışmaların (RKÇ) değerlendirme sonuçlarına odaklanan bir hiyerarşi kavramı, mevcut kanıtları, esas olarak yüksek gelirli ülkelerde yapılan araştırmalarla sınırlamaktadır. RKÇ’lerin yanında vaka çalışmaları, anlatı analizleri korelasyon çalışmaları, görüşmeler, anket- ler ve etnografik çalışmalar gibi daha kalitatif içerikli yöntemlerin dahil edildiği bir yaklaşım sürekliliği gerekmektedir (McQueen & Anderson 2001).

Uygulama araştırmaları, programların hangi şartlar altında ve nasıl etkili olabile-

ceğinin anlaşılması için önemlidir. Buradan edinilecek veriler, gerçek ortamdaki en iyi uygulama hakkında gelişen bilgi birikimine katkıda bulunacaktır.

Kanıtların düşük gelirli ülkelere uygulanması

Kanıt tartışmasının müdahalelerin kalitesine, yaygınlaşmasına ve politik çıkarım- lara daha doğrudan odaklanabilmesi için araştırma tasarımının kalitesiyle ilgili endi- şelerin ötesine uzanması gerekmektedir. Mevcut kanıt tartışması, İngilizce literatürde Avro-Amerikan bağlamda yer almıştır: “kanıtlar, en çok ihtiyacı olan gelişmekte olan ülkeler ve çatışmalardan etkilenen alanlarda en azdır” (WHO 2002, s. 27).

Kanıtları uygulayıcılar ve politika yapıcılar için erişilebilir kılmak amacıyla kul- lanıcı dostu bilgi sistemlerinin ve veri tabanlarının geliştirilmesi gerekmektedir. Özellikle okullar ve topluluklar gibi ortamlarda aktarılabilir ve sürdürülebilir etkili programları tanımlamaya acil bir ihtiyaç vardır. Bu bağlamda, “toplum anneleri prog- ramı” (Johnson ve ark. 1993, 2000) ve “dul eşler arası destek programı” (Silverman

1988) gibi toplumu kalkındırma ve güçlendirme yöntemlerine dayalı programların araştırılması yararlı olabilir. Bu programların dezavantajlı topluluk ortamlarında pro- fesyonel olmayan topluluk üyeleri tarafından başarıyla uygulanan ve sürdürülen yük- sek etkili, düşük maliyetli, yinelenebilir programlar olduğu görülmüştür. Gençlere yönelik okul temelli programların uygulanması da düşük gelir düzeyi olan ülkelerde kalkınma için kilit bir alan olarak görünmektedir.

Geniş kaynakların yokluğunda, birçok ülkede en temel zorluk, yenilikçi uygula- ma biçimlerini belgelemek ve onları başkalarının dikkatine sunmaktır. Belge olarak haber bültenleri ve broşürler bile yetersiz düzeyde olabilir. Ancak kanıtların belge- lenmesinde yetersizlik olması, iyi uygulamaların olmadığı anlamına gelmez. Farklı kültürel ortamlarda, var olan kanıtların nasıl uygulanabileceğini incelemek için araş- tırmaların yaygınlaştırılması gerekmektedir.

Düşük maliyetli, sürdürülebilir programların etkili bir şekilde uygulanmasına yönelik kılavuzların basılmasında, düşük gelirli ülkelere teknik destek yoluyla yar- dımcı olmak için uluslararası işbirliği gereklidir. Eşitsizliklerin azaltılarak, en çok ihtiyaç duyan birey, aile ve topluluklar için ruh sağlığını geliştirecek etkin, büyük ölçekli uygulama ve politikaların nasıl hayata geçirileceği en temel kanıt tabanını oluşturacaktır.

Ruh Sağlığının Sosyal Belirleyicileri

Sağlığın sosyoekonomik belirleyicileri üzerinde çokça çalışılmıştır. Özetle, sosyal olarak daha yalıtılmış ve dezavantajlı insanlar diğerlerine göre daha sağlıksız iken (House, Landis ve Umberson 1988), sosyal bağları güçlü toplumlar ise daha dü- şük ölüm oranlarıyla birlikte daha sağlıklıdırlar (Kawachi ve Kennedy 1997). Birçok çalışma, sosyal bağlarla sağlık arasındaki güçlü ilişkiyi göstermiştir (Putnam 2001). Ruh sağlığı ve hastalıklarıyla bağlantılı kişisel, sosyal ve çevresel faktörlere ilişkin kanıtlar, birçok yazar tarafından dile getirilmiştir (ör. HEA 1997; Lahtinen ve ark. 1999; Wilkinson ve Marmot 1998; Eaton ve Harrison 1998; Hosman & Llopis 2004; Patel ve Kleinman 2003).

Beyin bilimleri ve sinirbilimde 20. yüzyıla ait ilerlemelerle eş zamanlı olarak ruh sağlığı ve bozukluklarının sosyal belirleyicileri hakkındaki görüşler de evrim geçirmiş- tir. 21. yüzyılın başlangıcında, genetik varlığımız ve onun ifadesinin toplumsal olarak şekillendirilmesi konusunda heyecanlı bir pozisyona geri döndük. Günümüzdeki ha- kim görüş, çoktan reddedilmiş etnik temizlik ve seçici sterilizasyon yöntemleriyle nü- fus düzeyinde uygulanan soy ıslahı değildir elbette. Bunun yerine, hakim motif, gen ifadesinin dışsal ajanlar tarafından ve de sosyal deneyimlerle şekillendirilebildiğidir.

Toplumlar ve liderleri için bu fikirlerin, 21. yüzyılda ortaya çıktıkça ve geliştikçe kavranması önemli olacaktır. Toplumsal yanıtla ilgili seçenekler, kısmen zararın ya da kazancın ortaya çıkmasını öngörme kapasitemize ve kısmen de kaynakların dağıtımıyla

ilgili fayda-risk analizimize dayanır. Bu bağlamda, tahminlerimizin doğruluğu kanıtlar- da açıklanmıştır ve az ya da çok objektiftir, ancak fayda-risk değerlendirmesi ve müda- halelerin seçimi, değerler hakkındaki ortak fikir birliğinin ifadesine bağlıdır.

Toplum liderleri için acil bir görev, mevcut kanıtların değerlendirilebildiği sosyal yapıları ve süreçleri oluşturmak veya iyileştirmek ve ruh sağlığını güçlendirmek için kaynakları harekete geçirmektir (Jenkins 2001). Yeni keşif ve kanıtları eyleme geçire- cek sosyal yapılar ve süreçler olmadıkça, ruh sağlığının belirleyicileri hakkında yeni bulgu ve açık kanıtların değeri sınırlıdır.

20. yüzyılın sonunda “risk faktörü epidemiyolojisi” kavrayışı ruhsal bozukluk- larda ya da genel tıbbi durumlarda riski arttıran bireysel özellikler ve davranışlar üzerinde seçici olarak dar bir araştırma odağı olması nedeniyle sertçe eleştirilmiştir (örneğin, Susser ve Susser 1996). Aynı zamanda, önleme programları bireysel dü- zeydeki davranışsal değişime odaklandığında ne kadar az kazanımlar elde edildiği de ciddi bir kötümserlik gelişimine neden olmuştur (örn. Syme 2003). Gerçekten de bu tür bir eleştiri yeni değildir. Claus Bahne Bahnson gibi daha önceki eleştirmenler, bi- yolojik, sosyolojik veya diğer faktörlerin az ya da çok önemi üzerine eski tartışmalar- dan kaçınan ancak bu düzeyleri tüm süreci kapsayan daha büyük bir tabana entegre ederek daha fazla araştırma yapılmasının önemini vurgulamışlardır. İntihar davranışı gibi ruhsal bozuklukların en azından bir düzeyde sosyal bir olgu olarak ele alınması gerektiği yönündeki eleştiriler bir asırdan fazladır ifade edilmektedir.

Halen hem disiplinler arası halk sağlığı araştırmalarından, hem de insan dışı pri- matlar üzerindeki laboratuar araştırmalarının deneysel paradigmalarından öğrenile- cek çok şey bulunmaktadır (bakınız kutu).

İnsan dışı primatlar üzerinde uygulanan laboratuar araştırmalarından öğrenilenler

Profesör Harry Harlow’un primat bebeklerin annelerinden ayrılması konusundaki ilk de- neyleri ilgi çekici bir primat araştırması geliştirilmesine yol açmıştır. Bu araştırma, insan araştırmalarına odaklanmayı teşvik etmiş ve anne-bebek ayrılığının insanda nasıl ruh sağlığının bir sosyal belirleyicisi olabileceğinin açığa kavuşturulmasına yardımcı olmuş- tur. Özetle, korunmasız erkek primat yavrularının aşırı agresif davranışları ve yoğun alkol tüketimleriyle ilişkili gen-çevre etkileşimlerine dair kanıtlar bulunmuştur.

Araştırmada, annelerinden erken ayrılan ve daha sonra yalnızca yine annelerinden er- ken ayrılan akranlarıyla birlikte yetiştirilen erkek primat yavrularında agresif tutumlar ve içme davranışlarının alevlendiği gösterilmiştir. İlginç olarak, serotonin taşıyıcısı ile ilgili genetik mutasyona sahip erkekler arasında daha fazla agresif davranışlar ve alkol tüke- timi gözlenmiştir. Erkek yavrular anneleriyle birlikte tutulduğunda ise ne saldırganlık ne de alkol tüketimindeki farklılıklar açısından serotonin taşıyıcısıyla arasında bir ilişki sap- tanmamıştır. Yani, serotonin taşıyıcı mutasyonunun zararlı aktivitesi, yalnızca anneden erken ayrılıp akranlarıyla yetişme koşullarında ortaya çıkmış, anneleri ile yetişenlerde görülmemiştir (Suomi 2002).

Bu tür primat deneyleri, insanlar ile kolayca tekrarlanamaz. Bununla birlikte, “doğa- nın deneyleri” bazen bebeklerin ailelerinden erken ayrıldıkları, daha sonra grup olarak barındıkları (örneğin, HIV / AIDS’li birçok ebeveynin ölümlerinin büyük yetimhanele- rin oluşturulmasına yol açtığı alanlarda gözlemlendiği gibi) durumlar yaratır. Ek olarak, dünyadaki birçok kentsel alanda, gençler ev ortamlarını terk eder, sokak çocuğu olurlar ve sosyal hiyerarşilere yol açan akran gruplarına girerler. Primat laboratuvarlarından elde edilen bu yeni bulgular, bu koşullar altında pozitif ruh sağlığının bozabilecek sos- yal belirleyicilere işaret etmekte ve bu yetimhane ve akran grubu ortamını müdahaleler ve araştırmalar için özellikle verimli bir bağlam haline getirmektedir.

Fiziksel ve Ruhsal Sağlık Arasındaki Bağlantılar

Pozitif ruh sağlığı, iyilik hali ve olumlu zihin durumlarını kapsayan anahtar alan- lardan oluşur. Pozitif ruh sağlığı hem fiziksel hem de ruhsal hastalıkların başlangıcı- nı, seyrini ve sonuçlarını etkileyebilir. Örneğin, araştırmalar depresyon ve anksiyete ile kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklar arasındaki bağlantıyı göstermiştir (Kuper, Marmot ve Hemingway 2002; Carson ve ark. 2002). Ruhsal bozuklukların, bedensel hastalıkların ve yaşam kalitesiyle ilgili daha kötü sonuçların ortaya çıkma- sına karşı savunmasızlığın artmasındaki rolü iyi belgelenmiştir. İyimserlik, kişisel kontrol ve anlam duygusu gibi psikolojik inanışların ruh sağlığının yanı sıra fiziksel sağlığın da koruyucusu olduğu bilinmektedir. Gelecekle ilgili gerçekçi olmayan iyim- ser inançlar bile HIV virüsü taşıyan erkeklerin sağlığı için koruyucu olabilir. Benzer şekilde, fiziksel sağlık hem ruhsal hem de fiziksel hastalıkları ve sonuçlarını etkile- yen olumlu bir özelliktir. Bu karşılıklı ilişkiler, bütüncül sağlık kavrayışının içerisine dahildir.

Kısa bir süre önce yayınlanan New York Şehri Sağlık Araştırması sonuçları (33

topluluğu temsil eden 10 000 New York’lu ile yapılan bir telefon anketi) belirgin duygusal sıkıntı bildiren kişiler arasında genel sağlık durumunun üç kat daha kötü olduğunu ortaya koymaktadır. Yüksek kolesterol düzeyi, tansiyon, obezite, astım ve diyabet dahil olmak üzere erken ölüm riski taşıyan birçok kronik duruma bu grupta yüksek oranlarda rastlanmaktadır. Sıklıkla, hareketsiz yaşam, sigara içme, fazla alkol alımı ve kötü beslenme gibi sağlık sorunları için artan risklere yol açan davranışlarda bulunmaktadırlar (New York Sağlık ve Ruh Sağlığı Bölümü 2003).

Yaşlıların sağlığı ile ilgili çalışmalarda da fiziksel ve ruhsal sağlık arasındaki iliş- ki belirgindir. Örneğin, Taylandlı yaşlılar arasında yaşamdan doyum almalarına yol açan doğru beslenme alışkanlıkları, düzenli egzersiz, sağlık hakkında bilgi edinme, dini etkinliklere katılım, başkalarıyla iyi ilişkiler ve iyi planlanmış gelir gider yöne- timi gibi özelliklerin olmasının, bedensel ve ruhsal sağlık için önemli olduğu ortaya konulmuştur (Othaganont, Sinthuvorakan & Jensupakarn 2002).

Bütüncül sağlık kavrayışı, sağlığın ve iyilik halinin doğasına dair birçok yerel inanç için temeldir. Bu, Avustralya’nın eski yerli kültürünün sağlık tanımlamasında ifade edilmiştir. Ulusal Aborijin Sağlık Stratejisi Çalışma Grubu (1989) sağlığı şöyle tanımlar:

... sadece bireyin fiziksel olarak sağlıklı oluşu değil, tüm topluluğun sosyal, duygusal ve kültürel iyilik halidir. Bu, hayatın bütüncül bir görünümüdür ve aynı zamanda dön- güsel yaşam-ölüm-yaşam kavrayışını da içerir.

Bu tanım, sosyal ve duygusal iyilik hali olarak tanımlanan ruh sağlığını ve manevi, çevresel (ülke ve yaşanılan yer gibi), fiziksel, sosyal (topluluk ve kültür dahil) ve duy- gusal faktörleri kapsamaktadır. Bunların birbirleriyle karmaşık şekillerde etkileşiyor olduğu görülmektedir.

Bu etkileşimlerin psikolojik ve psikofizyolojik mekanizmalar vasıtasıyla gerçekleş- tiği varsayılmaktadır. Son zamanlarda, belirli psikiyatrik bozuklukların kardiyak has- talıklarda olumsuz gidişata ve ölüme sebebiyet veren etkileri tespit edilmiştir (Bunker ve ark. 2003).

Böylece, ruhsal ve fiziksel sağlık ve hastalık açılarından sağlığa bütüncül bir yak- laşımın değerini vurgulayan çok sayıda kanıt bulunmaktadır. Bu tür ilişkilerin doğal sonucu hem genel sağlık hem de fiziksel ve ruhsal bozukluklar açısından önemli olduğu görülen pozitif ruh sağlığının desteklenmesidir.

Ruh sağlığı, ruhsal hastalıklar ve iyileşme kavramları

Ruh sağlığının, hastalık olmamasından daha fazlası olduğunun farkına varılması, ruhsal hastalığı bulunan bireylere ve bakım verenlerine yardımcı olabilir. Sağlığı ko- ruyucu kaynaklar ve pozitif sağlık, şizofreni hastalarında olduğu gibi bazen şiddetli psikopatolojik semptomlarla birlikte var olabilir. Bu yaklaşım önleme, teşhis, tedavi ve rehabilitasyon alanlarında iyileştirmeye yönelik olarak kişinin sağlıklı, güçlü yön- leri, yetenekleri ve kişisel çabalarına odaklanarak, daha kapsamlı bir klinik yaklaşım geliştirilmesinin önemini göstermektedir. Bu model, güçlü yönlere ve olumlu ge- lecek yönelimine vurgu yaparak, sağlık hizmeti alanları ve onlarla ilişkide olanları güçlendirir. Güçlü yönlerin değerlendirilmesi ve geliştirilmesi, ruhsal veya başka bir hastalığı olanların “iyi yaşamasına” ve bu nedenle daha da yetersizleşmekten kaçın- malarına yardımcı olur (Schmolke 2003).

Ruh Sağlığı Göstergelerinin Geliştirilmesi

Ruh sağlığı ve güçlendirilmesi konusunda toplumsal göstergelerin geliştirilmesi ve kullanılmasına dair elimizdeki önemli veriler şunlardır: Ruh sağlığı ile ilgili epide- miyolojik çalışmalar, yaşam kalitesi ile ilgili uluslararası araştırmalar, sosyal belirleyi- ciler ve eşitsizlikler arasındaki ilişkiler ve bunların ruh sağlığı ile ilgili sonuçları, psi- kometrik çalışmalar ve sağlık taraması ve izlemlerinden elde edilen gözlem sonuçları.

Ruh sağlığı göstergelerinin ortaya çıkarılmasında, birbirlerinin karşıtı olmamakla birlikte sağlığı güçlendirme projelerinin uygulayıcıları ile ruh sağlığı çalışanlarının farklı bakış açılarına önem verilmelidir. Nitekim her iki grup da topluluklara ya da bireylere odaklanarak, pozitif ruh sağlığının çeşitli kurumsal veya bireysel meka- nizmalar aracılığıyla maddi ve sosyal kaynakların dağılımını etkileyen daha büyük bir sosyopolitik, ekonomik ve kültürel çevrede oluştuğunu kabul eder. Nihayetinde, bireysel biyoloji ve genler bu ortamlar tarafından koşullandırılır ve bu ortamlarla etkileşime girerler. Sonuç olarak, pozitif ruh sağlığının belirleyicileri zaruri olarak farklı etki düzeylerini yansıtacaktır.

Çerçeveler veya pozitif ruh sağlığının kavramsal modelleri geliştirilirken, ruh sağlığı üzerinde etkili farklı gelişim alanlarındaki bir dizi göstergenin belirlenme- si ihtiyacı erken bir aşamada zaten kabul edilmiştir (Korkeila 2000; Lahtinen ve ark. 1999; Ulusal Araştırma ve Refah ve Sağlık Geliştirme Merkezi (STAKES) ve Avrupa Komisyonu 2000; Stephens, Dulberg & Joubert 1999). Ruh sağlığı üze- rinde etkili bu göstergeler, çeşitli sektörlerdeki faaliyetleri (örneğin sağlık, refah, eğitim, adalet) kapsamaktadır. Aynı zamanda kültürel, sosyal ve politik-ekono- mik süreçlerin makro düzeydeki ölçütlerini; toplumsal örgütlenme ve toplulukların, okulların, yerel mahallelerin ve işyerlerinin davranışsal uzak ölçütlerini; ailelerin ve akranların demografik, maddi, sosyal ve davranışsal yakın ölçütlerini ve bireylerin psikolojik, biyolojik, sosyal, maddi ve demografik özelliklerinin doğrudan ölçütleri- ni içermektedir. Açıkçası, bunların tümünü veya bir kısmını içerebilen bir çerçeve geliştirmek kapsamlı bir girişimdir. Bununla birlikte, bu konuda gösterilmiş bazı gayretler bulunmaktadır.

Ruh sağlığının geniş bilgi tabanlı makro düzey belirleyicilerinin ölçümünü sağlayan araçlardan birisine örnek, BM tarafından 2000 yılında gözden geçirilen İnsani Gelişim Endeksi (Human Development Index- HDI)’dir. HDI bir kazanım- lar ölçüm aracı olarak geliştirilmiş ve bir ülkenin ekonomik performansı kadar in- sani sonuçlarına da dikkati çekmeyi amaçlamaktadır. Toplumsal Cinsiyete Dayalı Gelişme Endeksi (Gender-related Development Index- GDI) ve Toplumsal Cinsiyet Güçlendirme Endeksi (Gender Empowerment Index) (GEI) makro düzeydeki ulusal göstergelerin diğer örnekleridir. Bu göstergeler, temel insani gelişimin bazı yönlerini tanımlar ve ruh sağlığını koruma ile ilgili önlemleri uygun bir bağlamda verirler.

Ayrıca, bireylerde ruh sağlığı bozukluklarının genel düzeyini derecelendirmeye yönelik veya intihar gibi belirli bir davranışı belgelemeye yönelik çeşitli ölçüm araç- ları mevcuttur. Örneğin, Kessler-10 (K10), psikolojik sıkıntının ölçüsünü veren bir öz bildirim anketidir; SF-36, ruhsal bozukluğun görüşmeci tarafından puanlamasına göre derecelendirilmiş bir göstergedir.

İntihar, kendini yaralama ve intihar fikirleri oranlarının ruh sağlığı problemlerinin göstergeleri olarak kullanılması yararlı olur mu?

İntihar hem profesyonel hem de meslekten olmayan insanlar tarafından psikolojik sı- kıntının en temel göstergelerinden birisi olarak kabul edilir. İntihar oranları psikolojik durum ve psikiyatrik hastalığa bağlı nedenlere özgü mortalitenin bir göstergesi olarak yaygın olarak kullanılır veya kullanılması da önerilir. Bununla birlikte, intiharın bir gös- terge olarak kullanımını problemli hale getiren birkaç özellik vardır. Topluluk açısından olayın tanımı, değişkenliği ve nadirliği, raporlamanın niteliği ve nedensel yollarının kar- maşıklığı intihar oranlarının, topluluğun ruh sağlığı bozukluğuna ilişkin zayıf bir göster- ge olmasına yol açmaktadır.

İntiharın mortalite oranları, kendini yaralamanın daha yaygın oluşunu ve potansiyel olarak daha değiştirilebilir olan morbiditesini gizlemektedir. Kendini yaralama, kasıtlı olarak kendine zarar verme kavramından daha az sübjektiftir. Kendini yaralamaların yaygınlığı ve madde kötüye kullanımı, depresyon ve şiddet gibi pek çok yaygın psi- kolojik sıkıntı göstergeleri ile ilişkisinin yanı sıra sonraki intiharla ilişkisinden dolayı, ruh sağlığı problemlerinin uygun bir göstergesi olabilir.

İntihar düşüncesi hakkındaki sorular, psikolojik sorunları doğrudan araştırmanın başka bir yoludur. Bununla birlikte, bu tür bir ölçütün duyarlılığını ve önemini değerlendir- mek için toplum çalışmalarında intihar düşüncesinin tutarlı bir ölçümü gerekmektedir.

İntiharın koşullarını ve bağlamlarını inceleyen çalışmalar, intihar davranışının yerel ve duruma özgü motivasyonlarını ve tetikleyicilerini de tanımlamaktadır (Mitchell Weiss, kişisel iletişim). Bu bağlamda, intihar davranışı ile ilgili çalışmalar, tanı ölçütlerini kar- şılayan ve intihar eğilimini açıklamak için sıklıkla kullanılan ruhsal sağlık sorunlarının alt kümesini tamamlayıcı nitelikteki diğer ruh sağlığı sorunlarını belirleyebilir. İntihar çok açık bir şekilde bir ruh sağlığı sorunu olduğu için, intiharın bağlamları, ruh sağlığı uzmanlarını özellikle ilgilendirmektedir ve bu kişiler farklı kültürlerde toplum ruh sağlığı planlaması için bir rehber olarak yararlıdırlar.

Bireylerden toplanan bilgiler demografik belirleyicileri, stresli yaşam olaylarına maruz kalmayı, sosyal destek düzeyini ve yaşam kalitesini içermektedir. Yaş, cin- siyet, eğitim düzeyi, gelir düzeyi ve istihdam durumu gibi demografik belirleyiciler toplulukların tanımlanmasında ve ruh sağlığının güçlendirilmesinde betimleyi- ci bir bağlam sağlamak için gereklidir. Stresli yaşam olayları negatif ruh sağlığı ile ilişkilidir (Brown & Harris 1989) ve sosyal bilimlerde kapsamlı olarak çalışılmıştır (Wethington, Brown & Kessler 1995). Sosyal destek genellikle çevresel bir değişken olarak kavramsallaştırılır; ancak araştırmalar, genetik faktörlerden (Kendler 1997) etkilendiğini, kişilik ile ilişkili olduğunu ve zaman içinde nispeten istikrarlı oldu- ğunu göstermektedir (Sarason, Sarason ve Shearin 1986). Daha önemlisi, sosyal destek çevrede saklı değildir, aksine bireylerin eylemleri aracılığıyla karşılıklı olarak sağlanmaktadır. Uzunlamasına çalışmalarda sağlık ve daha özgül olarak pozitif ruh sağlığı ile ilişkisi belgelenmiştir (Cederblad ve ark. 1995). Sosyal destek üç alanı

kapsamaktadır: bireylerin başkalarına ne ölçüde bağlı olduğu, kişinin destekle ilgili bilişsel değerlendirmesi ve başkalarının destek sağlamadaki cevabı. Sosyal bilimlerin sosyal destek ile ilgilenen uzun geçmişinden bir dizi ölçüm aracı (Korkeila 2000) ortaya çıkmıştır. Örneğin 27 maddelik Sosyal Destek Anketi ve Tıbbi Sonuçlar Araştırması Sosyal Destek Anketi (Medical Outcomes Study Social Support Survey- MOS_SSS) gibi. Yaşam kalitesi ölçütleri sadece ruh sağlığını ölçmekle kalmaz, aynı zamanda ruh sağlığının çeşitli yönlerini doğrudan araştıran maddeleri ve alanları da içerir.

Etkili Müdahalelerin Kanıtları

Ruh sağlığının güçlendirilmesini amaçlayan çeşitli program ve politika örnekle- rinin etkinliklerine dair kanıtlar bulunmaktadır. Elde edilen sonuçlar, ruh sağlığının güçlendirilmesinin halk sağlığı girişimleri dahilinde yaşam boyunca ve perinatal ba- kım merkezleri, okullar, işyerleri ve yerel topluluklar gibi ortamlarda uygulanabilecek gerçekçi bir seçenek olduğunu göstermektedir. Yaşamın birçok alanında, iyi tasarlan- mış müdahaleler, pozitif ruh sağlığına ve topluluğun iyilik haline katkıda bulunabilir. Son yirmi yılda ruh sağlığının güçlendirilmesinde ve ruhsal bozuklukların önlenme- sinde sayısız çalışma bu tür programların, ruh sağlığının iyileşmesine, sosyal ve eko- nomik açıdan gelişmeye yol açtıklarını kanıtlamıştır (Albee & Gulotta 1997; Durlak 1995; Price ve ark. 1992, Price ve ark. 1988, Hosman & Llopis 1999; Hosman, Llopis ve Saxena 2004; Mrazek ve Haggerty 1994). Konuya özgü literatürün göz- den geçirilmesi, bu programların okullar ve işyerleri (Price & Kompier 2004) dahil olmak üzere farklı ortamlarda (Greenberg ve ark. 2001) çocuk istismarı (Hoefnagels 2004; MacMillan ve ark. 1994a, 1994b), davranış sorunları (Reid ve ark. 1999), şid- det ve saldırganlık (Yoshikawa 1994), ve madde kullanımı (Gilvarry 2000; Anderson ve ark. 1999) gibi davranışları değiştirmede etkili olabileceğini göstermiştir. Benzer şekilde, çocuklar ve ergenler için zararlı madde kullanımı (Tobler 1992; Tobler ve ark. 1999; Tobler ve ark. 1997), çocuklar için ruh sağlığı gelişimi (Durlak ve ark. 1997; Durlak & Wells 1998), altı yaşına kadar olan bebekler ve çocuklar için müdahaleler (Brown ve ark. 2000), çocuk cinsel istismarının önlenmesi (Davis & Gidycz 2000) ve depresyonun önlenmesi (Jané-Llopis, Hosman & Jenkins 2003) alanlarında prog- ramların etkinliklerini değerlendirmek için meta analizler gerçekleştirilmiştir.

Ruh sağlığının etkin biçimde güçlendirilmesinin en iyi örneklerinin aşağıda ve-

rilen derlemesi temel olarak, yarı deneysel çalışmalar dahil olmak üzere kontrollü çalışmalardan elde edilen kanıtlara ve izlem çalışmalarına dayanmaktadır. İlgili du- rumlarda, gözlemsel ve niteliksel çalışmalardan da yararlanılmıştır. Zira, özellikle pahalı kontrollü çalışmalar için kaynakların yetersiz olduğu düşük gelirli ülkelerdeki müdahalelerden elde edilen kanıtlar genellikle bu tür gözleme dayalı çalışmalardan elde edilmiştir. Programlar ve politikalar, toplumda ruh sağlığını güçlendirmek için

farklı alanlarda ve yaşam evrelerinde kullanılan çok çeşitli stratejileri göstermektedir. Politika ve programların kısa bir seçkisi burada sunulmaktadır; tam raporda daha fazla detay ve daha geniş bir örnek yelpazesi bulunmaktadır. Ruhsal hastalıkların önlenmesi ve bozulmuş ruh sağlığı riskini azaltmaya yönelik kanıta dayalı program- ların kapsamlı bir özeti için, ayrı bir kaynaktan yararlanmanızı öneriyoruz (Hosman, Llopis & Saxena 2004).

Ruh Sağlığını Etkileyen Makro Müdahaleler: Destekleyici Ortamlar Yaratmak ve Kamusal Politikalar Uygulamak

Beslenme koşullarının iyileştirilmesi

Sosyoekonomik açıdan dezavantajlı çocuklarda beslenme koşullarının ve geli- şimin iyileştirilmesinin, özellikle de yoksul toplumlarda yaşayan çocuklarda daha sağlıklı bilişsel gelişime ve daha iyi eğitim sonuçlarına yol açtığına dair güçlü kanıt- lar vardır. Potansiyel olarak en etkili müdahale modelleri beslenme desteğini (gıda takviyesi gibi) psikososyal bakım konusunda danışmanlık hizmetleri ile birleşti- ren müdahalelerdir (örn. içtenlik, dikkatli dinleme) (WHO 1999). Bunların aynı zamanda uygun maliyetli de oldukları ileri sürülmüştür (WHO 2002). Bunun yanında, iyodun zihinsel ve fiziksel gerilemeyi ve öğrenme becerisinde bozulma- yı önlemede önemli bir rol oynadığı bilinmektedir (WHO 2002). İyot takviyesi programları çocukların yeterli düzeyde iyot almalarını sağlar. UNICEF tarafından desteklenen küresel boyutlardaki girişimler, dünyadaki hanelerin % 70’inin iyotlu tuz kullanmasına yol açmıştır ki bu sayede 91 milyon yenidoğan zihinsel ve fizik- sel sağlıkla ilgili sorunlara yol açabilen iyot eksikliğinden korunmuştur (UNICEF 2002 raporu).

Barınma koşullarının iyileştirilmesi

Kötü barınma koşulları, yoksulluğun bir göstergesi olup halk sağlığını iyileştirme ve sağlık alanındaki eşitsizlikleri azaltma girişimlerinde bir hedef olarak kullanılmış- tır. Yeni yapılan sistematik bir gözden geçirme çalışmasında (Thomson, Petticrew & Morrison 2001); barınma koşullarının iyileştirilmesinin bireyler tarafından bildi- rilen fiziksel ve ruhsal sağlıkta iyileşme, güvende hissetme, suç oranlarının azalması yönündeki bir algının oluşması, sosyal ve toplumsal hayata katılımda artış gibi ruh sağlığı çıktıları üzerinde olumlu etkileri gösterilmiştir (ayrıca bkz. s. 46).

Eğitime erişimin arttırılması

Düşük okuryazarlık oranları, birçok ülkede, özellikle Güney Asya ve Sahra altı Afrika’da büyük bir sosyal problemdir. Okuma-yazma bilmeme ve düşük eğitim dü- zeyi kadınlarda daha yaygın olarak görülmektedir. Eğitim eksikliği bireylerin eko- nomik haklara erişim imkanlarını ciddi biçimde sınırlandırmaktadır. Çoğu ülkede okuryazarlık düzeyini arttırmak için çocukların daha iyi eğitim almalarına yönelik

çaba gösterilirken, okuryazar olmayan yetişkinlere yönelik göreceli daha az girişim vardır. Hindistan’da yapılan etnografik araştırmalar, özellikle yetişkinler için okurya- zarlığın arttırılmasına yönelik programların ruh sağlığının güçlendirilmesi açısından somut faydalar sağladığını göstermektedir (Cohen 2002). Eğitimle birlikte kişinin haklarını savunmada özgüveninin artması, fırsatlara erişimlerin önündeki engellerin azalması ve aldatılma riskinin de beraberinde düşmesi gibi değişiklikler pozitif ruh sağlığına erişime aracılık etmektedir.

Kanıtlar, aynı zamanda eğitimde cinsiyet farklılıklarını ortadan kaldırmayı he- defleyen girişimlerin başarısını da göstermektedir (Dünya Bankası 2000). Örneğin, 1982 yılında Bangladeş’te oluşturulan bir burs programının ilk sonuçları ortaöğre- timde kız çocukların okula kayıt oranının beş yıl içinde %27’den %44’e çıkarak, ulusal ortalamadan iki kat daha fazla gerçekleştiğini ortaya koymuştur (Bellew & King 1993). Pakistan’daki çalışmalar, okula daha kolay fiziksel erişim, sübvansiyonlar (para yardımı) ve kültüre uyumlu uygulamaların kız çocukların okula kayıt edilme- lerini net bir şekilde artırabileceğini göstermiştir (Dünya Bankası 2000). Daha iyi eğitim kadınların bilişsel-duygusal ve entelektüel yeterliliklerini ve iş olanaklarını arttırmakta, sosyal eşitsizliği ve depresyon gibi bazı ruhsal bozuklukların gelişme riskini ise azaltmaktadır.

Toplumsal ağların güçlendirilmesi

Toplumsal müdahaleler, topluluğu güçlendirme süreçlerini geliştirmeye ve toplu- luk üyeleri arasında aidiyet ve sosyal sorumluluk duyguları oluşturmaya odaklanmış- tır. ABD’de yüzlerce toplulukta başarılı bir şekilde uygulanan ve Hollanda, İngiltere, İskoçya, Galler ve Avustralya’da da tekrarlanan Önemseyen Topluluklar Programı (ÖTP) (Communities That Care- CTC) bu açıdan iyi bir örnek olarak gösterilebilir (Hawkins ve ark. 2002). ÖTP toplumsal şiddet ve saldırganlığın önlenmesine yö- nelik topluluğu harekete geçiren alanda test edilmiş müdahalelerin uygulanmasını içeren bir stratejidir (Hawkins ve ark. 2002). Toplumun aynı anda birden fazla alan- da; örneğin kamu (örn. toplumsal seferberlik, medya, politika dönüşümleri), eğitim (örn. okul yönetimi yapısının veya öğretim uygulamalarının değiştirilmesi), aile (örn. ebeveyn eğitim stratejileri) ve birey (örn. toplumsal yeterliliği güçlendirme stratejile- ri), uygulanacak eylemleri geliştirilebilmesi için yerel bilgi birikiminin kullanılmasını teşvik eder (Hawkins ve ark. 1997). ÖTP stratejisi, her bir topluluğun risk profiline uyan mevcut kanıta dayalı programların seçilmesi ve uygulanmasında toplulukları desteklemektedir. Bugüne kadar bu sistem sadece ABD’de yaklaşık 40 toplulukta ön- cesi-sonrasını karşılaştırılarak elde edilen verilerle değerlendirilmiştir. Sonuçlar genç- lerin davranışlarında, ebeveynlik becerilerinde, aile ve toplum ilişkilerinde olumlu değişiklikler; okul problemlerinde, hırsızlıkta, silahlı suçlarda, uyuşturucu ve saldırı suçlarında azalma olduğunu göstermiştir.

Bağımlılık yapan maddelerin kullanımının azaltılması

Hamilelik sırasında alkol, tütün ve uyuşturucu kullanımının olumsuz etkilerine dair güçlü kanıtlar bulunmaktadır. Bu etkiler erken doğumların artmasını, düşük doğum ağırlığını, uzun süreli nörolojik ve bilişsel-duygusal gelişim sorunlarını (örn. düşük zeka düzeyi, mizaç sorunları, DEHB, davranış sorunları, düşük okul başarı- sı) ve perinatal mortaliteyi içermektedir (örn. Sturgeon 2004; Tuthill ve ark, 1999). Erken doğum ve düşük doğum ağırlığı olumsuz ruh sağlığı ve psikiyatrik bozukluk- lar için de bilinen risk faktörlerindendir (Elgen, Sommerfelt & Markestad 2002). Genel olarak annede madde kötüye kullanımının olması, çocuğun ergenlik ve genç erişkinlik döneminde madde bağımlılığı geliştirmesiyle ilişkili bulunmuştur (Allen ve ark. 1998). Bu nedenle gebe kadınlarda madde kullanımının engellenmesi ya da kullanımının azaltılması için geliştirilen eğitim programlarının uzun vadede ruh sağ- lığı açısından çeşitli faydaları olabilir.

Afet sonrası müdahaleler

Afet sonrası toparlanma aşamasında uygulanacak psikolojik ve sosyal müdahaleler etkilenen nüfusta ruh sağlığının iyileştirilmesi ve psikopatoloji gelişiminin engellen- mesi için önerilmektedir (WHO 2003b). Etkilenen topluluktan gönüllülerin kul- lanılması, duygusal destek sağlanması, psikoeğitim ve önceden var olan pozitif baş etme yöntemlerinin desteklenmesi bu müdahaleler arasında yer almaktadır.

Şiddetin önlenmesi

Şiddetin önlenmesine yönelik toplumsal girişimler arasında toplumsal eğitim kampanyaları, kentsel altyapıyı geliştirme çabaları ve toplumsal güvenliğin sağlan- ması bulunmaktadır (WHO 2002a). Bu girişimler sadece şiddeti önlemekle kalmaz, aynı zamanda etkilenen nüfusun ruh sağlığı ve iyilik hali üzerinde de olumlu etkileri vardır.

Ruh Sağlığının Güçlendirilmesi İçin Bölgesel (Mezo) ve Mikro Müdahaleler

Yaşamın ilk evreleri

Yaşamın ilk evrelerinde zihinsel, sosyal ve fiziksel işlevler diğer dönemlere kıyas- la daha fazla gelişim göstermektedir. Doğumdan sonra üç yaşına kadar olan süreç çocukluk ve ergenliğin nasıl geçeceğini etkilemektedir (UNICEF 2002). Yaşama sağlıklı bir başlangıç yapılması çocuğun okulda akranlarıyla, yakın ilişkilerinde sev- dikleriyle ve daha geniş bağlamda topluluk üyeleriyle iletişiminde ve işlevselliğinde büyük ölçüde belirleyici olmaktadır. Yaşama sağlıklı bir başlangıç yapılmasında ana ölçütler yoksulluk, şiddet, silahlı çatışma, aile içinde HIV-AIDS (UNICEF 2002), fiziksel hastalıklar, sakatlıklar, yaralanmalar, istismar, ihmal, doğum öncesi madde maruziyeti, yetersiz beslenme ve anneye sağlıksız bağlanma gibi olumsuz durum- lardan korunmayı ve de fiziksel ve psikolojik açıdan iyi olma halini kapsamaktadır.

Yaşama nasıl başlanıldığı sonraki süreçte karşıt olma-karşıt gelme, saldırganlık, utan- gaç ve çekingen davranışlar; dikkat eksikliği ve hiperaktivite, sözel ve sosyal beceriler açısından okula hazır olamama gibi davranış problemlerinin ortaya çıkma olasılığını da etkilemektedir.

Ekonomik sıkıntıların azaltılmasını, işyerlerinde ailenin desteklenmesini, çocuk bakımına erişimin kolaylaştırılmasını ve genel olarak ailelerin iyilik düzeyinin arttı- rılmasını hedefleyen politikalar, geleceğin yetişkinleri olan çocuklarda ruhsal ve fizik- sel sağlığın iyileştirilmesine de yardımcı olmaktadır.

Bir ruh sağlığını güçlendirme vaka çalışması: ev ziyaretleri

Hamilelere yönelik ev ziyaretlerinden elde edilen kanıtlar hem annelerin hem de uzun dönemde yeni doğanların ruh sağlığının iyileştirilmesinde ve halk sağlığı açısından önem arz eden sosyal, ekonomik ve sağlık alanlarında olumlu sonuçlar ortaya koymuş- tur. Bu alanda iyi bir örnek hemşireler tarafından doğum öncesi ve bebeklik döneminde ev ziyaretleri yapılarak düşük gelirli annelerin ve çocukların erken dönem sağlık durumu ve gelişiminin takip edilerek gelecekteki yaşamlarının iyileştirilmesini hedefleyen ve 25 yıldır uygulanmakta olan Prenatal ve Çocukluk Ev Ziyareti Programı’dır (Olds 1998; Olds 2002).

Program, farklı koşullarda yaşayan iki ayrı toplulukta uygulanan büyük ölçekli randomi- ze kontrollü çalışmalar ile test edilmiştir. Yaralanma ve yabancı cisim yutulması, çocuk istismarı ve ihmalinin azaltılmasında ve ebeveyn bakımının iyileştirilmesinde başarılı olduğu gibi; gebelik sayısında azalma, iş hayatına daha fazla katılım ve kamu yardım- larının daha az kullanılmasını sağlayarak annenin yaşamını da iyileştirdiği gösterilmiştir. İlk uygulamalarda hamilelikleri sırasında hemşire ziyareti yapılarak programa dahil olan düşük gelirli, bekar annelerin çocuklarında tutuklanma, mahkumiyet, madde kullanımı ve 15 yaş altında rastgele cinsel faaliyetler gibi konularda uzun vadeli olumlu sonuçlar da ortaya çıkmıştır. Bu projede ailelerin maddi durumlarının iyileşmesinin, hükümetle- rin bu tür ailelere yaptığı yardım maliyetlerinde azalmaya yol açarak programın aslında kendi maliyetini de fazlasıyla telafi edebildiği gözlenmiştir.

Bu müdahaleler ABD’de başka iki toplulukta muhtelif risk ve koruyucu faktörlerin belir- lenmesinde de yararlı olacak şekilde başarıyla tekrarlanmıştır. Son zamanlarda program bazı Avrupa ülkelerinde de uygulanmaya başlanmıştır.

Bu tür ev ziyaretlerinin yaygınlaştırılması, benimsenmesi ve hayata geçirilmesinin plan- lanmasında hemşireler ve sosyal çalışmacılar tarafından uygulanan bazı programların etkili bulunmadığı da unutulmamalıdır (Villar 1992). Bu durum etkin programlar için uygun bileşenlerin neler olduğununun belirlenmesi ihtiyacına işaret etmektedir. Elde edilen veriler kılavuzlara aktarılarak gelecekte daha verimli ev ziyareti programlarının geliştirilmesine yardımcı olacaktır.

Okul öncesi eğitim ve psikososyal müdahaleler

Küçük çocuklu aileler için kütüphanelerde aile okuma programları, sağlık tara- ması klinikleri, boş zaman etkinlikleri ve basit okuma becerileri kazandırmayı ve sosyo-duygusal değerleri öğretmeyi amaçlayan televizyon programları gibi birçok toplum programı bulunmaktadır.

ABD’de Perry Anaokulu Projesi’nde haftalık ev ziyaretleriyle birlikte yürütülen yarım günlük okul öncesi müdahalelerin uzun süreli etkileri gösterilmiştir. Proje so- nucunda Afro-Amerikalı ve yoksul ailelerden gelen çocuklarda bilişsel gelişim, okul başarısı ve okulu tamamlama oranı artmış, davranış sorunları ve tutuklanma sayıları ise azalmıştır. Katılımcıların 19 ve 27 yaşındaki değerlendirilmesinde yaşam boyu tu- tuklanma oranlarında (%40 azalma) ve tekrarlanan tutuklanmalarda (7 kat azalma) önemli düşüşler sağlanmıştır (Schweinhart ve Weikart 1997).

Fakir veya azınlık ailelerde doğan çocukların konuşma ve dil becerilerinin ge- nellikle diğer çocuklardan daha yavaş geliştiği bilinmektedir. Çocuklara henüz iki yaşındayken temel okuma becerilerini destekleyen veya resimli kitaplar hakkında ebeveynleri ile konuşmalarını teşvik eden erken müdahalelerin okuma becerile- rini geliştirdiği ve okula geçişi kolaylaştırdığını gösteren güçlü kanıtlar mevcuttur (Valdez-Menchaca & Whitehurst 1992).

Ev ortamındaki müdahalelerin ve ebeveynlere yönelik yaklaşımların kaynakların etkili kullanımı açısından uygun olup olmadığı gündeme gelmiştir. Bu alanda yapı- lan birkaç maliyet etkinliği değerlendirmesi umut verici görünmektedir (Olds 1997). Dahası, aynı anda hem ebeveynlerin hem de bebeklerinin fiziksel ve ruhsal sağlığına yönelik müdahalelerin etkilerinin çocukların yaşamları boyunca ve hatta kuşaklar arasında devam ettiği tespit edilmiştir.

Okul ortamında şiddetin azaltılması ve duygusal iyilik halinin geliştirilmesi Birçok ülke evrensel ilköğretim sistemini benimsemiştir. Okula devam oranı tüm gelişmekte olan ülkelerde olmasa da genel olarak artmaktadır. Akademik gelişmeyi desteklemenin merkezi rolüne ek olarak, okullar öğrencilerin sağlık ve sosyal-duy-

gusal gelişiminde önemli bir role sahiptir (WHO 1997; Elias ve ark. 1997; Weare 2000). Çocukların okulda geçirdikleri sürelerde değişiklikler olmasına rağmen, bir- çok toplumda okullar sosyalleşme için temel kurumlardır. Zamanlarının çoğunun geçtiği bir ortamda müdahale yapabilmenin kolaylığı nedeniyle, okullar çocuklar ve gençlere yönelik müdahaleler için de en uygun ortamlardan biridir.

Çocukların sosyal ve duygusal yeterlilik kazanması işlevsellik düzeyinin artma- sına yol açar. Aynı zamanda becerilerini yapıcı olarak kullanabilmeleri ve uygulama fırsatı bulabilmeleri tutarlı bir kimlik duygusu geliştirebilmelerine yardımcı olur. Bu sürece genellikle “sosyal ve duygusal öğrenme” denir (Elias ve ark. 1997). Akademik, Sosyal ve Duygusal Öğrenme için İşbirliği’nin (Collaborative for Academic, Social and Emotional Learning- CASEL – www.casel.org/index) web sitesi sosyal-duygusal

öğrenmenin geliştirilmesine yönelik kanıta dayalı zengin programları içermenin yanı sıra, bu tür programların çeşitli topluluklar, ülkeler veya bölgelerde uygulanabilme- sine destek olmak için ulaşılabilir çeşitli materyaller sunmaktadır.

Ruh sağlığı için etkili okul temelli müdahaleler

Öğrenci gruplarına kapsamlı programlar uygulamanın pozitif ruh sağlığına kat- kıda bulunduğuna dair çok fazla ampirik kanıt vardır. Okullarda uygulanan çeşitli müdahaleler yeterlilik ve kendine değer verme becerilerinin geliştirilmesi ile duy- gusal ve davranışsal problemlerin azaltılması olarak tanımlanabilir (Kellam 1994; Domitrovich ve ark. 2004; Patton ve ark. 2003; Greenberg ve ark. 2001). Bazı mü- dahaleler bütünsel bir yaklaşımla okulun tamamını hedeflerken, diğerleri okul sis- teminin sadece bir bölümünü (örneğin belirli bir sınıftaki çocukları) veya duygusal ya da davranışsal problemler için risk altında olduğu saptanan belirli bir öğrenci grubunu hedef almaktadır.

Okul temelli programlar genel olarak akademik başarısızlık, saldırganlık ve zor- balık gibi bir dizi risk faktörü ve ruh sağlığı problemleri üzerine odaklanmış olup depresif belirtilerde azalmanın yanı sıra bireysel yeterlilik ve dayanıklılığı arttırdığı gösterilmiştir (Felner et. al 1993, Kellam ve arkadaşları 1994, Greenberg ve Kusche 1998).

Öğrencilerde yaşın artmasıyla birlikte çocukluk dönemi suç davranışı ya da mad- de kullanımına ilişkin akran baskısı gibi yeni zorluklarla karşılaşıldığında, sağlığın ve sosyal gelişimin sürdürülebilmesinde sosyal-duygusal beceriler özellikle önem ka- zanmaktadır. Ortaokul ve lise öğrencilerine yönelik okul temelli beceri geliştirme programları, özellikle sorun çözme gerekliliği söz konusu olduğunda sıklıkla ruh sağ- lığının korunmasında ve madde kötüye kullanımının önlenmesinde etkili olabilmek- tedir. Becerilerin geliştirilmesine odaklanan okul temelli programlara örnek olarak Pozitif Gençlik Gelişim Programı (Positive Youth Development Programme- PYD) verilebilir (Caplan ve ark. 1992). Genel sosyal yeterliliğin ve alkol, uyuşturucu kul- lanımına hayır diyebilme becerilerinin geliştirildiği eğitim programı ile öğrencilerin hem genel beceri düzeylerinde hem de öğretmenlerin sosyal uyum hakkında bildir- dikleri raporlarında önemli iyileşmeler olduğu saptanmıştır.

Okul ekolojisini değiştirmek

Okulda pozitif bir psikososyal ortamın (“çocuk dostu okullar”) gençlerin ruh sağlığını ve iyilik halini olumlu yönde etkileyeceği açıktır (WHO 2003c). Okuldaki pozitif psiko-sosyal çevrenin bileşenleri; dostane, ödüllendirici ve destekleyici bir or- tamın sağlanmasını; işbirliği ve aktif öğrenmenin desteklenmesini; fiziksel ceza ve şiddetin yasaklanmasını içerir.

Çok bileşenli programlar

Okul ekolojisini değiştirmenin yanında bireysel becerilerin geliştirilmesi gibi farklı alanlara eşzamanlı odaklanan programlar sadece tek bir alana müdahale

edenlerden daha etkilidir. Etkin çok bileşenli program örnekleri olarak; özellikle yüksek riskli gruplarda öğrenci saldırganlığının azaltılabileceğini gösteren Ailelerin ve Öğretmenlerin İlgi Alanlarını Bağlantılandırma Programı (Linking the Interests of Families and Teachers - LIFT) (Reid ve ark. 1999); birey, okul ve ailelere yönelik müdahaleleri içeren altı yıllık bir program sonucunda çok sayıda risk ve koruyucu faktörde değişikliklere yol açan, okula bağlanmanın ve başarının artmasını, okulda olumsuz davranışların ise azalmasını sağlayan Seattle Sosyal Gelişim Projesi (Seattle Social Development Project) (Hawkins ve ark. 1992) sayılabilir (Hawkins, Von Cleve & Catalano 1991).

Yetişkin nüfus

İşsizlik geriliminin azaltılması

İşten çıkarılma ve işini kaybetme ciddi ruh sağlığı sorunlarına neden olabilir. Bir grup ABD’li anneden oluşan örneklemde yapılan çalışmada, yoksul, çalışma- yan ve sosyal yardım alan annelerin çocuklarında negatif bilişsel ve davranışsal sonuçlar görülmüş; aynı zamanda bu durum anne ruh sağlığının bozulması, daha az sosyal destek ve daha kaçınmacı baş etme stratejileri ile de ilişkili bulunmuştur (Brooks-Gunn ve ark. 2001). Dar gelirli kadınların düşük ücretli işlerde çalışmaları yerine uzun vadede ekonomik olarak kendi kendinlerine yetmelerini sağlayacak işlere yönlendirilmesini amaçlayan iş reformlarının geliştirilmesi ve uygulanması önerilmektedir. Öncelikler ise yaşamı idame ettirebilecek yeterli bir ücretin sağ- lanması, orta öğretim sonrası eğitime devam edilebilmesi ve mesleki eğitim yer almaktadır (O’Campo 1998).

Benzer şekilde, düşük gelirli işsiz gruplar için danışmanlık hizmetleri veya iş arama eğitimleri işsizlikle başa çıkmada ve işsizliğin ruh sağlığı üzerindeki olumsuz sonuçlarının azaltılmasında etkili stratejiler olabilir. Örneğin, JOBS Programı’nın (Caplan ve ark. 1989; Caplan ve ark. 1997) iş arama yeterliliğin- de, yeniden istihdam edilme oranlarında, yapılan işlerin kalitesinde ve ücretlerde olumlu etkilerinin olduğu, depresyon ve kaygı düzeyini ise azalttığı gösterilmiştir. JOBS Programı Çin Halk Cumhuriyeti, Finlandiya ve ABD (Price ve diğerleri, 1998) gibi farklı ülkelerde başarıyla uygulanmış ve halen İrlanda’da uygulanmaya devam edilmektedir.

İşyerinde stres önleme programları

Çalışma koşullarının ruh sağlığı sorunlarına (tükenmişlik sendromu, anksiyete bozuklukları, depresyon, uykusuzluk), gastrointestinal bozukluklara, kardiyovaskü- ler ve kas- iskelet sistemi hastalıklarına neden olduğu veya katkıda bulunduğuna dair kanıtlar mevcuttur. Bu durum sağlık ve sosyal hizmetlere ekonomik yükler getirmek- tedir (Price ve Kompier 2004). İş stresini azaltmak için uygulanan müdahaleler çalı- şanların baş etme kapasitesinin arttırılmasına veya çalışma ortamının iyileştirilmesine yönelik olabilir. Stres yönetimi eğitimi, stres aşılama teknikleri, gevşeme yöntemleri,

sosyal beceriler ve fitness eğitimi baş etme kapasitesini artırabilir. Birçok meta-a- raştırma, bu tür yöntemlerin çalışma ortamlarının ruh sağlığı üzerindeki olumsuz sonuçlarının önlenmesinde etkili olduğunu göstermektedir (Murphy 1996; Van der Klink ve ark. 2001). Çalışma ortamlarındaki stres faktörlerini azaltmaya yönelik mü- dahaleler işyeriyle ilgili teknik müdahaleleri (örn. işin zenginleştirilmesi, ergonomik iyileştirmeler, gürültünün azaltılması); rollerin netliğini, çatışma yönetimini ve sos- yal ilişkileri iyileştirmeyi hedef alan iş ve insan odaklı birleşik müdahaleleri içerir. Bu tür sosyal müdahalelerin garantili olmasa da olumlu sonuçlara neden olması beklenir (Semmer 2003).

Yaşlı ruh sağlığının iyileştirilmesi

2000 yılında dünyada 60 yaşın üzerindeki insan sayısı 600 milyondan fazla iken bu sayının önümüzdeki 20 yıl içinde %70 artması beklenmektedir. Yaşlanan nüfus- taki bu hızlı yükselme, artmış demans riskini de içeren (Levkov ve ark 1995) yaşa bağlı fiziksel, ruhsal sağlık sorunlarının, kronik hastalıkların artmasına, genel ruhsal iyilik halinin ve yaşam kalitesinin düşmesine neden olmaktadır. Yaşlıların ruh sağlığı- nın iyileştirilmesinde çeşitli geniş kapsamlı müdahaleler başarıyla uygulanmakatadır. Bunlar arasında sosyal destek ve toplumu güçlendirme ve sağlıklı yaşam tarzını teşvik eden müdahaleler yer almaktadır (Jané-Llopis, Hosman & Copeland 2004). Bu tür programlar düzenli egzersizleri, işitme cihazı teminini ve arkadaş edinilmesini içer- mektedir (kutuya bakınız).

Ruh sağlığını güçlendirme vaka çalışmaları: Yaşlı bireyler

Arkadaşlık

Son yirmi yılda yapılan çeşitli çalışmalarda, yaşlı insanların özellikle de yaşlı kadınların (örn. Armstrong ve Goldsteen 1990) iyilik hali için arkadaşlığın önemini vurgulayan ka- nıtlar bulunmuştur. Arkadaş edinme birlikte keyif alma, yoldaş olma, sorunlu ve stresli durumlarda destek bulma, kimliğin ve anlamın süreklilik kazanması gibi birçok işleve sahip olabilir. “Arkadaşlık” sosyal desteği arttırmak ve yaşlılar arasındaki yalnızlığı ve depresyonu azaltmak için yaygın olarak kullanılan bir stratejidir. Yaşlı kadınlar için 12 grup oturumundan oluşan ve sosyal destek, arkadaşlık ve kendi kendine yardım ilke- lerine dayanan bir arkadaşlık programında yalnızlıkta önemli ölçüde bir azalma tespit edilmiştir (Stevens ve van Tilburg 2000).

İşitme cihazları sağlamak

Birinci basamak sağlık merkezlerinde yapılan bir müdahalede, işitme cihazlarının işit- me kaybı olan yaşlıların yaşam kalitesini iyileştirip iyileştirmeyeceği değerlendirilmiştir (Mulrow ve ark. 1990). Değerlendirme sonuçlarına göre, işitme cihazı alanlarda, alma- yanlara göre anlamlı düzeyde sosyal ve duygusal işlevsellik, iletişim, biliş ve depresyon- da iyileşmeler gözlenmiştir.

Tüm ülkelerde ve ortamlarda ilerleme

Politikaları belirleyenler, hizmet sağlayıcılar, yerel yetkililer ve uygulayıcılar başka yerlerde geliştirilmiş, uygulanmış ve test edilmiş müdahaleler ve neticelerinden ya- rarlanmalıdırlar. Bununla birlikte kanıta dayalı müdahaleleri konu edinen ve sayısı hızla artan yayınlardan ilgili bilimsel bilginin elde edilmesi zaman alıcı olabilmekte- dir. Özellikle düşük gelirli ülkelerde, bilimsel dergilere ve kitaplara erişim ciddi bir sorundur. Ruh sağlığı sorunlarına odaklananlar da dahil olmak üzere bazı kuruluşlar, kanıta dayalı hastalık önleme ve sağlığın güçlendirilmesi programları alanında ulus- lararası düzeyde erişilebilir veri tabanları geliştirmiş veya geliştirmektedirler. ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention

CDC), Cochrane kütüphanesi, CASEL, Madde Kötüye Kullanımı ve Ruh Sağlığı Hizmetleri İdaresi (Substance Abuse and Mental Health Services Administration

SAMHSA), Avrupa Birliği (AB) ve DSÖ ile ilişkide olan Nijmegen Önleme Araştırma Merkezi tarafından geliştirilen Uygulamalı Ruh Sağlığı Güçlendirilmesi Eylemi (Implementing Mental Health Promotion Action - IMHPA) bu veri taban- larına örnek olarak verilebilir.

Ortaya çıkan kanıtlar sınırlıdır ve çoğunlukla zengin ülkelerde gerçekleştirilen iyi tasarlanmış bir veya iki çalışmanın sonuçlarına dayanmaktadır. Son zamanlarda bir programın veya politikanın sonuçlarını ülkeler veya kültürler arasında karşılaş- tırmayı amaçlayan yeni bir araştırma grubu ortaya çıkmıştır. Bölgelerdeki bulguların sağlamlığı, kültürel ve ekonomik koşullara olan duyarlılığı hakkındaki bilgilerimiz halen yetersizdir. Bu durum toplumlar, ülkeler ve bölgeler arasında “en iyi uygula- maları” veya “model programları” yaymak için gösterilen çabada karşılaşılan ciddi bir sorundur. Bir yerde etkin çalışabilen bir programın farklı koşullar altında, farklı toplumlarda uygulandığında tekrar çalışacağının varsayılması konusunda temkinli davranmak gerekmektedir. Etkili veya umut vaat eden uygulamaların yaygınlaştı- rılması, başka yerlerde benimsenmesi ve uygulanmasını teşvik etme girişimleri, yeni uzunlamasına çalışmaların ve destekleyici bir araştırma politikasının geliştirilmesi çabalarıyla birleştirilmelidir.

Bireysel programların yanı sıra bir bütün olarak ruh sağlığının güçlendirilme- si için kanıt temelinin güçlendirilmesi giderek önem kazanmaktadır. Her ülke ya da bölgenin uygulanan müdahaleler sırasında bir dizi kontrollü çalışma yürütmek için politik iradeye ve gerekli araçlara sahip olmasını beklemek gerçekçi değildir. Özellikle düşük gelirli ülkelerde, yetkililer ve uygulayıcılar kaynak eksikliğinin bir sonucu olarak minimum bilimsel kanıtla ruh sağlığının güçlendirilmesi için kararlar almaya zorlanmaktadırlar. Bu durum sadece çalışma sonuçlarının değerlendirilmesi ihtiyacını değil, aynı zamanda çalışmanın mekanizmasının, ilkelerinin ve etki dü- zenlemesinin de değerlendirilmesi ihtiyacını vurgulamaktadır. Bu tür bilgiler ve bu bilgilerin kılavuzlara çevrilmesi politika belirleyicilerini, program tasarımcı ve uygu- layıcılarını programın ve ilgili politikaların yerel ihtiyaçlara, kaynaklara ve kültüre

yeniden uyarlamasında destekleyebilir ve bu sayede müdahalelerin etkili olma olasılı- ğı da artar. Ayrıca söz konusu ülke veya toplumlarda geçerliliği olan bir kanıt tabanı oluşturulabilmek için daha ucuz maliyetli olan niteliksel çalışmalar da dahil olmak üzere tüm araştırma metodolojilerinin kullanılması bir gerekliliktir.

Düşük Gelirli Ülkelerde Ruh Sağlığının Etkin Biçimde Güçlendirilmesi

Ruh sağlığı, insani gelişmeyle ayrılamaz bir şekilde bağlantılıdır; çünkü hem in- sani gelişmenin sosyal ve ekonomik belirleyicileri ruh sağlığıyla güçlü bir şekilde ilişkilidir hem de olumsuz ruh sağlığı yaşam süresini, yaratıcılığı ve genel sağlığı tehli- keye atar. İnsanın gelişimini etkileyen faktörler aynı zamanda ruh sağlığını etkileyen faktörlerdir ve bu ikisi arasında dinamik bir ilişki olması akla yatkın görünmektedir (Patel 2001).

Altyapının yeterince gelişmediği, insan ve maddi kaynakların yetersiz olduğu, in- san haklarının önemsenmediği ortamlarda ruhsal iyilik hali için gerekli sosyal deği- şimlerden bazılarının ruh sağlığının güçlendirilmesi amacıyla uygulanan çalışmaların kapsamından çok daha geniş olması, ruh sağlığının güçlendirilmesi uygulamalarının önünde önemli bir zorluktur. Burada tartışılan programlar üç eylem alanına odak- lanmaktadır: savunuculuk, güçlendirme ve sosyal destek.

Savunuculuk

Savunuculuk, ruh sağlığı için kamusal talep yaratılmasını ve tüm hak sahiplerini ruh sağlığına değer vermeye ikna etmeyi amaçlamaktadır. Alkol kötüye kullanımının ruh sağlığına etkileri ile ilgili savunuculuk buna bir örnek olarak verilebilir.

Küresel Hastalık Yükü Çalışması (Global Burden of Disease Study) alkol kötüye kullanımının gelişmekte olan ülkeler başta olmak üzere, özellikle erkeklerde sosyal ve ailesel parçalanmanın, morbidite ve mortalitenin önde gelen bir nedeni olduğunu göstermiştir. Özellikle Latin Amerika, Doğu Avrupa ve Güney Asya’da alkol kulla- nım bozukluğunun yaygınlığı konusunda artan bir farkındalık bulunmaktadır (Pyne, Claeson & Correia 2002; Patel 1998). Son yıllarda Hindistan’da alkol bağımlılığıy- la ilgili sosyal sorunların boyutu, sorunu siyasi bir mesele haline getirmiş, yapılan tüm seçimlerde bu konu gündeme getirilerek çeşitli kazanımlar elde edilmiştir (Patel 1998).

Hindistan’da alkolizmle mücadele ve kırsal kesimlerdeki ailelerin ruh sağlığının güçlendirilmesini amaçlayan toplum temelli çalışmalar, toplumdaki alkol bağımlı- lığı yükünü ve etkisini tahmin etmek için yapılan araştırmalarla başlamıştır (Bang & Bang 1991). Sonuçlar sorunun muazzam yükünü ortaya çıkarmış ve bir dizi ki- lit önleme ve güçlendirme stratejisi belirlenmiştir. Bu stratejiler arasında eğitim ve farkındalık yaratma çalışmaları, sarhoş bireylere karşı çeşitli etkinlikler, politikacı- lardan market ve barlarda alkol satış ve dağıtımının sınırlandırılmasını talep eden

savunuculuk faaliyetleri ve alkolden uzak durmak için kitlesel yemin törenlerinin düzenlenmesi yer almıştır. Program, gençlerin, kadınların ve Daramukti Sangathana (Alkolden Kurtuluş) köy gruplarının liderliğindeki bir toplum hareketiyle uygulan- mıştır. Bölgedeki alkol satış noktalarında belirgin bir düşüş olmuş ve alkol tüketi- minde %60 azalma sağlanmıştır. Sonuç olarak, yiyecek, giyim ve refah için daha fazla para elde kalmış ve aile içi şiddette azalma görülmüştür (Bang & Bang 1995).

Çin’in Yunnan kentinde gençler arasında uyuşturucu kullanımının önlenmesi amacıyla uygulanan çok yönlü toplum müdahalelerin etkinliğini araştırmak için toplum temelli bir başka çalışma gerçekleştirilmiştir. Program, Hindistan’daki gibi, toplumdaki çok sayıda sektör ve lideri kapsamakta, toplumun katılımı ve eylemleri, okullarda eğitimler, okuryazarlığın geliştirilmesi ve istihdam fırsatları üzerinde du- rulmuştur. Bu çalışmanın sonucunda, uyuşturucu madde kullanımının insidansında önemli bir azalma, HIV / AIDS ve uyuşturucu kullanımına yönelik bilgi ve tutum- larda belirgin bir iyileşme tespit edilmiştir (Wu ve ark 2002).

Güçlendirme*

Güçlendirme, toplumda sağlığı tehlikede olan dezavantajlı grupların, engellerin üstesinden gelebilmesini, sağlıklı, tam ve eşit bir hayat sürdürebilmesini sağlamaya yönelik bir süreçtir. Ruh sağlığının güçlendirilmesine örnek olarak borçların hafifle- tilmesi amacıyla verilen mikrokredi programları verilebilir.

Gelişmekte olan birçok ülkede, tefecilere borçlanma ve sonucunda ortaya çıkan ekonomik belirsizlik ciddi bir stres ve endişe kaynağıdır. Bu kırılganlığın temelinde resmi bankacılık sektörünün kredilere erişim için şart koşulan okuryazarlık veya “kre- di hak ediş” gibi ölçütlere sahip olmayan, toplumun en fakir kesimine kısa vadeli kre- di vermemesi yatmaktadır. Tarım için mevsimsel yağışlara güvenen ve büyük, ulusla- rarası şirketlerle artan rekabetle yüz yüze kalan küçük çiftçiler için kırılganlık giderek şiddetlenmektedir. Mevsimlik muson yağışı azlığı ve haksız rekabet Hindistan’daki çiftçilerin aşırı borçlanmasının başlıca nedeni olarak tanımlanmış ve yol açtığı stres son yıllarda yüzlerce intiharın ortaya çıkmasına neden olmuştur (Sundar 1999).

Gelişmekte olan ülkelerde ekonomik açıdan kırılgan çiftçiler için yerel bankaların kredi hak ediş ölçütlerinde değişiklik yapması, ruh sağlığının güçlendirilmesi açısın- dan oldukça önemlidir. Hindistan’da SEWA tarafından işletilen veya Bangladeş’teki Grameen Bank gibi köklü bankalar ve kredi kurumları kredi imkanları oluşturup, bu gibi olanaklara ve hizmetlere erişimi olmayan yoksul kişilere kredi vererek sürece dahil olmuşlardır.

* Burada empowerment karşılığı kullanılmış olan güçlendirme, ile genel anlamada promotion karşılığı kullanılan güçlendirme arasında küçük bir farklılık bulundurmaktadır. “Promotion”, “empowerment” kavramını da kapsam- aktadır. ÇN

Bankaların bu tür faaliyetlerinin ruh sağlığının güçlendirilmesinde pozitif yönde etkilerine dair kanıtlar mevcuttur. Örneğin Bangladeş Kırsal Kalkınma Komitesi’nin (Bangladesh Rural Advancement Committee- BRAC) faaliyetleri sağlık hizmetlerini, eğitim ve kırsal kalkınma programlarını kapsamaktadır. Kırsal kalkınma programları, Köy Örgütleri (Village Organizations-VO) aracılığıyla köylerde topluluğun en fakir üyelerine uygulanmaktadır. Öncelik bilinç düzeyini, farkındalığı ve zorunlu tasar- rufları arttırmaktır. Programa dahil olan üyeler gelir getirici faaliyetleri için krediye erişebilme imkanına sahip olmaktadırlar. BRAC, farklı ortamlarda uygulanan çeşitli programları değerlendirmeye tabi tutmuştur. Demografik bilgilerin yanında temel, mevsimsel ve etnografik veriler değerlendirme için kullanılmıştır. Sonuçlar BRAC üyelerinin daha iyi beslendiklerini, çocuklarının daha sağlıklı olduğunu, eğitim ba- şarısının yükseldiğini, genel “iyilik hali” ve psikolojik sağlığın güçlendiğini ve aile içi şiddet oranının düştüğünü göstermiştir (Chowdury & Bhuiya 2001).

Kadınların güçlendirilmesi ve toplumsal şiddetin önlenmesi sağlığı etkileyen

program ve politikaların diğer odak noktalarıdır (kutuya bakınız).

Kadınların güçlendirilmesi ve ruh sağlığına etkisi

“Cinsiyet”, kadın ve erkekleri biyolojik özelliklerine göre ayırmak için kullanılan bir terim iken; “toplumsal cinsiyet” toplum tarafından belirlenmiş ayırt edici özellikleri ifade eder. Toplumsal cinsiyet gelişmekte olan ülkelerde sağlıkta eşitsizliklerinin önemli bir parçası- dır. Toplumsal cinsiyet kadınların ve erkeklerin toplumdaki ekonomik durumları, sosyal statüleri, kaynaklara erişimleri ve tedavi imkanları gibi sağlığın belirleyicilerini etkilemek- tedir. Bu nedenle cinsiyet, yaş, aile yapısı, gelir, eğitim düzeyi ve sosyal destek gibi diğer belirleyicilerle etkileşim halinde olan güçlü bir sosyal sağlık belirleyicisi olarak görülebilir (WHO 2000a). Gelişmekte olan ülkelerde toplumsal cinsiyetin halk sağlığındaki rolü yay- gın olarak kabul edilmiştir; dolayısıyla toplumsal cinsiyet çocuk ve ergen sağlığı, üreme ve temel sağlık hizmetlerini hedef alan başlıca sağlık programlarının temel bileşenidir.

Yaygın ruhsal bozuklukların kadınlarda görülen yüksek morbiditesinin açıklanmasında toplumsal cinsiyetin rolü, gelişmekte olan ülkelerde yapılmış birçok çalışmada gösteril- miştir (Broadhead ve ark. basımda; Patel, Rodrigues & De Souza 2002). Bu çalışmalar örneğin depresyon riskinin, en azından kısmen, kadınlara yönelik olumsuz tutumlar, eğitim ve istihdamda daha az fırsat tanınması, çalışmalarının onaylanmaması ve aile içi şiddet riski ile ilişkili olduğunu ortaya koymuştur (WHO 2000a)

Aile içi şiddet ve ruh sağlığı sorunları arasındaki bağlantı pek çok çalışmada net olarak gösterilmiş olsa da (WHO 2000a; Heise, Ellsberg & Gottemoeller 1999), gelişmekte olan birçok ülkede uygulanan şiddet azaltma programlarının ruh sağlığı üzerindeki etkisinin sistematik bir değerlendirmesi yapılmamıştır. Bu tür programlar; sağlık çalı- şanlarının istismar hakkında soru sorarken rahat ve özgüvenli olmaları amacıyla duyar- lılaştırması, şiddete ilişkin eğitimin mevcut sağlık programlarına ve iletişim kanallarına (TV dizileri gibi) entegre edilmesi, istismar edilen kadınların haklarının güvence altına alınması için yasal reformlar yapılması, çeşitli yasal yaptırımlar uygulanarak istismarcıla- rın ceza almasının sağlanması, mağdurların ihtiyaçlarının karşılanması ve erkek faillere ulaşılması gibi çeşitli alanlarda çalışmaktadırlar (Heise, Ellsberg & Gottemoeller 1999).

Yakın ilişkilerin güçlendirilmesine odaklanan yaklaşımlar ki aynı zamanda şiddetin en yaygın kaynaklarından birisidir, ebeveyn eğitimi, mentorluk ve evlilik danışmanlığını içermektedir. Sıçrama Tahtası (Stepping Stones) gibi programların Afrika ve Asyadaki uygulamaları sonrasında yapılan kalitatif değerlendirmelerde erkeklerin iletişim beceri- lerine ve kadınlara saygı duymalarına (WHO 2002a’da belirtilmiştir) katkıda bulunduğu sonucuna ulaşılmıştır. Benzeri birçok programın şiddetin azaltılmasında etkili olduğu gösterilmiştir. Kadınlarda aile içi şiddet ve yaygın ruhsal bozukluklar arasındaki bağlantı göz önüne alındığında, bu tür programların ruh sağlığının güçlendirilmesinde olumlu etkileri olduğu kuvvetle muhtemeldir.

Sosyal destek

Sosyal destek stratejileri, sağlıklı yaşam biçimlerinin teşvik edilmesi ve ruh sağ- lığının güçlendirilmesi için toplumsal kuruluşları desteklemeyi amaçlamaktadır. Bu anlamda, sektörler arası işbirliği kritik önemdedir. Anne ruh sağlığının güçlendiril- mesi örnek olarak verilebilir. Annelerin ruh sağlığının kötü olmasının, annenin iyilik halini ve bebeğin gelişimini tehlikeye attığı gösterilmiştir (WHO 2000a; Broadhead ve ark. basımda). Anne sağlığını iyileştirmeye yönelik müdahaleler, anne-çocuk iliş- kisini de iyileştirecek ve çocuk için daha faydalı sonuçlar doğuracaktır. Örneğin, Zambiya’da yapılan bir çalışma, destekleyici müdahaleler ve danışmanlık hizmeti alan annelerin, bebeğin sağlık sorunlarını çözmede daha aktif olduğunu göstermiştir (Heise 1999). Benzer şekilde Peru’da uygulanan kadın programlarının da annede özgüven artışına yol açtığı ortaya konulmuştur (Broadhead ve ark.).

Yakın zamanda DSÖ tarafından yapılan bir gözden geçirme çalışmasında olum- suz koşullarda yaşayan çocuklarda, çocukluk çağı gelişiminin güçlendirilmesinin önemine dikkat çekilmiştir (WHO 1999). Dezavantajlı popülasyonlarda beslenme ve eğitim alanlarındaki müdahalelerinin psikososyal gelişimi desteklediği gösterilmiş- tir. Beslenme ve psikososyal bileşenleri (ebeveynliğin desteklenmesi gibi) birleştiren müdahalelerin en güçlü etkiye sahip olduğu görülmüştür. Her iki bileşeni de içeren tam ölçekli programlar dünyanın en yoksul ülkelerinden bazılarında uygulanmakta- dır. Bununla birlikte, tüm olumlu bulgulara rağmen, beslenme veya sosyoekonomik açıdan dezavantajlı çocukların iyi beslenmiş ya da mutlu azınlığa mensup çocuklara tam olarak yetişemediklerini bilmek önemlidir. Çok daha fazla sayıda çocuğa ulaşan ve çocuk odaklı müdahalelerin yetişkinlikteki ruhsal ve fiziksel sağlık üzerindeki et- kilerini değerlendiren modellerin geliştirilmesi ve test edilmesi gereklidir.

Yaşam becerileri eğitimi, ergenlere günlük yaşamın güçlükleriyle daha etkin başa çıkmayı öğreten bir sağlık güçlendirilmesi modelidir (WHO 1997). Yaşam bece- rileri karar verme, problem çözme, yaratıcı ve eleştirel düşünme, duygu ve stresle baş etme, etkili kişiler arası iletişim becerileri ve öz-farkındalığı içerir. Matematik, okuma-yazma veya yaşamını idame ettirebilmek için geçim becerileri gibi gençle- rin büyüdükçe kazandıkları diğer önemli becerilerden farklıdır. Bugüne kadar geliş- miş ülkelerden, yaşam becerileri eğitiminin madde bağımlılığı, ergen hamileliği ve

zorbalığın önlenmesinde; akademik performansın ve okula devamın arttırılmasında, ruhsal iyilik halinin sağlanması ve ruh sağlığının güçlendirilmesinde etkili olduğuna dair kanıtlar vardır (WHO 1997). Bu model şu anda desteklenmekte, sahada test edilmekte ve bazı gelişmekte olan ülkelerde uygulanmaktadır.

Yaşlanma ve ruh sağlığı: kimin umurunda?

1990 yılında 60 yaş ve üstü nüfusun çoğunluğu (%58) gelişmekte olan ülkelerde ya- şamaktaydı. 2020’ye kadar bu oranın %67’ye kadar yükselmesi beklenmektedir. Buna karşılık, 30 yıl içerisinde yaşlıların oranının gelişmekte olan ülkelerde %200, gelişmiş ül- kelerde ise %68 artması da beklentiler arasında yer almaktadır (Murray ve Lopez 1996). Yaşanacak demografik dönüşüme yalnızca ekonomik büyüme ve sanayileşmedeki de- ğişimler değil, aynı zamanda sosyal örgütlenme ve aile hayatındaki büyük değişimlerin de eşlik etmesi kaçınılmaz olacaktır. Gençlerde olduğu gibi, yaşlılarda da olumsuz ruh sağlığı koşulları morbidite ve erken ölümlerin önemli bir nedenidir. Yaşlılar gelişmekte olan ülkelerde üç farklı sorunla karşılaşmaktadırlar: yaşlanma ile artan bulaşıcı olmayan ve dejeneratif hastalıklar, azalan aile destek sistemleri ve yetersiz sosyal yardım sistem- leri (Patel & Prince 2001).

Yakın tarihte yayınlanan bir kitap, gelişmekte olan ülkelerde yaşlıların yaşam kalitesini arttırmayı amaçlayan programlar için kaynak olmuştur (Tout 1989). Programların ortak hedefi, yaşlılar için bir gelir sağlanmasıdır. Bu yaklaşım, yaşlılar için emekli maaşlarının ve hükümet programlarının erişilebilir olmadığı toplumlarda bir dereceye kadar bağım- sızlık imkanı sunar. Hindistan’da HelpAge India programı, çocukların ve gençlerin fiziksel hastalığı olmayan yaşlılara bakım verilmesi amacıyla işe alınmalarına öncülük etmiştir. CEWA (Center for the Welfare of the Aged) (Yaşlıların Refahı Merkezi), yaşlıların za- man geçirip sosyal izolasyonlarını azaltabilecekleri gündüz merkezleri kurmuştur. Güney Kore’de yaşlı erkekler ve kadınların tanışmalarını sağlamak için sosyal etkinlikler düzen- lenmektedir. Görme engeli gibi fiziksel engellerin sıklığını azaltma ve rehabilitasyon programları pekçok ülkede uygulanmaktadır. Malta’daki İyi Komşuluk Programı, yalnız yaşayan yaşlılara sosyal destek ve pratik yardım sağlama amacıyla komşuların ziyaret edilmesini kapsamaktadır. Bu örneklerin tümü yaşlılarda olumsuz ruh sağlığı için üç risk faktörünü- maddi zorluklar, sosyal izolasyon ve kötü fiziksel sağlık - azaltmayı hedefle- mektedir ve bu faktörlerin düzeltilmesinin ruh sağlığı üzerinde belirgin etkileri vardır.

Gelir düzeyi düşük ülkelerde ruh sağlığının güçlendirilmesi ile ilgilenenler, “ruh sağlığını güçlendirme” kavramının, evrensel olmayan bir dizi tutum ve varsayımı içerdiğini dikkate almalıdırlar. Ruh sağlığını güçlendirme programları, insanların hayatlarını nasıl yaşayabilecekleri ve yaşaması gerektiği ile ilgili temel varsayımlar- da olduğu gibi, kültürel veya biyomedikal emperyalizm stratejilerini ifade etmekle suçlanabilirler. Bu olası eleştirilere, yapılan uygulamalar hakkında uygun cevaplar verebilmek önemlidir; fakat aynı zamanda, ruh sağlığının güçlendirilmesi için fayda- lı olduğu bilinen durumların araştırılması konusunda cesaret kırabilecek ve güçsüz hissettirebilecek radikal bir görecelikten de kaçınılmalıdır.

Programların Etkinlik ve Maliyet-Etkinliği Açısından Kanıtların Üretilmesi

Politikaların değerlendirilmesi ihtiyacı

Hükümet politikalarının sağlık üzerindeki etkileri ve sonuçları hakkındaki ka- nıtların en iyi ihtimalle yetersiz olduğu ifade edilebilir. Açıkçası bazı müdahaleler, özellikle bireysel düzeyde olanlar için nispeten nitelikli kanıtlar mevcutken diğerleri için bundan bahsedilemez. Ruh sağlığı ihtiyaçlarını doğrudan hedefleyen veya olum- suz ruh sağlığı ile güçlü ilişkileri olduğu bilinen işsizlik, evsizlik veya düşük gelir düzeyi gibi alanlarda politik müdahalelere ilişkin kanıtları sentezlemeyi amaçlayan yakın tarihli, kapsamlı bir gözden geçirme çalışması (CRD 2000) mevcut durumu etraflıca ortaya koymuştur. Etkinliği kanıtlanmış bazı müdahaleler depresyon riski yüksek gebeler için ev merkezli sosyal desteği ve işsiz kişiler için problem çözme eğitimlerini, bilişsel-davranışçı eğitimleri ya da sosyal desteği içermektedir. Travma sonrası psikolojik anlamlandırma (psychological debriefing) da dahil olmak üzere birtakım müdahaleler ise zararlı görünmektedir. Genel olarak ruh sağlığının kötü ol- ması durumunun kendisini değil ruh sağlığını bozan sebepleri ve belirleyicileri hedef alıp eğitim, istihdam, refah seviyesi gibi alanlarda doğrudan ya da destekleyici mü- dahaleler sunulması daha etkili olmaktadır. Örneğin okul öncesi çocuk bakım hiz- meti yetişkin yaşamda daha dolgun ücretli bir işte çalışma olasılığını artırdığı ve bu nedenle ruh sağlığının bozulması riskini azalttığı için yararlı görünmektedir. Ayrıca alkol ve uyuşturucunun kötüye kullanımına yönelik çok sayıda etkili müdahaleler de uygulanmaktadır.

Ruh sağlığını doğrudan veya dolaylı olarak etkileyebilecek, ancak haklarında güçlü kanıtlar bulunmayan pek çok makul müdahale yöntemleri bulunmaktadır. Bunların içerisinde belki de en önemlisi gelir desteğidir. Ruh sağlığının bozulması tutarlı olarak yoksulluk ve yoksunlukla ilişkili olmuştur ve toplumda bu anlamda en kötü durumda olanların gelirlerinin arttırılmasının ruhsal ve fiziksel sağlığa olumlu katkılarının olması kuvvetle muhtemeldir. Ancak gelir desteğinin sağlık üzerindeki olumlu etkilerine dair kanıtlar hala gözden kaçırılmaktadır. Sağlık üzerindeki etki- leri değerlendirilmemiş olan gelir desteği çalışmalarını gözden geçiren yazarlar bu durumu “kayıp bir fırsat” olarak görmektedirler. Benzer ifadeler diğer pek çok sosyal müdahalenin değerlendirmesi için de kullanılabilir.

Bu “kanıt yokluğu”, “yokluğun kanıtı” ile karıştırılmamalıdır. Mümkün müdaha- leler, gözlemsel etiyolojik araştırmalar gibi, sonuçların yokluğunda uygulanabilir; bu- nunla birlikte bu örnek, politikaların ruh sağlığı ve diğer alanlardaki sonuçları değer- lendiren araştırmaları teşvik etme ihtiyacını yeniden ortaya koymaktadır. Davranışsal, örgütsel, psikolojik veya politik müdahalelerin ruh sağlığındaki sonuçlarına ilişkin bu türden araştırmalar, çoğu ülkede hala nispeten nadirdir. Ayrıca, bu müdahalelerin görece maliyetleri ve faydaları hakkında temel ekonomik veriler eksiktir.

Bölüm III: Politika ve Uygulamalar

Bu bölümde, hükümet ve ticaretle ilgili sektörlerde politika çerçevesinin oluş- turulması ve yerel topluluklarda sürdürülebilir değişikliklerin geliştirilmesiyle ilgili konular değerlendirilecektir.

Ruh Sağlığı Herkesin İşidir

Ruh sağlığını güçlendirme faaliyetlerinin kapsamı ve sonuçları oldukça geniştir. Kavramsal düzeyde, ruhsal sağlığın ayrıntılı olarak tanımlanması mümkündür ve aynı zamanda bir gerekliliktir. Daha pratik bir düzeyde, başlıca hedefi bireylerin ve toplumların ruh sağlığını iyileştirmek olan müdahaleler ile temel olarak başka bir şeye ulaşmayı amaçlayan fakat yan fayda olarak ruh sağlığını geliştiren diğer müda- haleleri birbirinden ayırt etmekte fayda vardır. Okullardaki zorbalığı önlemeyi ve ebeveynlerin becerilerini geliştirmeyi teşvik eden politikalar ve programlar ilk gruba ilişkin örneklerden bazılarıdır. Gelişmekte olan ülkelerdeki kız çocuklarının okula devam etmesini sağlayan politikalar ve uğraşlar, kamusal konutların iyileştirilmesine yönelik programlar ikinci gruba ilişkin yani ruh sağlığını iyileştirmeye dolaylı olarak fayda sağlayan örnekler olarak sayılabilir. Bu ayrım ruh sağlığını güçlendirmek için yapılabilecek müdahalelerin ve buna ilişkin sorumlulukların dağıtılması gibi husus- ların kapsamını daraltmaya yardımcı olur. Böylece, örneğin barınma ve eğitim ile ilgili kamu politikalarının ruh sağlığı üzerindeki etkisini izlemek mümkün hale gelir. Bir ülkedeki veya bölgedeki ruh sağlığı programları ya da uğraşları bu ayrımı destek- lemeli, gerçekleşmesini izlemeli ve bulguları kullanmaya yardımcı olmalıdır. Diğer gruplar da bu konuda çalışmalı ve bununla birlikte politikaların ve uygulamaların araştırma bulgularıyla şekillendirilmesini sağlamalıdırlar.

Ruh sağlığının geliştirilmesine ilişkin faaliyetler, sağlığın geliştirilmesine ilişkin olanlar ile birlikte yürütülebilir fakat bunların savunuculukları ayrı ele alınmalıdır. Fiziksel ve ruhsal sağlık arasındaki yakın ilişki göz önünde alındığında, ruh sağlığını iyileştirmek için tasarlanan müdahalelerin birçoğu aynı zamanda fiziksel sağlığı da iyileştirecektir ya da aynı şekilde tersi de mümkündür. Sağlık ve ruh sağlığı, sağlık dışındaki sektörlerin politikalarından ve toplumsal müdahalelerden etkilenir.

Ruh sağlığını güçlendiren eylemler, ruhsal bozuklukların önlenmesi için sıklıkla önemli çıktılar sağlar. Davranışa bağlı bir dizi hastalığın ve risklerin oluşmasının

önlenmesi ruh sağlığını güçlendirmenin etkili olduğunun göstergeleridir. Örneğin, sigara içiminin, korunmasız cinsel ilişkinin, dolayısıyla edinilmiş bağışıklık yetmez- liği sendromunun (AIDS) veya çok genç yaşta hamileliğin önlenmesinde yardımcı olabilir. Bunlar ruhsal bozukluklar değildir. Aslında, ruh sağlığının güçlendirilmesi- nin, ruh sağlığı bozukluklarının oluşumunu önlemedeki potansiyel katkısı, sağlığa zararlı ve antisosyal davranışların oluşmasını önlemeye yönelik katkısına kıyasla ol- dukça düşüktür (Orley ve Weisen 1998).

Ruh Sağlığının Güçlendirilmesi: Ruh Sağlığı Politikasının Önemli Bir Bileşeni

Ruh sağlığının güçlendirilmesinin başarılı bir şekilde uygulanabilmesi için gerekli statü ve stratejik yönlendirmenin mevcut politikalarla entegre edilmesi bir zarurettir. Ruh sağlığı politikası, bir toplumdaki ruhsal bozuklukların yükünün azaltılması ve ruh sağlığı gelişimi için organize edilmiş bir dizi değerler, ilkeler ve hedefler bütünü- dür. İyi formüle edildiğinde ruh sağlığı politikası, farklı paydaşlar arasında, net roller ve sorumlulukları belirleyen eylemler için anlaşmaları tanımlar ve kolaylaştırır. Daha geniş bir sosyal politikanın parçası olarak geliştirildiğinde (tek başına bir politika- dan ya da genel sağlık politikasına dahil edilmiş olmasından ziyade), ruh sağlığının güçlendirilmesi vurgusu daha sağlam hale gelir. Politikanın geliştirilmesi ve uygu- lanmasında, farklı sektörleri temsil eden çeşitli paydaşların katılımını sağlamak için oldukça fazla fırsat bulunmaktadır.

Politikanın bileşenleri

Politika; vizyon beyanından, politikanın altında yatan değerler ve ilkelerin beya- nından, politikanın işlevselleşmesine yardımcı olan bir dizi hedeflerden ve politika hedeflerine ulaşmak için ana eylem alanlarının tanımından oluşur.

Vizyon Beyanı

Vizyon beyanı, politikanın ana unsurlarını içerir ve politikanın uygulanmaya baş- lanmasından birkaç yıl sonra neyin beklenileceğini veya neye ulaşılacağını gösterir. Mevcut kaynaklar hakkında gerçekçi olmak kaydıyla, ruh sağlığında ulaşılmak iste- nenlere ilişkin yüksek hedefler belirlenmelidir.

Değerler ve ilkeler

Değerler, uygun görülen şeyler hakkındaki yargılara işaret eder. İlkeler, eylemleri yönlendirecek standartlara atıfta bulunur ve bu değerlerden ortaya çıkmalıdır.

Hedefler

Hedefler, politika vizyonunu gerçekleştirilebilir görevlere ayıran ölçülebilen amaçlardır. Toplum sağlığını iyileştirmek, insanların beklentilerine cevap vermek, ayrıca kötü sağlık maliyetlerine karşı finansal koruma sağlamak hedefler arasında yer almalıdır (WHO 2000).

RUH SAĞLIĞINI GÜÇLENDİRME

Ruh sağlığını güçlendirme stratejileri

Sağlığın Güçlendirilmesi için yapılan Ottawa Sözleşmesi (WHO 1986) sağlığı güçlendirme stratejileri için bir temel oluşturur ve ruh sağlığının güçlendirilmesi için bir rehber olarak düşünülebilir. Sağlığı etkileyen bireysel, sosyal ve çevresel faktörlere dikkat çeker. Ottawa Sözleşmesi bu pozitif yaklaşıma yeni bir halk sağlığı felsefesine ve sağlık politikalarına yapılan vurguyla, destekleyici ortam sağlanması ve insanların günlük yaşantılarındaki sağlık sorunları üzerindeki kontrolün arttırılması ile sağlam bir çerçeve sağlamıştır. Bu sözleşmenin temel stratejileri, sağlıklı kamu politikaları oluşturmak, destekleyici ortamlar oluşturmak, toplumsal eylemi güçlendirmek, bi- reysel yetenekleri geliştirmek ve sağlık hizmetlerini yeniden yönlendirmektir.

Sağlıklı kamu politikaları inşa etmek

Yalnızca sağlıkla ilgili olanlar değil tüm kamu politikalarının sağlığın güçlendiril- mesi ile ilgili olduğu kabul edilir. Ottawa Sözleşmesi, çoğu toplumsal yapı ve eylemin sağlık üzerinde bir etkisi olduğunu kabul eder. Ruh sağlığını güçlendirme politikala- rı, ruh sağlığının bireyler ve toplumlar için görünürlüğünün ve değerinin artırılması için savunuculuk rolüne sahiptir.

Destekleyici ortamlar yaratmak

Çevresel sağlık stratejileri uzun zamandan beri sağlık için önemli olarak kabul edilmiştir. Ancak, büyük ölçüde somut alanlar üzerine odaklanılmıştır. Sosyal ve makro ortamlara ve sağlığın etkilendiği mekanizmalara daha fazla dikkat edilmelidir. Birey ile çevresi arasındaki karmaşık etkileşimler bağlamsaldır; bireysel deneyimler ve beceriler, sosyal ve kültürel faktörler aracılığıyla belirlenir. Ruh sağlığının güçlendirilmesinde karşılaşılabilecek zorluklar, bu faktörlerin çevre üzerindeki etkilerinin bilinmesini, etkilerin ve sonuçlarının değerlendirilmesini ve değiştirici müdahalelerin geliştirilmesini içermektedir (Catalano ve Dooley 1980).

Toplumsal eylemlerin güçlendirilmesi

Ortak bir hedefe ulaşmak için çabalayan insanların birlikte hareket etmeleri, sos- yal sermayeyi güçlendirir, yetkinlik duygusu yaratır, toplumun kapasitesini ve esnek- liğini arttırır.

Kişisel becerilerin geliştirilmesi

Bilgi ve bilginin yaygınlaştırılması, insanların ruh sağlığı anlayışını geliştirmek için kritik öneme sahiptir. Sağlık okuryazarlığı kavramları, ruh sağlığı okuryazarlığı- na rehberlik etmekte ve ruh sağlığını güçlendirmeye katkıda bulunmaktadır.

Sağlık hizmetlerine yeniden yön verilmesi

Ottawa Sözleşmesi, sağlık hizmetlerini tıbbi modelden daha kapsayıcı olan bü- tünsel bir yaklaşımla yeniden düzenlemeyi gözetmektedir. Güçlü bir sağlık politi- kası, iki model arasında denge kurmayı amaçlamaktadır. Sosyoloji alanından gelen

Bölüm III: Politika ve Uygulamalar

“ılıman stratejiler” ile birlikte, randomize kontrollü çalışmalardan edinilen kanıtlara dayalı “müdahale stratejisi”nin uygulandığı tamamlayıcı bir yaklaşım önerilmektedir.

Planlama ve değerlendirme için bir model

Basit bir planlama modeli, tartışılan ilkeleri ve stratejileri uygulamaya yardımcı olur. Ruh sağlığının belirleyicileri, müdahalelerin geliştirilmesi amacıyla tanımlan- malı ve her bir ortamda işlevsel hale getirilmelidir. Stratejik uygulamaları üç geniş nüfus düzeyinde planlamak yararlıdır: toplum (örn. politika ve sağlık hizmetleri), topluluk (örn. okullar ve işyerleri) ve birey (aileler ve küçük gruplar dahil).

Ruh Sağlığını Güçlendirme Stratejisi Olarak Toplumsal Gelişim: Düşük Gelirli Bir Ülkeden Dersler

Toplumsal gelişim, insan merkezli bir yaklaşım gerektirir. Ötekileştirilmiş birey- lere özel olarak odaklanılması ve toplulukların sosyal, ekonomik, çevresel ve kül- türel refahının geliştirilmesi amaçlanmaktadır. Yerel bilgiye ve önceliklere dayana- rak toplumun sorunlarına çözüm bulma konusunda katılımcı bir vurguya sahiptir. Hindistan’ın kırsal bölgelerinde yapılan çalışmalar, uygulanan program belirli bir ruh sağlığı odağı içermediğinde bile toplumsal gelişim ile ruh sağlığının güçlendiril- mesi arasındaki ilişkiye örnek teşkil etmektedir.

Hindistan’ın kırsal bölgelerindeki yoksulluk, eşitsizlik, toplumsal cinsiyet ayrım- cılığı ve aile içi şiddet ruhsal hastalıkların ortaya çıkmasında büyük etkiye sahiptir. Alan yazında, öz benlik saygısının düşüklüğü, öğrenilmiş çaresizlik, güven duygu- sunun azlığı, olumsuz yaşam olaylarının fazlalığı, sosyal içe çekilme, sıkıntı hissi, iş- sizlik, finansal ve ekonomik sorunlar, sosyal statünün düşük olması, düşük eğitim seviyesi ve kadın olmak da dahil olmak üzere birçok faktör, ruhsal hastalıklarla ilişkili bulunmuştur (McKenzie 2000; Mumford ve ark. 1997; WHO 1990).

Kırsal Hint köylerinde yoksulluğu, eşitsizliği ve toplumsal cinsiyet ayrımcılığı- nı doğrudan hedef alan büyük çaplı temel sağlık programı, dolaylı olarak ruhsal iyilik halinde de önemli kazanımlara yol açmıştır. Bu köylerde toplumsal gelişimin başarısının ve dolayısıyla ruh sağlığının güçlendirilmesinin anahtarı, kadın ve er- keklerin ihtiyaçlarını, ilgilerini ve sorumluluklarını gözeten; kadınların savunmasız- lığını azaltmaya ve sosyal katılımlarını arttırmaya odaklanan bir yaklaşım olmuştur. Müdahaleler başarılı olurken, insanlar birlikte çalışmanın kendilerini güçlendirdiğini fark etmişler ve köyü etkileyen sağlık ihtiyaçları ve sosyal sınıf ayrımcılığı gibi diğer konularda yakınlaşmaya başlamışlardır.

Şekil 2’de bu projede toplumsal gelişim ile ruh sağlığı arasındaki bağlantı tanımlanmaktadır. Buradan edinilen dersler, başka yerlerde benzer programların uygulanması için bir şablon sağlamaktadır. Topluma ilişkin yerel faktörlerin anlaşılması, topluluğun kendi sorunlarını çözmesi için güçlendirilmesi ve ruh

Sürdürülebilir Müdahalelerin Geliştirilmesi

Sağlığın geliştirilmesi bağlamında sürdürülebilirlik, bir girişimin, başlangıç fi- nansmanı sağlandıktan veya “demonstrasyon projesi” aşaması tamamlandıktan son- ra, fayda veya sağlık kazanımlarının devam edebilmesini ifade eder. Sınırlı kaynaklar karşısında, fayda sağlamaya yönelik çabaların devam etmesi programın sürdürülebi- lir olduğunu gösterir. Sağlığın güçlendirilmesinde sürdürülebilirlik üzerine yapılan araştırmalar ve geliştirilen teoriler, çok sayıda yararlı örnekler oluşturmuşsa da tek başına ruh sağlığının güçlendirilmesi konusunda birikmiş deneyim azdır.

Bir dizi çalışma sürdürülebilirlik hakkında düşüncelerimizi şekillendirmiştir. Goodman ve Steckler’in (1987), 10 yıl boyunca takip ettiği kohort çalışması öncül- lerden birisidir. Bu araştırmadaki esas ilgi alanları hangi programların “yaşayıp”, han- gilerinin “yok olduğu”nu öngören faktörlerin tespitidir. Sonuçlar şaşırtıcıdır. Önemli bir faktör, ev sahibi kuruluşta programın devamı için kilit karar verme toplantısında programı savunabilecek daha yüksek konuma sahip birilerinin varlığıdır. Bu araştır- ma, kurumlarda sürdürülebilirliğin güçlendirilmesine ilişkin faktörlere dair birçok sorgulamayı ortaya çıkarmıştır. Çalışma, bir programın ilk başta kurulma şeklinin, devam etme ihtimalini de etkilediğine dikkat çekmiştir (Shediac-Rizzkallah & Bone 1998).

Bir programın sürdürülebilirliği ile ilişkili olduğu bilinen ana özellikler şunlardır:

Programın etkili olduğuna dair kanıt vardır.

Tüketiciler/fon sağlayıcılar/karar vericiler programın geliştirilmesinde yer alır.

Ev sahibi kuruluş, başlangıçtan itibaren nakdi veya ayni destek sağlar.

Ek fon oluşturma potansiyeli yüksektir.

Ev sahibi kuruluş “olgunlaşmıştır” (istikrarlı, kapasiteli).

Program ve ev sahibi kuruluşun görevleri uyumludur.

Program ayrı bir birim değildir, aksine onun politikaları, prosedürleri ve sorumlulukları organizasyon ile entegredir.

Üst düzey yetkililerden biri (program direktörü dışında), programın destekleyicisidir.

Programın devam etmemesinden faydalanacak “rakip kuruluşlar” vardır.

Ev sahibi kuruluş yeniliklere açık bir kurumsal tarihe sahiptir.

Programın değeri ve misyonu, daha geniş bir topluluğa uygundur.

Programın sona erme olasılığını azaltacak destekleyicileri vardır.

Diğer organizasyonlar programın yeniliklerini taklit ederler.

Sürdürülebilirlik ile ilgili araştırmalar artmaktadır ama ölçülebilir olanın ne ol- duğu daha karmaşık bir hale gelmiştir. Çoğu çalışma, programların varlığına veya yokluğuna odaklanır (Bracht ve ark. 1994). Ancak Green’in (1987) belirttiği gibi, sağlığın güçlendirilmesi bağlamındaki programların amacı, yalnızca sürekliliğin sağ- lanması değil, aynı zamanda mevcut problemlerin çözümü için sürdürülebilir bir

RUH SAĞLIĞINI GÜÇLENDİRME

kapasite sağlanmasıdır. Programın başlangıçtaki ekibi artık çalışmıyor, hatta programın ismi ve logosu bile ortadan kalkmış olsa dahi sürdürülebilir kapasite sayesinde program farklı formlar altında devam edebilir. Bu durum sağlığın güçlendirilmesinde kapasite art- tırılması araştırmalarının, sürdürülebilirlik araştırmalarıyla ilişkilendirilebilmesini sağlar. (Hawe ve ark. 1997).

Yeni programlar eklemekten ziyade, var olan sistemlerin işlevselliğinin ve kapasitesinin arttırılmasına odaklanılması gerekmektedir-örn. temel sağlık hizmetlerinin okullardaki sağlığı daha güçlendirici vasıfta olması gibi. Bu nedenle, son zamanlarda sürdürülebilirlik konusundaki araştırmalar, programların teknolojik yönlerinden ziyade, organizasyon veya topluluklardaki değişim süreçleri üzerindeki rollerine odaklanmaktadır. Bu prog- ramlar, sistemlerin daha iyi işleyebilmesi için “yeniden ayarlama” fırsatlarıdır.

Yeni akımlar, programların daha sistematik bağlamsal analizini yaparak, hangi prog- ramların ve içeriğe ilişkin faktörlerin (önceden var olan iş gücü ve kurumlar arası ilişkiler gibi) bir programın devamlılığında ya da işlevsiz hale gelmesinde ön görücü rollerinin olduğunu tespit etmeye çalışmaktadır.

Ruh sağlığının güçlendirilmesinde sektörler arası yaklaşım

Sağlığın itici güçleri sağlık sektörünün dışındadır (Marmot 1999).

Ottawa Sözleşmesi “sağlığı tüm sektörlerde ve her düzeyde politikaların gündemine yerleştirir” (WHO 1986, s. 2). Sağlığın Güçlendirilmesi’nde Jakarta Deklarasyonu, sek- törler arası işbirliğine olan ihtiyacı vurgulamada daha da ileri gitmektedir:

Hükümet sektörleri içerisinde, hükümet ile hükümet dışı kuruluşlar arasında ve kamu ile özel sektör arasında geleneksel sınırların aşılmasına ihtiyaç vardır. İşbirliği esastır... yeni ortaklıkların yaratılması gereklidir... (WHO 1997a, s. 3).

Bu durum ruh sağlığının güçlendirilmesi söz konusu olduğunda daha da önemlidir. Ortaklaşa çalışma şunları gerektirir:

Sektörler, ortamlar ve organizasyonlardaki mevcut faaliyetlerin üzerine eklemeler yaparak geliştirmek;

Değişen seviyelerde farklı amaçlar için farklı ortaklıklar oluşturmak;

Kamu kurum ve kuruluşları ile politika, uygulama ve araştırma alanlarındaki uzmanlar arasında “yatay’’ biçimde ortak eylemler oluşturmak.

Sağlığın sosyo-politik ve ekonomik belirleyicileri, ruh sağlığının güçlendirilmesi için ortak çalışmaya dayalı uygulamalara ihtiyaç duyulduğunu ortaya koymaktadır. Yani, sos- yal bağlılığı arttırmak, ayrımcılık ve şiddeti azaltmak, işyeri ve fiziksel çevrede değişik- likler yapmak gibi sağlığın belirleyicilerine yapılacak müdahaleler, sağlık sektörünün tek başına eylemleri ile değil ancak sektörler arası bir yaklaşımla mümkün olabilir. İstihdam, eğitim, adalet, refah, sanat, spor ve yapılandırılmış çevre hakkında araştırma, politika ve uygulamaları içeren çoklu disiplinli yaklaşımlar, katılımın artması ve sosyal bağlılık yo- luyla ruh sağlığının geliştirilmesine katkıda bulunur.

Bu uygulamanın içerdikleri arasında okullar, işyerleri gibi mekanlar ve sanat veya spor aktivitesi gibi eylemler yer alabilir. Toplumsal gruplar arasında öğrenciler, çalışanlar, işverenler, yaşlı insanlar, düşük gelirli topluluklar, gençler, göçmen veya azınlık gruplarından insanlar bulunmaktadır. Bu ortamlarda çeşitli stratejiler kulla- nılmaktadır. Bu stratejilere örnek olarak; politika geliştirme, örgütsel değişim; tiyatro, anlatı ve danışma süreçleri; toplumsal gelişim ve bağlılık, fiziksel ve sosyal çevrenin değiştirilmesi verilebilir. İşbirliğinin doğası, ortamlarda, sektörlerde ve farklı seviye- lerde değişebilir. Olumlu sonuçlar hemen hemen nerdeyse ilgili sektörlerin sahiplen- mesini ve birlikte planlamasını gerektirir.

Bununla birlikte, işbirliği ve ortaklığın kurulması ortak hedeflere ve çıktılara ula- şılmasının ön koşulu olsa da zaman alır. İşbirliği ve ortaklığın kurulması sırasın- da karşılaşılan zorluklar arasında; sektörlerdeki dikey fonlama, farklı tecrübeler ve görüşler, çatışan öncelikler, çoğu zaman adaletsiz fonlama modelleri, sağlığa ilişkin farklı toplumsal modeller ve karmaşık karar verme süreçleri yer almaktadır.

Daha iyi sağlık sonuçları elde edebilmek için sektörler arası yaklaşımın en önemli bileşenleri şunlardır:

Sektörler arasında işe yarayacak, birleştirici bir dilin benimsenmesi;

Kaynakların tahsisine ve paylaşılmasına yönelik ortak yaklaşım;

Bireysel, örgütsel ve topluluk boyutlarında kapasitenin güçlendirilmesi.

Yerel yaklaşımlara dayanan sağlık modelleri artık herkes için iyi uygulama mo- delleri olarak görülmektedir. Samoa toplulukları, örneğin geleneksel evlerine (fono- fale: zemin üzerinde dört tane direk vasıtası ile duran çatıdan ibaret olan geleneksel bir yapı) dayanan bir “fonofale” sağlık modeline sahiptir. Çatı, kültürel değerleri ve inançları temsil eder; kurum ailedir, çekirdek veya geniş aile olabilir ve dört direk “fiziksel-biyolojik”, “manevi”, “ruhsal ve duygusal” ve “diğer” iyi oluş hallerini (cin- siyet, cinsel yönelim, yaş ve sosyal sınıf gibi değişkenleri içerir) temsil eder (Anae ve ark. 2002). Samoa ve Maori toplulukları gibi Yerli Avustralyalılar zihinsel / fiziksel ayrım tanımazlar. Bu unsurların karşılıklı etkileşimi, iyilik halinin sağlanmasında çok önemlidir (Anae ve ark. 2002). Bu görüş, ruh sağlığının güçlendirilmesi için diğer toplumsal gruplarla kültüre duyarlı ortaklıklar oluşturulmasının gerekliliğini göstermektedir.