New technique for challenging cases of percutaneous balloon mitral valvuloplasty: The venoarterial looping
İçerik yapay zeka ile optimize edilmiştir
Perkütan Balon Mitral Valvüloplastide Yenilikçi Yaklaşım: Venoarteriyel Loop
Mitral darlığı (MS), genellikle çocukluk döneminde geçirilen romatizmal kardit vakalarının bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde sıkça rastlanan bu durum, tedavi edilmediği takdirde geri dönüşü olmayan sağ ventrikül yetmezliğine yol açabilmektedir. Günümüzde, uygun kapak morfolojisine sahip semptomatik orta ve ileri derece mitral darlığı vakalarında Perkütan Balon Mitral Valvüloplasti (PMBV), cerrahiye eşdeğer sonuçlar veren en etkili tedavi seçeneği olarak kabul edilmektedir.
Ancak, sol atriyumun aşırı geniş olduğu veya cerrahinin mümkün olmadığı bazı zorlu vakalarda, mitral balon kateterini sol ventriküle yönlendirmek teknik güçlükler barındırabilir. Bu makalede, geleneksel yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda başarı sağlayan venoarteriyel loop (venoarteriyel döngü) adı verilen yeni bir teknik tanımlanmaktadır.
Olgu Sunumu: İleri Derece Mitral Darlığı ve Kalp Yetmezliği
67 yaşında bir erkek hasta, akut solunum yetmezliği nedeniyle entübe edilerek yoğun bakım ünitesine sevk edilmiştir. Yapılan incelemelerde hastada şu klinik tablo tespit edilmiştir:
- Mitral Kapak Alanı: 0.6 cm² (İleri derece MS)
- Sol Ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonu (LVEF): %30 (Sistolik kalp yetmezliği)
- EKG Bulguları: Geniş QRS kompleksi (Sol dal bloğu, >150 ms) ve hızlı ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon
İyileşme sürecinin ardından hastaya aynı seansta PMBV, Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi-Defibrilatör (CRT-D) implantasyonu ve atriyoventriküler (AV) nod ablasyonu yapılmasına karar verilmiştir.
Operasyon Süreci ve Teknik Güçlükler
Transözofageal ekokardiyografi eşliğinde interatrial septumdaki kaymalara rağmen septostomi başarıyla gerçekleştirilmiştir. Ancak, sol atriyumun çok geniş olması ve mitral darlığının şiddeti nedeniyle balon kateteri mitral kapaktan geçirilememiştir. Bu noktada venoarteriyel loop tekniği uygulanmasına karar verilmiştir:
- Kılavuz Tel Yönlendirme: 0.35 inçlik Terumo kılavuz tel, çok amaçlı bir kateter yardımıyla mitral kapağı ve sol ventrikülü geçerek aortaya yönlendirilmiştir.
- Döngü Oluşturma: Tel, desendan aortaya ilerletilmiş, sol ana iliyak arterde yakalanarak (snared) kılıftan dışarı çekilmiş ve güçlü bir destek sağlayan venoarteriyel döngü oluşturulmuştur.
- Predilatasyon: Sağ femoral ven üzerinden ilerletilen 10/40 ve 12/40 mm periferik balon kateterleri ile mitral kapakta ön genişletme yapılmıştır.
- Final Dilatasyon: 28 mm'lik Toray mitral balonu, kılavuz tel üzerinden kolayca geçirilerek şişirilmiştir.
İşlem Sonrası Sonuçlar
Operasyonun sonunda elde edilen veriler, tekniğin başarısını kanıtlamıştır:
| Parametre | İşlem Öncesi | İşlem Sonrası |
|---|---|---|
| Mitral Kapak Alanı | 0.6 cm² | 2.2 cm² |
| Mitral Gradyan | 16 mm Hg | 5.5 mm Hg |
| Mitral Regürjitasyon | Yok | Hafif / Kabul edilebilir |
İşlem sonrası CRT-D implantasyonu ve AV nod ablasyonu tamamlanan hasta, herhangi bir komplikasyon gelişmeden taburcu edilmiştir.
Tartışma ve Teknik Analiz
PMBV, klinik ve anatomik olarak uygun vakalarda yüksek başarı ve düşük komplikasyon oranıyla ilk seçenek tedavi yöntemidir. Son yıllarda bu prosedürün daha yaşlı ve ileri derece darlığı olan hastalarda da uygulanması, teknik zorlukları beraberinde getirmiştir. Literatürde bu zorlukları aşmak için çeşitli "over-the-wire" (tel üzerinden) teknikleri tanımlanmış olsa da, venoarteriyel loop tekniği tam bir döngü oluşturarak maksimum destek sağlamasıyla ayrışmaktadır.
Bu yöntemde periferik balon kateteri ile yapılan predilatasyon, stenotik kapağın Toray balonu için hazırlanmasını sağlamış ve geçişi belirgin şekilde kolaylaştırmıştır.
Sonuç
Venoarteriyel loop tekniği, standart manevraların başarısız olduğu, özellikle dev sol atriyum ve şiddetli kalsifikasyonun eşlik ettiği zorlu PMBV vakalarında güvenle kullanılabilecek eşsiz ve etkili bir yöntemdir.
