METABOLİK SENDROM KILAVUZU
METABOLİK SENDROM KILAVUZU 2009
7
TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA DERNEŠİ METABOLİK SENDROM ÇALIŞMA GRUBU
METABOLİK SENDROM KILAVUZU 2009
Tanım
Metabolik sendrom, insülin direnciyle başlayan abdominal obezite, glukoz intoleransı veya diabetes mellitus, dislipidemi, hipertansiyon ve koroner arter hastalığı (KAH) gibi sistemik bozuklukların bir- birine eklendiği ölümcül bir endokrinopatidir. Metabolik sendrom ayrıca insülin direnci sendromu, sendrom X, polimetabolik sendrom, ölümcül dörtlü ve uygarlık sendromu gibi farklı terimlerle de tanımlanmaktadır.
Sıklık
Metabolik sendrom prevalansı erişkinlerde ortalama %22 olarak bildirilmektedir. Prevalans yaş ile artmakta, 20-29 yaş gurubunda % 6.7, 60-69 yaş gurubunda ise % 43.5 oranında görülmektedir. TEKHARF çalışmasına göre, 2000 yılı itibariyle Türkiye genelinde 30 yaş ve üzerindeki 9.2 milyon kişide metabolik sendrom mevcuttur ve KAH geliştiren bireylerin % 53'ü aynı zamanda metabolik sendrom hastasıdır. Ülkemizde metabolik sendrom görülme sıklığı, erkeklerde % 28, kadınlarda ise
% 40 gibi oldukça yüksek değerlerdedir.
Patogenez
Metabolik sendromun tüm bileşenlerinin etiyopatogenezini açıklayabilecek tek bir genetik, infeksi- yöz yada çevresel faktör henüz tanımlanamamıştır. Metabolik sendrom, insülin direnci zemininde gelişen heterojen bir hastalıktır. Poligenik yatkınlık söz konusu olsa da, modern kent hayatının getir- diği sedanter yaşam ve yüksek kalorili beslenme sendromun seyrini alevlendirmektedir.
Tanı kriterleri
Metabolik sendrom için farklı tanı kriterleri tanımlanmıştır (Tablo 1 ve 2). Türkiye Endokrinoloji Metabolizma Derneği Metabolik Sendrom Çalışma Grubu; metabolik sendrom tanı kriterleri ara- sında insülin direncinin yer alması gerektiğini savunur. Bu gerekçeyle; insülin direncini de içeren 1999-Dünya Sağlık Örgütü Metabolik sendrom tanı kriterleriyle, insülin direncini içermeyen fakat daha sıkı metabolik eşik değerler hedefleyen 2001-NCEP ATP III tanı kriterlerinden oluşturulan yeni bir tanı kılavuzunu önerir.
Türkiye Endokrinoloji Metabolizma Derneği, Metabolik Sendrom Çalışma Grubu- nun önerdiği, Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri (2005)
Aşağıdakilerden en az biri:
Diabetes mellitus veya
Bozulmuş glukoz toleransı veya
İnsülin direnci ve
Aşağıdakilerden en az ikisi:
Hipertansiyon (sistolik kan basıncı >130, diyastolik kan basıncı >85 mmHg veya anti- hipertansif kullanıyor olmak)
Dislipidemi (trigliserid düzeyi > 150 mg/dl veya HDL düzeyi erkekte < 40 mg/dl, ka- dında < 50 mg/dl)
Abdominal obezite (VKİ > 30 kg/m2 veya bel çevresi: erkeklerde > 94 cm, kadınlarda
> 80 cm)*
* Yerel veriler olmadığından IDF 2005 kılavuzunda Avrupalılar için önerilen değerler baz alınmıştır.
Metabolik sendrom bileşenleri
İnsülin direnci
Endojen veya ekzojen insüline karşı biyolojik yanıtsızlıktır. Genetik faktörler, fetal mal- nütrisyon, fiziksel inaktivite, obezite ve yaşın ilerlemesi insülin direncine neden olur.
Sağlıklı popülasyonda % 25, bozulmuş glukoz toleransında % 60 ve tip 2 DM’si olan- larda % 60-75 oranında insülin direnci görülür.
Bu direnç, öglisemiyi sağlayabilmek için hiperinsülinemiyle karşılanmaya çalışılır.
İnsülin direnci genelde hiperinsülinemiyle birliktedir, fakat her zaman hiperglisemiyle birlikte seyretmez. Hiperglisemi, insülin direncinin ileri evresidir.
Altın standart tanı yöntemi, öglisemik insülin klemp testidir. Pahalı ve zahmetli bir test olup, klinik pratikte kullanılmaz.
Klinik pratikte en sık kullanılan yöntem HOMA formülüdür. Normal bireylerde HOMA değeri 2.7’den düşük olarak bildirilmektedir, 2.7’nin üzeri ise değişik dereceler- de insülin direncini yansıtır.
[HOMA: açlık insülini (µu/ml) x açlık plazma glukozu (mg/dl) / 405)]
Diabetes mellitus
Her ne kadar tüm tip 2 diyabetiklerde insülin direnci olmasa da, aşikar DM veya bo- zulmuş glukoz toleransı varlığı metabolik sendromun tanı kriterlerinin ilk basamağını karşılar, ayrıca insülin direncinin olması aranmaz.
Diabetes mellitus tanı kriterleri:
Açlık plazma glukoz değerlerine göre;
Açlık plazma glukozu <100 mg/dl = normal
Açlık plasma glukozu 100-125 mg/dl = bozulmuş açlık glukozu (BAG) Açlık plazma glukozu ≥126 mg/dl = diabetes mellitus
OGTT değerlerine göre;
2. saat plazma glukozu <140 mg/dl = normal
2. saat plazma glukozu 140-199 mg/dl = bozulmuş glukoz toleransı (BGT)
2. saat plazma glukozu ≥ 200 mg/dl = diabetes mellitus
Bozulmus açlık glukozu ve bozulmuş glukoz toleransı olan kişilerde aşikar diabetes mel- litus gelişme riski artmıştır ve bu hastalar “pre-diyabet” olarak tanımlanmaktadır.
Tokluk hiperglisemisi, bağımsız bir kardiyovasküler risk faktörü olarak kabul edilmek- tedir.
Hipertansiyon
Esansiyel hipertansiyonun altında genellikle insülin direnci bulunmaktadır.
İnsülinin santral sempatik aktiviteyi arttırıp, böbrekten su ve tuz tutulumunu uyarma- sıyla beklenen hipertansif etkisi, normal fizyolojik koşullar altında oluşturduğu periferik vazodilatasyona bağlı hipotansif etkisiyle dengelenmiştir. İnsülin direnci varlığında, pe- riferik vazodilatör etkisine de direnç geliştiği için dengelenememiş vazopressör etkisiyle hipertansiyon oluşturduğu düşünülmektedir.
Dislipidemi
Metabolik sendrom’da trigliserid ve küçük-yoğun LDL yüksek, HDL-kolesterol düşük iken, LDL-kolesterol genellikle artmamıştır.
İnsülin direnci ilerledikçe, trigliserid düzeyleri yükselmekte, HDL düşmektedir.
Hipertrigliseridemi ve HDL düşüklüğü kardiyovasküler hastalık riskini arttırır.
Obezite
TURDEP çalışması sonuçlarına göre ülkemizde 20 yaş ve üzerindeki kişilerin %34’ünde abdominal obezite görülmektedir.
Abdominal obezite insülin direncinin en önemli göstergesidir. Ancak insülin dirençli metabolik sendrom olgularının bir kısmında obezite bulunmayabilir.
Adipoz doku leptin, rezistin, adiponektin gibi birçok hormon ve sitokin salgılayan (TNF-a, IL-6, IL-8) aktif bir endokrin organdır.
Her obez hasta metabolik sendrom açısından taranmalı ve visseral adipozite göstergesi olarak vücut kitle indeksi yerine bel çevresi ölçümü kullanılmalıdır.
Bel çevresi, arkus kostaryum ve spina iliaka anterior superior arası mesafenin orta nok- tasından ölçülmelidir.
Koroner arter hastalığı
Metabolik sendrom erken oluşan atheroskleroz için risk faktörü olarak kabul edilmek- tedir. Metabolik sendromlu hastalarda KAH riski 3 kat artmıştır.
Kardiyovasküler mortalite metabolik sendromlu hastalarda %12 iken, metabolik send- romu olmayanlarda bu oran %2.2 dir.
Non-alkolik yağlı karaciğer
İnsülin direnci karaciğerde basit yağ birikiminden (hepatosteatoz), transaminaz yüksek- liği (steatohepatit), hatta siroza kadar uzanabilen bir seyir izler.
Obezlerin % 75’inde hepatosteatoz, % 20’sinde steatohepatit, % 2’sinde siroz gözlenir.
Polikistik over sendromu
İnsülin direnci ile ortaya çıkan kronik anovülasyon ve hiperandrojenizmle karekterizedir.
% 40 olguda bozulmuş glukoz toleransı veya aşikar DM görülür.
Erken yaşlarda kardiyovasküler hastalık görülme riski artmıştır.
Subklinik İnflamasyon
C-reaktif protein düzeyleri, abdominal obezite, trigliserid yüksekliği, HDL-düşüklüğü ve kan glukozu gibi metabolik sendrom bileşenleriyle korelasyon gösterir.
Metabolik sendrom’lu vakalarda, CRP düzeyleri arttıkça kardiyovasküler risk artar.
Bu akut faz cevabının, zeminde varolan bir subklinik inflamasyonu yansıttığı ve bu süre- cin progresif olarak DM ve ateroskleroz gelişiminden, hatta plak rüptüründen sorumlu olduğu düşünülmektedir.
Endotel Disfonksiyonu
Vasküler endotel, normal koşullar altında birbirini dengeleyen vazodilatör (nitrik oksit) ve vazokonstriktör (anjiyotensin II) faktörler salan aktif endokrin bir organdır. Vasküler endotelin bu iki fonksiyonu arasındaki dengenin kaybı endotel disfonksiyonu olarak tanımlanır.
Metabolik sendromun klinik belirtileri ortaya çıkmadan önceki dönemlerde endotel disfonksiyon geliştiği gösterilmiştir.
Endotel disfonksiyonunun tayini için en sık başvurulan noninvazif yöntem, brakiyal arterde akıma bağlı dilatasyonun doppler US ile ölçümüdür.
Hiperkoagülabilite
İnsülin direnci; plazminojen aktivatör inhibitör-1, koagülan sistem bileşenleri (fak- tör-VII, faktör-VIII ve von-Willebrand faktör) ve fibrinojen düzeylerini yükselterek makrovaküler hastalık riskini arttırır.
Tedavi
Metabolik sendrom tedavi hedefleri; insülin direncine neden olan risk faktörlerinin yaşam şekli de- ğişiklikleri ile kontrol altına alınması ve gerekli koşullarda klinik hedeflere ulaşmak amacıyla ilaç tedavisinin başlanmasıdır. Yaşam tarzı değişikliği dışında, metabolik sendromu tedavi edebilecek tek bir ajan söz konusu değildir. En uygun tedavi yöntemi, kilo kaybının temini ve düzenli egzersiz için yaşam şekli değişikliğinin sağlanması, sağlıklı beslenme ve sigaranın kesilmesidir.
Genetik Faktörler
İNSÜLİN DİRENCİ
Hipertansiyon
Çevresel Faktörler
PKOS
Dislipidemi
Tip 2 DM
Ateroskleroz
METABOLİK SENDROM ÇALIŞMA GRUBU
12
Kilo kaybı
%5-10’luk kilo kaybı bile metabolik sendromun tüm bileşenlerini kontrol altına ala- bilir.
%7’lik kilo kaybı ile birlikte düzenli fizik aktivite 4 yıl içinde Tip 2 DM gelişme riski
%50 azaltmaktadır.
Total kalorinin % 10’undan azı poliansatüre, % 20’sinden azı ise monoansatüre yağ- lardan oluşmalıdır. Karbohidratlar total kalorinin %50-60’ını, proteinler ise %15’ini oluşturmalıdır. Diyet 20-30 gram kadar lif içermelidir.
Diyet önerilerine uyum için davranış tedavisi ve uzun süreli takip gerekir.
Fizik aktivite
Düzenli fizik aktivite insülin direncini düzelterek glukoz, lipid ve kan basıncı kontro- lünü sağlar ve kardiyovasküler fonksiyonları düzeltir.
Kilo alımının engellenmesi için düzenli olarak hergün 45-60 dakika fizik aktivite yapılmalıdır. Kardiyovasküler risk azalması için ise günde 10000 adım atılması öne- rilmektedir.
İnsülin direnci
Metformin insülin direncini düzeltir. Anti-hiperglisemik etkilerine ek olarak iştahı azalttığı için kilo kaybı sağlar. Serum lipidleri üzerinde olumlu etkileri vardır. Değişik dokularda kanser gelişimini azaltmaktadır.
Glitazonlar ise PPAR-g reseptörlerinin aktivasyonunu sağlayarak insülin direncini
düzeltirler. Lipidler üzerinde olumlu etkileri vardır. Subkutan yağ dokusunda artış oluşturmasına karşın visseral yağ dokusunda artış yapmazlar.Ödem ve kilo alma gibi yan etkileri vardır.Kalp yetmezliğinde kullanılmamalıdır.Koroner arter hastalığı ve osteoporozu olanlar dikkatle izlenmelidir.
DM olmayan metabolik sendromlu hastalarda metformin ve glitazonların kullanımı için ülkemizde henüz onay yoktur.
Tip 2 diabetes mellitus
Metabolik sendromlu hastalarda diabetes mellitusun tedavisinde ilk seçilecek ilaçlar insülin direncini azaltanlar olmalıdır. Hedeflenen glisemik kontrolun sağlanamaması durumunda diğer ilaçlarla kombinasyon tedavilerine geçilebilir.
Metformin ve akarboz hariç tip 2 DM tedavisinde kulllanılan ilaçların kilo alımına neden olabileceği unutulmamalıdır.
Dislipidemi
Fibratlar serum trigliseridlerini azaltıp, HDL’yi yükselterek kardiyovasküler risk fak- törlerini kontrol ederler.
Aşikar DM ve KAH varlığında statinler hedef LDL düzeyine ulaşmada etkilidirler.
HDL düşüklüğünü kontrol etmede sigara kesilmesi ve düzenli egzersiz en etkili yön- temdir.
Obezite
Yaşam tarzı değişikliği ile ilk 3-6 ayda %5-10 kilo kaybı sağlanamazsa sibutramin ve/ veya orlistat kullanılabilir.
Morbid obez olgularda cerrahi tedavi uygulanabilir.
Hipertansiyon
Diyette tuz kısıtlanmalıdır.
ACE inhibitörleri ve anjiotensin II reseptör antagonistleri insülin sensitivitesini artır- dıkları ve Tip 2 DM gelişimini önlediklerinin yanısıra kardiyoprotektif ve renopro- tektif etkileri nedeniyle metabolik sendromda kullanılırlar.
Kalsiyum kanal blokerleri ve alfa-blokerler metabolik sendromun diğer bileşenleri üzerinde olumsuz etki göstermeden hipertansiyonu kontrol ederler.
Tiazid diüretiklerin dislipidemik ve hiperglisemik yan etkileri, beta-blokerlerin ise kilo alımına neden olmaları ve HDL düşüklüğüne yol açmaları tedavide göz önünde bulundurulmalıdır.
Antiinflamatuar tedavi
Aşikar tip 2 DM veya koroner arter hastalığı gelişmiş tüm bireylerin asetilsalisilat (75-150 mg/gün) kullanması önerilmektedir.
Tablo 1: Dünya Sağlık Örgütü-1999, Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri
Aşağıdakilerden en az biri:
İnsülin direnci
Bozulmuş glukoz toleransı
Aşikar diabetes mellitus ve
Aşağıdakilerden en az ikisi:
Hipertansiyon (kan basıncı > 140/90 mmHg veya antihipertansif kullanıyor olmak)
Dislipidemi (trigliserid düzeyi > 150 mg/dl veya HDL düzeyi erkekte < 35 mg/dl, ka- dında < 39 mg/dl)
Abdominal obezite (VKİ > 30 kg/m2 veya bel/kalça oranı erkekte > 0.90, kadında > 0.85)
Mikroalbuminüri (idrar albumin atılımı > 20 mcg/dakika veya albumin/kreatinin oranı
> 30 mg/g)
Tablo 2: National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III)-2001, Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri
Aşağıdakilerden en az üçü:
Abdominal obezite (bel çevresi: erkeklerde > 102 cm, kadınlarda > 88 cm)
Hipertrigliseridemi ( ≥150 mg/dl)
Düşük HDL (erkeklerde < 40 mg/dl, kadınlarda < 50 mg/dl)
Hipertansiyon (kan basıncı ≥ 130/85 mmHg)
Hiperglisemi (açlık kan glukozu ≥ 110 mg/dl)
Tablo 3: International Diabetes Foundation (IDF)-2005, Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri
Abdominal obezite (Bel çevresi: Avrupalı erkeklerde ≥ 94 cm, kadınlarda ≥ 80 cm) ve
Aşağıdakilerden en az ikisi
Trigliserid ≥ 150 mg/dl
HDL: erkekte < 40 mg/dl, kadında < 50 mg/dl
Kan basıncı ≥ 130/85 mmHg
Açlık kan glukozu ≥ 100 mg/dl veya Tip 2 DM
