Erkek infertilitesi (kısırlık), teknolojik ve bilimsel gelişmeler sonucunda oldukça ilgi gören bir konuma ulaşmıştır. Ancak yukarıda da belirtildiği gibi, doğurganlığın sağlanabilmesi için birçok organ ve sistemin sorunsuz bir şekilde ortak çalışması gerekmektedir. Bu sistemlerde veya organlarda oluşan hastalıklar yada bozukluklar, sistemin tamamen çökmesine neden olabilir. Tüm sistemin anlaşılması ve araştırılması, hedefe yönelik tedaviler için oldukça önem taşımaktadır.

Çiftler arasında çocuk sahibi olamama nedenlerinin yarısından fazlası erkek faktörüne dayanmaktadır. Hiçbir problemi olmayan tamamen sağlıklı çiftlerde bile, 6 aylık düzenli ilişki sonrası çocuk sahibi olma olasılığı %60-70’ken, bu oran 1 senenin sonunda %90’a ulaşmaktadır. Bu nedenle kısırlık, 1 senelik düzenli, korunmasız

cinsel ilişkiye rağmen çocuk sahibi olamamak olarak tanımlanmaktadır. Ancak kişisel farklılıklar(bayanın yaşı, sosyal istekler veya bilinen risk faktörlerinin bulunması), kısırlık değerlendirmesinin daha önce yapılabilmesine olanak sağlamaktadır. Bir çok aile tarafından yanlış algılanan kısırlık tedavisi, sadece tüp bebek yöntemlerinin uygulanmasından oluşmamaktadır. Kısırlığa neden olan faktörün tespit edilmesi kısırlık tedavisinde ilk sırada yer almaktadır. Ayrıca sırf erkek kısırlığının değerlendirilmesi sırasında, hastaların yaklaşık %1’inde hayatlarını tehdit edebilecek hastalıkların tespit edilmesi, bu değerlendirmenin önemini bir kez daha ortaya koymaktadır.

Kısırlık değerlendirmesinde ilk aşama, çiftlerin cinsel yaşamlarındaki olası yanlışların tespit edilmesi ve düzeltilmesidir. Sperm hücresi bayan rahmi içinde 2-5 gün canlı kalabilmektedir. Bu nedenle çiftlerin, bayanın yumurtlama döneminde 2 günde bir ilişkiye girmesi önerilmektedir. Daha sık ilişki yaşanması, aktarılan sperm sayısını düşürebilirken, daha seyrek ilişki yumurtlama döneminin kaçırılmasına neden olabilmektedir. İlişki sırasında kullanılan kayganlaştırıcıların, sperm kalitesi üzerine zararlı etkisi olabilmektedir. Bu nedenle çocuk sahibi olmak isteyen çiftlerde kullanılmaması önerilmektedir.

Çocukluk ve erişkin döneminde çeçirilen birçok hastalık, erkek kısırlığından sorumlu olabilmektedir. Testisin kendi çevresinde dönmesi, kasık cerrahileri veya ergenlik döneminden sonra geçirilen kabakulak hastalığı kısırlıkla ilgili olabilirken, şeker hastalığı, tiroid hastalıkları, sinir sistemi hastalıkları ve kanserler de erkek kısırlığına neden olabilmektedir. Ayrıca kullanılan ilaçlar, çevresel faktörler ve kimyasallara maruziyet, sperm kalitesini bozarak kısırlığa neden olabilmektedir. Genelde önemi görülmek istenmeyen diğer bir faktör sigara kullanımıdır. Düzenli sigara kullanan erkeklerde, sperm sayısının, hareketliliğinin ve kalitesinin bozulduğu bilimsel çalışmalarla gösterilmiştir. Bu nedenle sadece kısırlık riski açısından değil, yardımcı üreme yöntemlerinin başarısı açısından da sigara kullanımı sonlandırılmalıdır.

Erkekte kısırlığın değerlendirilmesinde sperm analizi (spermiogram) oldukça önemlidir. Doğru verilen sperm tahlili, kısırlık hakkında çok önemli bilgiler verebilirken, doğru verilmeyen bir örnek sonrası geeksiz ileri değerlendirmeler yapılabilmektedir. Bu nedenle hastaların uygulama yöntemini anlaması ve kurallarına uyması gerekmektedir. Sperrm tahlili için örneğin verilmesinden 2-7 gün (ortalama 3- 4 gün) önce cinsel perhiz gerekmektedir. Sperm boşaltılmasında masturbasyon en sık uygulanan yöntem olup, bu sırada kimyasal kayganlaştırıcılar kullanılmamalıdır.

Bazı hastaların geri çekme yöntemi ile örnek toplama çabaları, yetersiz materyal nedeniyle sonuçları yanlış etkileyebilmektedir. Sperm, labaratuvardan elde edilecek steril ve örnekleme için uygun bir kaba boşaltılmalıdır. Elde edilen örnek vakit kaybedilmeden labaratuvara teslim edilmelidir. Normal şartlarda en fazla bekleme süresi 1 saat olup, üstündeki sürelerde test sonuçları değişebilmektedir. Sperm analizi, Dünya Sağlık Örgütü’nün belirlemiş olduğu sonuçlara göre değerlendirilir. Ancak belirtilen değerlerin üzerinde olmak kesin doğurganlığı, altında olmak ise kesin kısırlığı göstermez. Sonuçlarda anormallik tespit edilen hastaların spermiogramları en az 3 hafta sonra tekrar değerlendirilmelidir. Risk değerlendirmesi ve sonuçlara göre ileri değerlendirme yapılabilir ve bu durum tamamen ürologların kontrolü altında yapılmalıdır.

Erkek kısırlığının sadece %3’lük kısmı hormonal hastalıklardan kaynaklanmaktadır. Bu nedenle birçok kişi tarafaından bilinçsizce kullanılmakta olan hormon ilaçlarının, kısırlık tedavisindeki yeri oldukça sınırlı olup, sadece ihtiyacı olan hastalara uygulanması gerekmektedir. Kısırlık tedavisinde amaç ailelerin sağlıklı çocuk sahibi olmalarını sağlamaktır. Ancak bu işlem sırasında maliyeti uygun, doğru tedavi yöntemlerinin seçilmesi ve aile bireylerinin bu tedavi sırasında zarar görmelerinin engellenmesi gerekmektedir. Tüm bunların sağlanabilmesi için, doğru değerlendirmenin doğru kişiler tarafından yapılması gerekmektedir.

Ejakulatta sperm hücresinin bulunmaması “azospermi” olarak isimlendirilir ve hormonal, testis dokusu ile ilişkili veya spermin taşındığı yollarda oluşmuş hasarlara bağlı gelişebilir. Diğer bir tanımlama ise “oligospermi” olup, 1 mililitre ejakulatta, 20 milyondan az sperm hücresinin bulunması olarak tariflenir. Bu hastalarda nedenin tespit edilmesi daha zor olup, bir grup hastada neden tam olarak tespit edilemeyebilinir. Sperm hücre sayısında azalmalar erkek kısırlığına neden olabilirken, spermin hareketliliğinin ve yapısının bozulması da erkekte kısırlığa neden olabilmektedir. Diğer taraftan sperm değerleri normal olmasına rağmen çocuk sahibi olamayan çiftler de bulunmaktadır. Sonuçta tespit edilen her özellik, bir hastalığın bulgusu olabileceğinden dikkatlice değerlendirilmesi gerekmektedir.

ERKEK KAYNAKLI KISIRLIĞIN CERRAHİ TEDAVİSİ

Yukarıda da belirtildiği gibi, erkek kısırlığı bir çok anatomik veya işlevsel bozukluktan kaynaklanabilmektedir. Nedenin tespit edilmesi, doğru tedavinin düzenlenebilmesi için çok önemlidir. Çünkü her ayrı neden, farklı tedavi yaklaşımı gerektirebilmektedir. Son yıllarda teknolojide ve bilimdeki yenilikler, 10 yıl önce çocuk sahibi olmanın imkansız olarak görüldüğü hastalıklarda bile, erkeklere “baba” olabilme imkanı sağlamıştır. Her geçen gün, bu konu üzerinde yapılan çalışmalar, kısırlık problemi bulunan ailelere umut dağıtmaya devam etmektedir. Tedaviler sırasında dikkat edilmesi gereken nokta bireylere zarar vermeden en uygun yöntemin uygulanmasıdır. Bu durum da uygun değerlendirme ve doğru neden tespitine dayanmaktadır. Geçmiş yıllarda, tanısal amaçlı kullanılan testis biyopsisi, günümüzde hem tanısal hemde eş zamanlı tedavi amacıyla kullanılmaktadır. Testis boyutu, kıvamı normal olan, hormon düzeylerinde anormallik tespit edilmeyen, azospermik(ejakulatta sperm bulunmayan) hastalarda, nedenin testisten mi yoksa başka bir anatomik yerden mi kaynaklandığını tespit etmek amacıyla kullanılır. Testis biyopsisinin yapıldığı anda, sperm hücresinin saklanabileceği ortamın sağlanması gerekmektedir. Günümüzde sadece tanısal amaçlı biyopsi önerilmemektedir. Sperm hücresinin bulunduğu bölgenin işaretlenmesi, bir sonraki ihtiyaç anında yardımcı üreme yöntemleri için sperm kaynağının tespiti açısından çok önemlidir.

Piyasada erkek kısırlığına kesin çözüm sunduğunu belirten birçok ilaç bulunsa da, bu tedavilerin hiçbiri bilimsel anlamda başarılarını ıspatlayamamışlardır. Belli bir grup hastada ilaç tedavisi, hekim kontrolü altında yapılabiliyor olsa da, erkek kısırlığı tedavisinde cerrahi yöntemler ilk sırayı almaktadır. Kısırlık nedenine göre uygulanabilecek birçok cerrahi yöntem bulunmaktadır. Daha önce de belirtildiği gibi, erkek kısırlığı, beyin, testisler ve sperm taşıyıcı yollarda oluşabilecek hastalıklar sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu bölgelerdeki hastalıkların cerrahi tedavileri farklılık göstermekte olup, nedene yönelik yapılmaktadır. Eğer sperm taşıyıcı yollarda oluşan tıkanıklıklar erkek kısırlığına neden oluyor ise, bu tıkanıklığın ortadan kaldırılması veya by-pass edilmesi gerekmektedir. Bu amaçla yapılan ameliyatlardan biri “vazovazostomi” ismi verilen ve spermin ileti yolunda tespit edilen tıkanıklığın kesilip çıkartılması ve tekrar yolun birbirine bağlanması prensibine dayanan bir ameliyattır. Cerrahinin inceliği ve cerrahi uygulanan bölgenin küçüklüğü nedeniyle, tecrübeli ellerde ve mikroskop altında yapılması önerilmektedir. Uygun hasta seçimi ile %90’ların üzerinde başarı sağlanabilmektedir. Bu tür cerrahinin uygun olmadığı hastalarda tıkanıklığın by-pass edilmesi prensibine dayanan “epididmovazostomi”

isimli cerrahi yapılmaktadır. Teknik olarak uygulaması zor olan bu mikrocerrahinin de tecrübeli ellerde yapılması, başarı oranlarını etkileyebilmektedir. Tecrübeli ellerde ve doğru hastalarda başarı oranları %80’lere ulaşmaktadır. Tüm bu cerrahi teknikleri, tıkanmış trafiğin farklı yollar kullanılarak geçilmeye çalışılmasına benzetebiliriz. Tek fark, spermin geçtiği yolların milimetreden bile küçük yollar olduğu ve bu cerrahilerin kolay uygulanmadığı gerçeğidir. Sperm kanallarının, idrar kanalına açıldığı bölgenin tıkanıklığı, erkek kısırlığında başka bir neden olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu bölgede tespit edilen tıkanıklık idrar kanalına penis ucundan ilerletilen kamera eşliğinde açılabilmektedir. Her tedavi yönteminde olduğu gibi, bu tedavi yönteminde de doğru hasta seçimi, tedavinin başarısı için oldukça önemlidir.

Bu cerrahi seçenekleri için uygun olmayan yada yapılan uygulamalara rağmen başarılı olunamayan vakalarda, testis veya epididim dokusundan sperm alınması teknikleri uygulanmaktadır. Bu teknikler ile elde edilen sperm hücreleri ya tüp bebek yöntemlerinde kullanılmakta, ya da gelecekte kullanılmak üzere saklanılmaktadır. Spermin testisten ayrıldıktan sonraki yolculuğunun ilk merkezi olan epididimden sperm alınma işlemi açık yada kapalı yöntemle olabilmektedir. Açık yöntemde, epididim dokusu içine girilerek, kanallardaki spermler emilmekte(MESA), kapalı yöntemde ise bu işlem dışarıdan gönderilen bir iğne aracılığıyla(PESA) gerçekleştirilmektedir. Açık yöntemin çocuk sahibi olunmadaki başarısı %60’lardayken, bu oran kapalı teknikte yarı yarıya azalmaktadır. Testis dokusu içinden sperm çıkartma işlemi de hem açık(TESE), hem de kapalı(TESA) yöntemle yapılabilmektedir. Epididim de uygulanan yöntemler gibi, açık yöntemle testis dokusuna ulaşılıp içinden sperm toplanmaktayken, kapalı yöntemde dışarıdan gönderilen bir iğne yardımıyla testis dokusundaki sperm hücreleri emilmektedir. Bu yöntemler arasında altın standart yöntem, açık teknikle testis dokusundan sperm çıkartılması (TESE) yöntemidir. Bu yöntemde, mikroskop altında testis dokusu içine girilerek, içerisinde sperm hücresi bulunma ihtimali yüksek olan kanalcıklar toplanmaktadır. Ejakulatında sperm olmayan hastaların yarısında bu uygulama ile sperm bulunabilmektedir. Ancak sperm bulunan hastaların yarısında döllenme sağlanmakta olup bu hamileliklerin %80’i canlı doğum ile sonuçlanmaktadır. Sonuç olarak belirtilen mikrocerrahi yöntemler, henüz istenilen başarı oranlarına ulaşamamış olsa da, erkek kısırlığı tedavisinde önemli bir gelişme olarak uygulanmaya devam etmektedir.