Vokal kordlar (ses teli) sağ ve sol olmak üzere 2 adettir ve larinkste (gırtlak) yerleşirler. Üst (süperior) ve alt (inferior) laringeal sinirleri ses tellerinin hareketini sağlarlar.. Heriki ses teli açıldığında oluşan boşluktan nefes alınır, her iki ses teli kapandığında arada oluşan yarıktan geçen hava sesi oluşturur. Yiyecek ve içeceklerimizi yutarken de vokal kordlar kapanır ve böylece yiyeceklerin nefes borusuna kaçmasına engel olunur.
Vokal kord paralizileri (ses teli felci) genel olarak, tek ve iki taraflı olmak üzere 2 ana grupta değerlendirilir. Tek taraflı paralizide, etkilenmiş olan vokal kordun orta hatta yeterince gelmemesi sonucunda iki kord arasında gereğinden fazla boşluk kalır ve ses kısık çıkar. İki taraflı paralizide ise kordlar ortada kalıp yeterince açılmazsa; ses iyi olmasına karşın yeterince hava pasajı oluşmadığından dolayı nefes darlığı oluşur. Her iki durumun tedavileri birbirinden farklıdır; tek taraflı paralizide amaç ses kısıklığını düzeltmek iken, iki taraflı da amaç nefes darlığını düzeltmektir.
Vokal kord sinirleri (üst ve alt) tek tek veya birlikte felç olabilir, bu olasılıklara göre ses teli ortada veya açık bir şekilde kalıp hareketsiz hale gelebilir. Ayrıca bu durumun tek veya iki taraflı olmasına göre değişik klinik tablolar oluşabilir; ses kısıklığı, su içerken öksürme veya nefes darlığı gibi şikayetler eşlik eder.
İKİ TARAFLI VOKAL KORD PARALİZİSİ
Sağ ve soldaki heriki alt vokal kord sinirinin felcine bağlı oluşur; en sık sebebi tiroid bezi (guatr) ameliyatlarıdır. Ayrıca viral enfeksiyonlara ve travmalara bağlı olarak da gelişebilir. Eğer sinirdeki hasar hafifse belli bir süre sonra fonksiyonlar dönebilir (6-12 ay), ancak daha çok bu durum kalıcıdır. Ses telleri orta hatta sabit kaldığından solunum pasajı yetersizliğine bağlı nefes darlığı gelişir. Bu durum bazen oldukça ciddi olabilir, hastada ki nefes darlığı acil müdahaleyi gerektirebilir. Çoğunlukla, bu hastalarda egzersiz ve/veya üst solunum yolu enfeksiyonu ile ağırlaşan kronik bir solunum yetmezliği vardır. Bu hastaların sesleri normal veya normale çok yakındır.
TEDAVİ
Bu hastaların bu konuya ilgi duyan bir KBB hekimince yakın takibi çok önemlidir. Eğer sinirin bütünlüğünün bozulmadığı öngörülüp, fonksiyonunun düzelmesi beklenecekse bu süre yaklaşık 6-12 ay olacaktır. Bu süreçte bazen hastanın acil bir müdahaleye ihtiyacı olabilir ki klasik olarak bu müdahale trakeotomidir (nefes borusuna delik açılması) ve genel anlamda hayat kurtarıcıdır. Biz kendi pratiğimizde bu hastalarda aritenoid lateralizasyonu dediğimiz tekniği trakeotomiye ihtiyaç duymadan uyguluyoruz. Bu teknik hem acil bir müdahale, hem de nefes darlığının uzun vadede giderilirken sesin korunması anlamında çok etkin bir tekniktir.
ARİTENOİD LATERALİZASYONU AMELİYATI
Vokal kordun arkasında yer alan kıkırdak bir yapı olan aritenoide vokal kordu hareket ettiren adaleler yapışır. Bizim geliştirdiğimiz teknikte aritenoidlerden birisi bir dikiş yardımıyla dışa doğru çektirilir ve böylece solunum pasajı 2 mm den yaklaşık 4-5 mm ye ulaştırılır. İşlem sırasında boyunda gırtlak üstündeki cilde sadece 1 cm lik bir kesi yapılır, trakeotomiye (nefes borusuna delik) gerek duyulmaz, ameliyat mikroskopu ve videomonitör kullanılır. Bugüne kadar uyguladığımız 30 un üstünde hastada çok yüksek oranda başarı sağladık, bu hastalardan bir kısmında daha önceden başka merkezlerde açılmış olan trakeotomiler işlemin ardından ertesi gün kapatılabildi. Bu hastalardan bazıları işlem sonrası 4. senelerini doldurdular ve ek bir müdahaleye gerek duyulmadı.
TEK TARAFLI VOKAL KORD PARALİZİSİ
Vokal kordlardan bir tanesinin sinirinin hasarlanması sonucu, vokal kordun yeterince ortaya gelememesi sonucu ses kısıklığı oluşur. Bu hastalarda tek ses teli etkilendiğinden solunum sıkıntısı gelişmez. En önemli sebepleri; tiroid bezi (guatr vb) cerrahisi, servikal herni (boyun fıtığı) cerrahisi, viral enfeksiyonlar ve travmalardır. Sinirin ağır hasar görmediği öngörülüyorsa düzelmesi için 6-12 ay beklenebilir.
TEDAVİ
Bu hastalarda paralizinin geçici olduğu düşünülüyorsa, geçici etkisi olan cerrahi müdahaleler uygulanır. Bunlar vokal korda dolgu maddeleri enjeksiyonudur; “jell foam”, hidroksiapatit en çok kullanılandır. Bu şekilde vokal kord dolgunlaştırılarak arada kalan boşluk küçültülür ve sesin daha iyi çıkması sağlanır. Bu dolgu maddeleri 6-12 ay içinde absorbe olur (emilir), bu süre sinirin tekrar toparlanması ve vokal kordun hareketlenmesi için yeterli bir süredir.
Kalıcı sinir hasarı düşünülen durumlarda kalıcı cerrahi müdahalelerle başarılı sonuçlar alınabilir. Bu müdahale lokal anestezi ile yapılır ve boyun cildine yaklaşık 5 cm lik küçük bir kesi yapıldıktan sonra, larinks (gırtlak) kıkırdağına küçük bir pencere açılır. Bu pencereden vokal kordun derin dokuları içine silikon bloktan kesilerek hazırlanan dolgu maddesi tek parça halinde yerleştirilir. Bu esnada, hasta uyanık olduğundan konuşturularak en tatmin edici ses elde edildiğinde işlem sonlandırılır.
Gerek kalıcı gerek geçici vokal kord müdahalelerinde normal şartlarda hasta ameliyat gecesi bir gece yatırılır ve özellikle solunumu etkileyebilecek bir ödem (şişlik açısından) açısından takip edilir. Bu hastalarda ameliyattan belli bir süre sonra (birkaç hafta) sonra ses terapisi (ses ve solunum egzersizleri) bir profesyonelin eşliğinde başlanırsa elde edilecek ses başarısı daha iyi olur.
