Yeme Bozuklukları ve Bilişsel Davranışçı Tedavisi
Yeme bozuklukları; beden ağırlığı ile aşırı uğraşma, yeme davranışında bozulma ve bu sebeplerle fiziksel ve psikososyal işlevselliğin bozulmasıyla karakterize olmuştur. DSM-5 de yeme bozuklukları; Pika, Anoreksiya Nervoza, Kaçıngan/Kısıtlı Yiyecek Alımı Bozukluğu, Bulimiya Nevroza, Geri Çıkarma(Geviş Getirme) Bozukluğu, Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu, Tanımlanmış Diğer Bir Beslenme ve Yeme Bozukluğu, Tanımlanmamış Beslenme ve Yeme Bozukluğu olarak sınıflandırılmıştır.
Yeme bozuklukları, tıbbi komplikasyonların en sık ve ağır seyrettiği psikiyatrik hastalık grubudur ve ölüm riski çok yüksektir. Tedavide amaç, hastanın beslenme bozukluğunu ve bozulmuş yeme davranışlarını değiştirmektir. Bilişsel Davranışçı Terapi, Aile Terapisi ve gerekirse farmakolojik tedavi uygulanan tedaviler arasındadır.
Bilişsel Model
Bilişsel kuram, bilişsel psikolojinin temel ilkelerine dayanır. Buna göre, yaşanan olayların ne olduğu değil; birey tarafından nasıl algılandığı, yorumlandığı ve değerlendirildiği önemlidir. Yaşantıları yorumlama ve gelecekte olacaklar için öngörme tarzı, bireyin duyguları ve davranışları üzerinde önemli etkiye sahiptir. Danışana duygularının belirleyicisi olarak olayları ve durumları yorumlama şeklinin olduğunu ve geçmiş deneyimlerinin bu yorumlamayla ilişkili olduğunu anlatmak terapistin görevidir. Bilişsel model anlatılırken A-B-C modeli üzerinden yol izlenir. Modele göre A, kişinin yaşadığı olay/durumları; C ise duygularını ve sonucunda ne tür davranışları gösterdiğini belirtir. Buna göre A’daki uyarana verilen tepki ( C ) , durum hakkında yapılan yorumlamalar yani B tarafından gerçekleşmiştir. Bu durumda yaşanılan duyguyu değiştirmek için B kısmı yani düşünceler, değerlendirmeler, öngörüler değiştirilmelidir.
Bilişsel kuram, bireyin bilişsel yapısını otomatik düşünceler ve şemalar olarak iki ana kısımda ele alır. Şemalar da ara inançlar ve temel inançlar olarak ikiye ayrılır. Yapının çekirdeğinde temel inançlar yer alır.
Otomatik düşünceler, kişinin farkında olmadığı, zihninde olup bitenlerdir.Kişi genellikle ona eşlik eden duygusunun ve duyumunun farkındadır.
Terapide danışana otomatik düşünceleri öğretmek amacıyla kendisini rahatsız eden olay/durumları, bu durumdan sonra hissettiklerini ve o anda zihninde olsaydık neleri okuyabileceğimizi göstermek amacıyla bir kayıt tutulur. Otomatik düşüncelerin içeriğindeki bilişsel çarpıtmalar bulunur ve yeniden yapılandırılır
Yeme bozukluklarında Bilişsel-Davranışçı Tedavi
Bilişsel davranışçı tedavi hastalıkların nedenleri ve sürdürücü sebepleri üzerinde durur. Yeme bozukluklarında görülen belirtiler beden imajı ve ağırlığına ilişkin birtakım yanlış tutum ve varsayımlardan kaynaklanır. Bu kişilerin benlik değerleri tamamen kilo ve beden yapılarıyla ilişkilendirilmiştir. Kilolarını ve bedenlerini katı bir şekilde kontrol altında tutmaya çalışırlar.
Tedavinin başlangıcında hasta ile kurulan ilişki çok önemlidir. Yeme bozukluğu olan çoğu danışan değişim konusunda dirençlidir. Onun iyileşme konusunda hemfikir olmasını sağlamak,güven ilişkisi kurmak ve motivasyonunu beslemek en önemli adımdır.
Tedavinin ilk aşamasında danışana kendi rahatsızlığıyla ilişkili şeması A-B-C modeline göre oluşturulur. Danışanın sorunu kesin olarak tanımlanır,daha sonrasındaki davranışları ve otomatik düşünceleri kaydedilir. Erken yaşantıları,temel ve ara inançları,detaylı sorun listesi,sürdürücü ve ortaya çıkarıcı etkenleri öğrenerek olgu düzeyinde formülasyon oluşturulur.Danışana kendi hastalığının bilişsel modeli anlatılır. Psikoeğitim sayesinde yeme bozukluğu olan bir kişi, davranışlarının altında yatan çarpıtmaları fark eder. Yeme bozukluğunun tedavi aşamasında önce davranışçı yöntemler olan kendini gözlemleyip kayıt tutma, haftalık tartılma, düzenli beslenme prosedürleri uygulanır, daha sonra bilişsel yeniden yapılandırma ve yinelemeyi önleme çalışmaları yapılır. İlk evre 8 seans sürmektedir.
Kendini gözleme- kayıt tutma evresinde danışan, saatlerini belirterek yediklerini ve içtiklerini,nerede olduğunu,ve hislerini,düşündüklerini kaydeder. Aşırı yeme, tıkınma, kusma gibi durumlar da belirtilmelidir. Bu uygulamanın danışanlar tarafından iyi anlaşılması gerekir. Bu kayıt sayesinde “o anda” ne olduğuna ilişkin daha bilinçli olurlar ve bu sayede otomatikmiş gibi görünen ya da kontrollerinin ötesinde olduklarına inandıkları davranışlarını değiştirmeye başlayabilirler. Yeme alışkanlıklarına ilişkin birçok veri elde edilir.
Danışan ve terapist, haftada bir danışanın kilosunu kontrol eder ve kişisel grafiğine not eder. Bu sayede terapistler danışanlarını vücut ağırlıkları hakkında bilgilendirebilir ve sayıları yorumlama konusunda yardımcı olur. Çünkü danışanlar yanlış yorumlamaya meyillidir. Ayrıca bu sayede danışanlar yeme alışkanlıkları değiştiği sürece kilolarına dair kesin verilere de sahip olurlar.
Düzenli beslenme kalıbı, tüm yeme bozukluklarında temeldir. Kişilerin gününü yapılandırır; düşük kilodaki danışanlar için de sonrasında ölçüsü artabilecek öğün ve atıştırmalıklar sağlar. Tedavinin başlarında,danışandan kararlaştırılmış ve aralarında dörder saat olan üç ana öğün ve iki-üç atıştırmalık yemesi istenir. Bulimik hastalardan yemelerini bu planla kısıtlamaları istenir. Kendini kusturma ve ilaç kullanmanın takip etmediği durumda yiyecek ve atıştırmalıklarını seçmeliler. Bu yeni beslenme düzeni diğer aktivitelerin önüne geçecek kadar katı yada fazla esnek olmamalı. Danışanlar plana bağlı kalmalı.
İkinci aşamada; önceki aşamada öğrenilenler ve diyet kısıtlamasındaki odağın azalmasının yanı sıra bilişsel gelişim ve davranışsal baş etme yöntemleri üzerinde durulur. Bilişsel ağırlıklıdır ve düşünce kaydı gibi ödevlerle bilişsel yeniden yapılandırmaya başlanır. Otomatik düşünceler sokratik sorgulamayla detaylı olarak öğrenilir. Her olumsuz düşüncedeki bilişsel çarpıtmalar bulunur. Danışanın kilo alma, yemek yeme ve görüntüsü hakkındaki düşünceleri belirlenir ve daha esnek düşüncelerle değiştirilmeye çalışılır. Yeme bozukluğundaki bilişsel çarpıtmalar genellikle “mükemmeliyetçilik, ya hep ya hiç, aşırı genelleme, felaketleştirme” olur ve fark edilmeleri önem taşır. Bunlar, danışan-terapist işbirliği içinde ele alınıp yapılandırılarak çeşitli tekniklerle değiştirilir.
Son aşama tedaviyi sonlandırma ve yinelemeyi önleme çalışmalarını içerir. Edinilen alışkanlıklara devam edilmesi ; yiyeceklerden kaçınma ve vücudunu kontrol etme gibi eski alışkanlıklarına geri dönülmemesi üzerine çalışılır. Yeni aktivitelere katılımı için cesaretlendirilir. Yineleme riski yüksektir, danışanların gelecekle alakalı gerçekçi beklentileri olmalıdır. Yeme ile ilgili bir zorluk yaşadıklarında mümkün olduğunca erken tanımlayıp bunun bir yinelemedense bir yanılgı olduğunu bilmeleri ve öğrendikleri stratejileri uygulamaları riski en aza indirir.
Son zamanlarda yapılan çalışmalara bakıldığında ;Wilson ve arkadaşlarının çalışmasında BDT’nin bulimiya nervoza tedavisinde tıkınırcasına yeme ve istifra etme davranışında azalmayı sağladığı görülmüştür. Bunun yanında vücut şekli ve ağırlığına ilişkin tutumlarında gelişme olduğunu görmüşlerdir. Byrne ve arkadaşları, yaptığı çalışmada hem anoreksiya nervoza hem bulimiya nervoza hem de tanımlanmamış yeme bozukluğu tanılı toplam 125 kişide geliştirilmiş BDT’nin etkilerini araştırmıştır. Tedavinin sonucunda toplam örneklemin %32’si tam remisyonun tüm ölçütlerini , %8’i de bir kısmını karşılamıştır. Bunun yanı sıra katılanların hepsinin depresyon, anksiyete, özsaygı ve kişilerarası problemler ölçümlerinde anlamlı bir gelişme kaydedilmiştir. Geliştirilmiş BDT ve Kişilerarası Psikoterapi’nin yeme bozukluklarındaki etkilerini kıyaslamak amacıyla Fairburn ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada; 130 kişiden 65’ine BDT ve 65’ine KPT 20 hafta boyunca uygulanmıştır. 53 kişi bulimiya nervoza,8 kişi tıkınırcasına yeme bozukluğu ve 69’u diğer yeme bozukluğu tanısı almıştır. Sonuçlara göre, her iki terapide de tedavi sonrası yeme bozukluğu davranışı ve genel psikopatoloji seviyesi düşmüştür ancak BDT ile çalışılan gruptaki fark daha anlamlıdır. Bunun yanı sıra BDT uygulanan bireylerdeki remisyon, Kişilerarası Psikoterapi uygulananların neredeyse iki katıdır.
Yapılan çalışmalar BDT’nin özellikle bulimiya nervoza için oldukça verimli olduğunu göstermektedir. Ancak Cohen’e göre anoreksiya nervoza için özellikle ayakta tedavi edilen hastalarda BDT daha etkilidir. Ailesiyle yaşayan genç danışanlar için Aile Terapisi en verimlisidir ancak BDT’nin aksine ampirik kanıtları yoktur.
