Üretra darlığı nedir?

Üretra, idrarın vücuttan dışarı taşınmasına izin veren, penisin ucu ile mesane arasındaki idrar kanalıdır. İdrar yolu darlığı (üretra darlığı) idrarın mesaneden çıkarak rahat bir şekilde dışarı boşaltılmasına engel olan, ve sonuçta idrarın mesanede birikmesine, mesanenin tam olarak boşaltılamamasına neden olan mekanik bir hastalıktır. 

Üretra darlığı, yaklaşık olarak erkeklerin % 0,5-1’ni etkileyen ve bazı nedenlerden ötürü idrar yolu hücrelerinin(uretra epiteli) hasar görmesi sonucu epitelde veya idrar kanalı gövdesini oluşturan yapının (korpus spongiozum) fibrozisi(Nedbe) ile sonuçlanan bir hastalıktır. Darlık üretranın ve çevresindeki dokunun yaralanması veya zedelenmesi nedeniyle oluşmaktadır. Örneğin ciltte olan yaralanmalarda bir gerilme ve yaralanan yerde kalınlaşma(nedbe dokusu) oluşuyorsa, benzeri şekilde üretra yaralanmalarında da bir nedbe-skar dokusu olşmaktadır.. Bu gerilme ve kalınlaşma, üretranın ince boşluğunu tıkadığında idrar üretradan geçemez darlık ölçüsüne göre zor geçer ve bu nedenle mesanede birikir, tam boşalmaz.

Travmalar, prostat kanseri için yapılan radyoterapi gibi kimi tıbbi uygulamalar, bu bölgede yapılan bazı cerrahi operasyonlar ve gonore gibi bazı enfeksiyonlar üretra darlığına neden olabilmektedir. Üretra darlığına neden olan  nedenler, hastanın yaşı ve darlığın yerine göre değişkenlik arz etmektedir. Ön uretra darlıkları daha çok inflamasyon(%40), tıbbi müdahaleye bağlı(iyatrojenik-%40) veya travma sonucu oluşurken, posterior uretra darlıkları pelvik fraktür(pelvik kırık) sonrası veya cerrahi girişim sonucu iyatrojenik oluşur. Bazen hiç bir neden bulunamaz(%15-20). Darlıklar mesane ile penisin ucu arasında bir kaç milimetre ile birkaç santimetre arasında değişen bir uzunluğa sahip olabilir.

Belirtiler ve Teşhis

Klinik hikaye

Semptom skorlaması (Patient Reported Outcome Measure)

Fizik muayene

Uroflowmetri ve Ultrasonografi,rezidü idrar miktarı

Uretrografi

Uretro-sistoskopi (bazı vakalarda)

Uretra darlığı olan hastalar genellikle alt üriner sistem semptom ve bulguları ile başvururlar. İdrar yaparken zorlanma, idrar akımında zayıflama, mesane tam boşaltamama hissi, işeme sonrası damlama, sık tuvalete gitme gibi şikayetler ile hastalar başvurur. Bazen hastalar tekrarlayan idrar yolu  enfeksiyonu, prostatit, epididimit-orşit veya mesane taşı ile gelebilirler. Tam darlıklarda veya tıkanmalarda  ise ani hiç idrar yapamama(retansiyon) gelişebileceği akılda tutulmalıdır. 

Uretra darlığında tedavi öncesinde nedene yönelik ayrıntılı hikaye alınmalıdır. Fizik muayenede idrar deliği patolojilerinin değerlendirilmesi ve liken sklerozisi denilen  olgularda ön üretradaki skar(nedbe) dokularını elle (palpasyon) hissedilmek önem arz eder.  Uretra darlığı hastalarında işeme testi(üroflowmetri) ile mutlaka maksimum idrar akım hızı ve işeme paterni değerlendirilmelidir. Mesane patolojilerini değerlendirmek ve boşaltılamayan(rezidüel) idrar miktarını ölçmek için ultrasonografi gerekebilir.  Uretra darlığının tam yerini ve uzunluğunu değerlendirmek için retrograd uretrografi(RUG) çekilebilir. Özellikle önuretra darlıkları tanısı için retrograd uretrografi altın standarttır. Ancak arka uretra darlıklarında ve mesane boynu patolojilerinde RUG yetersiz kaldığından bu valalarda işeme(miksiyonel-voiding) sistouretrografi (MSU) ile RUG kombinasyonu yapılmalıdır. 

Teşhisde karar verilemeyen durumlarda darlığın netleştirilmesi açısından uretrosistoskopi gerekebilir. Eş zamanlı dış(eksternal) uretral delik(meatus) veya sistostomi yolu ile yapılan fleksible sistouretroskopi darlıkğın yerini ve uzunluğunu ölçmede önemli bir tanı aracı olabilir. Darlık yeri ve uzunluğu netleştirildikten sonra müdahale şekli ve zamanı  planlanır.

Tedavi

Uretra darlıklarında tedavi, nedenine(etyolojisine), yerleşim alanına(anterior, posterior), sayısına, dar alanın uzunluğuna, darlığın kesafetine-şiddetine(spongiofibrozis derecesine), daha önceki tedavi girişimleri ve hastanın yaşına göre değişebilmektedir. Nispeten kısa basit darlıklar endoskopik tedavi edilirken, uzun- kompleks darlıklar bir veya iki aşamalı açık ameliyat(uretroplasti) ile tedavi edilmektedir. 

Üretral geniştetme(dilatasyon): Metal dilatatörler, balon ile dilatasyon veya nelaton kateterlerle yapılabilmektedir. Bu tedavi şekli, kısa segment darlıklarda (<1 cm) oluşan skarı açarak hastaya geçici bir sağlayabilmektedir. Genellikle ek hastalıklar olan (komorbiditesi yüksek) ek başka girişimi kaldıramayacak ve sınırlı yaşam beklentisi olan hastalara uygulanır. Ancak ağır nedbe dokusu(spongio-fibrozis) olmayan kısa darlıklarda nadir de olsa tam tedavi(küratif) sağlayabilir. Üretral diltasyonlar; bulber uretra darlığı, Dış delik ve dış deliğe yakın (Meatal- fossa navikülaris) darlıklar, idrar kapağı bölgesi(Sfinkterik darlıklar) darlıkların tedavisinde denenebilir.

İnternal Uretrotomi (İU): Üretrotomi interna 17-20 F Üretroskop ile kısa uretra darlığının soğuk bıçak ile darlığın saat 12 hizasından kesilmesi işlemidir.Bu yöntem  yaklaşık elli yıldır yaygın olarak kullanılmaktadır.Uretra darlığı tedavisinde soğuk bıçak dışında çeşitli lazerler (Argon, carbon dioxide, excimer, diode, KTP ve Nd:YAG lasers) kullanılmaktadır. Genel olarak lazer uretrotominin başarısı soğuk bıçak ile aynı olduğu bildirilmektedir. Üretrotomi  İnternal sonrası nedbeli(skarlı) epitel dokusu ikincil yara iyileşmesine bırakılır ve epitelizasyon ile yeni idrar yolu(uretral lümen) ve devamlılığı oluşur. Eğer normal iyileşme (epitelizasyon) nedbe-skar dokusundan(kontraksiyondan) önce oluşursa yapılan işlem başarılı olur aksi taktirde yara kontraksiyonu daha hızlı oluşursa darlık tekrarı(nüksü) nerdeyse kaçınılmazdır. Dikkatli hasta seçimi ile (yumuşak kısa bulber darlık<1 cm) yaklaşık %80 oranında başarı yakalanabilir, ancak 2 cm uzun, birden fazla(multiple), yoğun-kesif ağır darlıklar (periuretral spongiofibrozisli olgular) ve dış deliğe yakın(distal penil) darlıklarda genelde başarısızlıkla sonuçlanır. İnternal uretrotomi sonrası 3 ay içinde tekrarlayan, yılda üç kezden fazla tekrar eden veya 2 kez başarısız girişim sonrası nüks eden vakalarda açık cerrahi(uretroplasti) tercih edilmelidir.

İnternal uretrotomi sonrası uzun süreli self kateterizasyon başkaca ciddi hastalığı olanlarda(ciddi komorbiditeli), sınırlı yaşam beklentili, veya başka cerrahi işlem yapılamayacak hastalarda önerilmelidir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda endoskopik cerrahi sonrası tekrar darlık oluşmasını engellemek için yapılan self-dilatasyonun darlık tekrarını azalttığını bildiren yayınlar olasına rağmen uzun dönem sonuçlarının hastaneye yatma ve endoskopik girişim riskini azaltmadığı görülmüştür. İnternal uretrotomi başarısı değişkenlik göstermekle birlikte %10-80 arasında başarı oranı bildirilmektedir. Değişen başarı oranlarına rağmen kolay uygulanması, düşük maliyet, hastanede kısa kalış süresi ve tekrarlanabilir olması nedeniyle üretrotomi interna en  sık başvurulan yöntem olarak tercih edilmektedir.

Komplikasyonlar:Üretrotomi interna ameliyatında  en sık görülen ana komplikasyonu darlığın tekrarıdır. Diğer komplikasyonlar (%0,5-5) kanama, hematom, ve epididimo-orşit olarak genelde karşımıza çıkmaktadır. bazı nadir olgularda yapılan derin kesilerde(insizyonlar) penil korpus kavernozum ile idrar kanalı(korpus spongiozum) arasında fistüle yol açarak iktidar bozuluğuna(erektil disfonksiyona) yol açabilir.

Uretroplasti: Uretroplasti uretra darlıklarının tam tedavisi için en etkili metottur ve altın standart olarak değerlendirilir. Bu yöntemde darlık bölgesinin çıkarılması ve sonra ya uç uca anastomoz ile ya da flep/greft kullanılarak uretral rekonstrüksiyon yapılmaktadır. 

1-Darlığın Çıkarılması ve uc-uca anastamoz(Eksizyon ve primer anastomoz): Bu tedavi yönteminde amaç, nedbe dokusunun (fibrotik dokuyu) tamamen çıkatıldıktan  sonra uretra usulune uygun bir şekilde(spatüle edilir ve gergin olamayacak şekilde) uç uca anastomoz yapılır. Bu teknikle 2 cm altındaki bulber uretra darlıklarında yaklaşık %90-95 oranında başarı elde edilir. 2cm den uzun darlıklarda (ogmentasyon uretroplastisinin mümkün olmadığı olgularda) uç uca anastomoz gerginliği azaltmak için iki korpus kavernozum dokusu dikkatli bir şekilde ayrılır. Bu yöntem ile yaklaşık 5 cm darlık uç uca anastomoz edilebilinir ancak buna rağmen gerginilik oluşuyorsa keğen kemiğinin bir kısmı kesilebilir(inferior pubektomi). Ayrıca 2 cm üzerinde özellikle ön uretra darlıklarında yapılan uc-uca birleştirme(anastamoz) penis boyunda kısalma ve penis eğrilileri(kurvatur) oluşabilir. Bundan dolayı uzun segment darlıklarında büyütme(Augmentasyon) uretroplasti tekniklerini kullanmak gerekir. 

2-Augmentasyon Uretroplasti: Bu tedavi yöntemi genellikle 2 cm’den  uzun ve uc-uca anastamoz uretroplastinin uygun olmadığı vakalarda tercih edilir. Bu yöntem bir ya da iki aşamalı yapılmaktadır. Augmentasyon uretroplastide darlık tekrarı %14-15 oranında bildirilmiştir. Uretroplastide greft veya flep kullanımı darlık tekrarı açısından hiçbir fark görülmemiştir. Greft için penil deri, skrotal deri,ağız mukozası, mesane mukozası, ve kolonik mukoza kullanılabilinir. Bunlar içerisinde ağız mukozası elde etme kolaylığı, saçlı deri içermemesi, düşük komplikasyon ve yüksek başarı oranıyla en sık tercih edilen materyaldir. Ağız mukozası yanaklardan, dudaktan veya dilden elde edilebilir. Ağız mukozası greft kullanımı ile alımı ilgili bildirilen komplikasyonlardan intraoperatif kanama, postoperatif ağrı, infeksiyon, şişme, ve tükrük bezi kanalı yaralanmasıdır. Bazı hastalarda geçici ağız açmakta zorlanma görülebilir. Ada fleb/greft(Onlay greftler) ön, yan ve arka olarak kullanılır. Hem ön hem de arka onlay greft kullanımının 5 yıllık başarı oranı yaklaşık %80-85 arasındadır. 

3-İki aşamalı uretroplastiler: Penil uretrada ve özellikle başarısız hipospadias cerrahisi veya liken sklerozlu olgularda uygulanmaktadır. Birinci aşamadan sonra %10-39 oranında greft skarına bağlıağır darlık(kontraksiyon) görülebilr. Bu nedenle ikinci aşama için 3 ile 6 ay beklemek gerekir.