Adrenal bezler diğer bir deyişle böbreküstü bezleri, her iki böbreğin üst kutbunda yerleşmiş, sarı-yeşil renkte, yaklaşık herbiri 4-5 gr ağırlığında, 5x3x1 cm boyutlarında, anatomik komşuluğu dışında böbreklerle direkt ilişkisi bulunmayan vücudun ihtiyacı olan bazı hormonları salgılayan bir çift endokrin organdır. Adrenal bezler dış-kabuk (korteks-%80) ve iç (medulla-%20) bölüm olmak üzere 2 kısımdan oluşur. Dış kabuk kısmı üç tabakadan oluşur, ve her tabakadan farklı hormonlar salgılanır. Bu hormonlar:
1-Aldosteron: Böbrek üstü bezinin kabuk(korteks) kısmının en dış tabakasından(glomerulosa) salgılanır ve böbrekleri etkiyerek vucudun su ve tuz dengesini sağlamaya çalışır. Sodyum ve potasyum seviyelerini kontrol ederek vucutta kan basıncını dengede tutmaya yardımcı olur.
2-Kortizol: Böbrek üstü bezinin kabuk(korteks) kısmının orta tabakasından(Fasikulata) salgılanır ve metabolizmayı etkiler ve vücudun stress ve enfeksionlarla baş etmesine katkıda bulunur.
3- Dihidroksi Epiandrosteron (DHEA): Böbrek üstü bezinin kabuk(korteks) kısmının en iç bölgesinden salgılanır ve erkeklerde androjen olarak, kadınlarda ise östrojen gibi etki yaparak cinsiyet karakterlerin(saç ve kıl dağılımı,cinsiyete uygun bir şekilde vücudun şekillenmesi, ve sürdürülmesine katkıda bulunur.
4-Katekolaminler: Böbrek üstü bezinin İç-Medulla bölümünde ise Katekolaminler denilen hormonlar(Epinefrin-adrenalin,norepinefrin ve dopamin) özellikle korku-stres ve efor durumlarında salgılanır. Bunlar kalp hızını artırır, tansiyon yükseltir, solunum sayısını artırır, gerilim ve farkındalığı üst seviyeye çekerek vucut tehlikeli durumlardan kurtulmasını sağlamaya ve bu durumu idare etmesini sağlar.
Adrenal Tümörlerin sınıflandırılması: Böbreküstü bezi tümörleri iyi huylu, kötü huylu(kanser) olmak üzere iki kısıma ayrılmakta ve bunlarda kendi arasında aşırı hormon üretip üretmemesine(fonksiyonel olan ve olmayan) göre iki alt gruba ayrılır. Yani bu tümörler her zaman kanser anlamına gelmemektedir, çoğunlukla iyi huylu tümörlerdir.
1-İyi huylu tümörler: İyi huylu adrenal tümörler, kanser değildir, başka bölgelere ve organlara yayılmaz(metastaz yapmaz), nispeten küçük çaplı tümörleri(adenom) ifade eder, ve check-up veya tarama testlerinde tesadüfen ortaya çıkarılır(Adrenal Incidentaloma)
2-Fonksiyonel tümörler(Aşırı hormon üreten): Bu tümörler de yine çoğunluğu iyi huylu olmak üzere çok az bir kısmı kötü huylu adrenal kanserlerdir. Bunlar aşırı bir şekilde hormon üretirler ve aşırı ürettikleri hormonun cinsine göre bir klinik tablo ile hastalar gelir. Fonksiyonel adrenal tümörler genellikle tek-bir hormonu aşırı üretirler, ancak nadirde olsa birden fazla tür hormon aşırı üretebilirler.
3-Kötü huylu adrenal kanserler: Adrenal kanserler nadir görülmektedir(4-12/milyon insan), ve bunlar genellikle adrenokortikal yani kabuk kısmından köken alan tümörlerdir. Daha çok genetik olarak risk taşıyan ve bazı sendromlarla beraber gözükmektedir.
Adrenal Tümörlerin nedenleri ve risk faktörleri: Adrenal tümörlerin nedenleri tam olarak anlaşılmamıştır, ancak bazı nadir genetik durumlar riski arttırmaktadır, özellikle adrenal kanserin gelişme riskini artırmaktadır. Bunlar arasında multiendokrin neoplazi tip 2(MEN-2), von Hippel-Lindau sendromu(VHL), ailesel paraganglioma sendromu, nörofibromatoz tip 1, Carney kompleksi ve Li – Fraumeni sendromu sayılabilir.
Adrenal Tümörlerin Belirtileri: Hormon üretmeyen ve/veya küçük çaptaki tümörler genellikle hiçbir belirti vermeyebilir. Adrenal tümörlerin belirtileri, tümörün tipine ve salgıladığı hormonlara bağlı olarak değişkenlik gösterir. Yaygın belirtiler arasında kan basıncında bir artış, açıklanamayan kilo alımı, susuzluk hissi ve sık sık idrara çıkma dışında; düşük potasyum seviyesi, kalp çarpıntısı, aşırı sinirlilik, kaygı veya panik atakları, baş ağrısı, aşırı terleme, diyabet, karın ağrısı, halsizlik ve güçsüzlük, karın cildinde çatlaklar ve saçlarda aşırı büyüme görülebilmektedir.
Adrenal Tümör Tipleri
1-Rastlantısal Adrenal Tümörler(İnsidentalomalar): Bu tümörler hiçbir belirti vermeden, rutin sağlık taramalarında ve kontrollerde tesadüfen karşımıza çıkan tümörleri ifade eder, ki bunlar adrenal tümörlerin büyük kısmını oluşturmaktadır.Rutin veya başka nedenlerle BT veya MRG yapılan 50 yaşın üzerindeki insanların yaklaşık %5'inde küçük adrenal korteks tümör tanısı konulmaktadır. Çoğu (%90’ı) iyi huylu olsa da, küçük bir yüzdesi kötü huylu(kanser) veya fonksiyoneldir(aşırı hormon üreten) ve cerrahi olarak çıkarılması gereken tümörler olabilir. Yüksek tansiyon, rastlantısal tümörlerin en sık belirtisidir. Diğer belirtiler arasında yüzde kızarma(flashing), kalp çarpıntısı, kas güçsüzlüğü ve anksiyete bulunur.
2-Aldosteronomlar (Conn Sendromu): Böbrek üstü bezinin kabuk(korteks) kısmının en dış tabakasının(glomerulosa) bir hastalığı olup aşırı miktarda Aldosteron salgılanması ile karakterize iyi-huylu bir tümördür, Conn sendromu veya hiperaldosteronizm olarak isimlendirilmektedir. Aldosteron böbreklerde su-tuz tutulumuna bağlı olarak kan basıncını(tansiyon) yükseltir ve potasyum seviyesini düşüren bir hormondur. Bunu tümörlerinde aldosteron aşırı bir şekilde salgılanır ve kontrol altına alınamayan yüksek tansiyona ek olarak halsizlik,şişkinlik, yoğun susuzluk hissi ve sık idrara çıkma hissine ve kanda düşük potasyum ve yüksek tuz(sodyum) seviyesine neden olur. Bazen tümör olmadanda iki taraflı bu tabakanın aşırı çalışmasına(Bilateral adrenal hiperplazi-BAH) bağlı aynı tablo yani hiperaldosteronizm-Conn hastalığı görülebilmektedir. Eğer gerekli tedaviler sağlanmazsa yüksek tansiyona bağlı felç, kalp krizi ve böbrek yetmezliği neden olabilir.
3--Adrenal Cushing Sendromu: Cushing sendromu böbrek üstü bezinin yine kabuk kısmındaki orta tabakanın(Fasikulata) tümörü veya aşırı çalışmasına bağlı ürettiği yüksek kortizol’un neden olduğu klinik tablodur. Kortizol metabolizmayı etkileyen bir hormondur ve normal koşullar altında vücudun ameliyat, yaralanma veya enfeksiyon gibi stres durumlarında vucudu korumaya ve bu streslere karşı koymasını sağlayacak metabolik olayları destekler. Tümör veya aşırı üretimin olduğu iki taraflı adrenal hiperplazide aşırı salgılanan kortizol; özellikle gövde ve yüzde yağ birikimi-santral yağlanmaya neden olurken, kollarda ve bacaklarda herhangi bir değişikliğe neden olmaz. Bu asimetrik yağ birikimi ve hızlı kilo artışına bağlı yüzde aydede görünümüne ve omuz ve sırtta buffalo hump-bufalo kamburu görüntüsüne neden olur, bu fenotipik değişiklikler Cushing sendromu için tipik bir görüntüdür. Bu bulgular dışında yine kortizol’un aşırı salgılanmasına bağlı olarak; ciltte incelme,karında ve uyluk bölgede tipik mor çatlaklar(Stretch), yüzde kıllanmada artış ve kıllarında fazla büyüme, huzursuzluk, aşırı sinirlilik ve depresyon,halsizlik ve yorgunluk, kaslarda incelme ve zayıflık, cinsel fonksiyon bozukluğu, kemik erimesi(osteoporoz) görülebilmektedir. Ayrıca tip2-diyabete, düşük potasyum seviyesine ve hipertansiyona neden olmaktadır.Kadınlarda adet bozuklukları görülebilmektedir.
4-Cinsiyet Hormonu Üreten Tümörler: Böbrek üstü bezinin kabuk(korteks) kısmındaki iç tabakanın(Reticularis)) tümörü veya aşırı çalışmasına bağlı ürettiği yüksek cinsiyet hormonu- androsteron(DHEA) neden olduğu klinik tablodur, çok nadir görülen bir hastalıktır. Aşırı üretilen cinsiyet hormonu-androjenler; genç erkeklerde ergenliğe erken giriş, kadınlarda ise sesde kalınlaşma, kıllanmada ve saç büyümesinde artiş, yüzde akne ve adet bozuklıklarına neden olur. Bu tümörlerin diğer adrenal tümörlere göre kötü huylu-kanser olma olasılığı yüksek bulunmuştur. Yine hem cinsiyet hormonu-androjen hem de diğer adrenal hormon salgılayan tümörlerin kötü huylu-kanser olma olasılığı daha yüksektir.
5-Feokromositoma ve Paragangliomalar: Feokrositoma, böbrek üstü bezinin iç(Medulla) kısmının tümörü veya aşırı çalışmasına bağlı ürettiği yüksek Katekolaminlerin (epinefrin-adrenalin, norepinefrin ve dopamin) neden olduğu klinik tabloyu ifade eder. Normalde, bu hormonlar vücudun yine streslerle baş etmesine yardımcı olur ve vucudu korumaya ve herhangi bir tehlikeye karşı tetikte tutar. Fakat bu hormonların aşırı salgılandığı tümör veya hiperplazilerde(aşırı üretim durumu) ilaçlarla kontrol edilemeyen yüksek tansiyona neden olur ve inme-felç gibi ciddi durumlara yol açabilir. Hatta ani ölüm riski mevcuttur. Feokrositomaların %90’ı iyi huylu tümörler olup sadece %10’u kötü huylu-kanserlerdir. Paragangliomalar ise karın, pelvis, göğüs ve boyunda bulunan bir tür nöroendokrin(hormon üreten) tümörlerdir. Genetik Multipl endokrin neoplazi ve von Hippel-Lindau hastalığı gibi hastalıklar feokromositoma ve diğer adrenal tümörlerin gelişme riskini artırmaktadır. Feokromasitoma ve paragangliomalarda klinik olarak
terleme, başağrısı, yüksek tansiyon, kalp hızında artış ve çarpıntı, kaygı ve korku fazlalığı ve kan şekeri artışı görülebilmektedir.
6-Adrenal Kanserler: Böbrek üstü bezinin tümörlerinin sadece %5-10’u kötü huylu-kanserlerdir. Adrenal kanserlerin tüm kanserlerin sadece %00,5-%02’sini oluşturur, çok nadir kanserlerdir. En sık 5 yaş altı ve 40-50 yaş grubunda ortaya çıkmaktadır.Bu kanserler oldukça haşin ve agresif seyreder, hızla yayılır ve diğer bölge ve organlara metastaz yapar ve hastada bir çok şikayet ve bulgulara neden olur. Kanserin salgıladığı hormon, yayılım ve direkt etkisine bağlı olarak hastalarda kilo alımı,sıvı tutulumuna bağlı hipertansiyon, şişkinlik ve ödem, diyabet, saçlarda anormal büyüme kıllanma, anormal cilt değişiklikleri görülebilir. Kanseri yalıdığı ve metastaz yaptığı bölgeye bağlı olarak karın ağrısı, dolgunluk hissi ve kilo kaybı görülebilir.
Adrenal tümörlerin tanısı: Böbreküstü bezi tümörlerini teşhis etmek için genelde ileri teknolojinin tanıdığı olanaklardan faydalanılmaktadır. Anemnez, sistematik fizik muayene ve tansiyon ve vucut ölçümleri(kilo, boy vs), rutin laboratuar testleri, hormon seviyeleri ve bazı komplex hormon seviyesi ölçümleri ile normalin üstünde hormon olup olmadığını belirlenmekte ve CT, MRI ve tüm vücut PET taramaları gibi görüntüleme testleri ile anormal tümör varlığı saptanmaktadır. Gerektiğinde biyopsi tanıyı doğrulamaya yardımcı olabilir. Görüntüleme yöntemleri ile saptanan bir tümörde ilk yapılacak iş tümörün fonksiyonel mi değilmi, yani aşırı hormon üretip üretmediğine bakılır. Daha sonra bu kitlenin iyi huylumu kötü huylu-kanserimi, bunu ayrımına gidilir.bütün bunlar için:
Kan ve İdrar Testleri: Vücutta adrenal tümörler tarafından üretilebilecek anormal hormon seviyelerini kontrol etmek için kan veya idrar testleri, bazı basit ve komplex hormon seviyeleri ölçümü gerçekleştirilir. Bazı durumlarda, 24 saatlik idrar toplanması ve bu idrarda atılan adrenal hormon atıkları seviyesi ölçümleri gerekebilir. Bu laboratuar testlerinde, kan potasyum, sodyum, renin seviyeleri aldosteronoma tanısı koymada önemlidir. Adrenal hormonlardan kortizol seviyesi ölçümü tanıda önemlidir ve yüksek kortizol seviyeleri, Cushing sendromunun varlığını gösterebilir. Kan Dopamin, norepinefrin ve epinefrin ölçümü ve idrarda bu hormonların atıklarının(metanefrin) ölçümü yapılır ve bunların yüksek olaması feokromositoma belirtisi olabilir. Yine androjen üreten bir adrenal tümörde şüpheleniliyorsa kanda DHEA olarak da bilinen dehidroepiandrosteron gibi adrenal androjen veya 24 saat idrardaki atığı(metaboliti) olan 17-ketosteroid seviyelerini test edebilir.
Görüntüleme Yöntemleri: Yüksek adrenal hormon seviyeleri adrenal bir tümörü düşündürmesi durumunda görüntüleme testleri ile tanıyı doğrulanmaya çalışılır. Adrenal tümörlerin büyük çoğunluğu başka tıbbi nedenlerden veya rutin kontrolerden yapılan görüntüleme testleri sırasında tesadüfen(İnsidentaloma) ortaya çıkar.
Ultrasonografi: Rutin yapılan ultrasonografi incelemesinde 1 cm den büyük tümörler saptanabilmektedir, çok kolay ve ucuz bir yöntemdir.İlk basmak bir tanı aracı olarak kabul edilmektedir.
CT tarama(Bilgisayarlı tomografi): Kontrast madde de kullanılarak yapılan bir tomografi, adrenal tümörler için net bir görüntüleme sağlayabilmektedir.X-ışınları kullanılmaktadır.
Manyetik Rezonans Görüntüleme(MR): Bu görüntüleme yönteminde kitlenin yapısı hakkında fikir elde edilir. Adrenal kanserlerde bu tümörün yaygınlığını göstermesi açısından önemlidir. Bu yöntemde radyo dalgaları kullanılmaktadır. Yine kontrast madde kullanılmaktadır.
PET Tarama: Kanser teşhisin önemli olan bu radyoizotop nükleer tıp incelemesinde adrenal tümörün kanserli olup olmadığını belirlemek,varsa metastaz yapıp yapmadığı veya bilinen başka bir kanserin böbrek üstü bezine yayılım yapıp yapmadığını bize göstermektedir. Ayrıca kanserin ne kadar yoğun ve aktif olduğu hakkında da fikir vermektedir.
Adrenal Venöz Örnekleme: Uyluktaki büyük bir toplardamardan bir stent girilerek her iki adrenal ve böbrek toplardamarında kan örnekleri alınmasına olanak tanır, bu kandan aldosteron ve renin seviyesine bakılarak aşırı hormon üretimi tümöreni bağlı yoksa iki adrenal dokusunun fazla çalışmasınamı bağlı bunun saptanması için yapılır. Çok kullanılan bir yöntem değildir.
Adrenal tümörlerin tedavisi:
1-Aktif İzlem ve kontrol:Fonksiyonel olmayan yani hormon üretmeyen ve görüntüleme yöntemlerinde kanser şüphesi göstermeyen 4 cm den küçük adrenal kitleler genellikle sadece 6-12 ayda bir aktif izlemle kontrol protokolüne alınır. Zira 4 cm den küçük tümörlerin kanser olma olasılıkları düşüktür Bazı kitleler daha sık kontrol gerektirebilir. Kontrollerde düzenli aralıklarla(6-12 ay) rutin kan, idrar, hormon seviyeleri ve görüntüleme yöntemleri kullanılarak yapılır.
2-Cerrahi:Fonksiyonel olan yani aşırı hormon üretmesi nedeniyle ciddi şikayetlere neden olan veya 4 cm den büyük olan adrenal tümörler cerrahi yoldan çıkarılır, böylelikle hastalar kitlenin ürettiği aşırı hormonların yaptığı etkilerden olan; kontrol edilemeyen yüksek tansiyon,kalp krizi, kilo alımı, diyabet ve böbrek problemleri gibi ciddi uzun süreli sağlık sorunlarından korunmuş olur. 4 cm den büyük adrenal kitlelerin kanser olma olasılıkları yüksek olduğundan fonksiyonel olsun olması yine cerrahi tedavi gerekir. Cerrahi ya sadece adrenal bezindeki kitle tamamı çıkartılır veya adrenal bezin tamamı kitle ile beraber çıkarılır. Total adrenalektomi genelde adrenal bezin kötü huylu- kanserlerinde ve vücudun diğer bölgelerinde bulunan bir kanserin adrenal beze yayıldığı durumlarda tercih edilir.Bir adreal bezi tamamen çıkarılmasının genelde diğer adrenal bezi işlevi normalse bir yoksunluk yaratmamaktadır. Diğer bütün durumlarda adrenal bezin kısmi olarak çıkarılması tercih edilebilir. Cerrahi açık veya minimal invaziv dediğimiz laparoskopik(kapalı) yöntemlerle gerçekleştirilir.
Minimal invaziv teknik: Laparoskopik yöntemler özelliklede Robotik cerrahi, adrenal bez cerrahisinde daha çok tercih edilmektedir. Teknolojik olanaklar mevcutsa Robotik adrenalektomi tümörün daha iyi görüntülenmesini ve teknik olarak daha kesin çalışma olanağı sağlar. Klasik laparoskopik ve robotik girişimle adrenalektomi açık ameliyata göre daha çabuk iyileşme ve daha az hastanede kalış süresi imkanı verir.
Açık Cerrahi: Açık cerrahi eğer teknolojik alt yapı yoksa veya daha önce gecirilmiş bir karın ameliyat öyküsü varsa tercih edilir. Yada büyük hacimli yaygın adrenal tümörleri çıkarmak için yine açık cerrahi kullanabilir.
