Psikiyatri Temel Unsurları

BÖLÜM

DÜNYADA VE ÜLKEMİZDE PSİKİYATRİ TARİHİ

Dr. Sunar Birsöz

Psikiyatri tarihinin insanoğlunun varoluşu ile başladığını söy- lemek abartılı bir yorum olmaz. Psikiyatrinin alanı, tümüyle insan davranışlarını ele alan, düzenleyen bir bilim dalı olarak değerlendirildiğinde, bu görevi yerine getiren ve anlamaya ça- lışan kişi ve kurumlar hep olmuştur. Toplum ve kabile liderleri, akil insanlar, büyücüler, şamanlar ya da dini liderler, topluma ve bireye yön veren ve düzeltmeye çalışan birey ve kurumlar ola- rak, daima var olmuştur. Bu açıdan bakıldığında PSİKİYATRİ en eski bir tıp sanatı ve uygulaması olarak ele alınabilir.

Diğer yönden psikiyatrinin resmi ya da yazılı tarihi ve geli- şimi ele alındığında, en yeni bilim dallarından biri olarak görül- mektedir. Bu yönüyle de, ortalama yarım asır öncesine kadar, bilimsel özelliği tartışmalı bir tıp alanı olarak da değerlendiri- lebilir.

Psikofarmakolojik tedavilerin gelişimi ve etkinlik alanları- nın saptanması, beyin görüntüleme çalışmaları, beynin sırları- nın çözülmeye başlanması ve olası hastalık sebeplerinin anlaşıl- masıyla, bilimsellik ölçütleri olan nesnellik, ölçülebilirlik, tekrar edilebilirlik (deneysellik) özellikleri ortaya çıkmış ve günümüz- de bu tartışmalar artık geride kalmıştır. Bu yönüyle ele alındı- ğında, psikiyatrinin yazılı tarihinin anlaşılmasında yaşanılan bu deneyimlerin de, iyi değerlendirilmesi gereklidir.

İLK ÇAĞLAR

Bu dönemlere ait bilgilerimiz, Mısır, Mezopotamya ve Eski Yu- nan-Roma dönemlerine dek uzanır. Bu dönemlerde pek çok hastalık, doğa üstü güçlerle açıklanmaya çalışılmış ve mistik- animistik-büyüsel düşüncelerle yorumlanmıştır.

Sağaltım yöntemleri de, buna uygun olarak, büyücü hekim- ler ve şamanlar aracıyla ve yapılan çeşitli dans ve törenlerdeki, trans halleri, çılgınlık nöbetleri ve benzeri yollarla, zararlı ruh ve kötülüklerden kurtulma seansları şeklinde düzenlenmiştir. Bu durum, doğa güçleri karşısında, çaresiz kalan insanoğlunun, doğa üstü güçleri yenme çabaları olarak da görülebilir. Bu büyü- sel düşüncenin izleri, halen günümüzde de devam etmekte olup, nazar ve büyü bozma, kurşun dökme, teatral yöntemlerle hasta- yı etkilemeye çalışma ve onu bunların varlığına inandırarak tel- kinde bulunma şeklinde sürüp gitmektedir. Bu yöntemle hasta, kendi güçsüzlük ve çaresizliğini (sorunlarını) kendisi dışındaki objelere bağlayıp, onlardan kurtulmaya çalışmakta ve bunlara inanarak bireysel sorumluluklardan kurtulmaktadır. Şüphesiz,

bu algıyı kötüye kullanan kişilerin varlığı da, tıbbi tedavilerin uygulanması önündeki, önemli bir etkendir. Bu yolla birey ken- di acizlik, güçsüzlük ve çaresizliğini görüp kabullenmek yerine, kendinden güçlü ve engel olamadığı doğa-üstü güçlerin (kötü ruhlar, cin, şeytan, büyü, muska vb.) varlığını kabullenerek, buna uygun bir çözüm ve sağaltım yolunu seçmiş olmaktadır.

Bu şekilde başka bir sebep arama ya da gerçek sebepleri bul- ma yerine, kendisinin ulaşamadığı, doğa üstü güçlere karşı bü- yücü, şaman ve doğal iyileştirici kişiler aracıyla karşı koymaya çalışmakta ve bu şekilde iyi olma yollarına ulaşmayı istemekte- dir. Yine bu seanslar sırasında yaşanan, teatral törenler ve trans halleri de duygusal bir boşalma sağlayarak iyileşmeye yardım etmektedir. Günümüzde bile benzer sağaltım yöntemlerinin uygulama alanları bulması ve bunlara inanılması, yaşanılan in- sanlık yolunda, toplumun bazı kesimlerinde, çok da büyük bir değişim yaşanmadığının canlı bir kanıtı gibidir. (1, 2)

ESKİ ÇAĞLAR

Antik Yunan uygarlığının, genel tıp ve psikiyatri alanlarındaki etkileri yaygın olarak bilinmektedir. Ancak bunlardan en önem- lisi ve bir kilometre taşı oluşturan isim, hastalıklara bütüncül bir yaklaşım gösteren, HİPOKRATES’dir. İ. Ö. 5 nci yüzyılda yaşa- yan ve Ege adalarından İstanköy (KOS) doğumlu olan Hipok- rates hastalıkların doğa üstü güçlere değil, doğal etkenlere bağlı olduğunu gösterdi. Epilepsinin, kutsal hastalık olmayıp, bir be- yin hastalığı olduğunu, histerinin kötü ruhlarla ilişkili olmayıp, Uterus (hysteron) la ilişkili olduğunu belirtmiş ve melankoliyi tanımlamıştır. Yine “Düşlere Dair” isimli yapıtında günümüz psikanalizini yansıtan görüşler yer alır.

Bununla birlikte Yunan ve Roma toplumlarında ruh has- talıklarına karşı olumsuz görüş ve önyargıların da olduğu bi- linmektedir. O sebeple de bu hastalardan korkulur, nefret edilir ve evlere kapatılıp hapsedilirdi. Yine bu dönemlerde, Hipok- rates sonrası düşünür ve filozoflarından, Eflatun, Aristo, Çiçe- ro, Aesclapiedes, Soranus ve Anadoluda yetişen Kapadokyalı Arateus ve Bergamalı Galenos’un ruhsal bozukluklara ilişkin, açıklama ve önerileri olmuştur. Bunlardan Arateus(M. S. 150) aynı insan, değişik zamanlarda hem manik, hem depresif ola- bilir diyerek BİPOLAR BOZUKLUK tanımını yapmıştır. Bu düşünürlerin görüşlerinin, tedaviye yansımaları ise, psikotera- pi, düş yorumlama, psikodrama, uğraşı, okuma, telkin ve banyo

BÖLÜM

TÜRKİYE’DE PSİKİYATRİNİN KÖKLERİ ULUÇINAR BAKIRKÖY RUH VE SİNİR HASTALIKLARI HASTANESİ

Dr. Nezih Eradamlar

1071 Malazgirt Savaşı sonrası Selçuklu Türkiyesi’nde Kayseri, Sivas, Konya, Amasya, Kastamonu, Mardin, Halep gibi şehir- lerde kurulan tıp medreseleri ve şifahanelerde psikiyatrik has- talara da bakılıyordu. Osmanlı döneminde ise Bursa, Manisa, Edirne’de kurulan şifahaneler ek olarak bu işlevi görüyordu.

1453’te İstanbul’un fethinden sonra ilk hastane 1470’te Fa- tih Darüşşifası olmuş, buna 1536’da Süleymaniye, 1550’de Hase- ki, 1583’de Üsküdar Toptaşı, 1613’te Sultanahmet Darüşşifaları takip etmiş, bu hastanelerde psikiyatrik hastalara da servis açıl- mıştı. (1)

1827’de ülkemizde modern anlamda tıp eğitiminin baş- lamasından sonra Mekteb-i Tıbbiye’nin 1871 yılı mezunların- dan olan ve Paris Üniversitesi’ne sinir hastalıkları eğitimi için gönderilen Dr. İbrahim Yusuf ilk nöropskiyatri hocasıdır. Aynı dönemde iç hastalıkları hocası Dr. Feyzullah Bey’in de beyin ve medulla spinalis hastalıklarını anlattığını görmekteyiz. (2)

Modern psikiyatrinin gelişimine bağlı olarak Sultan Abdülmecid’in kız kardeşi Adile Sultan’ın rahatsızlığını te- davi eden İtalyan asıllı Dr. Mongeri 1856’da Süleymaniye Bimarhanesi’ne başhekim olarak tayin edilmiştir. 1856-1873 yıl- ları arasında bimarhanede yaptığı reformlarla zincir uygulama- larının kaldırılması, fiziksel koşulların düzeltilmesi, hastaların giyim ve yemek ihtiyaçlarının iyileştirilmesi, dayağın yasaklan- ması gibi girişimler başlatılmıştır.

1873’te kolera salgını sebebiyle Süleymaniye’deki hastalar Üsküdar’daki Toptaşı Bimarhanesi’ne nakledilmiş, o tarihten sonra artık Toptaşı Bimarhanesi Osmanlı İmparatorluğu’nun resmi akıl hastanesi olmuştur.

Mongeri’nin girişimi ile 1838 tarihli Fransız akıl hastalıkları kanunu temel alınarak 15 Mart 1876’da Osmanlı Bimarhaneler Nizamnamesi yürürlüğe girmiştir. (3)

Mongeri’den sonra 1882’de Kastro, 1908’de Avni Mahmut, (1920- 1921) ve ikinci defa (1924-1927) Mazhar Osman, Musta- fa Hayrullah (1921- 1924) başhekim olarak görev yapmışlardır. (4)

Türkiye’de tıp fakültelerindeki psikiyatri eğitiminin askeri tıp okulu olan Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane’de Raşit Tahsin ve si- vil tıp okulu olan Mekteb-i Tıbbiye-i Mülkiye’de Lofçalı Derviş Paşa ile başladığı kabul edilir. Daha sonra bu kadroya Peppo Acchiotti, Hilmi Kadri Bey ve Mazhar Osman katılmışlardır. O döneme kadar tıp fakültelerinde akliye konuları dahiliye ders-

leri içinde asabiye adı altında nöroloji ile birlikte anlatılıyordu. Ayrı bir ders olarak psikiyatri eğitimi ilk defa Raşit Tahsin’in Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane’de 1896’da yılında verdiği derslerle başladı. 1892 yılında askeri tıbbiyeden mezun olan ve Haydar- paşa Askeri Hastanesi’ne stajyer olarak atanan Raşit Tahsin er- tesi yıl uzmanlık eğitimi için Almanya’ya gönderilmiş, burada 1893- 1896 yılları arasında çeşitli üniversitelerde ve özellikle de Kraepelin’in yanında eğitim görmüştür. Yurda döndükten sonra 1896 yılında askeri tıbbiyede göreve başlayan Raşit Tahsin ilk iki yıl öğrencilere Kraepelin ekolüne göre eğitim vermiştir. Ancak esas klinik psikiyatri eğitimini vermeye başlaması 1898 yılında açılan Gülhane Askeri Hastanesi’nde gerçekleşmiştir. (5)

1909’da askeri ve sivil tıbbiyenin Haydarpaşa’da yeni yapılan binada tıp fakültesi olarak birleştirilmesi üzerine, Raşit Tahsin üniversite klinik hocalığına atanmış, Gülhane’deki psikiyat- ri kliniğine ise Dr. Mazhar Osman getirilmiş, Mazhar Osman daha sonra Haydarpaşa Askeri Hastanesi’ne klinik şefi olarak atanmış, aynı zamanda Haseki’de adli müşahedehane ve Şişli Fransız La Paix Hastanesi’ne başhekim olarak görev yapmıştır.

Toptaşı Bimarhanesi yoğun hasta kabulü sebebiyle hizmet vermekte zorlanmış, bu sebeple bimarhanenin başka bir meka- na taşınması gündeme gelmiş, 1894’te Yassıadaya ya da Kartal Bostancı yöresine taşınması düşünülmüş, ancak o sırada kolera salgını görülmesi sebebiyle bu düşünceden vazgeçilmiş, 1910’da Halkalı’da Ziraat Mektebi yanında, Safraköy’de “İdeal Bimarha- ne” kurulması için hazırlanan proje, 1. Dünya Savaşı’nın getir- diği mali sıkıntılar sebebiyle yapılamamıştır. 1913’te Beykoz’da Abraham paşa korusuna ya da Alemdağ’a taşınma konusu da gündeme gelmiştir (6).

Mütareke yıllarında Darülaceze’nin Toptaşı yerine bimar- hane yapılması için Mazhar Osman’ın yoğun çabası olmuş, dönemin Osmanlı Hükümeti tarafından kurulan komisyonda Mazhar Osman’la birlikte olumlu oy kullanan tek kişi dönemin Sağlık İşleri Genel Müdürü Dr. Abdullah Cevdet olmuş, diğer üyeler Dr. Avni Mahmut, Şişli Etfal Hastanesi Baştabibi İbrahim Paşa, İstanbul Belediyesi Sıhhiye Müdürü Petraki Efendi, Ha- pishaneler Müdürü Eftalettin Bey, Darülaceze Müdürü Zühdi Bey, Maliye ve Evkaf İdaresinden gelen memurlar olumsuz oy kullanınca bu projeden vazgeçilmiştir (7).

Bakırköy akıl hastanesinin kurulduğu Reşadiye Kışlası- nın ilginç bir öyküsü vardır. Kışla 5. yüzyılda Bizans hipoje-

BÖLÜM

PSİKİYATRİK GÖRÜŞMENİN ESASLARI VE RUHSAL DURUM MUAYENESİ

Dr. İsmet Kırpınar

PSİKİYATRİKG ÖRÜŞME

Psikiyatrik sorunları olan bir hastayı doğru anlamak, doğru tanı koymak ve doğru bir tedavi planı yapmak, ancak hastayla yapıl- mış iyi bir görüşmeyle mümkündür. Görüşme sırasında hastaya ait tüm bilgilerin sistemli bir biçimde alınması ve kaydedilmesi gerekir. Psikiyatrik uygulamaların omurgasını hasta ile yapılan görüşmeler oluşturur. Psikiyatrik görüşme, diğer tıp dallarındaki tanı ve tedaviye yönelik tüm tıbbi işlemlerin yerini alan temel bir işlemdir. Hastaya ve hastalığa ait tüm bilgilerin sistemleştirilmiş bir sıra içinde alınıp kaydedilmesi işlemi, tıp uygulamalarında genellikle ‘anamnez’ olarak bilinir. Kuşkusuz diğer tıp dallarında da hastayla yapılan görüşmenin, alınan anamnezin tartışılmaz bir önemi vardır. Ancak bu branşlarda tanı, esas olarak çeşitli fizik muayene yöntemleri, radyolojik ve laboratuar incelemelerle konur. Hastanın görüşmeye katkısı veya bunun için çaba göster- mesi sınırlıdır. Oysa psikiyatrik tanı, büyük ölçüde hekimle has- tanın görüşmesine ve hekimin hastanın sözel ifadeleri ile sözel olmayan ifadelerini yorumlamasına dayanır. Hasta görüşmenin tamamında etkin bir rol oynar ve görüşmenin seyrini, görüşme- cinin yorumlarını belirgin bir biçimde yönlendirir. Psikiyatrik anamnez ve kayıt, büyük ölçüde genel tıbbi anamneze uymakla birlikte, özellikle hastanın kişisel geçmişine yaptığı ayrıntılı vur- gu ile ondan ayrılır. Ayrıca,psikiyatrik görüşmelerin aynı zaman- da tedavi edici bir değeri vardır. Bu bakımdan görüşme teknikle- rinin öğrenilmesi, psikiyatristlerin kazanması gereken en önemli beceri olarak kabul edilir.

Psikiyatrik görüşme, hasta ve hastalığı hakkındaki bilgileri

toplayarak hastayı tanımak ve anlamak, hastalığın tanısını koy- mak ve bütün bunları hastalığı tedavi etmek amacıyla kullan- mak için yapılan bir işlemdir. Bu yüzden; tanı, tedavi veya özgül bir başka odaklı olabilir. Ancak, görüşmenin tanı ve tedavi gö- rüşmesi diye ayrılması mümkün değildir. Sadece tanıya yönelen veya tanı koydurucu ölçeklerle tam yapılandırılmış bir görüşme, hastanın kendisini tipik bir hastalık örneği olarak görülüyor- muş gibi algılamasına sebep olabilir ve bu yüzden hasta gerekli bilgileri vermekten kaçınabilir. Görüşmeye başlamadan önce, görüşme ortamı ile ilgili konuları gözden geçirmekte yarar var- dır. Görüşme odası ve giyim/davranış tarzı, hekimin kişiliği ve yapacağı iş için hastaya değerlendirme imkanı verir. Mümkünse hastayı kapıda karşılamak, kendini tanıtmak, görüşme odasına

kadar refakat etmek, oturması için yer göstermek ve kendi ko- numunu ayarlamak, hastanın kendisine ve görüşmeciye güven ve saygısını kuvvetlendirir. Görüşmenin yapıldığı odanın müm- kün olduğunca ses geçirmez olması ve görüşmenin kesilmemesi için hazırlıkların önceden yapılması gereklidir. Kapının veya telefonun çalınması, çok verimli sonuçlar verebilecek bir anda görüşmenin kesilmesi ve bu anın bir daha yakalanamaması ile sonuçlanabilir. Hasta görüşmecinin tam karşısında oturmalı ve görüşmeci ile aynı seviyede, göz hizasında olmalıdır. Tanısal bir görüşmede mutlaka notlar alınacağından, görüşmecinin masası buna uygun olmalıdır. Özellikle endişeli-kuşkulu hastalarda not alma tarzının hastayı rahatsız etmeyecek bir şekilde olması sağ- lanmalı ve not alma sebebi açıklanmalıdır.

Görüşmeye geçmeden önce havadan-sudan konulardan söz etmek oldukça önemli olabilir. Hasta, görüşmeye farkında ol- duğu ve olmadığı birçok sebeple gergin, ürkek hatta öfheli gele- bilir. Birazdan belki de bir başkasına açmaktan hoşlanmayacağı çok mahrem bilgileri vermesi istenecektir. Fiziksel sorunları olan hastalar, yardım almaya duydukları ihtiyaç ve bunu dok- torlarından bulacaklarına olan inançları sebebiyle hastalıkları hakkındaki her şeyi doktora anlatma konusunda isteklidirler. Oysa psikiyatrik sorunları olan bir hastada egonun savunma- ları, içgörü zayıflığı veya toplumsal etiketlenmeler sebebiyle belirtiler gizlenebilir. Psikiyatrist, toplumsal damgalamanın bir unsuru olarak görülebilir. Çoğu zaman hekimler bir otorite figürü olarak algılandıklarından, hastada otorite ile ilgili çatış- malar alevlenebilir ve hasta- görüşmeci ilişkisi zedelenebilir. Hasta, anlatacaklarının görüşmecinin kendisine duyduğu say- gıyı azaltacağı endişesiyle bazı şeyleri gizlemeye karar verebilir. Bütün bu sebeplerden dolayı, hastalığı ve hayat hikayesi ile ilgili sorulara geçmeden önce genel bir sohbet hastanın büyük ölçü- de rahatlamasına yardımcı olabilir. Bu sohbet ayrıca görüşmeci için görüşmeyi başlatmadan önce görünüş, hijyen, davranış gibi hastaya ait tanımlayıcı özelliklere kısa bir gözlem yapma fırsatı da verecektir.Hasta bir başka hekim tarafından gönderilmişse, bunun sebepleri ve hastanın yorumu konusunda bilgi alınmalı ve gereken açıklamalar yapılmalıdır. Hasta öyküsünü anlatma konusunda isteksizse görüşmeci bunun sebebini anlatmasına yardımcı olur. Tüm görüşme boyunca, görüşmecinin ilgili, say- gılı, empatik ve yetkin görünmesi ve esasında öyle olması ge- rekir.

BÖLÜM

DEĞERLENDİRMEDE VE TEDAVİDE PSİKİYATRİK ÖLÇÜMLERİN ROLÜ

Dr. Ömer Aydemir

Psikiyatrik değerlendirmede ve araştırmalarda veri toplama araçlarını iki grupta ele almak uygundur. Bunlardan bir tanesi değerlendirmenin amaçlarına ve gereklerine uygun olarak ha- zırlanmış anketler ve soru listeleridir. Gerek sosyodemografik gerekse klinik verilerin toplanmasında hem açık uçlu hem de kapalı uçlu sorulara olanak sağlayan veri toplama formları ha- zırlanabilir. Ayrıca geriye dönük hastane kayıtları da aynı amaçla incelenmektedir. İkinci grup veri toplama araçları ise psikiyat- ride kullanılan değerlendirme araçlarıdır. Çoğu kez psikiyatrik ölçekler olarak adlandırılmaktadır ve psikiyatri değerlendirme- lerinin temelidir. Psikiyatrik ölçekler tıbbın diğer alanlarında kullanılan laboratuvar incelemelerinden farksızdır, onlar gibi üstünlükleri ve kısıtlılıkları bulunmaktadır. Psikiyatrik ölçekler tek başlarına kullanılmamalıdırlar, klinik değerlendirmenin de önüne geçmemelidirler ancak tamamlayıcı oldukları unutulma- malıdır (1). Sonuç olarak, psikiyatrik ölçekler tanıdan tedavi seyrinin izlenmesine kadar klinik değerlendirmesinin her aşa- masında kullanışlıdır.

PSİKİYATRİK ÖLÇEKLERİN ÖZELLİKLERİ

Psikiyatrik hastalıklar ve dolayısıyla psikopatoloji doğası gereği tamamen öznel yaşantılara dayanmaktadır. Bireyin kendi içsel süreçlerinden duyguları, düşünceleri, davranışları ve bedensel işlevleri hastalık yaşantısı sırasında çeşitli düzeylerde değişik- lik göstermektedir. Bunların bir kısmı dışarıdan gözlenebilir ve ölçülebilir olduğu halde, diğerleri tamamen kişinin kendi dene- yimlerinde kısıtlı kalır. Bu sebeple psikopatolojinin ölçümünde değerlendirmenin hedeflerine ve varsayımlarına uygun ölçüm araçlarının seçilmesi gerekmektedir.

Değerlendirme ölçeği ile aktarılan bilgi, bir tanı konmasın- da, belirli bir kesitte bir kişinin klinik durumunu belgelemede ya da bir hasta hakkında klinik görüşme ile sağlanan bilgiyi geliştirmede, ayrıntılandırmada kullanılabilir. Psikiyatrik bilgi- lerin çoğu betimleyicidir ve ölçüm araçlarının temel amacı bu bilgiyi daha sonradan istatistiksel işlem uygulamak üzere ölçü- lebilir sayısal verilere dönüştürmektir. Böylece hastadan elde edilen bilgiler değerlendirmelerde ve araştırmalarda kullanıla- bilir hale gelmektedir (2,3).

Psikiyatrik ölçekler elde edilen bilginin standardize olması- nı sağlarlar. Bu standardizasyon da uygun tanıyı koymak, uygun tedaviyi düzenlemek, semptomatolojiyi doğru biçimde betimle-

mek, eşlik eden diğer tabloları saptamak ya da durumu karma- şıklaştıran diğer etkenleri belirlemek konusunda yardımcıdır. Ayrıca süreç boyu değerlendirmelerde başlangıçtaki ve ara de- ğerlendirmelerle değişimi daha nesnel bir biçimde ortaya koyar. Özellikle aynı merkezde çok sayıda klinisyenin değerlendirme yaptığı durumlarda veya çok-merkezli ya da grup araştırmala- rında standardize ölçek kullanımı çok önemlidir.

Standardizasyona ek olarak, psikiyatrik ölçeklerin perfor- mans özellikleri de bellidir. Böylece ölçeği kullanan değerlen- dirmeci ya da klinisyen ölçeğin nasıl üretken olduğunu (güve- nilirlik) ve söz konusu durumu ölçmede nasıl yetkin olduğunu (geçerlilik) baştan bilir.

Psikiyatrik ölçeklerin gündelik kullanımda zaman tasarrufu sağlamak açısından da yararı vardır. Örneğin bir kendini de- ğerlendirme ölçeği görüşmeyi bekleyen hasta tarafından hızla doldurulabilir. Ya da geniş denek gruplarında kendini değerlen- dirme ölçeği ile kısa zamanda veri toplanabilir. Bunun dışında gündelik uygulamada yüzeysel kalan alanlarda ayrıntılı bilgi sağlanabilir: örneğin cinsel işlev bozuklukları ya da bilişsel ku- surlar.

Diğer yandan, psikiyatrik ölçekler her türlü sorunun çözü- mü değildir. Değerlendirdiği yapı gereği uygulamada bazı sınır- lılıkları içinde barındırır. Doğal olarak bu bağlamda, klinik de- ğerlendirmeden çok büyük ayrım göstermezler ama daha kesin bilgiyi daha güvenli olarak ortaya koyarlar. Her psikiyatrik ölçek kendi ölçtüğü yapı çerçevesinde işlev gösterdiğinden, planlanan araştırmaya ya da gerekli olan değerlendirme alanına göre ölçek seçmek önemlidir (2,3).

Psikiyatrik Değerlendirme Aracını Seçme Değerlendirme araçları klinik psikiyatrik araştırmaların vazge- çilmez parçalarıdırlar. Pek çok kullanım alanları olmakla birlik- te, tarama, tanı koyma ve şiddet ya da değişim ölçme en yaygın amaçlarıdır. Bir ölçeğin bir araştırmada kullanılması için önce- likle güvenilir ve geçerli olması kaçınılmazdır.

Herhangi bir özgül durum için en iyi denebilecek bir ölçek yoktur. Ancak hedeflenen koşullar göz önüne alınarak belli bir denek grubu için en iyiye yakın bir ölçek seçerek araştırma ya da klinik değerlendirme yapmak olanaklı olabilir. Bu amaçla değerlendirilmek istenen alan ve bu alanla ilişkili ölçekler, bu alana ait hasta toplumunun ve/veya görüşmecinin/klinisyenin

BÖLÜM

PSİKİYATRİDE LABORATUVAR TESTLERİ

Dr. Tayfun Turan, Dr. Akif Asdemir

Diğer branşlardan farklı olarak, bugün için psikiyatride tanı koy- durucu testler (biyolojik göstergeler) bulunmamaktadır. Ancak gelecek yıllarda psikiyatride de tanı koydurucu testlerden gün- lük klinik uygulamalarda faydalanılması muhtemeldir. Birçok hastalığın ve psikiyatrik hastalıkların belirtileri benzerlik gös- terebilmektedir. Bu sebeple bir belirtinin psikiyatrik hastalıkla mı ilgili yoksa psikiyatri dışı hastalığın mı belirtisi olduğunu ayırt etmek oldukça önemlidir. Günlük psikiyatrik uygulamada laboratuvar testleri daha çok ayırıcı tanı, ilaç yan etkileri, toksik etkenler sebebiyle kullanılmaktadır. Dolayısıyla hastanın değer- lendirildiği ortama göre testler istenmelidir. Özellikle acil ser- viste, yataklı psikiyatri ünitelerinde ve psikiyatrik konsültasyon istenen diğer servislerde hasta değerlendirildiğinde laboratuvar testleri daha da önem kazanmaktadır. Psikiyatri poliklinik or- tamında ise hastanın laboratuvar incelemesi gerektiğinde daha çok ilgili bölüme sevk edilmesi uygun olabilir.

Diğer taraftan yeni ya da akut başlayan klinik durumlarda

da laboratuvar incelemeleri önemli olabilir. Bu klinik durum- lar arasında ani başlayan psikotik, depresif ve manik belirtiler, anksiyete, nörobilişsel bozukluklar, madde kullanımı sayılabilir. Ayrıca, tedavi sırasında ilaçların kan düzeylerinin, metaboliz- malarının ve yan etkilerinin değerlendirilmesi amacıyla labora- tuvar testlerinden yararlanılmaktadır. Psikiyatristin laboratuvar incelemelerine karar vermeden mutlaka fizik muayene yapması uygun olacaktır (1). Psikiyatri hastalarının tedavi ve takibi sı- rasında kullanılabilecek laboratuvar incelemeleri Tablo 1’de ve- rilmiştir.

Bu bölümde verilen test değerleri referans amacıyla veril- miş olup hekim tetkik istediği laboratuvarın referans değerlerini dikkate almalıdır.

Bu bölümde bugün için psikiyatri uygulamalarında ve araş- tırmalarında kullanılan laboratuvar testleri gözden geçirilecek- tir.

TAM KAN SAYIMI

Tam kan sayımı ilk kez başvuran hastalarda rutin olarak yapıl- malıdır. Ayırıcı tanı bakımından anemi (örneğin, makrositer anemi-B12 ve folat eksiklikleri, hipokrom mikrositer anemi- demir eksikliği gibi) ve enfeksiyonların ortaya konması için istenir. İlaç yan etkilerinin izlenmesi için de önemlidir; klo- zapin tüm kan hücrelerinin sayısında azalmayla sonuçlanan

agranülositoz tablosuna yol açabilmektedir ve klozapin kulla- nan hastalarda tam kan sayımı takibin rutin bir parçası olmalı- dır. Klozapin kullanımının başlamasıyla birlikte 18 hafta boyun- ca haftada bir, daha sonra tedavi boyunca ayda bir beyaz küre sayımı gerekir. Beyaz küre sayısı 3000-3500/mm3 arasında ise nötrofil sayısı ölçülmeli ve nötrofil sayısının 1500/mm3 altında olmamasına dikkat edilmelidir. Beyaz küre sayısı 3000/mm3 al- tında ise hastayı tehlikeli enfeksiyonlardan korumak için ilacın kesilmesi gerekir. Karbamazepin ve valproik asit de çeşitli kan diskrazilerine yol açabileceğinden bu ilaçlarla tedavi sırasında 6 ayda bir tam kan sayımı yapılmalıdır.

KAN BİYOKİMYASI

Kan biyokimyası incelemeleri tanı konma aşamasında rutin olarak yapılmalıdır. Ayrıca tanısı konmuş olan hastalarda izlem sırasında bilişsel değişiklikler olması durumunda, ilaç etkinli- ğinin ve yan etkilerinin izlenmesi amacıyla da gerekli olabilir.

Glukoz

Hipo- ve hiperglisemi kişide psikotik, affektif, anksiyete ve bi- lişsel belirtilere yol açabilir. Bu sebeple yeni başlamış psikiyatrik tablolarda ve halen izlem altında bulunan hastalarda deliryum tablosu gelişirse glukoz ölçümü yapılmalıdır. Alkol karaciğer- de glukoneogenezi inhibe ederek ve glikojenolizi arttırarak hipoglisemiye sebep olabilir. Alkole bağlı hipoglisemi genel- likle alkol kullanımından önce gıda alınmaz ise ortaya çı- kar. İlaveten özellikle atipik antipsikotik ilaçlar olmak üzere psikotrop ilaçlar kan glukozunu yükseltebilir ve metabolik sendroma yol açabilirler. Bu gibi durumlarda da kan glukozu- nun ölçümü önemlidir.

Lipidler

Psikiyatrik hastalığı olanlarda hastalığın kendisine, sedanter ya- şama, sigaranın fazla içilmesine, alkol kullanımına ve özellikle atipik antipsikotik kullanımına bağlı olarak lipid metabolizma- sında bozulmalar olabilir. Risk faktörlerini taşıyan hastalarda vücut ağırlığı, beden kitle indeksi ve kan lipid düzeyleri takip edilmelidir. Özellikle klozapin ve olanzapin olmak üzere keti- yapin, risperidon, amisülpirid gibi atipik antipsikotik kullanan hastalarda metabolik sendrom açısından takip yapılmalıdır. Metabolik sendrom koroner arter hastalıkları için önemli bir risk faktörü olup yaşam kalitesini ve süresini olumsuz etkiler (2).

BÖLÜM

EEG VE PSİKİYATRİDE KULLANIMI

Dr. Mustafa Kemal Yazıcı, Dr. Aylin Ertekin Yazıcı

Elektroensefalografi (EEG), kafa derisi üzerine yerleştirilmiş elektrodlar ile, beyinden kaynaklanan elektrik potansiyelleri- nin voltajlarının kayıt edilmesi, analizi ve fizyolojik anlamının yorumlanması süreçlerini kapsar. Almanya’nın Jena şehrindeki aynı adlı üniversitede Psikiyatri Kliniği’nin şefi olan Hans Ber- ger, 1924 yılının 6 Temmuz günü insanda ilk elektroensefalog- ram kaydını yapmayı başardı (1). 1929 yılında insan EEG’si ile ilgili birçok konuyu anlattığı bir dizi makaleden oluşan serinin ilkini yayınladı. Berger, beyinin elektriksel aktivitesinin kan damarları veya bağ dokudan değil, nöronlardan kaynaklan- dığını; beyin tümörü olan kişilerin EEG kayıtlarında yüksek voltajlı yavaş dalgalar görüldüğünü; uyanık haldeki alfa dal- galarının (Berger dalgası da denir) gözler açılınca baskılandı- ğını; ve EEG aktivitesinin yaş, duyusal uyarım, bilinç durumu ve vücudun fizyokimyasal durumuna bağlı olarak değişiklik gösterdiğini saptadı. Elektroensefalogram terimini de o buldu. Ancak Berger’in bulgularının kabul edilmesi Nobel ödüllü bir nörofizyolog sebebiyle biraz gecikti. Dönemin önde gelen bilim adamlarından biri olan İngiliz Edgar Douglas Adrian, Berger’in bulgularının “imkansız” olduğunu iddia etti ve bunların “ar- tefaktlar” olduğunu kanıtlamak için çalışmalara başladı. Fakat bu çalışmaların sonucunda alfa ve beta dalgalarının kayıtları- na ulaştı ve bunları 1934’te yayınlayarak Berger’in bulgularının doğruluğunu onayladı (2).

Berger’in “Über das Elektrenenkephalogramm des Mens-

chen” adlı ilk yayınından neredeyse 90 yıl sonra bugün makale- leri ve ders kitaplarını okuyarak bilgi edinen insanlar EEG’nin psikiyatri teori ve pratiğine katkısının çok az olduğu kanısına varacaklardır. Bunun sebebini soracak olursak, iki seçenekten birini seçebiliriz. 1) EEG’den psikiyatri ile ilgili bir sonuç çı- karmak mümkün değildir; 2) bugüne kadar, EEG’nin içerdiği bilgiyi çözümleme konusunda başarılı olamadık. Egemen olan görüş birincisidir. R. Jung’un 1950’lerde ifade ettiği görüşler bu- gün hala etkisini hissettirmektedir: “Bugün için, EEG’nin psiki- yatrik uygulaması epilepsi ve onunla ilgili alanlar, organik be- yin hastalıklarının dışlanması ve şok tedavisi ile sınırlıdır. EEG henüz psikiyatri için özgül pozitif sonuçlar sağlamamıştır. Ne şizofreni ne de manik-depresif hastalık için tanıda kullanılabi- lecek herhangi bir EEG değişikliği biliyoruz.” Diğer yandan, R. Jung ile hemen hemen aynı yıllarda, M. Kennard (1952) şöyle demektedir: “Psikiyatrik EEG laboratuvarlarında görülen kayıt-

lar diğer kliniklerde görülenlerden oldukça farklıdır. Kongre- lerde bu kayıtları okuyan kişiler olarak toplandığımızda küçük bir azınlık oluyoruz. Kendimizi diğer gruplara bir türlü açıkla- yamıyoruz.” Kennard’ın bahsettiği farklılıkların belirsiz olması ve biyometrik olarak sağlam olmaması, R. Jung’un görüşlerinin zaman içinde ağırlık kazanmasının sebepleri arasındadır. H. Künkel (1980) EEG’de klinik bozukluklara özgül örüntüler sap- tanamasının sebebinin yöntemsel eksiklikler olduğunu belirti- yordu. Ayrıca, “normallik” ve anormallik terimlerinin yeterince açık olmadığından yakınıyordu (3). Günümüzde de psikiyatri kliniklerinin birçoğunda EEG neredeyse tamamen nörolojik ta- rama için kullanılmaktadır. Psikiyatri kliniklerinin kendi EEG laboratuvarlarına ve değerlendiricilerine sahip olması bir istis- nadır. EEG incelemeleri daha çok nöroloji klinikleri veya nöro- fizyoloji merkezlerinde yapılmaktadır.

Bu noktada şundan bahsetmek gerekir ki EEG gibi belirli bir araca bakış ve değerlendirme biçimi gözlem yapılacak grubun özellikleri tarafından belirlenir. Bunun anlamı şudur: nörolojik bakış açısından bakıldığında ilgisiz görünen bir şey psikiyatrik bakış açısından çok önemli olabilir. Öte yandan, nörolojik grup- larda sık ve önemli olan özellikler psikiyatrik gereçler ile kolay- ca farkedilemeyecek veya açık tanısal ilişki bulunamayacaktır. Bu sebeple, gözlemlenen konudan bağımsız ve kendi başına du- ran bir EEG bilim alanı gelişmeye engel olacaktır. Bunun yerine psikiyatrik EEG, nörolojik EEG gibi bir terminoloji kullanılma- sı daha uygundur (3).

2013 yılının temmuz ayında, Amerika Birleşik Devletleri (ABD) Gıda ve İlaç Dairesi (Food and Drug Administration, FDA) “çocuk ve ergenlerde dikkat eksikliği hiperaktivite bo- zukluğu (DEHB) değerlendirmesine yardımcı olmak üzere ilk beyin dalgası testinin piyasaya çıkmasına onay verdi (4). Bu be- yin dalgası testi EEG ile elde edilen Teta/Beta dalgası oranını kullanmaktadır. Bu önemli gelişme testin doğruluğu, klinik ya- rarı ve ölçeklenebilirliği konusunda yoğun bir tartışma başlattı. ABD medyasının bir bölümü bunun DEHB olan çocuklara tanı koyacak ilk beyin testi olduğunu duyurdu. EEG’nin psikiyatrik tanı sürecine daha önceden görülmemiş bir şekilde dahil olması konusunda olumlu mu olmalıyız yoksa tedbirli mi davranmalı- yız? Bu soruya belki de “her ikisi de” diye cevap vermeliyiz. Bir yandan, bu test FDA tarafından onaylanmış nesnel bir biyolojik beyin belirtecinin psikiyatri ve pediatri alanına girişini haber

BÖLÜM

PSİKİYATRİDE GÖRÜNTÜLEME

Dr. Irmak Polat, Dr. Ali Saffet Gönül

GİRİŞ VE NÖROGÖRÜNTÜLEMENİN ÖNEMİ

Bireylerde ciddi oranda işlevsellik kaybı ve yeti yitimine sebep olan psikiyatrik hastalıkların bir halk sağlığı sorunu olarak gö- rülmeye başlamasından sonra, hastalıkların tanı ve tedavilerin- de yetersizlikler olduğunu düşünülmüş ve yeni tanısal sınıfla- maların geliştirilmesi ve yeni tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi önem kazanmıştır. Son 20 yıldaki gelişmeler psikiyatrik bozuk- lukların bir beyin bozukluğu olduğunu netleştirmiş ve bu şekil- de araştırılması ve değerlendirilmesi gerekliliğini doğurmuştur (1).

Nörogörüntülemenin tarihine bakacak olursak ilk olarak

19. yüzyılın sonlarına doğru İtalyan fizyolog Angelo Mosso, nöroşirurjik yöntemlerle kafatasında açılan boşluklardan yetiş- kinlerin beyin pulsasyonlarını incelemeye başlamış ve hastalara matematik işlemleri gibi bir takım görevler yaptırdığı esnada beyin pulsasyonlarında lokal artışlar oluştuğunu tespit etmiş- tir. Onun bu görüşünü ilerleten araştırmacılar Charles Roy ve Charles Sherrington tarafından 1890 yılında beyin fonksiyon- ları ile kan akımı arasındaki ilişki bildirilmiştir. Takip eden yıl- larda sırasıyla Bilgisayarlı Tomografi (BT), Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) geliştirilmiş, ilerleyen zamanlarda bu yöntemleri kullanarak fonksiyonel incelemeler başlamış ve 1980li yılların sonlarına doğru kognitif nörobilim doğmuştur (2).

Uzun yıllar boyunca nörogörüntüleme klinik kullanımda

öncelikle psikiyatrik bozukluk gibi düşünülen nörolojik hasta- lıkların ayırıcı tanısında başvurulan bir yöntem olarak kendine yer bulmuştur; örneğin bir tümorden kaynaklanan depresif ya da psikotik belirtiler ya da nörodejeneratif bir hastalık sebe- biyle ortaya çıkan demans belirtileri gibi (1). Genel bir görüş olarak beyinde iskemik alanlar, kanama, tümör, kontüzyon vb. lezyonların görülmesi, psikiyatrik belirtilerle seyreden klinik görünümün nörolojik bir durum; bir lezyonun saptanmaması ise psikiyatrik bir durum olarak değerlendirilmiş olsa da geliş- miş nörogörüntüleme teknikleriyle beyinde her ne kadar “bir lezyon” bulunmuyor olsa da beyin devrelerinde anormal akti- viteler ya da yapısal değişikliklerin ruhsal semptomlarla ilişkili olabileceği anlaşılmaya başlanmıştır (3).

Nörogörüntüleme teknikleri psikiyatrik hastalıkların nö-

robiyolojisini anlamada, patognomonik özelliklerin yani bi-

yobelirteçlerin bulunmasında yol göstericidir. BT ve MRG ile semptomlarla ilişkili beyin bölgelerindeki hacim- şekil farklı- lıkları saptanabilirken, Fonksiyonel MRG (fMRG) kullanılarak emosyonel yada bilişsel süreçlerde görev yapan beyin devre- lerinin aktivasyonu incelenebilir; PET ve Tek Foton Emisyon Bilgisayarlı Tomografi (Single Photon Emission Computed Tomograghy= SPECT) gibi moleküler tekniklerin kullanıldığı görüntüleme yöntemlerinde nörotransmitterler, reseptörler ve taşıyıcılara ilişkin veriler elde edilmektedir (1,4).

Nörogörüntüleme, son yıllarda genetik çalışmalarla birlikte de kullanılmaktadır. Görüntüleme verileriyle genetik verilerin ilişkilendirilmesi endofenotiplerin belirlenmesinde, bu sayede hastaların henüz herhangi bir belirti göstermeyen ancak yüksek risk grubu olarak tanımlayabileceğimiz akrabaları ile sağlıklı gönüllülerin incelenmeleriyle saptanacak endofenotipik özel- likler sayesinde yalnızca tanı ve tedavi değil, hastalıkları henüz oluşmadan önleyebilmek veya prodromal dönemde tedavilerin başlanmasıyla hastalık oluşumlarının azaltılabilmesi de müm- kün olabilecektir (1).

Görüntüleme teknikleri yalnızca hastalıkların patofizyolo- jilerini ya da beyinde yol açtıkları değişiklikleri saptamak için değil aynı zamanda ilaç geliştirme alanında da yarar sağlamak- tadır. Hastalardaki reseptör profillerinin saptanması, ilaçların reseptörlere bağlanma şekil ve düzeylerinin, ilaçların etki düze- neklerinin, alınan tedavi yanıtının ya da yan etkilerin reseptör düzeyindeki yansımalarının gözlemlenmesi, kullanılacak ilaçla- rın etki/ yan etki dozlarının ve kullanılabilecek doz aralıklarının belirlenebilmesi için özellikle moleküler görüntüleme yöntem- leri (PET ve SPECT) yararlı olmaktadır (5).

Moleküler yöntemlerin avantajları hastalıkların nörobiyo- lojisine dayanan hedef noktaların bulunması, ilacın terapötik etkilerinin ortaya çıkarabilmesi için gereken hedefe bağlanma oranlarının değerlendirilmesi, farmakokinetik ve farmakodi- namik açıdan enzimatik ya da ikincil mesajcı sistemlerin etki- lerinin incelenebilmesidir. Her ne kadar moleküler yöntemler kadar sıklıkla kullanılmasa da fMRG yöntemi çoğunlukla etkin ilaç kullanımı sonrasında düzelen beyin fonksiyonlarını incele- mede ve ilaç öncesi/ sonrası aktivasyonların karşılaştırılmasın- da klinisyene yol gösterici veriler sunmaktadır (1).

BÖLÜM

PSİKİYATRİSTLER İÇİN KLİNİK NÖROANATOMİ

Dr. Mehmet Yıldırım, Dr. Kaan Yücel

GİRİŞ

Bütün canlı organizmalar, iç ve dış dünyalarından gelen fiziksel ve kimyasal uyarılara karşı cevap verebilme yeteneğine sahip- tirler. Bu cevaplar canlının gelişmişlik düzeyine göre farklılıklar göstermekle beraber, temel mekanizmalar benzerdir. İnsan ve gelişmiş omurgalılarda, psişik uyarılar da değişik yanıtlar ortaya çıkarır.

Primitif organizmalarda uyarı - yanıt fonksiyonu duyu hücreleri tarafından gerçekleştirildiği halde, ayrımlaşmış olan gelişmiş organizmalarda duyu hücresi ile effektör yapı (kas hüc- resi, bez vb.) arasına bir de sinir hücresi ilave olmuştur. Bu tip organizmalarda çok sayıdaki uyarıları alan algılayıcı (reseptör) yapılar ile effektör organlar arasında çok iyi organize olmuş bir sinir sistemi ortaya çıkmıştır. Sinir sistemi, organizmanın tüm sistemlerini bütünleştirerek, canlının tek bir varlık halinde fonk- siyon görmesini sağlar. Sinir sistemi, uyarı iletimi yanında, bu uyarıya uygun cevap hazırlayan, uyarıları ve cevapları hafıza- ya aktaran - öğrenen, bunlar çerçevesinde ileri sonuçlar çıka- rabilen bir sistemdir. Sistemin temel elemanları nöronlar olup, birçok nöron ilgili görevleri başarabilmek için karşılıklı sayısız bağlantılara sahiptir.

SİNİR SİSTEMİNİN BÖLÜMLERİ

Sinir sistemi, fonksiyonel ve morfolojik olarak bir bütün olması- na karşın, topografik ilkeler ve etkilediği organ gruplarına göre bölümlere ayrılır.

Vücudumuzdaki istemsiz çalışan kalp, düz kaslar ve bezle- rin çalışmalarını düzenleyen sinir sistemi bölümüne VİSSERAL SİNİR SİSTEMİ (systema nervosum autonomicum / viscerale

/ vegetativa), çizgili kaslar gibi isteğimiz dahilinde çalışan yapı- ların kontrolünü sağlayan sinir sistemi bölümüne de SEREBRO

- SPİNAL SİSTEM (systema nervosum cerebrospinale / ani- malia / somatica) denir.

Yerleşim özelliği dikkate alınarak, sinir sistemi MERKEZİ ve PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ olarak iki bölüme ayrılır. Temel beyin ve omurilik MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ (M.S.S., CNS), bu iki yapıya bağlanan ve çevrede bulunan, sinirleri (nervi cra- niales, nervi spinales), sinir ağlarını (plexus) ve reseptörleri kapsayan sinir sistemi bölümüne de PERİFERİK SİNİR SİSTE- Mİ (P.S.S., PNS; peripheral nervous system) denir. Visseral ve somatik sistemler M.S.S. ve P.S.S.’ de beraberce yer alırlar.

Merkezi Sinir Sistemi: Kafatası boşluğu ve omurga kanalı için- de yer alan sinir sistemi bölümü, merkezi sinir sistemi olarak adlandırılır. Bunun kafatası boşluğunda yer alan bölümüne en- cephalon (temel beyin veya sadece beyin), omurga kanalı içinde kalan bölümüne medulla spinalis (omurilik) denir. Periferden gelen tüm sinirsel impulsları alarak ilgili cevapları hazırlayan merkezleri içeren M.S.S. yapıları, serebrospinal sıvıda asılı bir şekilde üç katmanlı örtü sistemi ve kemik bir muhafaza (crani- um ve columna vertebralis) içinde koruma altına alınmıştır.

Beyin ve omurilik, neuroglia olarak adlandırılan özelleşmiş hücreler tarafından desteklenen nöronlardan yapılıdır. Değişik şekil ve büyüklükteki nöronların hücre gövdesi (perikaryon) ile dendrit ve akson olarak adlandırılan iki grup çıkıntısı vardır. Hücre gövdesi, uyarı alan, uyarıya uygun cevap/cevaplar ha- zırlayan merkezi bölüm olup beyin ve omurilikteki gri madde kitlelerini (substantia grisea, cortex cerebri, nuclei vb.) oluştu- rur. Beyin ve omuriliğin ak madde dokusu (substantia alba), nöroglia içine gömülmüş sinir lifleri tarafından meydana gelir.

Encephalon’un cerebrum, diencephalon, truncus cerebri ve cerebellum olarak dört alt bölümü vardır. Embriyolojik ge- lişim ilkeleri çerçevesinde de beyin prosencephalon (önbeyin; forebrain), mesencephalon (ortabeyin; midbrain) ve rhom- bencephalon (saklı beyin; hindbrain) olarak 3 altbölüme ay- rılır.

Cerebrum temel beyinin en büyük bölümü olup corpus cal- losum olarak adlandırılan bir beyaz madde kitlesi ile birbirine bağlanmış iki serebral hemisferden (hemispherium cerebri) ibarettir. Arka bölümü tentorium cerebelli’nin üzerinde olmak üzere, oksipital kemikten frontal kemiğe kadar kranial fossala- rın büyük bir bölümünü işgal eder. Sağ sol hemisferler arasında longitudinal bir yarık (fissura longitudinalis cerebri) uzanır; bu yarıkta canlıda ve kadavrada falx cerebri (beyin orağı) yer alır. Her hemisferde, içleri beyin - omurilik sıvısı ile dolu birer boşluk (yan karıncık; ventriculus lateralis) bulunur. Boşluğu çevreleyen beyin dokusu esas fonksiyonel kitle olup nöronların gövdeleri, uzantıları, nöroglia ve kan damarlarından oluşmuş bir duvar şeklindedir. Duvarın dış bölümü esas olarak nöron- ların hücre gövdeleri tarafından yapılmış olup cortex cerebri olarak adlandırılır. Bunun yüzeyinde birçok oluk (sulcus) ve şişkinlik (gyrus) yer alır. Olukların bazıları daha büyük ve de- rin olup hemisferlerin loblara ayrılmasını sağlarlar. Bunlar lo-

BÖLÜM

FARMAKOLOJİ İLE İLİŞKİLİ GENEL KAVRAMLAR

Dr. Feyza Arıcıoğlu

FARMAKOLOJİYE GİRİŞ

Farmakoloji farmakon (ilaç) ve logia (bilim) sözcüklerinin bir- leşmesinden oluşmuştur ve ilaç bilimi anlamına gelir. Farmako- loji temel olarak ilaçla biyolojik sistemler arasındaki ilişkiyi in vivo ya da in vitro yöntemler kullanılarak inceler. Dolayısıyla hücre içi sistemler, hücre, doku ve organlar düzeyinden baş- layarak ilacın tüm organizma üzerindeki etkisini inceler. İlaç sağlık alanında kullanılan bitkisel, hayvansal, mikroorganizma, madenler gibi doğal kaynaklardan elde edilebildiği gibi kısmen veya tamamen sentetik olarak üretilebilen aktif maddelerden de hazırlanabilir. Her iki durumda da aktif maddenin standart miktarları uygun farmasötik şekillerde ve ambalaj içinde kulla- nıma sunulur. Günümüzde rekombinat DNA teknolojisi de ilaç üretiminde sıklıkla kullanılan yöntemlerdendir.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ilacı “organizmadaki fizyolo- jik sistemleri ya da patolojik bozuklukları değiştirerek kullanıcı için yarar sağlayan bir ürün” olarak tanımlar. Aslında ilaç soma- tik ya da psişik durumları etkileyen, normal durumda vücutta üretilen ancak eksikliğinde hastalık oluşmasına sebep olabilen maddelerin yerine konmasını sağlayabilen yada vücuda dışarı- dan alınan patojenlerin yok edilmesini sağlayan maddelerdir. İlaçla tedavi iki şekilde yapılabilir. İlacın kullanılması hastalığın tamamen ortadan kalkmasını sağlıyorsa radikal tedavi, sadece hastalığın belirtilerini düzeltiyorsa semptomatik tedavi olarak adlandırılır

İlaçlar, kimyasal yapılarına (fenotiyazinler, butirofenonlar), etki yerlerine (santral sinir sistemi ilaçları, kardiyovasküler sis- tem ilaçları) ve kullanılma amaçlarına (antidepresanlar, antipsi- kotikler) göre sınıflandırılabilir.

İlaçlar üç farklı şekilde isimlendirilebilir. Sağlık alanında yaygın en yaygın kullanılan isimlendirme ilaçların genel adı (jenerik isimlendirme)dır. Ayrıca ilaçları piyasaya sunan fir- maların her biri ilaca ayrı bir isim verir, buna müstahzar adı (ticari isim) denir. Nadir kullanılan bir diğer isimlendirme şekli de Uluslararası Kimya Birliği’nin (IUPAC) belirlediği ve kimyasal yapıyı tanımlayan isimlendirme şeklidir.

İdeal bir ilacın etkisinin seçici (fizyolojik fonksiyonları bozmadan hastalığı düzeltebilen), geçici (etkisi alındıktan be- lirli bir süre sonra sonlanan) ve doza bağımlı (gerekliliğe göre

alınan miktarın arttırılabilmesi) olması istenir. Doz ifadesi bir defada kullanılan ve günlük doz, bir günde kullanılan ilaç mik- tarını tanımlar. İlaçlar bazen tek doz olarak bazen de tekrarla- nan dozlarda kronik olarak kullanılır. Kronik kullanım gereken durumlarda günlük doz belirli aralıklarla uygulanır. Bu aralık- ların belirlenmesinde maddeye özgü farmakokinetik özelliklere göre belirlenir ve uygulama biçimine göre (oral, parenteral vb) değişkenlik gösterir ancak hedef ilacın plazma konsantrasyonu- nu sabit tutmaktır.

Farmakolojik olarak ilaçların etkilerini iyi anlayabilmek için farmakodinami ve farmakokinetik kavramlarının bilinme- si önemlidir. Farmakodinami ilaçların fizyolojik, biyokimyasal ve patolojik olaylar üzerine etkilerini incelerken (ilacın vücuda yaptıklarını) farmakokinetik ilaçların absorpsiyon (emilim), dağılım, metabolizma (biyotransformasyon) ve atılımını (vücu- dun ilaca yaptıklarını) inceler (1-3).

FARMAKODİNAMİ

Reseptör Farmakolojisi

Hücreler organizmada birbirleriyle sürekli iletişim halindedir. Organizmanın fonksiyonlarını yerine getirebilmesi sistemler arası etkileşim, dolayısıyla hücreler arası iletişime bağlıdır. Hüc- reler arası iletişim elektriksel ve kimyasal olmak üzere, beraber veya birbirinden ayrı iki şekilde gerçekleşebilir. Elektriksel ileti- şim sinir sistemi ve kalp işleyişinde görülür ve elektriksel uyarı hücreler arası sıkı bağlantılar aracılığıyla bir hücreden diğerine aktarılır. Kimyasal iletişim ise organizmada tüm hücreler ara- sında görülür ve bir hücrenin salıverdiği kimyasal bir maddenin (nörotransmitter, hormon, büyüme faktörleri gibi) hedef başka bir hücreyi etkilemesi ve o hücrede bir cevap oluşturması esa- sına dayanır. Bu noktada hedef hücrede o maddeyi ya da diğer adıyla ligandı tanıyan ve uyarını hücre içine aktararak hücre içi sinyal iletim sistemlerine ileten özelleşmiş yapılar; reseptörler görev alır.

İlaçların organizma üzerindeki etkilerinin seçici olabilme- sini sağlayan en önemli yapı reseptörlerdir ve normal fizyolojik koşullarda nöromediyatör, hormon gibi endojen aktif madde- lerin etkilerine aracılık ederler. Reseptöre bağlanarak reseptörü

BÖLÜM

PSİKİYATRİ VE GENETİK

Dr. Mehmet Bülent Sönmez, Dr. Ercan Abay

PSİKİYATRİ VEG ENETİK

Günümüzde psikiyatrik bozukluklar biyopsikososyal model yaklaşımıyla ele alınmakta ve bu bozuklukların çok sayıda farklı etkenin etkileşimi sonucu geliştiği kabul edilmektedir. Doğuş- tan gelen özellikler kadar, içinde yaşanılan ortam ve tecrübeler de psikiyatrik bozuklukların oluşumu ve seyrinde önemli rol oynarlar (1). Bireylerin genetik yapısı olan genotipi, toplumu etkileyen diğer yaygın hastalıklarda (kardiyovasküler hastalık- lar, kanser, obezite, diyabet vb.) olduğu gibi psikiyatrik bozuk- luklarda da hastalığa yatkınlık, hastalığın seyri ve tedavi yanıtı gibi süreçleri etkiler. Genetiğin bu bozukluluklara katkısını an- lamak, altta yatan biyolojik mekanizmaların aydınlatılması ve etkin tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi için önemlidir (2).

Genetik çalışmaların temel hedefleri arasında; genetik ve çevresel etkenlerin etiyolojiye katkılarını, kalıtsal özelliği olan bozuklukların kalıtım kalıplarını, bozukluklarla bağlantılı gen bölgelerini, bozukluklarla ilişkili genleri ve işlevlerini belir- lemek, en son aşamada ise işlevi ve hücre biyolojisi belirlenen gendeki hatalı işlevi düzeltmek yer alır (3).

Psikiyatri ve Genetik Epidemiyoloji

İlgilenilen hastalığın toplumun diğer bireylerine göre hasta ya- kınlarında daha sık görülmesi ailesel yığılım (familial aggregati- on) adını alır. Hastalıkların ailesel yığılım göstermesi; hastalığa sebep olan ya da duyarlılığı arttıran genlerin kalıtımı sebebiyle olabileceği gibi, hastalıkla karşılaşma ya da hastalanma riskini artıran davranış özelliklerinin aile fertleri arasında kültürel ola- rak aktarılması, aile bireylerinin hastalığa sebep olabilecek çev- resel etkenlere eş zamanlı maruz kalmaları sebebiyle de olabilir. Ayrıca ailesel yığılım veya genotip ile hastalık arasında bir ilişki saptanması her zaman gerçeği yansıtmayabilir. Bu ilişki çalışma topluluğunda şans, sistematik hata, taraf tutma ve karıştırıcı et- kenlerin varlığı gibi sebeplerle de saptanmış olabilir (1).

Psikiyatrik bozuklukların gelişiminde rol oynayan etkenle- rin ne oranda genetik ve/veya çevresel kökenli olduğunu ince- lemek ve gen-çevre etkileşim boyutunu araştırmak için genetik epidemiyoloji yöntemleri kullanılır (1). Genetik epidemiyoloji araştırmaları üç grupta toplanarak kişilerdeki riski değerlendi- rir; aileler, ikizler ve evlat edinilenler. Aile çalışmalarında, hasta- ların birinci derece akrabalarındaki hastalık yaygınlığı hastalığı olmayanların akrabalarındaki yaygınlık ile karşılaştırılır. Aile

içinde yığılım gösteren her hastalıkta genetik geçişin olması şart değildir. Aynı çevre koşullarını paylaşmak, genetik kalıtım olmaksızın bir hastalığın ailevi olmasına yol açabilir. Dolayısıy- la, genetik geçişin olup olmadığını gösteren asıl yöntemler ikiz ve evlat edinme çalışmalarıdır. İkiz çalışmalarında monozigot (MZ) ve dizigot (DZ) ikizlerdeki eşhastalanma oranları karşı- laştırılarak çevresel ve genetik etkenlerin hastalığın ortaya çıkı- şındaki etkileri hakkında bilgi edinilir. Çevresel etkenlerin MZ ve DZ ikizlerde benzer olduğu varsayılır. Genetik olarak kalıtı- lan hastalıklarda eşhastalanma oranı DZ ikizlerle ikiz olmayan kardeşler arasında fark göstermezken, MZ ikizlerde bu oran çok daha yüksektir. Ancak MZ ikizlerde eşhastalanma oranı %100’e ulaşmıyorsa hastalığın ortaya çıkışında genetik kalıtımın dı- şında, çevresel etkenlerin de rolü olduğu anlamı çıkar. Evlat edinme çalışmaları, hastalığın gelişiminde genetik ve çevresel etkenlerin rolünü değerlendirmek amacıyla biyolojik akrabalar- daki hastalık oranları ile evlat edinen aile üyelerindeki hastalık oranlarını karşılaştırmaya dayanır. Aynı hastalığın biyolojik ak- rabalarda daha sık görülmesi genetik kalıtımın, evlat edinen aile üyelerinde daha sık görülmesi ise çevresel etkenlerin rolünün daha önemli olduğunu gösterir. Hastalığa yatkınlıkta genetik et- kenlerin mi yoksa çevresel etkenlerin mi rolünün daha önemli olduğunu ayırmada evlat edinme çalışmaları ikiz çalışmalarına göre daha değerlidir. Ancak uygulaması zor bir araştırma yön- temi olması ve karıştırıcı etkenlerin çok olması sebebiyle evlat edinme çalışmalarının sayısı azdır (4-7).

Yapılan genetik epidemiyoloji araştırmaları, psikiyatrik bozuklukların hemen hepsinde ailesel yığılım olduğunu ve eti- yolojilerinde genetik etkenlerin rolü olduğunu göstermektedir. Psikiyatrik bozuklukların gelişiminde genetik etkenlerin katkı- sını kestirmeye yönelik olasılık hesapları ile tahmini kalıtılabi- lirlik (heritability) oranları belirlenmiştir: şizofreni (0.70-0.85), bipolar bozukluk (0.60-0.85), majör depresif bozukluk (0.40), otizm ve otizm spektrumu bozuklukları (0.90), dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) (0.60-0.90), panik bozuklu- ğu (0.40-0.50), obsesif kompulsif bozukluk (OKB) (0.60-0.70), alkol bağımlılığı (0.50-0.60), yeme bozuklukları (0.55-0.60). Şizofreni örneğini değerlendirirsek, genetik epidemiyoloji ve- rileriyle yapılan hesaplamalar sonucunda şizofreni gelişiminde

%70-85 oranında genetik etkenlerin, %15-30 oranında çevresel etkenlerin rolü olduğu tahmin edilmektedir (8,9).

BÖLÜM

ÇOCUK GELİŞİMİ VE ÖZELLİKLERİ

Dr. Tümer Türkbay

Normal gelişimsürecini ve dönüm noktalarını tanımlarken, te- mel ilkelerin bilinmesi önemlidir. Bu temel ilkeler; gen-çevre etkisinin sorgulanması, kritik ve duyarlı dönemler, fırsat pen- cereleri, plastisite ile kültür ve bağlamın rolü çerçevesinde ele alınmaktadır.

Gen-Çevre İkilemi

“Doğuştan taşıdığımız genetik miras ve biyolojik etkenler mi, yoksa sonradan kazandığımız kültürel-çevresel etkenler mi gelişim ve davranışlarımızın şekillenmesinde büyük önem ta- şırlar?” sorusu yıllardır tartışılmaktadır. Bu ikilem “doğa-çevre tartışması (nature-nurturedebate)” ismiyle anılmaktadır. Yani davranışlarımızı doğuştan gelen özelliklerimiz mi belirliyor yoksa nasıl yetiştirildiğimiz mi? Doğa üzerine odaklananlar gelişimin sonuçlarını öngörmede genlerin ve biyolojinin rolü üzerine vurgu yaparken, çevre üzerine odaklananlar aile, okul, arkadaş grupları, toplum ve kültür dahil farklı bağlamlardaki yaşam deneyimlerinin ve yetiştirmenin rolü üzerine vurgu yap- maktadırlar.

Son yıllardaki çalışmalar hem biyolojik etkenlerin hem çev- renin katkıları için ikna edici kanıtlar sunmaktadır. Araştırma sonuçları biyolojik ve sosyal/yaşantısal etmenlerin içiçe geçmiş, birbirinden ayrılmaz ve etkileşimsel süreçler olduğunu göster- miştir. Genetik yapı, bireyin potansiyel olarak temel eğilimle- rinin ve davranışlarının alt ve üst sınırlarını belirlerken, sosyal kurumlar sunduğu imkânlarla, alt ve üst sınır arasında davranı- şın nerede gerçekleşeceğini saptamaktadır.

Yeni araştırmalardaki sorgulamalar; biyoloji-çevre etkileşi- minde katkıların ne kadar ve nasıl olduğu yönündedir. Biyoloji ve çevrenin katkı düzeylerine yönelik veriler büyük oranda aile, ikiz ve evlat edinme çalışmaları yanında, yakın yıllardaki DNA analiz çalışmalarından gelmektedir. Bu araştırmalarda genetik yapının davranışlar üzerindeki rolünü saptamak için mümkün oldukça sosyal çevre farklılıkları sıfıra indirilmeye çalışılmak- tadır. Böylece sosyal çevre açısından eşit veya eşite yakın bir ortamda yetiştirilen çocukların davranışlarındaki benzerlikler veya farklılıklar davranış genetikçilerinin en önemli kaynakla- rını oluşturmaktadır.

Tek yumurta ikizlerinin, çift yumurta ikizlerine oranla davranışlarının birbirine çok benzer olması veya aile fertleri- nin davranışlarının, evlat edinilmiş çocuklara kıyasla belli bir

oranda benzer olması genetik yapının etkisini öne çıkarmakta- dır.Fakat bu durum, davranışın tek kaynağının kalıtım olduğu şeklinde yorumlanmamalıdır. Çünkü davranışın önemli kay- naklarından biri de sosyal çevredir. Çocukların içinde bulun- duğu olumlu çevre şartlarının elverişliliği, uygun davranışları gerçekleştirme derecelerini de belirlemektedir.

Gelişimin bazı yönleri kalıtımdan, bazı yönleri de çevreden etkilenmektedir. Çocuğun gelişiminde biyolojinin ve çevre- nin rolü hakkında davranış çalışmalarının çoğu,zeka ve mizaç alanlarına odaklanmıştır. Zeka üzerine yapılan çalışmalarda bazı uzmanlar güçlü bir genetik etkiye inanırken, diğerleri ka- lıtımın katkısının sınırlı olduğu görüşündedir. Birçok ikiz ça- lışması gözden geçirildiğinde; tek yumurta ikizlerinin puanları arasındaki korelasyon çift yumurta ikizlerinden daha yüksek- tir. Zeka için kalıtım korelasyon katsayısı tek yumurta ikizleri için 0.86, çift yumurta ikizleri için ise 0.60 bildirilmektedir (1). Ancak hangiözelliğin hangi yaşta ne kadarı çevresel özelliklere, ne kadarı genetiğe bağlı olduğu ve bu değişimin nasıl olduğu da önemlidir. Genlerin belirleyici etkisinin yaş ilerledikçe de- ğişmesiçıkarımlar yapmayı güçleştirmektedir. Louisville ikiz çalışmasında tek ve çift yumurta ikizler doğumdan 15 yaşına kadar izlenmişlerdir. İlk üç yılda tek ve çift yumurta ikizler ben- zer korelasyon göstermelerine rağmen, tek yumurta ikizlerinde korelasyon zamanla artarken, çift yumurta ikizlerinde gittikçe düşmektedir (2). Zeka üzerinde kalıtımsal etkilerin 3-6 ay dö- neminde çok düşük (%15) iken; 15 yaş civarında yükseldiği (%70) gösterilmiştir. Paylaşılan çevrenin etkisi ise küçük yaş- larda yüksek iken (%60), 15 yaşında paylaşılan çevrenin etki- si azalmaktadır (%25). Evlat edinme çalışmaları da bu eğilimi doğrulamaktadır. Yani çocuklukta paylaşılan çevre aynı ailede büyüyen ama genetik olarak ilişkisi olmayan kardeşler arasında zeka bölümü konusunda bir benzerlik oluştursa bile erişkin- likle bu etkinin kaybolduğu görülmüştür. Bu bulguların işaret ettiği sonuç şudur: başlangıçta genler bireyler arasındaki zeka bölümü değişikliklerinde pek az rol oynamaktadır. Daha çok paylaşılan aile ortamı etkili görünmektedir, ancak bireyler daha değişik çevrelerle karşılaştıklarında sahip oldukları genetik yapı onun zihinsel beceriler edinme sürecini etkilemekte ve erişkin- lik döneminde bireyler arasındaki zeka bölümü farklılıkları ge- netik etkiyi yansıtmaktadır (3).

BÖLÜM

DİL VE PSİKİYATRİ

Dr. Atila Erol

Canlılar içinde dil yetisi olan, konuşabilen tek tür insandır. Dünyada altı binden fazla dil olduğu tahmin edilmektedir ve en ilkelinden en gelişmişine kadar bütün insan topluluklarında dil kullanılmaktadır. İnsanın kültürel ve toplumsal inşasında dile büyük önem atfedilmektedir ki; uygarlığın ortaya çıkışı ve in- sanlık birikiminin paylaşılması ve aktarılması dil kullanımıyla mümkün olmuştur. Noam Chomsky “dil olmasaydı zeki canlı- lardan biri olarak ormanda dolaşıyor olurduk” demiştir.

Modern dilbilimin babası kabul edilen Ferdinand de Saussure’e gore dil, işaretlerin ve dilbilgisi kurallarının siste- midir; soyuttur, toplumsaldır; toplumsal iletişimin ürünüdür. Konuşma (söz) ise dilin bireysel planda somut olarak gerçek- leşmesi, hayata geçmesidir. Konuşma bireysel, dil toplumsadır. Dil ve konuşma arasındaki ilişki çok yakın ve karşılıklıdır; ko- nuşma için dil, dil için konuşma zaruridir. Dil dizgesinde (siste- minde) dil işareti (gösterge), gösteren (ses işareti) ile gösterilen (kavram) nin kaynaşmasından oluşur. Birbirinden bağımsız ve farklı bu iki yapı arasındaki ilişki toplumsal mutabakat ile belirlenmiştir. Gösterge ile gösterilen arasındaki ilişki keyfidir, nedensel değildir; doğal değil toplumsaldır. Dilin toplumsal bir kurum olması ve ‘söz’ ün bireysel üretim olması gibi özellikleri- ne Chomsky ‘yaratıcı gramer’ teorisi ile konuşmada bireyin ‘söz’ üretme sürecinde ‘yaratıcılık’ üzerine özel vurgu yapmıştır.

Lisan araştırmaları iki ana başlık altında incelenmektedir:

Psikolinguistik: insan zihni dili nasıl öğrenir ve nasıl kullanır konusu araştırılır. 2. Kognitif linguistik: lisan incelenerek insan zihni hakkında neler bilinebilir konusu araştırılmaktadır.

Skinner lisanı pekiştirilmiş sözel davranışlar toplamı olarak ele almıştır (1957). 1960’larda bilişsel psikoloji hakim olmaya başlamış ve akıl - bilgisayar programı (yazılım); beyin - hard- ware olarak ele alınmıştır. Sembol maniple eden bilgisayar pa- radigmasını lisan için uyarlamasını Noam Chomsky yapmıştır: ‘cümle’ bir sembol-kelime dizisidir; lisan kelimeleri içeren cüm- le topluluğudur; gramer cümle üretme kurallarıdır. Cümledeki kelimeler sentaks kurallarına göre yerleştirilir ve bu kurallar be- yinde doğuştan vardır. Bu yaklaşıma ‘evrensel gramer’ ‘üretici gramer’denmektedir.

70’lerin ortalarında yeni paradigma ‘sinirbilim’ sıçrama- sı gerçekleşmiştir. Formel kognitif psikolojinin ötesinde sinir modellerini dahil etmiş ve ‘cognitive linguistics’ ‘zihin dilbilimi’ ortaya çıkmıştır. Bu yaklaşım düşünce ve lisanı ‘soyut sembol maniplasyonu’ demek olan bilgisayar modeli olarak ele alma-

maktadır. Chomsky Skinner’in yaklaşımına kognisyonu içer- mediği için karşı çıkmıştır; George Lakoff, Chomsky nin zihin yaklaşımına bilgisayar modeli olduğu için karşı çıkmıştır; ‘ev- rensel gramer’ teorisindeki biliş ‘dysembodied’ yani vücutsuz, cansız bir bilgisayardır. Evrensel gramer yaklaşımı konuşmada devrik cümlelerin sanıldığından çok daha yaygın olmasına ve çok sık metafor kullanılması durumuna tatminkar bir açıklama getirememektedir. Önce ‘evrensel semantik’ hareketiyle karşı çıkmış daha sonra ‘kavramsal metafor’ yaklaşımını geliştirmiş- tir. Metafor, sadece kelime ile ilgili değildir; anlamla, düşünce ile ilgilidir ve kavram sistemimizin ayrılmaz parçası, tamam- layıcısıdır. Metafor bir şeyi başka bir şey kanalıyla anlamaktır; metaforla düşünür metaforla konuşuruz. Kavramsal metafor yaklaşımının temel iddiaları bunlardır. ‘Evrensel gramer’cilerle ‘kavramsal metafor’cuların kavgalarına literatürde ‘lisan savaş- ları’ denmektedir.

Tıp dallarında dil aracılığı ile hasta, şikayetleri ve hastalığın gelişimi hakkında bilgi elde edilmektedir. Bu kadarını psikiyatri de içermektedir ancak psikiyatri için dil çok daha fazlasıdır. Psi- kiyatride dil hem teşhis hem de tedavi aracıdır. Psikiyatride teş- his koyduracak veya teşhis sürecinde faydalanılacak denli güçlü biyolojik belirteçler olmadığı için teşhis sürecinin tamamı psi- kiyatrik görüşme ile belirlenmektedir; bu sebeple görüşmenin değeri hiçbir tıp dalında olmadığı kadar değerlidir. Görüşme teşhise katkıda bulunacak fenomenolojik bilgilerin elde edilme- sini sağlamaktadır. Psikoterapi sürecinde ise kişide psikiyatrik hastalık ve davranış bozuklukları sözel ve sözel olmayan iletişim kanalları kullanılarak tedavi edilmektedir. Farmakolojik tedavi veya diğer biyolojik tedavilerin uygulanmasında bilgilendirme, psikoeğitim için etkili dil kullanımı ve iletişim gerekmektedir.

Freud psikoanaliz kuramında ‘serbest çağrışım’ yöntemiy- le sadece bilincin değil bilinçdışının da keşfedilebileceğini ileri sürmüştür. Lacan dilin önemine farklı bir vurgu yaparak bilinç- dışının yapılanmasının dil gibi olduğunu iddia etmiştir. Piaget dil yeteneğinin gelişimi ile zihin gelişimi arasındaki çizgisel ol- mayan ilişkiye dikkat çekmiştir. Şizofrenide görülen konuşma bozukluklarını dil bozukluğu olarak ele alan Crow psikozu ev- rim süreci ile ilişkilendiren bir kuram geliştirmiştir. Bu kuram- da, insanın dil kullanan tek hominid olduğunu, şizofreni süre- cinde beyinde asimetri kaybının dil fonksiyonundaki bozulma- ya işaret ettiğini ve Crow’a göre psikoz, insanın dil yetisi için ödediği bir bedeldir(1). Bu tespitler Dil-Beyin-Zihin ilişkisinin

BÖLÜM

PSİKİYATRİ VE EPİDEMİYOLOJİ

Dr. Orhan Doğan

Bu bölümde psikiyatrik epidemiyolojiyle ilgili önemli görülen çeşitli temel kavramlar ve özellikler verilecektir. Psikiyatrik bo- zuklukların anlatıldığı bölümlerde epidemiyolojik oranlar ve- rileceği için, bu bölümde yalnız dünyada ve Türkiye’de büyük ölçekli alan çalışmaların epidemiyolojik oranları verilecektir.

EPİDEMİYOLOJİ VE PSİKİYATRİK EPİDEMİYOLOJİ

Hastalıkların ortaya çıkmasının içsel ve çevresel etkenlerle ilişkili olabileceği sezgisel bilgisinin insanlık tarihi kadar eski olduğu kabul edilir. Bununla birlikte, bu sezgisel bilginin açık- lanması M.Ö. 5. yüzyılda Hipokrat tarafından yapılmıştır. (1) Hastalıkların toplumdaki dağılımının ve dağılımın özellikleri- nin niceliksel yönden sistematik olarak incelenmesi, tanımlan- ması ve çevresel etkenlerle ilişkisinin araştırılması girişimleri çok daha sonradır.

Epidemiyoloji, toplumda sağlık ve hastalıkla ilgili olayların belli bir yerde (coğrafi bölgede) ve zamanda dağılımını, bu da- ğılımı etkileyen etkenleri nicel olarak inceleyen bir bilim dalıdır. (2-7) Temel olarak epidemiyolojinin çalışma birimi belli özel- likteki veya belli coğrafi bölgedeki gruplar veya toplumdur.

Epidemiyoloji, biyoistatistik, biyolojik ve sosyal psikiyatrik olayları gözleyen, tanımlayan ve kaydeden yöntemlere dayanır. Bu süreç bilimsel yöntemin özelliklerini taşır; doğruluk, kesin- lik ve kontrollü deney ilkelerine dayanır. (4,8) Deney, bir kura- mın uygulanabilme olasılığını belirlemek veya bir varsayımın geçerli olup olmadığını araştırmak için tasarlanan ve uygulanan bir çalışmadır. Deney iki uslamlamaya dayanır: Tümevarım ve tümdengelim uslamlaması. Tümevarım uslamlaması, bir özel olaydan genellemeye giden uslamlama süreci veya gözlenen olaylardan bir varsayım öne sürme sürecidir. Tümdengelim us- lamlaması, bir genellemenin bir özel duruma uslamlama süreci veya bilinen ilkelerden bir varsayım öne sürme sürecidir. (3,4,8) Bilimsel yöntem bazı felsefe okullarından köken alır. Psiko-

loji ve psikiyatriyle ilgili ilk ve en önemli yöntem veya yaklaşım ampirizmdir. Ampirizm, her türlü bilginin temelinin yaşantıla- ra, deneyimlere dayandığını öne süren felsefi bir görüştür. Bu görüşü savunanlar, bireyin dış dünyayı algılamasını zihnin ve içsel yaşantıların etkilediğini belirtir. Buna göre, birey yaşadı- ğı çevreyle ilgili temel gerçeklere salt yaşananların nedenlerini anlayarak ulaşabilir. Psikiyatriyle ilgili bir başka temel görüş,

nedensellik (determinizm) görüşüdür. Buna göre, birey ve dav- ranışlarının mutlaka bir nedeni vardır; birey, geçmişinin ve bi- reysel yaşantılarının bir ürünüdür. (3,4,8)

Morris 1964’te epidemiyolojinin yedi kullanım alanını ta- nımlamıştır: Tarihsel eğilimlerin çalışması, toplum tanısı, bi- reysel risk etkenlerinin çalışması, işlemsel araştırmalar, klinik görünümün tanımlanması, sendromların tanımlanması, ne- denlerle ilgili ipuçları çalışmaları. (4,7) Bu alanlarla ilgili çalış- malar üç grupta toplanabilir: (3,4,9) Tanımlayıcı, çözümleyici, deneysel çalışmalar.

Epidemiyolojide temel kavram orandır, sayıların tek başı- na bir önemi yoktur. Oranlar özel bir anda veya belirlenen bir zaman aralığında hesaplanabilir, bunlar yaygınlık veya sıklık oranları olabilir. Bu oranlar sonraki alt başlıklarda açıklanacak- tır.

Psikiyatrik Epidemiyoloji

Psikiyatrik epidemiyoloji, psikiyatrik araştırmaların bir dalı ola- rak psikiyatrik bozuklukların toplumdaki dağılımını, bu dağı- lımı etkileyen fiziksel, biyolojik ve toplumsal etkenleri inceler. (4,5,10) Epidemiyoloji ‘toplumda’ anlamına gelen ‘epidemic’, ‘ça- lışma’ anlamına gelen ‘logos’ sözcüklerinden köken alır. (10,11) Crawford’a göre, Latince ‘arasında’ anlamındaki ‘epi’ ile ‘toplum’ anlamındaki ‘demos’ sözcüklerinden köken alır. Crawford’a göre, psikiyatrik epidemiyolojinin önemini Shepherd şöyle be- lirtmiştir: ‘Psikiyatri kadar epidemiyolojiye gereksinmesi olan bir başka tıp dalı yoktur.’ (2)

Psikiyatrik epidemiyoloji üç temel soruya yanıt bulmaya çalışır: (3,4,6)

Bir psikiyatrik bozukluk için risk altındaki kişiler arasında o bozukluğun yaygınlık oranı nedir?

Bir psikiyatrik bozukluğun veya bir davranışın klinik ve toplumsal yönlerden özellikleri veya aralarındaki ilişkiler nelerdir?

Bir psikiyatrik bozukluğun etiyolojisinde hangi etkenler önemli olabilir?

Bu sorulara yanıt bulmaya çalışan psikiyatrik epidemiyoloji çalışmaları genellikle üç düzeyde yapılır: (2-4,12)

Tanımlayıcı düzey (çalışmalar): Bu çalışmalar bir toplumda psikiyatrik bozuklukların görülme oranlarını saptamayı ve de-

BÖLÜM

BİLİMSEL BİR MAKALE NASIL HAZIRLANIR, YAZILIR VE YAYIMLANIR?

Dr. Sevda Korkmaz, Dr. Murad Atmaca

GİRİŞ

Bilimsel araştırma, problemlere güvenilir çözümler aramak amacıyla,planlı ve sistemli olarak,verilerin toplanması,çözüml enmesi,yorumlanarak değerlendirilmesi ve yazı haline getiril- mesini kapsayan, sürekli aydınlanma ve aydınlatma çabalarında bir arayış olarak tanımlanabilir.(1) Tüm pozitif bilimlerin geliş- mesine olanak tanıyan bu bilimsel araştırmaların tamamlanmış sayılabilmesi ve gerçek anlamda bilime katkı sağlayabilmesi için bilimsel bir dergide yayınlanmış olması gerekmektedir. Araştır- macılar, ancak bu sayede neyi, niçin ve nasıl yaptıklarını, ça- lışma sonucunda elde edilen bulguların ne anlama geldiğini ve bu konuda sonraki çalışmalarla neler yapılabileceğini bildirirler. Okuyanlar da aradıkları bilgiye kolaylıkla ulaşıp, sonuçları ken- di bilgi ve deneyimleri ile karşılaştırabilir, farklı analiz yöntem- leri ile sonuçları kıyaslayabilir ve hatta verilen bilgiler ışığında farklı bir bakış açısıyla yeni araştırmalar başlatabilirler.

Ancak Bir araştırma yapıp makale haline getirerek yayım- lamak belli bir bilgi birikimini ve pek çok aşamayı içeren bir süreci gerektirir. Her aşama kendine özgü kurallar içerir, iyi bir sonuç elde etmek için sabır ve özen gereklidir(2). Bilimsel ma- kale yazımının, bütün dün-yada kabul görmüş ortak bir tarzı mevcuttur. Bu sebeple bilimsel birikimlerini paylaşmak isteyen ya da yayınlamak isteyen her yazar bu kurallar bütününe uymak durumundadır. Çünkü yalnızca geçerli yayınların gereklerini karşı- layacak şekilde düzenlenmiş çalışma raporları bilimsel makale olarak yayınlanmaktadır (3,4,5). Bilimsel eser üretimin- de açık ve net olan, denetlenebilme, tarafsız olma, eleștirici ve düzeltici olma özelliklerine sahip olan bilimsel yöntemden fay- dalanılır. Bilimsel yöntem kanıtlanmıș bilgi elde etmede izlenen yol olup, problemin fark edilmesi, tanımlanması, onun çözü- müne ilişkin tahmin yürütülmesi, gözlenebilir araçların belir- lenmesi, verilerin toplanması, deneme, değerlendirme ve yazılı rapor haline dönüștürülmesi aşamalarından olușmaktadır.

BİLİMSEL MAKALE YAZIM KURALLARI

Araştırma Konusunun Belirlenmesi

Belirlenen araştırma konusu,önemli ve ilgi çekici ancak çok ge- niş olmayan, bilimsel ve teknolojik olanaklar eşliğinde üzerin- de çalışılabilecek ve gelecekte yapılacak araştırmalar için bir ön adım teşkil edebilen bir konu olmalıdır.

Literatür Taraması

Araştırma konusunu belirleyen yazar daha sonraki aşamadabu konuda nasıl bir yöntemle sonuca ulaşılabileceğini belirlemek amacıyla kapsamlı bir literatür taraması yapmalıdır.Böylece bu literatür taraması ile araştırma konusunda yapılmış olan benzer çalışmaları inceleyerek, en uygun çalışma modelini belirleyip, araştırma boyunca yol gösterecek ve daha sonra araştırmaların yayımlanması aşamasında da sunulacak kaynaklara ulaşmış olur (6).

Bu kaynaklara internet aracılığıyla “United States National Library of Medicine” (www.nlm.nih.gov) portal, arama moto- ru olan “MEDLINE/PubMed” (www. pubmed.gov), “Pub-Med Central” (www.pub- medcentral.nih.gov) ve “LocatorPlus” (www. locatorplus.gov) gibi sitelerden ulaşılabilir.

Literatür tararken hedef, konu ile ilgili 15-20 makalenin bulunmasıdır. Konuyla ilişkili en önemli makaleler seçilmeli ve son 5-10 yıl içindeki güncel yayınlar tercih edilmelidir. Daha eski yayınlar genelde değişen tedavi ve teknolojik seçenekleri vurgulamak için tercih edilmelidir. Yalnızca özetler değil yazı- lı metinlerin tamamına ulaşılmalı, literatür taranırken, gözden kaçmış olan yayınlar için seçilen yayınların referansları da göz önüne alınmalıdır (7).

Araştırma Ekibi Kurulması

Kaynaklar toplandıktan sonra iş bölümü yapmak, bilgi ve dene- yimlerini paylaşnak amacıyla bir araştırma ekibi kurulmalıdır. Böylece hipotez geliştirilirken hem danışmanın deneyimlerin- den hem de ekip arkadaşlarının fikirlerinden yararlanmak işi kolaylaştıracaktır (8). Daha sonraki aşamada kaynaklar doğrul- tusunda hipotez oluşturularak çalışma protokolü belirlenmeli- dir. Hipotez açık ve net, bilimsel önem taşıyacak kadar kapsamlı, ancak çalışma protokolü çerçevesinde sonuca ulaşacak kadar sınırlı ve okuyucuyu ikna edecek kadar akla yatkın olmalıdır (8).

Çalışma Protokolü Oluşturma

Hipotez oluşturulduktan sonra bir çalışma protokolü belirlen- meli ve çalışma biter bitmez makale formatında yazıya dökül- melidir.

Makalenin şekillenmesi

Çalışmayı kaleme alma işi doğal olarak araştırmayı planlayan, yürüten ve sonuca ulaştıran araştırmacının görevi olmalıdır.

BÖLÜM

ŞİZOFRENİ: KAVRAMIN TARİHÇESİ, EPİDEMİYOLOJİ, KLİNİK ÖZELLİKLER VE SEYİR

Dr. A. Elif Anıl Yağcıoğlu, Dr. Yavuz Ayhan

GİRİŞ

Önemli bir toplum sağlığı sorunu olan şizofreni, erken başlan- gıç yaşı ve kronik seyir özellikleri sebebiyle hastalar ve aileleri için büyük bir sıkıntı kaynağı ve yük oluşturmaktadır. Ortaya çıkan klinik tablonun çeşitliliği hastalığın kavramsal olarak da oldukça tartışmalı bir zeminde duruşuna sebep olmaktadır. Bu bölümde şizofreninin kavramsal tarihçesi, epidemiyoloji ve fenomenolojisi, tanı ve ayırıcı tanısı ile klinik seyir özellikleri üzerinde durulacaktır.

ŞİZOFRENİ KAVRAMININ TARİHÇESİ

‘Şizofreni’ terimi Eugen Bleuler tarafından üretilmiş, ilk ola- rak da 1908 yılında yayımlanmıştır. Bleuler’e göre ‘farklı psi- şik fonksiyonların ayrışması’ (‘die Spaltung der verschdiedens- ten psyhischen Funktionen’) bu terimin öncülü olan dementia praecox’un en önemli özelliklerindendir ve bu sebeple Yunanca skhizein (bölünme, ayrışma) –phren(zihin)köklerinden türe- tilen ‘şizofreni’ terimi bu klinik durumun tanımlanması için seçilmiştir. ‘Şizofreni’ teriminin önerilmesinden yaklaşık 10 sene önce ‘dementia praecox’ ifadesini kullanan Emil Kraepelin döneminde ‘dementia’ ifadesi (güncel anlayışımıza benzer şekil- de) yaş, etiyoloji ve oluşumu açısından belli ölçütler taşıyan bir bilişsel yetersizlik durumu olarak kabul ediliyordu. Kraepelin o dönemde psikiyatride hastalıkların varolduğuna ve bunların –‘genel tıptaki deneyimlerimize benzer şekilde’-bilimsel yollar ile tespit edilebileceğine inanıyordu. Ancak dönemi gözönüne alındığında etiyoloji veya patolojik anatomi araştırmaları ile hastalıkların ortaya konma ihtimalinin düşük olduğunu takdir ettiği için klinik inceleme yöntemlerini benimsemiş idi ve has- talarının klinik öyküleri yanı sıra kayıtlarını uzunlamasına tet- kik ediyordu. Neticesinde, Kraepelin ‘dementia praecox’ ifadesi- ni ‘beklenenden önce-erken gelişen’ ‘demans’ için kullanmıştır. Kraepelin, kendisinden önce tanımlanan hebefreni, katatoni ve paranoid demansın altta yatan aynı hastalığın görünümleri ol- duğunu düşünmüş, künt duygulanım, dikkat bozuklukları, var- sanılar, sanrılar ve bilişsel işlevlerde geri dönüşü olmayan bo- zulmanın da bu hastalığın bir parçası olduğunu öne sürmüştür. Kraepelin’in ‘dementia praecox’ terimini kullanmasından önce ‘dementia precoce’ ifadesi Benedict Morel tarafından 1800’lerin ortalarında ortaya konulmuştur. Ancak ‘dementia’ teriminin

anlamındaki zamansal değişiklik (Morel döneminde ‘dementia’ terimi hangi yaşta ve sebebi ne olursa olsun doğuştan olmayan- sonradan gelişen zihni-entelektüel bozulmayı ifade etmekte idi) ve Kraepelin’in Morel’in kullanımından haberdar olduğuna dair bir kanıt olmaması sebebiyle (Kraepelin terimi 1800’lerin sonla- rında kullanmasına rağmen Morel’e ancak 1919’da atıfta bulun- muştur), bazı yazarlar bu iki terimin devamlılık göstermediğini ve aynı klinik durumu tanımlamadığını öne sürmektedirler (1).

İskoçya’da 1800’lerin sonlarında gündeme getirilen benzer bir kavram ‘gelişimsel delilik’tir(developmental insanity). Tho- mas Clouston ‘ergen deliligi’ (adolescent insanity) adı verdiği bu terimi 18-24 yaşları arasında başlayan, daha çok erkekleri tutan ve vakaların üçte birinde demansa ilerleyen psikotik bir süreci betimlemek için kullanmıştır. Clouston bu durumu ‘kor- tikal gelişimsel bir hastalık’ olarak tanımlamış, bazı hastalarda eşlik eden morfolojik anormallikler olduğunu (damak anor- mallikleri gibi) belirtmiştir. Bu terim daha sonra Clouston’un kendi vakalarının dementia praecox altında değerlendirilmesine itiraz etmesine rağmen terk edilmiş, kavramın tarihi seyrinde ‘dementia praecox’ terimi ön planda yer almıştır (2).

Bleuler’e göre ‘ne ‘dementia’ ne de ‘erken başlangıç’’ dementia praecox ismi ile tanımlanan durumun karakteristik özelliğidir. Ana bozukluk 4A belirtisi olarak tanımlanan duy- gulanımda (affect) ve çağrışımlarda (association) bozukluk, ambivalans ve otizmdir (autism). Duygulanımda küntleşme, ilgisizlik, uygunsuzluk gözlenir, çağrışımlarda da düzen ve sü- reklilik bozulmuştur. Ambivalans karşıt duyguların aynı anda yaşanması, otizm ise kişinin kendi iç-dünyasını kurması ve ona göre davranıp düşünmesini ifade etmektedir. Bazı yazarlar Bleuler’in çağrışımlarda gevşeme, bozulmaya ilgili yaptığı ta- nımlamanın aslında daha kapsamlı olduğunu ifade etmektedir. Bleuler’in yalnız düşünceye özgü bir patolojiye değil, düşünce, algı, eylem, duygu gibi farklı zihin işlevlerinin arasındaki iliş- kinin bozulmasına (association) vurgu yaptığı belirtilmektedir

(3). Bleuler’e göre hastalığın belirtileri bu ana kayıplara ikincil ortaya çıkmaktadır (klinik özellikler kısmına bakınız). Öte yan- dan, (her ne kadar Bleuler Kraepelin ile aynı kavramı ifade etti- ğini belirtse de) şizofreni terimi de ‘dementia praecox’ ile birebir aynı klinik durumu tanımlamamaktadır. Bleuler’e göre “şizofre- niler” bir gruptur, tek bir hastalık olarak değerlendirilemez ve ‘tedavi edilemez’ değildir.

BÖLÜM

İLK EPİSOD ŞİZOFRENİ; YAKLAŞIM VE TEDAVİ İLKELERİ

Dr. Alp Üçok

İlk psikotik atak hastalar ve yakınları için beklenmedik ve ge- nellikle ürkütücü bir deneyimdir. Hasta kişi çoğu zaman kendi isteği olmaksızın psikiyatrist ve diğer ruh sağlığı çalışanlarıyla ilk kez bu dönemde karşılaşır. Bunun yanı sıra, ilk psikotik ata- ğın incelenmesi şizofreni ve ilişkili psikotik durumların anlaşıl- ması konusunda önemli avantajlar sunmaktadır. Bir yıl içinde ilk atağını geçirmekte olan şizofreni hastaları toplam şizofreni hasta nüfusunun %2 gibi küçük bir oranını oluşturur. Buna karşın konu hem hastaların tedavisi, hem de şizofreni hakkın- daki bilgileri geliştirme şansı açısından özel bir önem taşıyor. Konuyla ilgili 2016 Aralık itibarıyla PubMed taramasına girmiş 4069 araştırma yazısı olduğunu görüyoruz ki bu rakama dahil olmayan başka makaleler olduğu da bir gerçek.

Şizofreninin erken dönemleri etiyolojide rol oynayabilecek

etkenlerin saptanma olasılığının en yüksek olduğu dönemdir. Şizofreniyle ilgili araştırmalarda elde edilen bulguların değiş- kenliği dikkat çeken bir özelliktir. Bu değişkenlik sıklıkla şizof- reninin etiyolojisi, belirtileri ve seyri bakımından heterojen bir hastalık olmasına bağlanır. Ancak, hastalığın ve tedavinin de- ğişik aşamalarında incelenen hastalardan elde edilen bulguları genellemek neredeyse olanaksızdır. Son yıllarda giderek önem kazanan, ilk psikotik atağını geçirmekte olan ya da ilk kez has- taneye yatan şizofren hastalarla ilgili çalışmalar bu tür sorunlara yanıt aramaktadır. İlk atak çalışmalarının başlıca avantajların- dan biri hastalığın kronikliği ya da hastanede yatışın gölgele- yici etkisinin en aza inmesidir. Ayrıca bu grup içinde, biyolojik araştırmalar için önem taşıyan hiç ilaç kullanmamış hastaların yakalanma olasılığı yüksektir. Erken dönem belirtileri özellikle hastalığın kendisinden kaynaklandığı, şizofreninin uzun seyri içinde, daha sonra görülen belirtilerde ise çevresel, organik ve kişilikle ilgili etkenlerin daha önemli rol oynadığı söylenebilir. Son olarak, ilk atak çalışmaları hastalığın gidişinde ilk birkaç yılda gözlenen değişkenliği de inceleme şansı vermektedir. Şi- zofrenide heterojenliğin ilk yıllarda belirgin olduğu, ilk beş yıldan sonra hastalığın sonuçlanması bakımından büyük dalga- lanmalar olmadığı bilinmektedir. Öte yandan bu araştırmaların iki temel güçlüğü bulunmaktadır. Birincisi, kronik hastaların tersine, yeni vaka bulmak güçtür. Dolayısıyla, sonuçların an- lamlı bir değere ulaşması için gerekli hasta sayısına ulaşmak çok uzun sürebilmektedir. Ikinci güçlük, ilk atağını yaşayan hastada tanının tutarlılığının göreceli olarak düşük olabilmesidir. Bunu

aşmak için belirli bir süre sonra tanının yeniden değerlendiril- mesi gerekmektedir.

Kavram ve Tanımlar

Konuyla ilgili çalışmalarda, incelenen grubu tanımlamak için; ilk atak, ilk hospitalizasyon, erken başlangıçlı ya da yeni baş- lamış şizofreni terimleri kullanılmaktadır. İlk atak yıllarca sü- rebileceği gibi, ilk hospitalizasyon da her zaman ilk atakta yer almayacaktır. Ayrıca, “ilk atak” terimi hastanın o sıradaki duru- munu (atak içinde ya da ataklar arası dönemde); “erken” terimi hastalığın hangi aşamada olduğunu; “ilk başvuru ya da hospi- talizasyon“ terimi ise tıbbi girişimin zamanını belirlemektedir. “Atak” terimiyle hastanın bir sendromun ölçütlerini karşılaya- cak asgari sayıda semptomu gösterdiği, asgari süresi belirlenmiş bir dönem tanımlanmaktadır.

Son yıllarda dikkat çeken bir kavram da “ilk atak psikoz” tanımlaması. Kategorik yaklaşımdan çok boyutsal yaklaşımın izlerini taşıyan bu yaklaşım şizofreni, şizofreniform bozukluk, şizoafektif bozukluk, hezeyanlı bozukluk, BTA psikotik bozuk- luk, hatta psikotik mani hastalarını kapsayabiliyor. Bu yaklaşım psikoz “boyutu”nun tanıdan bağımsız olarak ortak etiyolojik veya prognostik özellikler taşıdığı varsayımından hareket edi- yor. Ayrıca hastayı bu çerçevede değerlendirmek aceleyle şizof- reni tanısı konmasına da engel olabiliyor.

İlk Atak Hastası Nerede, Nasıl İzlenmeli?

İdeal olan, bu gruptaki hastaların en azından şizofreni teda- visinde ihtisaslaşmış birimlerde izlenmesi, ya da bu birimlere gönderilmesi. Biz Psikotik Bozukluklar Araştırma Programı’nda izlediğimiz ilk 20 hastanın alevlenme ve tekrar hastaneye yatış oranlarını sonraki 60 hastayla karşılaştırdığımızda anlamlı bir fark gözledik. Aynı merkezde dahi konu üzerinde çalıştıkça başarı şansının artığını gördük. Türkiye gerçeğini göz önüne alırsak poliklinik düzeyinde bir hastaya ayrılabilen süre çoğu zaman on dakikayı geçmiyor. Oysa psikotik belirtiler gösteren genç bir hastayı değerlendirmek, ayırıcı tanı yapmak zaman alan bir süreç. Koşullar uygunsa kesin tanıya varmadan önce hastayı 7-10 günlük bir süre için bile olsa yataklı serviste incele- mek çok yararlı olacaktır. Bu incelemenin bir kısmında hastanın ilaçsız kalması da uygun olur. Bu noktada genç bir hastanın çev- reye ve kendine zarar vermesi söz konusu değilken hastaneye

BÖLÜM

ŞİZOFRENİ TEDAVİSİ

Dr. Erdal Işık, Dr. Umut Işık

Oluşumunda genetik, nörokimyasal, nöropatolojik, stres ya da esrar kullanımı vb. dış etkenlerin rol oynadığı bir “beyin hasta- lığı” olan şizofrenide uygulanan ilaç tedavisi, hastalığın değişik etaplarında (akut dönem, stabilizasyon dönemi ve stabil dönem gibi) birbirinden farklılıklar gösterir.

Bu konuda bilinmesi gereken önemli noktalar şunlardır;

Şizofrenide prodromal belirtiler aslında daha erken yaş- larda başladığı halde, hastalar çoğunlukla rahatsızlıklarına ait akut belirtilerin patlak verdiği ve pozitif şizofreni be- lirtilerinin ön planda yer aldığı “akut” bir tabloda tedaviye getirilir. Bu sebeple tedaviyi reddetme, agresif ya da saldır- ganlık davranışları, mediko-legal sorunlar, hospitalizasyon konusunda yaşanan güçlükler vb. sorunlar yaşanabilen akut dönem tedavisi aciliyet taşır.

Bir kısım hasta ise sinsi biçimde başlayıp, gitgide ilerleyen negatif şizofreni belirtileri ile bilişsel belirtiler hatta belli düzeyde bir yıkım (deteriorasyon) içinde hekime başvurur. Bunlar da genellikle tedavi başarısı yönünden zorluk ve olumsuzluk taşıyan hastalardır.

Şizofrenide; dopaminerjik patolojiyle birlikte dorsolateral prefrontal korteks (DLPFK) - ventral striatum - hipokamppus arasındaki karşılıklı ilişkiler bozulmaktadır;

Pozitif belirtiler; Düşünce yapısında, akışında ve içeriğinde bozulma (hezeyan), algılamada bozukluk (halüsinasyon), davranışlarda bozulma (agressivite) vb. pozitif belirtiler genel olarak “mezolimbik dopaminerjik hiperaktivite” ile ilişkilidir. Pozitif belirtilerin tedavisinde mezolimbik dopa- minerjik aktiviteyi bastırıcı-söndürücü ilaçlara gereksinim vardır.

İçe kapanma, düşünce ve duygularda kısıtlılık, duygu ifade- sinde azalma, konuşmada ifade ve ses yönünden tekdüzelik, sosyal aktivitelerden kaçınma vb. negatif belirtilerin ise me- zokortikal dopaminerjik hipoaktivite ile ilişkisi vardır. ne- gatif belirtilerin tedavisinde ise mezolimbik dopaminerjik aktiviteyi artırıcı-canlandırıcı ilaçların kullanımına gereksi- nim duyulur.

Ancak pozitif belirtileri düzelten dopamin antagonist etkili ilaçlar oldukça çok sayıda bulunmakla birlikte, negatif belirtileri gerektiğince düzeltebilen mezolimbik dopaminerjik aktivite ar- tırıcı ilaçlar yeterince yoktur.

Algılama, anlama ve ifade zorluğu, dikkatini toplayamama, bellekte zayıflama vb. belirtilerle seyreden bilişsel belirtiler ise 6-10 yaşlar gibi çok daha erken yaşlarda başlamakta, di- ğer şizofreni belirtileriyle ilgisi olmaksızın hastalık boyunca stabil biçimde süregitmekte ve bu “defisiter tablolar” elimiz- deki ilaçlardan da fazla yarar görmemektedir.

Tedavideki bir diğer önemli nokta ise; tedavisiz geçen hasta- lık süresine paralel olarak beyindeki dejenerasyonun artma- sı sebebiyle hastalığın kronikleşme olasılığının artabileceği, nüks sayısı arttıkça her yeni atağın bir öncekine göre daha uzun sürebileceği, tedaviye daha geç yanıt verebileceği ve daha güçlü tedaviye gereksinim gösterebileceğinin unutul- mamasıdır.

AKUT İLK ATAK DÖNEM TEDAVİSİ

Bu dönem tedavisinde farmakolojik, psikoterapötik ve psiko- sosyal tedavi yöntemleri birlikte uygulanır. Tedavi süreci, ola- nak varsa hastanın kendi evi ve ortamında sürdürülmeli, ancak hastalığın kabullenilmemesi ya da psikozu sebebiyle hastalık yöneliminin olmayışı sebebiyle hastaya tedavi verilemediği du- rumlarda ya da hastanın kendisi ve de çevresi için zararlı olabi- leceği tablolarda hastane tedavisi yeğlenmelidir.

Akut ilk atak tedavisinin amaçları;

Alevlenmiş psikotik belirtileri, ajitasyon, agresyon ve şidde- ti önlemek ve düzeltmek.

Hastanın kendine zarar verici (örn; intihar) gibi ya da özel- likle emir veren varsanı ve hezeyanları sebebiyle çevreye zarar verici davranışlarını önlemek, gerektiğinde acil hospi- talizasyonu sağlamak.

Acil olgularda altta yatan olası sebeplerin (örn; psikoz, or- ganisite, ilaç entoksikasyonu, deliryum vb.) ya da birliktelik durumlarının (örn; alkol/madde kullanımı, depresyon, pa- nik atak vb.) erken tanı ve tedavilerini sağlamak.

Kişinin ve çevresinin yaşadığı psikolojik travmayı en az düzeye indirmek, sağlıklı uyumu sağlamak ve psikososyal iyileşmeyi hızlandırmak.

Erken tanı ve etkili antipsikotik tedaviyle şizofreninin kata- tonik biçimi gibi yaşamı tehdit edebilen ciddi biçimlerinde azalmayı sağlamak.

Uzun süreli iyileşmenin sağlanması amacıyla tedavi uyumu ve işbirliğini gerçekleştirerek olası nüksleri önleyici yakla- şımları yapmaktır (Işık E 2003).

BÖLÜM

ŞİZOFRENİ HASTALARINDA İLACA BAĞLI YAN ETKİLERİN ELE ALINMASI

Dr. M. Kâzım Yazıcı

GİRİŞ

Şizofreni uzun süreli maluliyete yol açan ilk on hastalık arasında yer almaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’nün Hastalıkların Küresel Yükü Çalışması’nda şizofreni maluliyet sebepleri arasında er- keklerde beşinci, kadınlarda altıncı sıradadır (1). Doğal olma- yan ölüm sebepleri çıkarıldığında şizofreni hastalarında ölüm oranı toplumun 2.5 katıdır. Şizofreni hastalarında ölümlerin

%60’ı bedensel bir hastalığa bağlı olarak görülmektedir. Diğer ölüm sebepleri intihar veya kazayla olan ölümlerdir (2). Son yirmi yılda sağlıklı bireylerle şizofreni hastaları arasındaki fark gittikçe artarak hastaların hayat beklentisi 13-30 yıl kısalmıştır

(3). Vankampfort ve arkadaşlarının meta-analizinde birden çok rahatsızlık dönemi geçiren ve tedavi gören şizofreni hastaların- da karında yağlanma kontrollerin yaklaşık olarak 4 katı, diyabet riski yaklaşık olarak 2 katı bulunmuştur (4). Bu meta-analizde birden fazla rahatsızlık dönemi olan şizofreni hastalarında hi- pertansiyon için nispi risk 1.36, yüksek-yoğunluklu lipoprotein [high-density lipoprotein (HDL)] kolesterol düzeyinde düşük- lük için 2.35, metabolik sendrom için 2.35, hipertrigliseridemi için 2.73 olarak hesaplanmıştır.

Şizofreni hastalarında kalp-damar hastalıkları (KDH) yay- gın olarak görülmekte ve ölümlerin çoğu KDH’na bağlı olmak- tadır. Bu sebeple şizofreni hastalarında KDH risk faktörlerinin araştırılması ve izlenmesi önemlidir. Şizofreni ile metabolik ve diğer bazı kalp-damar hastalığı risk faktörleri arasında, hayat tarzı, beslenme alışkanlıkları, madde kullanımı gibi çevresel faktörlerin; genetik veya hastalığa ilişkin (örn. belirti alanları) faktörlerin ve ilaçların dahil olduğu karmaşık bir etkileşme söz konusudur (5). KDH için risk faktörlerinin ele alınmasında me- tabolik sendrom (MetS) kavramı klinisyenlere yol gösterebilir.

Şizofreni hastalarında kalp-damar hastalıklarına bağlı er- ken ölümler, metabolik sendromun bu hastalarda yaygın ol- masıyla açıklanabilir. MetS’un bileşenleri, bel çevresinde artma (merkezi şişmanlık), açlık kan şekerinde yükselme, artmış kan basıncı, artmış trigliserit düzeyleri ve düşük HDL kolesterol düzeyleridir. Bu bulguların tamamı KDH için bağımsız risk faktörleri olarak tanımlanmıştır. MetS’un birçok farklı tanımı vardır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) danışma grubunun 1998’de önerdiği tanımda insulin direnci temel bozukluk olarak kabul

edildiğinden DSÖ ölçütlerinin uygulanması nispeten zordur. Yaygın olarak kullanılan tanımlar, Uluslararası Diyabet Fede- rasyonu (IDF) Görev Grubu, Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Yetişkin Tedavi Paneli III (ATP III) ve Yetişkin Tedavi Paneli III’ün Amerikan Kalp Cemiyeti tara- fından uyarlanmış (ATP III-A) metabolik sendrom tanımlarıdır

(5). MetS bileşenlerinden üç veya daha fazlasının varlığıyla tanı konur ancak IDF tanımına göre üç bulgudan biri mutlaka bel çevresinde artma olmalıdır. IDF’de bel çevresi eşiği diğer iki ta- nıma göre daha düşük tutulmuştur. Farklı ırklar için farklı eşik değerlerinin geliştirilmesi çabası devam etmektedir. ATP III, ATP III-A ve IDF’ye göre MetS tanımları Tablo 1’de verilmiştir. Şizofreni hastalarında MetS’un yaygın görülmesinin sebep-

leri tam olarak bilinmemektedir. Genetik yatkınlık, antipsikotik ilaçların metabolizma ve kalp işlevleri üzerindeki olumsuz et- kileri, ruhsal zorlanmaya bağlı olarak hipotalamus-hipofiz-ad- renal (HPA) ekseninin aşırı çalışması veya sağlıksız hayat tarzı metabolik sendromun gelişmesinde etkili olabilir.

Şizofreni hastaları sağlıklı bireylere göre daha çok sigara içmekte, daha fazla alkol ve madde kullanmakta, daha az hare- ket etmekte ve kötü beslenmektedir. Beslenmenin kalp-damar hastalıklarının önemli ve değiştirilebilir bir sebebi olduğu, kötü beslenme ile insulin direnci, dislipidemi ve hipertansiyon ara- sında yakın ilişki bulunduğu bilinmektedir (6). Kötü beslenme kısmen hastaların sosyoekonomik durumlarıyla ilişkili olmakla birlikte erkek şizofreni hastalarının kadın hastalara göre daha az sağlıklı beslendikleri bilindiğinden, sosyoekonomik durum kötü beslenmenin tek sebebi olarak görülmemektedir. Şizofre- ni hastaları genel olarak daha az meyve, sebze ve süt, daha çok doymuş yağ asidi, daha az posa ihtiva eden gıdalarla beslenmek- tedir (6). Sağlıksız beslenmenin psikiyatrik hastalığı olmayan- larda MetS ile ilişkisi bilindiğinden şizofreni hastalarında bes- lenme alışkanlıklarının MetS gelişmesine katkıda bulunduğu düşünülmektedir.

Şizofreninin diyabet ile ilişkisi 19. yüzyıldan beri bilinmek- tedir. Bu ilişkiye ilk dikkat çeken psikiyatristlerden biri Henry Maudsley’dir (7). Şizofreni hastalarında antipsikotiklerin keş- finden çok önce bozulmuş glukoz toleransı ve artmış insulin direnci olduğu bildirilmiştir. Yine bazı çalışmalarda şizofreni hastalarının kardeşlerinde glukoz toleransında bozulma ve tip

BÖLÜM

TEDAVİYE DİRENÇLİ ŞİZOFRENİ

Dr. Alp Üçok

Bu bölümde tedaviye dirençli şizofreni (TDŞ) kavramının ki- lometre taşları üzerinde durulduktan sonra tedavi yaklaşımına değinilecektir. Şizofreni hastalarında tedaviye direnç sıklığı %5 ile %60 arasında bildirilmiş olmakla beraber, genellikle hastala- rın %20-30’unun tedaviye dirençli olduğu kabul edilir (1). Teda- viye dirençli hastaların belirtileri daha ağır, yetiyitimleri ve in- tihar riskleri daha fazla ve yaşam kaliteleri daha düşüktür. (2,3). Ayrıca tedaviye dirençli hastaların mali yükü tüm şizofreni has- talarınınkinin %60-80’ini oluşturur (4). Tüm bu sebeplerle TDŞ bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilir (5).

Tedaviye Dirençli Şizofreni Kavramının Gelişimi Yirmibeş yıl öncesine kadar TDŞ kavramı şimdikinden daha da zayıf tanımlanmış durumdaydı ve neredeyse çok uzun süre hastanede yatan hastaları tanımlamak için kullanılıyordu. Kane ve ark.’nın 1988’de mevcut (klasik) antipsikotiklerden yararlan- mayan hastalarda klozapin tedavisinin ek yararlarını gösteren çalışması TDŞ kavramı için de önemli bir aşamadır. “Kane öl- çütleri” diye bilinen ölçütler söz konusu araştırmanın içleme öl- çütü olarak geliştirilmiş olsa da en azından teoride yaygın kabul görmüştür. Halen TDŞ tanımlanırken bu ölçütlere gönderme yapılması sık görülen bir durum olmakla beraber bu dar tanı- mın günlük uygulamada kullanılmasının zor olması TDŞ’nin boyutunu ve tedavisinin karmaşıklığını gerçek boyutuyla gör- memizi de engellemektedir. Öte yandan sorunu daha iyi tanım- layacak yeni bir terim arayışı da sürmektedir. Gelecekte TDŞ yerine “ tedaviye yanıtsız”, “tedaviye yeterli yanıt vermeyen” şi- zofreni gibi terimlerin kullanılması şaşırtıcı olmayacaktır. Çün- kü TDŞ çağrıştırdığı karamsarlıkla hekimin daha başka tedavi seçenekleri aramasını da zorlaştırmaktadır. TDŞ kavramının günlük pratikte tedavi için yol gösterici olmasını sağlamak için araştırmada kullanılmak ve günlük uygulamada kullanılmak üzere iki farklı TDŞ ölçütü belirlenmesi de gündemdedir. Za- man içinde TDŞ tanımında çıtanın düşürüldüğü görülmekte- dir. Bu eğilimin pratikte vakit geçirilmeden klozapin tedavisine geçişi kolaylaştırmayı hedeflediği söylenebilir. Halen en pratik tanımlama iki farklı gruptan antipsikotik ilacın 6 hafta etkili dozda (600 mg/gün klorpromazin eşdeğeri doz) kullanılmasına karşın anlamlı klinik yanıt alınamaması şeklindedir. Yanıt dü- zeyi çoğu zaman hekimin kanısına dayanmakla beraber, PNSÖ veya KPDÖ’deki düşüşün %25’den az olması, KGİ puanının 4

veya üzerinde olması, yaşam kalitesinde düzelme olmaması, psikosoyal işlevsellikteki bozukluğun devam etmesi gibi ek öl- çütler de hesaba katılmalıdır (6).

Tedaviye Direncin Boyutları

TDŞ’den söz edildiğinde genellikle kast edilen (yeterli dozda) antipsikotik tedavi almasına karşın hastanın pozitif ve/veya dezorganize belirtilerinin anlamlı düzeyde yatışmamış olma- sıdır. Öte yandan tedaviye direncin çok boyutlu olarak değer- lendirilmesi gerekir. Pozitif belirtiler, negatif belirtiler, depresif belirtiler ve intihar eğilimi, impulsivite ve kognitif belirtilerin o zamana kadar yapılmış tedavilere ne kadar yanıt verdiği ve mevcut düzeylerinin ne derece sorun oluşturduğu incelenmeli- dir. Günlük uygulamada her hastaya belirtilerin klinik şiddetini değerlendirecek Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği ya da Kısa Psikiyatrik değerlendirme Ölçeği gibi bir ölçek uygulamak ge- rekli ve mümkün değildir. Ancak tedaviye dirençli olduğuna karar verdiğimiz hastada belirli bir tedavi şemasına başlarken bu ölçümleri yapmak çok yararlı olacaktır. Çünkü hasta ve ya- kınları bir sonraki değerlendirmede genellikle bir şeyin değiş- mediğinden ya da yeni tedavinin yan etkilerinden söz etme eği- limindedirler. Hekimin de 3-4 hafta önceki belirti örüntüsünü tümüyle aklında tutması beklenemez. Ölçek uygulamak nesnel bir değerlendirme yapmamıza yardımcı olacaktır.

Yukarıda belirtildiği gibi hastaların 1/5 ile 1/3’ünün teda- viye dirençli olduğu görülmektedir. Ancak yeterince tedavi edilememiş her hastayı tedaviye dirençli olarak kabul etmemek gerekir. Tedavi uyumsuzluğu ile direnci ayırmak gerekir. Benzer şeklide hekimin önerdiği tedavinin doz ve süre açısından yeterli kullanılmaması veya eksik olması olması da söz konusu olabilir. Antipsikotik dozunun yeterli olduğu durumlarda kişinin o ilacı hızlı metabolize ediyor olması sebebiyle istenen serum düzyine ulaşılamıyor olması olasılığı da vardır. TDŞ durumunda kronik nitelik kazanmış kişilerarası özellikle aile içi bir sorun olup ol- madığı da araştırılmalıdır. Böyle bir durum doğrudan ya da do- laylı olarak her tür belirti grubunun tedaviye yanıtını olumsuz etkileyebilir. Bir diğer inceleme alanı eşdeğer tanılı durumları olmalıdır. Madde ya da alkol kötüye kullanımı, obsesif kompul- sif bozukluk gibi diğer bozukluklar da tedaviye direnç tablosuna yol açabilir.

BÖLÜM

ANTİDEPRESAN İLAÇLAR

Dr. K. Oğuz Karamustafalıoğlu, Dr. Eylem Özten

Psikiyatrik hastalıların tedavisinde kullanılan santral sinir sis- temi ilaçlarının ve maddelerin tarihi insanlık tarihi kadar es- kidir. Modern psikofarmakoloji çağı, 1952 yılında Delay ve Deniker’in klorpromazini psikotik bozuklukların tedavisinde kullanmalarıyla başladığı kabul edilmektedir. Tüberküloz te- davisinde 1952 yılında kullanılan isoniyazidin etkileri üzerinde araştırma yapılırken, ruhsal donukluk, durgunluk, ilgisizlik, is- teksizlik, çöküntü, kaygı gibi duygulanım bozuklukları üzerinde olumlu etkisi olduğu görülmüştür. Sonrasında bunun üzerin- de yapılan çalışmalar 1957 yılında İmipramin sentezi ile son bulmuştur. İsviçre’de 1957 yılında Kuhn, İmipramin ile klinik uygulamaya başlamış, depresif hastalarda, ilgisizlik, isteksizlik, kaygı, durgunluk, sıkıntı gibi duygulanım belirtileri üzerinde etkili olduğunu görmüştür. İsviçre’de Kuhn, Kielholz; Fransa’da Delay Deniker; ABD’de Fazio, Feryhan, Lehman İmipraminle yaptıkları klinik uygulamalar sonucu, bu ilacın güçlü bir anti- depresan olduğunu belirtmiş ve depresyon tedavisinde kullan- mışlardır. Aldıkları olumlu sonuçları yayınlayarak İmipramini dünyaya tanıtmışlardır. 1950’lerden beri gelişen santral sinir sistemi ilaçları günümüzde giderek daha çok kullanım alanla- rına sahip olmuşlardır (1,2,3). Örneğin ülkemizde antidepresan içeren reçete sayısı son 5 yılda %50 artış gösterdiği bildirilmiştir. Psikofarmakolojik ilaçların mevcut sınıflandırılması gelişen bilimsel yeni verilerin gerisinde kalması ve kişiye özgü uygun ilaç seçimini yapmakta kafa karışıklığına yol açmaları sebebi ile boyutsal olarak yeniden tanımlanmıştır. ACNP (American College of Neuropsychopharmacology), ECNP (European Col- lege of Neuropsychopharmacology), AsCNP (Asian College of Neuropsychopharmacology CINP(International College of Neuropsychopharmacology) bu komiteler psikotrop ilaçları etki mekanizmalarına göre yeniden sınıflandırmışlardır. Bu nomenclature sınıflandırmasında amaç farmakolojik etki me- kanizmaların daha ön planda olması, nörobiyolojik ve klinik özelliklerinin de tanımlanması ve böylelikle klinisyenlere daha faydalı olunması amaçlanmıştır. Bu sınıflandırmanın en önem- li özelliği çok eksenli olmasıdır. Buna göre beş eksen belirlen- miştir. Bu sınıflandırılmanın genel özelliği etki mekanizması üzerinden tanımlanmanın ayrıntılandırılmış olmasıdır. Böyle- likle ilaçların tanı ya da teşhise yönelik olan ve teşhis dışında kullanıldığında kafa karışıklığına sebep olması engellenmeye çalışılmıştır. Bu sınıflandırma siteminde tanımlanan eksenler

şöyledir (4).

Eksen 1: Birincil farmakolojik hedef ve mekanizma

Eksen 2: Ait olduğu grup, birincil nörotransmiter/mekanizma

Eksen 3: İlacın nörobiyolojik etkisi, beyin devrelerine etki, fiz- yolojik etkileri

Eksen 4: Klinik gözlem, yan etkiler

Eksen 5: Onaylanmış endikasyonları

Bu bölümde antidepresan ilaçların nomenclature sınıflandırma sistemine göre ele alımı amaçlanmıştır.

AGOMELATİN

Farmakodinamik: Melatonin pineal bezler tarafından üretilip salınır. Sağlıklı kişilerde melatonin salınımı geceleri belirgin olarak yükselirken gündüzleri bu seviye düşer. Geceleri yük- selen melatonin seviyesi ile uykuya eğilimi artırmakta, bilişsel işlevleri azaltarak uyanıklıkta azalmaya ve vücut sıcaklığında azalmaya yol açmaktadır. Melatonin iki reseptöre yüksek afinite göstermektedir; MT- 1 ve MT-2. Bu reseptörler hipotalamusun suprakiazmatik çekirdeğinde, hippokampusta, serebellumda, ventral tegmental alanda ve nukleus akkumbenste bulunmakta- dırlar. Agomelatin MT-1 ve MT-2 reseptörlerine tam agonistik etki yapan bir melatonin analoğudur. Diğer melatonin analog- larından farklı olarak melatonin reseptörleri dışında seroto- nin reseptörlerine bağlanma özelliğine sahiptir. Agomelatinin 5-HT2c, 5-HT1a ve 5-HT2b reseptörlerine ilgisi olmakla birlik- te 5-HT2c dışındaki reseptörlere ilgisi çok hafif ve klinik olarak da anlamsız görünmektedir. NE ve DA salımı 5-HT2c aracılı tonik serotonin salınımının inhibitör kontrolü altındadır. Ago- melatin 5-HT2c üzerine antagonistik etki yapmakta ve böylece bu reseptörün frontokortikal noradrenerjik ve dopaminerjik sa- lınımı üzerindeki inhibisyonunu ortadan kaldırarak bu nörot- ransmitterlerin salınımına yol açmaktadır. Agomelatinin anti- depresan etkisinin melatonin sistemine agonistik etkisinden mi yoksa serotonin sistemine (5-HT2c) antagonistik etkisinden mi veya her iki etkinin birlikteliğinden mi kaynaklandığı yeterin- ce açık değildir. Bir makalede Agomelatin’in çift fazlı bir etkisi olduğu ifade edilmiştir: Geceleri uykuyu düzenleyici melato- ninerjik etkileri, 5-HT2c blokajının uyanıklık yapıcı etkilerine baskın gelirken, gündüzleri 5-HT2c blokajının uyanıklık yapıcı ve antidepresan etkileri baskın geliyor olabilir (5,6).

BÖLÜM

DEMANS İLAÇLARI

Dr. Gül Eryılmaz, Dr. K. Oğuz Karamustafalıoğlu

Demans, 65 yaş üzeri kişilerin yaklaşık %5 ini etkileyen progre- sif dejeneratif ve nöropsikiyatrik belirtilerle seyreden bir send- romdur (1). Alzheimer hastalığı (AH) demans sendromunun en sık sebebi olup olguların %60’ından sorumludur. Demans teda- visi temel olarak koruyucu hekimlik, geri dönüşümlü demans sebeplerinin incelemesi ve tedavisi, farmakoterapi dışı uygula- malar ve farmakolojik tedaviler olmak üzere dört ana başlıkta toplanabilir. AH, vasküler demans, Parkinson hastalığı demansı ve Lewy cisimcikli demans tedavilerinde farmakoterapi çalış- maları daha yaygındır. AH tedavisinde kullanılan ilaçlar genel olarak bu ilaç gruplarının ana ilkesini oluşturmaktadır.

Günümüzde Alzheimer hastalığı tedavisi için onayı olan

farmakolojik ajanlar asetilkolinesteraz inhibitörleri ve meman- tindir.

ASETİLKOLİNESTERAZ İNHİBİTÖRLERİ

Özellikle AH’da bilişsel yıkımın kolinerjik nöronların progre- sif kaybı ve beyinde asetilkolin (ACh) aktivitesinin azalması ile hipoteze edilmesi, ACh ile ilgili ilaç çalışmalarının gelişimine sebep olmuştur (2). ACh, sinir- kas kavşağında sempatik ve parasempatik sistemin bir nörotransmiteri olduğu gibi, sant- ral sistemde de ön beyin, limbik sistem gibi alanlara projekte olan kolinerjik nöronlarda önemli işlevleri olan bir nörotrans- miterdir. Merkezi kolinerjik sistem, serebral kan akımı, korti- kal aktivite, uyku-uyanıklık döngüsü gibi kortikal plastisite ve öğrenme-bellek süreçlerinin modülasyonu gibi pek çok farklı işlevi kontrol etmede önemli bir role sahiptir. Asetilkolin, ko- linasetiltransferaz (ChAT), kolinesterazlar (Asetilkolinesteraz (AChE) ve butirilkolinesteraz (BChE)), kolinerjik reseptörler (muskarinik reseptörler ve nikotinik reseptörler) kolinerjik sis- temin bileşenleridir.

Asetilkolinesteraz (AChE), asetilkolini, kolinerjik sinaps-

larda ve nöromusküler sinapslarda hızla koline ve asetata hid- rolize eden sinir sisteminin en etkili enzimlerinden biridir. İn- san AChE geni, 7. kromozomun uzun kolunun 22. bölgesinde (7q22) bulunmaktadır (3). Bu enzim aynı zamanda nöroplasisi- te, antitümoriyal etki gibi özellikleri de vardır. AChE enzimini inhibe eden ilaçlara kolinesteraz inhibitörleri veya antikolines- terazlar denilmektedir. Kolinesteraz inhibitörleri AChE yıkımı- nı inhibe ederek santral ve periferal kolinerjik fonksiyonu güç- lendirmektedir. Vücutta asetilkolinesteraz ve butirilkolinesteraz

olmak üzere iki tane kolinesteraz enzimi bulunmaktadır. AChE inhibitörleri geri dönüşümlü ve geri dönüşümsüz inhibe eden- ler şeklinde iki gruba ayrılmaktadır. Geri dönüşümlü olan en- zim inhibisyonu yapan grup özellikle bellek, öğrenme, düşün- me ve dil işlev bozukluklarının tedavisinde etkin rolleri olduğu bildirilse de hiç biri hastalığın ilerlemesini durdurmada ya da geciktirmede etkin olmadığı da bildirilmiştir (4). Donepezil, ri- vastigmin ve galantamin AH tedavisinde FDA (Food and Drug Administration) ve EMA (European Medicines Agency) tara- fından kognitif fonksiyonların ve yaşam kalitesinin düzenlen- mesinde onaylı geri dönüşümlü AChE inhibitörleridir. Takrin ilk onaylanan AChE inhibitörü olmasına rağmen ciddi hepa- totoksik etkileri sebebi ile piyasadan kaldırılmıştır (5). Etkin- likleri açısından birbirine üstünlükleri yok iken donepezil daha iyi tolere edilmektedir. Son çalışmalarda ise AChE inhibitörleri eski kuşak AChE inhibitörleri ve yeni kuşak AChE inhibitörleri olarak sınıflandırılmaya başlanmıştır (6,7).

Eski Kuşak Asetilkolinesteraz İnhibitörleri

Fizostigmin

Fizostigmin AH tedavisine ilk kullanılan AChE inhibitörüdür. Gastrointestinal (GIS) yan etkiler, baş dönmesi glokom sebebi ile ilaç olarak onay almamıştır.

Takrin

Takrin, AChE ve BChE inhibe eden 1993 yılında AH da ilk onaylanan ilaçtır. Baş dönmesi, senkop, GIS yakınmaları sebebi ile tolerasyonu azdır. Aynı zamanda kısa yarılanma ömrü sebebi ile günde dört kez uygulama gerekliliği de ilaç uyumunu zor- laştırmasının yanında ciddi hepatotoksik özellikleri sebebi ile kullanımı sınırlandırılmıştır (8).

Donepezil

Donepezil, hafif bilişsel bozukluk, diğer bellek bozuklukları ve AH tedavisinde kullanılan seçici AChE inhibitörüdür. İlk defa 1996 yılında orta ve hafif şiddette AH tedavinde FDA onayı almıştır. AChE enzimini geri dönüşümlü ve yarışmasız (inhi- bisyon derecesi nöronun aktivasyon düzeyine bağımlıdır) bloke ederek ACh miktarının artmasına sebep olur (9). Aynı zamanda AChE’nin nöroprotektif bir izoformunu indüklediği, glutamat tarafından uyarılan eksitotoksik etkinin çeşitli yönlerini bloke

BÖLÜM

İLAÇLARIN TETİKLEDİĞİ HAREKET BOZUKLUKLARI VE İLAÇLARIN DİĞER YAN ETKİLERİ

Dr. Özcan Uzun

Bazı farmakolojik ajanlar akut veya kronik dönemde distoni, tremor, parkinsonizm ve diskinezi gibi çeşitli hareket bozukluk- larına sebep olabilir. Ortaya çıkan hareket bozuklukları kullanı- lan ilaç ile ilişkilendirilse de nedensel bir bağlantı kurmak için yeterli kanıt yoktur. Zira bu hareket bozukluklarının bazıları ilaç maruziyeti yokluğunda da meydana gelebilir. En yaygın dopa- min reseptör blokerleri olmak üzere antidepresanlar, lityum ve antiepileptikler hareket bozukluklarına yol açabilir (1,2). İlaca bağlı hareket bozukluklarının altında yatan mekanizmalar bazal gangliyonlarda dopamin, serotonin, noradrenalin ve kolinerjik blokaj sonucunda ortaya çıkan dengesizlik ile ilişkilidir (3).

İlaç ile Tetiklenen Akatizi

Akatizi, içsel gerginlik ve öznel rahatsızlık duygularının eşlik ettiği motor huzursuzluk durumudur. Genellikle alt ekstremi- teleri tutan bir dizi hiperaktif davranış örüntüsü olarak ortaya çıkar. Yerinde duramama, sık postür değiştirme, vücut ağırlığını bir bacaktan diğerine kaydırma, oturduğu yerde sallanma, yü- rürken ayaklarını sürüme gibi belirtiler görülür. Yüksek potens klasik antipsikotiklerin hızla artan dozları akatizi riskini artırır. Parkinson belirtileri ile bir arada olabilir, ancak daha yaygın- dır. Klasik antipsikotiklerin akatizi oluşturma sıklığının %21- 25 arasında olduğu bildirilmiştir. Genç yetişkinler ve yaşlılarda akatizi gelişmesi tardif diskinezi için risk artışı ile ilişkili olabilir. Belirtiler tedavi önerilerine kötü uyumun sebebi olabilir (4).

Akatizinin beş değişik biçimi tanımlanmıştır. Akut akatizi genellikle tedavinin ilk birkaç günü içinde gelişir ve altı aydan daha kısa sürer. Kronik akatizi altı aydan daha uzun devam eder ve idame antipsikotik tedavisi sırasında görülür. Kronik akatizi- de öznel huzursuzluk daha düşük yoğunlukta olabilir. ‘Pseudo- akatizi’ tekrarlayan huzursuz motor hareketlerin eşlik etmediği, geç dönemde gelişen durumu tanımlar. Daha çok erkek cinsi- yette ortaya çıkar. Tardif akatizi üç ay sonra ortaya çıkan, ilaç dozu veya değişikliği ile ilişkisiz tablodur. Bırakma veya ‘riba- und’ akatizisi aslında antikolinerjik kesilmesi tepkisidir. Anti- kolinerjik etkili antipsikotiğin bırakılması, değiştirilmesi veya dozunun azaltılması ile altı hafta içinde ortaya çıkan akatizi biçimidir (5).

Antipsikotik dışındaki ilaçlar da akatiziye yol açabilir. Yük- sek doz seçici serotonin gerialım inhibitörleri (SSRI) kullanı- mının akatizi oluşturduğu bildirilmiştir. Nitekim fluvoksamin

dozunun 200 mg’dan 300 mg’a yükseltilen hastada bir hafta içinde, başka bir olguda ise sertralin dozunun titrasyon ile 200 mg’a çıkılmasından üç gün sonra akatizi geliştiği rapor edilmiş- tir. Ayrıca, daha önce akatizi öyküsü olan kişiler SSRI ile akatizi geliştirmeye daha meyilli olabilirler. SSRI’ların ventral tegmen- tal alandaki dopaminerjik nöronların bazal ateşlenme oranını azalttığı bulunmuştur; bunun akatizi oluşmasının altındaki me- kanizmayı açıklayabileceği düşünülmektedir (6).

Genel olarak ekstrapiramidal belirtilerin nigrostriatal yo- laktaki dopamin eksikliğinden kaynaklandığı bilinmektedir. Ancak, bu ilaçların hem motor zaafiyete hem de motor hipe- raktiviteye nasıl sebep olduğu durumu bir paradoks olarak gö- rülmektedir. Akatizinin bir ekstrapiramidal belirti olduğu kabul edilir, ancak altında yatan patofizyolojik mekanizmanın daha farklı olduğu düşünülmektedir. Bu hipotezin en büyük destek- çisi ise propranololun akatiziyi tedavi edici özelliği olmasına rağmen diğer ekstrapiramidal belirtiler üzerinde etkili olmama- sıdır. Sonuçta, akatizi gelişme mekanizması iyi anlaşılamamış- tır. Striatum dışındaki alanlarda beyin dopamin reseptör blokajı sebebiyle olduğu düşünülmektedir. Akatizi parkinson belirtileri yokluğunda, tek başına olduğunda, nigrostriatal yolaktan daha çok mezokortikal sistemindeki dopaminerjik blokaja bağlı ola- bilir. Merkezi adrenerjik sistemler gibi diğer nörotransmitterler de patoloji ile ilişkili olabilir (7).

Akatizi için tercih edilen tedavi yöntemi kullanılan antipsi- kotik dozajını düşürmektir. Ancak, bu strateji birçok akut hasta için klinik olarak gerçekçi değildir. Antikolinerjik ajanların ek- lenmesi yararlı olmaz. Benzodiyazepinlerin potansiyel terapötik etkisi vardır. Bu etki anksiyolitik ve kas gevşetici özellikleri ile ilgili olabilir. Alfa-2 agonisti klonidinin yararı spesifik terapö- tik etki ya da sedasyon ile ilişkili olabilir. Bir başka etkili klinik strateji beta-adrenerjik bloker eklemektir. Orta bir dozda prop- ranolol (30-80 mg/gün) birkaç saat içinde sıklıkla etkili olabilir. Klonidin ve beta blokerlerin bağımlılık oluşturmama avantajı var, ama hipotansiyon ve ani kesilmesi ile ribaund hipotansiyon potansiyeli göz önünde tutulmalıdır. Katekolaminerjik ajanlar, örneğin amantadin, etkili olmuştur, ancak bunların psikozu alevlendirme riski yararlılığını sınırlar. Klozapin dirençli akatizi için başka bir seçenektir. İntravenöz diazepam ve biperiden ağır akatizi için etkili bir tedavi seçeneğidir (8,9).

BÖLÜM

HEPATOLOJİ VE PSİKİYATRİ

Dr. H. Can Cimilli

Psikiyatrinin tıbbi hastalıkların psikiyatrik yönleri ile ilgilenen yan dalı konsültasyon liyezon psikiyatrisi ya da psikosomatik tıp olarak adlandırılmaktadır. Konsültasyon liyezon psikiyat- risinin önemli çalışma alanlarından birini karaciğer hastalık- larının psikiyatrik yönleri oluşturmaktadır. Bunun en önemli sebebi de insan bedenindeki metabolik süreçlerin merkezi olan karaciğerin önemidir. Örneğin psikiyatrik tedavinin en önemli unsurlarından birini oluşturan psikotrop ilaçların büyük bölü- mü karaciğerde metabolize edildiğinden karaciğer hastalıkları bir çok psikiyatrik bozukluğun tedavisini etkileyecektir. Kara- ciğer hastalıklarında plazma proteinlerinin sentezinin azalması ve sıvı-elektrolit dengesi değişiklikleri tümüyle böbrekten atılan psikotrop ilaçların farmakokinetiğinin de etkilenmesine sebep olacaktır.

Karaciğer hastalıkları ve psikiyatrik hastalıklar arasındaki

ilişki iki yönlüdür. Karaciğer hastalıkları belirli psikiyatrik bo- zuklukların ortaya çıkma ve alevlenme riskini artırırken, psi- kiyatrik bozukluklar da belirli karaciğer hastalıklarının ortaya çıkmasına ve alevlenmesine sebep olurlar. Karaciğer hastala- rında gelişen psikiyatrik bozukluklar hastalığın prognozunun kötüleşmesine, yaşam kalitesi ve tedavinin işbirliğinin azalma- sına sebep olurlar. Buna karşılık belirli karaciğer hastalıklarının varlığı da psikiyatrik hastalıkların tedavisini güçleştirmektedir. Kronik karaciğer hastalıklarının bazı belirtilerinin depresyon belirtileri ile örtüşmesi her iki klinik durum arasında ayırıcı tanı sorununa sebep olmaktadır.

İç hastalıklarının bir yan dalı olan hepatoloji ile psikiyatri

arasındaki liyezon ilişkisi özellikle hepatitlerdeki interferon te- davisi, karaciğer nakli öncesi ve sonrası değerlendirme ve alkol bağımlısı olan karaciğer hastalarının izlem ve tedavisi alanların- da yoğunluk kazanmaktadır. Wilson hastalığı gibi daha nadir görülen bazı tıbbi durumlar da her iki branşın ortak ilgi alanına girmektedir.

Karaciğer hastalıkları ile psikiyatri arasındaki ilişki dört ana başlık çerçevesinde ele alınacaktır: 1) Hepatitler ve interferon tedavisi, 2) Siroz ve hepatik ensefalopati, 3) Karaciğer nakli, 4) Karaciğer hastalıklarında psikotrop ilaç kullanımı.

HEPATİTLER VE İNTERFERON TEDAVİSİ

Hepatit terimi karaciğerde gerçekleşen tüm iltihabi süreçlerin ortak adıdır. En sık görülen sebepleri virüslere bağlı iltihabi sü-

reçler olduğu için hepatit denildiğinde genellikle viral hepatitler anlaşılmaktadır. Viral hepatitlerin en sık görülen türleri A. B ve C hepatitlerdir. Kontamine su ve besinlerle bulaşan, kısa süren ve hemen tümüyle iyileşen Hepatit A enfeksiyonu psikiyatrik bozukluklar için risk oluşturmamaktadır. Günümüzde dünyada büyük bir sağlık tehdidi oluşturan Hepatit B kan ve cinsel yolla bulaşmaktadır. Bu sebeple intravenöz madde kullanımı olan ve denetimsiz cinsel ilişkilere giren kişiler risk altındadır. Ülke- mizde 3-5 milyon Hepatit B hastası olduğu tahmin edilmektedir

(1). Aynı yolla bulaşan Hepatit C daha az görülmektedir, ancak psikiyatrik bozukluklara yol açma riski daha fazla olduğundan önem taşımaktadır. Kronikleşme ve kalıcı hasara sebep olma riski de daha fazladır. Ülkemizde 1 milyon Hepatit C hastası ol- duğu tahmin edilmektedir (1).

Hepatit B enfeksiyonunda depresyon sık görülmektedir, ancak Hepatit C enfeksiyonunda daha sık görülmesi depresyon etiyolojisinde hastalığa bağlı biyolojik etmenlerin rol oynadı- ğını düşündürmektedir. Hepatit C enfeksiyonunda depresyon, madde kullanım bozukluğu ya da hepatik ensefalopati ile ilişkili olmayan bilişsel işlev bozukluklarının varlığı virüsün serebral enfeksiyona yol açmasıyla ilişkilendirilmektedir (2). Depresyon yanısıra Hepatit C enfeksiyonu olan hastalarda travma sonrası stres bozukluğu, anksiyete bozuklukları, alkol ve madde kulla- nım bozukluklarının da sık görüldüğü bildirilmektedir (3).

Hepatit C enfeksiyonu tedavisinde kullanılan interferon da depresyon riskini artırmaktadır. İnterferonun diğer yan etkile- ri halsizlik, bilişsel işlev bozuklukları ve nörolojik belirtilerdir. İnterferon tedavisi alanların %58’inde tanı konabilir psikiyatrik bozukluk olduğunu saptanmıştır (4). İnterferon tedavisi gö- renlerin %20-40’ında depresyon görüldüğü bildirilmiştir (5). En sıklıkla interferon tedavisinin kesilmesine sebep olan isten- meyen etkinin depresyon olduğu bildirilmiştir (6). İnterferon tedavisi sonucunda depresyon gelişmesi doz ve tedavi süresiyle ilişkilidir. Genellikle tedavi başlangıcından 8-12 hafta sonra ge- liştiği bildirilmiştir (7). İnterferon tedavisi başlangıcındaki dep- resyon skorlarının daha sonra depresyon gelişmesini yordadığı bildirilmiştir. Bu sebeple proflaktik antidepresan tedavi uygu- lanması gündeme gelmiştir. Proflaktik antidepresan tedavisine interferon tedavisinden birkaç hafta önce başlanması öneril- mektedir. Geçmişte depresyon ve anksiyete bozukluğu öyküsü olan hastalar için de proflaktik tedavi önerilmektedir (7).

BÖLÜM

NEFROLOJİ VE PSİKİYATRİ

Dr. H. Can Cimilli

Böbrek hastalıklarında psikiyatriyi ilgilendiren sorunlar hasta- lığın kronik döneminde ortaya çıkmaktadır. Böbrek işlevlerinde kalıcı bozukluk ile seyreden tablo kronik böbrek yetmezliği ola- rak adlandırılır. 1960’lardan itibaren önce diyaliz tedavisinin, sonra böbrek naklinin uygulanmaya başlanması kronik böbrek yetmezliği hastalarının yaşam süresini uzatmakla birlikte, hasta rolünü ortadan kaldırmamakta ve çeşitli psikososyal sorunla- ra sebep olmaktadır. Bu ortamda psikiyatrik sorunların daha görünür hale gelmesi, nefroloji ile psikiyatri arasındaki liyezon ilişkisinin kurumsallaşmasını sağlamıştır. Psikiyatrik desteğe gereksinimi olan nefroloji hastaları arasında ilk sırada hemo- diyaliz hastaları yer almaktadır. Hemodiyaliz uygulaması çeşitli kayıplara yol açmasının yanı sıra hastanın kurum ile özel bir bağımlılık ilişkisine girmesine sebep olmaktadır. Üremi tablosu beyni etkileyerek bilişsel bozukluklara yol açmaktadır. Hemo- diyaliz üremik durumu tam olarak düzeltmediğinden hastanın ölmesine engel olsa da, nöropsikiyatrik belirtiler varlıklarını sürdürebilir. Hemodiyaliz tedavisinin alternatifi olan periton diyalizi aynı ölçüde psikopatolojiye yol açmamakta ve yaşam kalitesini daha az etkilemektedir (1). Böbrek nakli bir çok fizik- sel sorunun ortadan kalkmasını sağlar, ancak nakil sonrasında hastanın kendisine çok iyi bakması ve düzenli ilaç kullanması gerekliliği, süregiden organ reddi korkusu, kurum bağımlılığı- nın sürmesine ve bununla ilişkili psikiyatrik morbiditeye sebep olmaktadır (2).

Kronik böbrek hastalıklarındaki psikiyatrik morbiditeyi ve tedavi yaklaşımlarını ele almadan önce kronik böbrek hastala- rının psikolojik özelliklerini gözden geçirmek yararlı olacaktır (3, 4).

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNE BAĞLI KAYIPLAR

Fiziksel işlev kaybı: Hemodiyaliz aygıtı böbreğin tüm işlev- lerini yerine getiremez. Hastada kronik böbrek yetmezliğinin bazı belirtileri varlığını sürdürür (özellikle bulantı, kaşıntı, hal- sizlik, efor kısıtlılığı). Buna hemodiyaliz seansı sırasında kan basıncının düşmesine bağlı belirtiler eklenir. Tüm bunlar has- tada sağlığını ve özerkliğini yitirdiği ve tekrar kazanamayacağı endişesine sebep olur.

Ekonomik güvence kaybı: Ailede bir bireyin hemodiyaliz programına girmesi çoğu kez önemli ekonomik kayıplara se- bep olur. Hasta bireyin işgücü kaybı yanısıra tedavi masrafları, diyaliz merkezinin bulunduğu kentte yaşama zorunluluğu ek yük getirmektedir. Hemodiyaliz başlı başına bir mesai oluştur- duğundan hasta bireyden çalışması beklenmemelidir. Eşler evin geçimini sağlamak için bazen çalışmaya başlamakta, bazen de hastabakıcı rolü sebebiyle işlerini aksatmaktadırlar (5).

Aile düzeni bozulması: Hemodiyaliz hastalarının eşlerinde yapılan bir çalışma eşlerin hastaya psikolojik yakınlık gereksi- nimi yanısıra agresyon içinde olduklarını göstermiştir. Diyaliz tedavisinin başlangıç dönemlerinde aile bireylerinin hasta ile aşırı ilgili oldukları, sonra ilgilerini kaybettikleri, arayıp sorma- dıkları bildirilmektedir. Aile bireylerinin başlangıçta böbrekle- rini hastaya bağışlamaya gönüllü olup sonra vazgeçmeleri de sık görülmektedir. Buna karşılık, hastalarda da aile bireylerinin söz ve davranışlarına karşı aşırı duyarlılık ortaya çıkmaktadır. Kronik böbrek hastalarının eşlerinin hastalara olumsuz duygu- lar geliştirmelerinin önemli bir sebebi de hastaların cinsel işlev kayıplarıdır (6).

KRONİK BÖBREK HASTALARININ PSİKOLOJİK ÖZELLİKLERİ

Tüm bu kayıplar kronik böbrek hastalarında kendilerine özgü birtakım psikolojik özelliklerin ortaya çıkmasına sebep olmak- tadır. Bu özellikler kişiden kişiye önemli ölçüde değişmekle bir- likte bazı ortak örüntülerden kaynaklanmaktadır (7):

Bağımlılık-bağımsızlık çatışması: Hiç bir kronik hasta he- modiyaliz hastaları kadar kuruma bağımlı değildir. Kemoterapi hastalarında bile zaman zaman tedaviye ara verilmektedir. Bu süreçte hemodiyaliz hastaları birbirine zıt iki mesaj alırlar:

Bir makineye bağımlı olan, diyetine dikkat etmesi, hasta- lığın ve tedavinin yan etkilerini kabul etmesi gereken bir hastadır.

Günün diğer saatlerinde tümüyle sağlıklı bir insan gibi dav- ranması beklenir.

Hasta bu çatışma ile üç şekilde mücadele eder (8):

Bazıları çatışmanın iki yönünü de yaşar (tedavi sırasında bağımlı, tedavi dışında bağımsız).

BÖLÜM

NÖROLOJİ VE PSİKİYATRİ

Dr. Behçet Coşar

BEYİN TÜMÖRLERİ

Beyin Tümörlerinde Nöropsikiyatrik Belirtilerin Genel Özellikleri

Beyin tümörü olan hastalar genellikle baş ağrısı, papil ödem, nöbetler, fokal nörolojik belirtiler ya da spesifik olmayan bilişsel ya da kişilik değişiklikleri ile kendini gösterir. Bazı durumlarda ise ilk görülen belirtiler psikiyatrik belirtilerdir (1). Psikiyatrik muayenelerde beyin tümörü saptama oranı yüzde 10 ile yüzde 100 arasında değişkenlik göstermektedir

Beyin tümörlerinde görülen psikiyatrik belirtiler hastanın yaşam kalitesini daha da bozar. Yorgunluk, emosyonel ya da va- roluşsal problemler tüm kanser hastalarında görülmesine kar- şın depresif belirtilerin varlığı yaşam kalitesini bozan en önemli faktörlerdendir (1). Öte yandan kişilik değişiklik olarak adlan- dırılan çeşitli düzeydeki bilişsel ya da bilinç değişiklikleri, affek- tif durum değişiklikleri çok az görülen tablolar değildir. Halü- sinasyonlar ve hezeyanlar gibi kompleks psikolojik belirtiler de sık görülebilir. Yine beyin tümörlerinde açık psikotik bozukluk tabloları da izlenebilmektedir.

Ciddi boyutta depresyon, ciddi eksitasyonlar, şizofreni benzeri tablolar anksiyete ya da obsesyonel belirtiler izlenebil- mektedir. Genellikle yavaş ilerleyen tümörlerde kişilik değişik- liklerinin daha fazla görüldüğü, daha hızlı ilerleyen tümörlerde bilişsel bozulmaların, çok hızlı ilerleyen tümörlerde ise bilinç bozukluklarının izlendiği bilinmektedir.

Bilişsel Değişiklikler

Beyin tümörü olan hastalarda bilişsel değişiklikler önde gelen bozulmalardır. Başlangıçta hafif dikkat ve bellek sorunları ile birlikte çabuk yorulma izlenir. Bunlar lezyonun ilk belirtileri olabilir. Daha sonra dikkat bellek problem çözme ve psikomo- tor hızda değişiklikler kendini gösterir (2). Tablo ilerledikçe cid- di bilişsel bozulma demans şeklinde ortaya çıkar. Bu hastalarda yavaş ve somut düşünce, yargılama bozukluğu ve belirgin bellek bozuklukları izlenir. Perseverasyon sık görülebilir. Konuşmaları yavaş, enkoheran olabilir.

Tüm bu belirtiler dalgalanmalarla seyreder. Beyin tümörü olan hastalarda jeneralize demanstan daha çok fokal bilişsel de- ğişiklikler izlenir. Diğer bilişsel işlevlerde herhangi bir bozulma olmaksızın belirgin sınırlı amnestik sendrom gözlenebilir. Ba-

zen bu tabloya dezorientasyon hatta konfobülasyon eşlik edebi- lir. Bu hastalarda her tür disfazi görülür. Bilinç bozulmaları ser- semlik uyku hali ve tedavi edilmezse sonuçta koma gelişebilir.

Bilişsel işlevler prognozun en önemli göstergeleridir. Ör- neğin gliomalı hastalarda bilişsel işlevlerin kötü olması kötü prognozu gösterir.. Bu durum tümörün lokal ya da diffüz bü- yümesi veya leptomeningeal metastazlara bağlı ortaya çıkar (3). Tomografiye da manyetik rezonans da herhangi bir belirti ol- maksızın bilişsel işlevlerde ki bozulma tümörün ilerlemesi ile ilgili bilgi verebilmektedir (4).

Affektif Bozukluklar ve Anksiyete Bozuklukları Beyin tümörü olan hastalarda anksiyete, uyku bozuklukları ve depresif hastalıklar sık görülmektedir (5). Bu hastalarda depre- sif belirti görülme oranı %20-25 arasında değişmektedir. Tümör lokalizasyonu gibi organik faktörler etiyolojide çok fazla rol al- maz ancak tümörün oluşturduğu yetersizlik ve yaşam kalitesin- deki bozulma, yaşamı tehdit eden bir hastalığa sahip olmanın getirdiği duygular ve/ veya ağrının var olması ciddi depresif belirtilerle ilişkili olan durumlardır.

Entellektüel bozulma ile birlikte emosyonel küntlük, apati ve spontanlıkta azalma gözlenebilir. Bu duruma ters olarak öfo- ri izlenebilmektedir ancak en önde gelen belirtiler anksiyete ya da depresyondur. Yne uyum bozukluğu belirtileri gözlenebilir. Başlangıçta irritabilite, emosyonel labilite ya da duygudurum dalgalanmaları da izlenebilir. Olguların yaklaşık %10’unda in- tihar eğilimi olabilir.

Sağ ve anterior bölgede lokalize olan tümörü bulunanlar- da yaşam kalitesinin daha kötü olduğu bildirilmiştir. Anksiyete bozukluğunun varlığı ile tümörün lokalizasyonu arasında her- hangi bir ilişki yoktur. Öte yandan sol anterior bölgede lokalize tümörü olan hastalarda obsesyon ölçek puanlarının yüksek ol- duğundan bahsedilmektedir.

Psikotik Belirtiler

Halüsinasyonlar epileptik bozulmanın bir parçası olarak ortaya çıkabilse de paroksismal aktivite olmadan da izlenebilir. Halü- sinasyonlar özelliği tümör lokalizasyonuna bağlıdır. Oksipital tümörlerde basit görsel halüsinasyonlar izlenirken temporal lob tümörlerinde daha kompleks görsel ve işitsel halüsinasyonlar ek olarak gustatuar ve olfaktör halüsinasyonlar izlenir. Parietal lob

BÖLÜM

100

ORGAN NAKLİNDE PSİKOSOSYAL DEĞERLENDİRME

Dr. M. Ayşın Noyan

Nakledilecek organlar son derece sınırlı bir kaynağa sahip olduğundan, olası alıcı adaylarının en iyisi belirlenmelidir.(1)

Son 30 yılda teknoloji ve tıpta kaydedilen gelişmelerin cerrahi ve farmakoloji klinik alanları üzerindeki etkileri organ ve doku nakillerinin daha yaygın ve sık uygulanmasına yol açmıştır. Or- gan naklini etkileyen gelişmeler doku ve organların çıkartılma- sı/korunması/saklanması, cerrahi yöntem/araçlar ve nakil son- rası organ/doku reddini engellemeye yönelik immün-supresif ilaçlardaki gelişmeler bunların başlıcalarıdır.

Organ ve doku nakilleri son dönem organ yetmezliklerini tedavi etmek, insan yaşamını kurtarmak, yaşam süresini uzat- mak, yaşam kalitesini arttırmak amacıyla yapılmaktadır. Nakle- dilen organ/doku türü ve ameliyatın amacına göre organ nakil- leri şimdilik 2 türde gerçekleşmektedir.

İlki, son dönem organ yetmezliği olan hastalarda hastanın yaşamını kurtarmak ve/veya yaşam süresini uzatmak amacıy- la gerçekleştirilen tekli (solid) organ nakilleridir. Solid organ nakilleri dünyada ilk kez 1954 yılında uygulanmaya başlanmış, ülkemizde de 1975 yılından itibaren uygulanmaktadır.(2) Bura- da böbrek, karaciğer, kalp, akciğer ve pankreas gibi tek (solid) organ veya doku parçaları nakledilmektedir.

İkincisi, 2000’li yılların başından itibaren uygulanmaya baş- lanan, amacı hastanın yaşamının niteliğini geliştirmek, bağımsız yaşam sürmesini kolaylaştırmak ve yaşam kalitesini arttırmak olan çoklu (kompozit) doku ve organ nakilleridir. Kompozit doku nakli solid organ nakillerinden yapılma amacı sebebiyle çok farklıdır. Burada amaç hastanın yaşamını kurtarmak değil, hastanın yaşamına olumlu katkıda bulunmaktır. Nakil yapılabi- len kompozit dokular yüz, saçlı deri, el, kol, bacak, diz eklemi, damar, sinir, kemik, kıkırdak, barsak, uterus gibi doku ve organ parçalarıdır. (3,4). Solid organ nakillerinde organ bedenin içeri- sine alınır ve gizlenirken, komposit doku nakilleri başkalarının görebileceği dışsal değişikliklerle sonuçlanır (örneğin yüz veya el nakli). Bedenin dış yüzeyini etkileyen ve başkaları tarafından görülebilen her değişikliğin buna maruz kalan bireyin kendilik (self) tasarımlarını, kendilik değerini etkileyeceği ve sosyal etki- leşimi ciddi şekilde değiştirebileceği unutulmamalıdır. (4)

Organ ve doku nakillerinde hastaya nakledilen organ/doku-

lar 2 ana kaynaktan karşılanmaktadır. Bu kaynaklar beyin ölü-

mü gerçekleşmiş bireyler (kadavra vericiler) cadaveric donor) ve yaşayan sağlıklı bireylerdir (canlı vericiler) (living donor). (5)

CANLIDAN ORGAN NAKLİ

Canlıdan organ nakli, beden, ruh ve akıl sağlığı yerinde ve organını vermeye gönüllü bir bireyden bir organ ya da organ parçasının alınarak yetmezliği olan hastaya takılmasını içerir. Bu ameliyatların en önemli sebebi: yeterli kadavra vericinin ol- maması; bu sebeple bekleme listesinde yer alan hasta sayısının hızla artması ve bu hastaların bekleme süreci içerisinde kaybe- dilmesidir. Diğer sebepler ise, canlı vericiden alınan organın ka- davradan alınan organa kıyasla daha yüksek işlevsel kapasiteye sahip olması; daha iyi doku uyumu sağlaması ve hastanın yaşam kalitesi üzerine daha olumlu etki yapmasıdır.(5)

Başlıca 4 çeşit canlı verici tipi vardır.(6)

Kan bağı olan veya yakın akraba olanlar (living-related do- nor) örneğin, anne baba ve kardeşler.

Kan bağı olmayan yakınlar (living-unrelated donor) örne- ğin eşler.

Kan bağı olmayan ancak duygusal olarak yakınlığı olan ve- riciler (emotionally-related living donor), yakın arkadaşlar.

Akrabalık ilişkisi veya duygusal hiçbir yakınlığı olmayan altruistik yabancılar (altruistic strangers)

Bunların dışında nadir olarak uygulanan çapraz nakil (cross- over donation) olguları da bulunmaktadır. Burada kendisine uygun verici bulamayan alıcıların vericileri, karşılıklı olarak an- laşarak, diğer alıcıya organlarını vermektedirler. (7)

Canlıdan nakli gerçekleştirilen ilk organ böbrektir. Canlı- dan böbrek naklinde canlı vericilerin nakil sonrası kendilerini daha iyi hissettikleri (Well-being) ve kendilik değerlerinin arttı- ğını ileri süren araştırma sonuçları oldukça ses getirmiş ve can- lıdan organ naklinin yaygınlaşmasına katkıda bulunmuşlardır. (8,9) Bu araştırmalar vericilerin nakil sonrası genel sağlık, aile ilişkileri alanlarında hiçbir olumsuzluk yaşamadıklarını(10), genel populasyondan daha yüksek yaşam kalitesi skorlarına sa- hip olduklarını ileri sürmüşlerdir. (11)

Karaciğer nakli göreceli olarak daha yeni olup, 1990’lı yıl- lardan itibaren uygulanmaya başlanmıştır. Karaciğer nakilleri ile birlikte canlıdan organ nakli yaygınlığı daha da artmıştır. Se- bebi son dönem karaciğer yetmezliğinin tek tedavisinin organ

BÖLÜM

102

ÇOCUK VE ERGENLERDE KONSÜLTASYON LİYAZON PSİKİYATRİSİ

Dr. Pınar Uran, Dr. Ayla Soykan Aysev

ÇOCUK VE ERGENLERDE KONSÜLTASYON LİYAZON PSİKİYATRİSİ

Konsültasyon Liyazon Psikiyatrisi (KLP) 1930’lu yılların sonuna doğru tıpta beden ve zihin arasındaki ayrışmaya karşı bir köprü görevi görmek üzere kurulmuştur (1). KLP servislerinin genel hastane bünyesinde kurulmalarına ise bir süre sonra başlanmış olup, bu süreç gelişmekte olan ülkelerde devam etmektedir. Ön- celeri biyomedikal modelin uygulandığı KLP servislerinde daha sonra çocuk hastanın bütüncül olarak biyolojik, psikolojik, aile- sel ve sosyokültürel yönden ele alınıp etraflıca değerlendirildiği biyopsikososyal modele geçilmiştir (2).

Erişkin KLP servislerinin genel prensiplerini paylaşmakla beraber çocuk ve ergen KLP prensipleri çocuğun mevcut duru- muna göre, örneğin aile çevresine, gelişimsel dönemine, hasta- neye yatışındaki geçmiş travmatik deneyimlerine göre değişen özelliklere sahiptir (1). Ayrıca erişkinlerden farklı olarak çocuk- ların aile çevresi ile bir bütün olarak değerlendirilmesi gerek- mekte ve kendine özgü farklı değerlendirme süreçleri ve tedavi yöntemleri bulunmaktadır.

Lipowski KLP’yi klinik psikiyatrinin hastanenin psikiyatri dışı bölümlerinde çalışan psikiyatristler için tüm tanı, tedavi, eğitim ve araştırma faaliyetlerini içeren kısmı olarak tanımla- maktadır (3). Pediatrik servislere kabul edilen çocuklarda psi- kiyatrik bozukluklara sık rastlanmaktadır (1). Çocukluk ve er- genlik döneminde görülen hastalıklar özellikle de kronikse psi- kiyatrik bozukluklara yol açmaktadır (1). Genel nüfusa oranla kronik hastalığa sahip çocuklarda psikiyatrik bozukluklar 2-4 kat daha fazla görülmektedir (4). Duygusal sorunlar çoğunluk- la hastalıklara yol açmakta ve organik bozuklukların tedavisini zorlaştırmaktadır (1). Çocuk KLP servislerinin kurulması so- nucunda birçok hastanın hastanede yatış sürelerinin kısalması suretiyle klinik gidişatları üzerinde olumlu etkiler sağlanmıştır (1).

Yapılan araştırma sonuçları, yalnızca hastanelerin pediatri servislerinde yatan çocuk hastaların değil, fiziksel şikayetleri olan genel pediatrik cerrahi kliniklerinde yatmakta olan çocuk hastaların da yüksek oranda psikopatolojiye sahip olduğunu göstermektedir (5, 6). Pediatri kliniklerine kabul edilen çocuk hastaların 2/3 ‘ünün çocuk psikiyatrisi konsültasyonlarından oldukça yarar gördüğü ifade edilmiştir (7). Pediatristlerin ruh-

sal bozukluğa sahip olan çocuk hastaların ve ailelerinin tanı ve tedavisinde yardımlaşmanın ve mevcut kullanılabilir kaynakla- rın devreye sokulmasının gerekli olduğuna ve farkındalıkları- nın arttığına dair yayınlarında her geçen gün artış görülmek- tedir (6, 8, 9).

Sağlık sistemi üzerinde uygulanan ekonomik politikalara bağlı olarak tıbbi giderlerin aşırı kontrolü neticesinde KLP bi- rimlerinin desteklenmesi için gerekli finansal kaynakların azal- dığı ancak paradoksal bir biçimde tıbbi teknoloji alanında geliş- meler kaydedilmesiyle kronik fiziksel hastalıklara sahip çocuk- ların sağ kalım oranlarında artış olduğu, sağ kalım ve invaziv tedavilere bağlı sekellerle ilişkili problemlerin ise daha karmaşık hale geldiği bildirilmektedir (10). ABD’de 48 pediatrik KLP ser- visinin katıldığı araştırmada KLP servislerinin çoğunluğu son 5 yılda istenen konsültasyon oranında artış olduğunu belirtirken, finansal desteğin azalmış olduğunu vurgulamaktadır (10).

Lipowski fiziksel ve ruhsal hastalıkların kökeninde birçok faktörün etkileşim halinde olduğunu ifade etmektedir (11). 1900‘lü yıllarda uygulanan biyomedikal yaklaşım 1930’lardan sonra yerini bütüncül biyopsikososyal yaklaşıma bırakmıştır

(2). Artık çocuğun mevcut şartlarına ve tedavisinin psikolojik ve sosyal etkilerine dikkat çekilmeksizin uygulanan biyomedi- kal bakım ve teknolojik müdahalelerin yeterli olmayacağı tartış- ma götürmeyen bir konudur (12). Buna rağmen hasta çocuklar için uygulanan psikolojik bakım yamalı bir görünüm sergile- mekte ve de tıbbi servislerle bütünleşme sürecinde halen zor- luklar yaşanmaktadır (13).

ÇOCUK PSİKİYATRİSİ VE PEDİATRİ ARASINDAKİ FARKLILIKLAR İŞBİRLİĞİNİ ZORLAŞTIRAN ETMENLER VE OLASI ÇÖZÜM YOLLARI

Pediatrik tedavi merkezlerinde çocuk ve ergenler için kapsam- lı ve bütünleştirici “biyopsikososyal bakım”ın geliştirilebilmesi için ön koşullar nelerdir? Sorusuna verilecek cevap; öncelikle liyazondur (13). Disiplinler arası karşılıklı saygı ve bir disiplinin diğerinin bakış açısını ve çalışmasını anlayabilmesi gerekmek- tedir (13).

ABD’de ülkemize benzer şekilde çocuk ve ergen psikiyatrist sayısının yetersiz olması, süpervizyon verebilecek ve klinik ih-

BÖLÜM

103

ÖZGÜL ÖĞRENME BOZUKLUĞU

Dr. Dursun Karaman

Özgül öğrenme bozukluğu (ÖÖB); bireyin yaşı, aldığı eğitim ve zeka düzeyi göz önünde bulundurulduğunda, okuma, yazılı anlatım ve matematik başarısının beklenenin önemli derece- de altında olmasıyla karakterize nörogelişimsel bir bozukluk- tur. DSM-5 sınıflandırmasında “Nörogelişimsel Bozukluklar” ana başlığı altında yer almaktadır. Nörogelişimsel bozukluklar başlığı altında ayrıca zihinsel engellilik, iletişim bozuklukları, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, devinim bozuklukları ve otizm spektrum bozuklukları yer almaktadır. ÖÖB; okuma bozukluğu, yazılı anlatım bozukluğu, matematik bozukluğu ve başka türlü adlandırılamayan öğrenme bozukluğu alt grupla- rından oluşmaktadır. ÖÖB çocukların gerçek potansiyellerine ulaşmalarını engellemektedir. ÖÖB nörobilişsel işlemleri et- kileyerek; dinleme, konuşma, okuma, yazma, sonuç çıkarma, odaklanma, aritmetik problem çözme ve bilgiyi organize etme yetilerinde bozulmaya yol açmaktadır.

OKUMA BOZUKLUĞU

Tüm öğrenme bozukluklarının %80’ini okuma bozukluğu oluş- turmaktadır. Yazılı anlatım ya da matematik alanlarında öğren- me güçlüğü yaşayan çocuklar da sıklıkla okumayla ilgili güç- lükler yaşarlar. Okuma bozukluğu çocuğun yaşı, eğitim durumu ve zeka düzeyine göre daha düşük okuma başarısı gösterdiği ve bu sebeple çocuğun okul başarısının veya okumayı gerektiren günlük aktivitelerde belirgin sorunların yaşandığı durumları tanımlamaktadır. DSM sınıflandırmasına göre; nörolojik bir engel veya duyusal bir bozukluk varsa bile okuma bozukluğu genellikle buna eşlik edenden çok daha fazladır.

Tarihçe

Özgül öğrenme bozukluğu klinik tablosu araştırmacılar tarafın- dan 1800’lü yılların ikinci yarısında tanınmaya başlamıştır. Baş- langıçta beyin hasarı sonucu okuma, dili kullanma ve kendini ifade etme becerilerinde kayıp ile giden özgül nörolojik bir tablo olarak tanımlanmış ve bunun sonradan kazanılan bir sorunlu durum olduğu varsayılmıştır.

Kussmaul, 1877’de görme ve konuşma sorunu olmayan ve zihinsel kapasiteleri yeterli olduğu halde okuyamayan kişiler için ‘kelime körlüğü’ terimini kullanmıştır. Berlin, 1887’de beyin ha- sarına bağlı olarak okumada güçlüğü olan bireyler için ‘disleksi’ terimini kullanmış ve bunu bir çeşit afazi olarak düşünmüştür.

Hinshelwood ve Morgan birbirinden bağımsız olarak nörolojik sendromlu bir grup hastada “görsel kelime körlüğü”nü tanımla- mışlardır. Dejerine 1891’de bir yetişkinde angüler girus olarak adlandırılan sol paryeto-oksipital bölgesindeki bir hasar sonucu okuma ve yazma güçlüğü geliştiğini göstermiştir. Hinshelwood 1917’de genç disleksik hastaların okuma yazmalarındaki bozuk- luğun, paryetal lobdaki aynı bölgelerin defektif gelişiminden kaynaklanabileceğini ileri sürmüştür. Yani bozukluğun sadece sonradan meydana gelen hasarla değil, doğuştan gelen sebep- lerle de olabileceğini belirterek “konjenital kelime körlüğü” te- rimini kullanmıştır. Samuel Orton ilk kez 1925 yılında “kelime körlüğü” terimini “gelişimsel kelime körlüğü” biçiminde modi- fiye etmiştir. Öğrenme güçlüğü (learning disability) terimi ilk kez 1962’de Kirk tarafından kullanılmıştır. Bu terimle nörolojik, duygusal ya da davranışsal bozukluklardan kaynaklanan konuş- ma, dil, okuma-yazma, aritmetik becerilerden bir ya da daha fazlasında gecikme ya da bozulma olması ifade edilmiştir (1).

Epidemiyoloji

Okuma güçlüğünün sıklığı kullanılan dile göre farklılık gös- termekle birlikte geniş örneklemde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda okul çağı çocuklarında %4 oranında görüldüğü bildirilmektedir. Klinik örneklemlere bakıldığında erkeklerde kızlara göre 3-4 kat daha sık görülürken, epidemiyolojik örnek- lemde erkeklerde 2 kat daha sık olduğu saptanmıştır. Bu arada- ki farkın sebebi ise okuma güçlüğü olan erkek çocuklarda daha fazla davranış problemleri görülmekte, tedavi arayışının daha sık olmasıdır.

Klinik Belirtiler

Okuma bozukluğu (disleksi) olan çocuklar özellikle ilköğretim birinci sınıfa başladıklarında okumayı sökmekte gecikmekte, sınıf düzeyinden geri kalmaktadırlar. Okuma bozukluğunun klinik görünümlerine göre yapılan farklı sınıflandırmaları bu- lunmaktadır. Disleksi; fonolojik, yüzeyel ve kombine tip olmak üzere üç gruba ayrılmaktadır (2). Fonolojik disleksisi olan ço- cuklar yazıyı tanır ancak sese çeviremezler; sessiz olarak daha hızlı okuyabilirler ancak sesli okumaları istendiğinde zorlanır- lar. Bu sebeple, bu tür disleksisi olan çocuklar metin okurken kelimeleri önce sessiz okur sonra sesli okurlar. Yüzeysel dislek- sisi olanların sözcük işleme gelişiminde güçlüğü vardır ve bu

BÖLÜM

104

ZİHİNSEL ENGELLİLİK

Dr. Tümer Türkbay

Zihinsel engellilik (ZE) veya zihinsel gelişim bozukluğu; gelişim döneminde meydana gelen, uyumsal davranıştaki bozuklukla- rın eşlik ettiği ortalamanın altındaki zeka işlevidir. Geçen otuz yıl içinde ZE olan bireylere sağlanan eğitim ve olanakların nite- liği ve niceliği belirgin oranda artmıştır. Geçmişe oranla günü- müzde yaşamlarını toplumun içinde daha çok geçirmektedirler. Ancak, bu bireylerin eğitimleri uzun zaman ve çok çaba gerek- tirmektedir. ZE olan bireyler yapılan eğitim ve tedavi girişim- leri sonucunda belirli bir düzeye ulaşmalarına karşın, bunların çok az bir kısmı kendine yeterli olmakta ve bağımsız yaşayabil- mektedir. Bu sebeple, ZE’ye yol açan etmenlerin tanınması, bu bireylerin anne rahminde iken saptanması ve önleyici girişim- lerde bulunulması çok daha önemlidir. Özellikle genom harita- sının çıkarıldığı çağımızda gen tedavilerinin bulunması ile belki de anne rahmindeyken girişimler söz konusu olabilecektir.

Zihinsel İşlev ve Tanımlama

ZE’yi tanımlamak çoğu zaman sorun olmuştur. Bunun sebebi, bilim adamlarının zekayı tam olarak neyin oluşturduğu konu- sunda halen görüş birliğine varamamalarıdır. Uzmanların çoğu zekayı “bilişsel yetenek” olarak düşünürken, bazıları da “gerçek yaşamda karşılaşılan sorunları çözme becerisi” şeklinde tanım- lamaktadır. Son yıllarda bilişsel zekadan ayrı olarak sosyal zeka ve bunun alt kümesi olan duygusal zeka kavramlarının da ileri sürülmesi tanımlamayı daha karmaşık hale getirmiştir. Günü- müzde zeka hem bilişsel yetenek hem de toplumsal uyum ölçüt- lerini kapsayacak şekilde tarif edilmektedir.

Zeka; bireyin belli bir kültür içinde yaşantısını sürdürüp

uyum yapması için gerekli olan yeteneklerin bir bütünüdür. Zeka; akıl yürütme, plan yapma, problem çözme, soyut düşün- me, karmaşık düşünceleri kavrama, çabuk öğrenme ve dene- yimlerden sonuç çıkarma yeteneklerini içeren genel bir zihinsel kapasitedir. Bu yetenek sadece kitaptan öğrenme, dar anlamda akademik bir beceri veya testten alınan yüksek puan anlamında değildir. Daha çok çevremizdekileri anlamada varlıkları izleme, anlamlandırma, ne yapacağını aklında tasarlama veya nasıl dü- şüneceğini düşünme yetenekleri ile ilgili geniş ve karmaşık bir kapasiteyi yansıtır. Zekanın, soyut ve potansiyel enerji olarak var olan ölçülemeyen yönü ve bu enerjinin davranışa dönüşü- mü olarak ölçülebilen ve gözlenebilen yönü olmak üzere iki bo-

yutu vardır. Zeka dolaysız olarak gözlenemeyen ancak, bazı açık davranışlardan öngörülen bir kurultudur.

Araştırmacılar, zekanın doğasını anlamak için birçok ça- lışma yapmaktadırlar. En çok sorulan sorulardan biri zekanın tek bir faktörden mi yoksa birkaç bileşenin bir araya gelmesiy- le mi oluştuğudur. 20’nci yüzyılın başında zekanın g-faktörü (genel bilişsel yetenek) olarak adlandırılan genel bir zihinsel faktörden oluştuğu varsayılmıştır. Bu faktörün, zekanın her bir yöndeki performansını etkilediği varsayılarak, zeka testlerinin bu g-faktörünü ölçmeye yönelik olduğu kabul edilmiştir. Daha sonraki araştırmacılar akıcı zeka ve kristalize zeka olmak üzere zekanın iki boyutu olduğunu ileri sürmüştür. Akıcı zeka, yeni problemleri ve yeni durumları başarıyla ele alabilme yeteneğini, kristalize zeka ise bilginin saklanması, beceriler, akıcı zekanın kullanılması ve deneyimlerden elde edilen stratejileri kapsa- maktadır. Araştırmacılar, akıcı zekanın yaşla birlikte düştüğü, kristalize zekanın yükselmeye devam ettiği konusunda hem fi- kirdirler. Diğer bir kısım bilim adamı ise zekanın daha çok bö- lümden oluştuğunu ileri sürmüştür. Gardner, belirli alanlarda olağandışı başarılar sergileyen insanların yeteneklerini incele- yerek yedi değişik zeka alanı olduğunu savunmuştur. Bunlar: sözel-dilsel, matematiksel-mantıksal, görsel-mekansal, kineste- tik-bedensel, kişilerarası-sosyal, kişisel-içsel ve müziksel-ritmik zeka alanlarıdır.

Zekayı değerlendirmek için IQ’dan daha fazlasına ihtiyacı- mız vardır. Zeka üzerine geleneksel analitik beceriler kadar ya- ratıcı ve pratik becerilerde etkili olmaktadır. Pratik zeka beceri- lerinin IQ ve ilgili ölçümlerden bağımsız olduğuna dair bir çok kanıt vardır. Pratik zeka becerileri; bir insanın işini yaparken karşılaşabileceği çok rastlanan problemleri çözebilme yeteneği- ni gösterir. İş adamları, öğretmenler ve askeri liderler ile yapılan çalışmalarda pratik zeka test puanlarının IQ ile uyuşmadığı göz- lenmiştir. Sonuçta mesleki performansın öngörülmesi hakkın- da pratik zeka, IQ’ya oranla daha gerçekçi görünmektedir.

Binlerce örnekten toplanan bilgiler kişinin IQ’sunun belir- lenmesinde genetiğin çok önemli olduğunu vurgulamaktadır. Ancak, aynı zamanda çevrenin de etkisinin büyük olduğu be- lirtilmektedir. Birçok ikiz çalışması temel alındığında IQ için genetik etki %50 civarındadır, oysa bu oran boy için %80’dir. Kalıtılabilirlik yaşın artmasıyla artar. Bebeklikte kalıtılabilirlik

0.2 gibi küçük bir değerde iken, orta çocuklukta 0.4 ve erişkin-

BÖLÜM

105

BASMAKALIP HAREKET BOZUKLUĞU

Dr. Koray Kara

Basmakalıp (stereotipik) hareketler; sıklıkla amaca yönelikmiş gibi görünen istemsiz, düzenli ve tekrarlayıcı hareketlerdir. Bu hareketler garip, ritmik, baskılanabilir ve belirgin bir uyum işle- vi görmeyen özelliktedirler. Bu davranışlar amaçsız gözükmekle birlikte bazı olgularda kendini teskin etme veya kendini uyarma amaçlı olabilirler. Sık örnekleri: vücut sallama, kolları kanat gibi çırpma ya da el sallama, parmak hareketleri, elleri açma ve ka- pama ve baş sallamadır. Basmakalıp davranışlar normal çocuk- larda görülebildiği gibi otizm spektrum bozukluğu ve zihinsel engelliliği olan çocuklardaki tekrarlayıcı katı ve değişmez dav- ranışları tanımlamak için de kullanılmaktadır. Ancak, basma- kalıp hareket bozukluğu tanısı konulması için bu bozuklukların dışlanması gerekmektedir.

Tarihçe

Basmakalıp hareket bozukluğu ilk olarak Psikiyatrik Bozukluk- lar için Tanı ve Sınıflandırma El Kitabı’nın (DSM) III Baskısın- da “bebeklik, çocukluk ve ergenlik döneminde başlayan bozuk- lukları” arasında yer almıştır. DSM-III-R’de Basmakalıp/Alışkı Bozukluğu olarak adlandırılmış; istemli, normal aktiviteyi bo- zan, yaralanmaya yol açan ve işlevsel olmayan davranışlar şek- linde tanımlanmıştır. DSM-IV-TR’de basmakalıp hareket bo- zukluğu tekrarlayıcı ve işlevsel olmayan kompulsif gibi görünen motor davranışlar olarak tanımlanmıştır. Bu davranışlar olağan etkinlikleri belirgin bir biçimde bozar ve eğer engellenmezse tıbbi tedavi gerektirecek şekilde vücutta kendisinin yaptığı ya- ralanmalar ile sonuçlanabilir. Basmakalıp hareket bozukluğu DSM-5 sınıflandırmasında (2013) ise motor (devinim) bozuk- luklar kategorisi altında kümelenmiştir. Devinim bozuklukları kümesinde ayrıca gelişimsel koordinasyon ve tik bozuklukları yer almaktadır. Önceki DSM sınıflandırmalarında dört hafta- lık süre ölçütü DSM-5’te tanımlamadan çıkmış, gelişimin erken döneminde başlama koşulu şeklinde değiştirilmiştir.

Hastalıkların ve İlişkili Sağlık Problemlerinin Uluslararası Sınıflandırılması (ICD-10) sisteminin onuncu basımında bas- makalıp hareketler istemli olarak tanımlanır. Tırnak yeme ve burun karıştırmayı işlevselliği bozmadığı ve toplum sağlığı üze- rinde önemi olmaması sebepleriyle basmakalıp hareket olarak değerlendirmez.

Epidemiyoloji

Geçici basmakalıp hareketlerin sıklığının normal gelişim göste- ren çocuklarda %7 civarında, 6 yaşının altındaki çocuklarda ise yaygınlığın %15 ile %20 arasında olduğu bildirilmiştir. 6 yaşın- dan sonra normal toplumda basmakalıp davranışların oranları bilinmemektedir. İhmal edilebilir düzeyde olduğu düşünül- mektedir. Fakat bu gruptaki basmakalıp hareketlerin devamı konusunda tartışmalar mevcuttur. 4 yaş sonrasında basmakalıp hareketlerin azaldığını bildiren çalışmaların (1) yanında, devam edebileceğini (2) ve yetişkinlerde sıkılma ve kaygılı olduğunda ortaya çıkabileceğini çalışmalar (3) vardır.

Tırnak yeme okul çağındaki çocukların yaklaşık yarısı ka- darını etkiler. Parmak emme ve sallanma gibi davranışlar küçük çocuklarda normal olarak değerlendirilirler. Fakat daha büyük çocuklar ve ergenlerde ise sıklıkla uygunsuz davranışlar ola- rak ele alınırlar. Bu davranışlar genellikle basmakalıp hareket bozukluğunu oluşturmazlar. Tırnaklarını yiyen çoğu çocuk bu davranışları kendine zarar vermeden yaparlar. Hangi olguya basmakalıp hareket bozukluğu tanısı konulacak kadar ciddi düzeyde olduğuna karar vermek zor olabilir. Bir pediatri klini- ğinde yatan çocukların %20 kadarında sallanma ve kafa vurma öyküsü bulunmuştur (4).

Basmakalıp hareket bozukluğu erkeklerde kızlara oranla daha fazla görülür. Basmakalıp davranışlar ayrıca körlük ve sa- ğırlık gibi duyusal yetersizliği bulunan çocuklarda da yaygındır. Görme engelli çocuklarda yapılan bir çalışmada %70 oranında basmakalıp davranış sıklığı bildirilmiştir (5).

Etiyoloji

Basmakalıp hareket bozukluğunun sebepleri; davranışsal fak- törler, gelişimsel faktörler, işlevsellik, nörobiyolojik ve genetik açıdan değerlendirilmekle birlikte bozukluğun sebebi tam ola- rak anlaşılamamıştır. Normal gelişim gösteren ve basmakalıp hareketleri olan çocuklarda yapılan bir çalışmada katılımcıların

%17’sinin birinci derece akrabalarında da motor stereotipiler tespit edilmiştir. Bu oran ikinci derece akrabalar dahil edildi- ğinde %25’e kadar çıktığı bildirilmiştir (2).

Basmakalıp hareketlerin etiyolojisini açıklamaya çalışan davranışsal kuramlar, bu hareketlerin sürekli pekiştirme sonu- cu gelişen öğrenilmiş bir davranış olduğunu ileri sürmektedir. Pekiştirme pozitif veya negatif bir durum veya duyumla ilişkili

BÖLÜM

106

ÇOCUKLUK MASTÜRBASYONU

Dr. Tümer Türkbay

Mastürbasyon veya cinsel organların bireyin kendisi tarafından uyarılması yaygın bir insan davranışıdır. Mastürbasyon Latince kökenli bir terim olup “manus” el, “stupratio” kirletme anlamı- na gelmektedir. Çocukların genital bölgelerine ilgi göstermeleri birçok uzman tarafından gelişimin olağan bir basamağı olarak kabul edilmektedir. Ancak, ergenlik öncesi dönemdeki çocukla- rın genital bölgelerini herhangi bir şekilde uyarmaları ve bu sı- rada eşlik eden terleme, kızarma, sık nefes alma gibi belirtilerin gözlenmesi “çocukluk mastürbasyonu” olarak tanımlanmıştır. Çocuklardaki mastürbasyon ile cinsel organına dokunma veya oynama gibi gelişimsel olarak gözlenen merak davranışları bir- birinden farklıdır.

Genel Bilgiler

Tarihsel süreçte dini inançların da etkisi ile mastürbasyon kir- lilik ve günah olarak görülmüştür. Mastürbasyonun akıl hasta- lığına, frengiye, iktidarsızlığa, kısırlığa ve sakatlığa sebep olabi- leceğine inanılmıştır. Hatta, bu sebeplerle çocukluk mastürbas- yonunun tedavisi için sünnet yapılması, klitorisin kor demirle dağlanması veya kilit mekanizmasına sahip deri kaplı zırhlar ile cinsel organa dokunulmasının engellenmesi gibi yöntemler uy- gulanmıştır. Wolfenstein’ın ABD’ndeki mastürbasyona yönelik geçmişteki tutumları incelemesinde, 19’ncu yüzyılın başlarında parmak-emme ve mastürbasyonun çocukların bedenlerinde ve ruhsal durumlarında kalıcı hasarlar yapabileceğinin bilimsel makalelerde yazıldığı belirtilmektedir.

20’nci yüzyıl öncesinde mastürbasyon sık olarak nöropsiki- yatrik bozuklukların öncülü olarak kabul edilmiştir. Sigmund Freud psikoanalitik görüşünde mastürbasyonun nevrasteni ve histeriye sebep olduğunu savunmuş; 1912’nin sonuna kadar mastürbasyonun organik ve psişik zararlara yol açtığına yöne- lik düşüncesini devam ettirmiştir. Gerçi, onun öğrencisi Felix Gattel 1898’de mastürbasyonu küçük kızlarda yaygın olduğunu tanımlamıştı. Ancak, bu antite hemen hemen bir yüzyıl göz ardı edilmiştir.

Sonraki yıllarda mastürbasyonun denetiminde daha makul yöntemler yer almış ve çocuğa oyuncak verilerek dikkatinin çe- linmesi önerilmiştir. İkinci Dünya Savaşı sonrası yıllardaki ma- kalelerde ise mastürbasyonun çocuğun bedenini araştırmaya ve tanımaya yönelik normal bir davranış olduğu vurgulanmıştır. Zaman içinde tutumlardaki yumuşama devam etmiştir. Günü-

müzde mastürbasyon, insanın cinsel davranışının normal bir parçası olarak kabul edilmektedir.

Epidemiyoloji

Araştırmalarda yaşamlarının bir dönemlerinde erkeklerin %90- 94’ünün, kızların %50-60’ının mastürbasyon yaptıklarına işaret edilmektedir. Çocukluk mastürbasyonuna ilişkin herhangi bir epidemiyolojik veri olmamasına karşın; Rutter çocuklarda- ki genital oyunların erkeklerde daha sık ortaya çıktığı, 1 yaşın altındaki bebeklerin %36’sında, 2-5 yaş arasındaki çocukların da yarısında genital oyunların gözlendiğini ileri sürmüştür (1). Lindblad ve arkadaşları İsveçte kreş-anaokoluna devam eden 2-6 yaş normatif örneklemde; bazen mastürbasyon yapma ço- cukların %1.2’sinde, sık veya her gün mastürbasyon sıklığı ise çocukların %2.4’ünde bulmuşlardır (2).

Yapılan bir anket çalışmasında erkeklerin %30’unun, kızla- rın %22’sinin ergenlik döneminden önce mastürbasyon yapma- ya başladıklarını hatırladıkları bildirilmiştir (3). Ergenlik öncesi yıllarda mastürbasyonun aşamalı artış gösterdiği gözükmekte- dir; 7 yaşta mastürbasyon yaklaşık %10 iken, bu oran 13 yaşta

%80 civarındadır (1).

Tartışmalı da olsa uterusta bile mastürbasyon vakası bildi- rilmiştir (4). Bildirilen en küçük olgu 2 aylıktır. Genellikle baş- langıç 2-3 yaşlarında olmaktadır.

Klinik örneklem ile ilgili yapılan çalışmalarda çocukluk mastürbasyonu daha çok kızlarda görülmüştür. Fakat, genel toplumda cinsiyetlerdeki görülme sıklığı farklı olabilir. Kız ço- cuklarında mastürbasyonun aileler tarafından daha ciddi bir sorun veya kabul edilemez davranış olarak görülmesi sebebiyle, kız çocukları daha sık olarak hastaneye getiriliyor olabilir.

Tek başına yapılan mastürbasyon (soliter) grup veya iki kişi ile yapılan mastürbasyona oranla daha yaygındır (5).

Etiyoloji

Çocukluk mastürbasyonunun sebeplerini sistemli olarak araş- tıran çalışma çok azdır. İleri sürülen kuramlar, çocukların ge- lişimi ile ilgili gözlemler ve daha önce bildirilen bazı olguların özelliklerinden yola çıkarak oluşturulmuştur. Ancak, kuramla- rın çoğu etyolojiyi açıklamaktan daha çok, yatkınlık oluşturucu veya tetikleyici etmenleri tanımlamaktadır.

BÖLÜM

107

OTİZM SPEKTRUM BOZUKLUĞU

Dr. Tümer Türkbay

Otizm spektrum bozukluğu (OSB) çocukluğun erken dönem- lerinde başlayan sosyal beceri, dil gelişimi ve davranış alanında yeterli ve uygun gelişmeme veya kaybın olduğu süreğen bir nö- rogelişimsel bozukluktur. Spektrum modeli; bu bozuklukların belirtilerinin niteliksel ve niceliksel olarak hafiften ağıra kadar değişebildiğini yansıtmaktadır. Yani, geniş bir fenotipe sahip ol- duğu ve klinik görünümünün heterojenite gösterdiği anlamına gelmektedir.

Tarihçe ve Sınıflandırma

Otizm terimi, 20. yüzyılda psikiyatri dünyasına girmiş olması- na karşın yeni bir fenomen değildir. Lorna Wing, efsanelerde otizmli çocukların “perilerin değiştirdiği çocuklar” olduğuna inanıldığını ileri sürmektedir. Otizmle ilgili tarih boyunca su- nulan iki örnek dikkat çekicidir: birincisi; ilk baskısı 1864’te yapılan “Little Flowers of St. Francis” adlı kitapta anlatılan olgu- dur. Bu kitap bir İtalyan klasiği olup, Aziz Francis’in kerametleri ve müritleri anlatılmaktadır. Francis’in seçkin müritlerinden biri de Juniper’dir. Kitapta adı geçen Juniper’in, insanlarla tu- haf ilişki kurma tarzının ve tekrarlayıcı davranışlarının otizme yönelik belirtiler olabileceği düşünülmektedir. İkincisi, 1801 yılında ormanda bulunmuş ve ilk yaşlarından beri insanlarla ilişkiden uzak kalmış 12 yaşındaki vahşi bir erkek çocuk örne- ğidir. Dr. Jean Itard, Victor adı verilen bu çocukta otizme benzer birçok belirtiler tanımlamıştır. Bu çocukla yaptığı çalışmalar ile Itard, özel eğitimin öncüsü olarak anılmaktadır (1).

Otizm ilk kez 1943’de John Hopkins Üniversitesi’nde bir

psikiyatrist olarak çalışan Leo Kanner tarafından tanımlanmış- tır. Kanner 1931-1943 yılları arasında takip ettiği 11 çocuğun özelliklerini ayrıntılı olarak tanımlamış ve bunların çoğu özel- liklerinin ortak olduğuna dikkat çekmiştir. Kendi dünyasında yaşayan bu çocukları nitelendiren bir terim olarak “kendi” an- lamına gelen Yunanca’da “autos” kelimesinden esinlenerek, bu klinik görünümü “bebeklik otizmi” olarak adlandırmıştır. As- lında otizm terimini 1911 yılında Bleuler tarafından şizofrenin ana belirtilerini tanımlarken “kişinin kendini insanlara ve dış dünyaya kapatması” anlamında kullanmıştır. Kanner’in klasik otizm tanımı aşağıdaki belirtileri içermektedir:

Konuşmanın gelişiminde gecikme olması

Konuşma gelişse bile iletişim amaçlı kullanılmaması

Ekolalik (yansımalı) konuşmanın olması

Konuşurken zamirlerin uygunsuz kullanılması

Diğer insanlarla ilişki geliştirememesi

Ezberleme belleklerinin güçlü olması

Basmakalıp ve yaratıcı olmayan oyunlarının olması

Yaşamlarında aynı olanları koruması ve değişikliğe direnç göstermesi

Kanner ile aynı zamanlarda Avusturyalı çocuk doktoru Hans Asperger de bir grup hastada gördüğü normal dışı davranış özelliklerinin tanımını yapmıştır. Bu bireyler sosyal ilişkileri tuhaf, empati kuramayan, ses tonlamaları sorunlu olan, etkin- likleri tekrarlayıcı biçimde yapan, alışılmış düzenlerinin değiş- mesinden hoşlanmayan, aşırı derecede yoğunlaştıkları özel ilgi alanları olan, ezber bellekleri iyi olan fakat soyut kavramları an- lamada güçlük çeken ve sakarlık gösteren kişilerdi. Asperger bu belirtileri gösteren bireylerin davranışlarını ‘otistik psikopati’ olarak adlandırmıştır.

Otizmli çocuğu olan Bernard Rimland, ilk kez otizmin be- yinden kaynaklanan biyolojik temelli bir sorun olduğunu var- saymış ve altmışlı yıllardan sonra araştırmalar hızla bu yönde ilerlemiştir. Schopler, otizmli bir çocuğun duyusal verilerin düzenlenmesi ve bedeni hakkında bilgisini geliştirip bedenini çevresinden ayırabilmesi üzerinde durmuştur. Dört yıl sonra meslektaşı Reichler ile otizmli çocukların eğitimine yönelik TE- ACCH (Treatment and Education of Autistic and related Com- munication handicapped CHildren) programını geliştirmiştir (1).

Lovaas ve arkadaşları altmışlı yılların ortalarında otizmli çocuklara yönelik davranış terapisi tekniklerini geliştirmiştir. İlişki kurmayan otizmli çocuklara elektrik şoku gibi fiziksel cezalar uygulanarak olumsuz davranışları düzenlenmeye çalı- şılmıştır. Günümüzde kullanılan Lovaas tekniğinde, fiziksel ce- zalar yerine ödüller kullanılmaktadır.

Kendi dünyasında yaşayan ve iletişime kapalı bu çocuklar için Kanner “otizm” kelimesini kullanınca, bu belirtiler şizofreni kavramıyla ilişkilendirilmiş; bu sebeple otizm, çocukluk şizof- renisinin bir alt tipi gibi anlaşılmıştır. 1980 yılı başlarında Ame- rikan Psikiyatri Birliği’nin “Psikiyatrik Bozukluklar İçin Tanı Sı- nıflandırması El Kitabı” olan DSM-III sınıflandırmasında otizm ilk kez farklı bir psikiyatrik bozukluk olarak sınıflandırılmıştır.

Psikiyatri Temel Unsurları

Yazar Hakkında

Dyt. Büşra Nur Yiğit

Önemli Bilgilendirme

Benzer Makaleler