Dünya Sağlık Örgütünün 2019 raporunda bir kez daha doğrulandı ki dünya üzerindeki ölüm nedenlerinin başında, hem erkeklerde hem de kadınlarda enfarktüse* yol açan koroner (iskemik) kalp hastalığı* ve felce yol açan inme* gelmektedir. Koroner kalp hastalıkları kadınlarda erkeklerden ortalama 10 sene sonra, enfarktüsten ölümler ise 20 sene sonra ortaya çıkmaktadır. Bir diğer deyişle, kadınlarda kalp ve damar hastalıkları daha geç yaşlarda ortaya çıkar. Dünya üzerinde her 3 kadından birisi kalp ve damar hastalığından ölmektedir. Ellili yaşlarda girilen doğal menopoz, koroner kalp hastalığı riskini 3 kat, cerrahi menopoz yani ameliyatla yumurtalıkların çıkarılması ile girilen erken menopoz, 8 kat artırmaktadır. Bu süreçte kadında azalan estrojen hormonu, metabolik değişikliklere ve eş zamanlı olarak kalp damar hastalıklarına yol açmaktadır. Kalp damar hastalıklarının kendisi de menopozla bağlantılı hormonal ve metabolik değişiklikleri daha çok hızlandırır. Yani, hormonal / metabolik değişimlerle kalp damar hastalığı etkileşimi 2 yönlüdür, birbirlerini uyarırlar. Şöyle ki 40 yaşından önce menopoza girenlerde kalp damar hastalığı riski yükselirken, 35 yaştan önce ilk kalp damar hastalığı belirtileri gösterenlerde erken yaşta menopoza girme olasılığı 2 kat artar.

Kalp ve damar hastalığı oluşumunda hem yaş hem de cinsiyetten etkilenen bazı risk faktörleri vardır. Örneğin, daha genç yaşlara kıyasla, 50 yaşından sonra kadınlarda hipertansiyon ve şeker hastalığı geliştirme riski erkeklerden daha yüksektir. Kadınlarda total kolesterol, LDL kolesterol ve apolipoprotein B gibi kan yağları artış gösterirken HDL kolesterolün aterosklerozu* azaltıcı etkisi zayıflar. Vücut yağlanmasındaki artışla birlikte karın boşluğu içinde, örneğin kalp ve karaciğerde yağ birikmesi olur. Boyundaki karotid* ana damarlarında ateroskleroz başlangıcı, damar sağlığındaki olumsuz değişikliklerin habercisidir.

Kadında yaştan bağımsız olarak, menopozda rastlanılan sıcak basması, terleme gibi vazomotor yakınmalar, uyku bozuklukları ve duygudurum değişiklikleri, kalp damar sağlığını olumsuz etkiler. Bu şikayetler ne kadar fazla ise kanda trigliserid, LDL kolesterol, apolipoprotein B yüksekliği, aynı zamanda insülin direnci ve hipertansiyon sıklığı da o kadar artar. Etnik ve ırksal özellikler de menopozal geçiş dönemini güçlü şekilde etkiler.

Özetle, kadınların tüm kalp damar hastalık risk belirteçleri örneğin vücut kitle indeksi (boya göre ideal kilo), fizik aktiviteleri, sigara alışkanlıkları, diyet, kolesterol değerleri, kan basıncı ve açlık kan şekeri, yakından izlenmeli ve bozuksa düzeltilmelidir. Vücut kitle indeksinin yani kilonun boyun metrekaresine bölümünün (kg/m2) 40 ve üzeri ölçülmesi ve karın bölgesinde yağ toplanması, muayenede bel çevresinin 88 cm ve üzerinde olması, önemli risk göstergelerini oluşturmaktadır. Hipertansiyon ve / veya şeker hastalığı riski, 50 yaş üzeri kadınlarda daha yüksektir ve özellikle bu hastalıkları olanlarda kalp damar hastalığı geliştirme riski, kadınlarda erkeklere kıyasla daha fazladır. Benzer şekilde, sigara içimi de kadınlarda daha risklidir.

Menopozal geçiş döneminde kalp damar sağlığının korunması –

Her ne kadar menopozal geçiş döneminin kalp damar sağlığını tehdit ettiği gösterilmişse de önleyici tedbirlerin etkinliği henüz kanıtlanamamıştır. Elde edilen çalışma verilerine dayanılarak hangi özellikteki menopozal kadına ne tür bir yaklaşımda bulunulması gerektiği bilinmemektedir. Bu başarıldığında kadın sağlığı açısından devrim niteliğinde bir gelişme ortaya çıkacaktır.

Cinsiyet sadece risk oranlarında değil, kalp ve damar hastalığı önleminde kullanılan ilaçların etkinliği açısından da farklılık göstermektedir. Örneğin, erkeklerin aksine kadınlarda kan yağlarını düşürmek için verilen ilaçların (statinler), ne kalp damar sağlığını korumada ne de tüm nedenli ölümleri azaltmada rolleri gösterilememiştir. Bu konuda kesin bir sonuca ulaşmak için daha çok çalışmaya ve veriye gereksinim vardır. Kadın cinsine özgü bu tedavi yanıtsızlığının nedeni bilinmemekle birlikte, halen cinsiyet ya da menopozal duruma bakılmaksızın statinler, kalp damar hastalığı tedavisinde ilk sırada kullanılmaya devam edilmektedir. Kalp yetmezliği ve sol kalp sistolik basınç azlığı olan kadınlarda digoxin ilacı, her hangi bir nedene bağlı ölüm olasılığını artırırken, erkekte aksine yarar sağlamaktadır. Koruyucu Aspirin tedavisi kadında sadece inme riskini, erkekte ise enfarktüs riskini azaltmaktadır.

Menopoz sonrası hormon tedavisi-

Menopoz sonrası hormon tedavisi, dışarıdan estrojen verilmesidir. Estrojen başta kalp, damar sistemi ve kemikler olmak üzere pek çok organ ve dokuda sağlığa yararlı etkilerde bulunur. Ancak özellikle meme bezleri ve endometrium* gibi estrojen hedef dokularında hücre bölünmesinde hızlanmaya ve kalınlaşmaya yol açmaktadır. Bu nedenle de önceden farklı nedenlerle uterus cerrahi olarak çıkarılmışsa tek başına estrojen verilebilirken, uterus yerinde duruyorsa estrojen yanında onun olumsuz etkilerini maskeleyen progesteron hormonunun da tedaviye eklenmesi gerekir.

Yapılan çalışmalara göre, menopoz sonrası dönemde hormon tedavisi, 60 yaşından önce, bir diğer deyişle menopoza girdikten sonraki ilk 10 yılda yani erken menopoz sonrası dönemde başlanırsa kalp damar sağlığı korunabilmektedir. Bu sonuçlar, kadında erken dönemdeki fırsat penceresi değerlendirildiğinde hormon tedavisinin bir avantaj sağlayabilme olasılığını düşündürmektedir. Özellikle erken menopozda, kalp damar hastalığı riski belirgin şekilde artmaktadır. Bu nedenle normal menopoz yaşı olan 50 yaşa kadar dışarıdan estrojen vermek gerekir. Özetle, genç yaşlardan itibaren hormon bozukluğu sonucu estrojen salgılanamaması durumunda ya da 30’lu, erken 40’lı yaşlarda menopoza girilmesi durumunda mutlaka dışarıdan estrojen ve / veya projestin kombinasyon tedavisi uygulanmalıdır. Ellili yaşlarda girilen normal menopoz sonrası hormon tedavisinin şu anda kabul edilen verilme nedeni, sadece gelişen sıcak basmaları, terlemeler, uykusuzluk gibi klasik yakınmaların varlığı ve kemik erimesinin önlemidir.

Sonuç olarak, eldeki bilimsel verilere dayanılarak kalp ve damar hastalıklarının önleminde hormon tedavisinin etkinliği kanıtlanmamışsa da fırsat penceresi olarak adlandırılan ve menopozu hemen takip eden erken ellili yaşlarda verilecek hormon tedavisinin yararlı olabileceği iddia edilmektedir. Hormon tedavisi verilecekse aynı zamanda spor, dengeli beslenme, kötü alışkanlıklardan vazgeçme gibi sağlıklı yaşam tarzı önerilerinin de ilaca eşlik etmesi, hayati önem taşır.

Aksine, erken 50’li yaşlarda da olsa kalp ve damar hastalığı olduğu bilinen kadınlarda, 60 yaş ve üzeri postmenopozal kadınlarda ve menopoza girdikten sonra 10 seneden uzun zaman geçmiş ise kesinlikle hormon tedavisi önerilmemektedir. Belirtilen durumlarda, hormon tedavisinin koruyucu, yararlı etkisi yerine zararlı etkisi, hastalık ve ölüm oranlarını artırmaktadır. O halde, tedavi kararında önemli konulardan bir tanesi, hormon başlamadan önce kadında koroner kalp hastalığı ve damar sertliğinin olmadığından emin olunmasıdır. O halde, her ne kadar aterosklerozun erken tanısını koymak her zaman mümkün değilse de en azından bireysel olarak her bir kadının öz ve soy geçmiş hikayesini almak, muayene ve laboratuar test sonuçlarını incelemek, hormon verilip verilmemesi kararında etkin olmalıdır. Muayene, laboratuar, öz ve soy geçmiş öyküsüyle zeminde kalp ve damar hastalığı olduğu öngörülen kadınlara menopoz sonrası hormon tedavisi uygulanması, yarardan çok zarara yol açabilir. Tıp bilimi aynı zamanda bir sanattır. Genel kurallardan çok, bireysel farklılıkların dikkate alınarak kişiye özgü karar verilmesi, iyi tıp uygulamasında esastır.

Önemli kardiyovasküler risk faktörleri-

Kalıcı, azaltılamaz risk faktörleri –

Yaş, Cinsiyet, Kalıtım

Değiştirilebilir, azaltılabilir risk faktörleri –

Hipertansiyon : Erişkinler arasında en sık görülen kronik sorun hipertansiyondur. Klasik olarak her ne kadar 140/90 mm Hg ve üzeri ölçüm değerleri hipertansiyon olarak tanımlanırsa da özellikle başka risk faktörleri ve kronik hastalıklar varsa daha düşük değerler hedeflenmelidir. Örneğin Evre 1 hipertansiyon tanımında 130/80 mm Hg yüksek kabul edilmektedir. Altmış yaşındaki kadın toplumunun yüzde 80’inde hipertansiyon mevcuttur. Çoğu zaman hiçbir yakınmaya yol açmadan oluşur, dolayısıyla tek tanı yöntemi, düzenli aralıklarla kan basıncını ölçmektir. 40-69 yaş arasında sistolik kan basıncındaki her 20 mmHg artış, inme, enfarktüs ve diğer damarsal nedenlerle ölüm hızlarını 2 kat artırır. Kadında hipertansiyon 4 kat, erkekte ise 3 kat kalp ve damar hastalığı risk artışı yapar. Hipertansiyon tedavisi alan kadınların yüzde 38’inde inme ve yüzde 19’unda koroner kalp hastalığı engellenebilir.

Dislipidemi : Her 2 cinste de LDL kolesterol yüksekliği, oysa kadında HDL düşüklüğü ve trigliserid yüksekliği daha önemli risk faktörleridir. LDL kolesterol yüksekliği enfarktüs riskini 3 kat artırmaktadır. HDL’nin 40 değerinin altına düşmesi durumunda trigliserid yüksekliği özellikle riski artırmaktadır. Kadınlarda HDL düşüklüğünün olumsuz etkisi 65 yaşından sonra azalmaktadır.

Obesite / hareketsizlik : Vücut kitle indeksinin yüksekliği, kalp hastalığı ölümlerini belirgin şekilde artırır. Özellikle karın bölgesindeki yağlanma, bel kalça çevresinin genişlemesi, risk faktörüdür. Düzenli yürüyüş ve diyet, riski önemli ölçüde azaltır.

Glukoz intoleransı / insülin direnci / diabetes mellitus (şeker hastalığı) : Şeker hastalığının varlığı, kalp damar hastalıklarından ölüm riskini kadında 3-7 kat, erkekte 2-4 kat artırır.

Sigara : Koroner kalp hastalık bağlantılı ölüm riski günde 10 sigara içen kadında 1.8 kat, erkekte 1.2 kat artar. Sigara içen kadınlarda akut enfarktüs riski yüzde 33 artar. Orta yaş kadınlardaki enfarktüslerin yarıdan çoğunda sigara ortak risk faktörüdür. Dünyadaki ölümlerin en başta gelen nedeni kalp damar hastalıklarıdır ve bunların yüzde 20’si sigaraya bağlıdır. Özellikle 65 yaş sonrası sigara tüketimi, kadında kalp damar hastalıkları için büyük bir risk faktörüdür. Sigaranın bırakılması durumunda ise her koşulda, aylar içerisinde riskin azaldığı gösterilmiştir. Obes, 35 yaş üzeri ve sigara içenlerin doğum kontrol hapı kullanmaları da enfarktüs sıklığını artırır.

Metabolik sendrom -

Aşağıdaki 5 bulgudan en az 3 tanesinin bulunması, kadını metabolik sendrom tanısı ile kalp ve damar hastalıkları açısından yüksek riskli yapar.

1. Bel çevresinin 89 cm veya üzerinde olması

2. Kan trigliserid düzeyinin 150 mg/dL veya daha yüksek olması

3. Kan HDL kolesterol düzeyinin 50 mg/dl veya daha düşük olması

4. Kan Basıncının 130/85 mm Hg veya üzerinde olması

5. Açlık kan şekerinin 100 mg/dl veya üstünde olması

Risk Faktörlerinin günlük klinik uygulamaya yansıması –

Düzenli aralıklarla kan basıncının ölçülmesi, en önemli ve basit risk göstergesidir. Aslında daha da önemlisi, hipertansiyon ve diyabet oluşumu için risk faktörlerini, örneğin kilo fazlalığını, kan yağlarının ve şekerinin yüksekliğini, geçmişte gebelik döneminde diyabet ve hipertansiyon tanısı alıp almadığını, sigara ve alkol alışkanlığını, aile öyküsünde birinci derece akrabalarda kalp damar hastalığı varlığını araştırmak hayati önem taşır.

Risk hesaplama programları ile 10 yıllık kalp damar hastalıklarından ölüm olasılığı hesaplanabilir. Türk Kardiyoloji Derneği, SCORE programına göre risk gruplarını, yüzde 1’in altını düşük, yüzde 1-5 arasını orta, yüzde 5 ve üzerini yüksek ve yüzde 10 ve üzerini ise çok yüksek risk olarak öngörmüştür.

Kadının öz geçmişinde geçirilmiş kalp damar hastalığı, şiddetli hipertansiyon (180/110 mmHg ve üzeri), damar ve organ hasarı yapmış şeker hastalığı, ciddi boyutta hiperkolesterolemi (310 mg/dL ve üzeri), kronik böbrek hastalığı öyküsü, ailesel kan yağlarının yüksekliği öyküsü varsa, hiçbir risk programı uygulamadan bile bireyler doğrudan yüksek riskli olarak kabul edilmelidir. Aşağıdaki Score Türkiye Tablosu, kullanılabilecek risk belirleme programlarından bir tanesidir (Şekil 1).

score kalp riski Turkey ile ilgili görsel sonucu

Türk insanında saha çalışmalarıyla belirlenmiş risk grupları, Türk Bilim İnsanları tarafından ulusal ve uluslar arası arenada TEK HARF çalışması ile belirlenmiştir.

Bir başka örnek, NCEP ATPIII Risk modelidir. Burada yaş, sistolik (büyük) kan basıncı, sigara kullanımı, total ve HDL kolesterol düzeylerine göre risk grupları öngörülmüştür (Şekil 2).

Menopozal dönemdeki bir kadının kardiyovasküler risk tayini için her olanak kullanılmalıdır. Basit bir doppler kan akım çalışması ile boyundaki karotid arter intima media kalınlığı (CIMT) ölçülebilir veya koroner arter kalsiyum tayini yapılabilir.

Koroner kalp hastalığı habercisi, anjina yani göğüs ağrısı tanımlayan menopoz dönemi kadınlarda egzersiz testi, stres ekokardiyografi veya sintigrafi, gerekirse anjiografi, en güçlü enfarktüs öngörü testlerindendir.

Sonuç olarak, toplumdaki genel inanışın aksine kadınlarda en sık ölüm nedeni, kanser, kemik erimesi ve kırıklar değil, kalp ve damar hastalıklarıdır. Erkeklerde daha erken yaşlarda ortaya çıkan bu sorun, kadınlarda menopoza geçiş ve menopoz sonrası dönemde ortaya çıkma eyilimi gösterir. Hastalıklar olmadan korunma esastır. Hormon tedavisinin kalp ve damar hastalıklarının önlemindeki yeri tartışmalıdır ve kar / zarar hesaplaması bireye göre ayrı ayrı yapılmalıdır.

Yazıda geçen terimler ve anlamları -

*menopoz : kadınların yumurtalıklardan estrojen salgısının durmasıyla 1 yıl süreyle adet görmemeleri

*enfarktüs : kalp kasının damarsal olarak beslenememesi, oksijensiz kalması – kalp krizi / kalp sektesi

*iskemik koroner kalp hastalığı : kalp kası ana damarlarının tıkanması sonucu kasın beslenememesi

*inme : beyin damarlarının tıkanması veya beyin kanaması sonucu vücutta felç oluşması

*ateroskleroz : damar sertliği, damarda oluşan plakların damar içini daraltıp kan akımını yavaşlatması

*karotid arterler : boyunun her iki tarafında bulunan ve beyine kan taşıyan ana damarlar

*endometrium : rahim boşluğunu örten, gebelikte kalınlaşarak bebeğe yataklık yapan, aksine adet görüldüğünde kanla dışarı atılan zar, örtü


Ankara Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!