Graves hastalığı

Tiroid bezi, boynun ön tarafında, gırtlağın alt hizasında, kelebek şeklinde bir organdır. Her iki yanında ses telleri ile ilgili sinirler ve arkasında paratiroid bezleri bulunur.  Tiroid bezinde, gıdalarla alınan iyot kullanılarak, tiroid hormonları üretilir. Bunlar, T4 (tiroksin) ve T3 (triiodotironin)’dür. Tiroid bezinde bunların dışında, kalsitonin denen bir başka hormon da üretilir, bu hormon, kandaki kalsiyumun kemiklere alınmasında görevlidir. 

Tiroid hormonlarının yetersizliğine “hipotiroidi” denir. Belirtileri şunlardır:

Erken dönemde:

* Hâlsizlik,

* Zihnî faaliyetlerde azalma (unutkanlık, uykuya meyil),

* Kas ağrıları ve kramplar, eklem ağrıları,

* Aşırı üşüme,

* Kabızlık,

* Kuru cilt, saç tellerinde incelme, tırnaklarda incelme ve kolay kırılma,

* Adet düzensizliği, hormonal dengesizlik ve belki kısırlık/düşük...

Geç dönemde:

* Konuşmanın ağırlaşması, yavaşlaması, seste kalınlaşma,

* El-yüz ve ayaklarda ödem (şişlik),

* Tat ve koku almada azalma,

* Kilo alma (çok nadir kilo kaybı da olabilir),

* Cilt renginde solukluk/sararma,

* Kaşların yan taraflarında incelme hatta dökülme,

* Dilde kalınlaşma,

* Nabızda yavaşlama...

Tiroid hormonlarının fazlalığına “tirotoksikoz” denir. Bu fazlalığın nedeni, tiroid bezinin fazla çalışıp, fazla hormon üretmesi ise, buna “hipertiroidi” denir.

Belirtileri şunlardır:

* Çarpıntı,

* Titreme,

* Sıcak basması,

* Aşırı terleme,

* Kilo verme,

* Sinirlilik,

* Adet düzensizliği ve

* Yersiz ağlama eğilimleri… 

Hipertiroidi’nin en sık sebebi, Graves hastalığıdır. Graves hastalığı Avrupa’da bir dönem “Basedow hastalığı” olarak anılmıştır.

Graves hastalığı nedir?

Vücudumuzda bulunan savunma hücreleri, mikroplara, değişime uğramış hücrelere (kanser hücrelerine vs) karşı savaşır. Savunma hücreleri, “vücudun kendi hücrelerine benzemeyen” bu hücrelere karşı, “antikor” denen bazı özel maddeler de üretir. Bunlar o kadar özel programlanmıştır ki; trilyonlarca hücreye zarar vermeden, sadece hedefe bağlanırlar. Bazı etkenler, hücrelerimizin yapısını değiştirir. Bu değişim sonucu, vücudun kendi hücreleri, bu antikorların hedefi hâline gelebilir. 

  Graves hastalığı, kadınların yaklaşık % 2 kadarında görülmektedir. Erkeklerde daha seyrektir. Hastalık, sıklıkla 20-40 yaş arasında ortaya çıksa da, her yaşta görülebilir. Bazı aileler, hastalığa daha yatkın olabilir. Yine de, tek yumurta ikizlerinde bile, hastalık bir kardeşte görülürken, diğerinde görülmeyebilir. Sigara, önemli risk faktörlerindendir. Aşırı iyot alımı hastalığın ortaya çıkmasını kolaylaştırabilir. 

Savunma hücrelerinin, vücudun kendi hücrelerine yöneldiği hastalıklara, (kendi kendine karşı - savunma hastalığı anlamına gelen) “oto-immün hastalıklar” denir. Bazı otoimmün hastalıklarla beraber, “diğerleri” de bulunabilir.

Graves hastalarında, şu hastalıklar nisbeten daha sık görülür:

1.B12 vitamini eksikliği - pernisiyöz anemi: Bazı antikorların etkisi ile, gıdalarla alınan B12 vitamini, bağırsaklardan emilemez ve kana geçemez. Uzun süreli B12 eksikliğinde, ağız/dil yaraları, ishal, his kaybı, dengesizlik ve nihayet sinir hücrelerinde kalıcı hasar görülür. Ayrıca bu hastalarda “kansızlığın önemli bir nedeni” de, B12 vitamini eksikliğidir. Bu yüzden hastanın (sabah açken) kandaki B12 vitamini seviyesinin ölçümü yapılmalıdır. Tedavide (ağızdan alınan B12 vitamini büyük ölçüde emilemediği için), “iğne ya da çok yüksek dozlu özel haplar”ın kullanılması gerekebilir.

2.Myasthenia gravis: Yüzde, özellikle göz çevresindeki adalelerde zayıflık izlenir. Daha çok göz çevresindeki kasların zayıflamasına bağlı olarak, mimiklerde azalma, çift görme, göz kapağında düşüklük, hatta yutma güçlüğü gözlenebilir. Genellikle kas kullanımı arttıkça (bir diğer ifade ile sabahtan akşama) bu bulgularda artış olur.

3.Şeker hastalığı: Özellikle “tip 1 diabet” denen şekli.

4.Böbrek üstü bezi yetmezliği.

5.Kısmi saç kaybı (alopecia areata).

6.Celiac hastalığı: Bir bağırsak ve emilim hastalığıdır. Uzun süreli ishâl, hazımsızlık, gaz, bazen kilo kaybı görülür. Bununla beraber “hâlsizlik, kansızlık, kemik erimesi, adet düzensizliği/kısırlık, dişlerin dış kesiminde zayıflık ve sinir sistemi hastalıkları da (sara gibi)” görülebilir. 

7.Kalp kası zayıflığı (kardiyomyopati).

8.Otoimmün tiroidit (Haşimato hastalığı): Otoimmün tiroiditte de, tiroid bezine karşı antikorlar vardır. Ancak bu antikorlar, Graves hastalığındakilerin tersine, “tiroid bezini harap eder ve tiroid hormonu yetersizliğine” yol açar. Ancak, tiroid hasarının arttığı dönemde, parçalanan  hücrelerden kana aşırı miktarda tiroid hormonu geçebilir. Bu döneme “Haşitoksikoz” denir ve sıklıkla birkaç ayı geçmez. Bu dönemde kanda FT3 ve FT4’ün yüksek oranda bulunması, hekimleri yanıltabilir ve hastalık, Graves hastalığı ile karıştırılabilir. Graves hastalığının en çok karıştırıldığı hastalık da esasen budur. Ayrıca otoimmün tiroidit ve Graves, zamanla biribirine dönüşebilir. Bu hastalıkların ayırımı, tedavileri açısından çok önemlidir. Bazı özel tetkikler ile bu ayırım sıklıkla yapılabilse de, bazen bu tetkikler bile, ayırımda yetersiz kalabilir ve hastalığın kesin teşhisi zamanla ortaya çıkar.    

Görüldüğü üzere Graves hastalarının pek çok yönden incelenmesi gerekir.

Graves hastalığında neler olur?

Graves hastalarında:

* Çarpıntı,

* Titreme,

* Sıcak basması,

* Aşırı terleme,

* (İştah artışına rağmen) kilo verme (çok nadiren kilo alımı da olabilir),

* Sinirlilik,

* Saçlarda incelme – dökülme,

* Sık dışkılama,

* Adet düzensizliği,

* Uykusuzluk ve

* Yersiz ağlama eğilimleri görülebilir.

Hastalar ellerini gergin bir şekilde uzattığında, parmak uçlarındaki titreme daha açık seçilir.  Aşırı tiroid hormonu  zamanla kemik erimesini hızlandırdığı için, bu hastalar kırığa meyillidir. Tiroid hormonunun arttığı durumlarda, sinir hücrelerinin fazla çalışmasına bağlı olarak göz kapaklarında gerilme olur. Hastaların bakışı “dik-dik” olur. Hastaların % 20-40 kadarında gözlerde kızarıklık vs. olabilir.

Ancak hastaların % 5-10 kadarında görülen özel bir göz bulgusu vardır ki; bu, Graves hastalığının en belirgin işaretlerindendir: “Graves egzoftalmusu ya da orbitopatisi” denen bu durumda, göz çukuru içindeki adalelerde GAG denen bazı maddeler birikir. Bunlar su tutar. Gözün arkasında biriken su, gözü öne iter.

Sigara, egzoftalmus riskini çok büyük oranda arttıran, önemli bir risk faktörüdür. İlk başlarda göz çukurunda görülen bu su toplanması, yâni ödem, zamanla yerini sert bir yara dokusuna bırakır ve bu dönemden sonra göz bulguları kalıcı hale gelmeye başlar. Bu birikim arttıkça göz daha ileri çıkar, hatta göz kapakları gece açık kalabilir ve gözde önce batma hissi, sonra kurumaya bağlı kalıcı hasar oluşabilir.

Göz adalelerinin çalışamaması, özellikle yukarı ve yanlara bakarken “çift görmeye” neden olabilir.Göz sinirinin sıkışması da, görme alanında kayıplara ve zamanla kalıcı körlüğe yol açar. Sigara, bu seyri hızlandırır.

Egzoftalmusu “çok ileri safhaya” ulaşmış hastalar, tedavide radyoiyot’tan faydalanamayabilir. Çünkü bu hastalarda göz bulgularının, radyoiyot tedavisi sonrası (nadiren de olsa) artabildiği bildirilmiştir.

Graves hastalarının yaklaşık % 3 kadarında, cildin belirli yerlerinde de GAG tutulumu olur. Bu hastalarda, genellikle dizaltında, bacakların ön kesiminde, “portakal kabuğu” görünümü, sertleşme, pembe-mor renk değişimi olur. Çarpma vs. sonucu bu değişim daha sık görülür. Buna “Graves dermopatisi ya da pretibial miksödem” denir.

Graves’de çok daha nadiren, el ve ayak parmaklarının uçlarında genişleme (tiroid akropeçisi) olabilir. Bu hastalarda göz ve cilt bulgularına daha sık rastlanır. Sigara içenlerde daha sık görülür.

Kanda potasyum azalmasına bağlı felç benzeri nöbetler (hipokalemik periyodik paralizi). Erkek hastalarda daha sık olur. Felç benzeri bir durumdur, ağır bir egzersiz ya da şekerli gıdaların alınmasını takiben ortaya çıkabilir. Genellikle vücudun her iki yanını da etkiler (simetriktir) ve uygun tedavi ile saatler içinde düzelir. 

Teşhis:

Tiroid bezinin büyümesine bağlı olarak, hastaların çoğunda “guatr” görülür.

Tiroid hormonu üretimi arttığı için, genellikle kandaki tiroid hormonu (FT3 ve FT4) seviyesi yüksektir. Bunları dengelemekle görevli olan TSH genellikle azalmıştır. Ancak hastalık zaman zaman alevlenip, zaman zaman sessiz döneme girdiği için, her zaman bu tablo görülmeyebilir.

Kandaki tiroid hormonu artışı, üretimin artmasına mı bağlıdır? Yoksa “otoimmün tiroidit”te görüldüğü gibi, hücre ölümü sonucu kana aşırı miktarda hormon boşalmasına mı bağlıdır? Bu, hastalığın ayırımı açısından çok önemlidir. Tiroid sintigrafisinde verilen radyoaktif maddenin fazla tutulması (yani uptake artışı), tiroid bezinin çok çalıştığının bir işaretidir. Otoimmün tiroiditte ise hücre ölümü olduğu için, tutulum (genellikle) düşüktür. Bu, hekime, hastalıkların ayırımında çok önemli bir ipucu verir. Ancak maalesef nükleer tıp teknikleri hakkında yeterli bilgisi olmayan kişilerin, sintigrafi öncesi tiroid  ilaçlarını (propycil, tefor, levotiron, euthyrox vs) kesmemesi, bazen yanıltıcı sonuçlara neden olmaktadır. Mesela dışarıdan tiroid hormonu (tefor, levotiron, euthyrox vs) alan hastanın tiroid bezi, hormonu hazır bulduğu için tembelleşmekte, bu sırada çekilen sintigrafi de (yanıltıcı olarak) “tiroidit vs.” olarak yorumlanabilmektedir. Hastanın birkaç hafta kaybetmesi, yanlış teşhis konmasından önemli değildir. Kanda tiroid bezini çok çalışmaya sevk eden antikor (TSH-R Ab), genellikle hastaların ancak % 75 kadarında tesbit edilebilir.

Hastalığın belli dönemlerinde bu antikor kanda hiç görülmeyebilir. 

Tiroid bezine karşı gelişen bazı antikorlar, [TPOAb (Anti-M) ve TgAb (Anti-T)], hem Graves hem otoimmün tiroidit hastalığında yükselebilir. Graves’de genellikle TgAb (Anti-T) yükselişi daha belirgindir.  Antinükleer antikor (ANA), Graves hastalarında yüksek bulunabilir.

Tiroid bezinin ultrason muayenesi çok önemlidir. Bez içersinde “nodül (yumru)” olup olmadığı tesbit edilmelidir.

Bazı nodüller çok çalışan ve çok hormon üreten nodüllerdir. Bunlara “sıcak ya da toksik nodül” denir. Graves hastalığından sonra hipertiroidiye en sık yol açan, sıcak nodüllerdir. Bu yüzden Graves hastalığı ile karıştırılmamalıdır. Sıcak nodüller genellikle (% 99’un üzerinde) iyi huyludur.

Bazı nodüller ise, tiroid dokusuna benzemeyen “soğuk nodül”lerdir. Kanser riski açısından soğuk nodüllerin çok yakından izlenmeleri gerekir. 

Gözlerinde dışarı fırlama (ekzoftalmus ya da orbitopati) başlamış hastaların, göz hekimlerince değerlendirilmesi şarttır. Dışarı fırlamanın derecesi, “Hertel” denen bir alet ile basitce değerlendirilebilir. Manyetik rezonans (MRI) ile göz adaleleri, gözdeki birikim daha detaylı değerlendirilebilir.

Tedavi:

Graves hastalığına yol açan antikorların ortadan kaldırılabilmesi, şu an için mümkün gözükmemektedir. Bu yüzden tedavi, bunun sonuçlarına yönelik yapılır. Yani fazla miktarda üretilen tiroid hormonlarını azaltmak, (varsa) göz, cilt vs. komplikasyonlarını tedavi etmeye çalışmak, tedavinin temelidir.

Tiroid hormonu üretimini baskılayan ilaçlara genel olarak, “antitiroid ilaçlar” denir. Metimazol, propiltiourasil içeren ilaçlar bu gruptandır. Tedavi, düzelme olsa bile 12-24 aydan önce kesilmemelidir. Buna rağmen ilaç kesildikten sonra, hastaların yaklaşık yarısında hastalık nüks etmekte, hipertiroidi geri dönmektedir.

“Hipertiroidisi ılımlı olan ve guatr’ı çok büyük olmayan” hastalarda tedavi biraz daha başarılı gözükmektedir. Ancak bu ilaçları kullanan her bin hastanın yaklaşık 3-4’ünde, akyuvar hücrelerinde ani ve ciddi düşüş gözükmektedir. Boğaz ağrısı, ateşli hastalıklar, bunun erken habercileri olabilir. Agranülositoz denen bu durum, kan sayımı ile tesbit edilir ve ilacın kesilmesi ile genellikle düzelir. Karaciğer hasarı, sarılık, tat hissinde kayıp, saç dökülmesi, böbrek yoluyla protein kaybı, kan şekerinde düşme, eklem ağrıları,… nadir görülen diğer yan etkilerdendir.

Metimazol’ün “karaciğer ölümü gibi ciddi yan etkileri” nisbeten daha azdır ve günde 1-2 kez alınması, kullanım kolaylığı sağlar. Radyoiyot tedavisini de daha az etkilediği sanılmaktadır.

Propiltiourasil’in ise, hamile ve emziren hastalar için daha güvenli olduğu düşünülmektedir. Ancak nadir de olsa karaciğer ölümüne daha sık yol açması ve sık kullanım gerektirmesi (genellikle günde 4 kez), propiltiourasil’in kullanımını güçleştirmektedir. Kaşıntı, sık karşılaşılan yan etkilerdendir ve genellikle antihistaminik denen ilaçlarla geçer.

Antitiroid’ler, tiroid hormonlarını ve etkilerini azaltmaya yönelik ilaçlardır. Ancak yan etkileri, düzenli kullanılma gereği, ilacı kestikten sonra hastalığın çok sık nüks etmesi, bu tedavinin güçlüklerindendir.  

Göz, cilt vs. komplikasyonlarına yol açan antikorların, tiroid dokusu tarafından tetiklendiği düşünülmektedir. Bu yüzden tiroid dokusunun varlığı, bu antikor üretimini kışkırtmaktadır. Özellikle göz bulguları olan hastalarda, sadece tiroid hormonlarının düşüşü değil, antikorların da azalması gerekmektedir. 

Oysa antitiroid ilaçlar, tiroid bezini öldürmez, dolayısıyla antikor üretimine de ciddi bir etkileri olmaz. Bu yüzden, özellikle egzoftalmusu ilerlemiş hastalarda, tiroid bezinin cerrahi müdahale ile tamamen çıkarılması, göz bulgularının daha da ilerlememesi açısından faydalı gözükmektedir.

Eskiden, amaç sadece tiroid hormonlarını normale getirmek olduğu için, tiroid bezinin bir kısmı alınırdı. Tabii kalan kısma karşı antikor üretimi devam eder ve göz bulgularının ilerlemesi de durmazdı. Artık genellikle tercih edilen, hastaların tiroid bezinin tamamen çıkarılmasıdır (total tiroidektomi). Tabii hasta tiroid bezini tamamen kaybettiği için, her gün hap şeklinde tiroid hormonu takviyesi alması gerekir Bu yüzden hastanın ömür boyunca sık aralıklarla (3-6 ay) kan tahlilleri yaptırması şarttır. İlacın az ya da çok geldiğini anlamanın başka yolu yoktur. Kilo, mevsim değişiklikleri vs. ile tiroid hormonu ihtiyacı da değişir. Bunun ayarlandığı denge ortadan kalkınca, bu kontrolün kan tetkikleri ile yapılması gerekir. Bu kontroller düzenli yapılmazsa, hasta hipo ve hipertiroidi atakları içersinde savrulup durabilir. Bazen çarpıntı ve sinirlilik, bazen tembellik ve zihni durgunluklar yaşamak, hastayı yıpratabilir. Bu yüzden tiroid uzmanlarının sık sık muayeneye çağırması, hastalar tarafından yanlış yorumlanmamalıdır.

Cerrahi müdahalenin, “tiroid ameliyatları üzerinde özel olarak tecrübe sahibi olan” cerrahlarca yapılması gerekir. Ses tellerine giden sinirlerin kesilmesi ve anestezi komplikasyonları, cerrahi risklerdendir .

Graves hastalığının tedavisine yönelik 3. yol, radyoiyot (RAI) tedavisidir. Tiroid bezi, “iyot” maddesini kullanarak, tiroid hormonlarını üretir. Bu yüzden kandaki iyoda düşkündür, çok büyük bir iştahla kapıp, içine alır.

Tedavi son derece basittir. Hasta aç karnına, kapsül ya da sıvı halde verilen radyoiyodu içer. Mideden hızla kana geçen radyoiyot, diğer organlardan hızla atılırken, tiroid bezinde çok büyük miktarda (ve kısmen tükürük bezlerinde) hapsolunur. Diğer organlar saatler içinde radyoiyodu atarken, tiroid bezindeki radyoiyot günlerce kalır. Bu sayede diğer dokulardan hızla uzaklaşan radyoiyot, tiroid hücresi içinde ağır ağır radyasyon yayar ve tiroid hücrelerini (özellikle çok çalışan hücreleri) öldürür.

Hamilelere RAI tedavisi verilmez. Çünkü bebeğe geçen az miktardaki RAI, bebeğin minik tiroid dokusunu tamamen öldürebilir. RAI tedavisi almış hastaların tedbiren 6 ay kadar hamile kalmaması istenir.

Ciddi egzoftalmusu olan Graves hastalarına RAI verilmesi halinde, göz bulgularının ilerleyebildiğine dair yayınlar vardır. Bu açıdan ciddi göz bulgusu olan hastalara RAI ya hiç verilmez, ya da özel tedaviler eşliğinde uygulanır.

Özellikle sigara içenlerin bu açıdan daha riskli olduğu söylenmektedir.  

RAI tedavisinin en sık yan etkisi, (özellikle hastanın uyarılmadığı durumlarda) ağız kuruluğudur. Daha önce söylediğimiz gibi RAI, tükürük bezleri tarafından da kısmen tutulur. Bu yüzden hastanın tükürük salgısını arttırmak ve radyoiyodu tükürük bezlerinden hızla uzaklaştırmak gerekir. Bunun için hastadan, tedavi süresince en az 3-5 gün, bol bol sakız çiğnemesi, limon yalaması vs. istenirBu tedbirlere uyulduğu takdirde tükürük bezi harabiyeti büyük ölçüde önlenmiş ve ağız kuruluğundan korunulmuş olur.

Kanunen, belli bir dozun altında radyoiyot verilen hastaların, evlerine gönderilmelerine izin verilmektedir. Ancak hastalar eve giderken ve evlerinde geçirdikleri ilk hafta, kalabalıktan, hamilelerden ve çocuklardan uzak durmalıdır. (En çok karşılaşılan durumlardan biri olduğu için burada belirtmekte fayda var; hamilelerden uzak kalmak şarttır, ancak, örneğin kapıyı çalan bir hamile ile birkaç saniye yüz yüze gelinmesi, asla bir kürtaj gerekçesi değildir. Evdeki erişkinler de (hastanın kocası vs.), hasta ile birkaç saat yan yana oturmaktan, beraber yemek yemekten çekinmemelidir .

Tiroid bezi içindeki radyoiyot, günler içinde etkisiz hale gelir ve atılır. Hipertiroidinin tamamen düzelmesi, genellikle 2-3 ay alır. Doz yetersiz kalırsa, 2., 3. doz verilebilir. Aynı doz, kimi hasta için yetersiz kalırken, kimine fazla gelebilir. Amaç, tiroid bezinin bir kısmını öldürmek ve hormon fazlalığını normale düşürmektir. Ancak verilen radyasyonun etkisi ile yaşlanan hücreler, yıllar içinde ölmeye devam eder. Bu yüzden hastaların yarıdan fazlasında, 5-10 yıl içinde yeteri kadar tiroid hücresi kalmaz ve hastalarda bu kez “tiroid hormonu yetmezliği (hipotiroidi)” başlar. Bu dönemden sonra, hastaya dışarıdan tiroid hormonu takviyesi gerekir. 

Hamile Graves hastalarının tedavisinde genellikle tercih edilen, antitiroid ilaçlardır (propiltiourasil). İlginçtir, hamileliğin son aylarında sıklıkla antikor seviyeleri düşmekte, hatta çoğu zaman hasta ilaca gerek duymamaktadır.

Görüldüğü üzere ilaç tedavisinin de, cerrahinin de, radyoiyot tedavisinin de kendilerine göre üstünlükleri ve zayıf yönleri vardır. Bu da, tedavi seçimine hastanın da müdahil olmasını ve bedeni hakkında sorumluluk almasını gerektirmektedir.

Göz, cilt ve diğer komplikasyonları olan hastaların, ilgili uzmanlarca takip ve tedavi edilmesi gerekir. Graves hastalarının sigarayı mutlaka kesmesi gerekir !

Sağlıklı ve mutlu bir yaşam dileğiyle.!