Genito Uriner Hastalıklarında Fitoterapi

2       1 • GEÇMİŞTEN GÜNÜMÜZE FİTOTERAPİ

 

Ninova kitaplığında bulunan ve M.Ö. 300 yıllarında yazıldığı tahmin edilen Asur ve Sümer tabletleri ile Hattuşaş’ta bulunan ve M.Ö. 1500 yıllarında yazılmış olan Hitit tabletlerinde yer alan tıbbi bitkilerin günümüzde kullandığımız tıbbi bitkilerden farklı olmadığını görüyoruz.

M.Ö.1500 yıllarında yazılmış olan Ebers papirüsünde kayıtlı olan 800’den fazla reçete ve 700 bitkisel, hayvansal ve madensel drog, eski Mısır’lıların da aynı bitkileri kullandığını göstermektedir.

1.yüzyılda Anazarba (bugünkü Kozan)’da doğmuş olan grek hekim Dioscorides Anadolu’yu gezmiş ve tıbbi bitkilerin kullanılışıyla ilgili bir kitap yazmıştır. Orijina- li grekçe olan bu eser Materia Medica adıyla latinceye ve Kitab-al Haşayiş adıyla Arapçaya çevrilmiş ve yüzyıllarca kaynak kitap olarak yararlanılmıştır. Anadolu tıbbi bitkileri hakkında yazılmış en eski kitap olan bu eserde kullandığımız bitkilerde bir değişiklik olmadığını görüyoruz. Bu eserin en eski grekçe elyazması bugün Viyana’da Avusturya Milli Kütüphanesinde saklanmaktadır.

Bilim ilerledikçe yüzyıllardır kullanılan bitkilerin tedavi edici etkilerinin nereden kaynaklandığı merak edilmiştir. Bilim adamları bitkilerin etkin bileşiklerini araştır- maya başlamışlar ve bu konudaki ilk keşif 1805 yılında Alman eczacı W.Sertürner tarafindan gerçekleştirilmiştir. Sertürner eczanesinin laboratuarında yaptığı araştır- malar sonucunda afyondan morfini elde etmiştir. Bunu kinin, kodein, striknin, digi- toksin gibi başka etkin bileşiklerin keşfi izlemiş ve böylece tedavi alanında yeni bir çağ başlamıştır. Kimya biliminin gelişmesiyle bu bileşiklerin kimyasal yapısı aydınla- tılmış ve sentezi yapılmıştır. Zamanla kimyasal yapı ile fizyolojik etki arasında bir ilişki olduğunun anlaşılması bilim adamlarını benzer etkide yeni moleküller sentezleme- ye yöneltmiştir. Böylece ortaya çıkan, etkileri kesin ve hızlı sentetik ilaçlar günümüz ilaç endüstrisini oluşturmuştur. Ancak kimya biliminde ne kadar ilerlenmiş olsa da, morfin, digitoksin gibi bazı bileşikler hala bitkilerden elde edilmektedirler.

Günümüzde fitoterapi, yani bitkilerle tedavi, önemini korumaktadır. Ancak bu- gün uygulanan «Çağdaş Fitoterapi» hastalıklardan korunmak veya tedaviyi destek- lemek amacı ile tıbbi bitkilerden ve onların etkin bileşiklerini taşıyan kısımlarından (droglardan) veya bir işlem yoluyla elde edilmiş doğal ürünlerden hareketle stan- dardize edilmiş farmasötik formlar (tablet, kapsül, ekstre vb) kullanarak uygulanan tedavi şeklidir.

Tamamen pozitif bilim esasları çerçevesinde yapılan uygulamaları kapsadığından

«alternatif tıp» olarak kabul edilemez. Bitkisel ilaçlar akut ve ağır hastalıkların teda- visinde kullanılmaz, daha çok hafif hastalıklarda ve özellikle kronik rahatsızlıklarda kullanılabilir.

 

GETAT, antik çağlardan itibaren gözleme dayanan, ruh ve maddeden oluşmuş insanı bir bütün olarak ele alana yaklaşım göstermiştir. Günümüzde tanı yöntemlerinin gi- derek artması ve çeşitlenmesnin büyük etkisiyle daha az dinleyen, daha az dokunan ve medikolegal problemlerinde artan oranda gündemimize girmesiyle daha çok has- tanın maddesel boyutu ile ilgilenen bir anlayış öne çıkmıştır.

Dünya Sağlık Örgütünün’ de (DSÖ) gündemine aldığı ve düzenleyici, yönlendirici etkisiyle birlikte, GETAT, bir yöntemler bütünü olarak pratiğimize daha etkili olarak gündemimize girmiştir.

Çin tıbbı, Kore tıbbı, Uygur tıbbı gibi başlıklarla Dünyaya lanse edilen GETAT, özel- likle ülkemizde Hipokrat’la başlayıp, Selçuklu ve Osmanlı dönemleriyle harmanla- nıp, Anadolu Tıbbı markasıyla yeniden şekillendirilmeye çalışılmaktadır.

Bu bağlamda 2014 yılında Sağlık Bakanlığı tarafindan GETAT Yönetmeliği oluştu- rulmuş ve Türkiye’ deki uygulamalar disiplin altına alınmıştır. Bu yönetmelik DSÖ ta- rafindan da özellikle Avrupa ülkeleri başta olmak üzere tüm Dünyaya örnek gösteril- miştir. Bu kurallar manzumesinde ana vurgusu hastaya sadece ve sadece Doktorun yaklaşabilmesini ve tedavisini Doktorlar tarafindan üstlenmesini amaçlamaktadır. Bu yönetmelikle diş hekimlerine, eczacılara farklı bir yaklaşım sergilenmektedir.

Yönetmeliğin ana noktaları aşağıda sunulmakta ve DSÖ’ nün konuya yaklaşımını yansıtmaktadır.

Resmi Gazete Tarihi: 27.10.2014 Resmi Gazete Sayısı: 29158

GELENEKSEL VE TAMAMLAYICI TIP UYGULAMALARI YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM

Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç

MADDE 1 – (1) Bu Yönetmeliğin amacı, insan sağlığına yönelik geleneksel ve ta- mamlayıcı tıp uygulama yöntemlerini belirlemek, bu yöntemleri uygulayacak kişile- rin eğitimi ve yetkilendirilmeleri ile bu yöntemlerin uygulanacağı sağlık kuruluşları- nın çalışma usul ve esaslarını düzenlemektir.

Kapsam

MADDE 2 – (1) Bu Yönetmelik, geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamalarının yapıldığı kamu ve özel hukuk tüzel kişileri ile gerçek kişilere ait sağlık kuruluşları ve bu kuruluşlarda yöntemleri uygulayacak kişileri kapsar.

Dayanak

MADDE 3 – (1) Bu Yönetmelik, 11/4/1928 tarihli ve 1219 sayılı Tababet ve Şuaba- tı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun Ek 13 üncü maddesine, 7/5/1987 tarihli

 

ve 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununun 9 uncu maddesinin (c) bendine ve Ek 11 inci maddesine, 11/10/2011 tarihli ve 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararnamenin 8 inci maddesinin birinci fikrasının (f) ve (ğ) bentlerine ve 40 ıncı maddesine dayanılarak hazırlanmıştır.[1]

DSÖ 2014-2023 geleneksel tıp strateji dökümanı ile üye Devletlerin nüfuslarını sağlıklı tutmak, proaktif politikalar geliştirmek ve eylem planı yapmalarını destek- lemeyi amaçlamıştır. Sağlık hizmetleri ve sistemleri, geleneksel ve tamamlayıcı tıp ürünleri, uygulamalar ve uygulayıcıları standartize etmek ve öncelik sıralaması yap- malarına yardımcı olmak hedeflenmiştir.

Geleneksel tıp, sağlık hizmetlerinin önemli ama genelde yeteri kadar önem veril- meyen bir parçasıdır. Bazı ülkelerde, geleneksel tıp veya tamamlayıcı tıp (CM) olarak adlandırdığı olabilir.

DSÖ’ ye üye devletlerden üç stratejik prensibe odaklanmalarını öneriyor;

GETAT’ ın rolü ve potansiyelinin etkin bir şekilde anlaşılması ve tanınması için uygun ulusal politikaları oluşturmak, bilgi bankası oluşturmak,

GETAT uygulamaları için kalite güvencesi, doğru ve etkin kullanımı, etkin ürün- ler, uygulamalar geliştirme, eğitim, beceri geliştirme, hizmetleri ve terapileri ile uy- gulayıcıları düzenleyerek güçlendirmek,

GETAT’ ın genel sağlık sigortası, sağlık hizmet sunumu ve öz-sağlık bakım sağlık hizmetlerine entegre edilmesi

Genel anlamda bakıldığında Sağlık Bakanlığı yetkili kurum ve kuruluşlarını des- tekleyerek, gerekli sağlık politika ve kanunlarını düzenleyerek DSÖ’ nün önerilerini en hızlı ve doğru şekilde uygulayan ülkeler arasındakini yerini almıştır.

Geleneksel tıbbın uzun bir geçmişi vardır; bilgi, beceri ve teorileri, inanç ve fark- lı kültürlerden gelen deneyimlerin, açıklanabilen veya açıklanamayan, hastalıkların önlenmesi, tanı ve geliştirilmesinde veya fiziksel ve ruhsal hastalık tedavisinde kulla- nılan metodların tamamı olarak tanımlanabilir.

“tamamlayıcı tıp” veya “alternatif tıp” bir ülkenin kendi gelenek veya gelenek- sel tıp parçası olmayan ve tamamen baskın sağlık sistemine entegre olmayan sağlık uygulamalarını içeren geniş bir uygulama dizisini tanımlar. Bazı ülkelerde bu tanım kullanılır.

DSÖ 2014-2023 planını güncelleme sebebi olarak tüm dünyadan topladığı veri- lerde göz ardı edilemeyecek bazı önemli noktaları tespit etmiş ve maddeler haline getirmiş.

 

GETAT uygulama ve ürünlerinin kamu ve özel sağlık tüketiminde giderek daha fazla artan bir yer tutması ve tercih olması.

GETAT oldukça hızlı büyüyen ve genişleyen, özellikle Internet üzerinden satın ürünlerle ekonomik olarak uluslararası büyüyen bir pazardır. GETAT sektör artık ül- kelerin ekonomik gelişiminde önemli bir rol oynuyor. Öte yandan GETAT uygulama- ları sağlığı geliştirme, öz-sağlık bakımı ve hastalıkları önleme ile sağlık maliyetlerini azaltabilir.

Bu gelişmeler GETAT uygulama ürün ve uygulamalarını küresel bir fenomen haline getirmektedir. Buda ülkeler arasında kişilerin güvenli uygulama ve ürünlere erişimi için ülkeler arası işbirliğinin daha ileri düzeye taşınmasını gerektirir.

Eğitim, akreditasyon, uygulama ve uygulayıcılar ülkeden ülkeye farklılık gös- termektedir. Profosyonel bir tutarlılık ve güvenirlik sağlamak için GETAT’ ın daha iyi anlatılması gerekmektedir.

GETAT’ la iligili mevcut araştırmalar paylaşılmalı ve yeni çalışmalar için zemin hazırlanmalıdır.

GETAT uygulama ve ürünleri daha popüler hala geldikçe yerli halklar ve yerel toplulukların yüzlerce yıllık sağlık ve uygulama mirasının fikri mülkiyet haklarının korunması

GETAT uygulamalarının sağlık sistemlerine entegrasyonu için ciddi bir ihtiyaç doğmuştur. Politika yapıcılar GETAT uygulamalarının hasta deneyimini ve toplum sağlığına daha fazla katkısı olması için gerekli düzenlemeleri yapmak konusunu dü- şünmeleri gerekir.

Ülkelerin özellikle fitoterapi gibi bitkisel ürünleri bir regülasyon altında toplama çabası yıllar içinde ciddi bir artış göstermiştir.

İnsanlar neden GETAT uygulamalarına yönelirler? DSÖ’ nün yaptığı araştırmaya göre bunu belli bir metod veya eğilimle anlatmak pek mümkün olmamakla beraber; kültür, tarihsel geçmiş ve kanunların temel 3 sebep olarak sıralanabileceği bulun- muş.

Konvansiyonel tıbba erişimin yeterli olmadığı ülkelerde çoğu zaman gelenek- sel tıp birincil sağlık hizmeti olarak görülmektedir. Afrika ve çoğu gelişmekte olan ülkelerde GETAT uygulamalarının birinci tercih olmasının sebebi ucuz ve hemen ya- nıbaşında olmasından dolayıdır. Ör: Afrika’ da şifacı dediğimiz kişilerin popülasyona oranı 1:500 iken tıp doktorunun oranı 1:40 000’ dir. Sağlık hizmetlerine ulaşımı ol- mayan milyonlarca insan için şifacılar halen tek sağlık kaynağıdır.

GETAT uygulamalarının kültürel ve tarihsel etkilerden dolayı kullanıllmasıda oldukça yaygın bir durumdur. Singapur ve Kore Cumhuriyeti gibi sağlık sisteminin

 

son derece gelişmiş olduğu ülkelerde popülasyonun %76 ila %86’sı GETAT uygula- malarından faydalanmaktadır.

GETAT uygulamalarının tamamlayıcı olarak kullanılması. Kuzey Amerika ve Av- rupa gibi sağlık sisteminin geliştiği ülkelerdede birbirine benzeyen ve benzemeyen çeşitli motivvasyon faktörleri ile oldukça yaygın kullanımı vardır. Hastalar özellike sağlık hizmetlerine olan ihtiyacın arması, hastalıkları ve tedavi seçenekleriyle ilgi- li daha fazla bilgi sahibi olmak istemeleri, mevcut sağlık hizmetlerinden duyulan memnuniyetsizlik, sağlığı koruma ve dengeli yaşam isteği, holistik yaklaşım açısını tercih etmelerinden dolayı GETAT uygulamalarına yönelmektedirler.

Bunlara ek olarak GETAT uygulamaları iyileşmenin mümkün olmadığı durumlar- da yaşam kalitesini arttırma amacıylada tercih ediliyor. İngiltere’ de hastalar diğer tedavi metodları işe yaramadığında, kişisel veya kültürel tercihle veya diğer tedavi- lerin yan etkilerinden dolayı Kraliyet İntegratif Tıp Hastanesine başvuruyorlar. Avust- ralya’ da hastalar mevcut tedavilerin başarısızlığı ve daha sağlıklı bir yaşam biçimi için tercih ediyorlar. Buradaki temel yanlış başında “doğal” kelimesi geçtiği için fi- toterapötik ürünlerin kullanımının sağlıklı olduğunun düşünülmesi. Uzman ellerde doğru kullanılmazsa fitoterapötik ürünlerde faydadan fazla zarar getirebilirler.

3.2.3 Yapılan bir çalışmada GETAT uygulamalarını kullanan pratisyen hekim ve aile hekimlerinin diğerlerine göre çok daha az sağlık harcaması yükü, daha az ölüm oranı olduğu görülmüş. Harcamanın düşmesinin temel sebepleri hastanede daha az yatış ve daha az reçeteli ürün kullanıması olduğu görülmüş.

GETAT uygulamalarının avantajlarından faydalanabilmek için uygulayıcıların eği- timi çok önemli, her ülke kendine uygun bir sistemle uygulama ve uygulayıcıları di- siplin altına almaya çalışıyor. Kritik nokta Batı Tıbbı uygulamaları ile GETAT uygu- lamarını birbiri ile çatıştırmadan additif etki gösterecekleri bir sistem ile beraber çalıştırmak. Çin’ de 2 farklı sistemi kendi yoluyla birleştirip uygularken, İsviçre kişi başı uygulamaları %50’ ye getirmiştir. Homeopati, akupunktur ve fitoterapi en sık kullanılan uygulamalardır. [2]

Konuyu daha iyi anlamak için bazı temel kelimelerin tanımlarına bakmaktada fayda olacağını düşünüyoruz.

Fitoterapi: Hastalıklardan korunmak ve tedaviyi desteklemek amacı ile tıbbi etki- si bilimsel olarak kanıtlanmış bitkiler, onların etkin maddelerini taşıyan kısımları ve/ veya bir işlem yoluyla elde edilmiş doğal ürünleri ile bunlardan hareketle hazırlana- rak standardize edilmiş farmasötik formlar (tablet, kapsül, tentür…) ve bitkisel tıbbi ürünler kullanılarak yapılan uygulamadır.

 

Tıbbi Bitki: Doğrudan doğruya bitkinin çeşitli kısımlarının veya onlardan elde edi- len etkili maddelerin dahilen veya haricen insan ve hayvanlarda görülen hastalıkla- rın tedavisinde kullanılan bitkilere Tıbbi Bitki denir.

Bitkilerle tedavinin esasını bitkilerin sentezlediği kimyasal maddeler oluşturmak- tadır. Bu kimyasallar vücutta bir takım fizyolojik değişikliklere yol açmakta ve bazı hastalıkların iyileştirilmesinde işe yaramaktadırlar

DSÖ’ nün verdiği bilgilere göre dünyada 20.000 civarında tıbbi bitki mevcuttur. Ancak bazıları lokal olarak kullanıldığından tam anlamıyla listelenememişlerdir. Bu yüzden bu sayının 75.000 kadar olduğu belirtilmektedir. Son yıllarda doğal tedavi yöntemleri ile ilgili bu konuya ağırlık verilmesi tıbbi bitkileri tekrar gündeme getir- miştir. Bugün kullanılan tıbbi bitkilerin tahmini olarak %70’inin doğadan toplandığı,

%30’unun ise kültürünün yapıldığı tahmin edilmektedir.

Yanlış ilaç kullanımı nasıl komplikasyonlara ve istenmeyen durumların oluşması- na yol açabiliyorsa, yanlış bitki kullanımı da benzer istenmeyen sonuçları doğurabilir. Türkiye Endemik Bitkilerinin Bölgelere Dağılımı Bölge Endemik Bitki Sayısı Bölge Endemik Bitki Sayısı; Akdeniz: 862, Ege: 171, Doğu Anadolu: 471, Marmara: 102, İç

Anadolu: 335, G. Doğu Anadolu: 102 Karadeniz: 277, Toplam: 2.282

Türkiye’nin Asya ve Avrupa arasındaki konumu, dağlık yapısı, üç iklimi birden ba- rındırması ve sulak bir yerde bulunması sebeiyle tüm Avrupa’dakinden daha faz- la endemik bitki türüne sahiptir. Türkiye’de doğal olarak yetişen 12.000’den fazla bitki taksonu olup, bunların yaklaşık 3649’u (3/1’lik oranı) endemik taksonlardan oluşmaktadır (Güner vd., 2012). Ancak Türkiye’nin endemik zenginliği bu sayı ile sınırlı kalmayıp, ortalama her 10 günde yeni bir endemik taksonun varlığının keş- fedilmesiyle artmaktadır (Güner vd., 2012; Torlak vd., 2010). Bu zengin bitkiörtüsü çeşitliliğinin ortaya çıkmasını sağlayan faktörlere yönelik araştırmalar ise yaklaşık 300 yıl öncesine dayanmaktadır. Nitekim, Türkiye’deki bitkilerin sistemli olarak araş- tırılması, toplanması ve incelenmesi ilk defa 1700’lü yıllarda Joseph Pitton de To- urnefort tarafindan gerçekleştirilmiştir (Burtt, 2001; 2002). Fakat Türkiye’nin bitki örtüsü varlığı ve zenginliğinin ortaya çıkarılması konusundaki en kapsamlı çalışma Peter Hadland Davis’in 1965-1988 yılları arasında oluşturduğu, 9 cilt ve 2 ek ciltten oluşan ‘Türkiye ve Doğu Ege Adaları Florası (Flora of Turkey and the East Aegean Islands)’ eseridir (Davis, 1965-1985; Davis vd., 1988; Güner vd., 2000). Bu tarihten sonra da Türkiye’nin bitki örtüsü varlığına dair çalışmalar devam ederek yeni keşfe- dilen taksonlar düzenli olarak bir araya getirilmiş ve Türkiye Florası eserine ek liste- ler olarak yayınlanmıştır (Özhatay vd., 1994; 1999; 2006; 2009; 2011; 2013; 2015;

Güner vd., 2012).

 

Türkiye florasında endemikler içerisinde değerlendirmeye alınan 2900 endemik takson için belirlenen 9677 lokasyonun taksonlara göre dağılımı farklılık göstermek- tedir. Bunlar içerisinde en fazla takson barındıran familyalarsırasıyla Papatyagiller (Asteraceae), Ballıbabagiller (Lamiaceae), Baklagiller (Fabaceae), Karanfilgiller (Car- yophyllaceae) ve Yüksükotugiller (Scrophulariaceae)’dir (Tablo 1). Bu beş familyaya ait taksonlar Türkiye’deki endemik taksonların dağılışının %50’sini oluşturmaktadır. Bu sıralama Türkiye florasındaki bitki taksonlarının sahip oldukları endemizm oranı sıralamasına (Asteraceae %15, Fabaceae %14, Lamiaceae %9, Scrophulariaceae %8 ve Brassicaceae %7) (Erik ve Tarıkahya, 2004) benzer çıkmıştır. Türkiye’deki endemik taksonların dağılışı içerisinde Aklarotugiller (Lythraceae), Ayıgülügiller (Paeoniace- ae), Duvarnohutugiller (Phyllanthaceae), Ilgıngiller (Tamaricaceae) familyaları ise sadece birer lokasyon ile temsil edilmektedirler.

Fito-coğrafya, 12.000 çiçekli bitki taksonu (tür, alt tür ve varyete), 9.000 tür, 1/3 aromatik bitki ve 1000 takson tıbbi amaçlarla kullanmaktadır. 34% endemik tür, 500 tür Türkiye’ de ticari edilmekte ve 350 tür ihraç edilmektedir. Türkiye; Avrupa-Sibir- ya, Akdeniz ve İran-Turan fitocoğrafik bölgelerine geçiş zonlarına sahiptir. Burada orman, dağ, step, sulak alan, kıyı, deniz vb. ekosistemlerine; bu ekosistemlerin farklı formlarına sahiptir. Bu nedenle flora ve fauna çeşitliliğinde önemli bir zenginliği var- dır. [3]

Türkiye’de bitkisel ilaçlarla tedavi tarihi; tarih öncesi dönem Yontma Taş-paleolitik Dönem (M.Ö. 580.000) ile başlayıp, Mezopotamya Dönemi Banil, Sümer, Akad ve Asur (M.Ö. 3.000), Mısır Dönemi, Mısır Uygurluğu (M.Ö. 3000-1500), Hitit Döne- mi (M.Ö. 1500), Grek Dönemi (M.Ö. 500), Roma ve Bizans Dönemi (M.S. 0-500), Arap-İslam Dönemi (M.S. 800-1100), Selçuk Dönemi (1071-1308), Osmanlı Dönemi (1308-1922), Cumhuriyet Dönemi (1923-) ile devam etmiştir.

Bitkisel preparat ve ilaçlarda kalite kontrol zorlukları; yönetmelikler, karmaşık fi- tokimya, pestisit ve ağır metaller, hasat zamanı, çevresel faktörler, tanımlama, tek- rarlanabilirlik ve biyolojik varyasyonlardır. Bitkisel ürünlerde kullanılan kalite kontrol yöntemleri; kuratmada su kaybı, yabancı madde, radyasyon, pestisitler, toksinler, mikrobiyolojik yük, ağır metaller, toplam kül, asitte çözünen kül, GK, YBSK, İTK, şiş- me indisi, acılık değeri, toplam ekstraktifler ve uçucu yağ miktarıdır. Doğal ürün- ler homojen ve standart değildir. Morfolojik ve kimyasal tanımlaması yapılmalıdır. Kompleks karışımlardır. Kompozisyonları tür varyasyonuna göre önemli değişikler gösterebilir. Toksik bileşenler içerebilir. Farklı metotlarla üretilen hammadde belli ölçüde farklılıklar gösterebilir.

Standardizasyon; bitkisel drog preparatının etkisi bilinen/etkiye katkı sağlayan/ analatik marker bir madde veya madde grubunun belirlenmiş miktarının, eksipi-

 

yan katarak veya bitkisel drog ya da drog preparatıyla karıştırılarak ayarlanmasıdır. Standardizasyon monograflar; bitkisel drog/preparatı ve bitkisel ürünlerin toplam kontrol stratejilerinin bir parçasını oluşturmakta, ürünlerin kalitesinin ve tutarlılığı- nın sağlanması için tasarlanmıştır. Latince taksonomik bilgileri ve kullanılan drog kıs- mı, organoleptik, makroskobik ve mikroskobik değerlendirilmesi, coğrafi lokasyonu/ orjini, toplama-yetişme koşulları, hammadde işlenmesi, fizikokimyasal özellikleri, mikrobiyolojik özellikleri ve alerjik, toksik vb potansiyeli kullanılan bitkisel materyal- lerde çok önemlidir.

Bitkisel preparatlarda; iyi üretim uygulamaları (GMP), iyi tarımsal uygulamalar (GAP), uluslararası standartlar organizasyonu (İso 9001-İSO 14100), Türk standartla- rı enstitüsü (TSE), ilgili Bakanlıkların ruhsatlandırma kriterleri (özellikle Sağlık Bakan- lığı), Avrupa Birliği tavsiyeleri, ilgili firmaların standart operasyon prosedürleri (SOP) vb şekilde kalite kontrol yapılmaktadır. Bitkisel ürünler dendiği zaman ilk akla gelen ve geçmişi çok eskiye dayanan aktarlarda ise malesef bu kontrol mekanizmalarının hiç biri yapılmamakta ve hastalar kronik hastalıklarda kullandıkları ilaçların aktarlar- dan aldıkları bitki veya bitkisel ürünlerle nasıl etkileşime gireceği ile ilgili hiç bir fikir sahibi olmadan kendilerini riske atmaktadırlar.

Son yönetmeliğe kadar hastalara medikal çözüm Eczacılar ve veya aktarlar üzerinden yürüdüğü için istenen etkinlik ve yan etki takibi yeteri kadar yapılama- mıştır. Yeni yönetmelikle hekimler sertifika aldıkça hastalara reçete yazması hem eczacılara asil işlerini yapma konusunda bir rahatlık sağlamış, hemde sorumlu- luklarını mevzuata uygun bir seviyeye taşımıştır. Reçete yazmadaki istek, mevcut pazardaki ürün çeşitliliğinin azlığına takılmış, Bakanlık politakası ile çeşitli üniver- sitelerin GETAT konusunu akademik düzeyde inceleme ve ürün geliştirme görevi verilmesi, özel sektör ve üretici boyutununda eklenmesiyle standardizasyon ko- nusuna akademik bir yaklaşım getirmiş ve bunun sonucunda bu konuda sektör oluşmaya başlamıştır.

Referanslar

Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği Resmi Gazete Tarihi 27.10.2014, Resmi Gazete Sayısı 29158

Dünya Sağlık Örgütü 2014-2023 Geleneksel Tıp Strateji Dökümanı

Şengül Ç, Kaya S, Türkiye Endemik Bikilerinin Coğrafi dağılışı, Türk Coğrafya Dergisi 69(2017)109- 120

 

Cucurbita pepo’nun etkisinin androjen reseptörlerinden bağımsız bir yol üzerinden olduğu yorumunda bulunulmuştur.

Bu pre-klinik çalışmalar ışığında, Cucurbita pepo’nun BPH’da klinik etkisi hücre proliferasyonunu ve protein sentezini inhibe etmesi ile ilişkilendirilebilmektedir. Bu- nunla birlikte, bu etkilerin BPH’ya spesifik hangi mekanizma üzerinden olduğunu tanımlayacak kanıt düzeyi yüksek çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Hypoxis Rooperi (Güney Afrika Yıldız Bitkisi – Afrika Patatesi)

Hypoxis rooperi; Afrika Patatesi’nin olgunlaşmadan önceki hali ‘Güney Afrika Yıldız Bitkisi’nin köklerinden ekstresinin elde edildiği fitoterapi ajanıdır.

Deneysel bir çalışmada, transuretral prostat rezeksiyonu (TURP) sonrası 8 ayrı hastadan elde edilen patolojik spesmenlerden primer prostat stromal hücre kül- türü üretilmiş ve Hypoxis rooperi ekstresinden elde edilen % 70 Beta-sitosterol’un bu kültürdeki etkisi araştırılmıştır. Yazarlar, Beta-sitosterol’un stromal proliferasyona direkt etkisinin olmadığını; bununla birlikte 8 hücre kültüründen 6’sında transfor- ming growth factor-β1 (TGF-β1) ekspresyonunu artırdığını, sitozolik protein kinaz C-α (PKC-α)’yı ise inaktive ettiğini göstermiştir.(10) Bu bulgular; Hypoxis rooperi’nin TGF-β1 artışı ile epitelyal proliferasyonu, PKC-α inaktivasyonu ile stromal prolife- rasyonu inhibe ettiği şeklinde yorumlanmış ve Hypoxis rooperi’nin potansiyel etki mekanizmasının anti-inflamasyon olduğu belirtilmiştir.

Secale Cereale (Delice otu)

Secale Cereale, çavdar bitkisinin polenlerinden elde edilen fitoterapi ajanıdır.

Benign prostat hiperplazisinde, patofizyolojiye kronik bir inflamasyonun eşlik ettiğine daha önce değinilmişti. Buradan yola çıkarak yapılan bir çalışmada, sıçan- larda kastrasyon yapıldıktan sonra 17-β Estradiol verilerek ‘deneysel non-bakteriyel prostatit modeli’ oluşturulmuş; bu modelde Secale cereale’nin iki farklı dozu ile Se- cale cereale’den elde edilen iki alt fraksiyonun (suda çözünen T60 ve yağda çözünen GBX) etkileri testosteron verilen grupla karşılaştırılarak araştırılmıştır.(11) Yazarlar, Secale cereale’nin GBX fraksiyonunun siklooksijenaz ve 5-lipooksijenazı inhibe eder- ken (anti-inflamasyon), T60 fraksiyonunun stromal apoptozisi indüklediğini göster- miş ve Secale cereale’nin non-bakteriyel prostatitte anti-inflamatuar ve apoptotik etkili olabileceğini bildirmiştir.

 

Pygeum Africanum (Afrika erik ağacı kabuğu)

Pygeum Africanum, ‘Afrika Eriği’ isimli meyvenin ağaç kabuklarından ekstresi elde edilen fitoterapi ajanıdır.

Pygeum Africanum’un olası etki mekanizmaları sıçanlarda ve insan prostat hücre kültüründe yapılan deneysel çalışmalarda araştırılmıştır. Sıçanlarda yapılan çalışma- da; Pygeum Africanum’un FGF-2 ve EGF yolakları üzerinden stromal proliferasyonu, PKC-α inhibisyonu ile epitelyal proliferasyonu inhibe ettiği gösterilmiştir.(12) İnsan prostat hücre kültürü çalışmasında ise Pygeum Africanum’un myofibroblast ve fib- roblast proliferasyonunu inhibe ettiği ifade edilmiştir.(13)

Bir başka deneysel çalışmada; 3 farklı konsantrasyonda (%5, %10 ve %15) Pygeum Africanum ekstresi verilen 46 yaşında BPH’ya bağlı AÜSS olmayan (Prostat Spesifik Antijen [PSA]:1.2ng/ml) sağlıklı bir erkekten tedavi öncesi ve 3 farklı tedavi dozun- dan 5 gün sonra serum örnekleri alınmış, bu serum örneklerinin BPH-myofibroblast, BPH-epitelyal ve BPH-primer fibromuskuler hücre kültürlerindeki etkisi araştırılmış- tır. Yazarlar, %15’lik Pygeum Africanum konsantrasyonunun BPH-myofibroblast ve BPH-primer fibromuskuler hücre kültürlerinde proliferasyonu anlamlı derecede in- hibe ettiğini gösterirken; BPH-epitelyal hücre kültüründe her üç konsantrasyonun böyle bir etkisinin olmadığını bildirmiştir.(14) Bu çalışma, in vitro hücre kültürü orta- mında in vivo insan biyolojik örneklerinin araştırılması bakıımından diğer pre-klinik çalışmalardan farklı bir yönü bulunmaktadır.

Hücre kültüründe yapılan bir başka çalışmada ise Pygeum Africanum’dan elde edilen N-butylbenzene-sulfonamide (NBBS) bileşeninin androjen ile indüklenen proliferasyon üzerine etkileri araştırılmıştır. Yazarlar; NBBS’nin hem DHT ile hem de sentetik DHT agonisti (R1881) ile indüklenen BPH hücre proliferasyonunu Androjen Reseptör (AR) transaktivasyonunu inhibe ederek önlediğini göstermişlerdir.(15) Bu çalışmada, metiltrienolon ile aktive edilmiş AR inhibisyonu NBBS’nin farklı dozları ile araştırılmış; anlamlı AR blokajının 100 µM’lık doz ile sağlandığı bildirilmiştir.

Bu çalışmalardan yola çıkılarak Pygeum Africanum’un BPH’da anti-proliferasyon ve apoptozis üzerinden rolü olabileceği yorumu yapılırken; olası etki mekanizması AR blokajı ile açıklanabilmektedir.

Serenoa Repens (Saw Palmetto / Amerikan Cüce Palmiye ağacı meyve ekstresi)

Serenoa Repens, ekstresinin ‘Amerikan Cüce Palmiye’ ağacının meyvelerinden elde edildiği, BPH’da en çok bilinen ve en yaygın kullanıma sahip fitoterapi ajanıdır. Se-

 

renoa Repens’in BPH’da kullanılan yüze yakın ekstresi bulunurken bunların yetmişe yakını Amerika Birleşik Devletleri’nde bulunmaktadır. En çok çalışılan ekstre; lipid yapıdaki n-hexan liposterol’dür. Birçok etki mekanizması öne sürülmekle birlikte Se- renoa repens’in esas etkisini 5-Alfa Redüktaz (5-AR) enzim inhibisyonu veya DHT’nin sitozolik reseptörlerine bağlanmasını engelleyerek gösterdiği düşünülmektedir.(16) Ayrıca; anti-inflamatuar, anti-proliferatif ve apoptotik etkiler de tanımlanan diğer mekanizmalar olarak öne çıkmıştır.

Serenoa repens’in prostat düz kas kasılmasına etkileri de pre-klinik çalışmalarda araştırılmıştır. Sıçanlarla yapılan bir deneysel çalışmada, elektriksel stimulasyon ile prostat düz kas hücrelerinin kasılması sağlandıktan sonra 0.1 mg/ml ve 1.0 mg/ml’lik konsantrasyonlarla Serenoa Repens ekstresi ortama verilmiş ve 1.0 mg/ml’lik kon- santrasyonun prostat düz kasında gevşeme sağladığı gösterilmiştir.(17) Bunun üzeri- ne araştırmacılar; noradrenalin, asetilkolin ve potasyum klorid ile prostat düz kasın- da kasılmayı indükledikten sonra artan konsantrasyonlarda Serenoa Repens ekstresi vermişler ve her üç ortamda da doz bağımlı olarak düz kas relaksasyonu gözlemle- mişlerdir. Yazarlar, herhangi birine spesifik olmadan her üç ortamda da aynı etkiyi gözlemledikten sonra Serenoa Repens’in düz kas relaksasyon etkisinin bağımsız bir reseptör inhibisyonu üzerinden veya yukarıdaki yolakların reseptör sonrası hücreiçi medyatörleri aracılığıyla gerçekleştiğini önermiştir. Bunun üzerine, prostat düz kas gevşetici etkileri bilinen beta blokör (propranolol), Rho-kinaz inhibitörü (Y27632), Protein Kinaz C aktivatörü (PDA), Ca-calmodulin antogonisti (w-7 HCl) ve Ca kanal blokörü (nifedipin) uygulanmış 5 farklı ortamda da Serenoa Repens’in bu ajanların düz kas relaksasyon etkilerini daha da güçlendirdiğini göstermişlerdir. Bu bulguların kliniğe yansıması, Serenoa Repens’in BPH’da düz kas gevşetici etkisinin bilinen me- kanizmalardan farklı olmasından dolayı alfa-blokör ajanlarla kombine edilebilerek postvezikal obstürksiyonun daha da azaltılabileceği şeklinde değerlendirilebilir.

Obezitenin BPH ile ilişkili olduğu ve obez bireylerde BPH’nın ortalama 5 yıl daha erken görülebildiği bilinmektedir. (18) Obezitede insulin direncinin, reaktif oksijen radikalleri ile düşük dereceli inflamasyon gelişmesine yol açarak androjen bağım- sız prostat büyümesini indükleyebileceği gösterilmiştir. (19,20) Sıçanlarda yapılan bir çalışmada, deneysel obezite modeli ve deneysel BPH modeli oluşturularak Sere- noa Repens’in etkileri araştırılmıştır.(21) Bu çalışmada yazarlar, Serenoa Repens’in obez sıçanlarda obez olmayan sıçanlarla benzer şekilde oksidatif stres enzimlerinde (glutatyon peroksidaz, superoksizt dismutaz, katalaz) ve oksidatif stres ürünlerinde (nitrik oksit, malondialdehit) düşüş sağladığını göstermişlerdir. Bunun yanında, inf- lamatuar sitokinlerin (tumor nekroz faktör-alfa, interlökin beta 1, interlökin 6) ve büyüme faktörlerinin (vasküler endotelyal growth faktör, fibroblast growth faktör-b)

 

Serenoa Repens verilen obez sıçanlarda azaldığı gösterilmiştir. Bütün bu moleküler bulguların yansıması, Serenoa Repens verilen obez ya da obez olmayan sıçanlarda prostat ağırlığının daha az olması şeklinde olmuştur.

Serenoa Repens’in Selenyum (Se) ile kombine edilerek araştırıldığı bir başka deney- sel BPH modelinde, Serenoa Repens+Se kombinasyonunun 5-AR1 ve 5-AR2 enzim eks- presyonlarını azaltarak DHT düzeylerini düşürdüğü gösterilmiştir.(22) Aynı çalışmada, Serenoa Repens+Se kombinasyonunun BPH’da oksidatif stres ile ilişkili inflamasyona etkisi araştırılmış, kombinasyonun oksidasyon belirteci malondialdehit, inflamasyon belirteci prostaglandin-E2 ve anti-oksidatif belirteçlerden indüklenebilen nitrik oksit sentaz ile siklooksijenaz-2 düzeylerinde azalma sağlayarak antioksidatif rol oynadığı gösterilmiştir. Yine bu çalışmada Serenoa Repens+Se kombinasyonunun pro-apoptotik Bax geni ekspresyonunda artış, anti-apoptotik Bcl2 geni ekspresyonunda azalma ile BPH’da apoptotik rol oynadığı da gösterilmiştir. Her üç mekanizmanın (antiandrojenik, antioksidatif ve apoptotik) neticesi olarak Serenoa Repens+Se kombinasyonu verilen sıçanların prostat hacminde anlamlı azalma saptanmıştır.

Fitoterapi ajanlarının kullanımdaki en önemli sınırlayıcı faktörlerden biri ekstre- lerin standart konsantrasyonlarda etken maddeye sahip olmamasından kaynakla- nan klinik etkinin standardize edilememesidir. Bu durum, Serenoa Repens ile yapı- lan primer BPH hücre kültürlerinin kullanıldığı deneysel bir çalışmada irdelenmiştir.

(23) Epitelyal ve fibroblast BPH hücre kültürlerinin kullanıldığı bu çalışmada Serenoa Repens’in 7 farklı ticari formulasyonun aynı paketinden elde edilen 2 farklı tabletler kullanılarak 5-AR1 ve 5-AR2 enzim inhibisyonu üzerine etkisi araştırılmıştır. Yazarlar, 5-AR1 ve 5-AR2 enzim reseptörlerinin %50’sini inhibe eden (IC50) Serenoa Repens konsantrasyonlarının her 7 farklı markanın hem birbiriyle hem de kendi içindeki kar- şılaştırmasının anlamlı derecede farklılık gösterdiğini bulmuşlardır. Bu bulgu hem farklı markaların hem de aynı markanın farklı paketlerinin standart olmayan klinik etkiler göstereceği şeklinde yorumlanmıştır.

Urtica Dioica (Isırganotu)

Urtica Dioica, ısırganotu olarak bilinen bitkinin köklerinden ekstrelerinin elde edildiği fitoterapi ajanıdır. Urtica Dioica’nın etki mekanizmasına bakılacak olursa, esas etkisini sex-hormon bağlayıcı globülin (SHBG) ile testosteron bağlanmasını ve SHBG’nin prostattaki reseptörlerine bağlanmasını engelleyerek gösterdiği bildiril- mektedir.(24) Bununla birlikte, zayıf da olsa aromataz ve 5-AR enzim inhibisyonu ile lökosit elastaz inhibisyonu (anti-inlamatuar) etkilerinin olduğu gösterilmiştir.

 

Sıçanlarda yapılan deneysel BPH modelinde Urtica Dioica’nın Petroleum eks- tresi (UDP-ana etken Beta sitosterol), Etanolik ekstresi (UDE-ana etken scopole- tin) ve Akuoz ekstresi (UDA) izole edilerek bu ekstrelerin 5-AR inhibisyon etkileri finasterid ile karşılaştırılmıştır.(25) Reseptörlerin %50’sinin inhibisyonu için gereken konsantrasyonlar (IC50) değerlendirilendirildiğinde ajanların etki gücü sıralaması finasterid>UDE>UDP>UDA şeklinde olmuştur. Prostat hacminde 28 gün sonraki de- ğişimler karşılaştırıldığında en belirgin düşüş finasterid grubundayken finasteride en yakın etki UDP 50 mg/kg ve UDE 50 mg/kg’lık konsantastrasyonlarda olduğu göste- rilmiştir. Bununla birlikte, Urtica Dioica’nın UDP50 ve UDE50 ekstrelerinin sıçanlarda PSA düzeylerini finasteridden daha fazla düşürdüğünün gösterilmesi bu çalışmanın önemli bir bulgusu olarak öne çıkmıştır.

Testosteron ile BPH modelinin oluşturulduğu bir başka sıçan çalışmasında, Urtica Dioica’nın histolojik ve histometrik etkileri araştırılmıştır. Bu çalışmada yazarlar, Urti- ca Dioica kökü verilen sıçanların prostat hacminin anlamlı derecede düşük olduğunu (3.7 ml’ye karşı 4.6 ml, p=0.028) bildirmişlerdir. (26) Yazarlar, ayrıca Urtica Dioica’nın prostat hacmi üzerindeki bu etkisinin prostatın ventral lobunda en belirgin olduğu- nu, dorsal ve lateral loblarda anlamlı etkisinin olmadığını göstermişlerdir.

Yukarıda BPH’da en çok kullanılan fitoterapi ajanlarının pre-klinik çalışmaların- dan elde edilen olası etki mekanizmaları Tablo 2’de özetlenmiştir. Tablo 2 detaylı incelendiğinde; BPH patofizyolojindeki en önemli basamak olan 5-AR enzim inhi- bisyonu Pygeum Africanum, Serenoa Repens ve Urtica Dioica ile yapılan preklinik çalışmalarda gösterilmiştir. Öte yandan, Serenoa Repens’in bilinen mekanizmaların dışında bağımsız bir yolak üzerinden prostatik düz kas gevşemesi ile semptomatik etkisinin olabileceği bildirilmiştir. Bunların dışında, anti-inflamatuar etki Cucurbita pepo dışındaki tüm ajanlar için kanıtlanmış; apoptotik etki ise Pygeum Africanum ve Serenoa Repens için gösterilmiştir.

Bahsedilen tüm etki mekanizmaları BPH patofizyolosinde rol oynarken fitoterapi ajanlarının bu yolaklarda etkilerinin kanıtlanması oldukça önem taşımaktadır. Bu- nunla birlikte, tüm bu etkiler hayvan ve hücre kültürü in vitro ortamlarında gös- terilirken; benzer çalışmaların insan vücudunda in vivo etkilerinin hangi bulgular- la sonuçlanacağı bilinmemektedir. Öte yandan, bu ajanların standart klinik etkiye ulaşabilmesi bakımından biyokimyasal ve farmakolojik net etkilerin tanımlanmasına ihtiyaç duyulmaktadır.

Sonuç olarak, prostat hastalıklarından özellike BPH’de kullanımı yaygın olan fito- terapi ajanları ile ilişkili oldukça fazla pre-klinik çalışma bulunmaktadır. Bunlar ara- sından bu bölümde irdelenen kanıt düzeyi yüksek çalışmalar, fitoterapi ajanlarının BPH tedavisindeki etkileri hakkında önemli bilgiler sunarken, etkinin standardizas- yonu önemli bir engel olarak karşımıza çıkmaktadır.

 

Saw Palmetto(Serenoa Repens)

BPH tedavisinde en yaygın kullanılan ve en çok bilinen fitoterapi ajanı Saw Palmet- to (Serenoa Repens)’dır. Amerikan cüce palmiye ağacının kurutulmuş meyvesinden elde edilir. BPH tedavisinde kullanılan yüze yakın ekstresi mevcuttur. En çok kullanı- lan ekstre; lipid yapıda bulunan n-hexan liposteroldür. Kimyasal içeriği β-siterol gibi yağ asitleri ve sterollerden oluşan bir lipid özü olduğundan dolayı aktif maddeleri- nin steroid özellikte olduğu ve dolayısıyla antiandrojenik olduğu düşünülmektedir. Günümüzde Amerika’nın yanısıra Avrupa’da da geniş kullanım alanı bulunmaktadır. Türkiye’de de ticari preparatları mevcuttur.

Saw Palmetto’nun BPH’daki rolü ile ilgili güncel literatürde birçok yayın mevcut- tur. Cochrane veri tabanında plasebo karşılaştırılmalı 19 çalışma, 3295 örneklem üzerinden bir metaanalizle sunulmuştur. Bu metaanalize göre; Saw Palmetto yal- nızca noktüride plaseboya üstün bulunurken, Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS)’nda, maksimum idrar akış hızı (Qmax) ve prostat volümü (PV) ile karşılaştırıl- dığında plaseboya karşı bir farkı bulunmamıştır.

Silodosin monoterapisi ile silodosin + Saw Palmetto kombinasyonunu karşılaştırı- larak yapılan bir çalışmada 12 aylık takipte klinikler etki benzer, fakat IPSS skorunda artış ve hayat kalitesi skorunda düzelme açısından kombine tedavinin monoterapi- ye üstün olduğu gösterilmiştir. Paterniti ve ark.’nın yapmış olduğu deneysel çalışma Saw Palmetto’nun anti-inflamatuar etkisinin sıçanlar üzerinde BPH tedavisinde kul- lanılabileceğini göstermiştir.

Saw Palmetto’nun BPH tedavisinde etkili olduğunu bildiren güncel literatürde birçok çalışma mevcut olmakla birlikte plasebodan farksız olduğunu da bildiren birçok çalışma mevcuttur. Bent ve ark.’ları yayınladığı iyi tasarlanmış, ciddi ve orta AÜSS olan 225 erkek hasta üzerinde yapılan, plasebo kontrollü, çift kör, randomi- ze çalışmada Saw Palmetto’nun plasebodan farksız olduğunu göstermiştir. Hızlı ve ark.’ları AÜSS olan 60 hastayı 3 gruba ayırıp tamsulosini tek ve kombine kullandıkları çalışmada; IPSS düşüşü, Qmax artışı ve post-miksiyonel rezidü idrar (PMR)azalması bakımından Tamsulosin ve Saw Palmetto monoterapilerinin kombine tedavi ile ben- zer sonuçlar gösterdiği bildirilmiştir.

Cucurbita Pepo

Cucurbita pepo; ekstresi kabak bitkisinin çekirdeklerinden elde edilen ve BPH teda- visinde yaygın olarak kullanılan diğer bir fioterapi ajanıdır. Cucurbita pepo içeriğinde Δ7- steroller, Δ5-sterol, yağ asitleri ve çinko bulunmaktadır. Δ7- steroller’in BPH has-

 

talarında dihidrotestosteron (DHT) seviyelerini azalttığı ve BPH’e etkisinin bu yolla olduğu bildirilmiştir.

Pygeum Africanum

Pygeum Africanum, afrika erik ağacının kabuğundan elde edilen bir fitoterapi aja- nıdır. Uzun yıllardır işeme bozukluklarının tedavisinde çay olarak tüketilmiştir. BPH tedavisinde prostatik fibroblast proliferasyonunu baskılayarak, 5-a redüktaz enzimi- ni inhibe ederek, prolaktin seviyelerini azaltarak ve prostat dokusunda kolesterol birikimini önleyerek etki göstermektedir. Cochrane veritabanında plasebo karşılaş- tırılmalı çalışmalardan elde edilen metaanalizde semptom skorlarında, Qmax’ta ve PMR’de plaseboya üstün olduğu vurgulanmıştır.

Pygeum Africanum ile sıçanlarla yapılan deneysel çalışmada; stromal ve epitel proliferasyonu inhibe ettiği gösterilmiştir.18 randomize kontrollü çalışmadan oluşan 1562 örneklemin değerlendirildiği Cochrane sonucuna göre, semptom skorların- da(2,07 kat),Qmax’ta (+2,5 ml/sn) ve PMR’de (-13,1 ml) plaseboya göre anlamlı dü- zelme sağladığı gösterilmiştir. Literatürde mevcut çalışmalardan yola çıkarak BPH’de büyüme faktörü inhibisyonu, anti-inflamatuvar ve anti-androjenik etki gösterdiği, AÜSS’larını hafiflettiği tespit edilmiştir.

Urtica Dioica

Urtica Dioica, halk arasında ısırganotu olarak bilinen bitkinin köklerinin ekstrele- rinden elde edildiği fitoterapi ajanıdır.Isırgan otunun kökünde suda ve alkolde çö- zülebilen fenoller, steroller,lektinlerve lignanlar bulunmaktadır. BPH’ne bağlı AÜSS üzerine etkisinin incelendiği randomize bir çalışmada Urtica Dioica verilen grupta IPSS değerleri plasebo grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde düşük bulunmuştur. Buna rağmen yaşam kalitesi, Qmax, PMR miktarı üzerine etkisi plase- bo ile benzer bulunmuştur.

Hypoxis rooperi

Hypoxis rooperi; türkçe karşılığı Güney Afrika yıldız otu ya da Afrika yabani patatesi olarak adlandırılan, BPH tedavisinde yaygın kullanımı olan fitoterapik ajandır. Aktif madde olarak β–sitosterol içermektedir ve buna bağlı olarak anti-inflamatuvar ve anti-androjenik etkileri olduğu ileri sürülmüştür. Klinik etkilerinin değerlendirildiği 4

 

adet randomize çift kör çalışmanın derleme çalışmasında IPSS ve Qmax’da anlamlı iyileşmeler sağlandiğı bildirilmiştir.

Secale Cereale

Secale Cereale; türkçe olarak kara çayır poleni olarak adlandırılabilir. Yaygın bilinen ismi Cernilton® ‘dur ve literatürde Cernilton’a ait oldukça fazla çalışma mevcuttur. Yapısındaki β-sterollerin antiandrojenik etkili olduğu bilinmektedir. BPH hastaların- da kullanımında 5-α redüktaz enzimini inhibisyonu, anti-inflamatuvar aktivite ve α-adrenarjik reseptör blokajı ile etki gösterdiği tahmin edilmektedir.Güncel litera- tür incelendiğinde klinik etki olarak Secale Cereale’nin BPH hastalarında AÜSS’nda noktüride azalma sağladığı ancak Qmax’da plaseboya herhangi bir üstünlüğünün olmadığını söylenebilir.

B- Kronik Prostatit/Kronik Pelvik Ağrı Sendromu

Polen ekstraktları, quersetin ve Saw Palmetto gibi fitoterapi ajanları, geleneksel medikal tedavi ile randomize kontrollü bir çalışmada hiç karşılaştırılmamıştır. Buna ek olarak, fitoterapiyi destekleyen kanıtların sınırlı sayıda hasta içeren çalışmalarla karşılaştırılarak sunulduğunu belirtmek önemlidir. Fitoterapinin, inflamatuvar kas- katı antagonize ederek KP/KPAS’lu hastalarda prostat dokusu, ejakülat ve serumda bulunan immünolojik değişiklikleri baskıladığı düşünülmektedir.

Polen ekstraktları, çeşitli fitoterapilerin en etkileyici kanıtlarına sahiptir ve baş- lıca iki sinerjik bileşen olan Cernitin GBX ve Cernitin T60’dan oluşmaktadır. Tam etki mekanizması bilinmemekle birlikte, toplam polen ekstresinin güçlü anti-inflamatuar ve antiproliferatif etkilerle birlikte düz kas spazmogenik ve spazmolitik etkilere sa- hip olduğu düşünülmektedir. Yararı gösterilen en büyük randomize çalışma Wagen- lehner ve ark.’nın yaptığı çalışmadır. KP / KPAS’lu 139 hastayı 12 hafta boyunca polen ekstresi veya plasebo vererek randomize etmiş ve ardından 12 haftalık ek bir polen ekstresi hastaların hepsine verilmiştir. Toplam NIH-Kronik Prostatit Semptom İndek- si (NIH-CPSI) skorları, NIH-CPSI ağrı alanı skorları ve NIH-CPSI yaşam kalitesi skorla- rında anlamlı pozitif gelişmeler izlenmiştir. Elist ve ark. tarafindan yapılan diğer bir benzer çalışmada benzer yararlar elde edilmiş ve 58 hasta randomize edilerek 6 ay polen ekstresi veya plasebo almıştır. Ağrı, alt üriner sistem semptomları ve cinsel fonksiyonda önemli gelişmeler izlenmiştir.

 

Pre-klinik çalışmalar polen ekstresinin anti-inflamatuar ve anti-profileratif etki- si olduğunu göstermiştir. Polen ekstratının KP/KPAS üzerine etkisinin araştrıldığı 6 kontrollü olmayan klinik çalışmadan 206 hastanın ve 4 randomize kontrollü çalışma- dan 384 hastanın verileri analiz edilmiş olup; tedaviye ortalama cevap oranı %83.6 olarak raporlanmıştır (62.2%-96.0%). Genel olarak, polen ekstrakt grubundaki has- taların % 73’ü, semptomlarının kontrol grubunda sadece% 36’ya kıyasla iyileştiğini veya klinik olarak iyileştiğini bildirmiştir. Daha küçük, randomize olmayan çalışmalar da, polen ekstraktının% 63-87’lik tedaviye anlamlı yanıt oranları ile kullanımıyla iliş- kili faydayı göstermiştir.

Quercetin, KP / KPAS’unda kullanılan, enflamasyon kaskat merkezini baskılaya- bilen, antioksidan ve enflamasyon önleyici özelliklere sahip, bitki kaynaklı bir po- lifenolik biyoflavonoiddir.Çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada, Shoskes ve ark. 1 aylık bir plasebo veya quercetin tedavisi uygulanarak randomize olan 30 erkeğin NIH-CPSI skorlarındaki değişimi karşılaştırmıştır.Plasebo alan hastaların NIH-CPSI’de ortalama bir düzelme olduğunu (20.2’den 18.8’e)bildirilmiştir. Quercetin kullanan hastalar ise 21.0’dan 13.1’e kadar ortalama puanlarda azalma bildirilmiştir (p <0,05). Ek olarak 17 hastaya bağırsak emilimini desteklemek için bromelain ve papain ile quercetin içeren Prosta-Q (Farr labs, Beverly Hills, CA, ABD) verilmiştir. Plasebo alan hastaların sadece% 20’sinde semptomlarda% 25’in üzerinde iyileşme görülürken, bu oranlar quercetin kullananların% 67›sine ve Prosta-Q alanların% 82›sine karşılık gelmiştir.

Benign prostat hiperplazisinde, patofizyolojiye kronik bir inflamasyonun eşlik et- tiğinden yola çıkarak yapılan bir çalışmada, sıçanlarda kastrasyon yapıldıktan sonra sıçanlara 17-β Estradiol verilerek deneysel non-bakteriyel prostatit modeli oluştu- rulmuştur. Bu modelde Secale cereale’nin iki farklı dozu ve Secale cereale’den elde edilen iki alt fraksiyonun (suda çözünen T60 ve yağda çözünen GBX) etkileri testos- teron verilen grupla karşılaştırılarak araştırılmıştır. Yazarlar, Secale cereale’nin GBX fraksiyonunun anti-inflamatuar etki göstererek 5-lipooksijenazı ve siklooksijenazı inhibe ederken, T60 fraksiyonunun stromal apoptozisi indüklediğini göstermiştir. Bu çalışmada Secale cereale’nin non-bakteriyel prostatitte anti-inflamatuar ve apopto- tik etkili olabileceğini bildirmiştir.

Sonuç

Benign prostat hiperplazisi ile ilişkili alt üriner sistem semptomlarının tedavisinde yaygın olarak kullanılan bir diğer fitokimyasal Saw Palmetto’nun etki mekanizması,

 

lipoksijenaz ve siklooksijenaz inhibisyonu yoluyla, testosteronun dihidrotestostero- na ve α-1 blokaj sağlamaktır. Bununla birlikte, testosteronun dihidrotestosterona 5a-redüktaz inhibisyonu ile azaltılmasının, KP/KPAS semptomlarında iyileşmede önemli bir faydaya sahip olmadığı gösterilmiştir. Plaseboya göre KP / KPAS semp- tomları için 5a-redüktaz inhibitörleri, hastalarda BPH olmadıkça rutin olarak öne- rilmemektedir. Prospektif, randomize bir çalışmada Saw Palmetto ile finasterid karşılaştırıldığında, Saw Palmetto alan hastalarda, NIH-CPSI skorlarında finasteride kıyasla daha az değişiklik izlenmiştir ve bu da kronik prostatiti olan hastalarda bu fitoterapi ajanının etkin olmadığını ortaya koymuştur.

Fitoterapik ajanların BPH ve kronik prostatitin medikal tedavisinde yaygın olarak kullanıldığı ve özellikle Amerika ve Avrupa ülkelerinde önemli ticari pazara sahip olduğunu söylemek mümkündür. Ülkemizde de kullanımı hızla artmaktadır. Litera- türde fitoterapik ajanların klinik etkilerine dair azımsanmayacak kadar çalışma mev- cuttur. Bu çalışmalara rağmen günümüz klinisyenlerinin bu ajanlara duyduğu şüphe ortadan kalkmış değildir. Literatürdeki çalışmaların çoğunluğu metadolojik olarak eleştirilmektedir. Geniş hasta sayılarını içeren plasebo kontrollü, çift-kör randomi- zasyonun sağlandığı çalışmaların olmaması ve yapılan çalışmalardaki mevcut verile- rin kısa sürelere dayanması önemli bir sorunlardandır. Fitoterapik ajanların kullanı- mının klinisyenler açısından rutin olarak kullanımındaki en büyük sorunlar kompleks kimyasal yapılarının olması, bunlar içerisinden etken madde saptanmasının oldukça zor olması ve etken maddeler ile ilgili standart bir doz kullanımının mümkün ol- mamasıdır. Fitoterapatik ajanların diğer medikal tedavileri nasıl etkileyeceği, meta- bolizmalarında ve etkinliklerinde ne derecede dikkat edileceği de merak edilen ve araştırılması gereken diğer önemli bir sorundur. Kronik hastalıklar dolayısıyla medi- kal tedavi altında olan hastalara fitoterapi ajanı verdiğimizde klinisyen olarak hangi yolu izleyeceğimiz soru işaretidir.

Sonuç olarak, fitoterapi ajanlarının BPH ve kronik prostatit hastalarının tedavi- sinde uzun dönem etkinliğini saptamak için, çok merkezli, geniş hasta sayılarıyla, standart preperatlara dayanan, plasebo kontollü randomize çalışmalara ihtiyaç du- yulmaktadır.

BPH tedavisinde fitoterapi ajanlarının kullanımı gittikçe yaygınlaşmaktadır. Etki mekanizması hala net olarak anlaşılamamaktadır.

Bu tedavi yöntemi hala standardize olmamasının temel sorun olduğu görülmek- tedir.

En önemli özellikleri daha az yan etki göstermeleri Özellikle IPSS ve yaşam kalitesinde anlamlı artış yapmakta

 

Nar (Punica granatum)

Nar, serbest radikalleri temizleyebilen zengin bir polifenol, alkaloit ve antosiyanin (flavonoid antioksidanlar) kaynağıdır. Nar taneleri idrar çıkışı ve idrarın yanma hissini düzenlemek için kullanılır; tohum yağı, meyve suyu, çiçekleri ve kabuğu nefrotoksi- siteye karşı korumada etkilidir. Bu bitkinin antihiperkalsiürik etkisi böbrek taşlarının oluşumunun önlenmesinde kullanım için nara dikkat çekmiştir. Yapısındaki fito- kimyasallar, idrar ve safra yollarında kas gevşemesinden sorumludur ve bu sayede böbrekten taş atılımını kolaylaştırmaktadır. Etilen glikolle böbrek taşı oluşturulmuş ratlarda, narın metanolik ekstraktının uygulanmasının, etilen glikolün aracılık ettiği enflamasyonu inhibe ettiği ve oksalat, kalsiyum ve fosfat seviyelerini düzenlediği gösterilmiştir. Günlük nar ekstresi alan hastalarda, kalsiyum oksalat süpersatüras- yonunun azaltılması ile birlikte serum paraoksonaz1 arilesteraz aktivitesinin down regüle olduğu, bu durumun böbrek taşı oluşum riskini başarıyla kontrol edebileceği bulunmuştur.

Pistacia lentiscus

Pistacia lentiscus (Anacardiacceae), özellikle doğu Akdeniz bölgesinde yaygın olarak bulunan, yaprak dökmeyen, dioik bir çalı bitkisidir. Pistacia lentiscus, antioksidan, antimikrobiyal, diüretik, antilipid peroksidasyonu ve antiürolitiyazis aktiviteleri gibi çeşitli terapötik potansiyeli olan bir bitki olarak bilinir. Meyve özü, kalsiyum oksalat monohidratın aracılık ettiği, proksimal tübüler hasara neden olan insan böbrek (HK)

-2 hücrelerine karşı korunmasında in vitro potansiyelinin olduğu gösterilmiştir. Ya- pısında bulunan ekstraktların (özellikle polfenoller) kalsiyum oksalat kristallerinin epitel hücreleri yüzeyine tutunmasını zorlaştırdığı bulunmuştur

Solanum xanthocarpum

Aynı zamanda “sarı meyveli gece kepçesi” ve “Tayland yeşili patlıcan” olarak da bi- linen Solanum xanthocarpum, Hindistan’da yaygın olarak kullanılan yenilebilir, şifalı bir bitkidir. Bu bitki idrar yapma zorluğu, idrar yolu enfeksiyonu, nefrotoksisite ve ürolitiyazis dahil olmak üzere çeşitli böbrek hastalıklarının tedavisi için kullanılmak- tadır. Metanolik ekstraktının, nefrolitiazis, renal hiperoksalüri, kristalüri ve kalsiyum oksalat supersütasyonunun önlenmesinde başarılı olduğu bulunmuştur. Böbrek taşı oluşturulmuş sıçanlarda, antioksidan (süperoksit dismutaz ve glutatyon seviyelerini artırarak) ve diüretik etkinin arttığı ve aynı zamanda fosfor atılımının azaldığı sap-

 

tanmıştır. Bu bitkinin meyveleri, yüksek antilitatik aktiviteye sahip saponinler içerir. Saponin bakımından zengin S. xanthocarpum’un meyvelerinden hazırlanan bir eks- trenin etilen glikol ile taş oluşturulmuş sıçanlarda, yapay idrar çözeltisinde in vitro kalsiyum oksalat kristal çekirdeklenmesini ve toplanmasını önlediği ve poliüri, renal fonksiyonun hasarı, oksidatif stres, kristalüri gibi litojenik tedaviye bağlı patolojik değişikliklerin inhibisyonunu sağladığı gösterilmiştir. Ayrıca bu ekstre, bir taş inhi- bitör makromolekülü olan glikozaminoglikanın seviyelerini arttırmış ve glomerüler filtrasyonu hızlandırmıştır.

Urtica dioica

Urtica dioica veya “Isırgan otu”, Urticaceae familyasının ısırgan cinsine aittir ve Avus- turya tıbbında çay olarak kullanılır. Özellikle idrar yolu ve böbrek taşları olmak üze- re üriner sistem hastalıklarına karşı yararlı terapötik etkileri vardır. Başlıca biyoaktif fitokimyasalları flavonoidleri, antosiyaninleri ve saponinleri içerir. Bu fitobileşenler, kalsiyum ve oksalat birikimini ve kristallerin gelişimini engellemektedir. U. dioica metanolik ekstre ilavesinin, böbrek taşları olan farelerde (etilen glikol ve amonyum klorür ile indüklenmiş), idrar kreatinin seviyesinin azalması ve litojenik arttırıcı ajan- ların süpersatürasyonunun azaltılması ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Bu ekstrakt, potansiyel olarak litiyazisi çözmüştür ve etilen glikolün neden olduğu hiperoksalüri ve kristalüriyi azaltmıştır.

Dolichos biflorus

Dolichos biflorus (at nohutu), tohumları çorba hazırlamak için kullanılan Hindistan’a özgü bir bitkidir. Tohumlar ayurveda literatüründe litolitik, serbest radikal temizle- yici ve antinefrotoksik etkilere sahip olarak kabul edilir. Bu bitkinin faydalı etkisi, tohumlardaki fenolik bileşikler (quersetin gibi), alkaloitler, fitosteroller (β -sitosterol gibi), saponinler, glikozitler (örneğin β-galaktosidaz and α-mannosidaz) gibi çeşitli fi- tobileşenlerin varlığına bağlanabilir. Sentetik olarak kalsiyum oksalat kristalizasyonu oluşturulmuş bir üriner sistemde, tohumların hidroalkolik özünün, kalsiyum oksalat monohidrat kristallerinin çekirdeklenmesi ve agregasyonu üzerine inhibe edici et- kisinin olduğu gösterilmiştir. D. biflorus’un kalsiyum oksalat renal taşlara sahip has- talara verilmesinin, kalsiyum oksalat taşlarının tekrarını azalttığı ve bu hastalarda potasyum sitrat kullanımından daha iyi sonuç verdiği bulunmuştur.

 

Ammi visnaga

Ammi visnaga’nın meyvelerinden hazırlanan çaylar, Mısır’da böbrek taşları olan has- talar tarafindan geleneksel olarak kullanılmaktadır. Bu meyvenin sulu ekstresi sistin taşlarının çözünmesini hızlandırmaktadır. Meyve ve onun iki ana bileşeni olan khel- lin ve visnagin, hiperoksalüriden kaynaklanan böbrek taşı bulunan erkek sıçanlarda, kalsiyum oksalat kristal birikim insidansını ve oksalat atılımını azaltmış, idrarla sitrat atılımını arttırmıştır.

Çörek otu (Nigella sativa)

Çörek otu, İran geleneksel tıbbında üriner sistem taşlarının tedavisi için kullanılmış- tır. Etilen glikol ile indüklenmiş taşı bulunan sıçanlarda bitkinin etanolik tohum eks- tresi, kalsiyum oksalat birikintilerinin sayısını ve kalsiyum oksalatın idrar konsant- rasyonunu azaltmıştır. Tohumların ana bileşeni olan timoquinon, sıçanlarda etilen glikol kaynaklı böbrek taşı üzerinde önleyici ve terapötik etkiler göstermiştir. Bu fito- kimyasal bileşik, sıçanlarda renal tübüllerde kalsiyum oksalat birikintilerinin boyutu- nu ve sayısını azaltmıştır.

Hibiscus sabdariffa

Hibiscus sabdariffa, Tai geleneksel tıbbında üriner sistem taşlarının profilaksisinde ve tedavisinde kullanılmaktadır. Bu bitkinin ana aktif bileşenlerinin polifenoller, hi- biscus antosiyaninlerin yanı sıra L-askorbik asit, quersetin ve protokatejuik asit içer- diği bulunmuştur. Sulu bitki özü, etilen glikol ile böbrek taşı oluşturulan sıçanların böbreklerinde taş oluşturan bileşenlerin birikmesinin azaltmış ve antiürolitiatik etki göstermiştir.

Origanum vulgare

Bu bitki yaygın olarak baharat olarak ve geleneksel tıpta litotriptik, diüretik ve antis- pazmodik olarak kullanılmıştır. O. vulgare’in hava kısmının ham sulu metanolik özü, in vitro olarak kalsiyum oksalat kristallerinin çekirdeklenmesi ve agregasyonunu in- hibe edici aktivite sergilemiştir ve ayrıca kalsiyum oksalat yarı kararlı çözeltilerinde üretilen kristallerin sayısını azaltmıştır. Etilen glikol ve amonyum klorür ile indükle- nen ürolitiyazisli sıçanların incelendği bir çalışmada, O. vulgare’nin hava kısmının

 

ekstraktının, muhtemelen kalsiyum oksalat kristalizasyonunun, böbrek epitel hücre korumasının, antioksidan ve antispazmodik özelliklerin önlenmesi yoluyla antiüro- litik aktiviteye sahip olduğu gösterilmiştir. Bu önleyici etki, flavonoidler, terpenler, kumarinler, saponinler, alkaloitler, sterol ve taninler gibi ahil olmak üzere aktif fito- kimyasallarına bağlanabilir.

Aerva lanata (L.) Juss. Ex Schult

A.lanata (Amaranthaceae), Asya, Afrika ve Avustralya’da bulunabilen yerel ve dik bir ottur. Hindistan’ın hemen hemen her yerinde bulunan vahşi bir türdür. A. lanata yapraklarının kaynatma takviyesinin hiperoksalürik sıçanlarda idrar hacmini önemli ölçüde arttırdığı kalsiyum, oksalat, ürik asit, fosfor ve protein atılımını azalttığı bu- lunmuştur.

Adiantum capillus-veneris L.

A. capillus-veneris (Pteridaceae), dünyanın bir çok yerinde bulunan bir eğrelti otu- dur. Önemli bir antiürolitik ilaç olup, kaynamış şekliyle ürolitiyazisli hastaları tedavi etmek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Etilen glikol amonyum klorür ile indüklen- miş üriolitiyazis sıçan modelinde A. capillus-veneris’in hidro alkolik ekstraktının an- tiürolitiyazik etkisi gösterilmiştir. Bu çalışmanın sonucunda, düşük doz uygulamanın (127.6 mg / kg), yüksek doza oranla (250 mg / kg) idrardaki yüksek kalsiyum oksalat kristalleri seviyesini düşürmede, daha etkili olduğu bulunmuştur.

Ammannia baccifera L

A. baccifera L. (Lythraceae), Asya, Amerika ve Afrika’nın tropikal bölgelerinde yaygın olarak bulunan bir bitki türüdür. A. baccifera’nın etanolik ekstraktının oral uygula- masının (2 g / kg / gün), albino sıçanlarda taş oluşumunu azaltmada ve mevcut taşı çözmede etkili olduğu bulunmuştur.

Boerhavia diffusa L

B. diffusa (Nyctaginaceae), Hindistan’da Punarnava ve Brezilya’da Erva tostão olarak bilinir. Geleneksel tıbbi sistemde, B. diffusa’nın köklerinin, böbrek taşları da dahil olmak üzere çok çeşitli hastalıkların tedavisinde faydalı olduğu bildirilmektedir. İn

 

vitro yapılan bir çalışmada, B. diffusa bitkisinin etanolik ekstraktının, kalsiyum oksa- lat kristalizasyon prosesi üzerinde doza bağımlı etkisinin olduğu bulunmuş ve üriner kalsiyum tuzlarını 100 mg / ml konsantrasyonda tamamen çözmüştür.

Bryophyllum pinnatum (Lam.) Oken

B. pinnatum (Crassulaceae), genellikle “yaşam bitkisi” veya “hava bitkisi” olarak bilinen, Hindistan, Çin, Avustralya, Yeni Zelanda ve Filipinler’e özgü bir bitkidir. B. pinnatum’un in vitro yapılan çalışmalarda kristal boyutunu küçülttüğü ve kalsiyum okslata monohidrat kristalleri yerine kalsiyum oksalat dihidrat kristallerinin oluşu- munu desteklediği bulunmuştur. Kalsiyum oksalat dihidrat kristalleri, üriner sistem epiteline zarar vermediği sürece daha az ürolitik olarak kabul edilir.

Herniaria hirsuta L

H. hirsuta (Carryophyllaceae) Akdeniz bölgesinde yaygın olarak bulunan ve Fas halk tıbbında üriner sistem taşlarını tedavi etmek için kullanılan bir bitkidir. İn vitro yapı- lan bir çalışmada H. hirsuta›nın farklı konsantrasyonlardaki (0.0625-1 mg / ml) sulu ekstresinin kalsiyum oksalat kristal agregasyonunu inhibe ettiği, kalsiyum oksalat kristal büyüklüğünü kontrol ettiği ve kalsiyum oksalat dehidrat kristallerinin oluşu- munu teşvik ettiği gösterilmiştir.

Holarrhena antidysenterica Wall (Synonyms Holarrhena pubescens Wall. Ex G.Don)

H. antidysenterica (Apocynaceae), antik çağlardan beri litotriptik özelliği bir dahil olmak üzere çeşitli terapötik amaçlar için kullanılmaktadır. Kurutulmuş H. antidy- senterica tohumlarının hidroalkolik ekstresinin, kalsiyum oksalat kristal agregasyo- nunu önlediği, kristallerin boyutunu azalttığı ve ayrıca kalsiyum oksalat monohidratı kalsiyum oksalat dehidrata dönüştürdüğü bulunmuştur.

Origanum vulgare L

O. vulgare (Lamiaceae), ağırlıklı olarak Asya, Avrupa ve Kuzey Amerika’ya yetişmek- tedir ve geleneksel olarak ürolitiyazis tedavisinde kullanılmaktadır. Son çalışmalar, in vitro ve in vivo modellerde antiürolitik özelliğini doğrulamaktadır. İn vitro deneyler-

 

de, O. vulgare›nin sulu metanolik özünün, kalsiyum oksalat kristalizasyonu üzerine konsantrasyona bağlı (0.25-4 mg / ml) inhibitör etkisi gösterilmiştir.

Phyllanthus niruri L

P. niruri (Phyllanthaceae), 2000 yıldan fazla bir süredir üriner sistem taş hastalığı- nın tedavisi için kullanılan Ayurveda tıp sistemindeki önemli bitkilerden biridir. P. niruri’nin sulu ekstraktının kalsiyum oksalat kristal büyümesinin ve agregasyonunun erken aşamalarına müdahale ettiği ve ayrıca kalsiyum oksalat kristal yapışması ve / veya endositoz üzerinde güçlü bir inhibe edici etkisinin olduğu bulunmuştur.

Tribulus terrestris L

T. terrestris (Zygophyllaceae), yerel olarak Hindistan’da Gokhru veya Gokshur ola- rak adlandırılır. Mevcut in vitro çalışmalar, T. terrestris meyvesinin sulu ekstraktının kalsiyum oksalat kristallerinin çekirdeklenmesini ve büyümesini inhibe ettiğini gös- termiştir.

Antiürolitiyatik fitokimyasallar

Bitkisel ekstrelere ek olarak, berberin (Berberis ligulata), lupeol (Crateva nurvala), khelin (Ammi visnaga (L.) Lam.), Visnagin (Ammi visnaga), 7-Hidroksi-2 gibi bazı güç- lü anti-tirolitik fito-kimyasal maddeler 8, 5, 5-trimetoksiizoflavon ve 7-hidroksi-4′- metoksi-soflavon (Eysenhardtia polystachya (Ortega) Sarg.) da tanımlanmıştır.

Toksisite

Güçlü, eski ve farmakolojik olarak kanıtlanmış etkinlik kayıtlarına rağmen, bu bitkilerin veya formüllerinin, temel olarak kalitelerine ve güvenliğine ilişkin veri eksikliğine bağlı, antiürolitik ajanlar olarak kullanımlarıyla ilgili bazı kısıtlamaları vardır. Bazı hastalarda şifalı bitkiler veya bitkisel ürünlerin kullanılmasından dolayı böbrek hasarı veya toksisite tespit edilmiştir. Akut tübüler nekroz, akut interstisyel nefrit, Fanconi sendromu, hipokalemi veya hiperkalemi, hipertansiyon, papiller nekroz, kronik interstisyel nefrit, nefrolitiazis, idrar retansiyonu ve üriner sistem kanseri, şifalı bitkilerin kullanımından sonra kaydedilen en önemli renal sendrom- lardır. Bu zehirli etkileri bitkisel ürünlerin sekonder etkileri ile ilişkilendirilebilir

 

Ginkgo biloba

Ginkgo ağacı dünya üzerindeki en eski bitki olup yaklaşık 150 milyon yıllık bir geç- mişi bulunmaktadır(16). Ginkgo bilobanın ana etki mekanizması vasorelaksasyon olarak gösterilmiştir. Bu nedenle periferik damar hastalığı, Alzheimer, demans, azal- mış serebral ve okuler kan akımı gibi kronik vasküler yetmezlik olan hastalıklarda kullanılabileceği gösterilmiştir. Amerika’da kognitif bozukluklarda en fazla kullanılan ek tedavi yöntemidir(17). Ginkgo yaprak ekstresinde Flavonoid glikozitler (%24) ve terpen laktonlardan (%6) oluşan 2 ana bioaktif içerik bulunmaktadır. Ginkgo yaprak ekstresinin önerilen günlük dozu 150 mg olup kronik hastalıklarda minimum 8 hafta kullanımı önerilmektedir(18).

Ginkgo biloba antioksidan, antiplatelet, antihipoksik ve mikrosirküler düzenle- yici bir mekanizmaya da sahiptir. Antioksidan etkisini direkt serbest radikal temiz- leyici ve antioksidan enzimleri artırarak serbest radikal oluşumunun azaltılması şeklinde göstermektedir. Bu etkiden primer olarak flavonoidler (quercitin ve ka- empferol) ve terpenoidler (ginkgolides ve bilobalide) sorumludur. Flavonoidler ve terpenoidler hidroksil radikali (OH), peroksil radikali(ROO) ve superoksit anyonu- nu süpürerek direkt etki gösterirken, antioksidan enzimler olan süperoksit dismu- taz (SOD), glutatyon peroksidaz, katalaz ve hemoksijenazı artırarak indirekt etki gösterir (17).

Gingo bilobanın kognitif fonksiyonları düzenleyici etkisi ise MAO enzim inhibis- yonu ile santral sinir sisteminde noradrenalin ve serotonin salınımını artırarak yap- tığı gösterilmiştir(19). Fakat 28 çalışmadan oluşan meta-analizde sağlıklı bireylerde gingo biloba kullanımın kognitif fonksiyonlar üzerinde etkisinin olmadığı bildirilmiş- tir(20). Ginko bilobanın seksüel fonksiyonlar üzerindeki etkisi ise beyin ve genital bölge kan akımı arttırması ve NO biyoyararlanımını artırması üzerinden olabileceği gösterilmiştir(21).

Ginkonun özellikle anti-depresan bağlı ED tedavisinde kullanımı ile ilgili bir çok çalışma mevcuttur. Fakat 2013 yılında yayınlanan Cochrane very tabanına göre bu hastalarda kullanımı ile ilgili plaseboyla arasından anlamlı bir fark olmadığı gösteril- miştir(22).

Wu Y. ve ark yakın zamanda bilateral kavernozal sinir hasarı yapılan sıçanlarda gingo biloba kullanımının erektil fonksiyonlar üzerinde ki etkisinin incelendiği, NOS, ICP ve düz kas oranlarının değerlendirildiği çalışmada; Gingo biloba kullanılan grup- ta ICP kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek olduğı gösterilmiştir. Kavernozal doku incelenmesinde ise tedavi grubunda nNOS miktarı, düz kas oranları daha yük- sek iken apoptotik indeks ve kollajen miktarının daha az olduğu gösterilmiştir. Bu

 

7 • FİTOTERAPİ AJANLARIN EREKTİL DİSFONKSİYON TEDAVİSİNDE KULLANIMI                                                                                                   59

 

çalışmaya göre gingo bilobanın kavernozal doku üzerinde koruyucu etkisi olduğu ve erektil fonksiyonları düzeltebileceği sonucuna varılmıştır(23).

Epimedium yaprak ekstresi

Epimedium Berberidaceae ailesinin bir üyesi olup, E. grandifloeum ve E. Sagit- tatum seksüel disfonksiyon tedavisinde kullanılan türlerdir. Epimedium ekstrağının major bileşenlerini flavonol glikozitler (icariin,epimidin A,B,C) oluşturur(24). Icariin, epimedin C ‘den sonra epimediumun içinde en fazla bulunan ve ereksiyonu sağla- yan major flavonoid glikozittir (3.04±0.30g/100g). Anjiogenezi VEGF’den bağımsız olarak aktive etmektedir. Ekstraselüler sinyal-düzenleyici kinaz (ERK) ve serin / treo- nin kinaz (Akt) yolağının aktivasyonu ve tirozin kinaz aşırı ekspresyonunu sağlayarak anjiogenezi doza bağımlı indükler(12).

Icariinin bu etkisinin dışında PDE5 enzimini spesifik olarak inhibe ettiği gösteril- miştir(25). İcariinin PDE5 A1,A2 ve A3 enzimi için IC50 değerleri sırasıyla 1.0, 0.75, ve 1.1 µM olarak bulunmuştur (26). Bu değerler sildenafil sitrat için sırasıyla 1.20, 2.83, ve 2.28 nM olarak saptanmıştır. Sildenafil sitratın icariinden en az 373 kat daha fazla etkiye sahip olduğu hesaplanmıştır. İcariinin yapısal modifikasyonu ile PDE5i etkisini artırdığı gösterilmiştir(25).

Icariin insan kavernozal dokusunda eNOS ve NO miktarını artırdığı aynı zamanda kaspaz 3 ekspresyonunu azalttığı ve apoptozisi engellediği gösterilmiştir. Hayvan de- neylerinde ise ICP ve nNOS miktarlarını arttırdığı gösterilmiştir.

Yakın zamanda Shindel A. ve ark.nın yaptığı, bilateral kaverozal sinir hasarı son- rası Icariin ile tedavi edilen sıçanlarda erektil fonksiyonların ve kavernozal doku de- ğişikliklerinin kontrol grubu ile karşılaştırıldığı çalışmaya göre; Icariin alan grupta ICP daha yüksek olduğu, nNOS ve e NOS miktarlarının kontrol grubuna göre anlamlı yükseldiği apoptizisin ise azaldığı gösterilmiştir(27).

Liu T v ark. ise benzer bir çalışma ile diyabetik farelerde İcariinin erektil fonksiyon- lar üzerinde ki etkisini değerlendirmişlerdir. Bu çalışmada sıçanlar kontrol, diyabetik kontrol ve icariin ile tedavi edilen diyabetik tedavi grubu şeklinde ayrılmışlardır. Ça- lışmaınn sonucunda icariin alan grupta ICP basıncın, düz kas/ kollagen oranlarının ve nNOS miktarlarının diyabetik kontrol grubuna göre daha yüksek olduğu TGFb1/ Smad2 yolağında ise down- regulasyon olduğu gösterilmiştir. Çalışma sonucunda icarinin penil hemodinamiyi koruduğu ve ereksiyon fonksiyonlarında anlamlı dü- zelme sağladığı gösterilmiştir(28). Ayrıca hayvan deneyinde icariin ile mesenkimal stem hücrelerin diyabetik faralerde ICP artışını sağladığı, düz kası koruduğu ve apop- tozisi azalttığı gösterilmiştir(29).

 

Epimediumun klinik kullanımı ile ilgili literatürde yeterli çalışma bulunmadığın- dan ED tedavisinde etkinliği net değildir. Mevcut çalışmalar ise hasta sayısının az olduğu vaka sunumları şeklindedir.

Lepimedium meyenii (Maca)

Uzun yıllardır geleneksel tıpta erkek cinsel sağlığı ve infertilite için kullanılan bitkisel tedavi yöntemidir. Etki mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber spermatoge- nesis ve cinsel istek üzerinde olumlu etkisi olabileceği düşünülmektedir.

Gonzales GF ve ark. yaptığı çalışmada toplam 45 sağlıklı erkek 12 hafta boyunca Maca ile tedavi edilirken diğer grup plaseboya ile takip edilip, cinsel istek açısından subjektif ölçüm ile karşılaştırılmıştır. Çalışma sonunda maca alan grupta %42 ora- nında cinsel istekte artış olduğu saptanırken plesebo grubunda her hangi bir artış olmadığı görülmüştür(30).

Maca etkisinin değerlendirildiği meta-analizde toplam 4 randomize plasebo kontrollü çalışmanın dahil etme kriterlerini taşıdığı, bu çalışmaların sadeec bir ta- nesinin ED olan hastalarda yapıldığı ve IIEF ile değerlendirildiği görülmüştür. Bu ça- lışmada toplam 50 Hafif ED olan hasta 12 hafta boyunca günlük 2400 mg Maca ile tedavi edilirken 36 hasta ise plasebo ile takip edilmiştir. Çalışma sonunda maca ile tedavi edilen grupta plaseboya göre istatistiksel olarak anlamlı IIEF artışı elde edil- diği gösterilmiştir(31).

Tribulus terrestis

Diğer bitkisel tedaviler gibi Tribulus terrestis (TT) uzun zamandır afrodizyak etkisi nedeni ile kullanılan bir alternatif tedavi yöntemidir. Daha çok Akdeniz çevresi, subt- ropikal bölgeler ve çöl iklimi olan yerlerde kullanımı yaygındır. Afrodizyak etkisinin yanında üriner sistem enfeksiyonları ve enflemasyonda da kullanıldığı bildirilmiş- tir(32). Etki mekanizması net olarak bilinmemekle beraber bazı hayvan deneylerin- de testosteron seviyesini arttırarak erektil kapasitesiyi arttırdığı gösterilmiştir. Fakat insan çalışmalarında testosteron arttırıcı etkisi ortaya konamamıştır(33).

Son zamanlarda Kam SC ve ark TT’in tavşan korpuz kavernozum üzerindeki et- kisi değerlendirilmiştir. Toplam 40 tavşan 1 ay boyunca TT ile tedavi edilmiş olup, tedavisi sonrası ICP ve kavernozal dokuda cAMP ve cGMP seviyeleri kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Çalışma sonunda TT alan grupta ICP istatistiksel anlamlı olarak yükseldiği, cAMP ve cGMP ekspresyonlarında da artış sağlandığı gösterilmiştir(34).

 

Dünya Sağlık Örgütü fitoterapinin tanımını şu şekilde yapmıştır: Hastalıklardan korunmak ve tedaviyi desteklemek amacı ile tıbbi etkisi bilimsel olarak kanıtlanmış bitkiler, onların etkin maddelerini taşıyan kısımları ve/veya bir işlem yoluyla elde edilmiş doğal ürünleri ile bunlardan hareketle hazırlanarak standardize edilmiş far- masötik formlar (tablet, kapsül, vs) kullanılarak yapılan uygulamadır. Bu uzun ta- nımda vurgulanması gereken iki önemli husustan birincisi fitoterapinin ‘tıbbi etkisi bilimsel olarak kanıtlanmış’ ajanlarla yapılması; diğeri de ‘standardize edilmiş’ ajan- larla yapılmasıdır.

Bitkisel ajanların erkek infertilitesinde hangi mekanizma ile etkili olduğu konu- sunda kesin açıklanan bir mekanizma yoktur. Ancak birçok çalışmanın sonucuna göre antioksidatif mekanizmanın öne çıktığı görülmektedir. Diğer olası mekanizma- lar ise antienflamatuar, antiödematöz ve hormonal etkilerdir. Güncel konvansiyo- nel tıpta; vitamin ve minerallerden oluşan antioksidan tedavilerin erkek fertilitesine etkisi kanıtlanmıştır ve idiyopatik erkek infertilitesinin tedavisinde önerilmektedir. Fitoterapötik ajanlarla yapılan çalışmaların çoğunda içerdikleri antioksidan vitamin ve mineraller aracılığıyla fertiliteye katkı sağladıkları gösterilmiştir. Bu nedenle ya- zının bundan sonraki kısmında seminal sıvıdaki antioksidatif mekanizmalardan ve kanıta dayalı zeminde erkek infertilitesine katkı sağlayan vitamin ve minerallerden bahsedilecek olup son olarak erkek infertilitesinin tedavisinde dünya üzerinde yay- gın olarak kullanılan, etkinliği randomize kontrollü çalışmalarla gösterilmiş fitoterapi ajanlarına örnekler verilecektir.

Erkek İnfertilitesinde Fitoterapi Ajanlarının Etki Mekanizmaları

Erkek faktörüne bağlı olan subfertilite vakalarının %30-80’inin, oksidatif stresin yap- tığı hasara bağlı olduğu belirtilmektedir. İdiyopatik infertilitesi olan erkeklerde fertil erkeklere göre semendeki oksidatif parametrelerin anlamlı olarak yüksek bulundu- ğu ve oksidatif parametreler ile DNA fragmantasyon düzeyi arasında güçlü korelas- yon olduğu gösterilmiştir. Serbest oksijen radikallerinin seminal sıvıdaki artışında günümüze kadar tesbit edilen çevresel faktörler; yüksek ısı, elektromanyetik radyas- yon, pestisitler, ilerlemiş yaş, alkol ve sigara kullanımı, stres, obezite, kötü beslenme, enfeksiyonlar, otoimmünite ve kronik hastalıklardır. Bu çevresel faktörlerin etkisi ile seminal sıvıda artan abnormal spermatozoalar ve lökositler, ortamdaki serbest oksi- jen radikallerinin en önemli kaynağını oluşturmaktadır.

 

Serbest oksijen radikalleri iki yolla infertiliteye sebep olmaktadır: Birincisi sperm membranında yaptığı hasar ile sperm motilitesini ve spermin oosite bağlanmasını bozması, diğeri de sperm DNA’sında yaptığı direkt hasardır. Serbest oksijen radikal- lerinin oluşumunu ve bunların meydana getirdiği hasarı önlemek için vücutta an- tioksidan sistemler olarak bilinen; serbest radikalleri nötralize eden veya serbest radikal hasarlarını onarmaya yardımcı olan moleküller bulunmaktadır. İnsanlardaki antioksidatif sistemler; enzimatik ve non-enzimatik yollarla çalışmaktadır. Enzimatik olan yolakta; süperoksit dismutaz, katalaz, glutatyon peroksidaz, glutatyon transfe- raz, mitokondriyal sitokrom oksidaz, hidroperoksidaz gibi enzimler rol alırken non- enzimatik yolakta melatonin, seruloplazmin, transferrin, miyoglobin, hemoglobin, ferritin, bilirubin, glutatyon, sistein, metiyonin, ürat, laktoferrin, albümin, askorbat ve flavonoidler gibi maddeler etkin görev almaktadır. Antioksidan sistemlerin ser- best oksijen radikali üreten abnormal spermatozoalardan spermi koruduğu, löko- sitlerin ürettiği serbest oksijen radikallerini temizlediği, DNA kırıklarını önlediği ve erken sperm olgunlaşmasını engellediği gösterilmiştir.

Son yıllarda serbest oksijen radikali kaynaklı sperm fonksiyonlarındaki bozulma-

nın ve sperm DNA fragmantasyonundaki artışın, oral antioksidan kullanımı ile dü- şürülmesi tartışılmaya başlanmıştır. Cochrane veritabanı analizine göre; L-karnitin, koenzim Q10, çinko, E vitamini, C vitamini, folik asit ve selenyum erkek infertilite- sinin çeşitli aşamalarına etkisi olan antioksidanlardır. Bu nedenle idiyopatik erkek infertilitesinin tedavisinde kullanılacak olan antioksidan takviyelerin veya fitoterapi ajanlarının içeriğinde bu vitamin ve minerallerin yer alması uygun olacaktır. Aşa- ğıdaki bölümde bu antioksidan maddelerle son yıllarda yapılan iyi dizayn edilmiş randomize kontrollü çalışmalara örnekler verilmiştir.

Kanıta Dayalı Zeminde Erkek İnfertilitesinde Etkili Olduğu Gösterilen Antioksidanlar

L-karnitin, serbest yağ asidi metabolizmasında ve glukoz oksidasyonunda görev alan doğal bir aminoasittir. L-karnitin ile tedavi edilen idyopatik oligoastenozospermik hastalarda malondialdehid düzeyinde azalma olduğu, ayrıca sperm motilite ve mor- folojisinde anlamlı düzelme izlendiği gösterilmiştir. Erkek fertilitesine etkisi antioksi- dan (katalaz, süperoksit dismutaz ve glutatyon peroksidaz’da artış) ve antiapoptotik (Bcl 2 ekspresyonunda artış) özellikleri ile olmaktadır. Vücutta en fazla bulunduğu yer epididimin kaput kısmıdır ve burada spermin fertilizasyon yeteneğini kazanması- na katkı sağlamaktadır. Ayrıca Sertoli hücrelerinde glukoz alımını uyararak testiküler sperm maturasyonunda görev almaktadır.

 

Yapılan bir metaanalizde; idiyopatik oligoastenozospermik 678 hastanın verileri- ne göre L-karnitin ile tedavi edilen hastalarda spontan gebelik oranında anlamlı artış olduğu, total sperm motilitesinde ve progresif motil sperm sayısında plasebo ile kar- şılaştırıldığında anlamlı artış olduğu belirtilmiştir. Başka bir derlemede 54 çalışmanın verileri analiz edilmiş; karnitin tedavisi ile sperm sayı, hareketlilik ve morfolojisinde anlamlı iyileşme sağlandığı gösterilmiştir. Güncel Cochrane veritabanı analizinde; erkek faktörüne bağlı infertilite nedeni ile yardımcı üreme tekniklerin kullanılacağı çiftlerde işlem öncesi L-karnitin kullanımının sperm sayısı ve hareketliliği ile gebelik oranlarında anlamlı artış sağladığı belirtilmiştir.

Koenzim Q10, ubikinon ailesine ait, yağda çözünebilen ve vücutta bütün hüc- re zarlarında yer alan bir moleküldür. Sperm hücresinin iç mitokondri zarında bu- lunur ve hücre için enerji sağlayan elektron taşıma zincirinin protein olmayan tek bileşenidir. Aynı zamanda serbest oksijen radikali oluşumunu azaltarak antioksidan etkinliği vardır. Yapılan iki randomize, plasebo kontrollü çalışmada, açıklanamayan infertilitede koenzim Q10 ve indirgenmiş formu olan ubiquinol’ün sperm dansite- si, motilitesi ve morfolojisinde anlamlı düzelme sağladığı rapor edilmiştir. Başka bir metaanalizde koenzim Q10 tedavisinin sperm parametreleri ve gebelik oranlarına etkisini incelenmiş; tedavi ile sperm sayı ve hareketliliğinde artış sağlandığı, ancak canlı doğum veya gebelik oranlarında değişiklik olmadığı belirtilmiştir. İdiyopatik oli- goastenoteratozoospermik 212 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada koenzim Q10 tedavisi ile sperm konsantrasyonu, motilitesi ve morfolojisinde anlamlı iyileşme ol- duğu bunun yanısıra testosteron düzeylerinde de anlamlı artış yaptığı gösterilmiştir. Güncel Cochrane veritabanı analizinde; koenzim Q10 tedavisi ile sperm hareketliliği ve sayısında anlamlı iyileşme olduğu bildirilmiştir.

E vitamini, tokoferol ailesine ait yağda çözünen bir vitamindir. Serbest radikal- lerin lipid peroksidasyonuyla neden olduğu hücre membran hasarını önlemede ve diğer antioksidanların aktivitesini düzenlemede önemli rol oynar. Ayrıca DNA frag- mantasyonunu düzelttiği ve spermatozoanın zona pellicuda’ya bağlanmasını kolay- laştırdığı gösterilmiştir. İnfertil erkeklerde seminal sıvıdaki E vitamini düzeyinin azal- ma eğiliminde olduğu ve diyetle alımı ile seminal parametrelerde düzelme sağladığı epidemiyolojik verilerle desteklenmektedir. Koenzim Q10 ve C vitamini ile birlikte alındığında sperm sayısı ve motilitesi yanında gebelik oranlarında da anlamlı artış yaptığı gösterilmiştir. Güncel Cochrane veritabanı analizinde; E vitamini tedavisi ile DNA fragmantasyonunda azalma sağlandığı, canlı doğum ve klinik gebelik oranların- da artış sağlandığı bildirilmiştir.

C vitamini, esansiyel, suda çözünen güçlü bir antioksidandır. Kollajen ve prote- oglikan sentezinde rol oynar ve interselüler matriks komponentlerinden biridir. Se-

 

minal plazmadaki konsantrasyonu serumdakinden yaklaşık 10 kat daha fazladır ve seminal plazmadaki toplam antioksidan kapasitenin yaklaşık %65’ine katkı sağlar. Seminal C vitamini düzeyi ile semen parametreleri arasındaki ilişkinin araştırıldığı, 46 fertil ve 55 infertil hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, infertil hastaların semi- nal C vitamini düzeyinin anlamlı oranda düşük olduğu saptanmış, seminal C vitamini düzeyi ile sperm morfolojisi arasında anlamlı korelasyon olduğu belirtilmiştir. Başka bir çalışmada; ilk ICSI başarısızlığı sonrasında yüksek DNA hasarı olan (TUNEL >%15) 38 erkek hastaya iki ay boyunca C vitamini (1g/gün) ve E vitamini (1g/gün) kombi- nasyonu verilmiştir. Bunların 29’unda DNA hasarı azalmış olup (TUNEL <%10 veya TUNEL’de >%10’den fazla düşüş) bu hastalara ikinci ICSI denemesi yapılmıştır. Sonuç olarak klinik gebelik (%48.2 vs %6.9) ve implantasyonda (%19.6 vs %2.2) anlamlı artış olduğu rapor edilmiştir. Güncel Cochrane veritabanı analizinde; C ve E vitamini kombinasyonlarının sperm DNA fragmantasyonunu azalttığı; C vitamininin E vita- mini ve diğer antioksidanlarla birlikte kullanıldığında sperm sayı ve hareketliliğini artırdığı belirtilmiştir.

Folik asit, B grubu vitaminlerden birisi olup DNA sentezi ve RNA transferinde gö- rev alır. Güçlü bir antioksidan olan glutatyon oluşumunda ve metiyonin oluşumunda önemli rol oynar. Serbest oksijen radikallerini bağlayarak inaktif hale getirir. Lipid peroksidasyonunu inhibe ederek hücre zarını ve DNA’yı serbest oksijen radikallerin- den korur. Seminal plazmadaki düşük folik asit konsantrasyonu artmış sperm DNA hasarı ile koreledir. Subfertil hastalardaki folik asit takviyesi ile yapılan randomize, plasebo kontrollü çalışmada sadece sperm konsantrasyonunda artış sağladığı, moti- lite ve morfolojiye etkili olmadığı gösterilmiştirtir. Başka bir çalışmada yardımla üre- me tekniklerinde folik asit kullanıldığında gebelik oranlarında anlamlı artış olduğu gösterilmiştir. Cochrane veritabanı analizinde; folik asitin infertil erkeklerde sperm konsantrasyonunda artış yaptığı belirtilmiştir.

Çinko, birçok önemli mekanizmada katalitik ve regülatör özellikler gösteren bir iyondur. Glutatyon peroksidaz regülatörü, süperoksit dismutaz için kofaktör, NADPH oksidaz inhibitörü gibi özellikleri ile güçlü bir antioksidandır. DNA yapımı ve prote- in sentezinde rol alan çok sayıda enzimin esansiyel kofaktörüdür. Ayrıca testiküler steroidogeneziste, testis gelişiminde, spermatozoanın oksijen kullanımında, nükleer kromatin kümelenmesinde, akrozom reaksiyonunda, akrosin aktivitesinde, sperm kromatin stabilizasyonunda, testosterondan dihidrotestosteron oluşumunda önem- li rol oynar. Çinko tedavisinin sperm parametreleri üzerine etkisinin araştırıldığı plasebo kontrollü bir çalışmada astenozoosermisi olan 100 hasta değerlendirilmiş, tedavi sonunda çinko alan grupta sperm sayısı ve hareketliliği ile fertilizasyon kapa- sitesinde anlamlı artış, antisperm antikor düzeylerinde ise anlamlı azalma gözlendiği

 

bildirilmiştir. Başka bir çalışmada 103 fertil, 107 infertil hastada seminal plazma çin- ko düzeyleri karşılaştırılmış ve infertil hastalarda seminal plazma çinko düzeylerinin daha düşük olduğu, seminal plazma çinko düzeyi ile sperm sayısı, motilitesi ve can- lılığı arasında anlamlı korelasyon olduğu gösterilmiştir. Cochrane veritabanı anali- zinde; infertil erkeklere çinko takviyesinin canlı doğum ve klinik gebelik oranlarında anlamlı artış sağladığı belirtilmektedir.

Selenyum, toprakta saf ya da inorganik bileşikler halinde bulunan bir ametal- dir. Hücre zarını oksidatif hasardan koruyan glutatyon peroksidaz enziminin kata- litik merkezinin aktif bölgesinde yer almaktadır. Ayrıca normal testiküler gelişim, spermatogenezis ve sperm kapasitasyon sürecinde gerekli olan bir elementtir. Se- lenyumun 468 infertil hastada değerlendirildiği bir çalışmada hem sperm konsant- rasyonu, hem motilite, hem de morfolojide anlamlı düzelme sağladığı gösterilmiştir. Yapılan birçok çalışmada, selenyumun erkek infertilitesinde diğer antioksidanlarla birlikte kullanıldığında sinerjistik olarak pozitif etki ettiği ve selenyum eksikliğinin sperm sayı ve motilitesindeki bozulmaya neden olabileceği belirtilmektedir. Coch- rane veritabanı analizinde de selenyum tedavisinin sperm sayı ve hareketlilik para- metrelerinde anlamlı iyileşme sağladığı belirtilmiştir.

Omega 3 yağ asitleri, vücut için gerekli olan ama vücudun üretemediği yağ asit- leridir. Bu nedenle besinlerle alınamadığı durumlarda gıda takviyeleri ile alınmaları gerekmektedir. Temel Omega-3 yağ asitleri; Alfa-linolenik asit (ALA), Eikosapentae- noik asit (EPA) ve Dokosaheksaenoik asit (DHA)’dır. Hücre membranının çift tabakalı lipid yapısı, ortamda bulunan bu yağ asitleri sayesinde oluşur. Yağ asitleri memb- ran akışkanlığını etkileyerek spermatozoanın başarılı fertilizasyonunu ve sperm- oosit füzyonunu kolaylaştırır. Ayrıca bu yağ asitlerinin semen kalitesi üzerine etki- si, omega-3’ün antioksidatif etkisinden de kaynaklanmaktadır. Antioksidatif etkisi; süperoksit üretiminde azalma ve glutatyon peroksidazda artış yoluyla olur. Omega 3’ün hücre membranındaki seviyesi azalırsa membran akışkanlığındaki bozulma so- nucu sperm-oosit füzyonunda fonksiyonel hasar oluşmaktadır.

Randomize, plasebo kontrollü bir çalışmada, 238 idiyopatik oligoastenoterato- zoospermik infertil erkek iki gruba randomize edilmiştir (22). Bir gruba EPA ve DHA, diğer gruba plasebo verilmiştir. 32 haftanın sonunda omega-3 yağ asitleri verilen grupta sperm sayısında, motilitesinde ve morfolojisinde anlamlı düzelme olduğu görülmüştür. Bu çalışmada Omega-3’ün süperoksit dismutaz ve katalaz aktivitesini anlamlı olarak yükselttiği gösterilmiştir. Güncel bir metaanalizde, infertil hastalara verilen Omega 3 takviyesinin seminal DHA konsantrasyonu ve sperm motilitesini anlamlı olarak artırdığı (RR 5.82, 95% CI [2.91, 8.72], p<0.0001) rapor edilmiştir. Başka bir çalımada; varikoseli olan 92 infertil erkek, varikoseli olmayan 99 infertil

 

erkek ve 95 fertil erkeğin spermatozoalarındaki Omega 3 düzeyleri karşılaştırılmıştır. Varikoseli olan infertil erkeklerde diğer gruplara göre daha düşük omega-3 düzey- leri ve daha yüksek omega-6 / omega-3 oranları saptanmıştır. Ayrıca varikoseli olan infertil erkeklerde varikosel derecesinin ve sperm DNA hasarının azalmış Omega-3 düzeyleri ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Cochrane veritabanı analizinde de Omega 3 takviyesinin sperm DNA fragmantasyonunu azalttığı belirtilmiştir.

Erkek İnfertilitesinde Etkili Olduğu Gösterilen Fitoterapötik Ajanlar

Crocus sativus (Safran)

Iridaceae ailesinden olup Türkiye dışında İran, Hindistan, Çin ve Cezayir’de yetiş- tirilmektedir. Antioksidan etkisi içerdiği karotenoidler aracılığıyla olmaktadır. Geni- toüriner hastalıklar, hepatobiliyer hastalıklar ve depresif bozukluklarda geçmişten bu yana kullanılmaktadır. Oksitosik ve afrodizyak etkileri de mevcuttur. Deneysel çalışmalarda sperm parametrelerinde anlamlı iyileşme göstermesi üzerine erkek in- fertilitesinde klinik kullanıma girmiştir. Ratlarla yapılan bir çalışmada DNA hasarına, kromatin anomalilerine ve sperm membran bütünlüğüne karşı koruyucu etkisi ol- duğu gösterilmiştir. İdiyopatik inertilitesi olan 52 hastaya üç ay boyunca haftada üç kez 50mg safran ekstresi verilen bir çalışmada sperm morfolojisinde ve hareketinde anlamlı düzelme izlenmiştir. Antioksidan etkisi dışında kan testosteron düzeyini artı- rarak da erkek infertilitesinde etkili olduğu gösterilmiştir.

Cinnamomum zeylanicum (Tarçın)

Tüm dünyada yaygın olarak kullanılan tarçın, içerdiği sinnamaldehit ile güçlü bir serbest radikal süpürücüsüdür. Antidiyabetik, antimikrobiyal, antineopalstik, anti- enflamatuar ve nöroprotektif özellikleri vardır. Bu etkilerinin yanısıra çeşitli hayvan çalışmalarında da sperm parametrelerinde anlamlı düzelme yaptığı rapor edilmiştir. Türkiye’den yapılan bir çalışmada sağlıklı Wistar ratlarına verilen tarçın kabuğu ya- ğının testiküler malondialdehid, glutatyon, glutatyon peroksidaz ve katalaz düzeyini anlamlı olarak artırdığı gösterilmiştir. Bu çalışmada sperm sayı ve hareketinde an- lamlı artış yaptığı ve seminfer tübül çaplarında artışa neden olduğu gösterilmiştir. Antioksidan etkinliği dışında tarçının nitrik oksit salınımını artırdığı bilinmektedir. Nitrik oksitin GnRH düzeylerini artırması nedeniyle testosteron düzeyinde dolaylı olarak artışa neden olduğu rapor edilmektedir.

 

Cucurbita pepo (Kabak çekirdeği)

Geleneksel tıpta önemli yeri olan kabak çekirdeği; proteinler, fitosteroller, yağ asitleri, karotenoidler, E vitamin, çinko ve selenyumdan oldukça zengindir. İm- münomodülasyon, ateroskleroz, hipertansiyon ve benign prostat hiperplazisine olan etkileri bilinmektedir. Sperm motilitesi için elzem olan putressin, spermidine ve spermin’in prekürsörü olan arginin aminoasidini yüksek oranda içermesi ile antioksidan etkileri dışında erkek infertilitesine bu yönüyle de katkı sağladığı dü- şünülmektedir. Ayrıca siklofosfamid uygulaması sonrası testis ve epididimde görü- len istenmeyen etkilerin geri dönüşünü sağladığı, kandaki antioksidan kapasitede artış sağladığı, sperm sayı, hareket ve morfolojisinde anlamlı düzelme sağladığı gösterilmiştir.

Nigella sativa (Çörek otu)

Güçlü tarihsel ve inançsal özellikleri ile Ortadoğu ve Uzakdoğu’da geleneksel tıbbın önemli ajanlarından biri olmuştur. Özellikle romatizmal hastalıklar, respiratuar has- talıklar ve erkek seksüel disfonksiyonunda yaygın olarak kullanım alanı bulmuştur. İçeriğindeki timokinon ve karvakrol ile semende serbest oksijen radikal nötralizas- yonu yapmaktadır. Omega 3 yağ asitlerinden zengin olması nedeniyle testosteron sentezindeki anahtar enzimlerden biri olan beta hidroksisteroit dehidrogenaz’ın ak- tivitesini artırmaktadır. Ayrıca reproduktif organların fonksiyonunda önemli rolleri olan çinko, bakır ve magnezyumdan oldukça zengindir. Randomize plasebo kontrol- lü bir çalışmada oligoastenoteratozoospermik infertil erkeklere iki ay çörek out yağı ekstresi verilmiştir. Plaseboya kıyasla sperm sayı, hareket ve morfolojisinde anlamlı düzelme sağladığı gösterilmiştir.

Punica granatum (Nar)

Ülkemiz dışında birçok Akdeniz ülkesinde, İran’da ve Hindistan’da yaygın olarak ye- tiştirilmektedir. İçeriğindeki tanin, fenol ve flavonoidler ile oksidatif hasardan ko- ruyucu etkileri vardır. Ayrıca nar alımı sonrası kandaki askorbik asit ve elajik asit düzeylerinde artış olmakta, oksidatif DNA hasarı önlenmekte ve buy olla seminal parametrelerde düzelme sağladığı düşünülmektedir. Başka bir major bileşik olan quercetin’in de sperm kalitesini artırdığı yapılan deneysel çalışmalarla gösterilmiştir. Nar ekstresi ile yapılan deneyesel bir çalışmada iskemi-reperfüzyon modeli uygulan- mış olup semen parametreleri ve testosteron düzeyleri araştırılmıştır. Nar ekstresi

 

verilen grupta seminifer tubül morfolojileri, sperm sayısı ve viabilitesi ve testoste- ron düzeylerinde anlamlı düzelme olduğu gösterilmiştir.

Sesamum indicum (Susam)

Susam tohumu bilinen en eski yağlı tohum bitkilerinden biridir. Doymamış yağ asi- de ve tokoferollerden zengin olması; antitümörojenik, antiöstrojen ve antioksidan etkilerinin temelini oluşturur. Birçok deneysel çalışmada sperm sayı, hareket ve via- bilitesinde anlamlı artış sağladığı gösterilmiştir. Bir klinik çalışmada 25 infertil erkeğe verilen susam ekstresinin sperm sayı ve hareketinde anlamlı artış sağladığı göste- rilmiştir. Başka bir çalışmada, spermatogenezdeki düzelmenin hipotalamus-hipofiz- testis aksındaki etkisi aracılığıyla olduğu rapor edilmiştir.

Tribulus terrestris (Demir dikeni)

Özellikle Çin ve İran geleneksel tıbbında çok çeşitli hastalıkarın tedavisinde eski ta- rihlerden bu yana kullanılmıştır. Diüreitk, immünomodülatör, antidiabetik, antienfla- matuar, analjezik, antibakteriel özellikleri başta olmak üzere çok sayıda farmakolojik aktiviteleri mevcuttur. İçeriğindeki protodiosin ile testosteron düzeyini etkileyerek libido ve seksüel aktiviteyi artırmaktadır. Yine içeriğindeki bir takım eser element- ler aracılığıyla (kalsiyum, çinko) cAMP düzeyini artırdığı gösterilmiştir. Sperm sayısı, morfolojisi ve hareketini artırdığına dair çok sayıda çalışma mevcuttur. Güncel bir çalışmada anormal semen parametreleri olan 65 infertil erkeğe demir dikeni ekstre- si verilerek semen parametreleri, vücut yağ oranı ve steroid hormon düzeylerindeki değişimler araştırılmıştır. Sonuç olarak vücut yağ oranında azalma, dihidrotestoste- ron düzeyinde artış, sperm sayı ve hareketinde artış saptanmıştır.

Mucuna pruriens (Kadife fasulye)

Dünyanın tropikal ve subtropikal bölgelerinde yaygın olarak yetişen proteinden zengin bu bitki, yaklaşık 5000 yıldır Hindistan geleneksel tıbbında kullanılmaktadır. Erkek infertilitesi dışında Parkinson hastalığı ve artrit tedavilerinde de kullanılmak- tadır. İçeriğindeki L-DOPA sayesinde serbest oksijen radikallerinde azalma, apopto- zisin düzenlenmesi ve germinal hücrelerin sayısında artış, sperm parametrelerinde düzelme yaptığı çeşitli deneysel çalışmalarla gösterilmiştir. Kadife fasulye yapılan bir klinik çalışmada 180 infertil hastaya 3 ay süreyle bu bitkinin tohumu verilmiş ve

 

sonuç olarak seminal parametrelerde anlamlı düzelme ve erkek üreme sistemi hor- monlarının kararlı bie dengede kaldığı gösterilmiştir.

Zingiber officinale (Zencefil)

Antioksidan ve antienflamatuar özellikleri ile tüm dünyada yaygın olarak kullanı- lan bir fitoterapi ajanıdır. Yapılan deneysel çalışmalarda sperm parametrelerinde anlamlı düzelme sağldaığı gösterilmiştir. Randomize plasebo kontrollü 100 infertil erkeğin dahil edildiği bir çalışmada 3 ay boyunca zencefil verilerek sonuçlar karşılaş- tırılmıştır. Üç ayın sonunda seminal parametrelerde plasebo ile anlamlı farklılık göz- lemlenmemiş ancak sperm DNA fragmantasyonunda zencefil alan grupta anlamlı olarak azalma görüldüğü raporlanmıştır.

Panax ginseng (Kore ginseng)

Kore’de yaygın olarak kullanılan bu ginseng’in birçok kanser tedavisinde, hipertan- siyonda, Alzheimer hastalığında, diabette ve seksüel fonksiyon bozukluğunda etkili olduğu gösterilmiştir. Çeşitli hayvan çalışmalarında da sperm parametrelerine olum- lu katkıları olduğu gösterilmiştir. Bu katkıların özellikle antioksidan özelliklerinden ve hipothalamo-pituiter-testis aksında yaptığı düzenlemeden kaynaklandığı göste- rilmiştir. Randomize plasebo kontrollü bir çalışmada varikoseli olan 80 infertil erkek üç ay Kore ginsengi kullanmıştır. Sonuç olarak varikoselektomi sonrası Kore ginsengi alan hastalarda plaseboya göre sperm sayı, hareket ve morfolojisinde anlamlı düzel- me olduğu ve herhangi bir istenmeyen olay yaşanmadığı belirtilmiştir.

SONUÇ

Bitkisel ajanlar antik çağlardan günümüze kadar infertilitenin de dahil olduğu çe- şitli hastalıkların tedavisinde kullanılagelmiştir. Günümüzde infertil çiftlerin yaklaşık üçte birinin bitkisel ajanlardan faydalandığı, farklı ülkelerden yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Yukarıda bahsedilen bitkisel ajanlar, tüm dünyada infertilite üzerine etkinliği gösterilip çok sayıda çalışma yapılan ve sperm parametrelerinde anlamlı iyileşmeler yaptığı gösterilen örneklerdir. Bazılarının hangi mekanizma ile etkili ol- duğu tam olarak kanıtlanamasa da çoğunun yukarıda bahsedilen ve kanıta dayalı zeminde yeri olan antioksidan vitamin ve mineraller aracılığıyla etkili olduğu bilin- mektedir. Günümüzde popülaritesinin giderek arttığı göz önünde bulundurularak

 

Üriner Enfeksiyonların Tedavisinde Kullanılan Fitoterapötik Ajanların Etki Mekanizmaları

Başka açılardan sağlıklı olan kadınlarda geleneksel olarak yineleyen üriner enfek- siyonların önlenmesi amacıyla fitoterapiye başvurulduğu bilinmektedir. Bu uygula- manın yararlı olduğunu gösteren klinik çalışmalar da bulunmaktadır. Ancak yapılan çalışmalardaki yöntemlerin farklılığı, çalışma tasımlarının farklılığı ve kullanılan bile- şimlerin heterojenitesi gibi nedenlerle fitoterapinin yineleyen üriner enfeksiyonla- rın önlenmesi konusundaki etkinliği halen tartışmalıdır. Bununla birlikte, kullanılan başlıca ajanların etki mekanizmaları bilinmektedir. Bu etkiler şunlardır:

Akuaretik/Diüretik etki

Bu etki çay kahve gibi maddelerde glomerüler filtrasyonda artış, hindiba, kamo- mil ve ıhlamurda sodyum ve klorür ekskresyonunda artış, mısır püskülü ve ayrık otunda osmotik basıçta yükselme ve alkolde ise antidiüretik hormonda azalma me- kanizmalarıyla ortaya çıkmaktadır. Ancak renal yetmezlik ve diyabet gibi bozukluk- larda tüm bitkisel diüretiklerin kontrendike olduğu unutulmamalıdır.

Antimikrobik/Antiseptik etki

Bu etkiyi gösteren değişik meddeler ve bunları içeren birçok fitoterapötik ajan vardır. Örnek olarak hidrokinonlar (ayı üzümü), çucu yağlar (ardıç, civanperçe- mi/kandil çiçeği), usnik asit (old man’s beard), yaban mersini (cranberry) sayılabilir. Bunların arasında yaban mersininin üropatojenlerin mesane mukozasına adhezyo- nunu önlediği çeşitli araştırmalarla gösterilmiştir.

Yatıştırıcı (Demulcent) etki

Bu etki mukozanın reaksiyonunun yatıştırılması, baskılanması ve bu yolla enfla- masyonun ve irritasyonun azalması şeklinde açıklanabilir. Mısır püskülü, ayrık otu, hatmi, karaağaç ve kortizol yarı ömrünün uzamasına yol açan meyan kökü bu grup- tadır.

Uyuşturucu (Anodyne)/Antispazmodik etki

Ağrının azalması yönünde etki eden başlıca ajanlar gelincikgillerden corydalis formosa, Polinezya kökenli kavakava ve Hint tütünüdür.

Salisilik asit üzerinden etkisini gösteren söğüt, kortizol yarı ömrünü uzatarak etki gösteren meyan kökü ile karaciğer üzerinden etkili olan zerdeçal, yabani Hint elmesı ve kamomil ise enflamasyon modülasyonu yoluyla etkili olur.

 

9 • ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARINDA FİTOTERAPİ 83

İmmün uyarıcı etki

Ekinezya ve bazı mantarlar, makrofaj aktivitesini arttırarak immünomodülasyon üzerinde etkili olur. Centenella asiatia ve gotu kola gibi bitkiler ise tonik bitkiler ola- rak adlandırılır ve bağ dokusu desteği ve sinir sistemi toniği etkilerinden yararlanılır.

Kılavuzlar ve Cochrane Verileri

Üriner enfeksiyonların tedavisi ile ilgili son Cochrane değerlendirmeleri şu bulguları içermektedir:

Yineleyen üriner enfeksiyonlarının akut fazında geleneksel Çin bitkisel ilaçları ge- rek antibiyotiklerle gerekse yalnız başlarına yararlı olabilir ve tedavi sonrası yinele- meleri altı ay kadar önleyebilir. Öte yandan yaban mersini kullanımında çok sayıda hastanın tedaviyi bırakması ve üriner enfeksiyonların önlenmesine ilişkin kanıtların zayıflığı nedeniyle nedeniyle bu madde, üriner enfeksiyonların önlenmesi amacıyla önerileme. Yine Cochrane incelemeleri, probiyotiklerin plaseboya üstünlüğünün bu- lunmadığını göstermektedir.

EAU Kılavuzları: Özellikle cranberry (yaban mersini) kullanımının üriner enfeksi- yon yinelemelerini azalttığını gösteren bazı çalışmaların varlığına karşılık tüm bul- gular bir havuzda toplanarak değerlendirildiğinde, EAU kılavuzlarına girecek kadar güçlü bir etki saptanmamıştır. Bunun dışında EAU kılavuzları, üriner enfeksiyonların tedavisinde fitoterapötiklerin kullanımına değinmemektedir.

Antibiyotik Dışı Tedavi Seçenekleri

Üriner enfeksiyonların tedavisinde söz konusu olan çeşitli antibiyotik dışı seçenek- ler buunmaktadır. Bunların başlıcaları “cranberry”, probiyotikler, Çin bitkisel ilaçları ve D-Mannozdur. Ancak yineleme riskini anlamlı ölçüde azaltacak ideal bir bileşim henüz tanımlanmamıştır. “Cranberry” ekstrelerinin E. Coli’nin ürotelyal hücrelere adhezyonunu azalttığı gösterilmiştir, ancak gerek işlenme sırasında etkin maddele- rin kısmen kaybolması, gerekse etkin olduğu yerdeki gerçek konsantrasyonunun bi- linmemesi nedeniyle kullanımı, kılavuzlarda tüksek öneri düzeylerine ulaşmamakta- dır. Yine patojenlerin ürotelyal hücrelere adherensini kısıtlayan Betula spp. (birch), Orthosiphon stamineus (Java tea) and Urtica spp. (nettles) gibi bitki ekstreleri ile üriner kateterlerde mikrobiyal kolonizasyonu azaltan, solidago, orthosiphon, birch and cranberry ekstresi karışımı da bu grupta sayılabilir.

 

Risk Faktörleri ve Tedavi Seçimi

Risk faktörlerinin değerlendirilmesi hem yeni nükslerin öngörülebilmesini, hem de hastaya göre tedavi yaklaşımının planlanabilmesini sağlar. Örneğin konstipasyonu olan bir hastanın bu durumunun yeni üriner enfeksiyonların gelişmesi bakımından bir risk oluşturduğu konusunda bilgilendirilmesi gibi. Böyle bir hastanın, bağırsak iş- levlerini düzenleyen bir Fitoterapötik ile tedavi edilmesi yararlı olur. Benzer biçimde cinsel aktiviteden sonra üriner enfeksiyon atakları geçiren bir hastanın E. Coli’nin ürotelyuma adhezyonunu önleyen ajanlarla tedavi edilmesi uygun olur.

Üriner enfeksiyonlarla mücadelede risk faktörlerini gözeten bir yaklaşım şunları içermelidir:

Konstipasyonun düzeltilmesi yoluyla intestinal rezervuardaki bakteri yükünün azaltılması

Perineden üretra ve mesaneye E. Coli geçişinin azaltılması

Üropatojenlerin ürotelyuma adhezyonunu kısıtlanması

Hücreiçi bakteri topluluklarına karşı immün sistemin harekete geçirilmesi

Prostatit ve Fitoterapi

Prostatitin bakteriyel olmayan formlarının (Kategori III) tedavisinde birçok değişik ajanın yanı sıra Fitoterapötik ajanlar da kullanılmıştır. Bunların başlıcaları “querce- tin”, Pollen ekstreleri olan “Cernitin” ve “Saw palmetto”dur (“Serenoa repens” adıy- la da bilinir).

Quercetin

Bir flavonoid olup elma, şarap ve soğanda bol miktarda olmak üzere böğürtlen cinsi meyvalar, çay, dereotu, turp ve kişnişte bulunur. Ayrıca antioksidan, antienflamatu- ar ve nöroprotektif etkisi vardır. Quercetin ile semptom skorunda iyileşme, EPS’de lökosit sayısında azalma olduğu bildirilmiştir (Shoskes). Günlük oral dozu 1,000 mg’dır; bunun yaklaşık %60’ı emilir.

Pollen ekstresi Cernitin

Organik olarak yetiştirilmiş, özellikle seçilmiş bitki gruplarının polenlerinden hazır- lanmaktadır. Etki mekanizmalarının antienflamatuar, düz kas relaksasyonu, prosta- tik androjen mekanizması üzerine ve prostat stromal proliferasyonun inhibisyonu yoluyla olduğu düşünülmektedir.