İLK MUAYENE
Gebeliğin kesinleşmesinden sonra tercihen 5-6 haftalar arası ilk usg muayenesi yapılır.Dış gebelik ekarte edilir ve kesenin uterus (rahim içindeki ) yeri ve pozisyonu belirlenir.7-8. Haftalar arası bebeğin kalp atışları dinlenir ve kadının fizik muayenesi yapılır.Bu kontrolde gebeliğin süresi hesaplanabilr ve doğum zamanı mümkün olan en doğru şekilde tahmin edilebilir:
Gebeliğin ilk muayenesi oldukça detaylıdır.
1-Son adet tarihi kaydedilir.
2-Kilo,boy ve kan basıncı ölçümü kaydedilir.
3-Kan testlerinde öncelikle kan grubu ve Rh durumu , tam kan sayımı,açlık kan şekeri,karaciğer ve böbrek fonsiyon testleri istenmelidir.
4-Ttiroid fonsksiyon değerleri rutin olarak bakılmalıdır.
5-Serolojik testler için VDRL,HbsAg,AntiHIV,AntiHCV istenmelidir.
6-Anti Rubella IgM ve IgG yapılmalıdır.
7-Toxoplasma ve Sitomegalavirüs[CMV] ülkemiz gibi yüksek riskli popülasyonlarda bakılmalıdır.
8-İdrar testleri :idrar örneği analiz ve kültür için alınır .piyelonefrit,preterm doğum ve düşük doğum ağırlığı gibi ciddi komplikasyonlar için risk faktörü olması nedeniyle asemptomatik bakteiürinin erken tanısı değerlidir.
9-Pap smear testi: Son 1 yıl içerisinde normal olarak sonuçlanmış Pap smear testi yoksa rahim ağzı kanseri için serviksten örnek alınır.
DEMİR
Gebelikte demir ihtiyacı artmaktadır. İlk trimesterde Hb <11g/dL olan gebelere en az 30 mg oral elementer demir desteği başlanmalıdır. Tedavi başlangıcından bir ay sonra Hb düşük seyrediyorsa ferritin istenmelidir. Demir emilimi doz arttıkça azalır. Bu nedenle günlük demir desteğinin 2 veya 3 doza bölünmesi tavsiye edilir. Derin anemi saptanan gebelerde intravenöz demir tedavisi verilebilir. İntravenöz demir tedavisinin ciddi yan etki olmaksızın oral desteğe göre daha hızlı ve daha etkili olarak demir depolarını doldurduğu gösterilmiştir.Ancak aşırı demir desteğinin sorunsuz olmadığı unutulmamalıdır. Ülkemizde anemik olsun olmasın tüm gebelere 15. haftadan itibaren 60mg elementer demir desteği başlanması önerilmektedir.
TİROİD
Tiroid fonksiyonlarının değerlendirilmesi erken gebelik döneminde oldukça önemlidir. Özellikle ilk aylarda, anneden fetüse plasenta yoluyla taşınan tiroid hormonunun beyin gelişiminde önemi büyüktür. Bunun yanı sıra tiroid anormalliklerinin, spontan abortus, gestasyonel hipertansiyon (preeklampsi, eklampsi, gebelikte indüklenen hipertansiyon) ve buna bağlı düşük doğum ağırlıklı infant, plasenta dekolmanı ve preterm doğum riskini arttırdığını gösteren çalışmalar mevcuttur. İlk trimtester ve gebelik öncesi için TSH seviyesinin < 2.5 µU/mL; ikinci ve üçüncü trimesterler için TSH seviyesinin < 3 mU/mL olması istenir.TSH 6-8 hafta aralıklarla takip edilir.
RH UYUŞMAZLIĞI
Gebenin kan grubu Rh negatif ise kanda Rh faktör antikorları (indirekt Coombs) bakılmalıdır. Gebeliğin ilk dönemlerinden itibaren Rh uygunsuzluğuna bağlı maternal duyarlılaşmayı önlemek için (yeterli kanıt olmamakla beraber) her vaginal kanama epizodundan sonra ve amniosentez veya koryon villus örneklemesinden sonra Rh(D) immonglobülini yapılmaktadır. Kanaması olmayan gebelerde ise 28. haftada profilaktik olarak yapılır.Rh uygunsuzluğunun yalnızca gebelik sonunda tedavisi genellikle etkisizdir, zira duyarlılaşma doğum öncesinde başlamaktadır. Bu nedenle 28. haftada tüm Rh-negatif ve duyarlılaşması olmadığı bilinen (indirekt coombs testi negatif olan) gebe kadınlara Rh0(D) immün globülini yapılmaktadır. Standart doz 300 μg kas içine yapılır. Aynı doz doğumu takiben 72 saat içinde tekrarlanır. Ancak günümüzde Rh negatif gebelerde annenin venöz kanında fetal Rh bakılabilmektedir. Fetal Rh negatif olduğu takdirde anti-D uygulamalarına gerek kalmamaktadır. Fetal Rh tayini sosyal güvenlik kurumlarınca karşılanmamakta olup ,özel genetik laboratuarlarında yaptırabilmektedirler.
11-13 Hafta Muayenesi
Bu muayene 11 ile 13+6 haftalar arasındaki taramaları kapsamaktadır. Sıklıkla transabdominal ultrasonografi ile uygulanır. Detaylı inceleme gerektiren durumlarda ve abdominal net görüntü alınamıyorsa transvaginal USG gerekebilir. Son adetini hatırlayamayan, adetleri düzensiz olan veya emzirirken gebe kalan kadınların gebelik süresinin ve tahmini doğum tarihinin hesaplanması için uygun bir dönemdir. Bu haftalardaki taramayla, anöploidiler (Down Sendromu vb.) ve diğer kromozomal anormalliklerinin riskinin değerlendirilmesi, bu haftada fetusta bulunabilecek yapısal anormalliklerin ve belirti vermeyen gebelik kayıplarının teşhisi ve ikiz gebeliklerin saptanması, eğer ikiz gebelik mevcutsa plasental özelliklerinin (monokoryonik/dikoryonik) değerlendirilmesi amaçlanır. Anöploidiler perinatal ölümün ve engelli çocukluğun ana sebeplerindendir. Ense saydamlığı (NT) ölçümü, anne karnındaki bebeğin ense kısmında cilt-ciltaltı aralığındaki sıvı birikiminin ultrasonla ölçülmesidir. Bu sıvı her bebekte haftasıyla uyumlu olarak belli bir sınıra kadar normaldir. NT 11-13+6 haftalar arası (CRL (fetal baş-popo mesafesi) 45mm ile 84mm arasında) ölçülür. NT ölçümünün yükseldiği durumlarda, hem kromozomal hem de yapısal bozukluk ihtimali artmaktadır. Trizomi 21’li fetusların %75’inde ilk trimesterde NT artmıştır. Artmış NT, Down Sendromlu olguların yanı sıra majör kalp anomalileri, fetal enfeksiyonların (örneğin TORCH grubu) ve pek çok nadir genetik sendromun belirlenmesinde önemli rol oynar .Anne yaşı, sonografik ölçüm ve sonografik ölçümle aynı zamanda gebenin kanında bakılan biyokimyasal parametrelerin kombinasyonu ile ilk trimester kombine taraması (11-14 hafta taraması, ikili st ya da ense kalınlığı testi olarak da bilinir) oluşturulur ve bu taramayla kromozomal defektlerin yakalanma oranı %85-90 civarındadır.46 Biyokimyasal değerlendirme için ultrason günü içerisinde annenin serumunda serbest beta-hCG ve PAPP-A konsantrasyonlarına bakılır. Trizomi 21 taşıyan gebelerin serumunda serbest beta-hCG değeri normale göre artmış (yaklaşık 2 MoM) ve PAPP-A değeri (yaklaşık 0.5 MoM) normale göre azalmıştır. Test sonucunda Trizomi 21 riski 1:250 ve üzerinde çıktığında anne adayına kesin tanı için koryon villus örneklemesi veya amniosentez önerilir. Koryon villus örneklemesi (CVS) 10-12. gestasyon haftalarında, amniosentez 15. gestasyon haftasından sonra yapılır. Trizomi 21 olgularının %60-70’inde burun kemiği yoktur. Ultrason ile burun kemiği varlığının veya yokluğunun tespit edilmesi testin duyarlılığını %95’in üzerine çıkarır.
Yine bu haftalar arasında perinataloji alanında uzman hekimlerce doppler ultrasonografi ile trikuspit kapak akım paterni ve ductus venosus akımı Trizomi 21 riski için, uterin arter pulsatilite indeksi preeklampsi riskini belirlemek için bakılabilir.
Son yıllardaki en kıymetli gelişmelerden birisi de maternal plazmada dolaşan fetal DNA varlığının keşfi olmuştur. Sonuç olarak saptanmasında ve değerlendirilmesindeki zorlukların aşılmasıyla, maliyeti henüz yüksek olmasına rağmen noninvaziv prenatal tanıda kullanılması mümkün hale gelmiştir . Ancak fetal DNA testi tanısal bir test değil bir tarama testidir. Sonuçlar risk açısından verilmiştir. Laboratuvarların çoğu her kromozom için düşük veya yüksek riskli olarak raporlar. Pozitif veya yüksek riskli bir fetal DNA sonucu invaziv testlerle (koryon villüs biyopsisi ve amniyosentez) doğrulanmalıdır . Negatif veya düşük riskli bir fetal DNA sonucu fetüsün araştırılan Trizomiden etkilenme ihtimalinin düşük olduğu konusunda güven vericidir.
16-18 Hafta Muayenesi
İlk trimester kombine taramasını kaçırmış anne adaylarına 16-18 haftalar arasında dörtlü test (quadrupl test) önerilir. Son çalışmaların ışığında üçlü testte bakılan hormonlara İnhibin-A düzeyleri eklenmesi ile dörtlü test bakılarak tanı duyarlılığının %80’e arttığı gösterilmiştir. Dörtlü testin yapılamadığı merkezlerde ilk trimester kombine taraması da yapılamamışsa üçlü test (tripl test) yapılır. Gebeden alınan kanda hCG, uE3 ve AFP hormonları ölçülür. Sonuçlar, anne adayının yaşı ve ölçüm haftası ile beraber analiz edilir ve Trizomi 21, Trizomi 18 ve Nöral Tüp Defekti (NTD) için riskler ayrı ayrı saptanır. Down Sendromu’nda uE3 ve AFP gebelik haftasına göre olması gerekenden düşük, hCG ise olması gerekenden yüksektir. Üçlü test ile Trizomi 21 %65-70 doğruluk değeri ile saptanabilmektedir .Bebek hareketleri daha önce doğum yapmış kadınlarda bu haftalardan itibaren hissedilebilir.
18-23 Hafta Muayenesi
Ultrasonografi ile ayrıntılı taramalar -2./3.Düzey USG
Bu haftalar fetusun hem Trizomiler için hem de diğer organ patolojileri için ultrasonografi ile ayrıntılı olarak değerlendirildiği dönemdir. 2. Düzey Değerlendirme olarak adlandırılan bu taramayı perinataloji alanında tecrübeli hekimler yapmalıdır. Taramada saptanan anomaliler anne adayının daha önceki testlerinde elde edilmiş olan risk oranını değişik derecelerde arttırırlar. Bu anomaliler beyin, yüz, kalp, böbrekler, bağırsaklar, kol ve bacak kemikleri, dil ve kulak gibi farklı alanları içeren geniş bir spektrumda incelenirler. 18-20 haftalar arası ultrasonografi ile nöral tüp defektlerinin %96’sının saptanabildiği ve USG’nin AFP bakılmasına üstün olduğu gösterilmiştir. Fetal kalbin değerlendirilmesinde önemli olan fetal ekokardiyografinin ise ayrıntılı ultrasonografi döneminde tüm gebelere yapılmasını henüz uzmanlaşmış personel ve maliyet-etkin olmaması önlemektedir .Ancak önceki bebeğinde doğumsal kalp hastalığı bulunan, pregestasyonel diyabetik, lupusu (anti Rho/La pozitif) olan, gebelikte Rubella infeksiyonu geçiren, kalp hastalığı olan veya antikonvulsan ilaç kullanan annelerin bebekleri kalp anomalileri için risk altında olup Fetal Ekokardiyografi ile ileri değerlendirme yapılması gerekir. Günümüzde 3-boyutlu (3D) ve 4-boyutlu (4D) ultrasonografiyle anomalili ya da anomali şüphesi olan fetuslar hakkında ayrıntılı değerlendirme yapılabilmektedir. Başta yüz anomalilerinin tanısı, nöral tüp defektlerinin ve iskelet malformasyonlarının değerlendirilmesi olmak üzere kalp ve beyin yapısı hakkında ek bilgi sağlamaktadırlar
Ancak çifte, en tecrübeli ve en gelişmiş cihazı kullanan uzmanların dahi doğumsal kusurları %70-80 oranında tanıyabilecekleri bilgisi verilmelidir
Erken Doğum Taraması
Erken doğum risk altında olan gebelerin saptanması önemli obstetrik problemlerden birisidir. Ancak etyolojisindeki faktörlerle ilişkisi karmaşıktır ve yaygın kullanılan güvenilir prediktörleri henüz yoktur. Risk faktörü (düşük sosyoekonomik statü, 35 yaş, düşük vücut kitle indeksi, öyküde servikal biyopsi, myomektomi, 2. trimester düşük, servikal serklaj(rahim ağzına dikiş atılması), erken doğum olması, stres, sigara, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, üriner sistem enfeksiyonları, periodontal hastalık(diş eti hastalıkları) >12 hafta vaginal kanama, travma, myomlar, polihidroamnios(amnion sıvısının fazla olması), çoğul gebelik vs.) saptanan gebelere 16-20 haftalardan itibaren erken doğum ile ilgili bilgilendirilmelidir.15 Ayrıntılı USG sırasında transvaginal olarak serviks uzunluğunun ölçülmesi 34 hafta öncesi erken doğum riskinin belirlenmesinde oldukça yardımcıdır. Servikal uzunluğun 25mm’den kısa olması veya servikal hunileşme erken doğum için riskin arttığını göstermektedir. Bebek hareketleri ilk gebelikte 19-20. haftalarda hissedilir. Ayrıntılı ultrasonografik taramadan sonra gebe ile 28. haftada görüşülmesi planlanır. Bu haftaya kadar bebek hareketlerinin ve kan basıncının takibi önerilir.
Preeklampsi Tanı ve Yönetimi
Gebeler 20 haftadan itibaren el, ayak veya yüz, özellikle de göz çevresinde ödem, ani kilo artışı (haftada 1 kg ve üzerinde), bulantı veya kusma, mide, sırt ve/veya omuz ağrısı, baş ağrısı, ışığa hassasiyet veya bulanık görme gibi değişiklikler, nefes darlığı, anksiyete artışı gibi semptomlar için uyarılmalıdır. Bu semptomlar normal gebeliğin zararsız yan etkileri olabileceği gibi preeklampsiyi de işaret edebilir. Gebelikte 20. haftadan sonra ortaya çıkan ve anlamlı proteinürinin eşlik ettiği hipertansif durum preeklampsi olarak adlandırılmaktadır. Hipertansiyon klasik olarak kan basıncının 6 saat arayla 2 kez 140/90mmHg ve üzerinde ölçülmesidir. Bu preeklampsi gelişiminin en önemli belirleyicilerinden birisidir. Ancak gebelikte diyastolik kan basıncında 15mmHg ve üzerinde, sistolik kan basıncında 30mmHg ve üzerinde yükselmeye dikkat edilmesi gerekir ve preeklampsi gelişimi açısından yakın takibi gereklidir. Ailesinde preeklampsi öyküsü bulunan, önceki gebeliğinde preeklampsi geçiren, 40 yaş üzeri veya 18 yaşın altındaki, gebelik önceki yüksek tansiyonu olan, gebelik öncesi veya sırasında diyabeti olan, IVF ile gebe kalmış, çoğul gebelik sahibi, obez (BMI >30), gebelikleri arasında uzun zaman geçmiş, Lupus veya diğer otoimmun bozuklukları olan, polikistik over sendromlu, orak hücreli anemisi olan gebelerin preeklampsi için dikkatli takibi gerekmektedir. Preeklampsi saptanan tüm gebelerin hastaneye yönlendirilmesi gereklidir.Fetal monitorizasyon bu iki gruptaki gebelere 2 hafta aralıklarla fetal gelişim ve amniotik sıvı volümü değerlendirmesi için ultrason ve umblikal arter doppler velosimetri; haftalık kardiyotokografi ile yapılmalıdır.
GEBELİKTE DİYABET TARAMASI VE YÖNTEMİ
Gestasyonel diyabet (GDM), “gebelik sırasında herhangi bir derecede glukoz intoleransının ortaya çıkması veya ilk kez tanınması” olarak tanımlanmış yaygın bir gebelik komplikasyonudur.61 GDM gebeliklerin yaklaşık %7’sinde görülmekte, ancak son yıllarda artan obezite insidansı nedeniyle gebelerde de daha sık karşılaşılmaktadır.Maternal plazma glukoz seviyelerindeki artış; artmış doğum kilosu (>90. Persantil), primer sezaryen doğum, klinik neonatal hipoglisemi, prematüre doğum, omuz takılması ya da doğum yaralanması, neonatal yoğun bakım ihtiyacı, hiperbilirubinemi ve preeklampsi ile ilişkilendirilmektedir.Gestasyonel diyabet taraması 24-28. haftalar arasında yapılmaktadır. GDM tanı kriterleri ile ilgili kesin bir konsensus olmamakla birlikte taramada 50-gr 1 saatlik glukoz taraması (1. saat sınır değeri: 140 mg/ dl) kullanılmaktadır. Tanı için ise :
100 gr oral glukoz tolerans testi (OGTT) :
açlık değeri 95 mg/dl,
1. saat değeri 180 mg/dl,
2. saat değeri 155 mg/dl,
3. saat değeri 140 mg/dl) veya
75gr OGTT
Açlık kan şekeri <92 mg/dl,
1.saat değeri <180mg/dl
2.saat değeri<153mg/dl kullanılır.
Tanı testleri, en az 3 gün süreyle kalori ve fiziksel aktivite kısıtlaması yapılmaksızın beslenmeyi takiben 8-14 saatlik açlık sonrası yapılır. Önceki gebeliğinde gestasyonel diyabet, makrosomik yeni doğan (doğumda >4500gr), polihidramnios(amnion sıvı fazlalığı) ve anomali öyküsü, açıklanamayan fetal kayıp ya da yeni doğan ölümü, yakın akrabalarda diyabet hikayesi, vücut kitle indeksi (BMI) > 30 kg/m2 olan gebelere bu testler ilk trimesterde yapılmalıdır. Yine ilk trimesterde plazma glukozu>200mg/dl üzerindeki gebeler açlık glukozu (<92 mg/dl) veya HbA1c (>%6.5) ile değerlendirilmelidir. Önceki gebeliğinde GDM saptanmış gebelere erken dönemden itibaren kendi kendine glukoz monitorizasyonu veya 16-18 haftalar arasında OGTT önerilmeli, bu değerlendirmeleri normal olan gebelere ise 28. haftada OGTT yapılmalıdır.
Tarama ve tanı testleri sonucu gestasyonel diyabet saptandığında 10 kilodan fazla kilo alımının önlenmesi için bireye özgü diyet ve kalori alımı düzenlenir ve takibe alınır. Gebe gün içindeki atıştırmalara karşı uyarılır. Öğünlerden sonra orta derecede egzersiz önerilir.Dirençli hiperglisemi durumunda (açlık plazma glukozu >95 mg/dl ve 1.saat >140 mg/dl) endokrin bölümü ile görüşülerek medikal tedavi değerlendirilmesi yapılır.Gestasyonel diyabetli gebelerde 32. haftadan sonra NST, biyofizik profil (BPP) ve bebek hareketlerinin sayımı ile fetal monitorizasyon haftalık olarak yapılır.
SON TRİMESTER MUAYENESİ
Son trimesterde bir sonraki muayene 32. haftada yapılmaktadır. Medikal, psikososyal halin sorgulanması ve fizik muayeneyi takiben ultrasonografi ile fetal büyüme ve amnion mayii miktarı kontrol edilir, riskli ya da anormal sonuçları olan gebelerde umblikal / uterin arter doppleri kullanılabilir. Fetal büyümenin önceki ölçümlerle karşılaştırılması önemlidir.
Fetal durumun monitorizasyonunda bebek hareketlerinin anne tarafından sayılması basit ama değerli bir yöntemdir. Bebek hareketleri bebeğin gün içerisinde en hareketli olduğu zaman diliminde ilk hareketi takiben oturur ya da sol yana yatmış pozisyonda değerlendirilir. Vücut hareketi, seğirme tekme gibi tüm hissedilebilen hareketler geçerlidir. 2 saat içerisinde en az 10 hareketin hissedilmesi gereklidir.
Non-stress test (NST)
Fetal iyilik halinin değerlendirilmesinde kliniklerde yaygın olarak kullanılmaktadır.Fetal hareketlerin azalması ya da nonreaktif NST bulguları saptanması halinde ileri değerlendirme için ultrasonografi, BPP, CST ve arteryel ve venöz doppler ultrason kullanılmaktadır.
Doppler ultrasonografinin placental yetmezlik ve buna bağlı erken ve geç fetal vasküler değişiklikler hakkında önemli diagnostik ve prognostik bilgi veren tamamlayıcı bir modalite olduğu bilinmelidir.70 36. haftada medikal, psikososyal halin sorgulanması ve fizik muayeneyi (kilo, kan basıncı) takiben anne adayının hemoglobin ve hematokrit değerleri bakılmalı, vaginal muayene ile serviks ve maternal pelvik uygunluk değerlendirilmelidir.Pelvisi normal doğum için uygun olan gebeler haftalık fetal iyilik halinin takibi yapılarak doğum ağrılarını bekleyebilirler.Bu dönemde haftalık takip önerilir. Fetal iyilik halinin takibi için riskli gebelerde biyofizik profil önemlidir. Biyofizik profil, ultrasonda en az 30 dakika süreyle fetal kas tonusu, fetal solunum hareketleri ve vucüt hareketlerinin değerlendirilmesi, amniotik mayii volumün ölçümü ve NST ile yapılmaktadır. Ancak birçok hekim pratikte ultrasonografi ile amnion mayii volumü ölçümü ve NST değerlendirilmesini yeterli kabul etmektedir. Bu değerlendirme kısa biyofizik profil olarak adlandırılmaktadır. Fetal iyilik halinin takibi 40 haftadan sonra 3 günde bir yapılmalıdır
Sonuç
Gebeliğin kalitesi, prenatal medikal bakım ve psikososyal desteğin uyumlu planlanması ile yükseltilebilir. Her ne kadar mevcut çalışmaların sonuçları ve kılavuzların önerileri çeşitlilik gösterse de bu amaç kanıta dayalı verileri gebeyle paylaşmak ve olası seçenekler, riskler ve sonuçlar hakkında beraberce karar vermekle başarılabilir.
