Diyabetik ayak bakımı

DİYABETİK AYAK BAKIMI.

Diyabetik ayak bakımı

       Kan şekeri sınırları yaş grubuna göre değişmekle birlikte, genellikle açlıkta 120 mg/ dl, toklukta ise 180 mg/dl’nin üstü yüksek olarak kabul edilir. Yüksek kan şekeri, nedeni metabolizmada  bir bozukluk ya da  metabolizmayı bozacak  bazı hastalıklar kandaki şekerin yani glukozun enerjiye dönüşmemesine ve  kan şekerinin yükselmesine neden olur. Kandaki şekerin yükselmesine hiperglisemi denir. Bir çok nedene bağlı kan şekeri yüksekliğinin nedeni araştırılıp tedavi sağlanamaz ise diyabet mellitusa sebep olur. Uzun süre devam eden ve kontrol altında tutulmayan Diyabetis mellutus akut ve kronik olmak üzere iki farklı komplikasyon grubuna  neden olur.  

     DSÖ tarafından  epidemi olarak kabul edilen diyabetis mellutusun  komplikasyonu olan anjiyopati ve nöropati;    mikrovasküler-makrovasküler bozukluklar, duyusal-motor-otonom duyu hasarı  nedeni ile morbidite ve mortalite oranı yüksek metabolik bir hastalıktır.

      Dolaşım sistemimizin ana organları olan damarlarımız sayesinde  besin ve oksijen taşıyan kan  vücudun  tamamına taşınır  ve   vücutta ortaya çıkan toksik maddeler ve karbondioksit boşaltım sistemine yollanır. Bu fizyolojik olay sayesinde organlarımız yaşamsal tüm faaliyetlerini dengeli ve sağlıklı olarak yerine getirir. Diyabetik hastalarda etkin kan şekeri kontrolsüzlüğü  ile vasküler komplikasyonlara yol açması nedeniyle organ hasarları oluşmaktadır. Diyabette organ hasarları ilk olarak Makrovasküler ve mikrovasküler sistemde gelişir. Zamanla sinir hasarları  ve diğer organ hasarları da gelişerek başka hastalıkların gelişmesi kaçınılmaz olur.

        Diyabetin en tehlikeli komplikasyonu diyabetik ayak sendromudur. Diyabete bağlı anjiyopati makrovasküler-mikrovasküler hasarın, nöropati ise otomik, duyusal ve motor sinir hasarlarınını kaynağıdır. Mikrovasküler bozukluk dokularda beslenme yetersizli, makrovasküler bozukluk istemik tromboz, otonom duyu hasarı anhidroza bu üç komponentin   sonucu olarak da atrofik dokular ve yara iyileşmesinde yavaşlama meydana gelir. Duyusal nöropati hasarı mekonoreseptör duyu (ağrı) kaybı ve  ciltte hipoesteziye, motor nöropati kas artrofisi ve zayıflığına tüm bunları takiben chorlot eklem, kemik distrofisi , kas kontraktürü proprosepsiyon bozukluğuna , glükozunda toksik etkilerine bağlı olarak enfeksiyon, ülserasyon kronik yara oluşmasına, kangrene ve diyabetik ayak ampütasyonlarına zemin hazırlamaktadır.

          Yukarıda da fizyopatalojisinden bahsettiğimiz diyabetik ayak sendromu  Periferik duyusal ve motor nöropati kaynaklı  ayak biomekaniğinin bozulması sonucu ayak postürünün anormalleşmesine, eklem deformasyonlarına,   ayakların stres altında kalarak  baskı, sürtünme, eklem çıkıntılarına aşırı yüz binmesi, deri sertleşmesi, kallus oluşturarak  ülsere neden olur. Otonom nöropatinin bir sonucu olan anhidroz, yüzeysel kan dolaşımı yetersizliği nedeniyle  deride kuruma ve çatlaklar oluşur. Zamanla çatlakların derinleşmesi deri bütünlüğünün bozulması yara oluşmasına  bu yara ve  açıklıklardan  mikropların vücut içine girişi kolaylaşır. Nihayetinde otoimmün zayıflığı nedeniyle diyabetli bireylerde enfeksiyonlara  neden olur.

      Bir çok sağlık probleminin zeminini hazırlayan diyabet, bireylerin öz bakım konusundaki yetersiz bilgisi ve yetersizliği nedeniyle diyabet ayak  komplikasyonlardan korunmak  daha zorlu hale gelmektedir.

     Diyabet hastalığı bir çok  sağlık disiplininin bir arada takip etmesi gereken kronik ve yaygın hastalıktır. Özellikle ayakta oluşabilecek yaraların tedavisinde  hekim ve diğer sağlık alanlarının multidisipliner çalışması ve komplikasyoların önlenmesi açısından çok önemlidir. Sağlık hizmetleri genel müdürlüğünün 2021 yılında yayınladığı kronik yara bakım hizmetleri genelgesinde hastanelerde kurulacak yara bakım ünitelerinde asgarı standartları belirlerken diğer sağlık personeli grubunda zorunlu olmasa da podologlara yer vermiştir. Diyabetik ayak yaralarının önlenmesinde  primer / önleyici / koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmeti olan podolojinin gelecekte yara bakım ünitelerinde zorunlu branş olması ayakta oluşan yara tedavilerinde  tıbbi ve multidisipliner bir çalışma alanını genişletecektir.

       Ayak ülserleri önlenebilir bir komplikasyondur. Ayak ülserlerinin ortaya çıkmasını engellemek veya var olan bir ülsere erken müdahale  etmek alt  ekstremite ampütasyonlarını

önlemektedir. Bu da iyi bir ayak değerlendirmesi ve bakımıyla mümkündür. Diyabetik ayak yaraları hastanın ayak bakımının sağlanması ve diyabetinin kontrol altına alınmasıyla çoğu kez önlenebilir.  Oluşan bir yarayı erkenden saptamak, iyileştirme ya da bir infeksiyonu erken farkedip ilgili hekime yönlendirmek diyabetik ayak yaralarının açılmasını ve ampütasyon risklerini önler. Sağlık politikalarında  hastalıklardan korunmak  tedavide birinci önceliktir. Podolojik yaklaşım ile diyabetli bireylerin ayak bakımlarını yapmak tedavi süreçlerini takip etmek konservatif teknik ve yöntemler ile koruyucu tedavi planı oluşturmak önleyici tedbirler ile ayak hastalıklarını önlemek podologların görev tanımları arasında yer almaktadır. Podologlar  diyabetik ayak bakımı  konusunda aldığı eğitimler  sayesinde diyabetli bireylerin  ayak sağlığını korumakta önemli görev üstlenmektedirler.

 

 

Diyabetik bireylerin ayağının değerlendirmesi

 

     Diyabetik bireylerin ayak sağlığını korumak dermatolojik, nörolojik, vasküler ve biyomekanik değerlendirmesi ile mümkündür.  Diyabetik bireylerin ayak bakımlarına başlamadan önce ayakta gözlemlenecek riski durumların tahlili yapılarak ilgili hekime yönlendirmek podoloğun koruyucu yöntemlerinin birinci basamağıdır.

 

  • Nasır ve kallus varlığı
  • Tırnak sağlığı
  • Cildin değerlendirilmesi
  • Abse varlığı
  • Deriye ya da tırnağa saplanmış yabancı cisim varlığı
  • Ödem
  • ayağın biyomekanik değerlendirmesi
  • ayağın vasküler ve duyusal değerlendirmesi

 

kallus ve nasır varlığı

          Diyabetik bireylerin ayaklarında gelişen  kallus ve nasır formasyonunun altında  ülser  en sık karşılaşılan  komplikasyondur. Motor nöropati kaynaklı kas artrofisi ve zayıflığının oluşturduğu ayağın anormal  biyomekanik değişiklikleri  duyu nöropatisinin de eşlik etmesiyle ayak üzerine binen yükün eskisiyle basınç  oluşturur. Sürtünmenin sonucunda da  makaslama etkisi  artarak  oluşan stres özellikle  metatarsal kemik başlarına biner.  Bu basınç ve sürtünme plantar yağ yastıkçıklarının  incelmesine   uçlara doğru  yer değiştirmesine sebep olur. Yağ yastıkçıklarının basınç bölgelerinden uzaklaşması ayak derisinin diğer artmış basınç alanlarında yani metatarsal kemik başı altlarında,  küboid kemik  altında, birinci, ikinci ve beşinci MTF eklem ve kalkaneus posteriorunun plantar yüzünde de görülebilmektedir.   Kallus üzerindeki kronik sürtünme kas , tendon ya da deri arasında bulunan küçük keselerin  iltihaplanarak   bursit oluşturarak nekroz zemini hazırlar. Ayak biyomekaniğinin bozulmasına bağlı oluşan  eklem deformasyonun bölgesel baskıya maruz kalması ve otonom nöropati kaynaklı anhidroz kallus hipertrofisine neden olur. Proprosepsiyon bozukluğunun ayak tabanına yük dağılımını dengesizleştirmesi ile mikrotravma  ve sürtünme  kallusta erezyona daha sonra da  deri ülserlerine yol açar.

Diyabetik bireylerde nasır ve kallus varlığı yalnızca deri kalınlaşmasını ifada etmez. Otomon nöropati kaynaklı ağrı duyusundaki hasar nasırın ve kallusun altında gelişecek ülserin fark edilmemesine neden olur. Bu nedenle diyabetli bireylerin nasır ve kalluslarının podologlardan tarafından dikkatlice temizlenmesi gereklidir. Podologlar diyabetik bireylerin ayak bakımlarının sağlanması konusunda aldıkları eğitim sayesinde kallus ve nasırların debridamınını yaparken   yara oluşmaz ve deri çok incelmez. Kallus ve nasır debridmanı yaptığı bölgeyi koruyarak basınç ve sürtünmenin  önüne geçer. Elastikiyetini kaybetmiş cildin nemini sağlayarak travmalara karşı cildin direncinin artmasına yardımcı olur.   Bu işlemin hijyenik ortamda steril aletler ile yapılması enfeksiyon riskini ortadan kaldırır. Bir önemli husus ise kalınlaşmış deriyi temizlerken sağlıklı dokuya zarar verilmemesidir.

 

 

tırnak sağlığı 

 

Diyabettin etkilediği organlardan biri de derimizdir. Derimizin bir uzantısı olan tırnaklar keratin adı verilen sertleşmiş keratinden oluşur. Tıpki derimiz gibi tırnaklarda da diyabete bağlı anormal değşiklikler gözlenebilir.   

    Diyabette en sık görülen tırnak problemlerinin başında tırnak mantarı gelir. Diyabetli hastalarda  otoimmünin bozukluğu enfeksiyonların oluşmasını kolaylaştırmaktadır. Dolaşımın yetersiliği ise dokuların beslenmesi engellemekte iyileşmeleri geciktirmektedir. Tırnağın mantar enfeksiyonu nedeniyle tırnak kalınlaşarak yaralanmalara, kalınlığa bağlı baskı oluşmasına ve tırnak yatağında gözlenemeyen enfeksiyon ve ülserlere neden olur. Nöropatiye bağlı cilt kuruluğu ise  tırnaklarda  varlığını gösterek tırnağın elastikiyetinin kaybolmasına elastikiyet kaybı nedeniyle rollonlaşarak tırnak batmalarına ve kalınlşamalarına neden olur. Bunların dışında  mikroanjiyopatiye bağlı  periungual eritem beau çizgileri,  pyterijiyum, splinter hemorajiler, ve sarı tırnak olarak sayılabilir.

Diyabetik hastaların yaklaşık %40’ında sarı tırnak görülür.

 

Diyabetik bireylerde yara oluşmasının bir kaynağı da tırnak deformasyonlarıdır. Trınak deformasyonları tedavi edilirken cerrahi yöntemler diyabetin bir çok  komplikasyonun ortaya çıkarttığı  hastalıklar nedeniyle ciddi problemler oluşturmaktadır. Diyabetik bireylerin ayak sağlığını olumsuz etkileyecek tırnak problemleri dermatolog ve podolog iş birliği ile değerlendirip konservatif tedavi yaklaşımlarına öncelik tanınmalıdır.

Podolog  yaralanmalara neden olacak tırnak sorunları iyi gözlemlenerek podolojik yöntemler ile koruyucu-önleyici-konservatif tedavilere başlar, gerekli tedbirleri alır ve iyileşme sürecini takip eder.

  Apse varlığı

 

Diyabette infeksiyonun önlenmesi ve  durdurulması ilerleyici doku hasarının önüne geçer. Podolog apse varlığını tespit ettiğinde bölgeyi antisepti solüsyon ile temizleyip uygun yara örtüsü ile kapatır ve ilgili hekime yönlendirir. Doktorun belirlediği tedavi protokolüne uygun şekilde gerekli bakım ve koruyucu tedaviyi yapar.

 

cildin değerlendirilmesi

 

Otonomik nöropati  nedeniyle ayağın  sempatik sinirlerinde oluşan  hasar  terlemenin azalmasına ve derinin kuru bir hal almasına neden olur. Kuruyan cilt zamanlar  çatlayarak özellikle toğpukya ve 1. metatars bölgelerinde fissürler oluşturur. Bu fissürler enfeksiyon etkenleri için bir giriş kapısı oluşturur.

 

  Bunun dışında kandaki şeker seviyesinin yüksekliği deri hücrelerinde ve derinin bağ dokusunda  bozukluklar oluşturur.  Bu bozukluklar  deride değişikliklerin oluşmasına neden olur.

Diyabetik ilaçlarında deride oluşturduğu değişiklikler olabilir. Bu değişimler zararsız olabilecekleri gibi tadevi de gerektirebilir. Değişimlerin podolog tarafından takip edilip gerekli durumlarda ilgili hekime yönlendirmesi ielride karşılaşılacak problemlerin önler.

 

Podolog uygun durumlarda gerekli cilt bakımını yaparak hastanın evde yapacağı bakım prensiplerini belirler ve diyabetli birey için en uygun nemlendiriciyi önerir.

 

 

 

yabancı cisim varlığı

            Duyusal nöropati nedeniyle mekanoresoptorlerin  hasarı ve  hipoestezi   yabancı cisimlerin  hasta tarafından algılanmasını zorlaştırmaktadır.   Fark edilmeyen yabancı  ve batık kalan yabancı cisimler cildinin  inflamatuar  yanıt oluşturmasına batan cismin bulunduğu  doku  çevresinde patofizyolojik olarak  granülomatöz sürecin başlamasına  selülit, apse ve fistül oluşumuyla enfeksiyona sebep olur.

 

Diyabetli bireylerde  ayak tabanına batan yabancı cismin keşfedilmesi çok daha zordur. Bu nedenle diyabetli bireylerde nöropati de var ise düzenli olarak ayna ile ayak tabanının kontrol edilmesi uyarısı yapılır. Podologlar için de ayağa saplanmış yabacı cisim varlığı büyük önem taşır. Öz bakımları konusunda yetersizlik yaşayan bireyler genellikle ayağa saplanmış yabancı cisim varlığını maalesef ki gözden kaçırabilirler. Ayakta oluşan yaralar diyabetli bireyler için basit yaralar değildir. Bu nedenle fark edilen yabancı cisimler steril olmayan makas ve aletler ile çıkarılmalıdır. Hastanın kendi imkanları ile yabancı cismi battığı yerden çıkartılmaya çalışması yaralanan bölgenin daha çok açılmasına yaranın büyümesine ve enfeksiyon kapmasına neden olur. Herhangi bir yabancı cisim batmasında kesinlikle podologlardan yardım alınmalıdır.

 Podolog ayağın muayenesini yaparken tespit ettiği yabancı cismi çıkararak yaralanmış bölgeyi temizler ve uygun yara örtüsü  kapatır. Eğer yabancı  cisim çıkarılamıyor ise  battığı bölgeyi temizler ve korumaya alarak kapatır. Her ki durumda da hastayı ilgili hekime yönlendirir.  Podolog Hekimin tedavi ve yönlendirmesine bağlı kalarak bakım ve takibine başlar.

 

ödem

 

 Diyabetin kronik komplikasyonlarından biri olan makrovasküler bozukluklar eşlik eden diğer  komplikasyonlar ve bazı ilaçlar da dahil olmak üzere çeşitli nedenlerden ötürü ödem şikayeti olabilir. Diyabetli bireylerde ödem ciddi sağlık problemlerine neden  olabilir.  Ağrı yapabilir.   Vücutta şişkinlik yaparak damarlarda elastikiyet kaybına, zayıf kan dolaşımına,  ciltte gerginliğe enfeksiyona ve cilt ülserlerine neden olabilmektedir.

 

 Ödem sorunu olan  diyabetli bireylerin ayak bakımlarını dikkatli ve düzenli yapması çok önemlidir. Otoimmün zayıflığı nedeniyle enfeksiyon gelişmesine müsait olan diyabetik bireyler bir de kaynaklı ortaya çıkan problemlerin  daha kırılgan cilt yapısı gelişmesine neden olan ödem  yara ve enfeksiyon oluşmasına daha müsait ortam oluşturur. Ödem problemi yaşayan  Diyabetik bireylerin ayak bakımı yapılırken deri bütünlüğünün bozulmaması, hasasiyet gelişmemesi büyük önem taşır.

    Podolog ayağın ihtiyacı olan bakım ve tedavileri planlarken cildin kırılgan yapısını göz ardı etmez. Hem işlem esnasında yaralanma riskini göz önünde bulundurarak hassas çalışır. İşlem sonrasında ve bir sonra ki seansa kadar yaralanma riski oluşturacak durumları kontrol altında tutar.

 

 

 

 

ayağın biyomekanik değerlendirmesİ

 

 

Diyabetik nöropatinini komplikasyonlarından biri de ayağın biyomekaniğinde patolojik değişiklikler oluşturmasıdır.  Bu değişiklikler yürüme döngüsünde plantar bölgede yük dağılımının kordinasyonunu bozar ve sok absorbsiyon  etkisini bozar. Duyusal ve motor nöropatinin kas ve eklemlerde neden olduğu deformasyon sayesinde çekiç parmak, pençe parmak plantar kavis artışı halluks valgus ve chorcot ayak gelişir. Gelişen patobiyomekanik durum palntar yüzeye basınç,  koruyucu yağ yastıklarında yer değiştirme, eklem hareketinde azalma, aşil tendon kısalığı, dayanıklılıkta azalma ve maksimum enerji harcanmasına neden olur. Proprisepsiyon bozukluğu ayak ve tırnaklarda yaralanmalara neden olur.

 

Podolog patobiyomekaniği iyileştirme ve sekonder etkilerini önlemek için konservatif  çözümler üreterek hastaya uygun diyabetik silikon, ortez, tabanlık ve ayakkabı tavsiyelerinde bulunur. İleri durumlarda ilgili hekime yönlendirir.

 

Ayağın vasküler ve duyusal değerlendirmesi

 

Dolaşım problemleri çoğunlukla çıplak  göz ile farkedilebilir. Kılcal damarlar ve varisler, cilt yüzeyinini engebeli olması ve renk değişiklikleri (soluk cilt, kızarıklık ve mavimtrak cilt yüzeyi) pullanmaya varan cilt kuruluğu veya nemli ülserasyon görüntüusü arterilyöl-venöz yetmezliğin birer göstergesidir. Podolog ayağın vasküler değerlendirmesini yaparken palpayon ile cilt ısısını ve  bileklerinin içe bakan tarafında bulunan posterior tibial arter hafif baskı uygulayarak ayağın  nabızını kontrol eder.

 

 

 

Alt ekstremite  duyu  hasarlarında ayakta da  vibrasyon, dokunma ve proprioseptif duyularda kayıplar meydana gelmektedir  Koruyucu duyunun değerlendirmesi için tarif edilmiştir. Bu testler  monofilament ile  basınç duyusunu test eder. - diyapazon ile ayak başparmağının ucundan  titreşim duyusunu test eder.  Pinpirik test ile ayak parmaklarının dorsali ve tırnağın başlangıç noktası ya proksimal tırnak kıvrımına yakın bölgeden ince uçlu teli batırarak  sivri cisimleri ayırt edebilmeyi test eder.dokunma duyusundan sivri cisimleri ayırt edebilmeyi test eder.   Ayak bileği refleksleri Hasta dizleri üzerinde yatak  oturur ayakları ayak bilekleri  serbest şekilde yatak dışında durur.  Aşil tendonuna vurulur. Vurmanın etkisiyle ayak  plantar fleksiyon yapar . Eğer hasta refleksi yok ise  ayak ülser risk artışı söz konusu olabilir.

 

 Diyabetin sinirler ve damar sistemi üzerine de zararlı etkileri en çok üzerinde durulan konudur. Diyabetli bireylerde Periyodik olarak yapılacak ayak bakımı bile hassasiyet ve dikkat ister.  Damar ve sinir hasarlarının tespit edilmesi podologlar için diyabetli bireye yapılacak bakım prensiplerini belirlemek adına çok önemlidir. Bu nedenle podolog diyabetli bireyin ayak bakımlarını yapmadan önce ayağın vasküler ve nörolojik değerlendirmesini yapar. Elde ettiği veriler podolog için bakım planlamasında yol gösteri olur. Kullanılacak ekipmanlar ve ürünler bu değerlendirmeler sonrasında seçilir. Aynı zamanda diyabetli bireyin ileride karşılaşabileceği sorunların önlenmesinde büyük fayda sağlar. Patolojik durumlarda ilgili hekime yönlendirerek mesleki sorumluluklarını yerine getirir.

 

Diyabetli bireylerin ayak sağlığını korumada podolojinin önemi

 

    Diyabetli bireylerin ayak sağlıklarını korumaları sağlıklı bireylere göre daha önemlidir. Diyabet insan vucudundaki tüm sistemleri olumsuz etkileyen  komplikasyonlar oluşturan sistemik bir hastalıktır. Bu sebeple tüm sağlık disiplinlerinin multi-disipliner çalışmasını gerektirir.

Diyabetik bireylerin  ayak yaralarının önlenmesinde  diyabet ve yara bakım hemşiresi ne kadar önemli ise  podologlarda bu basamakta önemli role sahiptir. Diyabetik ayak sorunlarının ve yaralarının önüne geçmek için doğru bakımın yapılması, tırnak batmalarının cerrahi olmayan teknik ve yöntemlerle tedavi edilmesi, tırnak mantarı kaynaklı tırnak kalınlaşmasının önlenmesi, kalınlaşmış tırnakların inceltilmesi, deforme tırnakların düzeltilmesi, deri sertlik ve kalınlaşmasının inceltilip yumuşatılması, topuk çatlak tedavi edilmesi, nasırların debridmanı, eklem deformasyonlarının koruyucular ile kontrol edilmesi, ortez ve tabanlık kullanarak doru yürümenin sağlanması, doğru ayakkabı  ve çorap seçimleri, uygun nemlendirici ve solüsyonların kullanılması ve ayak egzersizleri diyabetik ayak yaralarının önlenmesinde birinci basamaktır.

 

    Diyabetli bireyler, diyabet kontrolünü sağlarken, podoloji merkezlerine başvurarak ayak sağlığı kontrollerini podolojik bakım ile sağlayabilirler. Diyabetli bireyler  ayak problemlerinde podoloji merkezlerine gitmeleri   uzuv kayıplarının önüne geçerek ve  fiziksel aktivite kalitesini arttırarak daha sağlıklı adımlar ile yaşamlarına devam ederler

Bu makale 23 Eylül 2022 tarihinde güncellendi. 0 kez okundu.

Yazar

Podolog Fulya Sarı,  2015 Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Temel Eğitimi, 2016 Harran Üniversitesi 1. Ulusal Podoloji Sempozyumu, 2017 Biruni üniversitesi Diz Altı Protez ve Vaka Sunumu,2017 Acıbadem Kertem Aydınlar Üniversitesi 1. Podoloji Sempozyumu, 2017 istanbul Aydın Üniversitesi 3. Ortopedik Protez Ortez Öğrenci Sempozyumu, 2017 Biruni Üniversitesi Genel İş Sağlığı ve Güvenliği, 2018 Biruni Üniversitesi Podoloji ve Podiatri Derneği podoloji Deneyim Semineri, 2018 Biruni Üniversitesi Sağlık Meslek Yüksek Okulu Podoloji Bölümü, 2019 Acıbadem Kerem Aydınlar Üniversitesi ASEGEM ( Sürekli Eğitim ve Gelişim Merkezi) Teorik ve Uygulamalı Podo-Taping Eğitimi, 2020 Podoloji ve Podiatri Derneği 3. Deneyim semineri, 2020 İstanbul Aydın Üniversitesi Ortopedik Ortez Protez Bölümü Öğrencisi kurumlarında yer almıştır. Podolog Fulya Sarı, mesleki ça ...

Etiketler
Diyabetik ayak nedir
Podolog Fulya Sarı
Podolog Fulya Sarı
İstanbul - Podoloji
Facebook Twitter Instagram Youtube