Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi
Bölüm 1
ÇOCUKLUK ÇAĞI DİYABETİ
ÇOCUKLUK ÇAĞI DİYABETİ: TANI VE TEDAVİ REHBERİ
DİYABET TANIMI
Uzm. Dr. Nursel Muratoğlu Şahin
Dr. Sami Ulus Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları EAH, Çocuk Endokrinolojisi Kliniği
Diyabet; insülin sekresyonunda ve/veya insülin etkisinde bozukluğa bağlı olarak gelişen; açlık veya postprandiyal hiperglisemiyle karakterize karbonhidrat, protein ve yağ metabolizma bozukluğuna yol açan kronik bir hastalıktır.
Çocuk ve adolesanlarda diyabet tanısı kan şekeri ölçümü ve semptomların varlığıyla konur. Hiperglisemi semptomları olan (poliüri, polidipsi, noktüri, enuresis, çok yemesine rağmen kilo kaybı) hastada glukometre ile kan şekeri ölçümü pratik bir yöntem olmakla birlikte diyabet tanısı için laboratuvarda venöz kan şekeri ölçümü yapılmalıdır.
Diyabet Tanı Kriterleri
Açlık kan şekerinin ≥ 126 mg/dl olması veya
OGTT’de 2. saat kan şekerinin ≥ 200 mg/dl olması veya (1,75 gr/kg max 75gr glukoz yüklenmeli)
Rasgele kan şekerinin ≥200 mg/dl olması ve diyabetin klasik semptomlarının olması (Poliüri, polidipsi, noktüri, enuresis, kilo kaybı, polifaji varlığında)
HbA1c > %6,5 olması (Tip 1 diyabet tanısında tek başına HbA1c’nin tanısal değeri tartışmalıdır)
Tanının Teyit Edilmesi Gereken Durumlar
Tesadüfen saptanan asemptomatik hiperglisemi
Hafif veya atipik klinik prezentasyon
Akut enfeksiyonlar, travma, streste saptanan hiperglisemilerde geçici hiper- glisemilerin ekarte edilmesi için kan şekeri takibi yapılmalıdır.
Tanının teyidi için açlık ve tokluk kan şekeri ve/veya OGTT gerekebilir.
Bozulmuş Açlık Glukozu; açlık kan şekerinin 100 - 125 mg/dl olmasıdır.
Bozulmuş Glukoz Toleransı; OGTT’de 2. saat kan şekerinin 140 - 199 mg/dl olmasıdır.
1
Bölüm
1
ÇOCUKLUK ÇAĞI DİYABETİ
ÇOCUKLUK ÇAĞI DİYABETİ: TANI VE TEDAVİ REHBERİ
DİYABET TİPLENDİRİLMESİNDE ZORLUKLAR ve AYIRICI TANIDA YARDIMCI YÖNTEMLER
Uzm. Dr. Belma Haliloğlu1, Prof. Dr. Zehra Aycan2
1 Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
2 Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi ve
Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı Hastalıkları EAH, Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Giriş
Diyabetin tanı kriterleri aynı olmakla birlikte, çocuk ve adolesan dönemde tanı alan diyabetin sınıflandırılmasında zorluklar yaşanabilmektedir. Diyabetin doğru tiplendirilmesi; hastanın takip ve tedavisinde doğru yaklaşımlarda bulunmak, ekonomik davranmak ve çocuklarda gereksiz tetkik ve uygulamaların engellenmesi bakımından oldukça önemlidir. Bu nedenle çocuk endokrinoloji uzmanları, tanıda ve izlemde diyabetin tipini belirlemenin önemini benimsemeli, başlangıçta Tip 1 diyabet tanısı alsa bile izlemde atipik klinik ve laboratuvar bulgularının varlığında diyabet tipinin yeniden irdelenmesi gerektiğinin farkında olmalıdır. Son dönem literatürlerde diyabetin sınıflamasının beta hücre rezervine göre yeniden düzenlenmesi tartışılmakta ve tedavi seçeneklerinin de beta hücre rezervine göre oluşturulması önerilmektedir. Bu metinde, çocukluk çağı diyabet tiplerinin farklılıkları, ortak noktaları ve sınıflandırma sırasında kullanılabilecek klinik ve laboratuvar belirteçler tanımlanarak genel bir tanı akış şemasının oluşturulması amaçlandı.
Diyabetes mellitus (DM) çocukluk döneminde Tip 1 (T1DM), Tip 2 (T2DM), monojenik diyabet ve sekonder nedenlere bağlı diyabet olmak üzere 4 ana grupta sınıflandırılabilir. Çocukluk dönemi diyabetinin %85-95’i T1DM’dir. T2DM ve maturity- onset diabetes of the young(MODY) daha az sıklıkta görülmektedir. Ancak bu diyabet tiplerinin bazı ortak ve benzer özellikleri olması nedeniyle ilk tanı anında doğru sınıflandırma yapılamayabilir. İlk başvuruda T1DM tanısı konulsa dahi izlemde şüpheli durumlar (otoantikor negatifliği, balayı dönemi sonrasında da iyi metabolik kontrol ile beraber insülin ihtiyacının <0.5 U/kg/gün) varlığında tanı gözden geçirilmelidir. Bu nedenle diyabet sınıflandırması izlemde de gündeme alınmalı, farklı seyir gösteren diyabetli çocuklarda tiplendirmede hata yapılabileceği akılda tutulmalıdır. Yapılan çalışmalar DM tanısı olan bireylerin %7-10’unun yanlış sınıflandırıldığını göstermektedir. Özellikle çocuklarda obezitenin artması bu durumu daha da karmaşık hale getirebilmekte, T1DM ve MODY olan fazla kilolu veya obez hastalar klinik başvuruda T2DM tanısı alabilmektedir. Yine aynı şekilde aslında MODY olan zayıf
5
6 Diyabet Tiplendirilmesinde Zorluklar ve Ayırıcı Tanıda Yardımcı Yöntemler
bireylere T1DM tanısıyla insülin tedavisi başlanabilmektedir. Oysa en sık görülen GCK, HNF1A ve HNF4A mutasyonlarına bağlı gelişen MODY’li hastalarda diyet veya oral sülfanilüre tedavisi ile iyi bir glisemik kontrol sağlanabilmektedir. Bu nedenle diyabet tipinin şüpheli olduğu durumlarda ayırıcı tanıda kullanılan belirteçler (klinik, metabolik, immün, genetik) dikkatle değerlendirilmeli, izlem sırasında da gerekirse tekrarlanarak yeniden yorumlanmalıdır.
Diyabet Tiplendirilmesinde Kullanılan Belirteçler
Diyabetin tiplendirilmesi için tanıda ve gerekirse izlemde klinik, metabolik, immün ve genetik belirteçler kullanılabilir ve her belirteçten elde edilen bulgular birlikte değerlendirilerek doğru bir tiplendirme yapılabilir.
Klinik bulgular
Aile diyabet öyküsü
Obezite/kilo fazlalığı, polikistik over sendromu, hipertansiyon, akantozis nigrikans
Tanıda DKA (diyabetik ketoasidoz) varlığı
Metabolik belirteçler:
Serum C-peptid düzeyi; tanıda ve şüpheli durumlarda izlemde bakılmalıdır
Serum lipid düzeyleri
Hepatosteatoz
İmmün belirteçler:
Anti-GAD (Glutamic acid decarboxylase)
ICA (Isletcellantibody)
IAA (Insulinautoantibody)
IA2 (Insulinomaantigen 2)
ZnT8 (Zinctransporter 8)
Genetik belirteçler:
T1DM için HLA DR3-DQ2 ve/veya DR4-DQ8 varlığı
Monogenik diyabetler için klinik ve laboratuvar bulguları ile oluşturulacak ön tanılar ve görülme sıklıkları dikkate alınarak (GCK , HNF1A, HNF4A, HNF1B vb.) gen analizleri
Diyabet tanısı alan hastalarda bu belirteçler tanı ve izlemde incelenmeli, diyabet tipi doğru belirlenmeye çalışılmalıdır.
Klinik Bulgular
Ailede diyabet öyküsü varlığı en sık MODY’de olmakla beraber T2DM’de de sık görülmektedir. Ayrıca T1DM’li bireylerde de aile öyküsünün bulunabileceği unutulmamalıdır. Toplumdan topluma ailede diyabet öyküsü sıklığı değişmekle beraber
Belma Haliloğlu, Zehra Aycan 7
yaklaşık 1200 hastalık bir seride aile öyküsü varlığı MODY’de %90, T2DM’de %61 ve T1DM’de %19 olarak saptanmıştır. Otozomal dominant kalıtıldığından ailede 3 kuşakta diyabet varlığı MODY tanısını güçlendirmektedir. Bununla birlikte, MODY’nin en sık görülen tipi olan GCK mutasyonlarında kan şekerleri ılımlı yüksek olduğu için öyküde ailede diyabet varlığının söylenmeyebileceği, bu hastaların anne-babalarının kan şekerlerine bakılarak ailede olup olmadığının kontrol edilmesi gerekmektedir. Ailedeki diğer diyabetli bireylerin sayısı ve bu bireylerin klinik seyirleri de ayırıcı tanıda yardımcı olabilmektedir. MODY’nin nadir görülen alt tiplerinde başta renal tutulum olmak üzere ekstra pankreatik bulgular olabilir, bu nedenle diyabetin yanı sıra ekstrapankretik tutulum varlığı da MODY tanısı açısından değerlendirilmelidir.
T2DM’de asıl mekanizma obezite sonucunda gelişen insülin direncidir. Bu nedenle hipertansiyon, dislipidemi ve alkolik olmayan karaciğer yağlanması gibi insülin direnci bulguları varlığı T2DM tanısını destekler. Ayrıca akantozis nigrikans, birinci derece akrabalarda T2DM öyküsü, polikistik over sendromu tanısı veya uyku apnesi bulunan obez bir adolesandaki diyabet daha çok T2DM tanısını düşündürür.
Tanı anında DKA varlığı yüksek olasılıkla T1DM desteklemekle beraber nadiren T2DM, HNF1A-MODY’li hastalarda da olabileceği akılda tutulmalıdır. T1DM için tipik klinik bulgular; semptomların akut başlaması, kilo kaybı ile beraber olan poliüri-polidipsi veya diyabetik ketoasidoz ile başvuru sayılabilir. Bununla birlikte bu klinik bulgular kesin ayırıcı tanı kriterinden ziyade destekleyici bulgu olarak kullanılmalıdır.
Metabolik Belirteçler
Pankreastaki beta hücre rezervinin değerlendirilmesi için serum C-peptid düzeyi kullanılır. İdrarda veya kanda bakılabilir. Kanda bakılacaksa doğru ölçüm için jel tüp kullanılmalı ve buz ile laboratuvara ulaştırılmalı, hemen santrifüj edilmelidir. Sağlıklı bireylerde C-peptid düzeyi açlık 0.9-1.8 ng/ml (0.3-0.6 nmol/L), tokluk 3-9 ng/ml (1-3 nmol/L) arasındadır. Klinik olarak stabil olan diyabetlilerde açlık C-peptid düzeyinin
<0.225 ng/ml (<0.075 nmol/L), uyarılı C-peptid düzeyinin ise <0.6 ng/ml (<0.2 nmol/L) saptanması beta hücre rezervinin yetersizliğinin göstergesi olarak değerlendirilebilir. Uyarılı C-peptid düzeyi için en değerli yöntem ise MMTT (mixed meal tolerance test) ve glukagon stimulasyon testidir. İyi metabolik kontrol varlığında insülin ihtiyacının <0.5 U/kg/g olması da pankreas rezervlerinin iyi olduğunun dolaylı göstergesi olup c-peptid düzeyi ile desteklenmelidir.
Hastaların dekompanse olduğu akut dönemde, c-peptid düzeyi tüm diyabet tiplerinde düşük saptanabileceği için ancak hastaların asemptomatik veya klinik olarak stabil oldukları dönemde ayırıcı tanıda kullanılabilir. Ayrıca T1DM’nin balayı döneminde kullanımı uygun olmayıp en az 1, ideali 3 yıllık takip sonunda değerlendirilmesi gerekmektedir.
Serum lipid düzeylerinin ölçümüyle dislipidemi varlığı araştırılarak hastada insülin direnci/ metabolik sendrom bulguları bakılabilir. T2DM tanısı için oldukça destekleyici
Çocukluk Çağı Diyabeti: Tanı ve Tedavi Rehberi
8 Diyabet Tiplendirilmesinde Zorluklar ve Ayırıcı Tanıda Yardımcı Yöntemler
olmakla beraber HNF4A mutasyonuna bağlı MODY’li bireylerde de HDL düşüklüğü olabilmektedir. Ayrıca bazı erişkin ve çocuk çalışmalarında T2DM olarak takip edilirken sonrasında HNF1A/HNF4A mutasyonlarına bağlı MODY tanısı alan bireylerde dislipidemi/ metabolik sendrom sıklığı %23-25 olarak saptanmıştır.
İmmün Belirteçler
T1DM’li bireylerin %80-90’ının diyabet otoantikorı pozitif olup bu grup T1aDM, antikor negatif olanlar ise T1bDM olarak sınıflandırılır. Otoantikor pozitifliği zamanla azalabilmekle beraber T1bDM tanılı hastalarda ilerleyen yıllarda antikorlarda pozitifleşme (IAA hariç) olduğu da bildirilmiştir.
Özellikle anti-GAD olmak üzere otoantikor pozitifliği %1 oranında normal popülasyonda da olabileceği için T1DM tanısında özgüllük ve duyarlılığın arttırılması için birden fazla otoantikor bakılması önerilmekte, en az iki otoantikor pozitifliğinin T1DM tanısı için yeterli olabileceği belirtilmektedir. Otoantikor düzeyleri tanı süresi ilerledikçe negatifleşmekle beraber anti-GAD ve IA2›nin, ICA’ya göre daha uzun süre (11 yıla kadar) pozitifliğini devam ettirdiğini gösteren çalışmalar da vardır. IAA düzeyinin mutlaka insülin tedavisi başlanmadan önce alınması gerekmektedir. İnsülin tedavisi alan bir hastada IAA pozitifliğinin tanısal değeri yoktur.
Genetik Belirteçler
Özellikle HLA analizleri T1DM açısından risk gruplarını belirlemede ve tanıda yardımcı olmakla beraber klinikte rutin kullanımı yoktur.
MODY için gen analizi ise maliyetinin yüksek olması ve pratik olmaması nedeniyle rutin yapılmamaktadır. Bununla birlikte klinik ve laboratuvar olarak MODY düşünülen hastalara (obez olmayan, ölçülebilir serum C-peptid varlığı, ailede 2-3 kuşak diyabet öyküsü ve tanı anında ağır diyabet semptomları bulunmayanlar MODY gen analizi önerilmektedir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda en sık GCK mutasyonu saptandığı için, klinik ve laboratuvar bulguları tanıyı destekliyorsa (non-progresif izole açlık hiperglisemisi ve <%7.5 HbA1c) önce GCK gen analizi planlanmalı, eğer mutasyon saptanmamış veya kliniği GCK ile uyumlu değilse sırasıyla HNF1A/HNF4A ve diğer gen analizleri yapılmalıdır. Günümüzde birçok merkez sık görülen gen mutasyonları çalışılabilmektedir.
T1DM ve T2DM Ayırıcı Tanısı
Diyabet tanısı alan bir çocukta aşağıdaki durumlar varlığında T2DM tanısı düşünülmelidir:
VKİ >85.p
Tanı yaşı >10 yaş (puberte sonrası tanı sık )
Ailede yoğun T2DM öyküsü
Akantozis nigrikans
Belma Haliloğlu, Zehra Aycan 9
İnsülin direnci bulguları (dislipidemi, hipertansiyon, hepatosteatoz)
Otoantikor negatifliği (2 veya daha fazla sayıda bakılan antikor sonuçlarında)
Yüksek C-peptid düzeyi
Serum C-peptid düzeyi T1DMve T2DM’de overlap yapabileceği için kan şekerinin çok yüksek olduğu tanı anında ve tanıdan sonraki ilk 1 yıl içinde ayırıcı tanı için kullanımı önerilmemektedir. Obezite sıklığının artması nedeniyle T1DM’li çocukların tanı anında VKİ >85.p olabilmekte, hatta kısmi insülin direnci de saptanabilmektedir. Bu çocuklarda diyabet otoantikorlarının pozitif olması ve balayı dönemi sonrası insülin ihtiyacının yüksek olması T1DM tanısını desteklemelidir. Ancak yapılan çalışmalar T2DM’li çocukların yaklaşık %15’inde en az bir diyabet otoantikor pozitifliğinin olabileceğini göstermektedir. Bu nedenle tanı anında en az 2 otoantikor düzeyi gönderilmesi önerilmektedir.
T1DM ve MODY Ayırıcı Tanısı
Diyabet tanısı alan bir çocukta aşağıdaki durumlar varlığında MODY tanısı mutlaka düşünülmelidir:
Bir ebeveynde ve onun birinci derece akrabasında erken yaşta başlayan diyabet öyküsü varlığı (en az 2 nesil)
Otoantikor negatifliği (2 veya daha fazla sayıda bakılan antikor sonuçlarında)
Düşük insülin ihtiyacı (<0.5 U/kg/g) ve ölçülebilir c-peptid düzeyi (tanıdan 3 yıl sonrasında)
Yapılan çalışmalarda MODY’li bireylerde diyabet otoantikor pozitifliği %1 gibi düşük bir yüzde olarak verilse de MODY genetiği genellikle otoantikor negatif bireylerde bakıldığı için gerçek prevelansı saptamak zordur.
Ailede 3 kuşak diyabet olması, otoantikor negatifliği ve tanıdan sonraki yıllarda devam eden C-peptid varlığı (klinik olarak düşük doz insülinle iyi metabolik kontrol) MODY genetiği çalışmak için oldukça destekleyici verilerdir .
T2DM ve MODY Ayırıcı Tanısı
Her iki grup diyabette de aile öyküsü varlığı, otoantikor negatifliği olması ve obezite/ kilo fazlalığının tüm popülasyonda sıklığının artması nedeniyleMODY’li bireylerde de olabilmesi nedeniyle T2DM ve MODY ayırıcı tanısında da dikkatli olunmalıdır.
Bu gruptaki hastalarda en önemli ayırıcı tanı özelliği insülin direnci bulguları (dislipidemi, hipertansiyon, hepatosteatoz) ve akantozis nigrikans olup olmadığıdır. Bu bulguların varlığında hasta öncelikle T2DM olarak değerlendirilebilir. Tedavi yaklaşımında beta hücre rezervine dikkat edilerek yapılacak tedavi seçimi doğru bir yaklaşım olacaktır.
Çocukluk Çağı Diyabeti: Tanı ve Tedavi Rehberi
Esra Papatya Çakır 23
Hızlı etkili insülin analogları ve kısa etkili regüler insülinler ana öğün saatlerinde bolus insülinler kullanılır. Bu insülin rejimi, yoğun insülin tedavisi olarak adlandırılır ve fizyolojik insülin salgılanmasını en iyi taklit edebilen rejimdir (Şekil 1). Günlük insülin gereksiniminin en azından %40-60’ı bazal insülin olmalıdır. Geriye kalan miktar öğün öncesi hızlı etkili analoglar ve regüler insülin olarak verilir. Orta etkili insülinler ya da uzun etkili insülin analogları yatmadan önce ya da günde iki kez (sabah ve akşam ) kullanılır. Regüler insülin enjeksiyonu; her bir ana öğünden 20-30 dakika önce verilmelidir. Bazı çocuklarda hızlı etkili insülin analogları yemekten hemen sonra uygulanabilirse de genellikle ana öğünlerin öncesinde uygulanmalıdır. Orta etkili insülin ya da uzun etkili insülin analogları genellikle yatmadan önce verilir. Bazı hastalarda sabah da verilebilir. Orta etkili insülin, regüler insülin ile birlikte kullanılacaksa, toplam günlük insülin dozunun %30’u kullanılabilir. Hızlı etkili insülin analogları ile birlikte kullanılacaksa orta etkili insülin dozu günlük total insülin dozunun %50’si olarak kullanılır. Orta etkili insülin gece kullanılırken, bolus etki için, üç ya da dört ana öğüne hızlı ya da kısa etkili insülin dozları bölünür.Glarjin genellikle günde bir kez verilir. Ancak bazı çocuklarda günde iki kez verilmesi gerekebilir. Detemir çocuklarda sıklıkla iki kez verilir. Doz daha sonra kan glukoz kontrolleri ve metabolik ihtiyaçlara göre yeniden gözden geçirilir.
Daha Az Yoğun İnsülin Tedavisi
Günde üç enjeksiyon; Kahvaltı öncesi, regüler veya hızlı etkili insülin analoğu ile birlikte orta etkili insülin kullanımı; akşamüstü ara öğününde ya da akşam yemeğinde, regüler ya da hızlı etkili insülin analoğu kullanılması ve günün sonunda gece yatmadan orta etkili insülin kullanımı şeklinde varyasyonlar kullanılabilir.
Günde iki enjeksiyon; Sabah ve akşam orta etkili insülin ile birlikte; regüler ya da hızlı etkili insülin analoğu kullanılır. Günde iki doz tedavi alacak hastalar; Günlük toplam dozun 2/3 üne sabah ve 1/3 ‘üne akşam ihtiyaç duyarlar Bu tedavi rejiminde günlük toplam insülin dozunun yaklaşık 1/3 ‘ü kısa ya da hızlı etkili insülinler ve 2/3 ‘ü orta etkili insülinlerden oluşur. Bu tedavi rejiminde günlük toplam insülin dozunun yaklaşık 1/3 ‘ü kısa ya da hızlı etkili insülinler ve 2/3 ‘ü orta etkili insülinlerden oluşur .
Kalıcı Olarak Kan Şekeri Hedefinden Sapması Olan Hastalarda Öneriler
Kahvaltı öncesi yüksek kan glukoz düzeyi saptandığında;
Akşam yemeği sonrası kan şekeri yüksekliği var →Akşam yemeği öncesi regüler insülin ya da hızlı etkili insülin analoğu dozunu arttır. Karbonhidrat sayımı yapılıyorsa ve yemek sonrası ısrarlı kan şekeri yüksekliği varsa →Karbonhidrat insülin (KH/İ) oranlarını gözden geçir.
Akşam yemeği sonrası ve yatma zamanı kan şekeri düzeyi hedef aralıkta →Gece 02:00-04:00 arası kan şekerini değerlendir →Hipoglisemi varsa yatmadan önceki ara öğün alımını sorgula ve bazal insülin dozunu azalt. Somogy fenomeni) Akşam yemeği sonrası ve yatma zamanı kan şekeri düzeyi hedef aralıkta →Gece 02:00- 04:00 arası kan şekerini değerlendir → Hiperglisemi varsa; bazal insülin dozunu arttır.
Çocukluk Çağı Diyabeti: Tanı ve Tedavi Rehberi
52 Tip 1 Diyabette Egzersiz
Spesifik aktiviteler için ihtiyaç olacak KH miktarını ve tipini tartışın
Ketonemi ile birlikte kan şekerinin >250 (bazı kaynaklarda >270) mg/dl olduğu durumlarda egzersiz yapmak tehlikelidir ve kaçınılmalıdır. Bu durumda günlük total dozun %5’i kadar ek doz yapılmalı ve keton negatif oluncaya kadar aktivite ertelenmelidir
Eğer egzersiz öncesi insülin dozu azaltılmadı ise egzersiz yapılan her saat için 1-1.5 grKH/kg tüketilmelidir.
Egzersizden hemen sonra boşalmış glikojen depolarını doldurmak ve uzamış insülin duyarlılığı periyodundaki hipoglisemiyi önlemek için yüksek KH’lı yemek tüketilmelidir.
Eğer alkol alınmışsa glukoneogenez engelleneceğinden hipoglisemi gelişme ihtimali yüksektir.
Eğer şekersiz içecekler tüketilmezse dehidratasyon riski vardır.
Yapılan fiziksel aktivitenin, yiyeceğin, insülinin ve kan şekeri ölçümünün kayıt- larını almak iyi bir diyabet kontrolü sağlar.
Hipoglisemi sadece egzersiz sırası veya hemen sonrasında görülmez, insülin duyarlılığının artışın bağlı olarak 24 saat sonrada görülebilir.
Yatmadan önce kan şekeri ölçülmeli ve öğleden sonra veya akşama yapılan egzersizden sonra eğer düzenli egzersiz yapılmıyorsa veya her zamankinden daha yoğun egzersiz yapılmışsa basal insülin dozu (pompa kullananlar için basal insülin hızı) %10-20 azaltılmalıdır.
Aerobik aktviteye eklenen kısa koşular hipoglisemi riskini azaltabilir.
Kısa süreli ve yüksek yoğunluklu anerobik egzersiz yapıldığında aktiviteden sonra ek KH alımı egzersiz sonrası hipoglisemiyi önlemek için iyi bir seçenektir.
Aerobik ve anaerobik karışımı aktivitelerde hipoglisemiyi engellemek için egzersiz öncesi, muhtemelen sırasında ve sıklıkla sonrasında ek KH alımı ihtiyacı olur.
Yoğun egzersizden sonra görülen hiperglisemiyi önlemek için egzersiz arası veya hemen sonrasında düşük bir miktarda ek hızlı etkili insülin verilebilir. Örneğin kan şekeri
>250 mg/dl olduğunda düzeltme dozunun %50’si ek doz olarak yapılabilir.
Retinopati ve nefropatili hastalar hipertansiyona yol açacağından direnç gerektiren aktiviteler veya anaerobik aktivitelerden kaçınmalıdırlar.
Okullarda hipoglisemide kullanılacak olan ilaçlar ve yüksek glisemik endeksli ara öğünler daima hazır bulundurulmalıdır.
Aysun Bideci, Esra Döğer 57
Hipoglisemi tespiti ve yönetimine;
Hipergliseminin yönetilmesine yardımcı olur.
Kan şekeri ölçüm sıklığı, tip 1 diyabetli hastalarda iyileşen HbA1c ile ilişkilidir. Bunun nedeni, tüketilen gıdalar için daha iyi insülin ayarlaması ve hedef dışı glukoz değerlerini çabucak düzeltmek için farkındalık yaratmasıdır. Ancak semptomatik hipoglisemiden önce düşük glukoz değerlerinin erken saptanması, aşırı düzeltme ve bunun sonucunda hiperglisemiye yol açabilir. Egzersiz sırasında kan şekeri ölçümü, egzersiz sırasında ve sonrasında insülin yönetiminde düzelmeye ve hipoglisemi riskinde azalmaya neden olur.
Diyabetlilerin kan şekerlerini ölçmeleri için çeşitli cihazlar vardır. Cihaz mükemmel özelliklere sahip olsa da uygulayıcı ilgili hatalar nedeniyle önemli yanlışlıklar ortaya çıkabilir. Diyabet ekibi; sağlam, hassas, doğru ve hasta için uygun olan bir türde cihaz seçmeli ve tavsiyelerde bulunmalıdır. Maliyeti düşürmek için sunulan düşük kaliteli cihazlar, hasta güvenliğini tehlikeye atabilir. Doğruluk, hassaslık ve verileri indirip analiz etme yeteneği de dahil olmak üzere yüksek endüstri standartları düzenleyici kurumlar tarafından onaylanmış olmalıdır. Yeni endüstri standartları, okumaların% 95’inin referans değerin ±% 15’i içerisinde olması gerektiğini belirtmektedir .
Diyabetli Kan Şekerini Ne Zamanlar Ölçmeli?
Gece ve gündüz hipoglisemi ve hiperglisemiyi tespit etmek, önlemek ve aynı zamanda bazal insülini optimize etmek için;
Gün boyunca, yemeklerden önce ve yemekten 2 saat sonra, yemek insülini dozlarının belirlenmesine yardımcı olmak ve insülinin etki profillerine yanıt olarak kan glukoz düzeylerini göstermek için (beklenen insülin hareketinin zirve noktalarında);
Glisemi yönetiminde değişikliklerin yapılabilmesi için şiddetli egzersiz (öncesi, sırasında ve birkaç saat sonra) ile bağlantılı olarak;
Araba kullanmaya veya benzer makine kullanmaya başlamadan önce;
Hipoglisemi teyit etmek ve iyileşmeyi izlemek;
Hiperglisemik krizleri önlemek için hastalıklar sırasında mutlaka bakılmalıdır.
Diyabetlinin kendi kan şekerini ölçüm sayısı ve düzeni bireyselleştirilmelidir.
Kan glukoz ölçüm sıklığı glisemik kontrolle bağlantılı olduğu (yoğun diyabet yönetiminin başarıyla uygulanması ve diyabet tedavi planında düzeltme yapılması gereken durumları tanımlamak amacıyla) için düzenli olarak genellikle günde 4-6 kez olmak üzere, her çocukta diyabet kontrolünü en iyi düzeye getirecek sıklıkta yapılması önerilmelidir.
Hedefler
Hedefler yönerge olarak tasarlanmıştır (Tablo I). Yaşa bağlı glukoz hedefleri için bilimsel kanıt çok azdır. Her çocuk, hipoglisemiden kaçınırken, mümkün olduğunca normale yakın bir değer elde etme amacı ile hedeflerini bireysel olarak belirlemelidir.
Çocukluk Çağı Diyabeti: Tanı ve Tedavi Rehberi
72 Çocukluk Çağı Diyabetinde Eğitim ve Danışmanlık
Bebeklik Dönemi (0-1 Yaş)
Bir yaş altı olarak kabul edilen bebeklik dönemi, Tip 1 diyabette hipoglisemi açısından en riskli gruptur. Bebek henüz kendini ifade edemediği için belirti ve bulguları tanımak oldukça güçtür. Bu bebeklerde hipoglisemi esnasında uykuya eğilim, emmede zorluk ve hipotoni en bariz belirtilerindendir. Ciddi hipoglisemiye bağlı nörolojik hasar, koma ve hatta ölümle sonuçlanabilir. Beş yaş altı çocuklarda tekrarlı hipoglisemik atakların özellikle beyin gelişimi ve öğrenme üzerinde olumsuz etkileri bilinmektedir. Bu durumdan korunmanın en etkili yolu sık kan şekeri takibi ve sık beslenme ile sağlanabilmektedir. Bebeğin bakımını sağlayan anne, baba veya bakıcı sık kan şekeri takibi ve bebeğin beslenmesi konusunda gerekli özeni göstermesi ve bu konuda uzman desteği ve eğitim alması şarttır. Eğitimlerin tamamı uygulamalı olmalı aile uygulamalar konusunda cesaretlendirilmelidir. Eğitimde; İnsülin bölgesi olarak en uygun yağ dokusu seçilirken 2 yaş altı mümkün olduğunca kol kullanılmaması gerektiği, kalça ve bacak kullanılmasına rağmen enjeksiyonun SC yerine İM olma ihtimali vurgulanmalıdır. İnsülin uygularken çimdik yöntemi, 45 derecelik açı, küçük iğne tercihi, gerekli durumlarda insülinin sulandırılması, topuktan kan şekeri ölçümü gibi temel eğitimler uygulatıcıyla beraber yapılmalıdır. Teknolojinin gelişmesi ve değişmesi diyabet takibi ve tedavisinde önemli yer almaya başlamıştır. İnsülin pompaları ve sensörlerin kullanımı özellikle bebeklik dönemi diyabetinde(neonetal diyabet) hayat kurtarıcıdır. Bebeğe özgü ağız, cilt ve alt bakımı diyabette daha çok önem taşımaktadır. Diyabetli bebeklerde pişik ve mantardan korunma yolları, ağız bakımı ve cilt bakımı uygulamaları ve önemi yine eğitim programına mutlaka dahil edilmelidir. Anne lohusalık depresyonundaysa veya aşırı kaygılıysa psikolog/psikiyatri yardımı alması sağlanmalıdır. Anne ve ailenin korku ve kaygıları yargılanmamalı, uygulamaya yönelik red, psikolog eşliğinde çözüme kavuşması sağlanmalıdır. Annenin beslenme programı ve bebeğin beslenme sıklığı diyetisyen ve sağlık ekibi tarafından planlanmalıdır. Bebeğin hızlı büyümesi göz önüne alınarak eğitim programı diğer yaş gruplarına göre sık ve süreklilik gerektirmektedir. Beslenme, kan şekeri ölçümü, insülin dozu-uygulanması ve kayıtların tutulması aylık değişiklik gösterebilmektedir. Bu nedenle sık takip ve eğitim bebeklik dönemi diyabetinin en zorlu sürecini içermektedir.
Süt Çocuğu Dönemi (1-3 Yaş)
Bebeklik dönemi kadar zorlu olan 1-3 yaş, diyabet bakımı ve eğitimi konusunda ciddiyet gerektiren bir dönemdir. Sorunlar bebeklik dönemine benzer özellik gösterir. Bu dönemde bebek hareketlenmeye hatta yürümeye başlar. Ailesi ya da bakıcı bebeğin günlük ihtiyaçlarını bilmeli, bakım sorumluluğunu üstlenmeli ve hipoglisemiyi tanıyabilmelidirler.
Düzensiz aktivite, net olmayan beslenme ve günlük insülin ihtiyacı nedeni ile, hipoglisemi riski bu dönem için süreklilik arz eder. Bu yaş grubundaki çocukların normal gelişimsel süreç içinde zıtlaşma ve karşı çıkma gibi davranışları mevcuttur. Ancak hipoglisemide de öfke ve agresif olma, davranışları olacağı için hipoglisemiyi
Nurdan Yıldırım 73
belirlemek oldukça güçtür. Aileler bu durumu bilmeli, sık kan şekeri bakmaları konusunda bilinçlendirilmelidir. Eğitimlerde kontrolü bebeğin ele alması değil ailenin tutarlı davranışının önemi vurgulanmalıdır. Aşırı koruyucu kollayıcı olmamaları konusunda görüşme yapılmalıdır. İnsülin bölgesi ve ölçüm yapılan parmakların muayenesi ve korunması aileye öğretilmeli ve her kontrolde eğitim pekiştirmesi sağlanmalıdır. Aşılanma, enfeksiyondan korunma ve hastalık durumunda ise ne yapacakları konusunda bilinçlendirmek önemlidir. Özellikle ek doz ve keton takibinin önemi tekrar edilmeli ve defter kayıtları bu gözle incelenmelidir. Ailenin yine hekim, diyetisyen ve psikolojik destek alması ve kontrollerin önemi yine eğitim pekiştirmelerinde vurgulanmalıdır.
Okul Öncesi ve Erken Okul Dönemi (3-7yaş)
Çocuğun bakım ve diyabete ait sorumluluk bu yaş grubunda da aileye aittir. Tutarsız davranışlar (egzersiz ve yeme sorunları) bu yaş grubunda da mevcuttur. Ancak bazı çocuklar kendi diyabet bakımı için geçerli olan işlemlerde istekli olabilirler. Kan şekerleri ölçümü yapılacak parmağı veya insülin uygulanacak bölgeyi kendi seçmesine fırsat verip bakıma katılması sağlanabilir. Gıdaların süslenerek sunulması da çocuğa cazip gelebilmektedir. Bu yaştaki çocuklar çabuk sıkılacağı için davranışlar kısa vadeli olup, sorumluluk almaları beklenmemelidir. Çocuğun ailesinin dışında varsa bakıcılar veya kreş yetkililerinin de bu eğitimi alması gerekmektedir. Ancak ailelerin durumu paylaşması oldukça güçtür ve onları anlayışla karşılamak yargılamamak gerekir. Bu yaş grubu çocuk ve aile eğitiminde diğer yaş grupları eğitimine ek olarak “diyabet olmasının kimsenin hatası olmadığı” vurgusu yapılmalıdır. Henüz siyah-beyaz, doğru- yanlış gibi kavramları anlamakta güçlük çeken çocuklar insülin ceza mı? Yoksa ödül mü? Anlayamazlar. Bu nedenle tüm uygulamalar sonrası çocuğun kucaklanması, sevilmesi, temasta bulunulması ceza olmadığı ve onun için gerekli olduğu vurgusu yapılması ruhsal hayatının incinmemesi için önemli bilgidir. Yine ailelerin kendilerini diğer ailelerden ve sosyal yaşamdan uzak tutması çocuğu dikkatini çekecektir. Hastalığını ve kendisini sorgulaması onun yalnız oynamasına ve kendini arkadaşlarından uzak tutmasına neden olacaktır. Ailelere bu durumla nasıl baş edebilecekleri konusunda destek verilmelidir. Eğitim programlarına artık yavaş yavaş çocuk dahil edilmeli ve program belirlenirken sadece uygulamalar değil bu gibi durumlarla baş edebilme becerileri de eklenmelidir.
Okul Dönemi (7-12 yaş)
Bu dönemin en belirgin özelliği diğer akranlarının görüşü ergenin hayata bakışı için son derece önemlidir. Akranları ile zaman geçirme isteği artmıştır. Kendinden büyüklerle sohbetten hoşlanır. Akran etkileşiminden dolayı diyabet eğitiminde grup eğitimi için en uygun yaş dönemidir. 7 yaş civarında diyabet uygulamasında çocuk artık devreye girmiştir ancak hâlâ tüm sorumluluk ailededir. Bu yaş grubu çocukların eğitiminde bahçe işleri, hayvan bakımı ve odasının temizliği gibi küçük sorumluluklar verilmelidir. Yaş ilerledikçe sorumluluklar paylaşılmalı ancak aile kontrolü devam etmelidir. Ailenin diyabet bakımını çocuğa erken devretmesi kötü glisemik kontrol ile sonuçlandığı gözlemlenmiştir. Bakımın başarılı olması için yeterli yetişkin gözetimi sağlanmalıdır.
Çocukluk Çağı Diyabeti: Tanı ve Tedavi Rehberi
74 Çocukluk Çağı Diyabetinde Eğitim ve Danışmanlık
Çocuk sabit insülin dozlarını uygulayabilir fakat rutin dışı uygulamalarda ciddi gözetim ve desteğe ihtiyaç vardır. Kan şekeri ölçümü, insülin uygulaması ve kayıtlarda yetişkin gözetimi altında olmalıdır. Diyabetli çocuklar kendilerini sağlıklı akranlarından farklı görürler ve kendilerini sosyal aktivitelerden uzak tutarlar. Bu sorunun oluşmaması için sağlık personeli, ailesi ve okul ile işbirliği yapılıp çocuk bu konuda yüreklendirilmelidir.
Hastalığın psikolojik ve fizyolojik sonuçlarından dolayı diyabetli çocuklarda okula devamsızlık akranlarına oranla daha fazladır. Okul devamsızlığı ile kötü metabolik kontrol arasında ilişki saptanmıştır. Bununda nedeninin diyabetli çocuklarda sık yaşanılan hipoglisemi ve derslere devamsızlık okul başarısını etkilediği vurgulanmıştır. Arkadaşlarının olumlu yaklaşımı ve desteği ise diyabetli çocuğa ve dolayısı ile metabolik kontrole pozitif katkı oluşturmaktadır.
Okulda Diyabet
Okul çağı çocuklarda diyabet bakımı ve kontrolü ciddi sorumluluk bunun yanında ise bazı zorlukları getirmektedir. Başlangıç eğitiminden ileri düzey eğitime tüm aşamalar okul ve spor faaliyetlerinde yapılması gerekenler çocuk aile ve okul yönetimi tarafından sağlık personeli işbirliği ile belirlenmelidir. Okulun açıldığı dönemde, servisle gidiş dönüş süreleri, beden eğitimi ve spor faaliyetleri ayrıca hafta sonu ve uzun tatil programları diyabete uygunluğu sağlanmalı ve belirli aralıklarla tekrar eğitimleri düzenlenmelidir. Okul saatlerinde yaşanabilecek hipoglisemi, hiperglisemi, kan şekeri ölçümü, keton takibi, pompa ve sensöre yönelik bilgiler, doktor kontrollerine gidiş gelişler ve sınav dönemlerinde çocuğa pozitif ayrımcılık ve desteğin sağlanması konusunda okul yönetimi ve öğretmenlerin bilgilenmesi sağlanmalıdır. Öğretmene mektup, sınavda diyabetli hakları bilgi ve sorumluluk genelgeleri aile ve çocuk tarafında okula teslim edilip edilmediği kontrol edilmelidir. 14 Kasım Dünya Diyabetliler günü ve okulda diyabet farkındalık seminerleri planlanmalı bu konuda okul ve öğretmenin desteği alınmalıdır. Okulda desteklenme ve güçlendirme programları hem diyabetli çocuğun güçlenmesine hem de diyabet farkındalığını arttırarak çocuklarda diyabetin erken tanı alarak ketoasidoz komasına girmesini engellemeyi sağlayacaktır. Okulda diyabet programları sadece okul yönetimi ve öğretmenlere, öğrencilere yönelik değil servis şoförleri, kantin görevlilerini ve diğer hizmetlileri de önermelidir. Mümkün olduğunca çocuğun okulda gelişen sosyal faaliyetlere katılımı ve tedbir alarak sosyalleşmesine destek olasının diyabet kontrolüne de yarar sağlayacağı aşikardır. Diğer türlü kendisini dışlanmış hisseden çocuk diyabetini gizleme eğiliminde bulunacak buda diyabet kontrolünü sıkıntıya sokacaktır. Ayrıca acil durum ve kriz yönetiminde acil eylem planı hazırlanmalı gerekli iletişim bilgileri ve tedavi daha önceden planlanmalıdır. Okul yönetimi ve öğretmenlerin bilgilenmesi, okul aile işbirliğinin sağlanması gereklidir.
Nurdan Yıldırım 75
Adolesan Dönem (12-21 Yaş)
Diyabet kontrolünün büyük bir kısmının üstlenildiği dönemdir. Bu yaş grubunun normal gelişimsel sürecinde; bağımsızlığın, meydan okumanın ve yetişkin gibi davranmanın yaşandığı dönemdir. Bu dönem de okul devamsızlığı, akademik zorluklar, arkadaş gruplarına katılım gibi birçok stresli yaşam biçimi değişiklikleri yaşanmaktadır. Kronik hastalığı olan adolesana ve ailesine; sağlık ekibinin yeterli bilgi vermesi, hastalığın kabulü, tedavisi ve takibi açısından son derece önemli yer teşkil etmektedir. Tedavi ve takibin başarılı olması için diyabetli ve ailesi plana dahil edilmelidir. Adolesanın hastalığına yüklediği anlam ailesinin ve yakın çevresinin verdiği destekle ilişkilidir. İyi bir destek alan adolesan; hastalığın fiziksel, ruhsal durumu ile baş etme de zorlanmayacaktır. Bağımsızlığını kazanmaya çalışan adolesan, hastalığı nedeniyle kendini bağımlı hissedebilir. Özgürlüğün kısıtlanması ve kimliğin kaybı hastaneye yatan adolesan için önemli bir tehdittir ve arkadaşları ile grup aktivitelerine katılmasını önler. Bu durum stres, öfke, engellenme durumları ve içe kapanmaya neden olur. Yaşadığı kronik hastalığın yaşam süresini azaltacağını düşünebilir. Bu durum depresyon ve intihar düşüncesine neden olabilir. Takip ve tedavi eden ekip üyeleri ile sürtüşme ve tedaviye uyumsuzluk, adolesanın intihar düşüncesinin bir nedeni olabilir. MunchausenBy Proxy kronik hastalığı olan diyabetlilerde sık karşılaşılan bir durumdur. Kronik hastalığı olan adolesanlarda geleceğe dair hayallerinin azalması ve umutsuzluk duygusu; iyi bir aile, akran ve sağlık personeli desteği ile pozitif yönde geliştirilecektir.
Adolesan dönemde sigara, alkol ve madde kullanım açısından en riskli dönemdir. Cinsel deneyim, psikoseksüel gelişmede gecikme, gebe kalma, riskli davranışlar bu dönemde sık karşılaşılmaktadır. Sağlıksız beslenme, adet düzensizlikleri, ruhsal hastalıklar ve hatta intihar girişimleri yine bu dönemin en sık karşılaşılan sağlık sorunlarının başında gelmektedir. Adolesan dönemde kronik hastalıklarda, durumun kabul edilmesinde ve tedaviye uyumda büyük güçlükler yaşanabilir.
Adolesan dönemde yaşanılan sağlık sorunlarının yanı sıra bireyin kendini kabulü, maddi ve manevi bağımsızlığa kavuşma isteği, kendi bakımını üstlenme duygusu, ergenliğe geçiş döneminin vazgeçilmez bir parçası olmayı gerektirir. Kronik hastalığı olan adolesanlar için durum daha da zorludur. Hem adolesan sorunları hem diyabetle uğraşmak zorundadır. Hastalığının; iş gücü kaybına, akademik ilerlemeye, kendini geliştirme çabalarına, sosyal güvenceye sahip olmaya ve kendine bakım sorumluluğunu almaya engel teşkil etmemelidir. Bunu sağlamak diyabetli birçok adolesan için zorludur.
Diyabetli genç erişkinliğe geçişte yaşamdaki büyük ve küçük taşları doğru yerine koymalıdır. Yetişkinlik döneminin farklı ihtiyaçlarına bir de kronik hastalık talepleri eklenerek durum daha karmaşık hale gelmektedir. Çocuk kliniklerinden erişkine geçiş sürecin de kayıpların azalması için doğru adımların atılması önemlidir. Erişkin kliniklerine geçişte erişkin kliniği ile iletişime geçilmesi ve bir devir sürecinin yaşanması gerekmektedir. Devir süreci kaygıları azaltmanın yanı sıra kayıpları da önleyecektir.
Çocukluk Çağı Diyabeti: Tanı ve Tedavi Rehberi
82 Hastalık Günlerinde Diyabet Yönetimi
Hastalık sırasında ister çoklu insülin tedavisi, ister insülin pompası kullanılıyor olsun bazal insülin dozunu artırmak gerekebilir. Kan şekeri hedeflenen düzeye inene ve keton negatifleşene kadar klinik durum, kan şekeri ve keton izlemi doğrultusunda pompada geçici olarak bazal dozu %20 hatta %50-100 artırılabilir. Hiperglisemi düzeltmek için düzeltme bolusları herhangi bir zamanda verilebilir veya yemek boluslarına eklenebilir. (Düzeltme dozu, kan şekeri düzeyi mmol/L olarak ifade ediliyorsa 100, mg/dl olarak ifade ediliyorsa 1800’e günlük total insülin dozu miktarının bölünmesi ile elde edilir). Hastalık sırasında, düzeltme faktörü artan (veya azalan) insülin gereksinimini karşılamak için her gün tekrar hesaplanabilir. Bu hesaplama, hipoglisemiden korumak için tersine de (düşük kan şekeri için insülini düşük yapma) kullanılabilir.
Ketogenez ek insülin ve sıvı uygulaması ile durdurulsa bile; vücutta kan β-hidroksibütiratının idrarla ölçülebilen asetoasetata dönüşümü nedeniyle idrar ketonları çoğu zaman saatlerce yüksek kalır.
Toplam günlük dozu (TGD) hesaplamak için, normal bir günde, gün içinde verilen tüm insülin miktarını toplayın (yani hızlı/ kısa etkili + orta/uzun etkili) veya bir pompadaki bazal miktarla bolusları toplayın. Beklenmeyen hiperglisemi durumlarında verilen ek bolusları dahil etmeyin. Yüksek kan glukoz düzeyi ve yüksek keton düzeyi insülin eksikliğinin göstergesidir. “Açlık kan keton düzeyi” genellikle 3 mmol/l’nin altındadır. Çocuğun midesi bulandığında veya kustuğunda ve kan glukozu 180-250 mg/dl (10- 14 mmol/L tabloya bakınız) düzeyinin altında olduğunda, kan glukozunu yükseltmek için küçük miktarlar şeklinde şeker içeren sıvılar verin. Keton düzeyleri yükseldiğinde, öncelikle ek insülin verilir. Ancak bu sırada hastanın kan glukoz düzeyi düşükse, bu durum güçlük yaratır. Ek insülin hızlı etkili insülin analogları veya kısa etkili regüler insülin şeklinde verilebilir, ancak hızlı etkililer varsa tercih edilmelidir. Emilimi hızlandırmak için kısa etkili insülinler kas içi yapılabilir. Ek insülin verdikten sonraki birinci saat içinde keton düzeyleri hafifçe artar (%10-20), ancak daha sonra azalmalıdır [E].
Hipoglisemi
Böyle durumlarda şekersiz sıvı vermeyin.
Hidrasyonu sağlamak için yeterince sıvı verin. Çocuğun içtiği miktarı kaydedin.
Evde 4-6 saatte bir idrar miktarı ve çocuğun tartısının dikkate alınması sıvı gereksinimi konusunda yol gösterici olacaktır. Tartının sabit kalması yeterli hidrasyonu düşündürürken kilo kaybının devam etmesi durumunda acile başvuru ve intravenöz sıvı tedavisi için hastane yatışını değerlendirmek üzerine sağlık personeline ulaşılmalıdır.
Hipoglisemi varlığında toplam günlük dozun %20-50 azaltılması önerilebilir ancak dozlar çok azaltıldığında ketoz ve ketoasidoza neden olabilecek insülin eksikliği gelişebilir.
Gülsen Atar 97
2005 tarihli 5378 sayılı Engeller Hakkında Kanun ve 14/1/2012 tarihli ve 28173 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere verilecek Sağlık Kurulu Raporu Hakkında Yönetmelik uyarınca engelli olduğuna dair ilgili yükseköğrenim kurumuna sunan öğrencilerin ödemesi gereken öğrenim ücreti tutarından engellik oranı kadar indirim yapılır. Engelli olduğu halde, kayıt yaptırma veya kayıt yenileme sırasında engelli olduğuna dair raporu ibraz etmeyen öğrenciler, ilgili belgeyi ibraz ettiği tarihte, engellik oranı kadar yapılacak indirim tutarı ret ve iadeler kaleminden iade edilir.
Tip1 Diyabetli Çocukların Yasa Yönetmeliklerin Uygulamada Sosyal Yaşamdaki Yeri (Tatil, Askerlik, Iş vs)
Yukarıda verilen kanun ve yönetmelikler incelendiğinde ve hukuk bilgisi eşliğinde yorumlanıp muhatap olunan kamu ve özel sektördeki kişi ve kurumlara bir hukukçu gibi açıklama yapıldığında yasa yönetmeliklerden ancak yararlanılmaktadır.
Tip1 diyabetlilerin %40 ve üzeri rapor almaları halinde devlette ve kamuda istihdam edilebilmektedir. Tip1 diyabetli çocukları olan kamuda ve özelde çalışan anne babadan birisi vergi indiriminden yararlanabilmektedir. Diyabetlinin kendisi yine engeli oranında erken emekli, malulen emekli, tedavisini destek sağlayıcı işlerde çalıştırılabilmektedir. Tip1 diyabetli çocuğun nöbet tutan annesi veya babasından birisi nöbetten çıkartılabilmektedir. Tip1 diyabetli çocuğun kendisi askerlikten muaf olup, askerlik, polislik gibi mesleklerde çalıştırılmamaktadırlar. Tip1 diyabetli çocuğun kendisi %40 ve üzeri engelli raporu aldığında bağlı bulundukları illerdeki Aile ve Sosyal Politikalar İl müdürlükleri, ilçe veya köyde yaşıyorlarsa Kaymakamlık bünyesinde yer alan Sosyal Yardımlaşma Kurumlarına müracaat ettiklerinde Özürlü Kimlik Kartı alabilmektedirler. Özürlü kimlik kartı olan çocuğun kendisi toplu taşıma araçlarından ücretsiz yararlanabilmektedir. Tren, belediye otobüsü vb. Devlet Demiryollarına ait trenlerde şehirlerarası yolculuklarını da ücretsiz yapabilmektedirler. Türk Hava Yollarına ait uçaklarda tam kesin bir rakam olmamakla birlikte %25 den az olmamak kaydı ile indirimli yolculuk yapabilmektedirler. Aynı şekilde müze, tarihi mekânları ücretsiz gezebilmekteler, kendisine refakat eden bir yakını da ücret ödememektedir. Engellinin kendisi ve bakmakla yükümlü olan ailesi engelli otoparklarından ücretsiz yararlanabilmektedir. Tip1 diyabetli bir çocuk engelli raporu alması halinde kendisini takip eden doktorunun spor yapabilir, ya da beden eğitimi derslerine katılabilir veya herhangi bir spor dalında profesyonel kariyer yapabilir şeklinde tek hekimlik rapor vermezse bu faaliyetlere katılamadığı gibi profesyonel kariyer yapamamaktadır. Aynı şekilde spor eğitimi veren lise ve üniversitelere alınmamaktadırlar. Tip1 diyabetli bir genç engelli raporu alması durumunda yükseköğrenim kredi ve yurtlarından ücretsiz yararlanabilmekte, maksimum iki kişilik odalarda kalmaktadırlar. Aynı zamanda Tip1 diyabetli bireyin kaldığı odada buzdolabı bulundurulmaktadır. Yükseköğrenim görürken ve öğrenim kredisi kullanan Tip1 diyabetlinin engeli oranında geri ödeme alınmaktadır. Yani %40 engelli bir birey öğrenim gördüğü sürece aldığı kredinin tamamını %40 daha
Çocukluk Çağı Diyabeti: Tanı ve Tedavi Rehberi
98 Diyabetlilerin Sosyal Yaşamdaki Durumu (Tatil, Askerlik, Iş vs)
düşük geri ödemektedir. Tip1 diyabetli çocukların ilköğretim veya üniversite öğrenimi için sınava girecek öğrencilerin aşağıdaki dilekçeyi yazıp ilköğretimdekilerin Milli Eğitim Bakanlığına, Lisedekilerin ÖSYM merkezine heyet raporlarını dilekçeye ekleyerek göndermeleri gerekmektedir. Sınavlara başvurular elektronik ortamda yapılmaktadır. Elektronik ortamda engelli butonunu tıklarlarsa engellilere ayrılan sınıflarda sınava girebilmekteler. Sınava tek başlarına veya diğer engeli olan bireylerle birlikte girmek gibi sorunlarla karşılaşabilmektedirler. Tip1 diyabetli çocuk ve ailesi bu şekilde sınava girmekten rahatsızlık duyarsa engelli butonunu tıklamayabilir, aşağıdaki dilekçeyi yazarak gerekli alet edevatını yanında götürmesine izin verilmektedir.
Dilekçe örneği: tarihinden itibaren Tip1 diyabet hastası olduğum gerekçesi ile
accucehecknano şeker ölçüm cihazı, insülin kalemi veya pompası ve yanımda paketli gıda bulundurmam hayati önem taşımaktadır. Dilekçemde belirttiğim araçların yanımda bulunmasını için gereğinin yapılmasını arz ederim.
Yukarda verdiğimiz yasa ve yönetmelikler irdelendiğinde Tip1 diyabet süreğen hastalık sınıfına girip engelli sınıfına girmektedir. Bu kanun ve yönetmeliklerde net olarak %40 ve üzeri engel oranı istihdam, eğitim, sosyal güvence ve sosyal yaşama katılmada kolaylık sağlayacak bir oranken, Tip1 diyabetli çocuklara %20 - %40 arasında farklı oranlar verilmektedir. %40’dan daha düşük bir oran verilen Tip1 diyabetli 2022 sayılı yasadan yararlanmamaktadır. Yani ilerleyen yaşlarında istihdam edilmemişse ve kendisinin bakımını üstlenecek bir yakını yoksa ya da yakınları bakmak istemezse herhangi bir sağlık güvencesi olmayacağı gibi, hayatını sürdürmek için alacağı aylık ya da ihtiyaç duyması halinde herhangi bir kurum bakımına yerleşmesi güçleşmektedir.
%40’dan daha düşük rapor olan Tip1 diyabetlilerin özel ve kamu kuruluşlarında istihdamı daha da güç olmaktadır. Özel sektörde %3 oranında engelli çalıştırılması yasalarla kararlaştırılmış olmasına rağmen denetim mekanizması sağlanamadığı için çoğu özel sektör engelli çalıştırmamakta ya da kısa süreli işe alımlar yapıp daha sonra işten çıkartılmaktadır. Devlette engelli KPSS sınavına girebilmek için %40 ve üzeri engelli raporu almak gerekmektedir. Aynı şekilde Üniversitede eğitim görürken öğrenci yurtlarında kalmak ve öğrenim bursu almak için %40 ve üzeri engelli oranı almak faydalı olmaktadır. Tip1 diyabetli çocukların engellik durumu süreğen hastalıklar kapsamına girdiği için öğrenme güçlüğü ya da duyma görme gibi engelleri olan çocukların yararlandığı öğrenimi destekleyici maddi yardımlardan yararlanamamaktadırlar. Aileleri sosyoekonomik yetersizlik içerisinde olsa bile engelli raporlarında kendi kendine bakamaz ibaresi olmadığı için bakım parası alamamaktadırlar. İlk ve orta öğrenime devam eden çocukların okul yaşantısını düzenleyecek açık karar, kanun ve yönetmelikler mevcut değildir. Maddi anlamda yoksulluk içerinde bulunan ailelerin eğitim yardımı alabilmesi için Aile ve sosyal Politikalar il Müdürlüklerine ya da Kaymakamlık bünyesindeki Sosyal Yardımlaşma Kurumlarına müracaat edilebilir oradaki yetkililerin kararına göre bir kereye mahsus ya da öğrenim süresince net olmayan ücretler alabilirler. Diyabetli çocuğun tıbbi harcamaları alet edevat alımı da burada ki yetkililerin kararına bağlıdır.
Şükrü Hatun 105
Eğer serebral ödemden (ve diğer serebral komplikasyonlardan) şüpheleniliyorsa ilerideki bölümde anlatıldığı şekilde acil tedavi yapılır.
Tam Fizik Muayene
Özellikle aşağıdaki klinik sorunlara ait bulgulara bakın
Serebral ödem Baş ağrısı, huzursuzluk, bradikardi, tansiyon yüksekliği,
bilinç bozukluğu.
Önemli Nokta 1- Papil ödemi geç görülebilir.
Önemli nokta 2- Fokal nörolojik bulgu ve derin koma serebral infarkt bakımından uyarıcı olabilir.
Enfeksiyon
İleus
Hastayı Tartın
Eğer klinik durumu tartılmasına engelse en son tartısına veya persantiline göre plan yapın.
Hastanın Nerede İzleneceğine Karar Verin
Aşağıdaki özelliklere sahip DKA’lı çocukların çok yakın bir şekilde izlenmeleri gerekir. Bunun için en uygun yer çocuk yoğun bakım veya eşdeğer ünitelerdir. Hastalar genel pediatri yatağında izleniyorsa yakın izlem konusunda daha çok özen gerekir. Hastaların çocuk endokrinolojisi uzmanı olan bir merkezde izlenmesi her zaman tercih edilmelidir.
Yaşı < 2 olan vakalar
Şiddetli DKA vakaları
Serebral ödem/komplikasyon riski olan vakalar
Başlangıçta parsiyel CO2 basıncının düşük (<10 meq/L) olması
Başlangıçta üre yüksekliği
Koma ile başvuru
İlk başvuru merkezinde hızlı rehidrate edilerek sevk edilenler
Hipernatremi (Serebral herniasyona bağlı olarak hipofiz kan akımının azalması sonucunda gelişebilecek diabetes insipitus akılda tutulmalıdır)
İnatçı hiponatremi
Önemli nokta- Başvuru yapılan hastanede yoğun bakım ünitesi yoksa ventilatör ihtiyacı olan hastalar dışındaki vakaları başka bir hastaneye sevk etmeye gerek yoktur. Genel pediatri servisine yatırılsa bile bütün DKA vakalarının bire bir yakın izlenmesi gerektiği unutulmamalıdır. Tedavi edilen merkezde çocuk endokrinolojisi uzmanı yoksa, mutlaka en yakın çocuk endokrinolojisi uzmanından görüş alınmalıdır.
Çocukluk Çağı Diyabeti: Tanı ve Tedavi Rehberi
108 Diyabetik Ketoasidoz (DKA) Tedavi ve İzlemi
Ağızdan Sıvı Alımı
İntravenöz sıvı alan çocuklara kan ketonu negatif olana kadar ya da bulantı/ kusma düzelene kadar ağızdan sıvı verilmez
Gastrik paresizi olanlarda NG tüp takılması gerekli olabilir.
48 saatlik rehidratasyon süresinden önce ağızdan sıvı verilen vakalarda, verilen bu miktar intravenöz sıvı miktarından düşülebilir.
Sıvı Kayıpları
Eğer tedavi sonrası yoğun diürez devam ederse verilen sıvı miktarı arttırılabilir. Gastrik aspirasyon ile fazla sıvı kaybı olursa, bu kayıplar %0,45NaCl +KCL ile yerine konabilir.
Sıvı Tedavisi ile İlgili Uyarılar
Kan şekeri saatte 90 mg/dl’den daha hızlı düşerse ve/veya kan şekeri 250 mg civarına inerse rehidratasyon sıvısı % 5 dekstroz ile hazırlanmış SF olarak değiştirilir. Hipoglisemi gelişimini önlemek için gerekirse % 10 veya % 12,5 dekstroz içeren sıvılar kullanılabilir.
Verilen günlük sıvı miktarının, idame sıvı miktarının 1,5-2 katını geçmemesine dikkat edilmelidir.
Rehidratasyon sıvısı 48 saate bölünmüş olarak eşit hızda verilmelidir.
Düzeltilmiş Na düşük vakalarda SF ile rehidratasyona devam edilmelidir.
Klor içeriği yüksek sıvıların kullanılması hiperkloremik metabolik asidoza yol açabilir (klor/sodyum:0,79’un üzerinde ise dikkat!)
Hiperkloremik asidoz ketoasidozun düzelmesini maskeleyebilir.
Yatak başında BOHB ölçümü bu iki tabloyu ayırt etmekte yararlı.
Hiperkloremik asidoz spontan olarak düzelen bir tablodur.
Hiperkloremiyi engellemek için sıvı olarak Ringer laktat kullanılabilir, potasyum replasmanında KCl kullanımından kaçınılabilir.
2. POTASYUM
Renal yetmezlik olmadıkça bolus sıvısı dışındaki bütün sıvılara 40 mmol/L olacak şekilde KCL (veya yarı yarıya olacak şekilde KCL+ KPO4) konmalıdır. Potasyum hücre içi iyon olduğu için total vücut potasyumunda yoğun bir kayıp olsa bile başlangıçtaki serum potasyum düzeyi, normal, düşük ve hatta yüksek olabilir. Ayrıca insülin tedavisinden sonra serum potasyumu düşer. Bu nedenle sıvılara mutlaka 40 mmol/L olacak şekilde KCL (veya yarı yarıya olacak şekilde KCL+ KPO4) eklenmelidir.
114 Diyabetik Ketoasidoz (DKA) Tedavi ve İzlemi
H. SEREBRAL ÖDEM
DKA’lu bir çocukta aşağıdaki erken bulgulardan birisi varsa serebral ödemden şüphelenmelidir:
Baş ağrısı
Ajitasyon ve huzursuzluk
Kalp hızında beklenmeyen düşme
Kan basıncında artma
Eğer serebral ödem şüphesi varsa aşağıdaki şekilde tedavi edin:
% 20 Mannitol 0,5- 1 gram/kg dozunda 10-15 dakikada veya
% 3 NaCl 2,5-5 ml/kg 10-15 dakikada intravenöz verin. Aşağıdaki bulgulardan birisi varsa-
Bilinç durumundan bozulma
Apne gibi solunum paterni bozuklukları
Okulomotor sinir felci
Anormal postür
Asimetrik veya dilate pupil
Bu durumda yukarıda önerilen Mannitol veya % 3 NaCl tedavisine ek olarak sıvı hızını yarı yarıya azaltın ve kıdemli uzmana (çocuk endokrinolojisi uzmanı ve yoğun bakım uzmanı) acilen haber verin.
Mannitol veya % 3 NaCl tedavisini başladıktan sonra hastanın tedavi edileceği yer ve daha ileri yapılacaklar konusunda kıdemli uzmanlarla konuşun, yoğun bakımda izlenmiyorsa yoğun bakıma yatırın ve yoğun bakım uzmanından yardım isteyin.
Deneyimli uzman gelinceye kadar entübe ve ventile etmeyin.
Hasta stabil olunca benzer bulgu veren MSS sorunlarını (hemoraji, tromboz veya infarkt) ekarte etmek için bilgisayarlı tomografi isteyin.
2 saat geçmesine rağmen ilk Mannitol tedavisine cevap yoksa aynı dozu tekrarlayın.
Bütün gelişmeleri saati ile dikkatli bir şekilde kaydedin.
Şükrü Hatun 115
I. DİĞER KOMPLİKASYONLAR
Hipoglisemi ve hipokalemi: Dikkatli izlem ve infüzyon hızları ayarlanarak önlenebilir. Kan glukozu 70 mg/dl üzerinde olsa bile hızlı düşüş varsa ek glukoz vermeyi düşünün.
Sistemik enfeksiyon: Şiddetli bakteriyel enfeksiyon şüphesi olmadıkça antibiyotikler rutin olarak önerilmez.
Aspirasyon pnömonisi: Bilinç bozukluğu olanlarda kusmaya bağlı aspirasyon riskini nazogastrik tüp ile önleyin.
Diğer birlikte görülen durumlar spesifik tedavi gerektirir:
Devam eden karın ağrısı karaciğer ödemi, gastrit, mesane retansiyonu ve ileusa bağlı olabilir. Bununla birlikte akut apandisit olasılığı akılda tutulmalı ve hasta stabil olunca çocuk cerrahisi görüşü alınmalıdır. Amilaz yüksekliği DKA’da sık görülen bir bulgudur.
Diğer sorunlar pnömotoraks±pnömomediastinum, intertisiyel akciğer ödemi, Tbc ve fungal gibi beklenmeyen enfeksiyonlar, Tip 2 diyabetlilerdeki hiperglisemik hiperosmolar koma ve ketosizdir. Bu durumları kıdemli konsültan ile tartışın.
J. EĞİTİM ve İZLEM
Bilinen bir diyabetli DKA atağı ile yatmış ve tedavi edilmişse, DKA düzeldikten sonra kendisi, ailesi veya bakıcıları ile DKA atağına neden olan faktörleri tartışın ve gerekirse yetersizlik olan konularda eğitim tekrarı yapın.
K. ACİL SERVİSLERDE TEDAVİ ve SEVK
DKA hastalarının ilk başvurduğu sağlık kurumlarında çocuk endokrinolojisi uzmanı yoksa veya hastanın mutlak yoğun bakım ihtiyacı varsa hastalar uygun kurumlara sevk edilir. DKA vakalarının mümkünse çocuk endokrinolojisi uzmanı olan kurumlarda tedavi edilmesi tercih edilmelidir.
Acil servislerdeki hekimlerin ve/veya çocuk uzmanlarının aşağıdaki noktaları dikkate almaları gereklidir.
Tanı gecikmesine neden olmamak, kilo kaybını her zaman önemli bir bulgu olarak değerlendirmek
Kussmaul solunumu olan çocukları en hızlı şekilde damar yolu açarak çocuk endokrinolojisi uzmanı olan bir merkeze göndermek
Acil tedavilerin yapılması
Hipotansif şok için gerekenlerin yapılması (Bolus SF ve gerekirse inotropik ajan kullanımı)
Solunum yolununun açık tutulması, gerekirse hava yolu tüpü ve NG takılması
% 100 O2 verilmesi
Hiperpotasemi bulgularının izlenmesi (T sivriliği)
Çocukluk Çağı Diyabeti: Tanı ve Tedavi Rehberi
116 Diyabetik Ketoasidoz (DKA) Tedavi ve İzlemi
Ağır dehidratasyonu olan çocuklara bir kez 10 ml/kg SF 1 saatte gidecek şekilde vermek
Sevk ederken 2 idame+defisit/48 saat hızında SF takarak hastayı göndermek
Bolus insülin vermekten kaçınmak
Kesin bir şekilde HCO3 vermekten kaçınmak
Koma ile başvuran hastalarda MSS komplikasyonu olabileceğinden hiç vakit kaybedilmemesini sağlamak (Çocuk endokrinolojisi uzmanı +çocuk yoğun bakımı olan bir yere sevk etmek)
Kaynaklar
http://www.bsped.org.uk/clinical/doCS/DKAguideline.pdf
Wolfsdorf JI, Allgrove J, Craig ME, Edge J, Glaser N, Jain V, Lee WW, Mungai LN, Rosenbloom AL, Sperling MA, Hanas R; International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state.Pediatr Diabetes. 2014 Sep;15 Suppl 20:154-179.
120 Tip 1 Diyabetli Çocuk ve Adolesanlarda Hipogliseminin Değerlendirilmesi ve Yönetimi
Tip 1 Diyabetli Çocuk ve Adolesanlarda Hipoglisemi Sıklığı
Tip 1 diyabetli çocuk ve adolesanlarda hafif- orta şiddette hipoglisemi sıklığını bildiren bir insidans çalışması olmamakla beraber DCTT (Diabetes Control and Complications) çalışması koma veya nöbetin eşlik ettiği ağır hipoglisemi sıklığının yoğun insülin tedavisi alanlarda 86/100 hasta-yılı, konvansiyonel insülin tedavisi alanlarda ise 28/100 hasta yılı olduğunu göstermiştir. Bu araştırmadan sonra yayınlanan başka bir araştırmada ise 0-19 yaş arasındaki tip 1 diyabetlilerde ağır hipoglisemi sıklığı yılda 19/100 hasta-yılı olarak bulunmuştur.
Son zamanlarda ağır hipoglisemi sıklığının azaldığını gösteren çalışmalar yayınlanmıştır. ABD’de 67 merkezin verilerine dayanan, 25.000’den fazla tip 1 diyabetli bireyin bilgilerini içeren T1D Exchange veri tabanına göre 2-26 yaş arasındaki tip 1 diyabetiklerde koma ve nöbetin eşlik ettiği en az 1 ağır hipoglisemi atağı yaşama sıklığının yılda %6.2 olduğu belirtilmiştir. Avustralya’da da çok geniş bir seride ağır hipoglisemi sıklığının 2001 yılında 17.3/100 hasta-yılı iken 2006’da 5.8/100 hasta-yılı’na gerilediği gösterilmiştir.
Bu azalmanın yeni insülin tedavi rejimleri, daha yakın glukoz monitorizasyonu ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Ayrıca insülin pompası kullanımının da adolesanlarda hipoglisemi sıklığını azalttığı bildirilmektedir. Ağır hipoglisemi açısından diyabet tanısı 1 yıldan daha uzun olan bireyler daha fazla risk taşımaktadır.
Tip 1 Diyabetli Çocuk ve Adolesanlarda Hipoglisemiye Yol Açabilecek Durumlar
Öğün atlanması
Alınması gerekenden daha az karbonhidrat almak
Hipoglisemi semptomlarının hissedilmesine rağmen gerekenlerin yapılmaması
Ağır fizik aktivite (gece saatlerine uzayan geç hipoglisemi riski)
İnsülin dozunun fazla olması
Enjeksiyon yerinin değiştirilmesi (örneğin daha önce sadece bacaktan insülin yapan bir kişinin karından enjeksiyon yapması)
Hipoglisemi duyarsızlığı (beklenmeyecek ölçüde düşük HbA1C düzeyleri bu durum için uyarıcı olmalı)
Alkol alınması (glukoneogenezi ve glikojenolizi inhibe ederek)
Karışım insülin kullanılıyorsa enjeksiyondan önce insülinin yeterince karıştırılma- ması
Değişken insülin emilimi
Gastroenteritler
Hipertansiyon tedavisi için kullanılan bazı ilaçlar (non selektif beta blokerler, adrenerjik semptomları baskılayarak hipogliseminin hissedilmesini engeller).
R. Gül Yeşiltepe Mutlu, Şükrü Hatun 127
Hipoglisemi Olmamasına Rağmen Hipoglisemi Bulguları Yaşayan Tip 1 Diyabetli Bireyler Nasıl Tedavi Edilmelidir?
Bazı çocuklar hiperglisemi bulguları ile hipoglisemi bulgularını ayırt edemeyebilir veya kan glukozu yüksekken de hipoglisemi sırasında olduğu gibi kendilerini aşırı aç hissedebilir. Bunun nedeni insülin azlığına bağlı olarak hücrelerin enerji gereksiniminin artmasıdır. Kan glukozu <70 olmadığı sürece hipoglisemiye benzer bulgular olmasına rağmen hemen basit şeker verilmemeli, kan glukozu tekrar kontrol edilmelidir.
Egzersizle İlişkili Hipoglisemiyi Önlemek İçin Ne Yapmalı?
Egzersiz tip 1 diyabet yönetiminde çok önemli bir yer tutmaktadır, bununla beraber hipoglisemiye de yol açabilir. İnsülin emiliminin ve insülin duyarlılığının artışı, glukoz depolarının tükenmesi, egzersizin insülin-karşıtı hormonların eksikliğini indüklemesi hipoglisemiden sorumlu tutulan mekanizmalardır. Yine son yıllarda egzersiz sırasında glukagon salınımının, diyabetlilerin kanındaki aktif insülin miktarının azalmamasından dolayı engellendiği üzerinde durulmaktadır. Bu nedenle de egzersiz sırasında mini doz glukagon uygulaması önerilmektedir. Egzersiz sonrası hipoglisemi gelişme riski 24 saate kadar uzayabilir. Öğleden sonra 75 dakika sürecek bir aerobik egzersiz öncesi kan glukozunun <120-150 mg/dl olması çok büyük olasılıkla kişinin 60-75 dakika içinde hipoglisemi yaşamasına neden olur. İnsülin infüzyon pompası kullananların egzersiz sırasında pompayı durdurmaları/ pompadan ayrılmaları bu riski önemli ölçüde azaltır. Uzamış egzersizlerde özellikle de egzersiz yapma zamanı insülinin pik etkiye ulaştığı zamana denk geliyorsa hipoglisemiyi önlemek için ek karbonhidrat alımı gerekir. Egzersiz öncesi yapılan yemek-öncesi bolus dozu azaltıldıysa ek karbonhidrat gereksinimi daha az olur. Gece hipoglisemilerinin önlemek için egzersiz sonrası gece bazal insülin dozununun azaltılması düşünülebilir.
“Rebound Fenomeni” Nedir?
Hipoglisemi sırasında insülin karşıtı hormonların devreye girmesiyle kan glukozu yükselir. Bazı bireylerde bu yükselmenin miktarı çok fazla olabilir, hatta bazen glukoz düzeyini düşürebilmek için ek doz insülin yapılması bile gerekebilir, bu duruma rebound fenomeni denir. Ayrıca bazen hipoglisemiyi düzeltmek için bazı çocuklar çok fazla miktarda karbonhidrat tüketme eğiliminde olabilir, bu da hipoglisemi sonrası hiperglisemiyi şiddetlendirir. Rebound hiperglisemi ancak dolaşımda insülin bulunmadığı zaman gelişir (örneğin egzersiz sonrası). Oysa yüksek doz insülin yapılmasına bağlı olarak gelişen hipoglisemilerden sonra rebound hiperglisemi gelişme olasılığı çok daha düşüktür, çünkü fazla insülin, insülin karşıtı hormonların sekresyonunu azaltır. Rebound fenomeni çocuklarda erişkinlere kıyasla daha sık görülür ama daha kısa sürer.
Hipoglisemiyle İlişkili Beyin Disfonksiyonu
Hipogliseminin gelişimi devam eden beyin üzerine etkileri halen tartışmalıdır. 6 yaşından önce tip 1 diyabet tanısı almış olmak kognitif disfonksiyon açısından bir
Çocukluk Çağı Diyabeti: Tanı ve Tedavi Rehberi
