Diyabet Klinikleri

TİP 1 DİYABETLİ ÇOCUKLAR VE AİLELERE YÖNELİK PSİKOLOJİK DESTEK

Çocuğunuz tip 1 diyabet tanısını henüz yeni almış ya da bu durum bir süredir yaşamınızın bir parçası da olsa her aile ve çocuk benzer süreçlerden geçmektedir. Yaşam tarzı değişmeye başlamış, ihtiyaçlar ve gereklilikler farklılaşmış, rutinler değişmiş; en önemlisi de bunlar aniden ve zorunlu bir şekilde sizlerin hayatına girmiştir. Bu noktada yaşadığınız psikolojik zorluklarla baş etmekte ve çocuğunuzun diyabetle tanışmasını ve yaşamaya alışmasını sağlamada bazı bilgiler sizlere yararlı olabilecektir.

Bana ne olacak?

Çocukların büyük bir kısmı tanıdan sonra hastanede yatışı sürecinden geçmektedir. Hastanede geçirdiği zamanda değişimler başlamıştır bile. Belirli zamanlarda, belirli miktarlarda yemek yemeye başlamış, gün içerisinde belirli zamanlarda insülin alımı sağlanmıştır. Doktoru ve ailesi tarafından bazı açıklamalar yapılsa da çocuğunuz kendi dünyasında hala yaşadıklarını anlamlandırmaya çalışmaktadır. Hastane ortamında bulunmak, vücuduna sürekli müdahalede bulunulması onda kaygıya sebep olmaktadır. Bu durum ne kadar sürecek, sonunda bana ne olacak, iyileşebilecek miyim soruları kafasında dolaşmaktadır. Bu noktada onu rahatlatacak, güvende hissettirecek ve kafasındaki sorulara cevap sağlayacak kişiler aileleridir. Daha ağır tablolarla hastaneye yatan çocuklarda ilk zamanda sadece güvende hissetmelerini sağlamak amaç olabilir. Çocuğunuz bilişsel olarak daha iyi duruma geldiğinde neden hastanede olduğu ve tip 1 diyabet ile ilgili bilgiler verilmeye başlanabilir. İlk olarak çocuğunuzun hastane yatışından önce yaşadığı tip 1 diyabet belirtilerinin üzerinden geçmek, konuyu daha iyi anlamasına yardımcı olabilir. Bir süredir vücudunda bazı değişiklikler olduğu (örneğin çok idrara çıkma, kilo kaybı, çok su içme, halsizlik gibi) ve bunları neden yaşadığının anlaşıldığını söyleyebilirsiniz. Çocuğunuzu yaşına göre daha az detay içeren ya da daha fazla bilgi içeren bir konuşma yapsanız da temel olarak vücutlarında yiyeceklerden aldıkları şekeri enerjiye dönüştürme görevi olan pankreas organının artık bu görevi yapamadığını söyleyin. Bu nedenle yediklerimizde bulunan şekeri enerjiye dönüştürmek için dışardan müdahale yapılması gerektiğini, bunun için de insülin denilen ilacı bazı zamanlarda vücudumuza göndermemiz gerektiğini belirtin. Hastane yatışı öncesindeki halsizlik ve uyku halini vücudun şekeri kullanarak enerji üretemediği için yaşadığı vurgusunu yapabilirsiniz. Bununla birlikte kanımızda ne kadar şeker olduğunu öğrenmek için yine bazı zamanlarda şeker ölçümü yapmanın önemli olduğunu söyleyin. Bundan sonra hayatlarının yeme alışkanlıkları bakımından bir miktar değişeceğini, pankreasın

 

Diyabete uyum sürecinde inkâr, öfke, korku, suçluluk duyguları uyanabilir. Bu duygular

 

Hem diyabetli çocukta hem de ebeveynlerde diyabete uyum sürecinde inkâr, öfke, korku, suçluluk duyguları uyanabilir. İlk günler bir şok etkisi yaratsa da birkaç gün içinde her şeyin daha kolay olacağını bilin.

 hem ebeveynlerde hem de çocuklarda görülebilir.

Tanı sonrasında bir süre inkâr, durumu

kabullenmeme, diyabetin geçeceği düşünceleri var olabilir. Bu düşüncelere sahip olan tek kişi siz değilsiniz. Bizleri derinden etkileyen birçok hayat olayında verdiğimiz bu tepkiler durumla baş etmemizi sağlamak için beynimizin geliştirdiği bir mekanizmadır. Bununla birlikte kızgınlık duyguları oluşabilir. Bu durumun neden sizin başınıza geldiğini sorgulayabilirsiniz; diyabet ekibine, aile üyelerine ve kendinize kızgın olabilirsiniz. Kabullenme süreciyle birlikte üzgün ve depresif hissedebilirsiniz. Çünkü tamamen sağlıklı bir çocuğun, eski yaşamın kaybı size bu duyguları hissettirmektedir. Buna korku ve suçluluk duyguları da eşlik edebilmektedir. Çocuğunuzun geleceği ve yaşayacakları zorluklar hakkında endişelenebilirsiniz. Ona iyi bakamadım, daha farklı davransaydım diyabet olmasını engelleyebilirdim gibi düşüncelere sahip olabilirsiniz. Fakat diyabet ile ilgili daha fazla bilgi edinmeye başladıkça bu düşünceler ve duygular yavaşça silinmeye başlar. Diyabeti yakından tanıyarak, önleyebilmek ve öngörebilmek için şimdilik hiçbir yöntem olmadığını öğrenerek, diyabeti nasıl yöneteceğinizle ilgili diyabet ekibinden yardım alarak bu kaygı ve düşüncelerinizden sıyrılabilirsiniz.

Çocuğunuz da benzer duyguları yaşayabilmektedir. Diyabetten korkmakta ve suçluluk duyabilmektedir. Bazıları yanlış yaptığı bir şey için cezalandırıldığını düşünebilmektedir. Bu noktada çocuğunuzla duyguları hakkında sorgulamadan konuşmak, onu anlamaya çalışmak ve diyabetle ilgili doğru bilgiler vermek önemlidir. Çocuğunuz eğer küçük yaşlardaysa bu dönemde daha küçük bir çocukmuş gibi davranabilir, yani gerileme yaşayabilir. Örneğin yürümeye başlamış olan çocuğunuz, emekleme evresine dönebilir. Bu durumlar strese ve hastalığa verilen tepkilerdir ve geçicidir. Bu noktada çocuğunuzun ihtiyaçlarını karşılamak, sevginizi hissettirmek önemlidir. Eğer çocuğunuz daha büyük yaşlardaysa onunla duyguları hakkında konuşmak bir adımdır. Çocuğunuz kendini geri çekse de kendi duygularınızdan, ne kadar korku ve kaygı duyduğunuzdan bahsetmek ve onunkileri de merak ettiğinizi dile getirmek ona yardımcı olabilir.

Diğer aile bireyleri de bu süreçte unutulmamalıdır. Ailenin diğer küçük çocuklarının da diyabet hakkında kısa ve temel bilgilere ihtiyacı vardır. İnsülinin ne olduğu, neden kan şekeri ölçümü yapılması gerektiği, neden sağlıklı beslenilmesi gerektiği gibi açıklamalar çocukların kafalarındaki sorulara cevap olabilir. Ayrıca yine unutulmamalıdır ki küçük çocuklar abi/ablasının diyabet olmasını kendi yaptıkları

 

DİYABET YÖNETİMİNDE ÇOCUK VE AİLE

Diyabet yönetiminde hem çocuğun hem ailenin farklı rolleri vardır. Her iki taraf da bazı özellikleriyle diyabet yönetimine şekil verir. Anne ve babanın kriz yönetimi, sınır koyma becerileri, çocuklarıyla olan iletişimi, olayları algılama ve yorumlama becerisi gibi özellikler diyabet yönetiminde de etkili olmaktadır. Bu noktada ebeveynlik tutumları önemli bir yer edinmektedir.

Gelişim psikolojisinde yapılan araştırmalar ışığında temel 4 ebeveynlik tarzı ortaya çıkmıştır. Bunlar disiplin metodları, sıcaklık ve bakım verme, iletişim tarzı, olgunluk beklentileri ve kontrol olmak üzere 4 bileşenin farklılıklarından oluşmaktadır.

Otoriter ebeveynlik stilinde kuralların olduğu katı bir ilişki vardır. Ebeveynler tarafından bazı açık veya kapalı kurallar konulur, ancak bunların nedenleri ve işlevleri hakkında yeterli açıklamalarda bulunulmaz. Bu kurallara uyulmadığı zaman da cezalar uygulanılır. Ebeveynlerin çocukla ilgili beklentileri de fazladır ancak çocuklarına karşı yeterli duyarlılığa da sahip değildirler. Böyle bir ortamda kuralları tam olarak bilmeyen ve nedenleri hakkında bilgilendirilmeyen çocuk; baskı altında, kendi ihtiyaç ve isteklerinden uzak, mutsuz, kendilerine güvenleri azalmış hissederler. Kendilerinden sorgusuz itaat etmelerini bekleyen ebeveynlerle diyabet yönetimi de olumsuz bir şekilde etkilenebilir. Bu tarz ailelerde diyabetle ilgili sorumluluklar kural olarak algılanıp, neyin neden yapıldığıyla ilgili açıklamada bulunmadan, duygulardan ve sıcaklıktan uzak sadece sonuç odaklı bir davranım tarzı gelişebilir. Böyle bir ortamda çocuk diyabetle ilgili sorumluluklarını yerine getirmede zorlanabilir, onunla barışık olma ve kabullenme süreci çok yavaş ilerleyebilir. Ailenin yüksek beklentilerini karşılamada zorlanabilir, bu nedenle de diyabetinden kendini tamamen soyutlama yoluna girebilir.

Bir diğer ebeveynlik stili olan izin verici ebeveynlikte ise çocuktan çok daha az şey talep edilir. Bu aile ortamında neredeyse her şeye izin verilir, beklentiler çok düşüktür, aşırı hoşgörü vardır. Çocuk aileyi yöneten konumdadır. Aile çocuğun istek ve ihtiyaçlarına aşırı duyarlıdır, dikkatlidir, fakat etkili sınır koymada ve kurallarla güvenli bir ortam yaratmada yeterli değildir. Bu ailenin sıcaklık ve bakım iletişim becerileri yönünde becerileri yüksek, ancak disiplin etme, kuralları uygulayabilme ve olgunluk beklentileri oldukça düşüktür. Böyle bir ortamda yetişen çocuk otoriteye uyum sağlamada zorluklar yaşayabilir, okul hayatında zorlanabilir, kendini kotrol edebilme becerisi zayıflar. Diyabet yönetiminde ise kurallara uymada yaşadığı zorluktan ve kendini kontrol etme becerisinin zayıflığından dolayı sorumluluklarını yerine getirmede zorlanabilir, beslenme ve egzersize olan uyumu düşük olabilir ve bu davranışlar kötü glisemik kontrol ile sonuçlanabilir.

 

Tüm bunlar dışında aşırı korumacı ve kontrolcü ebeveynler diyabette bireyselliğin gelişmesine engel olabilir. Bu tarz ebeveynler çok fazla sorumluluk aldığı için, çocuk bunları kendi üzerine almada zorlanabilir ve diyabetle ilgili kendilerini eğitmede eksiklik yaşayabilirler. Böylelikle diyabeti sahiplenmede ve onunla iyi geçinmede zorluklar çekebilirler. Eleştirel bir tutuma sahip ebeveynlerde ise olumsuzluklar yaşandığında verdikleri tepkiler çocuklarının öz yeterliliklerinde azalmaya ve depresyon olasılığının artmasına sebep olabilir. Hataları ile kabul edilmeyen ve desteklenmeyen çocuk diyabeti ile ilgili basit sorumlulukları bile almaktan kaçınmaya ve kendine güvenmemeye başlayabilir. Bunun yanında ebeveynlerin fazla mükemmelliyetçi olması da negatif sonuçlara neden olabilmektedir. Mükemmel olan ebeveyn diyabetle ilgili tüm sorumlulukları üzerine alabilmekte ve başkalarını dışarıda tutabilmektedir. Böyle bir tutum sonrasında uzun zaman içerisinde ebeveynde yıpranma görülebilmektedir. Bu yıpranmadan dolayı ise çocuğuyla ve çevresindeki kişilerle ilişkileri bozulmakta, kendine olan bakımı azalmaktadır. Bununla birlikte, tek bi ebeveynin sorumlu olduğu ve yönetebildiği diyabet; çocuğun gözünde büyümekte, yönetmesi zor bir durum olarak algılanabilmektedir. Böylelikle o ebeveynin olmadığı zamanlarda çocukta güvensizlik olabilmekte, ayrıca diyabetle ilgili sorumlulukları üzerine almakta kaçınmalar görülebilmektedir.

Yapılan araştırmalar diyabet yönetiminde ailenin problem çözme becerileri, iletişim becerileri ve sorumluluk paylaşımlarının olumlu olduğu durumlarda çocuğun glisemik kontrolünde artış görülmüştür. Yine ailenin sıcak, olumlu ve kabul edici iletişim becerilerinin olması ile çocuklarda düşük ketoasidoz görülme oranı ile ilişkili bulunmuştur. Bu nedenle diyabet bakımının sadece çocuğun veya ailenin sorumlulukları yerine getirmesiyle ilgili değil bu sorumlulukları nasıl gördükleri, sorunları nasıl ele aldıkları, genel olarak birbirleriyle olan ilişkileri, sınır koyma ve sıcaklık gösterme gibi birçok faktörle etkili olduğu görülmektedir.

Yaşa göre Diyabet Yönetimi

Diyabet yönetiminde her yaş farklı beceriler ve sorumluluklar getirmektedir. Bu süreç boyunca ailenin ve çocuğun ihtiyaçları, becerileri ve diyabet bakımındaki rolleri değişmektedir. Yaşlara göre diyabet yönetimine bakıldığında 0-18 ay aralığındaki çocuklar için sıcaklık ve rahatlık hissi çok önemlidir. Vücuda ani yapılan işlemler, değişen rutinler gibi birçok şey çocuğu güvensiz hissettirebilmekte ve huzursuz edebilmektedir. Bu nedenle bu dönemde vücuda yönelik, ağrı ya da acı hissettirebilecek ve çocuğun kontrol hissini azaltacak enjeksiyon, kan şekeri ölçümü gibi müdahalelerden sonra ebeveyn tarafından sıcaklık ve güven hissinin verilmesi çok önemlidir. Yatıştırıcı bir ses tonuyla ve davranışlarla çocuğa rahatlatılmalıdır. Güven hissinin yeniden oluşturulabilmesi için işlemler bir düzen içinde yapılmalı, rutinler

 

oluşturulmalıdır. Örneğin çocuğun yeme ve uyku zamanları mümkün olduğunca düzenli olmalı, belirsizlik ortadan kalkmalıdır.

3-5 yaş dönemi diyabet bakımında yine farklı yaklaşımlar gerektiren bir dönemdir. Bu dönemde çocukta benlik algısı gelişir, kendisi ve dış dünya arasında ilişkisel bir bağlantı kurar. Bu yaşlardaki çocuklarda kan şekeri ölçümü, enjeksiyon gibi müdahaleler onların vücut bütünlüğüne aykırı gelmektedir. Çocuk bireyselleğini oluştururken, diyabet müdahaleleri nedeniyle birden kendi vücudunu kontrol edemediği hissine kapılır. Bu nedenle beden bütünlüğünü tekrar güvence altına almak önemlidir. Bunu yapabilmek için ebeveyn bazı işlemlerden sonra bölgeyi öpebilir, ya da yara bandı yapıştırabilir. Bu davranış onun önemsendiğini ve vücuduna önem verildiğini gösterir. Kontrol hissini arttırabilmek için çocuğun enjeksiyon ya da ölçüm yerlerini seçmesine izin verilebilir. Yaptığı her iş birliği övülebilir, böylelikle bu davranışın artması pekiştirilir. Bunlar dışında çocuğun diyabeti nasıl yaşadığıyla ilgili ailede de bilgiler oluşmaya başlayabilir. Örneğin öfke nöbetleri ya da kabuslar olduğunda hipoglisemi belirtileri olarak görülebilir. Bunları deneyimleyerek öğrenen aile, bu semptomları çocuğa da öğreterek hipoglisemi farkındalığı yaratmaya başlayabilir.

6-12 yaş aralığında olan çocuklarda diyabet bakımındaki rol ve sorumluluklar yeniden belirlenebilir. Bunun için çocuğun diyabet bakımı ile ilgili beceri düzeyi saptanıp, gerekli teşvik ve eğitimle çocuk bilinçlendirilebilir. Çocuğun beceri düzeyinin saptanabilmesi için aile tarafından çeşitli sorumluluklarda çocuğa alan tanınması gerekmektedir. Örneğin çocuğun kan şekeri ölçümünü yapıp yapamayacağının anlaşılabilmesi için öncelikle denemesine izin verilmeli, adım adım gidilerek, anlayışlı ve destekleyici bir tutum sergilenmesi gerekir. Bunun için eğitimsel deneyimlere çocuk da dahil edilebilir, neyin nasıl yapıldığı anlatılabilir, hangi semptomların neyi ifade ettiği konuşulabilir, hangi besinlerin nasıl tüketilmesi gerektiği ile ilgili kısa bilgiler verilebilir. Önemli olan bu geçiş aşamasında çocuğa destek olabilmek, adım adım gidebilmek ve gerçekçi beklentilere sahip olabilmektir.

12-18 yaş aralığında olan çocuklarda artık diyabet bakımı ile ilgili sorumluluklar çocuğa aktarılabilir. Roller ve sorumluluklar yeniden düzenlenir. Çocuk kan şekerini ölçme, insülin yapma, beslenme ve egzersiz düzeni gibi konularda bireyselliğini oluşturabilir. Bu görevleri üzerine alan çocuk, tamamen yalnız bırakılmamalıdır. Ebeveynlerin görevi çocuklarını merak eden bir göz ile takip edebilmek, yargılamak ve sorgulamak yerine yardım etmeye açık olan bir tutum sergilemektir. Aksaklıklar olduğu zaman fark edip yardıma ihtiyacı olup olmadığını sormak çocuğa yalnız olmadığını hissettirir. Bunun dışında özellikle ergenliğin de yaşanmasıyla birlikte depresyon, yeme bozuklukları ve riskli davranışlar gibi göze farklı gelen değişimler aile bireyleri tarafından fark edilmeli, şüphelenilen bir durumda uzmanlardan yardım alınmalıdır.

 

çözüm üreten bir tutum sergilemek çocuğun diyabet bakımını sahiplenmesini destekleyen bir yaklaşım olur.

Bazı zamanlarda ise ebeveyn tek kelime etmeyerek ya da geçmişten olumsuz örnekler vererek durumu tolere etmeye çalışır. Bu tutum da aslında çocuğun bireyselliğinin oluşmasına, kendine güvenmesine ve ebeveyni ile olan ilişkisine negatif etki eder. Bunlar yerine ebeveyn şimdi ve geleceğe odaklanabilir, “şekerin yüksek olduğu için kaygılıyım, ama bana nedenini söylediğin ve saklamadığın için de mutluyum” gibi hem pozitif hem de negatif duygularından bahsedebilir. Geçmişte takılı kalmayarak, çocuğun olumlu davranışlarını övüp pekiştirerek gelecekte bu davranışları gösterme olasılığı arttırılabilir.

Diyabet Yönetiminde İpuçları

Diyabet farklı sorumluluklar getirirken, bunları doğru ve tam yapmaya odaklanan ebeveyn ve gençler küçük şeyleri gözden kaçırarak diyabet yönetiminde zorluklar ya da küçük olumsuzluklar yaşayabilmektedir.

Diyabetli olmakla birlikte kan şekeri değerleri sürekli izlenen bir kavram olmaktadır. Değerler incelenirken yapılan “iyi şeker” ya da “kö şeker” gibi tanımlamalardan uzak durulmalıdır. Bu tarz negatif tanımlamalar yapmak çocğun diyabeti tamamiyle kendisiyle ilişkilendirmesine, iyi şekerin kendi iyiliği ile, kötü şekerin kendi kötülüğüyle ilgili anlamlandırmasına neden olabilir. Bu nedenle kan şekeri düzeylerini de iyi ya da kötü olarak sınıflandırmak yerine “istenilen düzeyde”, “düşük” ya da “yüksek” olarak tanımlanmalıdır. Böylelikle negatif tanımlamalar yapmak yerine diyabete pozitif bir bakış açısı oluşturulabilir.

Diyabet yönetiminde özellikle sorumlulukların paylaşılması ve geçiş aşamalarında küçük hedefler koymak önemlidir. Çocuğa yaşından fazla sorumluluk vermek, büyük beklentiler içinde olmak doğru değildir. Örneğin bir gün içinde artık kendi enjeksiyonunu yapmasını beklemek, ya da artık pompa kullanmaya başlayan bir çocuğun şeker düzeyinin hep normal gitmesini beklemek doğru değildir. Yeni bir beceri öğrenileceği zaman küçük adımlara bölmek, teknolojiyle ilgili gelişmelerde kısa vadeli fakat gerçekçi beklentiler oluşturmak önemlidir.

Diyabet bakımı bir takım çalışması olsa da bu takımdaki kişilerin rollerinin zamanla değişebileceği unutulmamalıdır. Örneğin küçük yaşlarda tanı alan bir çocuğun ebeveyninin, çocuğun yaşı ilerledikçe bazı sorumlulukları ona aktarması, bireyselliğini desteklemesi, diyabetini kontrol edebilir ve sahiplenebilir hale gelmesi için yararlı olacaktır. Zorluklar yaşandığında olumlu davranışlara odaklanmak, açık ve anlaşılır övgülerde bulunmak bu davranışları pekiştirecektir.

 

Diyabet yönetiminde enjeksiyonlar, ölçümler, yeme düzeni, egzersiz gibi gereklilikler yapılırken bunların doktorlarınızın verdiği esneklik sınırlarında uygulamak daha olumlu bir sonuç doğurur. Diyabetle birlikte gelen sorumluluklar ve zorunluluklar hayatı olumsuz etkiler hale geldiğinde, planları değiştirdiğinde, kısıtlamalara neden olduğunda diyabet çocuk tarafından olumlu bir şey olarak algılanamaz. Bu nedenle katı yemek saatleri, katı karbonhidrat alımı, katı etkinlikler yerine diyabet ekibinin önerdiği aralıklarda esnek bir plana sahip olmak hem çocuğu hem de aileyi rahatlatacağı için daha düzenli bir glisemik kontrol ve diyabetle daha barışık bir yaşam sürmeye ortam sağlayabilir.

 

TİP 1 DİYABET YÖNETİMİ İÇİN ON TEMEL ÖNERİ

Hayatınızdaki eş önceliklerden birisi (okul başarısı, kariyer, güzellik, spor, sosyalleşme vs.) glukoz kontrolü olsun. Glukoz seyriniz ne kadar hedef aralık içinde olursa, kendinizi o kadar daha iyi hissedeceğinizi, diğer alanlarda da o kadar başarılı olacağınızı unutmayın. Tam tersine, glukoz seyriniz hedef aralık içinde olmazsa, bu durum her şeyinizi etkiler ve sorunların önünüzde giderek dağ gibi büyümesine neden olur.

Günümüzde glukoz kontrolünün iyileştirilmesinin anlamı; ortalama glukozun 150 mg/dl civarında olması, 24 saatin %70’inde glukoz değerlerinin 70-180 mg/dl arasında olması, 70- 54 mg/dl arasında olma oranının <%4, <54 mg/dl oranının <%1 olmasıdır (150/ 70/ 4/1 kuralı olarak aklımızda kalabilir). Bunların yanında 180- 250 mg/dl arasında geçen süre %20’den, 250 mg/dl üzerindeki süre ise %5’ten fazla olmamalıdır.

Bütün bu hedeflere ulaşmak ve kendi yaşamınızda fark yaratmak için;

Günde en az 30 dakika olacak şekilde düzenli egzersiz yapın, mümkünse bir okul takımına girin. Egzersizin bütün ilaçların yerine geçeceğini ve sanki “üçüncü bir insülin” gibi size destek olacağını unutmayın

Başta karbonhidrat alımı olmak üzere kararında yemek yiyin; glisemik indeksi yüksek karbonhidratlardan ve yağlı yemeklerden uzak durun. Her öğünde protein almaya ve sebze yemeye özen gösterin.

Gerekli olmadıkça ara öğün almayın ve atıştırmalardan (sık sık bir şeyler yemekten) uzak durun. Gece 21.00’dan sonra gerekmedikçe bir şey yemeyin.

Kesinlikle abur-cubur ya da endüstriyel besinlere el sürmeyin.

Zamanında yatıp, herkes gibi zamanında uyanın. Gece 21.00’dan sonra heyecanlandırıcı elektronik oyunlardan uzak durun.

Daha önce belirtilen hedeflere ulaşmak için, açlık ve tokluk yönetimini ayrı ayrı düşünüp gerekenleri yapmanız gerekir. Açlık döneminin iyi yönetimi için yeterli bazal insülin almanız gerekir. Bunun için insülin pompası veya otomatik insülin verme sistemleri (yapay pankreas) en iyisidir. Bunlar yoksa Lantus iyi bir seçenektir (Lantus dışında, Levemir, Ryzodeg, Toujeo gibi bazal insülin seçenekleri de vardır). Okul öncesi dönem dışında Lantus’u akşam yemeğinden önce (19.00 sularında) ya da 21.00 gibi kalçalardan veya bacaklardan yapın. Bazal insülin oranının toplam insülin içinde %40 civarında olmasına (küçük çocuklarda %30 civarında), %50’yi geçmemesine dikkat edin. Lantus oranı %50’yi geçerse sık kan şekeri düşüklüğü yaşayacağınızı ve sık acıkacağınız için çok yiyeceğinizi unutmayın. Lantus dozunun veya bazal insülinin yeterli olup olmadığını, gece glukoz seyri ve sabah açlık glukozu

 

ile değerlendirin ve bu değerlerin 90-125 mg/dl (ideal olarak 70-110 mg/dl) arasında olmasını sağlamaya çalışın. İnsanlarda kan şekerinin fizyolojik olarak düşük seyrettiği ve insülin ihtiyacının azaldığı gece saat 3-5 arasında zaman zaman glukoz kontrolü yapmayı ihmal etmeyin.

Tokluk dönemindeki glukoz yönetimi için yeterli miktarda hızlı etkili insülin almanız ve bunu yediklerinizle zaman bakımından eşleştirmeniz gerekir.

Mümkünse buçuklu kalem kullanın. Öğün öncesi insülin dozuna karar vermek için mutlaka karbonhidrat sayımı yapın ve proteinler ile yağların etkisini hesaba katmayı öğrenin. Kapsamlı bir beslenme eğitimi almaya öncelik verin. Öğün öncesi kan şekerinizin, hedef kan şekerinden yüksekliğini dikkate alarak “düzeltme dozu” hesaplayın ve yemek öncesi toplam bolus dozuna bu şekilde karar verin.

Sensör kullanıyorsanız trend oklarını dikkate alarak hesapladığınız bolus dozunu %10-20 oranında artırın ya da azaltın.

Pizza, kızarmış patates gibi yağlı yemeklerde bolus dozunu %25 artırın ve bu ilave dozu ya yemekten önceki bolusa katarak ya da yemekten 1 saat sonra ayrı olarak yapın.

Nadir durumların dışında yemek öncesi hızlı etkili insülini mutlaka, yemekten 15-20 dakika önce( ya da yemek öncesi glukoz değerinin son rakamını atıp o kadar dakika önce; örneğin glukoz 176 ise 17 dk önce gibi) ve karın ve kol bölgesine yapın.

Bolus insülin dozunun yeterli olup olmadığını, doz hesaplarken kullandığınız İnsülin/Karbonhidrat Oranı (İK) ve İnsülin Duyarlılık Faktörü (İDF) gibi rakamların sağlamasını yapmak için öğüne başladıktan 2 saat sonra glukoz düzeyini ölçmeyi ihmal etmeyiniz. En son yaptığınız hızlı etkili insülin dozunda 2-2,5 saat geçmiş ve hala kan şekeriniz 145 mg/dl üzerinde ise düzeltme dozu ile bu yüksekliğin sürmesine izin vermeyin.

Düzeltme dozu için üst sınırını buçuklu kalem kullanıyorsanız 120+İDF/2 formülü, buçuklu olmayan kalem kullanıyorsanız 120+İDF formülü ile hesaplayabilirsiniz.

İnsülin yaptığınız yerleri mutlaka değiştirin ve lipohipertrofi gelişmesine izin vermeyin.

Kan şekeri düşüklüğü korkusunun, çoğu zaman özellikle geceye yüksek glukoz ile girmenize neden olduğunu, bunun da aslında gece boyunca size yardım edecek ve gerektiğinde kan şekerinizi yükseltecek hormonların salınımını bozduğunu unutmayın. Kan şekerlerinizin diyabetli olmayanlar gibi seyretmesine çaba gösterin ve hipoglisemi korkusunu üzerinizden atın. Kan şekeri düşüklüğünü basit karbonhidrat (meyve suyu veya kesme şeker) vererek düzelttikten sonra

 

gerekmedikçe (gece düşüklüklerinde gerekebilir), rutin olarak ek karbonhidrat vermeyin.

Mümkünse hemen Sürekli Glukoz İzlem cihazı (sensörle glukoz izlemi) ve koşullarınız uygunsa insülin pompası veya “yapay pankreas” ismi ile de anılan “otomatik insülin verme sistemi” kullanmaya başlayın.

 

DİYABETLİ ÇOCUKLARIN BESLENMESİ VE KARBONHİDRAT SAYIMI

Diyabetli çocuklar için beslenme önerileri, tüm çocuklar ve yetişkinler ve dolayısıyla tüm aile için geçerli olan sağlıklı beslenme önerilerine dayanmaktadır. Beslenme önerileri bireyin cinsiyeti, boyu, kilosu, kullandığı insülin dozu, fiziksel aktivite düzeyi, beslenme alışkanlıkları, okul veya ev ortamı, sosyoekonomik durumuna göre kişiye özel planlanmalıdır.

Besin Ögeleri

Doğumdan itibaren büyüme ve gelişme ile sağlıklı ve uzun bir yaşam için vücudumuza gerekli olan bütün maddeleri besinlerle alırız. Besin; yenilebilen ve yenildiğinde yaşam için gerekli besin öğelerini sağlayan bitki ve hayvan dokularıdır. Besinlerin bileşiminde bulunan ve yaşamsal işlevler için gereksinim duyulan kimyasal maddeler ise besin ögeleridir. Bu besin ögeleri karbonhidrat, protein, yağ, vitaminler, mineraller ve su’dan oluşur. Vücudumuzun bileşimi de bu besin ögelerinden oluşmaktadır. Organlarımızın düzenli olarak çalışabilmesi ve günlük işlerimizi sağlıklı bir şekilde sürdürebilmek için bu ögelerin her birinden her gün yeterli miktarlarda almamız gereklidir.

Diyabetli çocukların enerji ve besin ögeleri ihtiyacı, diyabetli olmayan yaşıtlarınınki ile aynıdır. Herhangi bir besin ögesi kısıtlaması yapılmaz, tamamen sağlıklı beslenme ilkeleri doğrultusunda beslenmeleri hedeflenir.

Karbonhidratlar

Vücudun temel enerji kaynağı olan karbonhidratlar, kan şekerinin yükselmesine neden olan temel besin ögesidir. Bu nedenle de diyabetli olmayan kişilerde insülin salınımı temel olarak karbonhidrat alımına bağlı gerçekleşir. Besinlerdeki karbonhidratlar yaklaşık 15 dakika içerisinde kan şekerine dönüşmeye başlar, 2 saat içerisinde tamamına yakını (%95-99’u) kan şekerine (glukoza) dönüşür. Dolayısıyla diyabetli bireylerde öğünlerde ne kadar insülin uygulanması gerektiğini hesaplamak için besinlerdeki karbonhidrat miktarını bilmeye ihtiyaç vardır. Tokluk kan şekeri ölçümü ilk lokmadan 2 saat sonra yapılmakta olup, öğünde yapılan bolus insülinin yeterli olup olmadığı kararı ise bu değere bakılarak değerlendirilmektedir.

Günlük alınan enerjinin %45-55’i karbonhidratlardan gelmelidir. Karbonhidrat; şeker ve şeker eklenmiş yiyecekler (tatlılar, reçel, dondurma, çikolata vb), pirinç, bulgur, mısır gibi tahıllar, un ve undan yapılan ekmek, yufka, makarna, erişte gibi

 

yiyecekler, mercimek, kurufasulye, barbunya gibi kurubaklagiller, süt, yoğurt, ayran, kefir, tüm meyveler ve patates, bezelye, havuç gibi nişastalı sebzelerde bulunmaktadır. Diğer sebzelerde ise az miktarda karbonhidrat bulunmaktadır.

Proteinler

Büyüme ve gelişme vücut hücrelerinin sayısının artmasıyla gerçekleşir, bunun için de protein gereklidir. Hücreler birleşerek dokularımızı ve organlarımızı oluşturmaktadır. Süt, yoğurt, et, yumurta gibi hayvansal kaynaklı proteinler, vücut proteinlerine daha kolay dönüşürler. Mercimek, kuru fasulye, nohut gibi kurubaklagiller, bulgur-pirinç gibi tahıllarla bir arada tüketilirse vücuda daha çok yarar sağlarlar. Günlük alınan enerjinin %15-20’si proteinlerden sağlanmalıdır.

Yağlar

En fazla enerji sağlayan besin ögesidir. Sıvı yağlar, katı yağlar, margarin, tereyağı, krema, sucuk gibi hayvansal yağ içeren yiyecekler, sert kabuklu yemişler (yağlı tohumlar), çikolata, pasta vb. işlenmiş ürünlerde bulunmaktadır. Yemek pişirilirken içine konan az miktardaki yağ ve besinlerin bileşiminde bulunan görünmez yağlar ihtiyacı karşılamaya yeterlidir. Fazla alımları ve tüketim sıklığı azaltılmalıdır.

Günlük diyetle alınan enerjinin %30-35’i yağlardan (doymuş yağlar <%10, tekli doymamış yağlar %10-20, çoklu doymamış yağlar <%10 seklinde) sağlanmalıdır.

Yağlar ve proteinler mide boşalmasını geciktirmeleri sebebiyle besindeki karbonhidratların kan şekerine dönüşümünü yavaşlatırlar. Karbonhidratların kan şekerine dönüşümü ve vücutta kullanımı yaklaşık 3-4 saat sürerken, protein ve yağ içeriği yüksek bir öğününki yaklaşık 6-8 saati bulmaktadır.

Karbonhidrat Sayımı

Karbonhidratlar tokluk kan şekerini etkileyen temel besin ögesi olarak kabul edildiği için tip 1 diyabet tedavisinde ister çoklu doz insülin enjeksiyonu ister insülin infüzyon pompası kullanılsın her iki tedavi şeklinde de öğünlerdeki insülin dozunun hesaplanmasında temel olarak öğündeki karbonhidrat miktarı esas alınmaktadır. Karbonhidratların    tamamına   yakınının   kan   şekerine                                   dönüşebilmesi               sebebiyle besinlerdeki karbonhidrat miktarı sayılarak kan şekerinde ne kadar yükseklik sağlayacağı tahmin edilmekte, bu yükselişe göre insülin doz ayarlaması yapılmaktadır. Bu yöntem, diyabetlilere yiyecekleri besinlerde daha fazla esneklik ve özgürlük tanıyarak alınan karbonhidrat miktarına göre kaç ünite insülin uygulanacağına

 

karbonhidrat alacağı düşünüldüğünde geriye kalan 200 g karbonhidrat 3 ana öğüne paylaştırılabilir. Sabah öğünü 60 g karbonhidrat, öğle ve akşam öğünleri 70’er g karbonhidrat olacak şekilde dağıtılabilir. Öğündeki karbonhidrat miktarında en fazla

%20 kadar sapma olması durumunda tokluk kan şekeri profilinin bozulmadığı bildirilmektedir. Bu da öğünde 60 g karbonhidrat alacak bir kişi için karbonhidrat alımında 12 g’lık sapma olmasının (yaklaşık %20) tokluk kan şekeri üzerine etkisi olmazken, aynı yemek için 20 g karbonhidratlık (%30 kadar) bir sapma olmasının öğün sonrası glukoz seyrini etkileyeceği anlamına gelmektedir.

Bolus insülin verilmeden tüketilen atıştırmalıklar kan glukoz profilinde bozulmaya neden olmaktadır. Aralarda tüketilen atıştırmalıkların ve sık ara öğün almanın glisemik kontrolü kötüleştirdiği bilinmektedir. Uluslararası Çocuk ve Adolesan Diyabet Birliği (ISPAD) diyabetli çocuk ve ergenler için yayımlanan beslenme uzlaşı raporunda diyet kalitesini ve glisemik sonuçları iyileştirmek için öğün zamanı rutinlerinin oluşturulması ve atıştırmalıkların/ara öğünlerin gerekmedikçe alınmaması, mümkünse sınırlanması gerektiği vurgulanmıştır. Ara öğün “Ana öğünden yaklaşık 2,5- 3 saat sonra tüketilen atıştırmalıklar’’, ‘’Ana öğünlerden sonra ya da önce alınan 50 kkal altında enerji içeriğine sahip yiyecekler’’ veya ‘’İçecek öğünü, hafif yemek veya atıştırmalık’’ şeklinde birçok benzer ifade ile tanımlanmaktadır.

Günümüzde öğünlerde, etkisi 6-8 saat süren ‘’kısa etkili insülinler’’ yerine, 3-4 saat etkili ‘’hızlı etkili insülinler’’ kullanılmaktadır. Bu da ara öğün alma zorunluluğunu ortadan kaldırmaktadır. Ara öğün zamanlarında uzun etkili insülin etkin olduğundan, ara öğünde alınan karbonhidratlar genellikle bazal insülin tarafından karşılanamamakta, diyabetli çocuk bir sonraki öğüne hiperglisemik bir değerle başlamaktadır. Ara öğün zamanlarında yalnızca bazal insülin etkisinde olunduğu için gerekli olmadıkça ara öğün alınmamalıdır. Kan şekerinin hipoglisemi (<70mg/dL) sınırında olması, fiziksel aktivite yapılması ya da çocuğun çok aç hissetmesi durumları dışında ara öğün verilmemesi kan şekerlerinin istenilen aralıkta kalmasına yardımcı olacaktır. Öğlen ve akşam yemeği arasındaki zamanın fazla olması nedeniyle ara öğün ihtiyacı diğer öğünlere kıyasla bu zamanda daha fazladır. Dolayısıyla rutin yeme düzenine sadece ikindi ara öğününün eklenmesi yeterli ve gerekli olmaktadır.

İki ana öğün arasındaki zaman en az 3 saat, en fazla 5-6 saat olacak şekilde gün içindeki öğünler planlanmalıdır. Örneğin; sabah 09.00’da kahvaltı yapan bir çocuk öğlen yemeğini 12.00 ve 15.00 arasında istediği bir zamanda yiyeceği şekilde planlayabilir. Her gün aynı saatte yemek yenmesi zorunlu olmamakla birlikte, benzer saatlerde yiyerek bir rutin oluşturulması çocuğun öğüne aç bir şekilde başlamasına ve yemeğini iştahla yemesine imkân tanıyacaktır. Bu da çocuğun yemeğini bitirmesi konusundaki endişeleri azaltarak insülinin yemekten önce cesur bir şekilde yapılmasına yardımcı olacaktır.

 

beklenir. K/İ oranının azalması, aynı karbonhidrat miktarı için daha fazla insüline ihtiyaç olduğu anlamına gelmektedir. K/İ oranlarının genel olarak 5 yaş altındaki çocuklarda 25-30, 5-12 yaş arası çocuklarda 15-25, 12 yaş üzeri bireylerde 8-12 aralığında olması beklenir. Diyabetli çocuk, öğünde yapacağı insülinleri diyabet ekibi tarafından belirlenen K/İ ve İDF değerine göre yapmalıdır.

Karbonhidrat İnsülin Oranı ve İnsülin Duyarlılık Faktörü, günlük kullandığı toplam insülin dozuna göre 3 şekilde belirlenebilir.

Ergenlerde ve erişkinlerde 1800/toplam insülin dozu=İnsülin Duyarlılık Faktörü’nü, 500/toplam insülin dozu=Karbonhidrat İnsülin Oranı’nı ifade eder. Bu değer de aynı insülin duyarlılık faktörü gibi gün içerisinde hormonların ve fiziksel aktivitenin değişimine bağlı olarak öğünden öğüne farklılık gösterebilmektedir. Küçük çocuklarda İDF için 1800, K/İ oranı için 300 değerleri kullanılmaktadır, hangi sabit değerin kullanılması gerektiğine diyabet ekibince karar verilmelidir. Okul çağında ise K/İ hesabı için 400’e bölmek uygun olabilir.

Günlük alınan toplam karbonhidrat miktarı, günlük uygulanan toplam bolus insülin dozuna bölünerek her öğün için aynı olabilecek bir K/İ değerine ulaşılabilir.

Besin tüketimi ile her öğüne özel bir K/İ değeri belirlenebilir. Bireyin yediği yiyecekler, ağırlıkları ve tükettikleri bu yiyeceklerdeki karbonhidrat miktarlarının yazılı olduğu besin tüketim kayıtları 5-7 gün süre ile ‘’Detaylı Besin Tüketim Formu’’na diyabetli ve/veya ailesi tarafından yazılır. Öğünlerde alınması gereken karbonhidrat miktarı, her öğün öncesindeki kan şekeri değeri (açlık kan şekeri), ilk lokmadan 2 saat sonraki kan şekeri değeri (tokluk kan şekeri) ve bolus insülin dozu miktarı bu forma yazılır. Açlık ve tokluk kan şekerlerinin hedef aralıkta olduğu öğünlerde yapılan bolus insülin dozu o öğünün karbonhidratı için harcanmış demektir. Bu durumda alınan karbonhidrat miktarı, yapılan insülin dozuna bölünerek o öğüne özgü K/İ oranı elde edilir. K/İ oranı, son 4 saat içerisinde hipogliseminin yaşanmadığı (meyve suyu tüketilmediği) öğünlerde belirlenmelidir.

Örneğin; açlık kan şekeri 120 mg/dL, tokluk kan şekeri 140mg/dL olan ve bu öğünde 40 g karbonhidrat alan bir kişi 4 ünite hızlı etkili insülin (bolus insülin) uygulamış ise, her 10 g karbonhidrat için 1 ünite insülin kullanılmış demektir ve “bu öğün için K/İ:10’dur” denir. Aynı oranın en az 3 kez yakalanması durumunda sabahları K/İ değeri 10 olarak kabul edilebilir.

Tokluk kan şekeri açlık kan şekerinden 60 mg/dL’den fazla, 30mg/dL’den az olmamalıdır. Tokluk kan şekeri değeri açlık kan şekerinden 60 mg/dL’den daha fazla ise; K/İ oranı %10-20 azaltılmalıdır. Eğer tokluk kan şekeri açlık kan şekerinden 30 mg/dL’den daha düşük bir değer ise öğünün K/İ oranı %10-20 arttırılmalıdır.

 

Öğünde alınan karbonhidrat miktarı, K/İ oranı ve İDF değeri, aktif insülin süresi öğünün bolus dozunu ayarlamak için gerekli parametrelerden en önemlileri olmakla birlikte iyi bir tokluk kan şekeri elde etmek için sadece bu değerleri bilmek yeterli olmamaktadır. K/İ oranı ve İDF değeri mükemmel olsa bile;

Karbonhidrat sayımının doğruluğu,

Besin tüketim sırası ve zamanlaması,

Öğünün glisemik yükü,

Karbonhidratların türü,

Yiyeceklerin mideden bağırsaklara boşalmasındaki değişkenlikler,

Öğünün protein, yağ ve posa içeriğine bağlı olarak karbonhidratların emilim farklılıkları, diyabetik gastroparezi (mide hareketlerinin yavaşlaması) olasılığı,

Enjeksiyon bölgesi,

Lipodistrofi ve deri sıcaklığına bağlı deri altı dokulardan insülin emilimi oranlarında değişkenlik olması,

İnsülin farmakodinamiği (insülinin emiliminin bireye özgü hızlı ya da yavaş olması),

Diğer ilaçlar, gibi kişiye özgü değişkenler de iyi bir tokluk kan şekeri elde edebilmek ve öğünün bolus dozunu belirlemek için büyük önem taşımaktadır.

Bolus insülin ne zaman uygulanmalı?

İnsülin enjeksiyon zamanları açlık kan şekerine göre ayarlanmakla birlikte öğünün içeriği de dikkate alınarak belirlenmelidir. Açlık kan şekerinin sensör verisi 54- 72mg/dL aralığında ise insülin enjeksiyonunun yemekle eş zamanlı, 72-108 mg/dL aralığında ise yemekten 5-10 dakika önce, 108-198 mg/dL aralığında ise yemekten 10- 15 dakika önce, 198-270 mg/dL aralığında ise yemekten 15-20 dakika önce, >270 mg/dL ise yemekten >20 dakika önce yapılması önerilmektedir. Açlık kan şekerine göre belirlenen bu zamanların yanında öğüne hangi yiyecekle başlandığı da tokluk kan şekerinin belirleyicilerinden biridir. Örneğin, açlık kan şekeri yüksek uyanan ve sabah okula yetişmek zorunda olan bir çocuğu düşünelim. İnsülini yaptıktan sonra 15-20 dakika beklemeli, daha sonra yemeye başlamalıdır. Ancak bunun için yeterli vaktin olmadığı durumlarda kahvaltıya domates, salatalık, yumurta, peynir ve zeytin gibi karbonhidrat içermeyen yiyeceklerle başlanması, süt, ekmek, meyve, bal gibi karbonhidrat kaynaklarının daha sonra yenmesi zaman yönetimi bakımından bir çözüm olabilir.

 

Balık kan şekerini düşürür mü?

Balık yenen öğünlerde öğüne hangi yiyecek ile başlandığı çok önemlidir. İnsülin enjeksiyonu yapıldıktan sonra öğüne karbonhidrat içermeyen veya çok az içeren bir yiyecekle (balık, tavuk, köfte veya salata gibi) başlanması durumunda kan şekeri yükselemeyecek, yapılan insülin ise var olan kan şekeri düzeyini düşürmek için kullanılacaktır. Bu nedenle ilk bir saat içerisinde hipoglisemi meydana gelebilmektedir. Burada kan şekerini düşüren balık değildir. Balığın karbonhidrat içermemesi ve uzun sürede yenmesi nedeniyle ekmek, çorba, meyve gibi karbonhidrat kaynaklarının yenmesinde gecikmeye bağlı hipoglisemi yaşanmasıdır. Öğüne çorba, ekmek, patates gibi karbonhidrat içeren bir yiyecek ile başlanması, kan şekerinin ilk bir saat içerisinde aniden düşmesini engelleyecektir.

Her yiyecekteki karbonhidratın kan şekerine etkisi aynı mı?

Yiyeceklerdeki karbonhidratların sindirim ve emilim oranları farklı olduğu için kan şekerini etkileme hızları da birbirinden farklıdır. Glisemik indeksi (Gİ) yüksek olan besinler, hızlı sindirilip emildikleri için kan şekerinin hızlı ve daha çok yükselmesine neden olurlar. Bal, pekmez, muz, incir, patates püresi, mısır gevreği, beyaz pirinç gibi yiyecekler glisemik indeksi yüksek besinler arasındadır. Buğday, kahverengi pirinç, bulgur, makarna, çavdar ekmeği, kuru baklagiller, sebzeler ve meyvelerin çoğu ise glisemik indeksi düşük yiyeceklerdir. Makarna, erişte, kuskus gibi ekmek yerine geçen yiyeceklerin pişirme sürelerine uygun pişirilmesi, patates gibi nişasta içeriği yüksek besinlerin haşlanıp 24 saat buzdolabında bekletildikten sonra tüketilmesi veya soslama işlemlerine tabii tutulması, meyvelerin mevsiminde tüketilmesi ve olgun meyve tercih edilmesi öğün sonrası kan şekerinin istenilen düzeyde olmasına katkı sağlayacaktır. Posa içermesi nedeniyle meyvenin suyu yerine kendisinin tüketilmesi de kan şekerinin daha yavaş ve kademeli bir şekilde yükselmesini sağlayacaktır.

Yiyeceklerin glisemik indeks değerinin alınan karbonhidrat miktarı ile birlikte değerlendirilmesi ise glisemik yük olarak tanımlanmaktadır. Glisemik indeks ve glisemik yük birlikte değerlendirilmelidir. Glisemik indeksi yüksek bir besinden az miktarda yenmesinin kan şekerine etkisinin az olabileceği gibi, glisemik indeksi düşük diye bir besinden fazla miktarda yenmesi kan şekerini fazla düzeyde yükseltebilmektedir. Örneğin bir diyabetlinin karbonhidrat ihtiyacına göre planlanmış bir kahvaltı içerisinde 1 tatlı kaşığı pekmez yemesi kan şekerini normalden daha fazla yükseltmeyeceği gibi, glisemik indeksi düşük diye diyabetlinin bir öğünde ihtiyacından fazla çavdar ekmeği yemesi kan şekerinin yükselmesine neden olacaktır.

 

Öğüne başladıktan sonra hem ilk 1 saat içerisindeki hem 2. saatteki kan şekeri yükseklikleri daha çok öğündeki glisemik indeksi yüksek (pirinç, bal, patates, üzüm) yiyeceklerden kaynaklanırken, yalnızca 2. saatteki kan şekeri yükseklikleri daha çok öğünde yapılan insülinin yetersiz olması ile ilişkilidir. Glisemik indeksi yüksek olan yiyeceklerin yendiği bir öğünde insülin enjeksiyonunun yemekten 15-20 dakika önce yapılması önerilmektedir. Birinci saatte oluşan yükseklikler için öğünün posa içeriği artırılmalı veya glisemik indeksi yüksek yiyeceklerin mümkünse olmamasına ya da en fazla bir tane olmasına özen gösterilmelidir. Birçok çalışmada öğüne pirinç, patates gibi besinlerden sağlanan ana karbonhidrat yükünden önce çorba veya salata ile başlamanın daha iyi bir kan şekeri seyri sağladığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, kan glukoz regülasyonunun sağlanmasında öğünün yeterli miktarda posa içermesi önemli olup sebze, meyve, tam tahıllı ürünleri ve kuru baklagillere gibi iyi posa kaynaklarından yeterli miktarda tüketilmeli ve öğünlere dağılımı dengelenmelidir., Buna ek olarak, öğünlere yoğurt, et gibi protein kaynaklarının eklenmesi, öğünde Gİ düşük karbonhidrat türlerine yer verilmesi, bolus insülinin mutlaka öğün öncesinde uygulanması, öğün için belirlenen karbonhidrat miktarının en fazla %20 kadar değiştirilmesi, glisemik indeksi yüksek besinlere diyette daha az yer verilmesi, gerekli durumlarda fazladan alınan protein ve yağlar için de insülin dozu hesaplanması gibi değişiklikler kan glukoz regülasyonunun sağlanmasına katkıda bulunabilmektedir.

Küçük çocuklarda beslenme yönetimi nasıl olmalı?

Küçük yaştaki çocukların mide kapasitesinin küçük olmasına bağlı olarak çocuklar hemen doygunluk hissedebilmekte ve yemeklerinin tamamını bitirmekte güçlük yaşayabilmektedirler. Özellikle erken çocukluk (1-3 yaş) döneminde en büyük zorluk iştahın öngörülememesi ve planlanan yemeğin bitirileceğinden emin olunamamasıdır. Öğünler arasında atıştırmalıkların azaltılması ve yeme düzeni bakımından bir rutin oluşturulması yemek zamanlarında çocuğun acıkmasına ve yemeğini bitireceği konusunda emin olmaya olanak tanımaktadır. Çocuğun yeterli miktarda yemek yememesi nedeniyle insülinin hesaplanmasındaki karmaşa, bolus dozlarının yemek sonrasında yapılmasına veya atlanmasına neden olmaktadır. İnsülinin yemek sonrasında yapılması ise yemekteki karbonhidratların hızla kan şekerine dönüşmesi ile hiperglisemiye neden olmaktadır. Bu durumu düzeltmek için yapılan büyük miktarda düzeltme dozu ise hipoglisemi ile sonuçlanabilmektedir. Tüm bu nedenler ve sensör verileri değerlendirildiğinde, sürekli atıştırmanın kan şekerinin hedefte olma zamanını azalttığı görülmektedir. Bu nedenle belirlenen öğün saatleri dışında herhangi bir yiyecek veya karbonhidrat içeren içecek tüketilmemesi önerilmektedir.

 

Okulda ve ev dışı ortamda beslenmede nelere dikkat edilmeli?

Yemekhane bulunan okullarda beslenme planlaması aynı evde olduğu gibi yapılabilmektedir. Ancak yemekhanesi olmayan okullarda diğer çocuklarda olduğu gibi diyabetli çocukların beslenmesinde de hazır besin ve fast food tüketimine bağlı olarak çeşitli güçlükler yaşanmaktadır. Yemekhanenin olmadığı yerlerde evden alternatif yiyecek götürülmesi ya da öğünde çocuğun sevmediği bir yiyecek varsa meyve, ekmek ya da süt/yoğurt gibi öğünü tamamlayıcı alternatiflerin evden gönderilmesi okulda beslenmenin yönetimini kolaylaştıracaktır.

İkindi ara öğünlerinin hem karbonhidrat içeriğinin hem de glisemik indekslerinin yüksek olması nedeniyle bazı durumlarda alınan ara öğün için insülin yapılması gerekebilmektedir. Örneğin yerli malı haftası, doğum günü gibi özel durumlarda ara öğünde tüketilecek yiyeceklerin karbonhidrat miktarı, diyabetli çocuğun ara öğünde alması gereken karbonhidrat miktarından fazla olabilmektedir. Bu yiyecekler K/İ oranına göre insülin yapılarak tüketilmelidir. Diyabetli birey, en son insülin uygulamasından sonraki ilk 3 saat içerisinde yemek yemeyi planladıysa, bu hızlı etkili insülinin etkisi hala devam ediyor olacağından yalnızca ek olarak yediği besin için insülin hesaplamalıdır. Ancak son insülin uygulamasından 3 saat geçtikten sonra yemek yiyecekse bu durumda hem kan şekeri için gerekli olan insülin miktarını, hem de ek olarak yemeyi planladığı besin için insülin dozunu hesaplamalıdır.

Bir diğer zorluk ise okulda saat 09.00 civarında 2. bir kahvaltının yapılması ve diyabetlinin iki öğün için de insülin yapıp yapamayacağına karar vermekte güçlük yaşamasıdır. Bu durumda iki yol izlenebilir;

Kahvaltı insülin uygulanarak evde yapılır, okuldaki kahvaltı saatinde ise karbonhidrat içermeyen yiyecekler yenebilir veya ara öğün alınabilir,

Evden çıkmadan bir ara öğün alınır ve okuldaki kahvaltı insülin uygulanarak tüketilebilir.

Hangi yöntemin uygulanacağına diyabetli çocukla birlikte karar verilmelidir. Tokluk kan şekerini etkileyen birçok faktör bulunmaktadır.

Bu faktörler; karbonhidrat sayımının doğru bir şekilde uygulanması, insülin dozunun alınan karbonhidratla eşleşmesi için uygun miktarda ve şekilde verilmesi, bolus insülinin mutlaka öğünden önce uygulanması, uyku ve öğün saatlerinin düzenlenmesi, öğünlerin yapılandırılması (3 ana öğün ve gerekli durumlarda en fazla 2 küçük ara öğün), glisemik indeksi düşük besinlerin tercih edilmesi, uygun miktarda karbonhidrat alınması, gereğinden fazla alınan protein ve yağlar için de insülin hesaplanması şeklinde sıralanabilir. Tip 1 diyabette öğün planı bireye özgü olarak yapılmalı ve kan şekeri düzeyini etkileyen tüm bu faktörler göz önüne alınmalıdır.

 

TİP 1 DİYABETLİ ÇOCUK VE ERGENLERE ARA ÖĞÜN VERİLMESİ KONUSUNDAKİ ÖNERİLERİMİZ*

Tip 1 diyabetli çocuklarda, glukoz düzeyinin gün boyu hedef aralıkta (70-180 mg/dl) olma oranının artması, öğün sonrası glukoz kontrolünün iyileştirilmesi, yemeklere bağlı kan glukoz düzeyi yükselmelerinin önlenmesi, öğün öncesi glukoz değerinin hedef aralıkta (ideal: 70-110 mg/dl, kabul edilebilir: 90-125 mg/dl) olmasının sağlanması, uygun dozda ve zamanda insülin uygulanmasının yanında öğün planının doğru bir şekilde yapılması ile mümkündür. Bir başka deyişle, Tip 1 diyabet tedavisinde belirleyici rolü olan “insan faktörü” nün içine egzersiz yanında esas olarak beslenme düzeni girmektedir.

Diyabetli çocuk ve adolesanların öğün planları; diyabetlinin yaşam koşullarına, beslenme alışkanlıklarına, insülin tedavisine, diyabete eşlik eden sağlık sorunlarının varlığına uygun olarak bireyselleştirilmeli, diyabetli için en uygun öğün sayısının belirlenmesinde aile ve diyabetli ile iş birliği yapılmalıdır.

Uluslararası Çocuk ve Adolesan Diyabet Birliği (ISPAD)’nin 2018’de yayınladığı beslenme planlaması ile ilgili “Klinik Uygulama Uzlaşı Raporu”nda beslenme yönetimi ayrıntıları ile gözden geçirilmiş ve aşağıdaki temel öneriler vurgulanmıştır:

Karbonhidrat sayımının tip 1 diyabet tanısından itibaren uygulanması.

Yemek zamanı rutinlerinin oluşturulması ve ara öğünlerin/atıştırmalıkların (snacking) sınırlanması.

Beslenme önerilerinin tüm aile bireylerinin beslenme alışkanlıkları dikkate alınarak verilmesi.

Bolus insülinin yemekten önce verilmesi (Bunun için bu metnin ekindeki tablodaki glukoz düzeyine göre bolus zamanı önerileri kullanılabilir).

Yağ ve proteinin glukoz düzeyine etkisinin dikkate alınması.

ISPAD’ın bu metninde Türkçedeki gibi ana öğün (main meal) ve ara öğün kelimeleri geçmemekte, “tüm besin gruplarını içerecek şekilde besin değeri yüksek çeşitli besinlerin yer aldığı üç öğün ile (gerekirse) uygun sağlıklı -snacks” önerilmektedir. Snack/snacking kelimesi, Türkçe’ye “atıştırma” olarak çevrilmesine karşın, “yemek aralarında az miktarda yiyecek yemek” anlamına gelmekte ve Türkçe’deki “ara öğün” bu kelimeyi daha iyi karşılamaktadır. Bunun yanında ara öğün ingilizceye çevrildiğinde “snack” kelimesi ile karşılanmaktadır. Bu nedenle “snack” kelimesi karşılığı olarak “ara öğün” kullanmak daha doğrudur. Yine bu metinde ana öğünler dışında sık yeme davranışını tanımlamak için “snack” kelimesi dışında, “grazing” (otlanma, sık atıştırma, abur-cubur tüketimi) kelimesi kullanılmakta, çocukların bu davranıştan uzak durması önerilmektedir. Süreki atıştırma veya sık ara

 

öğün (snack) almanın kan glukoz kontrolünü olumsuz etkilediği, ayrıca ana öğün zamanlarında besin reddine neden olduğu belirtilmektedir.

Ara öğün, beslenme yönetiminin rutin ya da zorunlu bir parçası mı?

Ülkemizde birçok aile, hastaneye yatışlarından itibaren, üç ana+üç ara öğün beslenmenin önerildiğini, bazen çocukların yemek istememesi durumunda “dakika şaşmamalı” denilerek, zorla yedirildiğini ifade etmektedir. Bir Tip 1 diyabetli, “İki saat sonra şekerim 180 üstündeyse ek doz yap diyorlardı ama şekerim 200 iken zorla ara öğün veriyorlardı ve bunu hiç anlamıyordum” sözleri ile ara öğün önerisinin yarattığı zorluğu ve çelişkiyi ifade etmektedir. Bazı anneler ara öğün verdiklerinde çocuklarının acıkmadığını ve insülin yaptıkları öğünde yemek yedirmekte güçlük çektiklerini, çocuklarına günde 6 kez bir şeyler vermek için hazırlık yapmanın kendilerini de yorduğunu belirtmektedir. Arkadaşım Diyabet Instagram hesabı üzerinden yaptığımız bir anket çalışmasında 672 katılımcıdan 236’sı (%35) ara öğün için “günde 3 kez mutlaka veriyorum” şıkkını işaretlemiştir.

Günde 3 kez ara öğün, temel olarak, eski yıllarda kullanılan kısa etkili insülinin 2-4 saat sonraki pik etkisine ve/veya orta etkili NPH insüline bağlı hipoglisemileri önlemek için önerilmiş ve ülkemizdeki Tip 1 diyabet uygulamalarının rutin bir parçası olmuştur. Oysa günümüzde yaygın olarak kullanılan hızlı etkili insülinlerin pik etkisi 1- 3 saat arasında olup, uzun etkili insülin analoglarının ise zayıf bir pik etkisi vardır. Dolayısıyla günümüzdeki çoklu doz insülin tedavi rejimleri ve insülin pompası/otomatik insülin verme sistemleri kullananlarda hipogliseminin önlenmesi açısından genel olarak zorunlu ara öğüne ihtiyaç yoktur. Ragnar Hanas’ın sözleriyle, “Hızlı etkili insülin kullanırsanız ara öğün daha az gerekli hale gelir. Bunun nedeni, insülin etkisinin bir yemeğin kan şekerini yükselten etkisiyle daha iyi örtüşmesidir. Sonuç olarak, öğünler arasında insülin seviyeleri düşüktür. Bu nedenle, ana öğünler arasında bir ara öğün yerseniz, kan şekerinin yükselmesini önlemek için fazladan bir insüline ihtiyacınız olacaktır.

Ara öğünün ihtiyaç olmadığı halde alınması durumunda, kan glukozunda meydana gelen yükseklik, bir sonraki öğüne hiperglisemi ile başlanmasına ve o öğünün yönetiminde güçlüğe neden olmaktadır.

Öte yandan yakın zamandaki bazı çalışmalarda, ara öğünlerde genel olarak karbonhidrattan zengin ya da glukoz kontrolünü zorlaştıran besinlerin tüketildiği, gün içinde sürekli “atıştırmanın” ya da ara öğün almanın glukoz kontrol parametrelerini olumsuz etkilediği gösterilmiştir. Ayrıca, 77 çocuk endokrin merkezinin beslenme eğitimi konusundaki tutumlarının incelendiği bir araştırmada, merkezlerin ara öğün öncesi bolus insülin yapılması konusundaki önerilerinin değişkenlik gösterdiği,

 

merkezlerin %23’nün enjeksiyon ile insülin yapan hastalarının yarısından daha azına ara öğün öncesi bolus önerdiği belirlenmiştir.

ISPAD’ın yukarıda değinilen metninde üç öğün açık bir şekilde belirtilmesine karşın, snack (ara öğün) konusunda “gerekirse” belirlemesi yapılmakta ve sınırlandırılması önerilmektedir. Öte yandan “grazing” (otlanma, sık atıştırma) davranışından kaçınılması önerilmektedir. Bu metinde 3 ana, 3 ara öğün şeklinde bir öneri bulunmamaktadır. Dolayısıyla zorunlu ara öğün yaklaşımı bir kenara bırakılmalı; ara öğün planı, diyabetlinin yaşına, günlük yaşam ritmine, acıkma şiddetine (ve/veya ara öğün tüketme isteğine), kan şekeri seyrine, varsa sensör verilerine, fiziksel aktivite planına ve glisemik hedeflerine göre çocuk ve aile ile yapılmalıdır.

Ara öğün verilmediğinde, büyümenin sağlıklı bir şekilde sürdürülmesi için gerekli karbonhidrat/enerji miktarının karşılanamama ihtimali, kaygı konusu olabilmektedir. Ancak, azaltılan/kaldırılan ara öğünlerdeki karbonhidratın/besinlerin ana öğüne eklenmesi ve yeterli dozda hızlı etkili insülinle alınması ile günlük enerji ve karbonhidrat ihtiyacı karşılanabilmektedir. Bir başka deyişle, günlük enerji ihtiyacını karşılamak için ara öğün almak şart değildir.

Ara öğün verme zamanı ve bileşimi konusundaki tartışmalar ve yurtdışındaki çeşitli merkezlerin uygulamaları

Literatürde ara öğün konusunda yeterli araştırma ve somut öneriler içeren uzlaşı metinleri bulunmamaktadır. Yukarıda değinilen ISPAD metninde de ara öğün için belirtilen “gerekirse” sözüne bir açıklık getirilmememiştir. ISPAD’ın bu metninde ilk yazar olan Carmel Smart’ın çalıştığı merkezde 2004-2016 yılları arasındaki diyabet tedavi uygulamalarının gözden geçirildiği bir araştırmada, 2004 yılında ara öğünlerin ve sık atıştırmanın normal kabul edildiği, 2016 yılında ise “büyük ana öğünler ile çok küçük ara öğünlerin olduğu, yatmadan önceki ara öğünün kaldırıldığı, ana öğünlerden önce çocukların acıkmasını sağlamak ve böylece besin reddini önlemek için sürekli yemeden kaçınıldığı” bir beslenme planına geçildiği belirtilmektedir.

Ara öğün verilme kararı konusunda en somut öneri Ragnar Hanas’ın kitabının bir önceki baskısında bulunmaktadır. Buna göre ara öğün öncesi kan glukoz düzeyinin ölçülmesi, 140 mg altında ise tam ara öğün, 140-230 mg/dl arasında yarım ara öğün alınması, >230 mg üzerindeki glukoz değerlerinde ise ara öğün alınmaması önerilmektedir. Ragnar Hanas’ın en güncel kendi önerisi ise aşağıda belirtilmiştir.

Ara öğün bileşimi konusunda “sağlıklı” olmasının ötesinde bir öneri olmamakla birlikte, düşük karbonhidratlı ve lif içeriği yüksek besinlerin tercih edilmesi önerilmektedir. Doğrudan bu konu ile ilgili olmamakla birlikte ISPAD uzlaşı raporunda okul öncesi dönemle ilgili beslenme önerilerinde “doğru anne/baba tutumlarının,

 

erken yaştan itibaren aile ile birlikte yemek masasına oturtulmasının çocuğun yemek yemesine ve sağlıklı yemek seçimleri yapmayı öğrenmesine yardımcı olacağı, ayrıca karbonhidrat almasını kolaylaştırmak için sütü ve meyve suyunu tekrar biberonla vermeye başlamaktan kaçınılması” vurgulanmıştır.

Bazı çalışmalarda öğün atlama ile atıştırmalık alışkanlığı arasında bir ilişki olduğu ve bunun glukoz seyrini olumsuz etkilediği belirtilmiştir. Araştırmacılar, çocukların ara öğünlerde temel olarak şekerle tatlandırılmış yiyecekleri ve tuzlu atıştırmalıkları tercih ettiğini, bu nedenle ara öğün alımı ile ilave şeker ve yağ alımı arasında bir ilişki olduğunu belirtmişlerdir. Bu sonuçlar, ara öğün zamanlarında diyabetli çocuk ve adolesanların sağlıklı olmayan besinlere yönelme eğilimlerinin fazla olduğunu ve glisemik kontrollerinin bozulmasında bu durumun önemli bir faktör olduğunu ortaya koymaktadır.

Diyabetlinin veya ebeveynlerin sağlık uzmanları tarafından verilen önerilere uyarken kendini iyi hissetmesi ve bu önerileri anlamlı bulması çok önemlidir. Öncelikle her öğünde sağlıklı besin seçiminin önemi vurgulanmalı ve ara öğün alınıp alınmayacağı durumlar diyabetlinin kendisi ile planlanmalıdır. Tedavi amaçlı; çocuğun aç olmadığı durumlarda sadece hipoglisemiden korunmak için her gün aynı zaman diliminde ara öğün alınması gerekiyorsa, bu zaman diliminde ara öğün almak yerine, önce, hipoglisemiye neden olan insülin fazlalığı giderilmeli ve ilgili hekim tarafından insülin dozları gözden geçirilmelidir.

Geçen aylarda, bu konu üzerindeki tartışmalara açıklık getirmek üzere, yurt dışında iş birliği yaptığımız merkezlerin ara öğün konusundaki görüşleri sorulmuş ve gelen cevapların orijinal halleri ve kısa özetleri aşağıda sunulmuştur.

Ljubljana Çocuk Endokrin Merkezi-Slovenya (Natasa Bratina)

It is easier to plan meals with pumps. In Slovenia we have 3 main meals and 1-2 snacks, morning snack is part of a meal in kindergarten or school and is very important for children, since in this time, they socialise with their friends. Teenagers mostly have 0-1 snack in most of the cases they plan their plan with a breakfast, school snack, lunch at home and a small dinner. Sometimes, they join the snack in the school with a lunch We never encourage late evening meals, and snack in the afternoon is very small- cottage cheese with vegetables and some nuts is the most popular.

We lowered the general carb amount years ago and planning snacks with proteins and vegetables is a very smart idea to support it…

İzlediğimiz Tip 1 diyabetlilerin büyük çoğunluğu pompa kullanmaktadır ve pompa kullananlarda yemekleri planlamak daha kolaydır. Slovenya’da günde 3 ana

 

ŞİDDETLİ KAN ŞEKERİ DÜŞÜKLÜĞÜNÜN (HİPOGLİSEMİNİN) ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ İÇİN ÖNERİLER

Genel olarak ailelerin diyabetle ilgili korktukları sorunların başında, özellikle gece veya uykuda şiddetli kan şekeri düşüklüğü yaşanması gelmektedir. Çoğu aile böyle bir durumda, gerekeni yapamayacakları veya yapsalar bile hayati tehlike riski oluşacağı endişesi yaşamaktadır. Oysa şiddetli kan şekeri düşüklüğü, özellikle de buna bağlı hayati tehlike yaratan durumlar çok nadirdir ve birçok aile bu süreci büyük bir endişe ve telaşla yaşasa da başarılı bir şekilde yönetebilmektedir. Öte yandan, bizler ne kadar bunları anlatsak da birçok aile gece kan şekeri düşüklüğünden korunmak için çocuklarını hedeften (okul öncesi dönemde >120 mg/dl, daha büyük çocuklarda 90 mg/dl üzerinde yatırmak- bazı önerilere göre ise gece hedefleri gündüz ile aynıdır ve yatmadan önce glukoz değerinin 72-126 mg/dl arasında olması yeterlidir- güvenlidir) yüksek glukoz değerleri ile yatırmakta, bu da genel olarak glukozun >180 mg/dl üzerinde olma oranını artırmaktadır.

Şiddetli kan şekeri düşüklüğü çoğu zaman, tahmin edilmeyen bir şekilde ve zamanda meydana gelmekte ve bunu bir kez yaşayan ailelerin endişelerinin, özellikle de tekrar şiddetli kan şekeri düşüklüğü yaşama korkularının hafiflemesi çok uzun zaman almakta; sonuç olarak diyabet tedavisine bakışları 180 derece değişerek, çok sakınımlı olmaktan kurtulamamaktadırlar.

Ciddi ve Şiddetli Kan Şekeri Düşüklüğü (Hipoglisemi)

Ciddi kan şekeri düşüklüğü(hipoglisemi), kan şekeri düzeyinden bağımsız olarak (çoğu zaman 50 mg/dl altında), kan şekeri düşüklüğüne, beynin glukoz ihtiyacının karşılanamamasına bağlı bulguların (bilinç bozukluğu) eşlik etmesidir. Genel olarak ciddi kan şekeri düşüklüğünden sonra, yarı koma, koma ve nöbet geçirme gibi ağır bilinç bozukluğu bulgularının görüldüğü ve ancak dışardan yardım ile düzeltilebilen şiddetli kan şekeri düşüklüğü(hipoglisemi) meydana gelebilir. Ciddi ve şiddetli kan şekeri düşüklüğünü, beraberce düşünmek ve gerekenleri, şiddetli kan şekeri düşüklüğü meydana gelmeden yapmak çok önemlidir. Bilinç bozukluğu bulguları her çocukta farklılık göstermekle birlikte en sık görülen bulgular aşağıdaki gibidir:

Zayıf konsantrasyon

Bulanık veya çift görme

Renkli görmenin bozulması

İşitme güçlüğü

Konuşma bozukluğu

Muhakeme zayıflığı ve kafa karışıklığı

 

Kısa süreli hafıza ile ilgili sorunlar

Baş dönmesi ve dengesiz yürüyüş

Birden durgunlaşma, dalma, uyandırılamama

Karışık, anlamsız (sarhoş gibi) konuşma

Sersemleşme, kendinde değil (uyur gezer) gibi davranma

Söylenen sözlere cevap vermeme, boş boş bakma, “ayağa kalk”, “yanıma gel” gibi basit komutları yerine getirememe

Bilinç kaybı

Nöbet geçirme

Daha önce belirtildiği gibi ciddi kan şekeri düşüklüğü’nü, şiddetli kan şekeri düşüklüğü izleyebilir; bu nedenle yukarıdaki bulgulardan birisi varsa, GLUKAGON yapmak en güvenli davranıştır.

Şiddetli Kan Şekeri Düşüklüğünün (Hipoglisemi) Önlenmesi

En önemli nokta, kan şekeri düşüklüğü hafif/orta düzeyde iken gerekenlerin yapılması, kan şekeri düşüklüğüne önem verilmesi ve kan şekeri düşüklüğü yaşandıktan sonraki saatlerde ve gece için daha dikkatli olunmasıdır. Çikolata, süt ve yağ içeren diğer yiyecekler, glukozun daha yavaş emilmesine neden olur ve kan şekeri düşüklüğünün ilk tedavisi olarak bunları kullanmaktan kaçınılmalıdır.

Gün içinde hafif/orta şiddette kan şekeri düşüklüğü yaşayan çocuklarda gece şiddetli kan şekeri düşüklüğü geçirme ihtimali daha yüksektir. Çünkü bir kez yaşansa bile hafif/orta şiddetteki kan şekeri düşüklüğü, daha sonraki saatlerde kan şekeri düşüklüğü bulgularını daha geç hissetmeye neden olmaktadır. Bu nedenle gündüz kan şekeri düşüklüğü olan çocukların kan şekerleri yatmadan önce mutlaka ölçülmeli ve gece daha dikkatli olunmalıdır.

Gündüz hiçbir sorun olmasa bile gece yatmadan önce çocukların kan şekerleri mutlaka ölçülmeli, okul öncesi dönemde 120 mg/dl, daha büyük çocuklarda 90 mg/dl olması sağlanmalıdır. Yatarken bu değerin altında olan çocuklarda, yatmadan bir şeyler verilse bile gece bir kez daha kan şekeri kontrol edilmelidir.

Gündüz uzun süreli egzersiz yapanlarda ya da çok hareketli olanlarda yatmadan önceki uzun etkili (Lantus ya da Levemir) dozu azaltılmalı, insülin pompası kullananlarda da bazal hız %10-20 düşürülmelidir. Çünkü egzersiz 10-13 saat sonra geç kan şekeri düşüklüğüne neden olmaktadır. Bunun temel nedeni egzersizin insülin duyarlığını artırması yanında kan şekerini yükselten bazı hormonların (epinefrin) cevap vermesini geciktirmesidir.

Küçük çocuklarda ve bazı büyük çocuklarda sabaha karşı 4.00’dan sonra insülin ihtiyacı çok azalmakta ve bazen uzun etkili insülin ya da bazal insülinlerin o saatlerdeki etkisi

 

fazla gelmektedir. Normal koşullarda, kan şekeri düşüklüğü olduğunda hızla glukagon salgılanmakta ve kan şekerinin daha fazla düşmesi engellenmektedir. Kandaki insülin düzeyinin gereğinden fazla olduğu durumlarda ise, glukagon cevabı azalmakta ve kan şekeri düşüklüğü derinleşmektedir. Bu nedenlerle gece sabaha karşı kan şekeri düşüklüğü sorunu olan çocuklarda, şiddetli kan şekeri riskinin olabileceği düşünülmeli ve bu saatlerdeki bazal insülin tedavisi için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır (Lantus’un sabaha alınması, gece 4.00’dan sonra pompa bazal hızının azaltılması gibi).

Alkol, karaciğerde glukoz yapımını azalttığı için şiddetli kan şekeri düşüklüğü riskini artırmaktadır. Tip 1 diyabetiler ya hiç alkol almamalı ya da çok az alsalar bile o gece daha dikkatli olmalıdırlar.

Levemir’den Lantus’a tek doz olarak geçiş yapılırken, doz %20 azaltılmalı (Lantus’un 8- 12 saatler arasında bir piki vardır ve bazen bu pik saatlerinde şiddetli kan şekeri düşüklüğü olabilmektedir) ve o gece kan şekeri düşüklüğü bakımından daha dikkatli olunmalıdır.

Bulantı / kusma, ishal gibi durumlarda besin alımı azalacağından ve insülin dozları düşürülemeyeceğinden kan şekeri düşüklüğü riski artmaktadır. Böyle durumlarda “Minidoz Glukagon” yapılabilir. “Minidoz Glukagon” standart insülin enjektörü (U100) ile yapılır. Önce Glukagon kiti açılır ve içindeki toz ve sıvı uygun şekilde karıştırılır. Daha sonra kendi enjektörü yerine insülin enjektörüne (bunun ayrıca temin edilmesi gerekir) çekilir. Bu şırıngaların birimi ünite’dir. Önerilen doz aşağıdaki gibidir:

2 yaş ve altındaki çocuklarda 2 ünite glukagon deri altına yapılır.

2 yaş ve üstündeki çocuklarda yaş başına 1 ünite (en fazla 15 ünite) hesabı ile doz hesaplanır ve deri altına yapılır.

Eğer 30 dakika içinde glukoz düzeyi yükselmezse, ilk dozun iki katı olarak tekrar glukagon yapılır.

Genel olarak ve özellikle alarmı olup gerçek zamanlı ölçüm yapan sensörleri ve/veya düşük öncesi duraklatma özelliği olan insülin pompalarını kullanmak, şiddetli kan şekeri düşüklüğü riskini çok azaltmakta hatta tamamen önlemektedir.

Şiddetli Kan Şekeri Düşüklüğü (Hipoglisemi) Tedavisi ve İzlemi

Şiddetli kan şekeri düşüklüğünün en etkili ve güvenli tedavisi, kas içine (yapılamıyorsa insülin gibi deri altına) glukagon yapılmasıdır. Bir an gereksiz ve/veya erken yaptığımızı farz etsek bile glukagon yapmanın bulantı/kusma ve kan şekerinin yükselmesi dışında bir yan etkisi yoktur. Aileler gerektiğinde glukagon yapmaktan çekinmemeli ve korkmamalı; sanki glukagon yapmak riskli ve olumsuz bir şeymiş gibi düşünmemelidir.

Glukagon dozu, 25 kg’dan ağır ve/veya 8 yaşından büyük çocuklar için 1 mg (şu anda kullanılan glukagon kitlerindeki ilacın tamamı), ağırlığı 25 kg’dan az ya da 8 yaşından

 

küçükler için ise 0,5 mg’dır (şu anda kullanılan glukagon kitlerindeki ilacın yarısıdır). Dozla ilgili hesaplama zorluğu yaşanırsa bütün çocuklara 1 mg (yani tam doz) Glukagon yapılmasının sakıncası yoktur. Evdeki ve okuldaki glukagonun son kullanma tarihleri zaman zaman kontrol edilmelidir. Eğer evde son kullanım tarihi geçmiş glukagon varsa, şiddetli kan şekeri düşüklüğü olduğunda kullanmanın bir sakıncası yoktur ama yeterli etki olmayabileceği akılda tutulmalıdır.

Eğer burundan sprey şeklinde kullanılan glukagon (nazal glukagon-Baqsimi) varsa, 4 yaşından büyük çocuklar için 3 mg dozunda burundan püskürtülerek alınması önerilmektedir. Bu doz 4 yaşından küçük çocuklar için de etkili ve güvenlidir.

Enkjeksiyonla veya burundan verilen glukagondan sonra 10-15 dakika kadar beklenir; eğer bu süre içinde glukoz düzeyi yükselmez veya bulgular devam ederse, glukagon dozu tekrarlanabilir ama esas bu aşamadan sonra tıbbi yardım (112 ACİL SERVİSİN aranması ve diyabet ekibi ile iletişime geçilmesi) istenmesi gerekir.

Glukagon tedavisi ile düzelen çocuklar için 112 ACİL SERVİSİN aranmasına gerek yoktur. Bu çocuklara 15 gram kadar yavaş emilen karbonhidrat verilmesi yeterlidir.

Glukagonun bulunmadığı durumlarda;

Eğer çocuk komada veya yarı komada ise ağızdan zorla şekerli sıvı, bal gibi şeyler verilmemelidir; aksi takdirde bu gibi şeyler solunum yollarına kaçar ve daha fazla risk oluşturur. Böyle durumlarda en güvenli yol, çocuğu yan yatırıp, pudra şekeri, ezilmiş kesme şeker veya balı suyla beraber bir beze emdirip dil altına koymaktır. Dil altından, yanağa göre daha iyi glukoz emilimi olduğu belirtilmektedir.

Eğer glukagon yok ama çocuk komada veya yarı komada değilse, ağızdan sıvı glukoz, şeker veya bal içeren sıvılar verilmesi denenebilir. Bunların hiçbirinin Gkukagonun yerini tutmayacağı unutulmamalıdır. Bu nedenle evde ve okulda mutlaka glukagon bulundurulmalıdır.

Şiddetli kan şekeri düşüklüğü sırasında bazen çocuklar nöbet geçirebilir, solunumları düzensizleşebilir ve bunlar aileleri çok korkutabilir. Bu bulgular önemli olmakla birlikte bunların, hemen her zaman düzeleceği ve çocukların bir süre sonra “uykudan uyanır gibi” bu tablodan çıkacakları unutulmamalıdır. Bu halde iken en etkili şey arabalara atlayıp acil servise koşmak değil, bir an evvel glukagon yapmaktır.

Şiddetli kan şekeri düşüklüğü yaşayan çocukların glukoz düzeyleri yükselse ve bulguları düzelmeye başlasa bile tamamen kendilerine gelmeleri bazen birkaç saat sürebilmektedir. Bu dönemde diyabet ekibi ile iletişimde kalarak sakin bir şekilde beklenebilir. Düzelme zamanı uzar ve ek bulgular meydana gelirse bir acil servise gidilmelidir.

Şiddetli kan şekeri düşüklüğü sırasında nöbet geçirilir ya da birden fazla şiddetli kan şekeri düşüklüğü yaşanırsa, çocuk diyabet ekiplerinin önerisi ile bir çocuk nörolojisi uzmanına gidebilir ve gerekirse EEG gibi ek incelemeler yapılabilir.

 

Şiddetli Kan Şekeri Düşüklüğünün Psikolojik Yönü

Araştırmalar şiddetli kan şekeri düşüklüğünün tip 1 diyabetli bireylerin ve ebeveynlerinin anksiyete, zayıf uyku ve düşük yaşam kalitesi açısından bir risk olduğunu göstermektedir. Birçok aile ve bakım veren için şiddetli hipoglisemi deneyimi stresli ve endişe verici olmakla birlikte bazı aileler için travmatik olabilmektedir. Paniğe kapılan aileler o anda doğru karar almada ve uygulayabilmede zorluk çekebilmektedir. Süreci çocuk ve ailesi açısından en faydalı şekilde yürütebilmek için aşağıdaki öneriler dikkate alınmalıdır:

Şiddetli kan şekeri düşüklüğü tedavisi hakkında bilgi sahibi olun.

Çocuğa bakım veren diğer yetişkinleri acil durumlar ve tedavileri hakkında bilgilendirin.

Glukagonu yapmak için ona ihtiyaç duyduğunuz zamanları beklemeyin. Evinizde tarihi geçmiş glukagonlar bulunuyorsa ilacı hazırlama ve enjekte etme pratikleri yapın. Çocuğunuzun da bu durumu normalleştirebilmesi için sizinle birlikte olmasını sağlayabilir, bir oyuncağına glukagonu enjekte etmek gibi yöntemler deneyebilirsiniz.

Glukagona yönelik olumsuz yargılarınız varsa bunları nötr olanlarla değiştirmeye çalışın. Örneğin günlük hayatta ‘Allah korusun; çok korkutucu, ben yapamam’ gibi söylemler yerine ‘o bizim ikinci yardımcımız; şekerimizi yükseltmek için ona ihtiyacımız var’ gibi söylemlerle çocuğunuza da güven vermeye çalışın. Çocukların ailelerinin yargılarını ve korkularını sünger gibi çekebildiğini unutmayın.

Şiddetli kan şekeri düşüklüğü anında sakin ve soğukkanlı kalmaya çalışın. Derin birkaç nefes almayı unutmayın. Glukagon uygulamasının işe yarayacağına ve belirtilerin zamanla azalacağına karşı güven duyun.

Çocuğunuzun bilinci yerindeyse telkinde bulunmaya (güvendesin; bu sana iyi gelecek, ben buradayım vs.) ve kaygınızı yönetebilmeye çalışın. Panik anlarında yetişkinlerin sakin ve kontrolde kalabilmesi çocuğun güvende hissedebilmesi ve korkmaması için önemlidir.

Şiddetli kan şekeri düşüklüğü tedavisini daha kaotik ve stres yüklü yaşayan aileler için bu deneyim sonrasında kan şekeri düşüklüğüne özgü travma sonrası stres belirtileri görülebilmektedir. Bunlar arasında ‘gün içinde o anın rahatsız edici bir şekilde sıklıkla hatırlanması, uykusuzluk, kabuslar, sürekli tetikte hissetme ve tekrarlanacağını düşünme, olayın hatırlatıcılarından kaçınma ve huzursuz olma’ gibi belirtiler bulunmaktadır. Bu belirtilerin birkaç hafta içerisinde düzelmesi beklenirken, devam etmesi durumunda bir ruh sağlığı uzmanından destek alınması gerekir.

 

DİYABETLİ ÇOCUK VE GENÇLER İÇİN SINAV REHBERİ

Beslenme

Sınava giren tip 1 diyabetli bir çocuk veya gencin sınav ile ilgili durumların yanı sıra yönetmesi gereken birkaç durum mevcuttur. Tip 1 diyabetlilerde düşük ve yüksek kan şekerleri sınav başarısını etkileyebilmektedir. Düşük kan şekeri (hipoglisemi); algılamada bozukluk, plan yapamama ve karar verememe, dikkatini toplayamama ve hareketlerde yavaşlama gibi olumsuz etkiler yaratabilir. Yüksek kan şekeri (hiperglisemi) ise; konsantrasyon güçlüğü, susama ve sık idrara çıkma ihtiyacı doğurabilir; bunlar da kişinin sınav boyunca performansını olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle özellikle merkezi sınavlar göz önüne alınarak, sınav başarısını olumsuz yönde etkileyebilecek hipoglisemi ve hiperglisemi gibi durumların yaşanmaması için aşağıda bazı öneriler sunulmuştur.

Sınav Öncesi Hazırlık

Sınavdan önceki günde beslenme

Başarılı bir sonuç elde etmek için, sınav anındaki kontrol kadar sınav öncesinin de planlanması son derece önemlidir. Sınavdan önceki günün akşam yemeğinde doğru planlanmış bir öğün, gece yaşanabilecek hipoglisemi/hiperglisemiye karşı koruyucu olacak ve sınav gününe iyi bir başlangıç sağlayacaktır. Bunun için öğünün posa içeriğinin yüksek, glisemik yükünün düşük olması önemli bir gerekliliktir. Ayrıca sınavdan önceki günde, besin zehirlenmeleri, ishal, gaz gibi rahatsızlıkların oluşma riskini ortadan kaldırmak için ev dışı ortamda yiyeceklerin tüketilmemesi de önemlidir. Birkaç gün önceden ev yemekleri ile bir düzen oluşturulması gelişebilecek ani olumsuzlukların engellenmesine yardımcı olacaktır.

Bir besinin kan şekerini yükseltebilme gücü o besinin glisemik indeksi olarak tanımlanır. Besinlerin kan şekerine dönüşme süresi ne kadar kısa ise o besinin glisemik indeksinin o kadar yüksek olduğu söylenebilir. Bal, pekmez, muz, incir, patates püresi, mısır gevreği, beyaz pirinç gibi yiyecekler glisemik indeksi yüksek besinler olarak tanımlanabilir. Buğday, kahverengi pirinç, bulgur, makarna, çavdar ekmeği, kuru baklagiller, sebzeler ve meyvelerin çoğu ise glisemik indeksi düşük yiyeceklerdir. Makarna, erişte, kuskus gibi ekmek yerine geçen yiyeceklerin pişirme sürelerine uygun pişirilmesi, patates gibi nişasta içeriği yüksek besinlerin haşlanıp 24 saat buzdolabında bekletilerek pişirilmesi ve soslama işlemlerine tabii tutulması, meyvelerin mevsiminde tüketilmesi ve olgun/ergin meyve tercih edilmesi öğün sonrası iyi bir kan şekeri elde edilmesine katkı sağlayacaktır. Glisemik yük ise; bir besinin karbonhidrat miktarı ve o besinin glisemik indeksine bağlı olarak vücutta oluşturacağı insülin ihtiyacı ve glisemik

 

yanıt seviyesini belirlemektedir. Her öğünde en fazla 1 adet glisemik indeksi yüksek besin tercih edilmesi öğünün glisemik yükünün artmasını engelleyerek daha iyi bir kan şekeri kontrolü sağlayacaktır.

Akşam yemeği: Glisemik indeksi düşük, posa içeriği yüksek, yağ içeriği yüksek olmayan ve iyi kalitede proteinle içeren besinler (et, tavuk, balık gibi) ile desteklenmiş dengeli öğünler tüketilmelidir.

Akşam Yemeği Önerisi: Yağsız etlerin eklendiği kurubaklagil ya da sebze yemekleri, bulgur pilavı ya da çavdar ya da tam tahıl ekmeği, yoğurt ya da ayran ve salatadan oluşan bir öğün tercih edilebilir. Örneğin; tarhana çorbası, ızgara köfte, bulgur pilavı, salata, ayran veya mercimek çorbası, kıymalı kabak dolma, yoğurt, çavdar ekmeği gibi bir menü tercih edilebilir.

Gece ara öğünü: Ara öğün, karbonhidrat ihtiyacı ve kan şekeri doğrultusunda planlanmalıdır. Örneğin ara öğünlerde normalde 15 g karbonhidrat tüketen biri sınav öncesi gece ara öğünü için de 15 g karbonhidrat içeren bir öğün planlamalıdır. Diğer ara öğünlerden farklı olarak gece hipoglisemisini önlemek için bu öğünün posa ve yağ içeriği biraz daha arttırılabilir. Aşağıdaki seçenekler bunun için uygun içeriktedir, tercih edilebilir.

Gece ara öğünü önerileri:

1 dilim çavdar ya da tam tahıl ekmeği ya da 2 galeta, peynir, domates, salatalık, bitki çayı (Ihlamur, papatya)

1 su bardağı süt ve yarım porsiyon meyve

1 porsiyon meyve, 1 avuç kuruyemiş (fındık, badem, ceviz vb), bitki çayı

1 avuç (30gr) leblebi ve 1 su bardağı ayran

Sınavda yanımızda olması gerekenler neler? Çantamıza neler koyalım?

Glukometre (kan şekeri ölçüm cihazı)

Kan şekeri ölçmek için gerekli aparatlar (lancet, strip, pamuk gibi)

İnsülin kalemi/Pompası

%6 şeker içerikli su (0,5 litrelik suya 30 gr/3 silme yemek kaşığı şeker eklenir), çay şekeri ya da meyve suyu

Ara öğün

Su

Diyabetli olduğunuza dair sağlık raporu

 

Kaç saat uyuyalım?

Çocuklar ve gençler için ideal uyku süresi 8 saattir. Uyku düzeni buna göre planlanmalı, birkaç gün öncesinden sınav saatine uygun bir şekilde uyumaya başlanmalıdır.

Sınav Günü

Sınav Günü Kahvaltısı nasıl olmalıdır?

Kahvaltının (sınav saati sabah değilse sınavdan önceki ana öğünün) sınavdan 1,5-2 saat önce tüketilmesine özen gösterilmelidir. Böylelikle sınav esnasında kan şekerinde beslenme kaynaklı yükselmelerin önüne geçilerek daha dengeli bir kan şekeri elde edilebilir. Sindirimi zor olan, gaz yapan, midenin ekşimesine neden olabilecek ya da susama hissini arttıracak besinler bu öğünde tercih edilmemelidir. Bu besinler; acı ve bol baharatlı ve yağlı soslar, gereğinden fazla tüketilen yağlar, krema ya da çok yağlı ve tuzlu peynirler, tuzlu zeytinler, salam-sucuk-sosis-pastırma gibi baharatlı ve tuzlu işlenmiş etler olarak sıralanabilir. Sınav günü de akşam öğünü gibi glisemik indeksi düşük, posa içeriği yüksek, yağ içeriği yüksek olmayan ve iyi kalitede protein içeren besinler (et, tavuk, balık gibi) ile desteklenmiş dengeli öğünler tüketilmelidir

Kahvaltı önerisi: Tam tahıllı ya da çavdarlı ekmekle yapılmış beyaz peynirli tost, yumurta, zeytin veya ceviz, bal, bitki çayı, bol yeşillik.

Kan şekerini kontrol etmek

Her çocukta ve gençte olduğu gibi diyabetli çocuklar ve gençlerde de beslenme, sınav anında kişinin dikkati, algısı ve sınav başarısıyla doğrudan ilişkilidir. Kan şekerini sadece yiyecekler değil, büyüme hormonu, stres, hastalık, heyecan (adrenalin) gibi durumlar da etkilemektedir. Beslenme dışındaki etkenler için düzenli ve sakin bir yaşam, diyabet ekibinizin tavsiyeleri yardımcı olacaktır. Beslenme düzeninize sınav öncesi günden itibaren dikkat edilmesi gerekmektedir.

Sınav zamanları genellikle stresli bir süreç olduğu için kan şekeri de çoğunlukla yükselme eğilimindedir. Ayrıca uzun saatler çalışmak (yani hareketsiz kalmak ve daha fazla atıştırmalık tüketmek) kan şekerinin ayrıca yükselmesine neden olmaktadır. Diğer taraftan sınava kendini kaptırmak, yiyecek tüketmeyi unutmaya ve kan şekerinin düşmesine (hipoglisemiye) de neden olabilir. Hipoglisemiden kaçınmak için kan şekerinizi yükseltme eğiliminde olmak doğru değildir; kan şekerinin yükselmesi kişinin konsantrasyonunu etkileyebildiği gibi daha sık idrara çıkma isteği yaratabilir. Kan şekerini ideal aralıklarda tutmak, zor olsa da sınavda elinizden gelenin en iyisini yapabilmeniz için çok önemlidir. Sınava başlamadan önce kan şekerinizin 90-180mg/dl

 

aralığında olması, sınav süresince kan şekerinizin 126-180mg/dl (7-10mmol/L) aralığında kalması için iyi bir başlangıç sağlayacaktır. Sınav öncesi kan şekeri ölçüm değeriniz 250 mg/dl’yi geçmiyorsa düzeltme dozu yapılmaması uygun olacaktır. İnsülin pompası kullanan bireylerin sınav günü pompa ayarlarında değişik yapmaması, birkaç günü aynı ayarlarla geçirerek bir rutin oluşturmaları faydalı olacaktır.

Sınav Öncesini Planlama

Sınav öncesinde ilgili okul personeliyle iletişime geçerek durumu onlarla paylaşmak sınav esnasında yaşanacak birçok güçlüğün önlenmesinde son derece önemlidir. Gerekli durumlarda diyabet ekibi ile okul personelinin de iletişime geçmesi faydalı olacaktır.

Sınavda yanınıza almanız gerekenler (glukometre (kan şekeri ölçüm cihazı), kan şekeri ölçmek için gerekli malzemeler (lanset, strip, pamuk gibi), insülin kalemi/pompası, meyve suyu/çay şekeri/şekerli su, ara öğün, su ve diyabetli olduğunuza dair sağlık raporu)

Eğer insülin pompası ya da CGMS (sürekli kan şekeri izlem cihazi) kullanılıyorsa bunun okul yönetimi ile paylaşılması, bilgilendirilmesi,

İnsülin pompası kullananların bir sorun olduğunda kullanmak üzere insülin kalemlerini yanında bulundurmaları,

Sınav salonunda oturulacak yerin seçimi de çok önemlidir. Tuvalet ihtiyacı, hipoglisemi tedavisi, kan şekeri ölçümü gibi durumlarda diğerlerini rahatsız etmeden kolayca salondan çıkabilmek için kapıya en yakın yerler tercih edilebilir.

Sınavda kan şekeri ölçümü, tuvalet ihtiyacı gibi küçük aralara ihtiyaç duyulabilir. Gözetmen eşliğinde tuvalete gidebilme, ara verme ihtiyacının olduğu okul yönetimi ile konuşulmalıdır.

Sınav boyunca sürekli glukoz izlem sistemi (CGMS) kullanımı

Sürekli glukoz izlem sistemi bir sensör, kablosuz bir verici ve bir alıcıdan oluşan bir sistemdir. Cilt altı sıvısından glukozu her 5 dakikada bir ölçer ve glisemik kontrolün sağlanmasında büyük kolaylıklar sağlar. Kan glukozunun daha önceden belirlenen eşik değerin altına düşüş veya üst değerin üzerine yükselme durumunda veya bu sınırların dışına çıkacağı tahmin ediliyorsa uyarı alarmı verir. Böylece sınav anında hipoglisemi ve hiperglisemi yaşamadan önlem alabilme imkânı elde etmiş olursunuz.

 

Sınav Günü

Sınavdan birkaç gün önceden başlayarak diğer günlerde olduğu gibi güne kahvaltıyla başlamalısınız.

Sınava başlamadan önce kan şekeri ölçümü yaparak not almayı unutmayınız.

Sınavda yanınızda bulundurulması gerekenleri şeffaf bir çanta içerisinde hazır bulundurunuz.

Sınav gözetmenine diyabetli olduğunuz bilgisini hatırlatmalı, kan şekeri ölçümü, hipoglisemi ve hiperglisemi durumlarında insülini ve tuvaleti kullanmanız gerekebileceğini anlatmalısınız.

Sınav öncesi gece hipoglisemisi gibi gün içerisindeki dikkatinizi etkileyecek bir durum yaşadıysanız gözetmene bunu mutlaka söylemelisiniz.

Sınav anında hipoglisemide olduğunuzda mutlaka gözetmene söylemelisiniz.

Tüm gün süren sınavlarda neler yapılmalı?

Yanınıza alacağınız çavdarlı ya da tam tahıllı ekmek ile yapılmış peynirli/tavuklu, yeşillik eklenerek hazırlanmış bir sandviç ve ayran gibi posa içeriği yüksek ve proteinle desteklenmiş bir öğün, gün boyu kan şekeri regülasyonunun sağlanmasında yardımcı pratik bir öğün olacaktır.

Sınav aralarında kan şekerinin düzenlenmesi için mideyi rahatsız etmeyecek meyvelerle (muz, hurma, kuru kayısı, kuru erik vb.) planlanan ara öğünlere kuruyemişlerin (ceviz, fındık, badem vb) eklenmesi kan şekerinin daha dengeli bir şekilde yükselmesini sağlayacak ve bunun sürekliliği için faydalı olacaktır.

Çok sıcak ya da çok soğuk besinlerin tüketimi mide boşalmasını hızlandıracağı için tercih edilmemelidir.

Acılı, asitli, baharatlı, gaz oluşumuna neden olabilecek yiyeceklerden mümkün oldukça kaçınılmalıdır.

Sınav Kaygısı ile Baş Etmek

Herkesin endişeli, stresli ya da gergin hissettiği zamanlar olabilmektedir. Özellikle yeni durumlar, bir sınav öncesi, istenilmeyen bir şeyi yapmak gibi olaylar kişide stres uyandırabilmektedir. Sınav öncesi duyulan kaygı, endişe, stres gibi duygular birçok çocuk ve gençte görülebilmektedir. Kaygı hakkında daha çok bilgi edinmek ve belirli baş etme mekanizmalarını öğrenmek kaygıyı kontrol altına almayı kolaylaştırabilir.

 

Kaygı ilk başta olumsuz bir duygu olarak görülse de yeterli miktarda olduğu zaman bizim için yararlı bir duygudur. Bir miktar kaygı kişinin daha iyi odaklanmasına, problem çözme becerisinin artmasına, risk ve olasılıkları daha gerçekçi değerlendirmesine yardımcı olur. Karşıdan karşıya geçtiğinizi düşünün. Eğer hiçbir kaygınız olmazsa yaralanmamak şansınıza kalmış demektir. Hafif düzey kaygıyla birlikte etrafınıza daha dikkatli bakabilir, daha kontrollü ve bilinçli davranabilirsiniz. Diğer taraftan eğer kaygı düzeyiniz çok yüksekse riskleri yanlış değerlendirip, hata yapma olasılığını arttırırsınız.

Kaygılı olan kişilerde fiziksel bazı belirtilerle birlikte bilişsel ve davranışsal değişimler görülebilmektedir. Fiziksel belirtilere bakıldığında baş/karın ağrısı, yüzde sıcaklık, boğazda düğümlenme, kalp atışında hızlanma, ellerde terleme, tuvalet ihtiyacı gibi durumlar olabilmektedir. Düşüncedeki değişimlere bakıldığında kişinin olumlu yerine olumsuz düşüncelere daha fazla takıldığı görülebilmektedir. Örneğin sınav kaygısı yaşayan biri “yapamayacağım”, “sınavda aklıma gelmeyecek”, “ya kan şekerim çok yükselirse/düşerse” gibi olumsuz düşüncelerle birlikte dikkatsizlik, unutkanlık gibi belirtiler gösterebilirler. Tüm bunlar sonucunda sınavdan kaçınma, yeterli özeni göstermeme gibi işlevsel olmayan davranışlar gösterebilirler.

Bu belirtileri bir miktar azaltmanın ve kontrol etmenin farklı yolları vardır. Ancak öncesinde kaygının nedeninin doğru olarak belirlenmesi önemlidir. Örneğin kendin ve bilgilerinizle ilgili gerçekçi beklentilere sahip olup olmadığınıza karar verebilirsiniz. Gerçekçi beklentilerinizin olması hem kaygı düzeyinin fazlaca artmaması hem de sonrasında oluşabilecek hayal kırıklığı, yetersizlik hislerinin engellenmesi bakımından önemlidir. Kaygıyla ilgili olabilecek aile, arkadaşlar, okul gibi dışsal faktörleri de gözden geçirmeniz iyi olacaktır.

Sınav öncesindeki kaygı seviyesini azaltmak için bazı öneriler verilmiştir. Bunlara ek olarak özellikle sınavdan bir gün önce daha fazla bilinmeyen konuları çalışmamak, sınav dışında farklı aktiviteler yaparak vakit geçirmek, keyif veren ve kafanızı dağıtabilecek şeylere yönelmek, yeterli uyku almak ve beslenme önerilerine uymak yararlı olacaktır. Ayrıca hipoglisemi durumlarında sınav performansın etkilenebileceği için hipoglisemi oluşmadan önce önlemini almak yararlı olacaktır. Sınav günü için önerilen her şeyi sınavdan birkaç gün önce yapmaya başlayarak bir rutin oluşturmak, sınav gününü daha olağan kılacaktır.

5 Adımda Kaygıyla Baş Etme Yöntemleri

Bu adımlar birbiri yerine kullanılabilir. Her birini deneyerek sizin için en uygun olanı ya da olanları belirleyip kaygılı hissettiğiniz anlarda kullanabilirsiniz. Bu

 

yöntemlerin günlük hayata yedirilmesi, kaygı uyandıran zamanların daha kontrollü yönetilmesine yardımcı olacaktır.

Fiziksel aktivite: Tempolu bir yürüyüş, koşu, farklı spor antremanları, bisiklete binme gibi aktiviteler kaygılı duygulardan kurtulmaya ve daha iyi hissetmeye yardımcı olabilir. Çünkü vücudun hareket etmesiyle birlikte mutluluk hormonu diye bilinen serotonin salınımı artmakta bu da daha rahatlamış hissetmenizi sağlamaktadır. Ancak fiziksel egzersiz diğer önerilerden bir noktada ayrılmaktadır. Kan şekerlerinde dalgalanmalara sebep olmamak için egzersizi doktorunun verdiği önerilerle birlikte yapmanız gerekmektedir. Ayrıca eğer egzersizi hayatına düzenli şekilde sokmuş biri değilseniz sınavların öncesinde alışkanlıkların dışında bir fiziksel aktivite yapmak kan şekerlerinde dengesizliklere yol açabilir.

Dikkat dağıtıcılar: Kaygıyı kontrol etmeye yardımcı olabilecek yollardan biri de bizde kaygı uyandıran konudan uzaklaşmak ve farklı şeyler yapmaktır. Örneğin hoşlandığın bir müziği dinlemek, bir enstrüman çalmak, roman okumak, televizyon izlemek, arkadaşlarla vakit geçirmek gibi aktiviteler yardımcı olabilmektedir.

Kontrollü nefes alma: Kaygının arttığını hissettiğiniz her an hızlıca yapabileceğiniz şeylerden biridir. Burnunuzdan yavaş yavaş ve derince bir nefes alıp, beş saniye nefesinizi tutun ve ardından çok yavaş bir şekilde havayı dışarı verin. Bunu birkaç kere yapmak vücudunuzdaki gerginliğin azalmasına yardımcı olacak ve sizi rahatlatacaktır. Siz nefesinize odaklanırken kaygı yaratan şeyden de uzaklaşmış olacaksınız.

Huzurlu yer: Kaygılı anlarınızda size iyi hissettirecek huzurlu bir yer düşünün. Herkesin huzurlu yeri farklıdır; kimisi bir sahil hayal edebilir, kimisi bir dağ manzarası. Kendi yerinizin bir resmini düşünün; sonra ona sıra ile duyusal temalar ekleyin; nasıl kokuyor, hangi sesler var, güneş veya rüzgârı hissedebiliyor musunuz? Bir süre bu hayali sürdürün, rahatlamanıza yardımcı olacaktır. Unutmayın ki ne kadar çok alıştırma yaparsanız o kadar çok yardımcı olacaktır.

Kaygı veren düşünceleri olumlularla değiştirmek: Kaygılı insanlar genellikle çok olumsuz düşüncelere sahiptir, olumlu becerilerini fark etmezler, başarılı olabileceklerini düşünmeleri daha az olasıdır ve gelecekleri ile ilgili kasvetli bir görüşleri vardır. Olumsuz düşüncelerinizi fark ettiğinizde bunun gerçekliğini doğrulayacak tüm kanıtları yazın. Bazen kafamızda büyüttüğümüz şeylerin aslında gerçekçi olmadığını bu şekilde görebiliriz. Bir de bu düşünce en iyi arkadaşınıza ait olsa, ona ne söylerdiniz bunu düşünün. Yakınlarımıza karşı motive edici olsak da kendimize karşı acımasız olduğumuzu, aslında bunun

 

doğru olmadığını fark edebilirsin. Tüm bunlar stresli hissettiğimiz zamanlarda kaygı düzeyini azaltmaya yardımcı olurken özellikle sınav esnasında kontrollü nefes alma ve kaygı veren düşünceleri olumlularla değiştirme yöntemleri kullanılabilir. Böylece birkaç saniye ayırarak daha iyi hissetmeyi sağlayabilir, dikkatin sınav üzerinde toplanmasına yardımcı olabilir.

Merkezi Sınavlara Kayıt

Ülke genelinde yapılan merkezi sınavlarda çocuğun ihtiyacı olan enjeksiyon, pompa, ölçüm cihazı vb. materyalleri yanında bulundurma gibi esneklikleri elde edebilmek için bazı aşamalar gerekmektedir. Sınava başvuru anında ÖSYM’de “Engelli Sınıfında Girmek İstiyorum” kısmı seçildiğinde, “İnsülinini yanında bulundurabilir” bölümü işaretlenebilir. Böylelikle çocuk sınav esnasında kan şekeri ölçüm cihazı, insülin kalemi veya insülin pompası gibi materyallerini sınav gözetmenine teslim ederek ihtiyaç halinde kullanabilir, sınav sırasında tuvalet ihtiyacını karşılayabilir. Bununla birlikte engelli sınıfında sınava girmenin işitsel ve görsel dikkat dağıtıcıların fazla olabilmesi açısından dezavantajları olabilmektedir. Bu nedenle engelli sınıfında sınav olmak istemeyen kişilerin beslenme ile ilgili önerilere uyarak sınava girmeleri önerilir. Seçim yapılırken iki durumun da olumlu ve olumsuz yanlarının değerlendirilip, çocuk için en uygun kararı vermek yararlı olacaktır.

Dikkat edilmesi gerekenler

Yukarıda sayılanlar dışında sınav günü için önceden belirli bir plan yapmak sizi daha güvende ve hazır hissettirebilecektir. Aşağıda belirtilenleri kendiniz için bir kontrol listesi olarak da kullanabilirsiniz.

 Sınav öncesi son haftalarda kaygıyla baş edebilmeniz için verilen önerileri uygulamaya başlayın ve size en yararlı gelenleri belirleyin.

 Kendinizi iyi hissetmediğiniz zamanlarda bu baş etme yöntemlerini kullanın.

 Sınav öncesindeki son 3 günden başlayarak günde 8 saat uyumaya özen gösterin.

 Sınav öncesindeki son 3 günden başlayarak bir yeme düzeni oluşturun. Bunun için verilen önerilere tekrar bakabilirsiniz.

 Sınav öncesindeki gün yeni konu çalışmaktan kaçının. Size iyi gelen aktiviteler yapın.

Sınava giderken yanınızda götüreceklerinizin listesini yapın.

Glukometre (kan şekeri ölçüm cihazı)

Kan şekeri ölçmek için gerekli malzemeler (lanset, strip, pamuk gibi)

 

İnsülin kalemi/Pompası

%6 şeker içerikli su (0,5 litrelik suya 30 gr/3 silme yemek kaşığı şeker eklenir), çay şekeri ya da meyve suyu

Ara öğün

Su

Diyabetli olduğunuza dair sağlık raporu

 Sınav günü için rahat giysiler ve ayakkabılar seçin.

 

TİP 1 DİYABETLİ ÇOCUK VE ERGENLERİN ORUÇ TUTMASI KONUSUNDA GÖRÜŞ VE ÖNERİLER

Tip 1 diyabetli çocuk ve ergenlerin bazıları, Ramazan ayında yaşıtları gibi oruç tutmak istemekte ve bölümümüzden bilgi istemektedir. Bu konu, yakın zamanda Uluslararası Çocuk ve Adolesan Diyabet Birliği (ISPAD) tarafından da değerlendirilmiştir. Aşağıda ISPAD uzlaşı metni ve dinimizin oruç tutma ile ilgili hükümleri dikkate alınarak Tip 1 diyabetli çocuk ve ergenlerin oruç tutması konusundaki görüş ve öneriler belirtilmiştir.

Tip 1 diyabetli çocuk ve ergenler Ramazan’da oruç tutmalı mıdır?

Genel olarak dinimiz ergenliğe ulaşmış olan çocuklar için oruç tutma yükümlülüğü getirmektedir. Ergenliğe ulaşma yaş sınırı çocuklar arasında farklılıklar göstermekle birlikte genel olarak 15 yaşını bitirmek, ergenliğe ulaşma sınırı olarak kabul edilmektedir.

Dinimize ve ülkemizdeki din otoritelerine göre Tip 1 diyabetliler oruç tutma yükümlülüğünden muaftır. Bunun nedeni Tip 1 diyabetlilerin uzun açlık süresinde kan şekeri düşüklüğü gibi acil müdahale gerektiren sorunlar yaşama riski olması ve yemek sonrasındaki belirgin kan şekeri yükseklikleri sorunudur. Bu iki durum günlük kan şekeri dalgalanmalarını belirgin şekilde arttırmaktadır.

Koç Üniversitesi Hastanesi Çocuk Diyabet Ekibi olarak biz de Tip 1 diyabetli çocuk ve gençlerin oruç tutmasını önermiyoruz. Buna rağmen, ramazanda oruç tutmayı tercih eden çocuk ve ergenlerin aşağıdaki koşulları yerine getirmesi gerekmektedir.

15 yaşını bitirmiş olmak.

Oruç öncesinde kan şekeri kontrolünün iyi olması (HbA1c <%7,5).

Kan şekeri düşüklüğü bulgularını hissediyor olmak ve kan şekeri düşüklüğü tedavisini tam olarak biliyor olmak.

Oruç sırasında parmaktan sık kan şekeri ölçümü yapmak ve mümkünse sürekli glukoz izlem sistemi (sensör ile ölçüm) kullanmak.

Kan şekeri ölçümü için parmağı delmenin ve kan almanın orucu bozmayacağını bilmek ve buna kesin bir şekilde inanmak.

Oruç tutma öncesinde neler yapacağı ile ilgili eğitim almak.

Kan şekeri düşüklüğü bulguları olmasa bile kan şekeri değeri 70 mg/dl altında olduğunda ya da bulantı, kusma gibi ketonemi bulguları geliştiğinde kesin bir şekilde orucu bozup, gerekenleri yapmak.

 

Kan şekeri ölçümü ve insülin dozlarının ayarlanması

Oruç öncesinde olduğu gibi, gece yatmadan önce, Sahur’daki yemekten önce ve 2 saat sonra, sabah uyandığında, öğle, akşam İftardan önce ve iftardan 2 saat sonra ve kan şekeri düşüklüğü hissettiğinde parmaktan kan şekeri ölçümü yapılmalıdır. Sensör kullananlar sensör glukoz düzeyi 70 mg/dl altına indiğinde acilen parmaktan ölçüm yapmalı ve buna göre orucunu bozup bozmayacağına karar vermelidir.

İnsülin pompası kullanmayanlar bazal insülin olarak Lantus kullanmaya devam etmelidir. Eğer Lantus akşam ya da yatmadan önce yapılıyorsa, doz, ilk Sahur’a kalkma gününden itibaren %20, eğer Sahur’da yapılıyorsa %40 azaltılır. Daha sonraki günlerde Lantus ve yemek öncesi insülin dozları kan şekerlerine göre ayarlanır.

Sahur yemeği mümkün olan en geç saatte yenmelidir.

Sahur ve İftar yemeklerinde Ramazan’dan önceki günlerdeki İnsülin/Karbonhidrat (İK) oranı ve önceki İnsülin Duyarlılık Faktörü (İDF) kullanılarak hızlı etkili insülin dozu hesaplanır. Sahur için akşam İK’sı, iftar için öğlen İK’sı kulanılır. İlk günlerde bolus insülin dozları, önceki dozlara göre %25 azaltılabilir. İnsülin dozları hiçbir şekilde gelişigüzel belirlenmemelidir. Yemek öncesi insülin yemekten 10-15 dakika önce kol veya karından yapılmalıdır.

İnsülin pompası kullananlar, bazal insülin hızını gündüz saatlerinde %15, iftardan 3 saat öncesinden başlayarak ise %40 oranında azaltmalıdır. Bu değişiklikler yapılırken o andaki sensör glukoz değerleri de dikkate alınmalıdır. Pompa kulananlar da Sahur ve İftar’da daha önce belirtilen kurallara göre bolus insülin yapmalıdır. İnsülin pompası kullananlar iftarda ikili bolus seçeneğini kullanabilir. Düşük öncesi duraklatması olan insülin pompaları oruç tutma sırasındaki kan şekeri düşüklüğü riskini belirgin şekilde azaltmaktadır.

Orucun bozulması

Oruç tutmanın Tip 1 diyabetliler açısından yarattığı en önemli risk, kan şekeri düşüklüğü sıklığının artması ve bu düşüklüğün şiddetli seyretme ihtimalidir. Bu nedenle oruç tutmayı tercih eden Tip 1 diyabetli ergenlerin, kan şekeri düşüklüğü bulgularını hissederse veya bu bulgular olmasa bile kan şekerleri 70 mg/dl altına inerse, hiç tereddüt göstermeden orucu bozup, hızlı bir şekilde meyve suyu veya kesme şeker almaları şarttır. Bu konudaki aldırmazlık, “iftara az süre kaldı, orucumuz bozmayayım” gibi düşünceler, ağır kan şekeri düşüklüğü ve nöbet geçirme gibi hayati risklere neden olabilir.

 

Oruç sırasında bulantı ve kusma olursa, hemen kan şekeri, kan veya idrar ketonu bakılmalı; ketonemi varsa, bol sıvı almak ve insülin yapmak üzere oruç bozulmalıdır.

Parmaktan kan şekeri ölçülmesi veya deri altında sensör olması kesin bir şekilde orucu bozmamaktadır.

Beslenme, egzersiz ve diğer konular

Düşük glisemik indeksli karbonhidrat içeren besinler tüketilmeli ve ana öğünler meyve, sebze ve yağ içeriği düşük protein kaynakları içermelidir. Katı yağ, tereyağı, margarin yerine bitkisel sıvı yağlar kullanılmalıdır. Tatlılar ve kızarmış yiyecekler sınırlandırılmalı ve tatlandırılmış içeceklerden kaçınılmalıdır.

Susuz kalmayı önlemek için; yeme içmenin serbest olduğu zamanlarda düzenli aralıklarla su veya şekersiz sıvıların tüketimi önerilmektedir.

Oruç sırasında egzersiz yapmanın bir sakıncası olmamakla birlikte, İftara son 3 saat kala egzersiz yapılmaması önerilir.

Oruç tutarken herhangi bir sorun olduğunda diyabet ekibini aramayı ihmal etmeyin.

İnsülin dozlarınızı Ramazan öncesindeki ilkelere uyarak ayarlayabilir ve gerektiğinde diyabet ekibini arayabilirsiniz.

 

SÜREKLİ GLUKOZ İZLEMİ İÇİN KLİNİK REHBER: AYAKTAN GLUKOZ PROFİLİ (AGP) YORUMLAMAK İÇİN 9 ADIM

Sürekli glukoz izlemi (CGM)’nin hem hiperglisemi hem de hipoglisemi riskini azaltarak diyabet yönetimini iyileştirdiği gösterilmiştir. Aşağıdaki örnekteki görüldüğü gibi, CGM verileri görsel olarak Ambulatuvar (Ayaktan) Glukoz Profili’nde (AGP) gösterilir. CGM’i en iyi şekilde kullanmak, verileri etkili bir şekilde yorumlamak ve diyabetlilerin karar verme süreçlerine dahil olması için 9 adımdan oluşan bu rehberi kullanabilirsiniz (Bu rehber Johnson ML ve arkadaşlarının ‘Utilizing the Ambulatory Glucose Profile to Standardize and Implement Continuous Glucose Monitoring in Clinical Practice.’ Adlı makalesinden yararlanılarak hazırlanmıştır).

Adım: Karar vermek için yeterli veri olduğundan emin olun. Aşağıdaki örnek AGP, 13 günlük veriyi göstermektedir. En az 10 gün, ideal olarak 14 günlük veri olmalıdır.

Adım: Mümkünse, AGP'nin çıktısını alarak üzerine aşağıdaki konularda notlar alın:

Diyabetin tipi ve süresi, yaş, ağırlık (kg) ve insülin kullanıyorsa günlük doz (ünite/kg).

Rutin uyanma zamanı (UZ), kahvaltı (K), öğle yemeği (Ö), akşam yemeği (A) ve yatma zamanı (YZ).

İlaç/insülin zamanları, dozu ve düzenli alındığı zamanlarda eğrinin altında geçen zamana etkisi (Bu, bolus insülinin yemeklerden önce alınmasının ne kadar önemli olduğunu vurgulamak için çok iyi bir fırsattır)

Rutin olarak yapılan bir egzersiz veya ara öğün/atıştırmalık zamanı var ise not edin.

Adım: Rapora notlarınızı "işaretledikten" sonra Tip 1 diyabetli çocuk veya ailesine kısaca ne gördüğünü sorun ve bunların nedenleri konusunda açıklama isteyin. Genel olarak HbA1C değerinin %7'den az, glukozun %70 veya daha fazla oranda hedef aralıkta olması gerektiğini açıklayın. Hipoglisemide (70 mg/dL altında) geçirilen zamanın %5’in altında olması hedeflenmelidir. Genellikle diyabetliler glukoz seyirleri konusunda dürüst ve yardımcı bilgiler sağlarlar.

Adım: Düşük glukoz seyirlerine bakın.

%5 alt çizgisi günün belirli bir döneminde 70 mg / dL hedef çizgisine değiyorsa, o dönemde tüm glukoz değerlerinin %5'inin <70 mg / dL olduğunu düşünün ve tedavide değişiklik yapmayı planlayın. Eğer %25 çizgisi 70 mg/dL hedef çizgisine değiyor veya altında kalıyorsa veya %5 çizgisi 54 mg/dL'ye ulaşıyorsa hemen harekete geçilmelidir.

Düşük glukoz olaylarını bir kez daha kontrol etmek için günlük görünümlere de bakın ve hafta sonları veya özel etkinlik günlerinde kümelenme olup olmadığına dikkat edin.

 

Tip 1 diyabetli çocuklarda görülen TGA-IgA pozitifliği yaş gruplarına göre değişiklik gösterir mi?

Geçici antikor pozitifliği sıklığı ve bunun tanı süreçlerine etkisi nedir?

Çölyak hastalığına ait klinik bulgu ve çölyak hastalığı aile öyküsü olmayan tip 1 diyabetli çocuklarda, tip 1 diyabet tanısı sırasında veya tanıya çok yakın zamanda bakılan TGA-IgA antikor titresine göre endoskopi/biyopsi kararı vermek, gereksiz girişimsel işleme neden olabilir mi?

Genel olarak tanıdan ne kadar süre sonraki TGA-IgA antikor düzeyi daha yol gösterici kabul edilebilir?

Tip 1 diyabetli çocuklarda, çölyak hastalığının sıklığı yaşa ve diyabet tanısından sonraki süreye göre değişiyor mu? Otoimmün tiroit hastalığı ek bir risk faktörü mü?

TGA-IgA antikor titresi yüksek ama endoskopisi normal olan potansiyel çölyak hastalığı vakalarının klinik izlemi nasıl yapılmalı? Bu vakalarda glutensiz beslenme önerilmeli mi?

Çölyak hastalığı şüphesi/tanısı olan Tip 1 diyabetli vakaların yönetimi için bir konsey süreci iyi olur mu? Yoksa bu süreç tamamen çocuk gastroenteroloji uzmanlarına mı bırakılmalıdır?

Patologların gözünden çölyak hastalığı tanısında yeni görüşler, ilerlemeler ve tartışmalar var mıdır?

Çölyak hastalığı dışında glutenle ilgili sorunlar nelerdir?

Glutensiz beslenme niçin bu kadar «popüler» oldu? Bu konudaki bilimsel araştırmalar neler söylüyor?

Çölyak hastalığı olasılığını, tanı sürecini ve sonrasını aileler nasıl yaşıyor? Ne gibi sorunları var?

Çölyak hastalığı tanısı almış tip 1 diyabetli çocuklarda beslenme yönetimi nasıl olmalıdır?

Sonuçlar ve öneriler

Tip 1 diyabet ve çölyak hastalığı ilişkisi

Genel popülasyona kıyasla tip 1 diyabetli çocuklarda 15 kat daha fazla çölyak serolojisi pozitifliği, 10 kata kadar varabilen biyopsi kanıtlı çölyak hastalığı olduğu rapor edilmektedir. Yurtdışından yayınlanan çalışmalarda, biyopsi kanıtlı çölyak hastalığı prevelansı %1,6-16,4 arasında değişmektedir. Yakın zamanda yayınlanan ve ABD, Almanya/Avusturya, İngiltere ve Avustralya’dan 52751 tip 1 diyabetli çocuğun verilerine dayanan bir araştırmada, bu sıklık %3,5 olarak rapor edilmiştir. Genel olarak biyopsi kanıtlı çölyak hastalığı sıklığı 5 yaşından

 

önce ve tip 1 diyabet tanısından sonraki ilk 5 yılda daha yüksektir. Tip 1 diyabete otoimmün tiroit hastalığı eşlik ediyorsa sıklık artmaktadır.

Tip 1 diyabetlilerde biyopsi kanıtlı çölyak hastalarının %85’inin asemptomatik olması nedeniyle çölyak hastalığı taraması gerekmektedir.

Genel olarak, çölyak hastalığı taraması yapılmasının da etkisi ile çocuk endokrinolojisi uzmanları, izlemde çölyak hastalığı bulgularını ayrıntılı olarak sorgulamamaktadır.

Ülkemizden yayınlanan çalışmalarda, tip 1 diyabetli çocuklarda biyopsi kanıtlı çölyak hastalığı sıklığı %3,5-12,2 arasındadır.

Rehber hazırlık toplantılarında Gazi Üniversitesi, Ege Üniversitesi, Ankara Üniversitesi, Dr. Sami Ulus Çocuk Hastanesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi ve Elâzığ Fırat Üniversitesi verileri temel sorulara yönelik olarak sunulmuştur.

Son 10 yılda tanı alan 559 tip 1 diyabetli çocuğu kapsayan Gazi Üniversitesi verilerinde, biyopsi kanıtlı çölyak hastalığı sıklığı %3,4 olarak hesaplanmıştır. Bu hastaların %82,4’ü asemptomatiktir ve vakaların

%50’si tip 1 diyabet tanısından sonraki ilk 2 yılda, %94’ü ise ilk 5 yıl içinde çölyak hastalığı tanısı almıştır.

Ege Üniversitesi verileri 1300 tip 1 diyabetli çocuğu kapsamaktadır ve biyopsi kanıtlı çölyak hastalığı sıklığı %1,9 olarak hesaplanmıştır. Bu hastaların %72’si asemptomatiktir ve vakaların %59’u tip 1 diyabet tanısından sonraki 2 yıl içinde çölyak hastalığı tanısı almıştır.

Ankara Üniversitesi verileri 158 tip 1 diyabetli çocuğu kapsamaktadır ve biyopsi kanıtlı çölyak hastalığı sıklığı %4,4 olarak hesaplanmıştır. Vakaların %85’i ilk 5 yılda tanı almıştır.

Dr. Sami Ulus Çocuk Hastanesi verileri 9 yıldaki 550 tip 1 diyabetli çocuğu kapsamakta ve biyopsi kanıtlı çölyak hastalığı sıklığı %5,27 olarak hesaplanmıştır. Vakaların %72,4’ü ilk 1 yıl içinde çölyak hastalığı tanısı almıştır.

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi verileri, 100 tip 1 diyabetli çocuğu kapsamaktadır ve biyopsi kanıtlı çölyak hastalığı sıklığı %4 olarak hesaplanmıştır.

Fırat Üniversitesi verileri 14 yıldaki 453 tip 1 diyabetli çocuğu kapsamaktadır ve biyopsi kanıtlı çölyak hastalığı sıklığı %5,51 olarak hesaplanmıştır. Bu hastaların %76’sı asemptomatiktir ve vakaların %64’ü tip 1 diyabet tanısından sonraki 1 yıl içinde çölyak hastalığı tanısı almıştır.

Tip 1 diyabetli çocuklarda genel olarak tanıda, tip 1 diyabet tanısından sonraki

2. ve 5. yıllarda (ya da her yıl) antikor taraması önerilmekte, 5. yıldan sonraki tarama sıklığı konusunda kesin bir öneri bulunmamaktadır. Tip 1 diyabetli

 

çocuklarda, tanıdan sonraki 5. yıldan sonra sıklığı belirgin şekilde azalmakla birlikte, çölyak hastalığı olabileceği akılda tutulmalıdır. Bütün bu önerilerin dışında aşağıdaki durumlarda süreden bağımsız olarak çölyak hastalığı taraması yapılmalıdır:

Çölyak hastalığı düşündüren semptom ve laboratuvar bulgusu varlığı

Çölyak hastalığı olan birinci derecede akraba varlığı

Açıklanamayan sık hipoglisemi

Tarama testleri ve yorumlanması

Tip 1 diyabetli çocuklarda çölyak hastalığı taraması için, yaşa bakılmaksızın, duyarlılık ve özgüllükleri %90’den fazla olan TGA-IgA ve/veya endomisyal (EMA- IgA) antikor bakılması önerilmektedir. Güncel konsensuslar, ilk test olarak TGA- IgA bakılmasını yeterli görmektedir. Anti-Gliadin antikor bakılmasına gerek yoktur. Serum IgA düzeyinin bir kez bakılması yeterlidir. Serum IgA düzeyinin yaşa göre düşük veya 3 yaş üstünde <0,2 g/l olduğu durumlarda IgG bazlı testler önerilmektedir. TGA-IgA titresi IU veya RU (Relative Unit) olarak verilmekte, IU birim için üst sınır 20, RU için ise 1 olarak verilmektedir. Endoskopi için eşik değer önerilerinde genel olarak üst sınırın katları (3 katı, 10 katı gibi) tanımı kullanılmaktadır. Serolojik testlere göre endoskopi kararı verileceği durumlarda üst sınırın katları yanında kullanılan test kitlerine özgü öneriler de dikkate alınmalıdır. Öte yandan EMA-IgA testinin immuneflourescence (IF) yöntemiyle yapılması önerilmektedir.

Uluslararası araştırmalarda çölyak hastalığı ilişkili antikorların %10,7-41 oranında dalgalı seyir gösterdiği, %30-40 oranında ise glutenle beslenmeye devam edilmesine rağmen antikorların negatif hale geldiği rapor edilmektedir. Gazi Üniversitesi verilerinde, %12,7 dalgalı seyir (dalgalı seyir gösteren bu grupta antikor düzeyleri

Literatürdeki veriler ve bu konudaki tartışmalar dikkate alındığında, tanıda bakılan TGA-IgA düzeyi ile (antikor düzeyinin üst sınırın 7 kat ve üzeri olması, ailede çölyak hastalığı öyküsü veya semptomatik olan vakaların dışında) endoskopi kararından kaçınılmalıdır. Tip 1 diyabet tanısı sırasında pankreas beta hücreleri yanında diğer dokulara karşı da bir “antikor fırtınası” olabileceği ve bunun bir süre sonra düzelebileceği dikkate alınmalıdır. Tanıda üst sınırın 3-7

 

katı arasında antikor yüksekliği olan vakalarda istisnalar dışında 3-6 ay sonra yeniden antikor düzeyi bakılarak endoskopi kararı verilebilir.

Son yıllarda endoskopi kararına temel olan TGA-IgA titresinin üst sınırı konusunda tartışmalar artmıştır. Gazi Üniversitesi’nin toplantıya sunulan verileri bu açıdan incelenmiş, duyarlılık, özgüllük, negatif öngörü değeri (NPV), pozitif öngörü değeri (PPV) açılarından en iyi kesim noktasının 7 kat ve üzeri olduğu görülmüştür. Verilerini paylaşan merkezlerin büyük çoğunluğunda da endoskopi ile çölyak hastalığı tanısı alan vakaların TGA-IgA düzeyi, üst sınırın 7- 10 kat üstünde saptanmıştır.

Geçici antikor pozitifliği ve dalgalı antikor seyri ile ilgili son yıllardaki verilere karşın, bu konuda Avrupa Çocuk Gastroenteroloji Birliği (ESPGHAN) ve Uluslararası Çocuk ve Adolesan Diyabet Birliği (ISPAD) konsensus metinlerinde bir öneri yoktur. Dolayısıyla bu kuruşların tip 1 diyabetli çocuklarda çölyak hastalığı tanısı ve tedavisi için ayrı bir konsensus metni hazırlamasında yarar olduğunu belirtmiştir.

Endoskopi kararı ve tedavi

Literatürdeki ve toplantıda sunulan veriler ile güncel konsensuslar dikkate alındığında endoskopi kararı ve tedavi için aşağıdaki öneriler dikkate alınabilir:

Çölyak hastalığı düşündüren semptomların varlığı veya sık hipoglisemi sorunu gibi durumların dışında çölyak hastalığı tanısı acil olmadığından, endoskopi gibi girişimsel işlemler, ailelerin diyabeti kabullenme durumu dikkate alınarak en uygun zamana planlanmalıdır.

Antikor bakma yöntemlerinin standart olmaması nedeniyle, başka bir merkezdeki TGA-IgA sonucuna göre endoskopi yapılmamalı, endoskopi öncesi antikor düzeyi yeniden bakılmalıdır.

TGA-IgA düzeyinin üst sınırın 7 katı ve üstünde olan vakaların dışında, tanı anında bakılan TGA-IgA düzeyi ile endoskopi yapmaktan kaçınılmalıdır.

TGA-IgA tayini öncesindeki en az 2 haftalık dönemde, hastanın gluten içeren diyet ile beslendiğinden emin olunmalıdır.

TGA-IgA düzeyi üst sınırın 3 katından daha düşük olan vakalarda, istisnalar dışında endoskopi yapmaya gerek yoktur. Bu vakaların izlemine çocuk endokrinoloji bölümlerinde antikor bakılarak devam edilebilir.

TGA-IgA düzeyi üst sınırın 3 katından yüksek olan bütün vakalar en yakın zamanda çocuk gastroenteroloji bölümlerine yönlendirilmelidir.

TGA-IgA düzeyi üst sınırın 10 kat ve üzerindeki vakalarda (ikinci bir test ile EMA pozitifliği  de  varsa),  aile  ile  tartışılarak  endoskopi  yapılmadan  tanı

 

Beslenme önerileri

Çölyak hastalığı tanısı almış bireyler yaşam boyu sıkı bir şekilde glutensiz diyet uygulamalıdır. Bu nedenle tip 1 diyabete çölyak hastalığının eşlik etmesi durumunda, çocuk ve adolesanlar daha sık takip ile ilave eğitim ve diyet müdahalesine ihtiyaç duyarlar.

Glutensiz diyette, buğday, arpa, çavdar, yulaf, bunların hibrit türleri ve bu tahıllardan üretilen tüm besinler öğün planından çıkarılır (Tablo 1). Ancak konserve ürünler, hazır salata/makarna sosları, bazı dondurmalar, sosis salam gibi şarküteri ürünleri, hazır reçeller, küp şeker, et-tavuk suyu bulyonları, meyve jöleleri, malt içecekleri ve hazır içecek tozları da gluten içerebilir. Diş macunları, ağız gargaraları, pullar ve zarflar üzerindeki yapışkanlar ve kenarı kıvrık karton bardaklar glutenin gizli kaynaklarıdır.

Çölyak hastaları ağız yoluyla aldıkları her bir ilacın, takviyenin (supplement) ve vitaminlerin, gluten içerip içermediğini incelemelidir. İlaç üretiminde kullanılan maddelerden birisi de buğday unu ve buğday nişastasıdır. Genel olarak buğday unu ve buğday nişastası bir tıbbi üründe kullanılmadığında, ürün glutensiz olarak kabul edilebilir. Bir ilacın içerdiği gluten miktarı ne kadar buğday unu kullanıldığı ile ilişkidir. Bu nedenle, ilacın gluten içeriği hakkında detaylı bilgi vermeyen, ancak etiketinde ‘’buğday unu içermektedir’’ yazan ürünleri çölyak hastalığı olan kişiler kullanmamalıdır. İlaçlarda, buğday nişastası ve buğdaydan elde edilen diğer bileşenler de kullanılabilir. Genel olarak, bu tür bir ilacın bir birim dozundaki gluten miktarı ‘’glutensiz olarak etiketlenmiş’’ tek bir besinde bulunacak gluten miktarından çok düşüktür. Bu tür ilaçların oral alımı ile alınabilecek gluten miktarı glutensiz diyeti olumsuz yönde etkileyebilecek düzeyde değildir.

Dudak ve deriye uygulanan bazı topikal ürünlerde buğday jerm yağı (wheat germ oil) bulunabilir. Yüksek rafine buğday jerm yağının gluten içeriği saptanamayacak kadar düşüktür. Böyle bir topikal ürünle alınabilecek gluten miktarı glutensiz diyeti olumsuz yönde etkileyebilecek düzeyde değildir.

Besin etiketinde “Gluten içermez” veya “Gluten free” ibaresi bulunan ve kuru maddede 20 mg/kg’dan daha az gluten içeren besinler glutensiz diyette serbest olarak tüketilebilir.

Ev içi uygulamalarda mutfak ekipmanlarından özellikle fırın ve ekmek yapma makinesi gibi aletlerin uygun temizlik yapılmadan ortak kullanımı ve kullanım öncesi yeterince glutenden arındırılmamış olması kontaminasyona zemin hazırlar. Gluten kontaminasyonu önlemek için fırın ve ekmek yapma makinaları

 

Kan şekeri gece boyunca hedef aralıkta kalmalıdır (30mg/dl’den fazla yükselmemeli veya düşmemelidir).

Gece bazal hız için kurallar

Eğer kan şekeri 30 mg/dl’den daha fazla düşüyor veya yükseliyorsa, düşüp yükselmelerden 2-3 saat öncesindeki bazal hız %10-%20 oranında değiştirilebilir.

Eğer kan şekeri 70 mg/dl’nin altına düşerse, düşük kan şekerine müdahale edilip bazal hız %10-%20 oranında azaltılabilir.

Gündüz bazal hız için kurallar (açlıkta)

Kan şekeri öğün atlandıktan sonra hedef aralıkta kalmalıdır (30 mg/dl’den fazla yükselmemeli veya düşmemelidir).

Eğer kan şekeri 30 mg/dl’den daha fazla düşüyor veya yükseliyorsa, düşüp yükselmelerden 2-3 saat öncesindeki bazal hız %10-%20 oranında değiştirilebilir.

Eğer kan şekeri 70 mg/dl’nin altına düşerse, düşük kan şekerine müdahale edilip bazal hız %10-%20 oranında azaltılabilir

Gündüz bazal hız için kurallar (Toklukta)

Yemek sonrası kan şekeri değerleri kademeli bir şekilde düşerek sonraki yemek öncesinde hedef değere ulaşmalıdır.

Eğer kan şekeri yemek öncesinde hedefin altına düşer veya 60mg/dl’den fazla düşerse, bazal hız %10-%20 oranında azaltılabilir.

Eğer kan şekeri 30 mg/dl’den az düşer, sabit kalır veya yükselirse, bazal hız %10-%20 oranında arttırılabilir.

b) Bolus ayarları İKO için kurallar

Yemekten 2 saat sonraki tokluk kan şekeri değeri, açlık kan şekeri değerinden 30-60 mg/dl’den daha fazla olmamalıdır.

Eğer yemekten 2 saat sonraki tokluk kan şekeri değeri açlık değerine göre 60 mg/dl’den fazla yükselirse İKO %10-%20 azaltılabilir (Örneğin 1 üniteye 10 gramken 1 üniteye 9 gram).

Eğer yemekten 2 saat sonraki tokluk kan şekeri değeri açlık değerine göre 30 mg/dl’den az yükselirse, İKO %10-%20 artırılabilir.

İDF için kurallar

Düzeltme yapıldıktan 2 saat sonra hedeflenen azalma miktarının yarısına, 4 saat sonra ise hedeflenen değere ulaşılmalıdır.

Eğer düzeltmeden 2 saat sonra hedeflenen azalma miktarının yarısına 4 saat sonra ise hedeflenen değere ulaşılamazsa İDF %10-%20 oranında değiştirilebilir.

Diğer öneriler

 

İnsülin dozlarının ayarlanması devam eden bir süreçtir.

Öncelikle bazal hızlar ayarlanmalıdır (Özellikle gece vakti).

Bir seferde en fazla 1 veya 2 ayar değiştirilmelidir.

Ayarlamalardan 3-7 gün sonra tekrar değerlendirme yapılmalıdır.

Bazal hızdaki değişiklikler kan şekeri seviyesinde görülen artma ve azalma zamanından 2-3 saat öncesine ayarlanmalıdır.

İK ve İDF oranları arttırılarak bolus miktarı azaltılabilir.

İK ve İDF oranları azaltılarak bolus miktarı arttırılabilir.

Düzeltme Faktörü

Düzeltme faktörü, diğer adıyla insülin duyarlılık faktörü (İDF), kan glukoz düzeylerinin 1 ünite hızlı etkili insülin ile hedef kan şekeri doğrultusunda ne kadar düşürülebildiğini gösterir. Hedef kan şekeri genellikle 100 mg/dl olmasına rağmen diyabetlilerin kişisel hedefleri doğrultusunda daha düşük veya yüksek olabilmektedir. Yetişkinler için İDF 1700’ü günlük insülin dozuna bölerek, çocuklar için ise 2000’i günlük insülin dozuna bölerek hesaplanabilir. İKO gibi İDF de kahvaltıda diğer öğünlere göre insülin duyarlılığından dolayı değişiklik gösterebilir (daha yüksek olabilir). İDF’yi doğrulamak için açken İDF değerine göre düzeltme yapılabilir. Eğer kan şekeri, hedef değerin %20 aralığındaysa İDF doğrudur. Glukozdaki düşüşten sonraki sonuç, hedefin

%20 üstündeyse İDF %20 azaltılmalı, hedef değerin %20 altındaysa İDF %20 arttırılmalıdır.

Çoğu insülin pompası insülin dozunu hesaplamaya yardımcı programlara (Bolus hesaplayıcı ya da bolus sihirbazı olarak bilinir) sahiptir. Diyabetli, İKO, İDF, hedef glukoz değeri ve aktif insülin zamanını pompaya girdiği zaman, pompa yazılımı ne kadar bolus insülin gönderilmesi gerektiğini hesaplayabilmektedir. Genellikle 2 ile 5 saat arasında etkisini kaybeden insülinin vücutta ne kadar süre etkin kaldığı (aktif insülin süresi) pompaya girildiğinde, pompa bolus hesaplayıcısı önceki dozlardan kalan aktif insülini hesaplar. Diyabetli, öğünde tüketmeyi planladığı karbonhidrat miktarını ve anlık şeker değerini (parmaktan veya sensör ölçüm değeri olabilir) pompaya girer. Pompa da öğünden önce vermesi gereken insülin dozunu gösterir. Diyabetli, bu dozu, yapılmış veya yapılması planlanan egzersiz, fazla yağlı yemekler, stres, hastalık veya diğer etkenlere bağlı olarak değiştirebilir ve bunun için bir eğitim almalıdır.

Bazal Hız

Bazal hız diyabetli bir şey yemezken(açken) ne kadar insülin gerektiği dikkate alınarak belirlenir. Genellikle, toplam bazal doz günlük toplam insülin dozunun %40 ila

%50sine denk gelir ve başlangıçta, günlük toplam insülin miktarı 0,5 ünite/kg kilogram olarak kabul edilir. Ortalama olarak ergenlik öncesi çocuklar ve yetişkinler günde

 

kilogram başına 0,6 ila 0,7 ünite insüline, ergenler ise günde kilogram başına 0.8 ila 1.0 üniteye ihtiyaç duyarlar. Bazal hızın genellikle küçük çocuklarda ve bazı yetişkinlerde gece saatlerinde azaltılması gerekir ve şafak saatlerinde (4'ten 8'e kadar) insülin ihtiyacında artış olan kişilerde ise, bu saatlerdeki bazal hız arttırılır.

Bazal Hızın Ayarlanması

Genellikle, 4 veya daha fazla saat boyunca yemek yenmediğinde kan şekeri

%20’den fazla değişmezse, bazal hız doğrudur. Ancak yüksek yağlı yemekler, egzersiz, hastalık, uykusuzluk, stres gibi birçok faktör bazal hızı etkileyebilir. Yemek yenmediği zamanlarda kan şekerinin sık ölçülmesi veya Sürekli Glukoz İzlem Sistemlerinin (CGMS) verileri kullanılarak bazal hızın %10 ila %20 oranında değişiklik yapılarak ayarlanması bilinen bir yaklaşımdır. Bazal hızın, bazal hız denetimi (kontrol edilmesi) ile ayarlanması daha basit bir yaklaşımdır. Diyabetli bazal hız kontrolünden 8 saat öncesine kadar orta derecede ve üzerindeki egzersizden kaçınarak, 4 saat boyunca karbonhidrat almadan bir zaman ayırmalıdır. Farklı günlerdeki farklı bazal hızların değerlendirilmesiyle bazal hızın ince ayarları yapılabilir. Bazal hızın kontrolü için birkaç öneri aşağıda belirtilmiştir.

Her ölçümden sonra, hipoglisemiden kaçınmak için bazal hızlar yavaşça ve az miktarda değiştirilmelidir. İnsülin pompaları saatte 0.01 ünite kadar az miktarlarda bazal hızda değişim olanağı sağlamaktadır. Bazal hızlar güvenli olarak ve %10 ila %20 oranında değiştirilir (genellikle küçük çocuklar için saatte 0.01 ila 0.05 ünite ve ergenler için saatte 0.1 ila 0.2 ünite). Değişiklikten sonra, hipoglisemik olaylar daha sık değişiklikler gerektirmedikçe, yeni hıza uyum için 3 ila 6 günlük bir bekleme süresi olmalıdır.

Rutin kan şekeri ölçümü kontrolü yapmayı hedefle.

Kan şekerini ölçmek için en son insülin bolusundan ve karbonhidrat alımından sonra en az 4 saat bekle.

Kan şekerini glukometre veya CGM ile sıklıkla (her 1-2 saatte bir) ölç.

Eğer kan şekerindeki artış veya azalış 30-40mg/dl’den fazlaysa, kontrolü bırakarak bazal hızı %10 ila %20 oranında değiştir.

Geçici Bazal

İnsülin pompası tedavisinin insülin iletimini geçici olarak artırma, azaltma veya durdurma seçenekleri sunması, çoklu doz insülin tedavisine göre daha avantajlıdır. Geçici bazal hızı, saat başına birim olarak (örneğin normal bazal hızı saatte 1 ünite iken 1.4 ünite/saate yükseltebilir) veya yüzde olarak [örneğin bazal hızın %50si (normal bazal 1 ü/saat iken diyabetli belirli bir zaman aralığı için dozu 0.5 ü/saate) düşürebilir], yarım saatten 24 saate kadar olan zaman aralıklarında ayarlanabilir. Bu özellik, egzersiz sırasındaki kısa zaman dilimleri veya 2 saatten uzun süren yoğun egzersiz sonrasında glikojen depolarının doldurulduğu 8 saate kadar sürebilen zaman dilimlerinde özellikle yardımcı olur. Diyabet ekipleri, bu özelliğin kullanılması konusunda güçlü bir şekilde destekleyici olmalıdır. Fiziksel aktivitenin düzeyi veya planlardaki beklenmedik

 

ayarlamalar yapmayı öğrenirler. Diyabet ekiplerinin Tip 1 diyabetli ergen aileleri ile kan şekeri eğilimlerini ve ayarlamalarını konuşabilecekleri belirli zaman dilimleri ayırmaları önemli bir stratejidir. Böyle bir zamanın ayrılması, ailelerin kan şekeri seviyeleriyle ilgili streslerini de azaltır. Diyabet ekipleri, aileleri ellerindeki verileri gözden geçirmeleri ve telefonla arama veya yüz yüze görüşmeler sırasında bir plan önermeleri konusunda teşvik etmelidir. Böylece ailelerin/diyabetlilerin bağımsızlaşması ve kendi ayarlarını kendileri yapmaları konusunda ilerlemeleri sağlanır. Ailelerin pompa verilerini gözden geçirmeleri de buna yardımcı olur. Pompa tedavisi; karbonhidrat alımı, karbonhidrat ve düzeltme bolusları, bazal hız, glukoz verileri ve yazılıma dayalı analizlerin de içinde olduğu verileri indirip analiz etme olanağı tanır ki bu veriler, insülin pompası ayarlarının yapılmasında kullanılan glisemik eğilimlerin belirlenmesinde yardımcı olur.

İndirilen Verilerin Kullanımı

İnsülin pompası ve CGM teknolojisi, diyabetlilere verileri değerlendirmeleri için çeşitli yollar sunmaktadır. Diyabetli ve diyabet ekibi, uygun yazılımla indirilen verilerle günlük ne kadar bazal, bolus ve düzeltme dozu yapıldığı, diyabetlinin ne kadar bolus insülin eklediği, bolus hesaplayıcısının nasıl kullanıldığı infüzyon setlerinin ne sıklıkla değiştirildiği, CGM ve glukoz verileri gibi birçok veriyi gözden geçirebilirler.

Zamana bağlı kan şekeri değerlerini kayıt altında tutmak diyabetlilerin eğilimleri tanımasına ve böylece kan şekeri kontrolünü geliştirmelerine olanak sağlar. Bu veriler, planlanmış randevularda diyabet ekipleri tarafından hastanede incelenmek üzere hastanede veya evde indirilebilir. Pompa tedavisine yeni başlandığında veya kan şekeri değerleri istenilen seviyede olmadığı zamanlarda pompa ayarlarının yapılması için hastane ziyaretlerinde bu verilerin indirilmesi şiddetle tavsiye edilir. Geliştirilmesi gereken hususlarda diyabet ekipleri verileri inceleyerek yardımcı olacaktır.

Eğilim grafikleri ve pasta grafikler

Kişisel veriler gibi eğilim grafikleri de ortalama kan şekeri hakkında bilgiler içerir. Örneğin, çizgiler her gün için CGM’den alınan ortalama şeker verilerini, noktalar ise parmaktan kan şekeri ölçümlerini ifade eder. Bu veriler, diyabetlinin ihtiyaçlarına ve diyabet ekibinin önerilerine göre ayarlanabilen hedef glukoz düzeyleri dikkate alınarak grafiklere yansıtılır. Eğilim grafikleri, glukoz değerlerinin hedef aralığın altında, üstünde veya içinde olduğunu açıkça gösterir. Ayrıca grafikler diyabetli ve profesyonel ekibe kan şekeri eğilimlerini belirlemede yardımcı olur. Örneğin eğilim grafiği her sabah saat 4’te kan şekerinin yükseldiğini gösteriyorsa diyabetli yüksek ihtimalle hormon seviyelerindeki artışa bağlı olarak kan şekerinin yükseldiği şafak fenomeni yaşıyordur. Bu durum (şafak fenomeni), kan şekeri yükselmeye başlamadan 2-3 saat öncesinden başlayarak sabahın erken saatlerinde bazal hızın 4 saatliğine artırılmasını gerektirir.

 

şekeri aralığı normalde 70-110 mg/dl gibi dar bir aralıkta tutulur. Aerobik egzersiz sırasında, çalışan kaslara glikoz sağlanması için eşzamanlı ve yeterli miktarda karaciğerden glikoz salınımını gerçekleşir ve bunun için dolaşımdaki insülin miktarı azalır ve glukagon salınımı artar. Egzersiz tek başına, insülinden bağımsız olarak, glukozun kas içine alınmasını 50 kata kadar artırabilir. Bu nedenle dolaşımdaki insülin miktarında azalma, çalışan vücuda glukozun tedarik edilmesini kısıtlamaz. Genellikle sıçrama gibi anaerobik ve yüksek yoğunluklu aktivitelerde aktivite süresinin kısa olması sebebiyle dolaşımdaki insülin konsantrasyonu aerobik aktivitelerde olduğu gibi azalmamaktadır. Yüksek yoğunluklu antrenman sırasında dolaşımdaki laktat miktarı belirgin şekilde artar.

Tip 1 diyabetli bireylerde egzersiz sırasında disglisemi

Tip 1 diyabetlilerde egzersiz boyunca glisemik yanıt;

-insülinin etki ettiği bölge,

-vücuttaki aktif insülin (dolaşımda),

-egzersiz öncesi kan şekeri seviyesi,

-en son ana ya da ara öğünün kompozisyonu,

-egzersizin yoğunluğu ve süresine bağlıdır (Şekil 1).

Tip 1 diyabetli bireylerin çoğunda, aerobik egzersiz sırasında karbonhidrat almazlarsa kan glukoz konsantrasyonları düşer. Bu; insülin konsantrasyonunun, aktivitenin başlangıcında yeterince hızlı azaltılamamasından kaynaklanmaktadır. Sürekli subkutan insülin infüzyonu tedavisi alan kişilerde bazal insülin infüzyon hızları egzersize başlamadan 60 dakika önce yarıya düşürülse bile, dolaşımdaki serbest insülin konsantrasyonları egzersize başlandığında yeterince azalamadığı gibi aktivite sırasında geçici olarak yükselme eğilimindedir.