DİABETES MELLİTUS TANI SINIFLAMA VE İZLEM İLKELERİ

Tip 1 Diyabet Tedavisi ve İnsülin Stratejileri

Tip 1 diyabet yönetiminde temel amaç, fizyolojik insülin salınımını taklit ederek glisemik kontrolü sağlamaktır. Tedavi planı; hastanın yaşam tarzı, beslenme alışkanlıkları ve özel durumlarına göre bireyselleştirilmelidir.

Çoklu Doz İnsülin Tedavi Kriterleri

Yaşam düzeni değişken olan, karbonhidrat sayımı yapan veya glisemik indeksi yüksek gıdalarla beslenen çocuk ve gençlerde bolus insülin olarak hızlı etkili (analog) insülinler tercih edilmelidir. Orta yaş üstü ve düşük glisemik indeksli beslenen hastalarda ise kısa etkili regüler insülinler kullanılabilir.

• Oynak (Brittle) Diyabet: Bazal insülin dozu 0.5 İÜ/kg/gün üzerine çıktığında, bazal insülinler (Detemir veya Glargin U-100) günde iki doz olarak uygulanmalıdır.
• Gebelikte Kullanım: Bolus olarak regüler veya hızlı etkili analoglar (Lispro, Aspart); bazal olarak NPH veya Detemir kullanılabilir. Öncelikli tercih NPH ve kristalize insan insülinleridir.
• İnsülin Pompaları: Bu sistemlerde yalnızca hızlı etkili analog insülinler kullanılmalıdır.

Destekleyici Tedaviler ve Onay Durumları

İnsülin Uygulama Teknikleri ve Saklama Koşulları

İnsülinin etkinliği, doğru saklama ve enjeksiyon tekniklerine doğrudan bağlıdır. Yanlış uygulamalar glisemik kontrolü bozabilir ve doku hasarına yol açabilir.

• Saklama: Açılmamış ürünler buzdolabında (+4˚C) muhafaza edilmelidir. Açılmış kartuşlar oda ısısında 30 güne kadar kullanılabilir.
• Enjeksiyon Bölgeleri: Karın, uyluk, kol ve kalça deri altı dokusudur. Aktif çalıştırılacak kas bölgesine enjeksiyon yapılmamalıdır.
• Rotasyon: Lipodistrofiyi (lipohipertrofi ve lipoatrofi) önlemek için hem bölgeler arası hem de bölge içi rotasyon zorunludur. İki enjeksiyon noktası arasında en az bir parmak mesafe bırakılmalıdır.
• İğne Seçimi: Çocuklarda 6 mm, yetişkinlerde 8 mm üzeri iğneler önerilmez. Obez yetişkinlerde dahi 4 mm'lik iğneler deri kıvrımı gerektirmeden uygulanabilir.

Glikoz Takip Sistemleri ve Yeni Kavramlar

Sürekli Ciltaltı Glukoz Takip Sistemleri (SCGTS), gün boyu 288-720 ölçüm yaparak anlık monitorizasyon sağlar.

1. Real-time CGM: Gerçek zamanlı ölçüm yapar, hipoglisemi/hiperglisemi alarmları verir. Günde 2 kez kalibrasyon gerektirir.
2. Flash (Intermittently viewed): Okuyucu yaklaştırıldığında son 8 saatlik veriyi gösterir. Kalibrasyon gerektirmez ancak taranmadıkça otomatik alarm vermez.

Önemli Parametreler:

• Hedefte Geçirilen Zaman (TIR): Genellikle 70-180 mg/dl aralığında geçen süre.
• Hipoglisemi Düzeyleri: Düzey 1 (<70-54 mg/dl), Düzey 2 (<54 mg/dl).

Tip 2 Diyabet Tedavi Prensipleri ve İlaç Seçimi

Tip 2 diyabet tedavisinde ilaç seçimi; hastanın kardiyovasküler riski, kilosu ve böbrek fonksiyonlarına göre belirlenir. Yaşam şekli değişikliği tedavinin her basamağında temeldir.

• İnsülin Başlama Kriterleri: Beta hücre rezervi yetersizse (C-Peptid < 0.5 ng/ml) veya etkin OAD tedavisine rağmen HbA1c > %10 ise doğrudan insüline geçilmelidir.
• Kardiyovasküler ve Renal Koruma: Saptanmış vasküler olayı olanlarda SGLT2 inhibitörleri veya GLP-1 RA tercih edilmelidir. Kalp yetmezliğinde SGLT2 önceliklidir.
• Obezite Yönetimi: Kilo kaybı için GLP-1 RA veya SGLT2 inhibitörleri tercih edilmelidir. Medikal tedavide en etkin farmakolojik ajan Liraglutid (3 mg)'dir.
• Bariatrik Cerrahi: VKİ ≥ 40 kg/m² olan veya VKİ ≥ 35 kg/m² olup komorbiditeleri kontrol edilemeyen hastalarda bir seçenektir.

Tıbbi Beslenme Tedavisi (TBT) ve Egzersiz

Diyabette standart bir diyet yoktur; beslenme planı bireyselleştirilmelidir. Deneyimli bir diyetisyen tarafından verilen TBT, HbA1c düzeyini Tip 1'de %1.0-1.9, Tip 2'de %0.3-2 oranında düşürebilir.

Karbonhidrat Sayımı ve Beslenme Önerileri

• Karbonhidratlar günlük enerjinin %45-60'ını oluşturmalıdır.
• Rafine şeker yerine tam tahıl, sebze ve baklagiller teşvik edilmelidir.
• K/İ Oranı: 1 ünite insülinin kaç gram karbonhidratı karşıladığını belirtir (Örn: 500 / Toplam İnsülin Dozu).

Egzersiz Kuralları

• Zamanlama: Akşam yemeğinden 1-2 saat sonra yapılması idealdir. Aç karnına yapılmamalıdır.
• Kontrendikasyonlar: Kan şekeri < 80 mg/dL veya > 250 mg/dL ise, ketonemi varsa veya proliferatif retinopati mevcutsa aktif egzersiz yapılmamalıdır.
• Güvenlik: İnsülin kullananlar yanlarında mutlaka glukoz tableti veya şeker bulundurmalıdır.

Diyabet Komplikasyonları: Dislipidemi, Nöropati ve Retinopati

Dislipidemi Yönetimi

Diyabetlilerde ilk hedef LDL-kolesterolü düşürmektir. Statinler ilk seçenek tedavidir.

• Yüksek Risk: LDL hedefi < 100 mg/dl.
• Çok Yüksek Risk (ASKVH varlığı): LDL hedefi ≤ 70 mg/dl.
• Aşırı Risk: LDL hedefi ≤ 55 mg/dl.

Diyabetik Nöropati

En yaygın kronik komplikasyondur. Tip 1'de tanıdan 5 yıl sonra, Tip 2'de tanı anında tarama başlamalıdır.

• Tedavi: Ağrı yönetiminde Pregabalin veya Duloksetin ilk seçeneklerdir.
• Otonom Nöropati: Gastroparezis, erektil disfonksiyon ve ortostatik hipotansiyon yönünden hasta sorgulanmalıdır.

Diyabetik Retinopati

Önlenebilir görme kaybının en büyük nedenidir.

• Tarama: Tip 2 diyabetlilerde tanı anında, Tip 1'de tanıdan 5 yıl sonra yıllık muayene yapılmalıdır.
• Tedavi: Panretinal lazer fotokoagülasyonu ve anti-VEGF intravitreal enjeksiyonlar temel yöntemlerdir.

Diyabetik Ayak Bakımı ve Risk Yönetimi

Diyabetik ayak, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Nontravmatik amputasyonların yarısından fazlası diyabet kaynaklıdır.

• Risk Faktörleri: Nöropati, periferik vasküler hastalık, sigara ve kötü ayak bakımı.
• Wagner Sınıflaması: Grade 0 (yüksek risk) ile Grade 5 (yaygın gangren) arasında evrelendirilir.
• Yara Bakımı: Basıncın kaldırılması, debridman ve enfeksiyon kontrolü esastır. Enfeksiyon belirtisi yoksa antibiyotik kullanımı gerekmeyebilir.