Böbrek ve idrar yolları taşlarının %35 i kalsiyum oksalat taşları, %30-35 karışık kalsiyum oksalat ve fosfat, %15-20 magnezyum amonyum fosfat, %5-10 ürik asit taşlarıdır. Kalsiyum fosfat %5, sistin taşları ise %2 oranında görülür. Yani taşların %70 i kalsiyum oksalat içerir.Taş oluşumunda genetik, çevresel ve beslenme faktörleri söz konusudur.
Genetik olarak; sistinüri, renal tübüler asidoz, azalmış böbrek aldolaz aktivitesi ve anormal pürin metabolizması gibi faktörler etkendir. Çevresel etkenler; aşırı sıcaklık ve nemde aşırı sıvı kaybı.
Beslenme faktörleri ; aşırı çiğ yeşil sebzelerin tüketimi kalsiyum oksalat taşlarına, aşırı protein ve hayvansal yağ tüketimi ise ürik asit taşlarına neden olabilir. Kalsiyum taşlarının oluşumunda barsaktan aşırı kalsiyum emilimi önemli rol oynar. Böylece idrarda fazla kalsiyum çıkar ve kalsiyum içeren taşlar oluşur. Kalsiyum taşları oluşumunda diğer önemli bir etken de renal hiperkalsiüri denilen bir durumdur. Burada böbreklerden kalsiyum emilimi bozulur ve idrarla kalsiyum kaybı olur. Böylece kalsiyum taşları oluşabilir. Bu hastalarda paratiroid hormon ve D vitamini artar. Bu durum kan tahlili ile belirlenebilir.
Ürik asit taşlarının oluşumunda ise asidik idrar, az miktarda idrar ve idrarda ürik asit artışı gibi etkenler rol oynar. Gut hastalığı, uzun süreli ishaller, kanda ürik asit yüksekliği ve aşırı protein alımı ürik asit taşlarına neden olabilirler. Bu durumun aksi olarak asit olmayan (alkali ) idrar ise struvit veya infeksiyon ( triple fosfat ) taşlarına neden olabilir.
Belirtiler: Taş hastalığı; ağrı, kanlı idrar, bulantı-kusma ve ateş-titreme ile kendini gösterir. Böbrek taşlarında ağrı genellikle böğürdedir ve bu bölge hassastır. Üst idrar yolu taşlarında ise ağrı böğürden kasığa ve aynı tarafta yumurtalıklara veya kadınlarda genital organa yayılır. Mesane ( idrar torbası ) taşlarında ise ağrı penise vurur ve şiddetli idrar şikayetleri görülür. Ateş-titreme enfeksiyona işarettir. İdrar kültürü alınmalı, antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
Tanı: Ultrasonografi ve radyografik olarak konulur. İntravenöz ürografi üriner sistemde tıkanma olup olmadığı, fonksiyon kaybı veya gecikmesi olup olmadığı hakkında fikir verir. Taş, böbrekler ve idrar yolları hakkında bilgi verir ve yapılacak girişimin şeklini planlamada yardımcı olur. Bilgisayarlı tomografi taş hastalığında nadiren gerekir.
Taş Hastalıklarında Tedavi : Böbrek ve idrar yolları taşlarının tedavisi taşın büyüklüğü, yeri, cinsi ve tıkanma yapıp yapmadığına bağlı olarak değişir. 4 mm çapından küçük taşlar genellikle kendiliğinden düşerler. Bu nedenle herhangi bir girişim gerektirmezler. Ancak belli bir süre düşmezlerse veya tıkanma yaparlarsa girişim gerekir. Daha büyük taşlara ise yerine ve büyüklüğüne göre tedavi açık veya kapalı cerrahi, taş kırma veya ilaç tedavisi olabilir.
Cerrahi Tedavi : Başlıca açık cerrahi metodları;
** pyelolitotomi (böbrek taşlarının pelvis renalisten alınması),
** nefrolitotomi (böbrek taşlarının böbrek parankimi açılarak çıkartılması),
** üreterolitotomi (üreterden taş alınması),
** sistolitotomi (mesaneden taş çıkartılması)
** perkütan nefrolitotomi ( böğür bölgesinden yaklaşık 1 cm lik bir kesi ile girilen bir alet ile böbrek taşı çıkarılır)
** üreterorenoskopik litotripsi ( idrar yolundan sokulan endoskopik cihaz ile taş kırılır veya basket ile alınır)
** Laparoskopik taş cerrahisi
Pyelolitotomi (böbrek taşlarının pelvis renalisten alınması) : Böbrek havuzcuğunda bulunan taşların çıkarılması için yapılan en klasik ameliyat şeklidir. Taşın bulunduğu taraf üste gelecek şekilde hasta yan yatırılarak ameliyata başlanır. Böğür bölgesine yaklaşık 7-8 cm lik bir kesi yapılır ( Bu kesi hastanın taşına, böbreğine ve vucut yapısına göre bazen daha büyük yapılabilir. ) Cilt, ciltaltı dokular, kas ve zar tabakaları kesilerek böbrek havuzuna ulaşılır ve havuz açılarak taş çıkarılır. Böbrek havuzundaki açıklık dikilir. Bir dren konulur ve kesilen kas ve zar tabakaları ile cilt dikilerek ameliyat sonlanır. Hasta birkaç gün içinde taburcu edilir. Başarı oranı çok yüksek bir ameliyattır. Günümüzde ESWL tedavileri ile kapalı ameliyatlar nedeniyle yapılma oranları giderek azalmaktadır.
Nefrolitotomi (böbrek taşlarının böbrekten çıkartılması) : Böbrek kaliks yapısı içinde bulunan taşların çıkarılması için yapılan ameliyat şeklidir. Pyelolitomiden farkı böbreğin havuz kısmı değil, parankim denilen etli kısmı kesilerek taş çıkarılır. Çünkü taş havuzda değil böbreğin içindedir. Taşın bulunduğu taraf üste gelecek şekilde hasta yan yatırılarak ameliyata başlanır. Böğür bölgesine yaklaşık 7-8 cm lik bir kesi yapılır ( Bu kesi hastanın taşına, böbreğine ve vucut yapısına göre bazen daha büyük yapılabilir. ) Cilt, ciltaltı dokular, kas ve zar tabakaları kesilerek böbreğe ulaşılır ve böbrekte taşın bulunduğu kaliks açılarak taş çıkarılır. Böbrek parankimindeki açıklık dikilir. Bir dren konulur ve kesilen kas ve zar tabakaları ile cilt dikilerek ameliyat sonlanır. Hasta birkaç gün içinde taburcu edilir. Başarı oranı çok yüksek bir ameliyattır. Pyeloplasti ameliyatları gibi ESWL tedavileri ile kapalı ameliyatlar nedeniyle yapılma oranları giderek azalmaktadır.
Üreterolitotomi ve Endoskopik Üreterotripsi (üreterden taş alınması) : Böbrek kanalında ( üreter )bulunan taşların çıkarılması için yapılan ameliyat şeklidir.Açık veya kapalı olmak üzere iki şekilde yapılabilir. Açık ameliyatta taşın bulunduğu taraf üste gelecek şekilde hasta tam yan veya hafif yan yatırılarak ameliyata başlanır. Taş seviyesinde yaklaşık 6-7 cm lik bir kesi yapılır ( Bu kesi hastanın taşına, seviyesine ve vucut yapısına göre bazen daha büyük yapılabilir. ) Cilt, ciltaltı dokular, kas ve zar tabakaları kesilerek böbrek kanalına ( üreter )ulaşılır ve kanal açılarak taş çıkarılır. Böbrek kanalındaki açıklık dikilir. Bir dren konulur ve kesilen kas ve zar tabakaları ile cilt dikilerek ameliyat sonlanır. Hasta birkaç gün içinde taburcu edilir. Başarı oranı çok yüksek bir ameliyattır. Günümüzde ESWL tedavileri ile kapalı ameliyatlar nedeniyle yapılma oranları giderek azalmaktadır. Kapalı üreter taşı ameliyatında hasta jinekolojik pozisyonda yatırılır ve idrar kanalından sokulan ince bir optik cihazla mesaneye oradanda taşın bulunduğu üretere girilir. Taş görülür ve kırılır. Parçalanan taşlar dışarı alınır.
Sistolitotomi ve Endoskopik Sistolitotripsi (mesaneden taş çıkartılması) : Mesanede bulunan taşların çıkarılması için yapılan ameliyat şeklidir. Açık veya kapalı olmak üzere iki şekilde yapılabilir. Açık ameliyatta hasta sırtüstü yatırılarak ameliyata başlanır. Kasık bölgesine yaklaşık 7-8 cm lik bir kesi yapılır ( Bu kesi hastanın taşına, böbreğine ve vucut yapısına göre bazen daha büyük yapılabilir. ) Cilt, ciltaltı dokular, kas ve zar tabakaları kesilerek mesaneye ulaşılır ve mesane açılarak taş çıkarılır. Mesanedeki açıklık dikilir. Bir dren konulur ve kesilen kas ve zar tabakaları ile cilt dikilerek ameliyat sonlanır. Hasta birkaç gün içinde taburcu edilir. Başarı oranı çok yüksek bir ameliyattır. Kapalı mesane taşı ameliyatında hasta jinekolojik pozisyonda yatırılır ve idrar kanalından sokulan ince bir optik cihazla mesaneye girilir. Taş görülür ve kırılır. Parçalanan taşlar dışarı alınır.
Perkütan Nefrolitotomi : Perkütan Nefrolitortipsi böbrekte bulunan taşların cerrahi olarak vücut dışına çıkarılması metodlarından biridir. Açık ameliyattan tek farkı büyük bir kesi ile değil 1,5 cm. lik bir kesi ile bir optik cihazın böbreğe sokulması ile taş ameliyatının yapılmasıdır. Perkütan Nefrolitortipside taşın büyüklüğüne göre değişmekle birlikte başarı oranı da %75 ler civarındadır.Perkütan Nefrolitortipsi böbrekte bulunan taşların cerrahi olarak vücut dışına çıkarılması metodlarından biridir. Açık ameliyattan tek farkı büyük bir kesi ile değil 1,5 cm. lik bir kesi ile bir optik cihazın böbreğe sokulması ile taş ameliyatının yapılmasıdır. Perkütan Nefrolitortipside taşın büyüklüğüne göre değişmekle birlikte başarı oranı da %75 ler civarındadır.
Üreterorenoskopik Litotripsi : Ureteroronoskopi (URS) üreterdeki problemlerin tanı ve tedavisinde kullanılan optik bir cihazdır. Cihaz idrar kanalından mesaneye , oradanda işlemin uygulanacağı üretere sokulur. Monitörden gözlem altına üreter gözlenir. İçinden kateter veya taş kırıcı prob geçirilerek işlem yapılır. Pnomotik taş kırıcı hava yardımı ile taşları yüksek başarı oranları ile kırmaktadır. Kırılan parçalar taş toplama pensleri ile çekilerek çıkarılır. Üreteroskopi en fazla üreterin alt bölümdeki taşlarda etkili olmaktadır. Kliniğimizde alt üreter taşlarına rijit üreteroskopla girişim yapılmaktadır. Gerek basket kateter kullanılarak taş dışarı alınmakta, gerekse pnomotik kırıcı ile taşlar kırılmaktadır.
TAŞ KIRMA ( ESWL ) : Şok dalgaları; su ve yumuşak doku içinden minimal enerji kaybıyla ve çok az hasar yaparak geçerler, hedeflenen materyal üstünde mekanik etki yaparlar. Taşın önce genleşip sonra küçük parçalara ayrılmasına yol açar. ESWL pek çok hasta tarafından iyi tolere edilmesine karşın bazı yan etkilere yol açabilir. Bunlar arasında böbrekte kanama ve pıhtı oluşumu, pankreas enfeksiyonu, hipertansiyonun şiddetlenmesi, kalpte ritm bozuklukları, bilirübinde artma vs. görülebilir. Özellikle çocuklarda akciğer kanamalarına yol açabilir, mide ve duodenum ve kolon yaralanmasına neden olabilir. 2 cm. çap büyüklüğüne kadar olan taşlar ESWL ile tedavi edilir . ESWL ile taşkırma uygulaması ortalama 30-45 dakika sürüp genellikle 1000-2000 şok uygulanır. Taş büyüdükçe tatbik edilen şok dalgası sayısı da artar. Taş boyutu arttıkca ESWL nin başarısı düşer. Taşlar tam kırılamaz veya taş caddesi denilen ( kırılan parçalar üst üste dizilirler) tıkanmaya yol açan bir durum görülür.
Laparoskopik Taş Cerrahisi : Son yıllarda üroloji pratiğine laparoskopik ameliyatlar girmiş ve giderek daha sık yapılmaktadır. Günümüzde bir çok ürolojik ameliyat laparoskopik yöntemle yapılabilmektedir. Laparoskopik taş cerrahisinde taşın yapısı, büyüklüğü ve yeri önemlidir. Uygun vakalarda birkaç küçük kesi ile laparoskopik aletler içeri sokulmakta ve taş bulunduğu yerden alınabilmektedir.
İLAÇ TEDAVİSİ
Hastada mevcut bozukluğa göre bir kısım taş hastalıklarında uygulanabilir medikal tedaviler vardır. Hiperürikozüri olan hastalarda allopürinol 300-600 mg/gün kullanılabilir.
Sistin taşlarında tedavi: Sistin taşlarının tedavisinde temel amaç idrar pH sını 7.8 in üstünde tutmaya gayret etmektir. Günde 10 – 12 gram sodyumbikarbonat ve en az 3 lt. sıvı almaları önerilir. Bu tedavi ile yeni taş oluşumu engellendiği gibi, mevcut taşlarında küçülmesi sağlanabilir. Fazla sıvı alımı tedavinin en önemli basamağıdır. Özellikle gece sistin kristallerinin birbirlerine yapışmasını önlemek için yatarken en az yarım litre su içilmelidir. Yine mümkünse gece uyanarak 1 – 1, su bardağı daha su içirilmesi çok faydalıdır. İdrar dansitesi (yoğunluğu) bu şekilde 1010’nun altında tutulabilir ve çok yarar sağlar.
Sistin, methionin metabolizması ile ortaya çıkan kristal yapılardır. Methionin genellikle et, balık, yumurta, buğdayda bulunur. Diyette bu yiyeceklerin alımı mutlaka azaltılmalıdır. Yani özellikle protein kısıtlaması yapılmalıdır, ancak çocuklarda ciddi protein kısıtlaması yapılması önerilmez. Yine tuz kıstlamasının ciddi faydası vardır. İdrar alkali yapan turunç greyfurt suları da faydalıdır. Sistinin taşlarında ilaç olarak penisilamin kullanılmıştır. Ancak ciddi yan etkilere sahiptir. Alfa mercaptopropionylgly penisilaminden daha az yan etkiye ve taş oluşumunu engelleme yönünden daha fazla etkiye sahip bir ilaçtır. Ayrıca captopril, sistini bağlayarak çözünürlüğünü 2000 kat artırması ile sistin taşlarında ciddi küçülme yaptığı bilinmektedir.
Kalsiyum taşlarının medikal tedavisinde; düşük kalsiyum, düşük oksalat içeren diyet, bol sıvı alınması yanında tiazid grubu diüretikler önerilir. İdrarda sitrat eksikliği sözkonusu ise sitrat oral yolla yerine konulabilir.
KAYNAKLAR :
Albala DM, Assimos DG, Clayman RV, Denestedt JD, Grasso M, Gutierrez-Aceves J, Kahn RI, et al. Lower pole I: a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy for lower pole nephrolithiasis-initial results. J Urol. 2001 ; 166 : 2072 – 2080.
Lahme S, Bichler KH, Strohmaier WL, Gotz T. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones. Eur Urol. 2001 ; 40 : 619 – 24.
Madbouly K, Sheir KZ, Elsobky E. Impact of lower pole renal anatomy on stone clearance after shock wave lithotripsy: fact or fiction? J Urol. 2001 ; 165 : 1415 – 8.
Elbahnasy AM, Shalhav AL, Hoeing DM, Elashry OM, Smith DM, McDougal EM, Clayman RV. Lower calyceal stone clearance after shock wave lithotripsy or ureteroscopy: The impact of lower pole radiographic anatomy. J Urol. 1998 ; 159 : 676 – 682.
Lingeman JE, Siegel YI, Steele B, Nyhius AW, Woods JR. Management of lower pole nephrolithiasis: A critical analysis. J Urol. 1994 ; 151 : 663 – 667.
YASAL UYARI: Bu makale içerisindeki tüm tıbbi içerik bilgilendirmek amacıyla unulmuştur. Tedavi yerine geçmez. Tedavi doktor nezaretinde yapılmalıdır.
Op.Dr. Erdal KALCI
Üroloji Uzmanı
