Ameliyat gerektiren tiroit hastalıkları

Tiroidin bir çok hastalığında cerrahi tedavi gereksinimi olmaktadır. Bunlar özetlenecek olursa; 
1- Kanıtlanmış tiroit kanseri, 
2- Tiroit kanser riski olan nodüler guatrlar
3- Çevre organlara bası yaparak yakınmalara neden olan guatrlar
4- Kötü kozmetik görünüme neden olan guatrlar
5- Fazla çalışan guatrlar (hipertiroidik guatr)

BAŞARILI BİR AMELİYAT İÇİN ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER

Tiroit hastalığı için yapılan bir ameliyatın başarılı olduğunu söyleyebilmek için iki hedefe ulaşılması gerekir. Bu bağlamda ameliyat ile, hastalık ortadan kaldırılmalı ya da en azından kontrol altında tutulmalı ve tiroit ameliyatına bağlı gelişebilen önemli sorunlar (komplikasyon) önlenmelidir. Bu hedeflere ulaşabilmek için; 

-Ameliyat kararının doğru seçenek olması, 
-Hastanın normal çalışan tiroit evresinde olması,
-Hastanın ameliyatttan önce anastezi uzmanı tarafından görülmesi ve ameliyata hazırlık testlerinin hastanın durumuna göre planlanıp yapılması, bu bağlamda hastanın sürekli kullandıkları ilaç ya da ilaçların bilinmesi,
-Anastezi uzmanı tarafından o hasta için en uygun olan anestezi tekniğinin uygulanması
-Aspirin alan hastaların, bir hafta süre ile aspirin almaması. Diğer kan sulandırı ilaç alanların bunu hekime mutlaka söylemeleri, 
-Hangi hastalıkta hangi ameliyat yönteminin uygun olacağının bilinmesi ve bu yöntemin iyi uygulanması, bu bağlamda cerrahın, tiroit cerrahisi konusunda deneyimli olması,

- Emil Theodor Kocher (1841-1917) tarafından yaklaşık 100 yıl önce dile getirilen ve Bu elektronik sayfanın açılışında yer verilen özdeyişi;

 "Gereksiz risk alan ve saatle yarışan cerrahlar, dışarıdan bakanlar için cazip olabilir, ama bu tür cerrahlar kendinizi emanet edeceginiz kişiler değildir"

Günümüzde de geçerliliğini korumaktadır. Bu bağlamda; tiroit ameliyatlarında acele edilmeden, ancak gereksiz zaman kaybına da neden olmayan ve dokuları gereksiz yere zedelemeyen bir teknik kullanılmalıdır. Kocher,1909'da tiroit bezi ve cerrahisi konusunda yaptığı çalışmalar nedeniyle NOBEL ödülü kazanmış olup tiroit cerrahisinin babası olarak kabul edilir. 

-Kanayan bütün noktaların incelikle belirlenmesi ve bunların etraf oluşumlara zarar verilmeden durdurulması,
-Ameliyat sonrası hastanın yakından izlenmesi: Özellile ilk 6-8 saat boyunca hastanın çok yakın izlenmesi gerekir.Bu sürede ameliyat bölgesinde şişme olup olmadığına bakılmalı ve solunumun normal olup olmadığı kontrol edilmelidir. Böylece olası sorunlar büyümeden önlenebilir.

Kendi deneyimlerime gore; tüm bu şartlar yerine getirildiğinde ortaya çıkacak olan sorunların oranı, uluslararsı deneyimli olduğu kabul edilen merkezlerin yayınladıkları orana eşit hatta daha düşük olabilmektedır.

AMELİYATLARIN TIBBİ İSİMLERİ VE AÇIKLAMALARI

Ameliyatların tıbbi isimleri ile karşılaşan hastaların bunları anlamakta zorlandıkları bilinmektedir. Dolayısıyla bunlarla ilgili açıklama yapma gereksinimi duyulmuştur. Tiroidin şekli konusunda da değinildiği gibi tiroit biri sağda ve diğeri solda olmak üzere iki parçadan oluşur. Bu parçalardan her biri lob adını alır (sağ lob, sol lob).

TEK TARAFLI AMELİYATLAR
Bu ameliyatların uygulanabilmesi için bir taraftaki tiroidin (sağ veya sol lob) normal olması gerekir. 

Subtotal lobektomi : Hastalıklı bölgeyi içerecek şekilde bir taraftaki tiroidin dörtte üçü ya da daha fazlasının çıkarılmasıdır. Bu yöntem deneyimli olduğu kabul edilen merkezler tarafından kullanılmamaktadır. 

Totale yakın lobektomi : Geride 1gr'dan az doku bırakılarak bir taraftaki tiroidin çıkarılması. 

Total lobektomi ya da hemitiroidektomi : Sağ ya da sol tiroidin tamamının çıkarılmasıdır. Tek tarafta iyi huylu hastalık olduğu bilinen olan olgular için ideal yöntemdir. 

İKİ TARAFLI AMELİYATLAR

Total tiroidektomi : Tiroidin tamamının çıkarılmasıdır. Diğer bir deyişle geride gözle görülebilir doku bırakmayan bir yöntemdir. Deneyimli olduğu kabul edilen merkezler, her iki tarafta çoklu nodülü olan hastalarda, fazla çalışan guatrı olan hastalarda ve tiroit kanserli hastalarda bu yöntemi kullanmaktadır. Bizim de seçimimiz bu yöndedir. 

Totale yakın tiroidektomi : Geride toplam 2gr'dan az doku bırakılarak tiroidin çıkarılmasıdır. 

İki taraflı (bilateral) Subtotal tiroidektomi : Subtotal tiroidektomi olarak da adlandırılabilir. Bu yöntemde her iki tiroit parçasına da cerrahi girişim yapılmaktadır. Hastaya yetecek kadar tiroit dokusu bırakılması amacıyla uygulanır. Ancak bu miktarın tam belirlenmesi çoğu kez olanaklı değildir. Deneyimli olduğu kabul edilen merkezler bu yöntem yerine totale yakın ya da total tiroidektomi kullanılmasını önermektedirler. Bu önermeyi haklı kılacak öğelerin bir kısmına tiroidin tamamını çıkarmanın faydaları konusunda değinilmiş olup, burada yer verilmeyecektir. Kanımca subtotal tiroidektomi yöntemi daha ziyade total tiroidektomi konusunda yeterli deneyime sahip olmayan cerrahi gruplar tarafından tercih edilmektedir. 

TİROİT AMELİYATINA BAĞLI GELİŞEBİLEN EN ÖNEMLİ SORUNLAR 

Ses tellerine giden alt sinirlerin zedelenmesi

Ses tellerine giden üst sinirlerin zedelenmesi

Kan kalsiyumunun düşmesi

Solunum sıkıntısı

Ses tellerine giden alt sinirlerin zedelenmesi sonucu ses kısıklığı ve solunum güçlüğü 
Ses tellerine (vokal kordlar) giden alt sinirler (reküren laringeal sinir, kısa yazılımı: RLS) tiroidin arka yüzü boyunca tiroide çok yakın komşuluk gösterdiğinden ameliyat sırasında zedelenebilirler. Tek taraflı sinir zedelenmesi ses kısıklığına yol açabilir. Her iki tarftaki sinir zedelenirse hem ses çıkmayabilir hemde solunum zorluğu gelişebilir. Bu sorunlar geçici ya da kalıcı olabilir. Bu sorunlar ameliyattan sonra ortalama 1-1.5 yıldan fazla devam ederse kalıcı oldukları kabul edilir. Kalıcı sorunlara yol açabilecek sinir zedelenmesinin önlenebilmesi için deneyimli olduğu kabul edilen merkezlerin uyguladığı yöntemde; ses tellerine giden sinirler ameliyat sırasında görülerek izlenmektedir. Böylece ameliyat boyunca bu sinirlere kalıcı zarar verme olasılığı çok çok azalmakta hatta sıfıra kadar düşürülebilmektedir. Belli bir deneyim gerektiren bu yöntem, uzun yıllardan beri tarafımdan kullanılmakta olup kalıcı bir sorunla karşılaşılmamıştır. Resim 1'de bu şekilde yaptığımız bir ameliyattta sinirin zedelenmeden ortaya konuşu görülmektedir.

Ses tellerine giden üst sinirlerin zedelenmesi sonucu ses sorunu oluşması 
Üst sinirler (Üst laringeal sinir, Kısa yazılımı: SLSE) ses tellerine (vokal kordlar) giden ikinci grup sinirler olup, tiroidin üst kesimi ile çok yakın komşuluk gösterirler ve ameliyat sırasında zedelenebilirler. Bunların zedelenmesi sonucu fark edilebilen en önemli sorun, bireyin tiz sesleri çıkaramamasıdır. Özellikle spikerler, tiyatro ve ses sanatçıları gibi sesini kullanan bireylerde önem kazanan bu sorunun ortaya çıkmaması için ameliyat sırasında bu bölgede dikkatli hareket edilmesi gerekir. 1935 yılında ünlü opera sanatçısı Galli Curci'de bu sorunun ortaya çıkmasından sonra bu sinire bu sanatçının adı verilmiştir.

Tiroit ameliyatlarında ses tellerine giden sinirlerin korunması 

Daha önce de değinildiği gibi tiroit ameliyatlarında oluşabilecek en önemli sorunlardan birisi ses tellerine giden sinirlerin yaralanması ya da zedelenmesine bağlı orta çıkabilecek seste (konuşmada) oluşan sorunlardır. 
Bu sorunlar; geçici ve kalıcı olabilir. Geçici sorunlar bir kaç hafta ile bir kaç ay arasında düzelirken kalıcı sorunlar yaşam boyu devam etmektedir.

Daha önce de değinildiği gibi tiroitle komşu olan iki sinir vardır.
Bunlardan üst sinir (kısaca SLSE diye adlandırılır) zedelenmesine bağlı olarak gelişen temel sorun konuşurken sesin yorulması ve tüksek tonlu seslerin çıkarılamamasıdır. Bu sorun daha ziyade sesini profesyonel olarak kullanan bireylerde (ses sanatçıları, öğretmen gibi) fark edilebilirken diğer bireylerde daha az sorun yaratmaktadır. Bu nedenlerden dolayı bu sinirle ilgili ortaya çıkan sorunun ortay çıkma oranının  saptanmasında bazı zorluklar olduğundan kesine yakın bir oran vermek çoğu kez mümkün olmamaktadır.  

İkinci sinir olan alt sinirin (kısaca RLS diye adlandırılır) zedelenmesi sonucunda hafif ses kısıklığından sesin yeterli çıkmamasına kadar olan geniş bir yelpazede sorunlar ortaya çıkabilir. Bu sorun, üst sinirde oluşabilecek zedelenmenin aksine ameliyattan sonra ses tellerinin direkt incelenmesi ile kolayca saptanabilmektedir. Deneyimli merkezlerin bildirdiği kalıcı ses kısıklığı oranı %1 civarındadır. Kendi kişisel deneyimlerim bu oranın %0 civarında tutulabileceği yönündedir. Diğer bir deyişle bu yazının hazırlandığı mayıs 2014’e kadar gerçekleştirdiğim ameliyatların hiç birinde kalıcı ses kısıklığının olmadığını söyleyebilirim.

Tiroitle ilişkili sinirlerin zedelenmesini önleyecek en önemli yaklaşım dikkatli bir ameliyat tekniği sırasında bu sinirlerin görülerek korunmasıdır. Üst sinirlerin görülerek korunması üst sinirlerin daha farklı seyretmesinden dolayı biraz daha uğraşı gerektirmektedir. Son yıllarda gerek üst gerekse alt sinirlerin ameliyat sırasında özel cihazlarla kontrol edilmesini sağlayan ve sinir monitorizasyonu adı verilen bir teknik kullanıma girmiş ve biz de dahil bir çok deneyimli merkezlerde uygulanmaya başlanmıştır. Maddi açıdan bir miktar yük gerektiren bu yöntemin kullanılması henüz zorunlu hale gelmemekle beraber aşağıda sıralanacak yararları nedeniyle hemen her olguda kullanmaya çalışaktayız.

Sinir monitorizasyonu tekniği

Alt sinirlerin monitorizasyonu: Genel anestezi verilen hastaların önemli bir bölümünde ameliyat sırasında hastada kontrollü solunumu sağlayabilmek için hastanın soluk borusuna hasta uyuduktan sonra bir tüp yerleştirilmektedir (endotrakeal tüp). Sinir monitorizasyonu tekniği uygulanan hastalarda kulllanılan tüpler bu standart tüpleren biraz daha farklıdır ve bu tüpün içinde ses tellerine (vokal kordlar) denk gelen kısımda bir algılayıcı tel (elektrod) bulunmaktadır. 

Tüpün içindeki bu tel, ses tellerinin hareketini algılayarak bunu bir ekranda ses ve grafiksel bir görüntü haline çevirmektedir. 

Ameliyat sırasında ses tellerine giden alt sinir uyarıldığında (özel bir uyarıcı prob) (Resim 2 sol) ve eğer sinir sağlamsa sel telleri hareket etmekte ve bu hareket daha önce de değinildiği gibi görsel olarak ekrana yansımakta ve/veya ses olarak duyulabilmektedir( Resim 2 sağ). Diğer bir deyişle sinirin uyarılması sonucunda cerrah, görsel ve/veya ses olarak yanıt alıyorsa sinirin sağlam olduğu sonucuna varabilmektedir. Böylece ameliyatın çeşitli evrelerinde siniri uyararak bir sorun olup olmadığı ameliyat sırasında fark edebilmekte ve hastanın ameliyattan sonra ses sorunu ile karşılaşıp karşılaşmayacağını hasta ameliyat masasında ve halen uyuyorken tahmin edebilmektedir. 

Üst sinirlerin monitorizasyonu: Alt sinirlerde olduğu gibi üst sinirlerin de ameliyat sırasında uyarılması ile sinirde hasar olup olmadığı belirlenir. Bunun için sinir uyarılığında (Resim 3), bu sinirin çalıştırdığı ve tirodin hemen yakınında bulunan bir kasda kasılma olup olmadığı gözlenir. Eğer kasda kasılma saptanırsa sinirde zedelenme veya hasar olmadığı sonucuna varılır. Ayrıca bölgedeki damarlar bağlanıp kesilmeden önce bu damarlarla yakın seyredebilen siniri hasarlanmadan korumak için bağlanıp kesilmesi planlanan oluşum prob ile uyarılır, ilgili kasda kasılma yoksa bu oluşum rahatlıkla kesilebilir. 

Bu tekniğin kanımca bir kaç önemli yararı vardır.

Bunlardan ilki ameliyatın daha güvenli ve dolayısıyla daha hızlı ir şekilde yapılmasını sağlayabilmesidir. Çünkü görsel olarak sinir olup olmadığına karar veremediğimiz bir oluşumu uyardığımızda yukarıda değinilen ses ve görüntü yanıtını alabilirsek o oluşumu kesmememiz gerektiğini, aksine yanıt alamazsak o oluşumu rahatlıkla kesebileceğinizi  bize gösterebilmektedir. 

İkinci önemli yararı ise hasta anestezi altındayken ameliyattan sonra ses sorunu ile karşılaşıp karşılaşılmayacağının tahmin edilmesidir. 

Bu tekniğin üçüncü yararı ise tamamen cerrahi yöntemle ilgilidir ve ameliyatın genişliği hakkında cerraha önemli ip uçları verebilmesidir. Bu konu çok fazla teknik ayrıntı ve bilgi gerektirdiğinden burada ayrıntılarına girilmeyecek ve okuyucu isterse benimle iletişime geçerek bu ayrıntıları öğrenebilecektir.

Yukarıda verilen bilgiler klasik sinir monitorizasyonu tekniğidir. Son zamanlarda sürekli vagal uyarı ile sinir monitorizasyonu isimli bir teknikte kullanıma girmiştir Ayrıntıları burada verilmeyecek olan bu tekniği bazı özel durumlarda biz de uygulamaktayız. Gerek aralıklı gerekse sürekli sinir monitorizasyonu ile ilgili BAU Tıp Fakültesi/Medikal Park Göztepe Hastanesinde başkanlığımda, ameliyathaneden canlı yayın da yapılarak düzenlenen iki kursa toplam 50 cerrah katılmıştır 

Kan kalsiyum düzeyinin düşmesi (hipokalsemi) 
Tiroidin arka yüzü ile çok yakın komşu olan paratiroit bezleri toplam 4 tanedir ve her biri yaklaşık bir mercimek tanesi büyüklüğündedir. Bu bezler vücudun kalsiyum dengesinin sağlanmasında önemli bir role sahiptir. Her iki tiroit lobuna yönelik yapılan ameliyat sırasında bu bezlerin dördü de zedelenir ya da kaza ile çıkarılırsa kan kalsiyum düzeyi düşebileceğinden (hipokalsemi) ve bazı sorunlar ortaya çıkabilir. Dolayısıyla ameliyat sırasında sinirlere gösterilen özen bu bezlere de gösterilmeli ve hastanın en az bir bezi zedelenmeden korunmalıdır. 

Kan kalsiyum düşüklüğü genellikle ameliyattan 36-48 saat sonra gelişir ve hastanın ağız çevresi, el ve ayak parmalarında uyuşma, bazen de kasılmalarla  kendini gösterir. Çoğu kez zedelenmeye bağlı gelişen bu sorunlar sıklıkla kısa süreli kalsiyum verilmesi ile düzelir. Ancak bazı hastalara kalsiyumla beraber vitamin D tedavisi verilmesi de gerekebilir. Amaç hastanın kalsiyum düzeyini normal sınırlarda tutmaktır. Ameliyat sonrası 1. yılın sonunda hastanın kan kalsiyum düzeyini normal sınırlarda tutabilmek için halen tedavi verilmesi gerekiyorsa, sorunun kalıcı olduğu kabul edilir. Deneyimli olduğu kabul edilen merkezlerde kalıcı sorun %1'den çok daha az oranda ortaya çıkmaktadır. 

Solunum sıkıntısı
Ameliyat sonrası erken devrede oluşan solunum sıkıntısına, ameliyat bölgesinde oluşan ilerleyici şişlik eşlik ederse ameliyat bölgesinde kanama olduğu akla gelir. Çok titiz bir şekilde kanama kontrolu yapılan bir ameliyatttan sonra kanamaya neden olabilen en önemli etkenler; hastanın şiddetli öğürmesi, kusması ve öksürmesidir. Deneyimli olduğu kabul edilen merkezlerde kanama nedeniyle tekrar ameliyat gerektiren hasta sayısı son derecede azdır. Eğer solunum sıkıntısına şişlik eşlik etmiyorsa ses tellerine ait bir sorunun olabileceği düşünülür. Solunum sıkıntısının ikinci nedeni, her iki alt sinirin zedelenmesidir.

Ameliyat sonrası hastaların çok yakın bir şekilde izlenmelerinin nedeni bu durumlardır. Dolayısıyla yakın izlem sonucunda erken devrede fark edilebilen bu sorunların ortadan kaldırılması daha kolay olmaktadır.