Akut ark diseksiyonlarının onarımı için, total ark replasmanı gerektiren anastomoze greftler aracılığıyla serebral perfüzyon tekniğini değiştirdik. Bu operasyonu, akut tip A diseksiyonu ve brakiosefalik arterlerin açıklıkları arasında ark yırtığı olan 71

Aort Cerrahisinde Serebral Koruma Yöntemleri

Aort cerrahisi sırasında beyin dokusunu korumak amacıyla günümüzde çeşitli ileri teknikler uygulanmaktadır. Bu yöntemler arasında derin hipotermik dolaşım durması, antegrad serebral perfüzyon ve retrograd serebral perfüzyon (veya her ikisinin kombinasyonu) ile orta dereceli hipotermi stratejileri yer almaktadır. Her tekniğin kendine has avantajları bulunmakla birlikte, bu yöntemlerin birlikte kullanılması cerrahi başarıyı artıran tamamlayıcı bir etki yaratmaktadır.

Son yıllarda, özellikle total aort arkı replasmanı operasyonlarında antegrad selektif serebral perfüzyon (ASCP) kullanımı ile klinik sonuçlarda belirgin bir iyileşme gözlenmiştir. Ancak ASCP uygulaması, brakiyosefalik arterlerin kanülasyonunu gerektirdiği için operasyon alanında karmaşıklığa yol açabilmektedir. Alternatif bir yöntem olan ASCP'siz derin hipotermik dolaşım durması ise beyin hasarını önlemek adına 12-15 °C sıcaklıkta, ideal olarak 30-40 dakikayı aşmamalıdır.

Vaka Raporu: Akut Tip A Aort Diseksiyonu Operasyonu

Tıbbi geçmişinde ek bir özellik bulunmayan 71 yaşında erkek hasta, ani gelişen göğüs ağrısı şikayetiyle başvurmuştur. Yapılan incelemeler sonucunda akut tip A aort diseksiyonu tanısı konularak hasta acil operasyona alınmıştır. Cerrahi süreçte median sternotomi ve sağ kasık kesisi uygulanmış, ardından sistemik heparinizasyon sağlanmıştır.

Operasyonun teknik detayları şu şekilde gerçekleştirilmiştir:

• Sağ atriyum ve femoral arter üzerinden kanülasyon yapılmıştır.
• Kardiyopulmoner bypass eşliğinde çıkan aorta kros klemp yerleştirilmiştir.
• Koroner ostiyumlar ve koroner sinüs yoluyla soğuk kan kardiyoplejisi ile kalp durdurulmuştur.
• Sol ventrikül, sağ üst pulmoner ven aracılığıyla dekomprese edilmiştir.

Cerrahi Teknik ve Greft Uygulaması

Hasta 18°C seviyesine kadar soğutulurken çıkan aort eksplore edilmiş ve proksimal segmentteki diseksiyon katmanları jelatin-rezorsin-formalin yapıştırıcı ile onarılmıştır. Bu bölgeye 22 mm Dakron greft uca uca anastomoz edilerek dikiş hattı teflon keçe ile desteklenmiştir. Rektal sıcaklık 15 °C'ye ulaştığında ve internal juguler ven oksijen satürasyonu %95'i geçtiğinde dolaşım durdurulmuştur.

İntimal yırtığın konumu nedeniyle arkusun klasik yöntemle onarılması mümkün olmadığından, innominat arter serbestleştirilerek arkustan ayrılmıştır. Bu bölgeye 10 mm Dakron greft anastomoz edilmiş ve kısa süreli retrograd perfüzyon sonrası antegrad selektif serebral perfüzyon başlatılmıştır. Ardından sol karotis ve sol subklavyen arterleri içeren bir buton hazırlanarak 14 mm Dakron greft ile birleştirilmiştir.

Teknik Tartışma ve Klinik Sonuçlar

Bu vakada uygulanan anastomozlu greft yoluyla serebral perfüzyon tekniği, cerrahi sahada görüşü kısıtlayan kanül kalabalığını ortadan kaldırmaktadır. Teknik, karmaşık pompa kurulumlarına veya çok dallı greftlere ihtiyaç duymadan serebral iskemi süresini güvenli sınır olan 30 dakikanın altında tutmaya olanak tanır. Ayrıca greftler ve arterler arasındaki boyut uyumsuzluğunun minimum olması, hemostazın kolay sağlanmasına yardımcı olur.

Hasta operasyondan 12 saat sonra nörolojik bir hasar olmaksızın uyanmış ve operasyonun 9. gününde taburcu edilmiştir. Ameliyat sonrası yapılan anjiyografi, onarımın başarılı olduğunu doğrulamıştır. Bu prosedür, cerraha beklenmedik ark lezyonları karşısında ek süre kazandıran, teknik olarak basit ve güvenilir bir yöntemdir.

Not: Bu içerik Texas Heart Institute Dergisi'ndeki tıbbi veriler referans alınarak düzenlenmiştir. Yazışma Adresi: Dr. A. Apaydın, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir.