Akut ark diseksiyonlarının onarımı için, total ark replasmanı gerektiren anastomoze greftler aracılığıyla serebral perfüzyon tekniğini değiştirdik. Bu operasyonu, akut tip A diseksiyonu ve brakiosefalik arterlerin açıklıkları arasında ark yırtığı olan 71
Aort cerrahisi sırasında beyni korumak için çeşitli yöntemler mevcuttur. Bu tekniklerin her biri -derin hipotermik dolaşım durması veya antegrad ya da retrograd serebral perfüzyon (veya her ikisi) ile derin veya orta dereceli hipoterminin kombinasyonu- diğerlerine göre bazı avantajlara sahiptir ve bu avantajlar, teknikler birlikte kullanıldığında tamamlayıcı olabilir. Son zamanlarda, total aort arkı replasmanı sırasında antegrad selektif serebral perfüzyon (ASCP) kullanımının sonuçları önemli ölçüde iyileşmiştir. 1,2 Ancak, antegrad serebral perfüzyon, brakiyosefalik arterlerin kanülasyonunu gerektirir: böyle bir durumda, birden fazla kanül veya balon uçlu kateterler operasyon alanını tıkar; ve çok dallı bir greft veya ayrı bir pompa başlığı ve ısı değiştiricinin kullanılması, prosedürü karmaşık hale getirir. Alternatif, ASCP'siz derin hipotermik dolaşım durması, hafif beyin hasarından kaçınılacaksa, 12 ila 15 °C'de 40 dakikayı (tercihen 30) geçmemelidir. 3
Vaka Raporu ve Teknik
İlgili tıbbi ve cerrahi öyküsü olmayan 71 yaşında bir erkek hastada ani bir göğüs ağrısı gelişti. Tanısal incelemede akut tip A aort diseksiyonu tespit edildi. Hasta ameliyata alındı. Median sternotomi ve sağ kasık kesisi yapıldıktan sonra sistemik heparin uygulandı. Sağ atriyum ve femoral arter kanüle edildi; femoral artere tek 2 aşamalı kanül kullanıldı. Kardiyopulmoner bypass uygulanıp çıkan aorta kros klemp konulduktan sonra, koroner ostiyumlardan ve koroner sinüsteki bir kateterden doğrudan verilen soğuk kanla kardiyopleji indüklendi. Sol ventrikül sağ üst pulmoner venden havalandırıldı.
Hasta 18°C'ye soğutulurken, çıkan aort eksplore edildi. Proksimal aortta bir flep vardı, ancak intimal yırtık yoktu ve aort kapağı yeterliydi. Proksimal çıkan aortun diseke edilmiş katmanlarını jelatin-rezorsin-formalin yapıştırıcı ile onardık ve bu segmentle 22 mm'lik bir Dakron greft uç uca anastomoz ettik ve dikişi bir teflon keçe şeridiyle destekledik.
Hastayı rektal sıcaklığı 15 °C'ye ulaşana ve internal juguler veninin oksijen satürasyonu %95'i geçene kadar soğutmaya devam ettik. Dolaşım durmasından sonra arkus eksplore edildi. İntimal yırtığın kökeni, innominat arter ile sol karotid arterin orifisleri arasındaydı ( Şekil 1A ). Bu yırtık inen aorta kadar uzanmış ve sol subklavyen arterin çevresel distalinde yer alıyordu. İntimal yırtığın konumu nedeniyle arkusun 3 büyük damarı da içine alan bir ada şeklinde rezeke edilmesi mümkün değildi. Bu nedenle innominat arter serbest olarak diseke edildi ve arkustan kesildi. 10 mm'lik bir Dakron greft uçtan uca anastomoz edildi ( Şekil 1B ). Düz arter kanüllerine sahip iki perfüzyon hattı, 2 Y konnektörü kullanılarak ana arter pompa hattına bağlandı. İsimsiz arter greftini kanla retrograd olarak doldurup havasını almak için, sağ atriyumdaki 2 aşamalı kanül aracılığıyla dakikada 600 mL hızında kısa süreli retrograd serebral perfüzyon başlattık. Düz kanüllü perfüzyon hatlarından biri açık ucundan bu grefte yerleştirildi ve kalın ipekle bağlandı. Femoral artere giden perfüzyon hattı klemplendi. Vücudun geri kalanı hala dolaşım arrestindeyken, radyal arter basıncını 50 mmHg'de tutmak için dakikada 600 mL hızında isimsiz arter greftinden antegrad selektif serebral perfüzyon başlatıldı. Sol karotis ve sol subklavyen arterlerde geri kanama vardı, bu nedenle klemplenmek zorunda kaldılar. Sol karotis ve sol subklavyen arterlerin açıklıklarını içeren bir buton hazırlandı ve 14 mm'lik bir Dakron greft uç uca anastomoz edildi. Düz bir kanül ile 2. perfüzyon hattı açık ucundan bu grefte yerleştirildi ve ağır ipekle bağlandı ( Şekil 1C ). Her iki radyal arterde 50 mmHg perfüzyon basıncı elde etmek için akış hızı 1200 mL/dakikaya çıkarıldı. Her iki serebral greftten ASCP devam ederken ve alt gövde dolaşım durması halindeyken, intimal yırtığı rezeke ettik ve 22 mm'lik tübüler greft (fil hortumu tekniği ile) inen aorta anastomoz ettik. Bu greftin diğer ucu daha sonra proksimal aort greftine uçtan uca dikildi ( Şekil 1D ). Sol karotis/subklavyen düğmesine giden greft bu ark greftine anastomoz edilirken, ASCP isimsiz arter grefti yoluyla devam etti. Hava boşaltıldıktan sonra, femoral arter kanülü aracılığıyla alt gövde ve sol karotis/subklavyen düğmenin perfüzyonu başlatıldı ve ark greft, sol karotis/subklavyen greftin anastomozu proksimalinde çapraz klemplendi. Isıtma sırasında, isimsiz artere giden greft, çıkan aort greftine dikildi ( Şekil 1E). Kros klemp kaldırıldı ve kalp defibrile edildi. Hasta, bir miktar inotropik destekle kardiyopulmoner bypass'tan çıkarıldı. Hemostaz sağlandı. Hastaya her biri 5 ünite olmak üzere kan ve taze dondurulmuş plazma verildi. Serebral iskemi süresi 25 dakika; antegrad selektif serebral perfüzyon süresi 80 dakika; ve derin hipotermik dolaşım durması süresi 105 dakikaydı.
Şekil 1. Greftlerin takılmasındaki adımlar. A ) Asendan aort replasmanı tamamlandı; intimal yırtığın, innominat arter ile sol karotid arterin açıklıkları arasından kaynaklandığı görülüyor. B ) İnnominat arter serbestçe diseke ediliyor ve dolaşım durması sırasında 10 mm'lik bir Dakron greft uçtan uca artere anastomoz ediliyor. İnnominat arter grefti aracılığıyla antegrad selektif serebral perfüzyon başlatılıyor. C ) 14 mm'lik bir Dakron greft, sol karotid ve sol subklavyen arterleri içeren butona anastomoz ediliyor. Her iki greft de antegrad serebral perfüzyon için kullanılıyor. D ) Fil hortumu bulunan 22 mm'lik tübüler bir greft, inen aorta anastomoz ediliyor. Bu greft daha sonra uçtan uca proksimal aort greftine dikiliyor. E ) Sol karotis/subklavyen düğme greftinin yeni aort arkına bağlanmasının ardından, femoral arter kanülü aracılığıyla alt gövdenin ve sol karotis ve sol subklavyen arterlerin perfüzyonu başlatılır. Ark grefti, sol karotis/subklavyen anastomozunun proksimaline çapraz klemplenir. İsimsiz artere giden greft, ısıtma sırasında çıkan aort greftine dikilir.
Tartışma
Anastomozlu greft yoluyla serebral perfüzyon kavramı ilk olarak Ergin ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir, 4 ve hastalarında yaygın olarak kullanılmıştır. Özellikle yırtık ark durumlarında, ark damarlarından tek bir düğme yapmak her zaman mümkün değildir. Yaginuma ve arkadaşları, 5 antegrad serebral perfüzyonun başlatılabilmesi için 3 anastomozun tamamlanmasını gerektiren bir teknik bildirmişlerdir. Bizim tekniğimizde, mutlak beyin iskemi süresi, derin hipotermik dolaşım durmasının başlangıcı ile isimsiz arter grefti yoluyla antegrad seçici perfüzyonun başlangıcı arasındaki süredir. Hastamız operasyondan 12 saat sonra uyandığında, kalıcı veya geçici herhangi bir nörolojik işlev bozukluğu yoktu; geçici işlev bozukluğu Ergin'in grubu 6 tarafından yetersiz serebral koruma ve hafif beyin hasarının bir sonucu olarak tanımlanmıştır. Hasta, hafif bir fungal glosit dışında herhangi bir komplikasyon olmadan operasyondan 9 gün sonra taburcu edildi. Ameliyat sonrası anjiyografi tatmin edici bir onarım gösterdi ( Şekil 2 ). Bu prosedür teknik olarak basittir ve güvenli anastomozlar ve kolay hemostaz sağlar. Greftler ve arterler arasındaki boyut uyumsuzluğu minimumdur. Serebral iskemi süresi, gelişmiş bir pompa kurulumuna veya çok dallı bir greft gerektirmeden 30 dakikanın altında tutulabilir. Bu, cerrahın arkta beklenmedik bir lezyonla karşılaşması durumunda ekstra zaman sağlar.
Şekil 2. Ameliyat sonrası dijital çıkarma anjiyogramı tamamlanmış onarımı göstermektedir.
Dipnotlar
Yeniden basım adresi: Dr. A. Apaydın, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 35100
Referanslar
- 1.Kazui T, Washiyama N, Muhammad B, Terada H, Yama-shita K, Takinami M, Tamiya Y. Anterograd selektif serebral perfüzyon yardımıyla aort ark dallı greftleri kullanılarak total ark replasmanı. Ann Thorac Surg 2000;70:3–9. [ DOI ] [ PubMed ]
- 2.Bachet J, Guilmet D, Goudot B, Dreyfus GD, Delentdecker P, Brodaty D, Dubois C. Soğuk kanlı antegrad serebral perfüzyon: 13 yıllık bir deneyim. Ann Thorac Surg 1999;67:1874–8,1891–4. [ DOI ] [ PubMed ]
- 3.Ergin MA. Torasik aort ameliyatları sırasında serebral koruma prensipleri. Franco KL, Verrier ED, editörler. Kalp cerrahisinde ileri tedavi. Hamilton, Ontario: BC Decker, Inc.; 1999. s. 257–69.
- 4.Ergin MA, Griepp RB, Lansman SL, Galla JD, Levy M, Griepp RB. Torasik aort ameliyatları sırasında hipotermik dolaşım durması ve diğer serebral koruma yöntemleri. J Card Surg 1994;9:525–37. [ DOI ] [ PubMed ]
- 5.Yaginuma G, Iijima Y, Abe K, Okada Y, Ottomo M. Yükselen aort ve total aort ark replasmanı için üç greft tekniği. Ann Thorac Surg 1998;66:2121–2. [ DOI ] [ PubMed ]
- 6.Ergin MA, Uysal S, Reich DL, Apaydın A, Lansman SL, McCullough JN, Griepp RB. Derin hipotermik dolaşım durmasından sonra geçici nörolojik işlev bozukluğu: Uzun vadeli işlevsel eksikliğin klinik bir belirteci. Ann Thorac Surg 1999;67:1887–90, 1891–4. [ DOI ] [ PubMed ]
Texas Heart Institute Dergisi'ndeki makaleler burada Texas Heart Institute'un izniyle sunulmaktadır
EYLEMLER
- PDF (154,7 KB)
- Alıntı yap
- Koleksiyonlar
- Kalıcı bağlantı
KAYNAKLAR
Benzer makaleler
Diğer makaleler tarafından atıfta bulunulan
NCBI Veritabanlarına Bağlantılar
Bu sayfada
Aort cerrahisi sırasında beyni korumak için çeşitli yöntemler mevcuttur. Bu tekniklerin her biri -derin hipotermik dolaşım durması veya antegrad ya da retrograd serebral perfüzyon (veya her ikisi) ile derin veya orta dereceli hipoterminin kombinasyonu- diğerlerine göre bazı avantajlara sahiptir ve bu avantajlar, teknikler birlikte kullanıldığında tamamlayıcı olabilir. Son zamanlarda, total aort arkı replasmanı sırasında antegrad selektif serebral perfüzyon (ASCP) kullanımının sonuçları önemli ölçüde iyileşmiştir. 1,2 Ancak, antegrad serebral perfüzyon, brakiyosefalik arterlerin kanülasyonunu gerektirir: böyle bir durumda, birden fazla kanül veya balon uçlu kateterler operasyon alanını tıkar; ve çok dallı bir greft veya ayrı bir pompa başlığı ve ısı değiştiricinin kullanılması, prosedürü karmaşık hale getirir. Alternatif, ASCP'siz derin hipotermik dolaşım durması, hafif beyin hasarından kaçınılacaksa, 12 ila 15 °C'de 40 dakikayı (tercihen 30) geçmemelidir. 3
Vaka Raporu ve Teknik
İlgili tıbbi ve cerrahi öyküsü olmayan 71 yaşında bir erkek hastada ani bir göğüs ağrısı gelişti. Tanısal incelemede akut tip A aort diseksiyonu tespit edildi. Hasta ameliyata alındı. Median sternotomi ve sağ kasık kesisi yapıldıktan sonra sistemik heparin uygulandı. Sağ atriyum ve femoral arter kanüle edildi; femoral artere tek 2 aşamalı kanül kullanıldı. Kardiyopulmoner bypass uygulanıp çıkan aorta kros klemp konulduktan sonra, koroner ostiyumlardan ve koroner sinüsteki bir kateterden doğrudan verilen soğuk kanla kardiyopleji indüklendi. Sol ventrikül sağ üst pulmoner venden havalandırıldı.
Hasta 18°C'ye soğutulurken, çıkan aort eksplore edildi. Proksimal aortta bir flep vardı, ancak intimal yırtık yoktu ve aort kapağı yeterliydi. Proksimal çıkan aortun diseke edilmiş katmanlarını jelatin-rezorsin-formalin yapıştırıcı ile onardık ve bu segmentle 22 mm'lik bir Dakron greft uç uca anastomoz ettik ve dikişi bir teflon keçe şeridiyle destekledik.
Hastayı rektal sıcaklığı 15 °C'ye ulaşana ve internal juguler veninin oksijen satürasyonu %95'i geçene kadar soğutmaya devam ettik. Dolaşım durmasından sonra arkus eksplore edildi. İntimal yırtığın kökeni, innominat arter ile sol karotid arterin orifisleri arasındaydı ( Şekil 1A ). Bu yırtık inen aorta kadar uzanmış ve sol subklavyen arterin çevresel distalinde yer alıyordu. İntimal yırtığın konumu nedeniyle arkusun 3 büyük damarı da içine alan bir ada şeklinde rezeke edilmesi mümkün değildi. Bu nedenle innominat arter serbest olarak diseke edildi ve arkustan kesildi. 10 mm'lik bir Dakron greft uçtan uca anastomoz edildi ( Şekil 1B ). Düz arter kanüllerine sahip iki perfüzyon hattı, 2 Y konnektörü kullanılarak ana arter pompa hattına bağlandı. İsimsiz arter greftini kanla retrograd olarak doldurup havasını almak için, sağ atriyumdaki 2 aşamalı kanül aracılığıyla dakikada 600 mL hızında kısa süreli retrograd serebral perfüzyon başlattık. Düz kanüllü perfüzyon hatlarından biri açık ucundan bu grefte yerleştirildi ve kalın ipekle bağlandı. Femoral artere giden perfüzyon hattı klemplendi. Vücudun geri kalanı hala dolaşım arrestindeyken, radyal arter basıncını 50 mmHg'de tutmak için dakikada 600 mL hızında isimsiz arter greftinden antegrad selektif serebral perfüzyon başlatıldı. Sol karotis ve sol subklavyen arterlerde geri kanama vardı, bu nedenle klemplenmek zorunda kaldılar. Sol karotis ve sol subklavyen arterlerin açıklıklarını içeren bir buton hazırlandı ve 14 mm'lik bir Dakron greft uç uca anastomoz edildi. Düz bir kanül ile 2. perfüzyon hattı açık ucundan bu grefte yerleştirildi ve ağır ipekle bağlandı ( Şekil 1C ). Her iki radyal arterde 50 mmHg perfüzyon basıncı elde etmek için akış hızı 1200 mL/dakikaya çıkarıldı. Her iki serebral greftten ASCP devam ederken ve alt gövde dolaşım durması halindeyken, intimal yırtığı rezeke ettik ve 22 mm'lik tübüler greft (fil hortumu tekniği ile) inen aorta anastomoz ettik. Bu greftin diğer ucu daha sonra proksimal aort greftine uçtan uca dikildi ( Şekil 1D ). Sol karotis/subklavyen düğmesine giden greft bu ark greftine anastomoz edilirken, ASCP isimsiz arter grefti yoluyla devam etti. Hava boşaltıldıktan sonra, femoral arter kanülü aracılığıyla alt gövde ve sol karotis/subklavyen düğmenin perfüzyonu başlatıldı ve ark greft, sol karotis/subklavyen greftin anastomozu proksimalinde çapraz klemplendi. Isıtma sırasında, isimsiz artere giden greft, çıkan aort greftine dikildi ( Şekil 1E). Kros klemp kaldırıldı ve kalp defibrile edildi. Hasta, bir miktar inotropik destekle kardiyopulmoner bypass'tan çıkarıldı. Hemostaz sağlandı. Hastaya her biri 5 ünite olmak üzere kan ve taze dondurulmuş plazma verildi. Serebral iskemi süresi 25 dakika; antegrad selektif serebral perfüzyon süresi 80 dakika; ve derin hipotermik dolaşım durması süresi 105 dakikaydı.
Şekil 1. Greftlerin takılmasındaki adımlar. A ) Asendan aort replasmanı tamamlandı; intimal yırtığın, innominat arter ile sol karotid arterin açıklıkları arasından kaynaklandığı görülüyor. B ) İnnominat arter serbestçe diseke ediliyor ve dolaşım durması sırasında 10 mm'lik bir Dakron greft uçtan uca artere anastomoz ediliyor. İnnominat arter grefti aracılığıyla antegrad selektif serebral perfüzyon başlatılıyor. C ) 14 mm'lik bir Dakron greft, sol karotid ve sol subklavyen arterleri içeren butona anastomoz ediliyor. Her iki greft de antegrad serebral perfüzyon için kullanılıyor. D ) Fil hortumu bulunan 22 mm'lik tübüler bir greft, inen aorta anastomoz ediliyor. Bu greft daha sonra uçtan uca proksimal aort greftine dikiliyor. E ) Sol karotis/subklavyen düğme greftinin yeni aort arkına bağlanmasının ardından, femoral arter kanülü aracılığıyla alt gövdenin ve sol karotis ve sol subklavyen arterlerin perfüzyonu başlatılır. Ark grefti, sol karotis/subklavyen anastomozunun proksimaline çapraz klemplenir. İsimsiz artere giden greft, ısıtma sırasında çıkan aort greftine dikilir.
Tartışma
Anastomozlu greft yoluyla serebral perfüzyon kavramı ilk olarak Ergin ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir, 4 ve hastalarında yaygın olarak kullanılmıştır. Özellikle yırtık ark durumlarında, ark damarlarından tek bir düğme yapmak her zaman mümkün değildir. Yaginuma ve arkadaşları, 5 antegrad serebral perfüzyonun başlatılabilmesi için 3 anastomozun tamamlanmasını gerektiren bir teknik bildirmişlerdir. Bizim tekniğimizde, mutlak beyin iskemi süresi, derin hipotermik dolaşım durmasının başlangıcı ile isimsiz arter grefti yoluyla antegrad seçici perfüzyonun başlangıcı arasındaki süredir. Hastamız operasyondan 12 saat sonra uyandığında, kalıcı veya geçici herhangi bir nörolojik işlev bozukluğu yoktu; geçici işlev bozukluğu Ergin'in grubu 6 tarafından yetersiz serebral koruma ve hafif beyin hasarının bir sonucu olarak tanımlanmıştır. Hasta, hafif bir fungal glosit dışında herhangi bir komplikasyon olmadan operasyondan 9 gün sonra taburcu edildi. Ameliyat sonrası anjiyografi tatmin edici bir onarım gösterdi ( Şekil 2 ). Bu prosedür teknik olarak basittir ve güvenli anastomozlar ve kolay hemostaz sağlar. Greftler ve arterler arasındaki boyut uyumsuzluğu minimumdur. Serebral iskemi süresi, gelişmiş bir pompa kurulumuna veya çok dallı bir greft gerektirmeden 30 dakikanın altında tutulabilir. Bu, cerrahın arkta beklenmedik bir lezyonla karşılaşması durumunda ekstra zaman sağlar.
Şekil 2. Ameliyat sonrası dijital çıkarma anjiyogramı tamamlanmış onarımı göstermektedir.
Dipnotlar
Yeniden basım adresi: Dr. A. Apaydın, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 35100
Referanslar
1.Kazui T, Washiyama N, Muhammad B, Terada H, Yama-shita K, Takinami M, Tamiya Y. Anterograd selektif serebral perfüzyon yardımıyla aort ark dallı greftleri kullanılarak total ark replasmanı. Ann Thorac Surg 2000;70:3–9. [ DOI ] [ PubMed ] 2.Bachet J, Guilmet D, Goudot B, Dreyfus GD, Delentdecker P, Brodaty D, Dubois C. Soğuk kanlı antegrad serebral perfüzyon: 13 yıllık bir deneyim. Ann Thorac Surg 1999;67:1874–8,1891–4. [ DOI ] [ PubMed ] 3.Ergin MA. Torasik aort ameliyatları sırasında serebral koruma prensipleri. Franco KL, Verrier ED, editörler. Kalp cerrahisinde ileri tedavi. Hamilton, Ontario: BC Decker, Inc.; 1999. s. 257–69. 4.Ergin MA, Griepp RB, Lansman SL, Galla JD, Levy M, Griepp RB. Torasik aort ameliyatları sırasında hipotermik dolaşım durması ve diğer serebral koruma yöntemleri. J Card Surg 1994;9:525–37. [ DOI ] [ PubMed ] 5.Yaginuma G, Iijima Y, Abe K, Okada Y, Ottomo M. Yükselen aort ve total aort ark replasmanı için üç greft tekniği. Ann Thorac Surg 1998;66:2121–2. [ DOI ] [ PubMed ] 6.Ergin MA, Uysal S, Reich DL, Apaydın A, Lansman SL, McCullough JN, Griepp RB. Derin hipotermik dolaşım durmasından sonra geçici nörolojik işlev bozukluğu: Uzun vadeli işlevsel eksikliğin klinik bir belirteci. Ann Thorac Surg 1999;67:1887–90, 1891–4. [ DOI ] [ PubMed ]
Texas Heart Institute Dergisi'ndeki makaleler burada Texas Heart Institute'un izniyle sunulmaktadır
EYLEMLER
PDF (154,7 KB) Alıntı yap Koleksiyonlar
KAYNAKLAR
Benzer makaleler
Diğer makaleler tarafından atıfta bulunulan
NCBI Veritabanlarına Bağlantılar
Bu sayfada
- Kalıcı bağlantı
- Soyut
- Vaka Raporu ve Teknik
- Tartışma
- Dipnotlar
Aort cerrahisi sırasında beyni korumak için çeşitli yöntemler mevcuttur. Bu tekniklerin her biri -derin hipotermik dolaşım durması veya antegrad ya da retrograd serebral perfüzyon (veya her ikisi) ile derin veya orta dereceli hipoterminin kombinasyonu- diğerlerine göre bazı avantajlara sahiptir ve bu avantajlar, teknikler birlikte kullanıldığında tamamlayıcı olabilir. Son zamanlarda, total aort arkı replasmanı sırasında antegrad selektif serebral perfüzyon (ASCP) kullanımının sonuçları önemli ölçüde iyileşmiştir. 1,2 Ancak, antegrad serebral perfüzyon, brakiyosefalik arterlerin kanülasyonunu gerektirir: böyle bir durumda, birden fazla kanül veya balon uçlu kateterler operasyon alanını tıkar; ve çok dallı bir greft veya ayrı bir pompa başlığı ve ısı değiştiricinin kullanılması, prosedürü karmaşık hale getirir. Alternatif, ASCP'siz derin hipotermik dolaşım durması, hafif beyin hasarından kaçınılacaksa, 12 ila 15 °C'de 40 dakikayı (tercihen 30) geçmemelidir. 3
Vaka Raporu ve Teknik
İlgili tıbbi ve cerrahi öyküsü olmayan 71 yaşında bir erkek hastada ani bir göğüs ağrısı gelişti. Tanısal incelemede akut tip A aort diseksiyonu tespit edildi. Hasta ameliyata alındı. Median sternotomi ve sağ kasık kesisi yapıldıktan sonra sistemik heparin uygulandı. Sağ atriyum ve femoral arter kanüle edildi; femoral artere tek 2 aşamalı kanül kullanıldı. Kardiyopulmoner bypass uygulanıp çıkan aorta kros klemp konulduktan sonra, koroner ostiyumlardan ve koroner sinüsteki bir kateterden doğrudan verilen soğuk kanla kardiyopleji indüklendi. Sol ventrikül sağ üst pulmoner venden havalandırıldı.
Hasta 18°C'ye soğutulurken, çıkan aort eksplore edildi. Proksimal aortta bir flep vardı, ancak intimal yırtık yoktu ve aort kapağı yeterliydi. Proksimal çıkan aortun diseke edilmiş katmanlarını jelatin-rezorsin-formalin yapıştırıcı ile onardık ve bu segmentle 22 mm'lik bir Dakron greft uç uca anastomoz ettik ve dikişi bir teflon keçe şeridiyle destekledik.
Hastayı rektal sıcaklığı 15 °C'ye ulaşana ve internal juguler veninin oksijen satürasyonu %95'i geçene kadar soğutmaya devam ettik. Dolaşım durmasından sonra arkus eksplore edildi. İntimal yırtığın kökeni, innominat arter ile sol karotid arterin orifisleri arasındaydı ( Şekil 1A ). Bu yırtık inen aorta kadar uzanmış ve sol subklavyen arterin çevresel distalinde yer alıyordu. İntimal yırtığın konumu nedeniyle arkusun 3 büyük damarı da içine alan bir ada şeklinde rezeke edilmesi mümkün değildi. Bu nedenle innominat arter serbest olarak diseke edildi ve arkustan kesildi. 10 mm'lik bir Dakron greft uçtan uca anastomoz edildi ( Şekil 1B ). Düz arter kanüllerine sahip iki perfüzyon hattı, 2 Y konnektörü kullanılarak ana arter pompa hattına bağlandı. İsimsiz arter greftini kanla retrograd olarak doldurup havasını almak için, sağ atriyumdaki 2 aşamalı kanül aracılığıyla dakikada 600 mL hızında kısa süreli retrograd serebral perfüzyon başlattık. Düz kanüllü perfüzyon hatlarından biri açık ucundan bu grefte yerleştirildi ve kalın ipekle bağlandı. Femoral artere giden perfüzyon hattı klemplendi. Vücudun geri kalanı hala dolaşım arrestindeyken, radyal arter basıncını 50 mmHg'de tutmak için dakikada 600 mL hızında isimsiz arter greftinden antegrad selektif serebral perfüzyon başlatıldı. Sol karotis ve sol subklavyen arterlerde geri kanama vardı, bu nedenle klemplenmek zorunda kaldılar. Sol karotis ve sol subklavyen arterlerin açıklıklarını içeren bir buton hazırlandı ve 14 mm'lik bir Dakron greft uç uca anastomoz edildi. Düz bir kanül ile 2. perfüzyon hattı açık ucundan bu grefte yerleştirildi ve ağır ipekle bağlandı ( Şekil 1C ). Her iki radyal arterde 50 mmHg perfüzyon basıncı elde etmek için akış hızı 1200 mL/dakikaya çıkarıldı. Her iki serebral greftten ASCP devam ederken ve alt gövde dolaşım durması halindeyken, intimal yırtığı rezeke ettik ve 22 mm'lik tübüler greft (fil hortumu tekniği ile) inen aorta anastomoz ettik. Bu greftin diğer ucu daha sonra proksimal aort greftine uçtan uca dikildi ( Şekil 1D ). Sol karotis/subklavyen düğmesine giden greft bu ark greftine anastomoz edilirken, ASCP isimsiz arter grefti yoluyla devam etti. Hava boşaltıldıktan sonra, femoral arter kanülü aracılığıyla alt gövde ve sol karotis/subklavyen düğmenin perfüzyonu başlatıldı ve ark greft, sol karotis/subklavyen greftin anastomozu proksimalinde çapraz klemplendi. Isıtma sırasında, isimsiz artere giden greft, çıkan aort greftine dikildi ( Şekil 1E). Kros klemp kaldırıldı ve kalp defibrile edildi. Hasta, bir miktar inotropik destekle kardiyopulmoner bypass'tan çıkarıldı. Hemostaz sağlandı. Hastaya her biri 5 ünite olmak üzere kan ve taze dondurulmuş plazma verildi. Serebral iskemi süresi 25 dakika; antegrad selektif serebral perfüzyon süresi 80 dakika; ve derin hipotermik dolaşım durması süresi 105 dakikaydı.
Şekil 1. Greftlerin takılmasındaki adımlar. A ) Asendan aort replasmanı tamamlandı; intimal yırtığın, innominat arter ile sol karotid arterin açıklıkları arasından kaynaklandığı görülüyor. B ) İnnominat arter serbestçe diseke ediliyor ve dolaşım durması sırasında 10 mm'lik bir Dakron greft uçtan uca artere anastomoz ediliyor. İnnominat arter grefti aracılığıyla antegrad selektif serebral perfüzyon başlatılıyor. C ) 14 mm'lik bir Dakron greft, sol karotid ve sol subklavyen arterleri içeren butona anastomoz ediliyor. Her iki greft de antegrad serebral perfüzyon için kullanılıyor. D ) Fil hortumu bulunan 22 mm'lik tübüler bir greft, inen aorta anastomoz ediliyor. Bu greft daha sonra uçtan uca proksimal aort greftine dikiliyor. E ) Sol karotis/subklavyen düğme greftinin yeni aort arkına bağlanmasının ardından, femoral arter kanülü aracılığıyla alt gövdenin ve sol karotis ve sol subklavyen arterlerin perfüzyonu başlatılır. Ark grefti, sol karotis/subklavyen anastomozunun proksimaline çapraz klemplenir. İsimsiz artere giden greft, ısıtma sırasında çıkan aort greftine dikilir.
Tartışma
Anastomozlu greft yoluyla serebral perfüzyon kavramı ilk olarak Ergin ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir, 4 ve hastalarında yaygın olarak kullanılmıştır. Özellikle yırtık ark durumlarında, ark damarlarından tek bir düğme yapmak her zaman mümkün değildir. Yaginuma ve arkadaşları, 5 antegrad serebral perfüzyonun başlatılabilmesi için 3 anastomozun tamamlanmasını gerektiren bir teknik bildirmişlerdir. Bizim tekniğimizde, mutlak beyin iskemi süresi, derin hipotermik dolaşım durmasının başlangıcı ile isimsiz arter grefti yoluyla antegrad seçici perfüzyonun başlangıcı arasındaki süredir. Hastamız operasyondan 12 saat sonra uyandığında, kalıcı veya geçici herhangi bir nörolojik işlev bozukluğu yoktu; geçici işlev bozukluğu Ergin'in grubu 6 tarafından yetersiz serebral koruma ve hafif beyin hasarının bir sonucu olarak tanımlanmıştır. Hasta, hafif bir fungal glosit dışında herhangi bir komplikasyon olmadan operasyondan 9 gün sonra taburcu edildi. Ameliyat sonrası anjiyografi tatmin edici bir onarım gösterdi ( Şekil 2 ). Bu prosedür teknik olarak basittir ve güvenli anastomozlar ve kolay hemostaz sağlar. Greftler ve arterler arasındaki boyut uyumsuzluğu minimumdur. Serebral iskemi süresi, gelişmiş bir pompa kurulumuna veya çok dallı bir greft gerektirmeden 30 dakikanın altında tutulabilir. Bu, cerrahın arkta beklenmedik bir lezyonla karşılaşması durumunda ekstra zaman sağlar.
Şekil 2. Ameliyat sonrası dijital çıkarma anjiyogramı tamamlanmış onarımı göstermektedir.
Dipnotlar
Yeniden basım adresi: Dr. A. Apaydın, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 35100
Referanslar
1.Kazui T, Washiyama N, Muhammad B, Terada H, Yama-shita K, Takinami M, Tamiya Y. Anterograd selektif serebral perfüzyon yardımıyla aort ark dallı greftleri kullanılarak total ark replasmanı. Ann Thorac Surg 2000;70:3–9. [ DOI ] [ PubMed ] 2.Bachet J, Guilmet D, Goudot B, Dreyfus GD, Delentdecker P, Brodaty D, Dubois C. Soğuk kanlı antegrad serebral perfüzyon: 13 yıllık bir deneyim. Ann Thorac Surg 1999;67:1874–8,1891–4. [ DOI ] [ PubMed ] 3.Ergin MA. Torasik aort ameliyatları sırasında serebral koruma prensipleri. Franco KL, Verrier ED, editörler. Kalp cerrahisinde ileri tedavi. Hamilton, Ontario: BC Decker, Inc.; 1999. s. 257–69. 4.Ergin MA, Griepp RB, Lansman SL, Galla JD, Levy M, Griepp RB. Torasik aort ameliyatları sırasında hipotermik dolaşım durması ve diğer serebral koruma yöntemleri. J Card Surg 1994;9:525–37. [ DOI ] [ PubMed ] 5.Yaginuma G, Iijima Y, Abe K, Okada Y, Ottomo M. Yükselen aort ve total aort ark replasmanı için üç greft tekniği. Ann Thorac Surg 1998;66:2121–2. [ DOI ] [ PubMed ] 6.Ergin MA, Uysal S, Reich DL, Apaydın A, Lansman SL, McCullough JN, Griepp RB. Derin hipotermik dolaşım durmasından sonra geçici nörolojik işlev bozukluğu: Uzun vadeli işlevsel eksikliğin klinik bir belirteci. Ann Thorac Surg 1999;67:1887–90, 1891–4. [ DOI ] [ PubMed ]
Aort cerrahisi sırasında beyni korumak için çeşitli yöntemler mevcuttur. Bu tekniklerin her biri -derin hipotermik dolaşım durması veya antegrad ya da retrograd serebral perfüzyon (veya her ikisi) ile derin veya orta dereceli hipoterminin kombinasyonu- diğerlerine göre bazı avantajlara sahiptir ve bu avantajlar, teknikler birlikte kullanıldığında tamamlayıcı olabilir. Son zamanlarda, total aort arkı replasmanı sırasında antegrad selektif serebral perfüzyon (ASCP) kullanımının sonuçları önemli ölçüde iyileşmiştir. 1,2 Ancak, antegrad serebral perfüzyon, brakiyosefalik arterlerin kanülasyonunu gerektirir: böyle bir durumda, birden fazla kanül veya balon uçlu kateterler operasyon alanını tıkar; ve çok dallı bir greft veya ayrı bir pompa başlığı ve ısı değiştiricinin kullanılması, prosedürü karmaşık hale getirir. Alternatif, ASCP'siz derin hipotermik dolaşım durması, hafif beyin hasarından kaçınılacaksa, 12 ila 15 °C'de 40 dakikayı (tercihen 30) geçmemelidir. 3
Vaka Raporu ve Teknik
İlgili tıbbi ve cerrahi öyküsü olmayan 71 yaşında bir erkek hastada ani bir göğüs ağrısı gelişti. Tanısal incelemede akut tip A aort diseksiyonu tespit edildi. Hasta ameliyata alındı. Median sternotomi ve sağ kasık kesisi yapıldıktan sonra sistemik heparin uygulandı. Sağ atriyum ve femoral arter kanüle edildi; femoral artere tek 2 aşamalı kanül kullanıldı. Kardiyopulmoner bypass uygulanıp çıkan aorta kros klemp konulduktan sonra, koroner ostiyumlardan ve koroner sinüsteki bir kateterden doğrudan verilen soğuk kanla kardiyopleji indüklendi. Sol ventrikül sağ üst pulmoner venden havalandırıldı.
Hasta 18°C'ye soğutulurken, çıkan aort eksplore edildi. Proksimal aortta bir flep vardı, ancak intimal yırtık yoktu ve aort kapağı yeterliydi. Proksimal çıkan aortun diseke edilmiş katmanlarını jelatin-rezorsin-formalin yapıştırıcı ile onardık ve bu segmentle 22 mm'lik bir Dakron greft uç uca anastomoz ettik ve dikişi bir teflon keçe şeridiyle destekledik.
Hastayı rektal sıcaklığı 15 °C'ye ulaşana ve internal juguler veninin oksijen satürasyonu %95'i geçene kadar soğutmaya devam ettik. Dolaşım durmasından sonra arkus eksplore edildi. İntimal yırtığın kökeni, innominat arter ile sol karotid arterin orifisleri arasındaydı ( Şekil 1A ). Bu yırtık inen aorta kadar uzanmış ve sol subklavyen arterin çevresel distalinde yer alıyordu. İntimal yırtığın konumu nedeniyle arkusun 3 büyük damarı da içine alan bir ada şeklinde rezeke edilmesi mümkün değildi. Bu nedenle innominat arter serbest olarak diseke edildi ve arkustan kesildi. 10 mm'lik bir Dakron greft uçtan uca anastomoz edildi ( Şekil 1B ). Düz arter kanüllerine sahip iki perfüzyon hattı, 2 Y konnektörü kullanılarak ana arter pompa hattına bağlandı. İsimsiz arter greftini kanla retrograd olarak doldurup havasını almak için, sağ atriyumdaki 2 aşamalı kanül aracılığıyla dakikada 600 mL hızında kısa süreli retrograd serebral perfüzyon başlattık. Düz kanüllü perfüzyon hatlarından biri açık ucundan bu grefte yerleştirildi ve kalın ipekle bağlandı. Femoral artere giden perfüzyon hattı klemplendi. Vücudun geri kalanı hala dolaşım arrestindeyken, radyal arter basıncını 50 mmHg'de tutmak için dakikada 600 mL hızında isimsiz arter greftinden antegrad selektif serebral perfüzyon başlatıldı. Sol karotis ve sol subklavyen arterlerde geri kanama vardı, bu nedenle klemplenmek zorunda kaldılar. Sol karotis ve sol subklavyen arterlerin açıklıklarını içeren bir buton hazırlandı ve 14 mm'lik bir Dakron greft uç uca anastomoz edildi. Düz bir kanül ile 2. perfüzyon hattı açık ucundan bu grefte yerleştirildi ve ağır ipekle bağlandı ( Şekil 1C ). Her iki radyal arterde 50 mmHg perfüzyon basıncı elde etmek için akış hızı 1200 mL/dakikaya çıkarıldı. Her iki serebral greftten ASCP devam ederken ve alt gövde dolaşım durması halindeyken, intimal yırtığı rezeke ettik ve 22 mm'lik tübüler greft (fil hortumu tekniği ile) inen aorta anastomoz ettik. Bu greftin diğer ucu daha sonra proksimal aort greftine uçtan uca dikildi ( Şekil 1D ). Sol karotis/subklavyen düğmesine giden greft bu ark greftine anastomoz edilirken, ASCP isimsiz arter grefti yoluyla devam etti. Hava boşaltıldıktan sonra, femoral arter kanülü aracılığıyla alt gövde ve sol karotis/subklavyen düğmenin perfüzyonu başlatıldı ve ark greft, sol karotis/subklavyen greftin anastomozu proksimalinde çapraz klemplendi. Isıtma sırasında, isimsiz artere giden greft, çıkan aort greftine dikildi ( Şekil 1E). Kros klemp kaldırıldı ve kalp defibrile edildi. Hasta, bir miktar inotropik destekle kardiyopulmoner bypass'tan çıkarıldı. Hemostaz sağlandı. Hastaya her biri 5 ünite olmak üzere kan ve taze dondurulmuş plazma verildi. Serebral iskemi süresi 25 dakika; antegrad selektif serebral perfüzyon süresi 80 dakika; ve derin hipotermik dolaşım durması süresi 105 dakikaydı.
Şekil 1. Greftlerin takılmasındaki adımlar. A ) Asendan aort replasmanı tamamlandı; intimal yırtığın, innominat arter ile sol karotid arterin açıklıkları arasından kaynaklandığı görülüyor. B ) İnnominat arter serbestçe diseke ediliyor ve dolaşım durması sırasında 10 mm'lik bir Dakron greft uçtan uca artere anastomoz ediliyor. İnnominat arter grefti aracılığıyla antegrad selektif serebral perfüzyon başlatılıyor. C ) 14 mm'lik bir Dakron greft, sol karotid ve sol subklavyen arterleri içeren butona anastomoz ediliyor. Her iki greft de antegrad serebral perfüzyon için kullanılıyor. D ) Fil hortumu bulunan 22 mm'lik tübüler bir greft, inen aorta anastomoz ediliyor. Bu greft daha sonra uçtan uca proksimal aort greftine dikiliyor. E ) Sol karotis/subklavyen düğme greftinin yeni aort arkına bağlanmasının ardından, femoral arter kanülü aracılığıyla alt gövdenin ve sol karotis ve sol subklavyen arterlerin perfüzyonu başlatılır. Ark grefti, sol karotis/subklavyen anastomozunun proksimaline çapraz klemplenir. İsimsiz artere giden greft, ısıtma sırasında çıkan aort greftine dikilir.
Tartışma
Anastomozlu greft yoluyla serebral perfüzyon kavramı ilk olarak Ergin ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir, 4 ve hastalarında yaygın olarak kullanılmıştır. Özellikle yırtık ark durumlarında, ark damarlarından tek bir düğme yapmak her zaman mümkün değildir. Yaginuma ve arkadaşları, 5 antegrad serebral perfüzyonun başlatılabilmesi için 3 anastomozun tamamlanmasını gerektiren bir teknik bildirmişlerdir. Bizim tekniğimizde, mutlak beyin iskemi süresi, derin hipotermik dolaşım durmasının başlangıcı ile isimsiz arter grefti yoluyla antegrad seçici perfüzyonun başlangıcı arasındaki süredir. Hastamız operasyondan 12 saat sonra uyandığında, kalıcı veya geçici herhangi bir nörolojik işlev bozukluğu yoktu; geçici işlev bozukluğu Ergin'in grubu 6 tarafından yetersiz serebral koruma ve hafif beyin hasarının bir sonucu olarak tanımlanmıştır. Hasta, hafif bir fungal glosit dışında herhangi bir komplikasyon olmadan operasyondan 9 gün sonra taburcu edildi. Ameliyat sonrası anjiyografi tatmin edici bir onarım gösterdi ( Şekil 2 ). Bu prosedür teknik olarak basittir ve güvenli anastomozlar ve kolay hemostaz sağlar. Greftler ve arterler arasındaki boyut uyumsuzluğu minimumdur. Serebral iskemi süresi, gelişmiş bir pompa kurulumuna veya çok dallı bir greft gerektirmeden 30 dakikanın altında tutulabilir. Bu, cerrahın arkta beklenmedik bir lezyonla karşılaşması durumunda ekstra zaman sağlar.
Şekil 2. Ameliyat sonrası dijital çıkarma anjiyogramı tamamlanmış onarımı göstermektedir.
Dipnotlar
Yeniden basım adresi: Dr. A. Apaydın, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 35100
Referanslar
1.Kazui T, Washiyama N, Muhammad B, Terada H, Yama-shita K, Takinami M, Tamiya Y. Anterograd selektif serebral perfüzyon yardımıyla aort ark dallı greftleri kullanılarak total ark replasmanı. Ann Thorac Surg 2000;70:3–9. [ DOI ] [ PubMed ] 2.Bachet J, Guilmet D, Goudot B, Dreyfus GD, Delentdecker P, Brodaty D, Dubois C. Soğuk kanlı antegrad serebral perfüzyon: 13 yıllık bir deneyim. Ann Thorac Surg 1999;67:1874–8,1891–4. [ DOI ] [ PubMed ] 3.Ergin MA. Torasik aort ameliyatları sırasında serebral koruma prensipleri. Franco KL, Verrier ED, editörler. Kalp cerrahisinde ileri tedavi. Hamilton, Ontario: BC Decker, Inc.; 1999. s. 257–69. 4.Ergin MA, Griepp RB, Lansman SL, Galla JD, Levy M, Griepp RB. Torasik aort ameliyatları sırasında hipotermik dolaşım durması ve diğer serebral koruma yöntemleri. J Card Surg 1994;9:525–37. [ DOI ] [ PubMed ] 5.Yaginuma G, Iijima Y, Abe K, Okada Y, Ottomo M. Yükselen aort ve total aort ark replasmanı için üç greft tekniği. Ann Thorac Surg 1998;66:2121–2. [ DOI ] [ PubMed ] 6.Ergin MA, Uysal S, Reich DL, Apaydın A, Lansman SL, McCullough JN, Griepp RB. Derin hipotermik dolaşım durmasından sonra geçici nörolojik işlev bozukluğu: Uzun vadeli işlevsel eksikliğin klinik bir belirteci. Ann Thorac Surg 1999;67:1887–90, 1891–4. [ DOI ] [ PubMed ]
Aort cerrahisi sırasında beyni korumak için çeşitli yöntemler mevcuttur. Bu tekniklerin her biri -derin hipotermik dolaşım durması veya antegrad ya da retrograd serebral perfüzyon (veya her ikisi) ile derin veya orta dereceli hipoterminin kombinasyonu- diğerlerine göre bazı avantajlara sahiptir ve bu avantajlar, teknikler birlikte kullanıldığında tamamlayıcı olabilir. Son zamanlarda, total aort arkı replasmanı sırasında antegrad selektif serebral perfüzyon (ASCP) kullanımının sonuçları önemli ölçüde iyileşmiştir. 1,2 Ancak, antegrad serebral perfüzyon, brakiyosefalik arterlerin kanülasyonunu gerektirir: böyle bir durumda, birden fazla kanül veya balon uçlu kateterler operasyon alanını tıkar; ve çok dallı bir greft veya ayrı bir pompa başlığı ve ısı değiştiricinin kullanılması, prosedürü karmaşık hale getirir. Alternatif, ASCP'siz derin hipotermik dolaşım durması, hafif beyin hasarından kaçınılacaksa, 12 ila 15 °C'de 40 dakikayı (tercihen 30) geçmemelidir. 3
Vaka Raporu ve Teknik
İlgili tıbbi ve cerrahi öyküsü olmayan 71 yaşında bir erkek hastada ani bir göğüs ağrısı gelişti. Tanısal incelemede akut tip A aort diseksiyonu tespit edildi. Hasta ameliyata alındı. Median sternotomi ve sağ kasık kesisi yapıldıktan sonra sistemik heparin uygulandı. Sağ atriyum ve femoral arter kanüle edildi; femoral artere tek 2 aşamalı kanül kullanıldı. Kardiyopulmoner bypass uygulanıp çıkan aorta kros klemp konulduktan sonra, koroner ostiyumlardan ve koroner sinüsteki bir kateterden doğrudan verilen soğuk kanla kardiyopleji indüklendi. Sol ventrikül sağ üst pulmoner venden havalandırıldı.
Hasta 18°C'ye soğutulurken, çıkan aort eksplore edildi. Proksimal aortta bir flep vardı, ancak intimal yırtık yoktu ve aort kapağı yeterliydi. Proksimal çıkan aortun diseke edilmiş katmanlarını jelatin-rezorsin-formalin yapıştırıcı ile onardık ve bu segmentle 22 mm'lik bir Dakron greft uç uca anastomoz ettik ve dikişi bir teflon keçe şeridiyle destekledik.
Hastayı rektal sıcaklığı 15 °C'ye ulaşana ve internal juguler veninin oksijen satürasyonu %95'i geçene kadar soğutmaya devam ettik. Dolaşım durmasından sonra arkus eksplore edildi. İntimal yırtığın kökeni, innominat arter ile sol karotid arterin orifisleri arasındaydı ( Şekil 1A ). Bu yırtık inen aorta kadar uzanmış ve sol subklavyen arterin çevresel distalinde yer alıyordu. İntimal yırtığın konumu nedeniyle arkusun 3 büyük damarı da içine alan bir ada şeklinde rezeke edilmesi mümkün değildi. Bu nedenle innominat arter serbest olarak diseke edildi ve arkustan kesildi. 10 mm'lik bir Dakron greft uçtan uca anastomoz edildi ( Şekil 1B ). Düz arter kanüllerine sahip iki perfüzyon hattı, 2 Y konnektörü kullanılarak ana arter pompa hattına bağlandı. İsimsiz arter greftini kanla retrograd olarak doldurup havasını almak için, sağ atriyumdaki 2 aşamalı kanül aracılığıyla dakikada 600 mL hızında kısa süreli retrograd serebral perfüzyon başlattık. Düz kanüllü perfüzyon hatlarından biri açık ucundan bu grefte yerleştirildi ve kalın ipekle bağlandı. Femoral artere giden perfüzyon hattı klemplendi. Vücudun geri kalanı hala dolaşım arrestindeyken, radyal arter basıncını 50 mmHg'de tutmak için dakikada 600 mL hızında isimsiz arter greftinden antegrad selektif serebral perfüzyon başlatıldı. Sol karotis ve sol subklavyen arterlerde geri kanama vardı, bu nedenle klemplenmek zorunda kaldılar. Sol karotis ve sol subklavyen arterlerin açıklıklarını içeren bir buton hazırlandı ve 14 mm'lik bir Dakron greft uç uca anastomoz edildi. Düz bir kanül ile 2. perfüzyon hattı açık ucundan bu grefte yerleştirildi ve ağır ipekle bağlandı ( Şekil 1C ). Her iki radyal arterde 50 mmHg perfüzyon basıncı elde etmek için akış hızı 1200 mL/dakikaya çıkarıldı. Her iki serebral greftten ASCP devam ederken ve alt gövde dolaşım durması halindeyken, intimal yırtığı rezeke ettik ve 22 mm'lik tübüler greft (fil hortumu tekniği ile) inen aorta anastomoz ettik. Bu greftin diğer ucu daha sonra proksimal aort greftine uçtan uca dikildi ( Şekil 1D ). Sol karotis/subklavyen düğmesine giden greft bu ark greftine anastomoz edilirken, ASCP isimsiz arter grefti yoluyla devam etti. Hava boşaltıldıktan sonra, femoral arter kanülü aracılığıyla alt gövde ve sol karotis/subklavyen düğmenin perfüzyonu başlatıldı ve ark greft, sol karotis/subklavyen greftin anastomozu proksimalinde çapraz klemplendi. Isıtma sırasında, isimsiz artere giden greft, çıkan aort greftine dikildi ( Şekil 1E). Kros klemp kaldırıldı ve kalp defibrile edildi. Hasta, bir miktar inotropik destekle kardiyopulmoner bypass'tan çıkarıldı. Hemostaz sağlandı. Hastaya her biri 5 ünite olmak üzere kan ve taze dondurulmuş plazma verildi. Serebral iskemi süresi 25 dakika; antegrad selektif serebral perfüzyon süresi 80 dakika; ve derin hipotermik dolaşım durması süresi 105 dakikaydı.
Şekil 1. Greftlerin takılmasındaki adımlar. A ) Asendan aort replasmanı tamamlandı; intimal yırtığın, innominat arter ile sol karotid arterin açıklıkları arasından kaynaklandığı görülüyor. B ) İnnominat arter serbestçe diseke ediliyor ve dolaşım durması sırasında 10 mm'lik bir Dakron greft uçtan uca artere anastomoz ediliyor. İnnominat arter grefti aracılığıyla antegrad selektif serebral perfüzyon başlatılıyor. C ) 14 mm'lik bir Dakron greft, sol karotid ve sol subklavyen arterleri içeren butona anastomoz ediliyor. Her iki greft de antegrad serebral perfüzyon için kullanılıyor. D ) Fil hortumu bulunan 22 mm'lik tübüler bir greft, inen aorta anastomoz ediliyor. Bu greft daha sonra uçtan uca proksimal aort greftine dikiliyor. E ) Sol karotis/subklavyen düğme greftinin yeni aort arkına bağlanmasının ardından, femoral arter kanülü aracılığıyla alt gövdenin ve sol karotis ve sol subklavyen arterlerin perfüzyonu başlatılır. Ark grefti, sol karotis/subklavyen anastomozunun proksimaline çapraz klemplenir. İsimsiz artere giden greft, ısıtma sırasında çıkan aort greftine dikilir.
Tartışma
Anastomozlu greft yoluyla serebral perfüzyon kavramı ilk olarak Ergin ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir, 4 ve hastalarında yaygın olarak kullanılmıştır. Özellikle yırtık ark durumlarında, ark damarlarından tek bir düğme yapmak her zaman mümkün değildir. Yaginuma ve arkadaşları, 5 antegrad serebral perfüzyonun başlatılabilmesi için 3 anastomozun tamamlanmasını gerektiren bir teknik bildirmişlerdir. Bizim tekniğimizde, mutlak beyin iskemi süresi, derin hipotermik dolaşım durmasının başlangıcı ile isimsiz arter grefti yoluyla antegrad seçici perfüzyonun başlangıcı arasındaki süredir. Hastamız operasyondan 12 saat sonra uyandığında, kalıcı veya geçici herhangi bir nörolojik işlev bozukluğu yoktu; geçici işlev bozukluğu Ergin'in grubu 6 tarafından yetersiz serebral koruma ve hafif beyin hasarının bir sonucu olarak tanımlanmıştır. Hasta, hafif bir fungal glosit dışında herhangi bir komplikasyon olmadan operasyondan 9 gün sonra taburcu edildi. Ameliyat sonrası anjiyografi tatmin edici bir onarım gösterdi ( Şekil 2 ). Bu prosedür teknik olarak basittir ve güvenli anastomozlar ve kolay hemostaz sağlar. Greftler ve arterler arasındaki boyut uyumsuzluğu minimumdur. Serebral iskemi süresi, gelişmiş bir pompa kurulumuna veya çok dallı bir greft gerektirmeden 30 dakikanın altında tutulabilir. Bu, cerrahın arkta beklenmedik bir lezyonla karşılaşması durumunda ekstra zaman sağlar.
Şekil 2. Ameliyat sonrası dijital çıkarma anjiyogramı tamamlanmış onarımı göstermektedir.
Dipnotlar
Yeniden basım adresi: Dr. A. Apaydın, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 35100
Referanslar
1.Kazui T, Washiyama N, Muhammad B, Terada H, Yama-shita K, Takinami M, Tamiya Y. Anterograd selektif serebral perfüzyon yardımıyla aort ark dallı greftleri kullanılarak total ark replasmanı. Ann Thorac Surg 2000;70:3–9. [ DOI ] [ PubMed ] 2.Bachet J, Guilmet D, Goudot B, Dreyfus GD, Delentdecker P, Brodaty D, Dubois C. Soğuk kanlı antegrad serebral perfüzyon: 13 yıllık bir deneyim. Ann Thorac Surg 1999;67:1874–8,1891–4. [ DOI ] [ PubMed ] 3.Ergin MA. Torasik aort ameliyatları sırasında serebral koruma prensipleri. Franco KL, Verrier ED, editörler. Kalp cerrahisinde ileri tedavi. Hamilton, Ontario: BC Decker, Inc.; 1999. s. 257–69. 4.Ergin MA, Griepp RB, Lansman SL, Galla JD, Levy M, Griepp RB. Torasik aort ameliyatları sırasında hipotermik dolaşım durması ve diğer serebral koruma yöntemleri. J Card Surg 1994;9:525–37. [ DOI ] [ PubMed ] 5.Yaginuma G, Iijima Y, Abe K, Okada Y, Ottomo M. Yükselen aort ve total aort ark replasmanı için üç greft tekniği. Ann Thorac Surg 1998;66:2121–2. [ DOI ] [ PubMed ] 6.Ergin MA, Uysal S, Reich DL, Apaydın A, Lansman SL, McCullough JN, Griepp RB. Derin hipotermik dolaşım durmasından sonra geçici nörolojik işlev bozukluğu: Uzun vadeli işlevsel eksikliğin klinik bir belirteci. Ann Thorac Surg 1999;67:1887–90, 1891–4. [ DOI ] [ PubMed ]
Aort cerrahisi sırasında beyni korumak için çeşitli yöntemler mevcuttur. Bu tekniklerin her biri -derin hipotermik dolaşım durması veya antegrad ya da retrograd serebral perfüzyon (veya her ikisi) ile derin veya orta dereceli hipoterminin kombinasyonu- diğerlerine göre bazı avantajlara sahiptir ve bu avantajlar, teknikler birlikte kullanıldığında tamamlayıcı olabilir. Son zamanlarda, total aort arkı replasmanı sırasında antegrad selektif serebral perfüzyon (ASCP) kullanımının sonuçları önemli ölçüde iyileşmiştir. 1,2 Ancak, antegrad serebral perfüzyon, brakiyosefalik arterlerin kanülasyonunu gerektirir: böyle bir durumda, birden fazla kanül veya balon uçlu kateterler operasyon alanını tıkar; ve çok dallı bir greft veya ayrı bir pompa başlığı ve ısı değiştiricinin kullanılması, prosedürü karmaşık hale getirir. Alternatif, ASCP'siz derin hipotermik dolaşım durması, hafif beyin hasarından kaçınılacaksa, 12 ila 15 °C'de 40 dakikayı (tercihen 30) geçmemelidir. 3
Vaka Raporu ve Teknik
İlgili tıbbi ve cerrahi öyküsü olmayan 71 yaşında bir erkek hastada ani bir göğüs ağrısı gelişti. Tanısal incelemede akut tip A aort diseksiyonu tespit edildi. Hasta ameliyata alındı. Median sternotomi ve sağ kasık kesisi yapıldıktan sonra sistemik heparin uygulandı. Sağ atriyum ve femoral arter kanüle edildi; femoral artere tek 2 aşamalı kanül kullanıldı. Kardiyopulmoner bypass uygulanıp çıkan aorta kros klemp konulduktan sonra, koroner ostiyumlardan ve koroner sinüsteki bir kateterden doğrudan verilen soğuk kanla kardiyopleji indüklendi. Sol ventrikül sağ üst pulmoner venden havalandırıldı.
Hasta 18°C'ye soğutulurken, çıkan aort eksplore edildi. Proksimal aortta bir flep vardı, ancak intimal yırtık yoktu ve aort kapağı yeterliydi. Proksimal çıkan aortun diseke edilmiş katmanlarını jelatin-rezorsin-formalin yapıştırıcı ile onardık ve bu segmentle 22 mm'lik bir Dakron greft uç uca anastomoz ettik ve dikişi bir teflon keçe şeridiyle destekledik.
Hastayı rektal sıcaklığı 15 °C'ye ulaşana ve internal juguler veninin oksijen satürasyonu %95'i geçene kadar soğutmaya devam ettik. Dolaşım durmasından sonra arkus eksplore edildi. İntimal yırtığın kökeni, innominat arter ile sol karotid arterin orifisleri arasındaydı ( Şekil 1A ). Bu yırtık inen aorta kadar uzanmış ve sol subklavyen arterin çevresel distalinde yer alıyordu. İntimal yırtığın konumu nedeniyle arkusun 3 büyük damarı da içine alan bir ada şeklinde rezeke edilmesi mümkün değildi. Bu nedenle innominat arter serbest olarak diseke edildi ve arkustan kesildi. 10 mm'lik bir Dakron greft uçtan uca anastomoz edildi ( Şekil 1B ). Düz arter kanüllerine sahip iki perfüzyon hattı, 2 Y konnektörü kullanılarak ana arter pompa hattına bağlandı. İsimsiz arter greftini kanla retrograd olarak doldurup havasını almak için, sağ atriyumdaki 2 aşamalı kanül aracılığıyla dakikada 600 mL hızında kısa süreli retrograd serebral perfüzyon başlattık. Düz kanüllü perfüzyon hatlarından biri açık ucundan bu grefte yerleştirildi ve kalın ipekle bağlandı. Femoral artere giden perfüzyon hattı klemplendi. Vücudun geri kalanı hala dolaşım arrestindeyken, radyal arter basıncını 50 mmHg'de tutmak için dakikada 600 mL hızında isimsiz arter greftinden antegrad selektif serebral perfüzyon başlatıldı. Sol karotis ve sol subklavyen arterlerde geri kanama vardı, bu nedenle klemplenmek zorunda kaldılar. Sol karotis ve sol subklavyen arterlerin açıklıklarını içeren bir buton hazırlandı ve 14 mm'lik bir Dakron greft uç uca anastomoz edildi. Düz bir kanül ile 2. perfüzyon hattı açık ucundan bu grefte yerleştirildi ve ağır ipekle bağlandı ( Şekil 1C ). Her iki radyal arterde 50 mmHg perfüzyon basıncı elde etmek için akış hızı 1200 mL/dakikaya çıkarıldı. Her iki serebral greftten ASCP devam ederken ve alt gövde dolaşım durması halindeyken, intimal yırtığı rezeke ettik ve 22 mm'lik tübüler greft (fil hortumu tekniği ile) inen aorta anastomoz ettik. Bu greftin diğer ucu daha sonra proksimal aort greftine uçtan uca dikildi ( Şekil 1D ). Sol karotis/subklavyen düğmesine giden greft bu ark greftine anastomoz edilirken, ASCP isimsiz arter grefti yoluyla devam etti. Hava boşaltıldıktan sonra, femoral arter kanülü aracılığıyla alt gövde ve sol karotis/subklavyen düğmenin perfüzyonu başlatıldı ve ark greft, sol karotis/subklavyen greftin anastomozu proksimalinde çapraz klemplendi. Isıtma sırasında, isimsiz artere giden greft, çıkan aort greftine dikildi ( Şekil 1E). Kros klemp kaldırıldı ve kalp defibrile edildi. Hasta, bir miktar inotropik destekle kardiyopulmoner bypass'tan çıkarıldı. Hemostaz sağlandı. Hastaya her biri 5 ünite olmak üzere kan ve taze dondurulmuş plazma verildi. Serebral iskemi süresi 25 dakika; antegrad selektif serebral perfüzyon süresi 80 dakika; ve derin hipotermik dolaşım durması süresi 105 dakikaydı.
Şekil 1. Greftlerin takılmasındaki adımlar. A ) Asendan aort replasmanı tamamlandı; intimal yırtığın, innominat arter ile sol karotid arterin açıklıkları arasından kaynaklandığı görülüyor. B ) İnnominat arter serbestçe diseke ediliyor ve dolaşım durması sırasında 10 mm'lik bir Dakron greft uçtan uca artere anastomoz ediliyor. İnnominat arter grefti aracılığıyla antegrad selektif serebral perfüzyon başlatılıyor. C ) 14 mm'lik bir Dakron greft, sol karotid ve sol subklavyen arterleri içeren butona anastomoz ediliyor. Her iki greft de antegrad serebral perfüzyon için kullanılıyor. D ) Fil hortumu bulunan 22 mm'lik tübüler bir greft, inen aorta anastomoz ediliyor. Bu greft daha sonra uçtan uca proksimal aort greftine dikiliyor. E ) Sol karotis/subklavyen düğme greftinin yeni aort arkına bağlanmasının ardından, femoral arter kanülü aracılığıyla alt gövdenin ve sol karotis ve sol subklavyen arterlerin perfüzyonu başlatılır. Ark grefti, sol karotis/subklavyen anastomozunun proksimaline çapraz klemplenir. İsimsiz artere giden greft, ısıtma sırasında çıkan aort greftine dikilir.
Tartışma
Anastomozlu greft yoluyla serebral perfüzyon kavramı ilk olarak Ergin ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir, 4 ve hastalarında yaygın olarak kullanılmıştır. Özellikle yırtık ark durumlarında, ark damarlarından tek bir düğme yapmak her zaman mümkün değildir. Yaginuma ve arkadaşları, 5 antegrad serebral perfüzyonun başlatılabilmesi için 3 anastomozun tamamlanmasını gerektiren bir teknik bildirmişlerdir. Bizim tekniğimizde, mutlak beyin iskemi süresi, derin hipotermik dolaşım durmasının başlangıcı ile isimsiz arter grefti yoluyla antegrad seçici perfüzyonun başlangıcı arasındaki süredir. Hastamız operasyondan 12 saat sonra uyandığında, kalıcı veya geçici herhangi bir nörolojik işlev bozukluğu yoktu; geçici işlev bozukluğu Ergin'in grubu 6 tarafından yetersiz serebral koruma ve hafif beyin hasarının bir sonucu olarak tanımlanmıştır. Hasta, hafif bir fungal glosit dışında herhangi bir komplikasyon olmadan operasyondan 9 gün sonra taburcu edildi. Ameliyat sonrası anjiyografi tatmin edici bir onarım gösterdi ( Şekil 2 ). Bu prosedür teknik olarak basittir ve güvenli anastomozlar ve kolay hemostaz sağlar. Greftler ve arterler arasındaki boyut uyumsuzluğu minimumdur. Serebral iskemi süresi, gelişmiş bir pompa kurulumuna veya çok dallı bir greft gerektirmeden 30 dakikanın altında tutulabilir. Bu, cerrahın arkta beklenmedik bir lezyonla karşılaşması durumunda ekstra zaman sağlar.
Şekil 2. Ameliyat sonrası dijital çıkarma anjiyogramı tamamlanmış onarımı göstermektedir.
Dipnotlar
Yeniden basım adresi: Dr. A. Apaydın, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 35100
Referanslar
1.Kazui T, Washiyama N, Muhammad B, Terada H, Yama-shita K, Takinami M, Tamiya Y. Anterograd selektif serebral perfüzyon yardımıyla aort ark dallı greftleri kullanılarak total ark replasmanı. Ann Thorac Surg 2000;70:3–9. [ DOI ] [ PubMed ] 2.Bachet J, Guilmet D, Goudot B, Dreyfus GD, Delentdecker P, Brodaty D, Dubois C. Soğuk kanlı antegrad serebral perfüzyon: 13 yıllık bir deneyim. Ann Thorac Surg 1999;67:1874–8,1891–4. [ DOI ] [ PubMed ] 3.Ergin MA. Torasik aort ameliyatları sırasında serebral koruma prensipleri. Franco KL, Verrier ED, editörler. Kalp cerrahisinde ileri tedavi. Hamilton, Ontario: BC Decker, Inc.; 1999. s. 257–69. 4.Ergin MA, Griepp RB, Lansman SL, Galla JD, Levy M, Griepp RB. Torasik aort ameliyatları sırasında hipotermik dolaşım durması ve diğer serebral koruma yöntemleri. J Card Surg 1994;9:525–37. [ DOI ] [ PubMed ] 5.Yaginuma G, Iijima Y, Abe K, Okada Y, Ottomo M. Yükselen aort ve total aort ark replasmanı için üç greft tekniği. Ann Thorac Surg 1998;66:2121–2. [ DOI ] [ PubMed ] 6.Ergin MA, Uysal S, Reich DL, Apaydın A, Lansman SL, McCullough JN, Griepp RB. Derin hipotermik dolaşım durmasından sonra geçici nörolojik işlev bozukluğu: Uzun vadeli işlevsel eksikliğin klinik bir belirteci. Ann Thorac Surg 1999;67:1887–90, 1891–4. [ DOI ] [ PubMed ]
Aort cerrahisi sırasında beyni korumak için çeşitli yöntemler mevcuttur. Bu tekniklerin her biri -derin hipotermik dolaşım durması veya antegrad ya da retrograd serebral perfüzyon (veya her ikisi) ile derin veya orta dereceli hipoterminin kombinasyonu- diğerlerine göre bazı avantajlara sahiptir ve bu avantajlar, teknikler birlikte kullanıldığında tamamlayıcı olabilir. Son zamanlarda, total aort arkı replasmanı sırasında antegrad selektif serebral perfüzyon (ASCP) kullanımının sonuçları önemli ölçüde iyileşmiştir. 1,2 Ancak, antegrad serebral perfüzyon, brakiyosefalik arterlerin kanülasyonunu gerektirir: böyle bir durumda, birden fazla kanül veya balon uçlu kateterler operasyon alanını tıkar; ve çok dallı bir greft veya ayrı bir pompa başlığı ve ısı değiştiricinin kullanılması, prosedürü karmaşık hale getirir. Alternatif, ASCP'siz derin hipotermik dolaşım durması, hafif beyin hasarından kaçınılacaksa, 12 ila 15 °C'de 40 dakikayı (tercihen 30) geçmemelidir. 3
Vaka Raporu ve Teknik
İlgili tıbbi ve cerrahi öyküsü olmayan 71 yaşında bir erkek hastada ani bir göğüs ağrısı gelişti. Tanısal incelemede akut tip A aort diseksiyonu tespit edildi. Hasta ameliyata alındı. Median sternotomi ve sağ kasık kesisi yapıldıktan sonra sistemik heparin uygulandı. Sağ atriyum ve femoral arter kanüle edildi; femoral artere tek 2 aşamalı kanül kullanıldı. Kardiyopulmoner bypass uygulanıp çıkan aorta kros klemp konulduktan sonra, koroner ostiyumlardan ve koroner sinüsteki bir kateterden doğrudan verilen soğuk kanla kardiyopleji indüklendi. Sol ventrikül sağ üst pulmoner venden havalandırıldı.
Hasta 18°C'ye soğutulurken, çıkan aort eksplore edildi. Proksimal aortta bir flep vardı, ancak intimal yırtık yoktu ve aort kapağı yeterliydi. Proksimal çıkan aortun diseke edilmiş katmanlarını jelatin-rezorsin-formalin yapıştırıcı ile onardık ve bu segmentle 22 mm'lik bir Dakron greft uç uca anastomoz ettik ve dikişi bir teflon keçe şeridiyle destekledik.
Hastayı rektal sıcaklığı 15 °C'ye ulaşana ve internal juguler veninin oksijen satürasyonu %95'i geçene kadar soğutmaya devam ettik. Dolaşım durmasından sonra arkus eksplore edildi. İntimal yırtığın kökeni, innominat arter ile sol karotid arterin orifisleri arasındaydı ( Şekil 1A ). Bu yırtık inen aorta kadar uzanmış ve sol subklavyen arterin çevresel distalinde yer alıyordu. İntimal yırtığın konumu nedeniyle arkusun 3 büyük damarı da içine alan bir ada şeklinde rezeke edilmesi mümkün değildi. Bu nedenle innominat arter serbest olarak diseke edildi ve arkustan kesildi. 10 mm'lik bir Dakron greft uçtan uca anastomoz edildi ( Şekil 1B ). Düz arter kanüllerine sahip iki perfüzyon hattı, 2 Y konnektörü kullanılarak ana arter pompa hattına bağlandı. İsimsiz arter greftini kanla retrograd olarak doldurup havasını almak için, sağ atriyumdaki 2 aşamalı kanül aracılığıyla dakikada 600 mL hızında kısa süreli retrograd serebral perfüzyon başlattık. Düz kanüllü perfüzyon hatlarından biri açık ucundan bu grefte yerleştirildi ve kalın ipekle bağlandı. Femoral artere giden perfüzyon hattı klemplendi. Vücudun geri kalanı hala dolaşım arrestindeyken, radyal arter basıncını 50 mmHg'de tutmak için dakikada 600 mL hızında isimsiz arter greftinden antegrad selektif serebral perfüzyon başlatıldı. Sol karotis ve sol subklavyen arterlerde geri kanama vardı, bu nedenle klemplenmek zorunda kaldılar. Sol karotis ve sol subklavyen arterlerin açıklıklarını içeren bir buton hazırlandı ve 14 mm'lik bir Dakron greft uç uca anastomoz edildi. Düz bir kanül ile 2. perfüzyon hattı açık ucundan bu grefte yerleştirildi ve ağır ipekle bağlandı ( Şekil 1C ). Her iki radyal arterde 50 mmHg perfüzyon basıncı elde etmek için akış hızı 1200 mL/dakikaya çıkarıldı. Her iki serebral greftten ASCP devam ederken ve alt gövde dolaşım durması halindeyken, intimal yırtığı rezeke ettik ve 22 mm'lik tübüler greft (fil hortumu tekniği ile) inen aorta anastomoz ettik. Bu greftin diğer ucu daha sonra proksimal aort greftine uçtan uca dikildi ( Şekil 1D ). Sol karotis/subklavyen düğmesine giden greft bu ark greftine anastomoz edilirken, ASCP isimsiz arter grefti yoluyla devam etti. Hava boşaltıldıktan sonra, femoral arter kanülü aracılığıyla alt gövde ve sol karotis/subklavyen düğmenin perfüzyonu başlatıldı ve ark greft, sol karotis/subklavyen greftin anastomozu proksimalinde çapraz klemplendi. Isıtma sırasında, isimsiz artere giden greft, çıkan aort greftine dikildi ( Şekil 1E). Kros klemp kaldırıldı ve kalp defibrile edildi. Hasta, bir miktar inotropik destekle kardiyopulmoner bypass'tan çıkarıldı. Hemostaz sağlandı. Hastaya her biri 5 ünite olmak üzere kan ve taze dondurulmuş plazma verildi. Serebral iskemi süresi 25 dakika; antegrad selektif serebral perfüzyon süresi 80 dakika; ve derin hipotermik dolaşım durması süresi 105 dakikaydı.
Şekil 1. Greftlerin takılmasındaki adımlar. A ) Asendan aort replasmanı tamamlandı; intimal yırtığın, innominat arter ile sol karotid arterin açıklıkları arasından kaynaklandığı görülüyor. B ) İnnominat arter serbestçe diseke ediliyor ve dolaşım durması sırasında 10 mm'lik bir Dakron greft uçtan uca artere anastomoz ediliyor. İnnominat arter grefti aracılığıyla antegrad selektif serebral perfüzyon başlatılıyor. C ) 14 mm'lik bir Dakron greft, sol karotid ve sol subklavyen arterleri içeren butona anastomoz ediliyor. Her iki greft de antegrad serebral perfüzyon için kullanılıyor. D ) Fil hortumu bulunan 22 mm'lik tübüler bir greft, inen aorta anastomoz ediliyor. Bu greft daha sonra uçtan uca proksimal aort greftine dikiliyor. E ) Sol karotis/subklavyen düğme greftinin yeni aort arkına bağlanmasının ardından, femoral arter kanülü aracılığıyla alt gövdenin ve sol karotis ve sol subklavyen arterlerin perfüzyonu başlatılır. Ark grefti, sol karotis/subklavyen anastomozunun proksimaline çapraz klemplenir. İsimsiz artere giden greft, ısıtma sırasında çıkan aort greftine dikilir.
Tartışma
Anastomozlu greft yoluyla serebral perfüzyon kavramı ilk olarak Ergin ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir, 4 ve hastalarında yaygın olarak kullanılmıştır. Özellikle yırtık ark durumlarında, ark damarlarından tek bir düğme yapmak her zaman mümkün değildir. Yaginuma ve arkadaşları, 5 antegrad serebral perfüzyonun başlatılabilmesi için 3 anastomozun tamamlanmasını gerektiren bir teknik bildirmişlerdir. Bizim tekniğimizde, mutlak beyin iskemi süresi, derin hipotermik dolaşım durmasının başlangıcı ile isimsiz arter grefti yoluyla antegrad seçici perfüzyonun başlangıcı arasındaki süredir. Hastamız operasyondan 12 saat sonra uyandığında, kalıcı veya geçici herhangi bir nörolojik işlev bozukluğu yoktu; geçici işlev bozukluğu Ergin'in grubu 6 tarafından yetersiz serebral koruma ve hafif beyin hasarının bir sonucu olarak tanımlanmıştır. Hasta, hafif bir fungal glosit dışında herhangi bir komplikasyon olmadan operasyondan 9 gün sonra taburcu edildi. Ameliyat sonrası anjiyografi tatmin edici bir onarım gösterdi ( Şekil 2 ). Bu prosedür teknik olarak basittir ve güvenli anastomozlar ve kolay hemostaz sağlar. Greftler ve arterler arasındaki boyut uyumsuzluğu minimumdur. Serebral iskemi süresi, gelişmiş bir pompa kurulumuna veya çok dallı bir greft gerektirmeden 30 dakikanın altında tutulabilir. Bu, cerrahın arkta beklenmedik bir lezyonla karşılaşması durumunda ekstra zaman sağlar.
Şekil 2. Ameliyat sonrası dijital çıkarma anjiyogramı tamamlanmış onarımı göstermektedir.
Dipnotlar
Yeniden basım adresi: Dr. A. Apaydın, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 35100
Referanslar
1.Kazui T, Washiyama N, Muhammad B, Terada H, Yama-shita K, Takinami M, Tamiya Y. Anterograd selektif serebral perfüzyon yardımıyla aort ark dallı greftleri kullanılarak total ark replasmanı. Ann Thorac Surg 2000;70:3–9. [ DOI ] [ PubMed ] 2.Bachet J, Guilmet D, Goudot B, Dreyfus GD, Delentdecker P, Brodaty D, Dubois C. Soğuk kanlı antegrad serebral perfüzyon: 13 yıllık bir deneyim. Ann Thorac Surg 1999;67:1874–8,1891–4. [ DOI ] [ PubMed ] 3.Ergin MA. Torasik aort ameliyatları sırasında serebral koruma prensipleri. Franco KL, Verrier ED, editörler. Kalp cerrahisinde ileri tedavi. Hamilton, Ontario: BC Decker, Inc.; 1999. s. 257–69. 4.Ergin MA, Griepp RB, Lansman SL, Galla JD, Levy M, Griepp RB. Torasik aort ameliyatları sırasında hipotermik dolaşım durması ve diğer serebral koruma yöntemleri. J Card Surg 1994;9:525–37. [ DOI ] [ PubMed ] 5.Yaginuma G, Iijima Y, Abe K, Okada Y, Ottomo M. Yükselen aort ve total aort ark replasmanı için üç greft tekniği. Ann Thorac Surg 1998;66:2121–2. [ DOI ] [ PubMed ] 6.Ergin MA, Uysal S, Reich DL, Apaydın A, Lansman SL, McCullough JN, Griepp RB. Derin hipotermik dolaşım durmasından sonra geçici nörolojik işlev bozukluğu: Uzun vadeli işlevsel eksikliğin klinik bir belirteci. Ann Thorac Surg 1999;67:1887–90, 1891–4. [ DOI ] [ PubMed ]
Aort cerrahisi sırasında beyni korumak için çeşitli yöntemler mevcuttur. Bu tekniklerin her biri -derin hipotermik dolaşım durması veya antegrad ya da retrograd serebral perfüzyon (veya her ikisi) ile derin veya orta dereceli hipoterminin kombinasyonu- diğerlerine göre bazı avantajlara sahiptir ve bu avantajlar, teknikler birlikte kullanıldığında tamamlayıcı olabilir. Son zamanlarda, total aort arkı replasmanı sırasında antegrad selektif serebral perfüzyon (ASCP) kullanımının sonuçları önemli ölçüde iyileşmiştir. 1,2 Ancak, antegrad serebral perfüzyon, brakiyosefalik arterlerin kanülasyonunu gerektirir: böyle bir durumda, birden fazla kanül veya balon uçlu kateterler operasyon alanını tıkar; ve çok dallı bir greft veya ayrı bir pompa başlığı ve ısı değiştiricinin kullanılması, prosedürü karmaşık hale getirir. Alternatif, ASCP'siz derin hipotermik dolaşım durması, hafif beyin hasarından kaçınılacaksa, 12 ila 15 °C'de 40 dakikayı (tercihen 30) geçmemelidir. 3
Vaka Raporu ve Teknik
İlgili tıbbi ve cerrahi öyküsü olmayan 71 yaşında bir erkek hastada ani bir göğüs ağrısı gelişti. Tanısal incelemede akut tip A aort diseksiyonu tespit edildi. Hasta ameliyata alındı. Median sternotomi ve sağ kasık kesisi yapıldıktan sonra sistemik heparin uygulandı. Sağ atriyum ve femoral arter kanüle edildi; femoral artere tek 2 aşamalı kanül kullanıldı. Kardiyopulmoner bypass uygulanıp çıkan aorta kros klemp konulduktan sonra, koroner ostiyumlardan ve koroner sinüsteki bir kateterden doğrudan verilen soğuk kanla kardiyopleji indüklendi. Sol ventrikül sağ üst pulmoner venden havalandırıldı.
Hasta 18°C'ye soğutulurken, çıkan aort eksplore edildi. Proksimal aortta bir flep vardı, ancak intimal yırtık yoktu ve aort kapağı yeterliydi. Proksimal çıkan aortun diseke edilmiş katmanlarını jelatin-rezorsin-formalin yapıştırıcı ile onardık ve bu segmentle 22 mm'lik bir Dakron greft uç uca anastomoz ettik ve dikişi bir teflon keçe şeridiyle destekledik.
Hastayı rektal sıcaklığı 15 °C'ye ulaşana ve internal juguler veninin oksijen satürasyonu %95'i geçene kadar soğutmaya devam ettik. Dolaşım durmasından sonra arkus eksplore edildi. İntimal yırtığın kökeni, innominat arter ile sol karotid arterin orifisleri arasındaydı ( Şekil 1A ). Bu yırtık inen aorta kadar uzanmış ve sol subklavyen arterin çevresel distalinde yer alıyordu. İntimal yırtığın konumu nedeniyle arkusun 3 büyük damarı da içine alan bir ada şeklinde rezeke edilmesi mümkün değildi. Bu nedenle innominat arter serbest olarak diseke edildi ve arkustan kesildi. 10 mm'lik bir Dakron greft uçtan uca anastomoz edildi ( Şekil 1B ). Düz arter kanüllerine sahip iki perfüzyon hattı, 2 Y konnektörü kullanılarak ana arter pompa hattına bağlandı. İsimsiz arter greftini kanla retrograd olarak doldurup havasını almak için, sağ atriyumdaki 2 aşamalı kanül aracılığıyla dakikada 600 mL hızında kısa süreli retrograd serebral perfüzyon başlattık. Düz kanüllü perfüzyon hatlarından biri açık ucundan bu grefte yerleştirildi ve kalın ipekle bağlandı. Femoral artere giden perfüzyon hattı klemplendi. Vücudun geri kalanı hala dolaşım arrestindeyken, radyal arter basıncını 50 mmHg'de tutmak için dakikada 600 mL hızında isimsiz arter greftinden antegrad selektif serebral perfüzyon başlatıldı. Sol karotis ve sol subklavyen arterlerde geri kanama vardı, bu nedenle klemplenmek zorunda kaldılar. Sol karotis ve sol subklavyen arterlerin açıklıklarını içeren bir buton hazırlandı ve 14 mm'lik bir Dakron greft uç uca anastomoz edildi. Düz bir kanül ile 2. perfüzyon hattı açık ucundan bu grefte yerleştirildi ve ağır ipekle bağlandı ( Şekil 1C ). Her iki radyal arterde 50 mmHg perfüzyon basıncı elde etmek için akış hızı 1200 mL/dakikaya çıkarıldı. Her iki serebral greftten ASCP devam ederken ve alt gövde dolaşım durması halindeyken, intimal yırtığı rezeke ettik ve 22 mm'lik tübüler greft (fil hortumu tekniği ile) inen aorta anastomoz ettik. Bu greftin diğer ucu daha sonra proksimal aort greftine uçtan uca dikildi ( Şekil 1D ). Sol karotis/subklavyen düğmesine giden greft bu ark greftine anastomoz edilirken, ASCP isimsiz arter grefti yoluyla devam etti. Hava boşaltıldıktan sonra, femoral arter kanülü aracılığıyla alt gövde ve sol karotis/subklavyen düğmenin perfüzyonu başlatıldı ve ark greft, sol karotis/subklavyen greftin anastomozu proksimalinde çapraz klemplendi. Isıtma sırasında, isimsiz artere giden greft, çıkan aort greftine dikildi ( Şekil 1E). Kros klemp kaldırıldı ve kalp defibrile edildi. Hasta, bir miktar inotropik destekle kardiyopulmoner bypass'tan çıkarıldı. Hemostaz sağlandı. Hastaya her biri 5 ünite olmak üzere kan ve taze dondurulmuş plazma verildi. Serebral iskemi süresi 25 dakika; antegrad selektif serebral perfüzyon süresi 80 dakika; ve derin hipotermik dolaşım durması süresi 105 dakikaydı.
Şekil 1. Greftlerin takılmasındaki adımlar. A ) Asendan aort replasmanı tamamlandı; intimal yırtığın, innominat arter ile sol karotid arterin açıklıkları arasından kaynaklandığı görülüyor. B ) İnnominat arter serbestçe diseke ediliyor ve dolaşım durması sırasında 10 mm'lik bir Dakron greft uçtan uca artere anastomoz ediliyor. İnnominat arter grefti aracılığıyla antegrad selektif serebral perfüzyon başlatılıyor. C ) 14 mm'lik bir Dakron greft, sol karotid ve sol subklavyen arterleri içeren butona anastomoz ediliyor. Her iki greft de antegrad serebral perfüzyon için kullanılıyor. D ) Fil hortumu bulunan 22 mm'lik tübüler bir greft, inen aorta anastomoz ediliyor. Bu greft daha sonra uçtan uca proksimal aort greftine dikiliyor. E ) Sol karotis/subklavyen düğme greftinin yeni aort arkına bağlanmasının ardından, femoral arter kanülü aracılığıyla alt gövdenin ve sol karotis ve sol subklavyen arterlerin perfüzyonu başlatılır. Ark grefti, sol karotis/subklavyen anastomozunun proksimaline çapraz klemplenir. İsimsiz artere giden greft, ısıtma sırasında çıkan aort greftine dikilir.
Tartışma
Anastomozlu greft yoluyla serebral perfüzyon kavramı ilk olarak Ergin ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir, 4 ve hastalarında yaygın olarak kullanılmıştır. Özellikle yırtık ark durumlarında, ark damarlarından tek bir düğme yapmak her zaman mümkün değildir. Yaginuma ve arkadaşları, 5 antegrad serebral perfüzyonun başlatılabilmesi için 3 anastomozun tamamlanmasını gerektiren bir teknik bildirmişlerdir. Bizim tekniğimizde, mutlak beyin iskemi süresi, derin hipotermik dolaşım durmasının başlangıcı ile isimsiz arter grefti yoluyla antegrad seçici perfüzyonun başlangıcı arasındaki süredir. Hastamız operasyondan 12 saat sonra uyandığında, kalıcı veya geçici herhangi bir nörolojik işlev bozukluğu yoktu; geçici işlev bozukluğu Ergin'in grubu 6 tarafından yetersiz serebral koruma ve hafif beyin hasarının bir sonucu olarak tanımlanmıştır. Hasta, hafif bir fungal glosit dışında herhangi bir komplikasyon olmadan operasyondan 9 gün sonra taburcu edildi. Ameliyat sonrası anjiyografi tatmin edici bir onarım gösterdi ( Şekil 2 ). Bu prosedür teknik olarak basittir ve güvenli anastomozlar ve kolay hemostaz sağlar. Greftler ve arterler arasındaki boyut uyumsuzluğu minimumdur. Serebral iskemi süresi, gelişmiş bir pompa kurulumuna veya çok dallı bir greft gerektirmeden 30 dakikanın altında tutulabilir. Bu, cerrahın arkta beklenmedik bir lezyonla karşılaşması durumunda ekstra zaman sağlar.
Şekil 2. Ameliyat sonrası dijital çıkarma anjiyogramı tamamlanmış onarımı göstermektedir.
Dipnotlar
Yeniden basım adresi: Dr. A. Apaydın, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 35100
Referanslar
1.Kazui T, Washiyama N, Muhammad B, Terada H, Yama-shita K, Takinami M, Tamiya Y. Anterograd selektif serebral perfüzyon yardımıyla aort ark dallı greftleri kullanılarak total ark replasmanı. Ann Thorac Surg 2000;70:3–9. [ DOI ] [ PubMed ] 2.Bachet J, Guilmet D, Goudot B, Dreyfus GD, Delentdecker P, Brodaty D, Dubois C. Soğuk kanlı antegrad serebral perfüzyon: 13 yıllık bir deneyim. Ann Thorac Surg 1999;67:1874–8,1891–4. [ DOI ] [ PubMed ] 3.Ergin MA. Torasik aort ameliyatları sırasında serebral koruma prensipleri. Franco KL, Verrier ED, editörler. Kalp cerrahisinde ileri tedavi. Hamilton, Ontario: BC Decker, Inc.; 1999. s. 257–69. 4.Ergin MA, Griepp RB, Lansman SL, Galla JD, Levy M, Griepp RB. Torasik aort ameliyatları sırasında hipotermik dolaşım durması ve diğer serebral koruma yöntemleri. J Card Surg 1994;9:525–37. [ DOI ] [ PubMed ] 5.Yaginuma G, Iijima Y, Abe K, Okada Y, Ottomo M. Yükselen aort ve total aort ark replasmanı için üç greft tekniği. Ann Thorac Surg 1998;66:2121–2. [ DOI ] [ PubMed ] 6.Ergin MA, Uysal S, Reich DL, Apaydın A, Lansman SL, McCullough JN, Griepp RB. Derin hipotermik dolaşım durmasından sonra geçici nörolojik işlev bozukluğu: Uzun vadeli işlevsel eksikliğin klinik bir belirteci. Ann Thorac Surg 1999;67:1887–90, 1891–4. [ DOI ] [ PubMed ]
KAYNAKLAR
Benzer makaleler
Diğer makaleler tarafından atıfta bulunulan
NCBI Veritabanlarına Bağlantılar
Bu sayfada
Texas Heart Institute Dergisi'ndeki makaleler burada Texas Heart Institute'un izniyle sunulmaktadır
EYLEMLER
KAYNAKLAR
Benzer makaleler
Diğer makaleler tarafından atıfta bulunulan
NCBI Veritabanlarına Bağlantılar
Bu sayfada
Texas Heart Institute Dergisi'ndeki makaleler burada Texas Heart Institute'un izniyle sunulmaktadır
EYLEMLER
KAYNAKLAR
Benzer makaleler
Diğer makaleler tarafından atıfta bulunulan
NCBI Veritabanlarına Bağlantılar
Bu sayfada
Texas Heart Institute Dergisi'ndeki makaleler burada Texas Heart Institute'un izniyle sunulmaktadır
EYLEMLER
KAYNAKLAR
Benzer makaleler
Diğer makaleler tarafından atıfta bulunulan
NCBI Veritabanlarına Bağlantılar
Bu sayfada
Texas Heart Institute Dergisi'ndeki makaleler burada Texas Heart Institute'un izniyle sunulmaktadır
EYLEMLER
KAYNAKLAR
Benzer makaleler
Diğer makaleler tarafından atıfta bulunulan
NCBI Veritabanlarına Bağlantılar
Bu sayfada
Texas Heart Institute Dergisi'ndeki makaleler burada Texas Heart Institute'un izniyle sunulmaktadır
EYLEMLER
KAYNAKLAR
Benzer makaleler
Diğer makaleler tarafından atıfta bulunulan
NCBI Veritabanlarına Bağlantılar
Bu sayfada
Texas Heart Institute Dergisi'ndeki makaleler burada Texas Heart Institute'un izniyle sunulmaktadır
EYLEMLER
- Soyut
- Vaka Raporu ve Teknik
- Tartışma
- Dipnotlar
- Kalıcı bağlantı
- PDF (154,7 KB)
- Alıntı yap
- Koleksiyonlar
- Soyut
- Vaka Raporu ve Teknik
- Tartışma
- Dipnotlar
- Kalıcı bağlantı
- PDF (154,7 KB)
- Alıntı yap
- Koleksiyonlar
- Soyut
- Vaka Raporu ve Teknik
- Tartışma
- Dipnotlar
- Kalıcı bağlantı
- PDF (154,7 KB)
- Alıntı yap
- Koleksiyonlar
- Soyut
- Vaka Raporu ve Teknik
- Tartışma
- Dipnotlar
- Kalıcı bağlantı
- PDF (154,7 KB)
- Alıntı yap
- Koleksiyonlar
- Soyut
- Vaka Raporu ve Teknik
- Tartışma
- Dipnotlar
- Kalıcı bağlantı
- PDF (154,7 KB)
- Alıntı yap
- Koleksiyonlar
- Soyut
- Vaka Raporu ve Teknik
- Tartışma
- Dipnotlar
- Kalıcı bağlantı
- PDF (154,7 KB)
- Alıntı yap
- Koleksiyonlar
