İnmeli (felçli) hastalarda sanal gerçeklik uygulamasının üst ekstremite üzerindeki etkinliği

Sanal gerçeklik (Virtual reality), bilgisayarlar tarafından simüle edilen ortamlara denir. Çoğu sanal gerçeklik ortamı, bir bilgisayar ekranı yoluyla edinilen görsel tecrübelerden ibarettir.

İnme Rehabilitasyonunda Sanal Gerçeklik uygulamasının etkisi ile ilgili önceden olumlu çalışmalar yapılmış fakat metod tasarımı ve uygulamanın kullanımı sınırlı kalmıştır. Yakın zamanda yapılan çalışmalarda, sanal gerçeklik uygulamasının üst ekstremite üzerindeki etkisi ile ilgili olumlu sonuçlar alınmış fakat çalışmaya alınan kişi sayısı az ve küçük vaka serisinden ibaret olduğu için tam başarıdan söz edilemez.
Yine Singapur da, bir yataklı rehabilitasyon merkezinde bir çalışma yapılmış, fakat aksaklıklardan dolayı çalışmanın sonucuna varılamamıştır. Bizim çalışmamızda hastalara, inme tanısı Klinik özelliklerine dayanarak BT ve MR bulguları ile tanılanmıştır.
Çalışmaya alınma kriteleri olarak; Tıbbi durumu stabil ve rehabilitasyona aktif katılabilecek kadar bilinçli, 21 yaş üzerinde olan, 30 sn desteksiz ayakta durabilen, Fugl – Meyer değerlendirmesine göre üst ekstremite skoru 62 altı olarak belirlenmiştir.
Fugl-Meyer testi inme geçiren hastalarda duyusal ve motor iyileşmenin değerlendirilmesinde kullanılan bir skaladır. Hemiplejik hastaların üst ekstremite duyu motor değerlendirmesinde kullanılır. FMA 33 maddeden, her madde 0, 1, 2 puanlarından oluşmaktadır. Maximum skor 66 dır.
Çalışmaya alınmama kriterleri olarak; Gebelik, Metal implant (Kalp pili, platin..) taşıyan hastalar, Katılımına engel olacak derecede eklem ağrısı olan hastalar olarak belirlenmiştir. Ancak yapılan birçok çalışmada bahsedilmeyen fakat “Çalışmaya Alınmama Kriterleri” içerisinde olması gereken iki etken daha olmalıdır. Bunlar Epilepsi ve Fotofobisi olan hastalar. Bunlar aynı zamanda bütün sanal gerçeklik uygulamalarının kontrendikasyonudur. Epilepsi, Aurası yüksek ışık veya görünütü olan bir epileptik atağın başlangıcı olabilir. Bu yüzden sanal gerçeklik uygulamasına alınmamalıdır. Bir diğer kontrendikasyon ise Fotofobi. Çünkü Sanal gerçeklik uygulamasında yüksek ışık yer almaktadır. Fotofobisi olan bir migren hastasında ağrıyı tetikleyebilir.
Her Randomize kontrollü çalışmada olduğu gibi bizim çalışmada da katılımcılar, deney ve kontrol gruplarına ayrıldı. 26 hasta belirlendi ve 13 er kişiden oluşan 2 gruba ayrıldı. Here iki grup katılımcıların ortalama yaşları 58 olarak saptandı.
Değerlendirme başlangıçta, müdahale sonrasında ve 1 ay sonrasında olmak üzere 3 ayrı dönemde yapıldı.
Deney ve kontrol grubu 2 hafta boyunca hafta içi geleneksel, konvansiyonel programa katıldılar. Bu tedavi güç, denge, yürüme ve fonksiyonel eğitimini içermektedir

Deney grubu, konvansiyonel tedaviye ek olarak, 2 hafta içerisinde 9 gün Sanal gerçeklik uygulaması aldılar (30 dk). Kontrol grubu ise sadece konvansiyonel tedavi aldı.
Sistem; sensörden oluşan hareketli taban, elde tutulan kumanda ve 32 inçlik liqit ekranı içermektedir.
Yapılan çalışmalarda Hastaların sanal ortamda rehabilitasyona daha fazla katılım sağladıklarının sonucuna varılmış.
Kumanda etkilenen el de, kavrama için alerjik olmayan flasterler kullanıldı.
Önce her oturumda etkilenen ekstremitenin aktif katılması için oyun ayarları düzenlendi.
Katılımcılar 2 dk içerisinde sanal bir sepetten meyve alıp ve bırakma talimatlarını uyguladılar. 15 set vardı ve her set 2 dk sürdü. Her set sonrası hastaların dinlenilmesi sağlandı.
Motor öğrenmede dışsal geri bildirim bir zorunluluktur prensibine göre dışsal geri bildirim eklendi çalışmaya. Başarılı transferde alkış ve tezahürat yapıldı.

Bu uygulama 2 deneyimli terapist tarafından yürütülmüştür.Uygulama boyunca katılımcıların yaşamsal belirtileri izlenmiş, hedef mesafe için yardımcı araç temini sağlanmıştır. Oyun kuralları anlaşılır bir dille anlatılmış ve saha güvenliği sağlanmıştır.

-Birincil sonuç FMA
-İkincil sonuç değerlendirmesi Action Research Arm Test (ARAT) idir. 0 – 57 arasında değişen skor ile kavrama, kısma ve pinching değerlendirmeleri vardır.
Motor Aktivite Günlüğü Değerlendirmesi de kullanılabilir. Bu değerlendirme günlük yaşam içerisinde el kullanım miktarı ve bu kullanım sırasında el performansını değerlendirir.
Son olarak Genel sakatlığı ölçmek için Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği (FIM) kullanılır.
Tüm bu sonuçlarda skorun yüksek olması, engelliliği ve fonksiyonel gelişimin düşük olduğunu ifade eder.

1.Ölçek FMA: Başlangıç, müdahale sonrası ve 1 ay sonrasında anlamlı bir fark yoktu.
2. Ölçütlerde: Her 3 dönemki grupta da olumlu gelişmeler olmasına rağmen el fonksiyonluğu ve disabilitede anlamlı fark gözlenmedi.

Her iki grubunda sonuçlarının olumlu yönde arttığı görülmüştür. Çalışmamızda sadece konvansiyonel tedavinin kullanıldığı tedavi protokolünde üst ekstremite performansının iyi olmadığı kanısına varılmış. İnme rehabilitasyonunda yardımcı olarak sanal gerçekliğin kullanıldığı rapor olumlu sonuçlandı, hastalardan alınan geri bildirim ile ‘iyi tolere edilebilinir’ kanısına varıldı. Daha sonraki çalışmalarda hastaların sırt ve bacak ağrısını hafifletmek için Sanal Gerçeklik Eğitimini oturarak gerçekleştirilebiliriz.

Her iki grupta da yan etkiye rastlanmadı. Deney grubundaki katılımcılar, Sanal Gerçeklik eğitiminin, Üst ekstremite gücü, kontrol ve performans iyileştirmesi açısından yararlı ve keyifli olduğunu bildirdiler. Ayrıca uygulama süresi uzun olduğu için her iki gruptaki hastalar sırt ve bacak ağrılarının olduğunu söylediler.
Çalışmamızda erken inmeli hastalarda konvansiyonel tedaviye ek olarak Sanal Gerçeklik Eğitimi (Günlük 30 dk olmak üzere 9 seans) eklendi.
Konvansiyonel tedavinin tek başına kullanıldığı tedavi protokolüne kıyasla, ek gelişmeler bulunmadı.
Kısıtlamalara rağmen erken inmeli hastaların bulunduğu bir merkezde Sanal Gerçeklik Eğitimi nin güvenliği ve yararı kabul ettirilmiş, kullanılmıştır.
Ancak Sanal Gerçeklik Eğitiminin daha büyük etkisini kanıtlamak için daha kapsamlı ve objektif sonuçlarla büyük çalışmalar yapılmalıdır.
Sanal Gerçeklik Eğitiminin, Konvansiyonel tedavi ile birlikte erken inmeli hastalarda daha iyi tolere edilebiliyor kanısına varıldı.
Unutulmamalıdır ki, Felçli (İnmeli) hastaların tedavisinde en önemli faktör “tekrar” faktörüdür. Çünkü Motor öğrenme sadece tekrarlar ile gerçekleşmektedir. Hem hasta bireylerin sıkılmadan eğlence ile yapılması ve “tekrarsız tekrar” faktörünün çok iyi kullanılmasından dolayı Felçli (İnmeli) hastalarda Sanal Gerçeklik Uygulaması olmazsa olmazlardandır.

Fizyoterapist Mustafa Yalçın