VAJİNAL ENFEKSİYON - VAJİNİT

Giriş -

Tekrarlayan veya uzun süren vajinal enfeksiyonlar (vajinit), kadınların yaşam kalitelerini düşüren en önemli nedenlerin başında gelir. Vajinitler hemen daima enfeksiyonla bağlantılı olsalar da bazen enfeksiyon dışı nedenlere bağlı olarak da gelişebilirler. Çoğunun doğru tanısı konulamaz çünkü jinekologların önemsemediği, aksine küçümsediği, hatta son yıllarda eğitimini dahi almadığı, doğru tanı için basit bir ışık mikroskobu dahi edinmeye ihtiyaç duymadığı bir sorundur. Tanı koymaya, etkeni belirlemeye çaba göstermeden, her olasılığa karşı ikili veya üçlü ilaç uygulama kolaycılığı, sorunun kronikleşmesine, defalarca muayeneye ve sınama yanılma tarzında ilaç tedavisi denemelerine yol açar.  

Üreme yaşındaki kadınlarda vajinite neden olan en sık 3 neden, bakteriyel vajinosis (nonspesifik vajinit – gardnerella vajinalis), kandidiasis (mantar) ve trikomoniasis (trikomonas vajinalis) enfeksiyonlarıdır. Bu enfeksiyon ya da inflamasyonlar bazen sinsi ve sessiz gelişebilirlerse de çoğu kez kaşıntı, yanma, acıma, cinsel ilişki sırasında ağrı, anormal ve kokulu akıntıya sebep olurlar.

Klinik değerlendirme -

Doğru tanı ve tedavi için olmazsa olmaz yönetim planı, hastayla konuşup ayrıntılı bir öykü alınmasını gerektirir. Şikayetlerin cinsel ilişki ve adet döngüsü ile bağlantısı, ayrıca vajinal temizlik ve bakım adına kullanılan ürünler, vajinal hijyen, bölgeye parfüm vb. uygulama alışkanlıkları, kullanılan ilaçlar da sorgulanmalıdır. Daha sonra, şikayetle ilgili vajina ve çevresinin gözle muayenesi yapılmalıdır. Basit bir ışık mikroskopu ile lam üzerinde yerleştirilmiş akıntı örneğine serum fizyolojik damlatılarak, akıntı örneğinin kurumadan incelenmesi, tanı için esastır (Şekil 1).

Daha sonra, yüzde 10’luk potasyum hidroksit (KOH) damlatılarak mikroorganizma dışındaki diğer hücrelerin yok edilerek gerçek etkenin görüntülenmesi kolaylaştırılabilir. KOH damlatılması sonucu ortaya yayılan kötü koku (whiff testi), bakterial vajinosis tanısı için tipiktir. .

Vajina, pek çok mikroorganizmanın (mantar – kandida ve gardnerella vajinalis dahil) normal olarak bulunduğu, laktobasillerin asid PH oluşturarak gerçek enfeksiyon etkenlerinden korunma sağladığı, kesinlikle steril olmayan bir ortamdır. Aynen dışkılamanın gerçekleştiği son barsak (rektum) ortamı gibi. Dolayısıyla vajinal kültürle gerçek vajinit etkenini bulmak olanaksızdır, dolayısıyla tanısal bir değer taşımaz. Ancak çok özel ve özgün durumlarda örneğin yukarı üreme organı cinsel geçişli enfeksiyonlarında servikal kanaldan, salgı yapan bez ağızlarından örnekleme yapılıp kültür ve gram boyama ve kültür yapılması, tanı için değer taşıyabilir. Basit temel mikroskopik inceleme ile çabuk ve ucuz tanı konulması mümkün bir enfeksiyon için moleküler tanı yöntemleri, PCR testleri, seçilmiş olgularda sınırlı gerekçelerle tanıya yardımcı olabilir.   

Adet döngüleri süresince hormonal değişimlere uğrayan üreme yaşı kadınların beyaz, krem kıvamında ve görünümünde, temiz, normal bir vajinal akıntıları her zaman vardır (Şekil 2).

Mikroskopla incelendiklerinde normal epitelyum hücre döküntüleri, olağan laktobasiller ve birkaç beyaz küre görülür (Şekil 3).

Vajina pH değeri asit yönde 3.5-4.5 aralığındadır. Adetten temizlendikten sonra giderek artan estrojen salgısına bağlı olarak bol miktarda, sümüksü, kopmadan uzayan, temiz ve berrak görünümlü akıntı, yumurtlamayı takiben kaybolur ve adet döngüsünün ikinci yarısında göreli olarak oldukça azdır. Her akıntı, enfeksiyona bağlı olmasa da iç çamaşırında bekleyince sarı leke yapar. Hiç akıntı olmaksızın kupkuru bir vajina tanımı, üreme yaşında ve adet gören bir kadın için anormal bir durumdur. Hiç akıntısı olmayan, kuru vajinalı  veya çok az akıntısı olan kadınların hormonal dengeleri bozuk olduğu için adet döngüleri de olmaz. Sıfır akıntı ancak menopoz sonrası, estrojensizliğe bağlı atrofik vajinit denilen klinik durumla uyumlu olabilir. 

En sık görülen bakteriyel vajinosis, mantar vajiniti ve trikomoniasis enfeksiyonları, cinsel geçişlidir. Çoğu zaman erkek partnerde yakınmaya ve anormal muayene bulgusuna neden olmaz. Muayenede bakteriyel vajinosis / non-spesifik vajinit / gardnerella vajinalis hastalarında akıntı kötü kokulu (çürümüş yumurta, balık), gri, krem kıvamında veya ince ve düzgün görünümlüdür (Şekil 4).

Mikroskop altında taze akıntı örneğinde, anahtar hücreleri (clue cell = epitel hücrelerinin sınırlarını belirsizleştiren kokobasillerin hakim olduğu, adeta üzeri tozlanmış halı görüntüsü), laktobasillerin azaldığı, hatta olmadığı görülür (Şekil 5).  

Potasyum hidroksid damlatıldığında kötü bir balık kokusu yayılır (whiff testi). Gram boyamasında gram pozitif çomaksı basiller görüntülenir. pH alkali yöne kaymış, 4.5 üzerindedir.

Öte yandan vulvovajinal mantar – kandida vajiniti olanlarda dokuda kırmızılık (eritem), ödem (şişme), çatlaklar veya deri dökülmelerine ek olarak vajina duvarına yapışık, sarımsı beyaz, koyu, kokusuz ve süt kesiği gibi kalın akıntı tipiktir (Şekil 6).