SOSYAL FOBİ

Sosyal fobi bireyin yaşantısını derinden etkileyen ve bozan bulunduğu ya da bulunmak istediği sosyal ortamlarından uzak durmasını engelleyen en sık rastlanılan bir anksiyete bozukluğudur. Sosyal fobinin belirtilerine bakıldığında fiziksel olarak terleme, yüz kızarması, kas gerginliği, titreme, kalp ritminde hızlanma, çarpıntı vb. belirtiler görülmektedir. Psikolojik belirtisi ise kendisini güçsüz hissetmesi, bulunduğu ortamdan kaçma isteği, sosyal ortamlarda bulunamama, hata yapmaktan çekinmek vb. gibi belirtiler kişinin ruhsal sıkıntıya düşmesine neden olmaktadır. Sosyal fobili bireylerin tedavisinde ilaç tedavisi ve psikoterapi en etkili yöntemlerdir. Tedavide bilişsel davranışçı terapi yöntemi en etkili yöntemdir. Bu olgu sunumunda kiliniğe kendi istegiyle gelen sosyal kaygı yani toplum içinde konuşamama, terleme,yüz kızarıklığı kşikayetiyle başvuran 25 yaşında bekar kadın hasta sosyal fobi tanısı almış ve bilişsel davranışçı terapi yöntemi ile tedavi planı oluşturulmuş hasta sunulmuştur.

FOBİ

Fobi, bireyin yaşadığı olaylara verdiği tepkilerinde, çok fazla bir anksiyetinin mantıklı bir durum olmadığını bilir, kendisine karşı koyamamakta ve durum, yer, nesne ve işlevselliklere bağlı duygunun ve tepkinin meydana gelmesidir. Kişinin var olan tehlikeye karşı orantısız duygularının korku haline dönüşmesidir. Korku mantık dışı olduğundan fizyolojik ve davranışsal özellikler gözlenebilir.

SOSYAL FOBİ

Sosyal fobi, belirgin bir duygunun ve korkunun birey üstünde yarattığı kaçınma durumudur. Sosyal fabisi olan kişiler insan önünde konuşamaz, toplu gidilen yemeklere katılamama, statüsü yüksek bireylerle bir arada bulunamama, kalabalık marketlere giremem vb. gibi durumlardan kaçınırlar. Oluşan kaygıdan ötürü birileri onlara bir şey diyecekmiş gibi tedirgin olurlar ve küçük düşmekten korkarlar. Yaptıkları herhangi bir davranışın anormal olduğunu düşünüp başkaları tarafından kabul görmeyeceğini ve kendisini değersiz hissetmesine neden olacaktır. Hudson ve Rapee tarafından başlangıç olarak sosyal fobi için önemli sayılacak 4 temel faktör vardır: aile faktörü önemi, genetik faktörlere bakılmalıdır, diğer çevresel faktörlerde etkilidir ve son olarak gelişimsel faktörlerdir. Araştırmalara bakıldığında ikizlere uygulanan çalışmaların genetik bir etken olduğunu belirtmiş fakat ailesel etkenlerin yalnızca genetik açıdan ele alınmaması gerektiğini, çevresel faktörleri de kapsadığı bilinmektedir. Sosyal fobiye etki eden ailesel faktörleri kendi arasında üç başlıkta inceleyebiliriz: Sosyal Fobili bireylerin ailelerinin çocuk yetiştirme tarzı, sosyal anlamda anne-babanın model olması ve sosyal durumlara az maruz kalmak. Bilişsel oluşumunda etkili olan ve kişilerin başkaları tarafından olumsuz değerlendirilmesinden dolayı korkusuna yönlendirebilen farklı çevresel deneyimler mevcuttur. Bu deneyimler travmatik sosyal deneyimler, çocukluk hastalıkları, sosyal izolasyon, akranları tarafından zorbalığa maruz kalma gibi yaygın durumları barındırmaktadır.

Yapılan birkaç çalışmada sosyal fobinin yaygınlığının %21,7 olduğu belirlenmiştir. Ortalama başlama yaşı 13-18 yaşlarıdır ve 25 yaş üstü bireylerde görülme olasılığı nadir olsa da görülmektedir. Kadınlarda erkeklere nazaran daha fazla görülmektedir. Kliniklere başvuran cinsiyet açısından bakıldığında eşit oranda görülmektedir.

Sosyal fobinin DSM-V tanı kriterlerine göre tanı ölçütüne baktığımızda; bireyin, başkaları tarafından değerlendirilerek birden çok toplumsal olaylardan korku veya kaygı duyması. Çocuklarda kaygı düzeyi, akranlarının bulunduğu ortamlarda meydana gelir ve sadece yetişkinlerle olan iletişim sırasında meydana gelmektedir. Birey, negatif olarak değerlendirilecek bir hareket yapmaktan ya da kaygılı olduğuna dair belirtiler göstermekten. Belirtilen toplumsal durumlar, hemen hemen her zaman, korku ya da kaygı oluşturmaktadır.

Sosyal fobideki kişilik özelliklere bakıldığında insanlarda çokça karşılaşılan ve rahatsızlık yaratan belli korkular; toplum içinde konuşmak, toplantı ve seminerlere gitmek, yemek yemek olarak bilinir. Bu kişiler yaşadığı endişe, korkuyu birilerinin göreceğini düşündüklerinden komik duruma gelmekten çekinirler ve reddedilme ile negatif durumlara karşı çokça tiztizlik gösterirler. Kişilik özellikleri belirtilebilir: Bireyler genelde utangaç, içe dönüktürler. Diğer insanlarla göz göze gelmeyi istemezler. Alçak ve kimsenin duymayacağı şekilde konuşmayı tercih ederler. Kendilerine sorular yönelmediğinde hiçbir zaman konuşmayı tercih etmezler. Onlara iyi şeyler söylendiğinde tepki vermezler. Çekingendirler ve kısa ve öz cevaplar verirler. Hislerini ve söylemek istediklerini ortamlarda net ifade edemezler. Toplumda söz sahibi oldukları çok az görülmektedir. Birileri tarafından yanlış anlaşılacağı kaygısı yaşamaktadırlar. Odak noktası kendileri olmayı sevmezler. Canlı bir sosyal yaşamları bulunmamaktadır. Herkes önünde kara veren biri olmaktan çekinir ve geri dururlar bu durumdan ötürü kaygı yaşarlar. Kaçınma hareketleri hayatlarında önemli yere sahiptir.

SOSYAL FOBİNİN BİYOLOJİK NEDENLERİ

Sosyal fobinin travmatik olayların yaşamına göre sonuçların olacağına dair varsayımlar vardır. Travmatik olaylarda sosyal fobi davranışı gösteren kişiler fobinin kaynağı olan gerçekleşmiş olayı hafızadan geri çağırmaktadır. Gözlemseldeyse fobinin varolması için bir olay veya nesne karşısında birilerinin kaygısını gözetlemek yeterlidir. Sosyal fobinin kaynağında kişinin birilerinden iyi bir izlenim çabasında olmasına karşı bunun varolması konusunda belirsizlik ve güvensizlik vardır. Kişiler korktuğu sosyal durum ile denk gelince, doğuştan varolan durumlarla, önceki deyimlerine yönelik negatif düşüncelerin etkileşimi ile varolan duruma yönelik tehdit oluşturarak kabul ettirir.

SOSYAL FOBİNİN BELİRTİLERİ

Fiziksel Belirti: Yüzün kızarması, ağızda kuruluk, nefes kesilmesi, mide bağırsak sistemlerinde rahatsızlık, çarpıntı, nefes darlığı, titreme, diyare, terleme, kasların gerginleşmesi vb.

Psikolojik Belirtiler: Düşüncelerinde yavaşlama, aklın bulanıklaşması, çevreyi ve nesneyi bulanık görme, tarafsız düşünememe, kontrol kaybedeceğini düşünme vb.

SOSYAL FOBİDE TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Sosyal fobi varolan hastalıktır. Bu durumda tedavinin başarılı olabilmesi sosyal fobinin kişi istekli olmalı ve tedavi yaşının geç olmaması gerekmektedir. Hastanın durumu açısından bazen sadece psikolojik tedavi veya sadece farmakolojik tedavi uygulanabilir, lakin ikisinin bir arada uygulanması daha etkili olmaktadır.

Farmakolojik Tedavi: Tedavide diğer gruplarda psikiyatrik ilaç kullanılmaktadır. Sosyal fobinin tedavisinde bu ilaç türleri verilmektedir: serotonin gerialım inhibitörü, noradrenalin sistemini etkileyen ilaçlar ve benzodiazepin ilaç grupları. Söz edilen bu ilaçlar beynin fobik düzensizliğini ve işlemede oluşan bozukluğu yok etme durumuyla tedavi etkisi göstermektedir. İlaçlar beyindeki dopamin, serotoninin ve noradrenalin gibi hormonların artmasınına yardımcı olur. Bu üç hormon sosyal fobinin tetiklenmesinde etkili olduğundan bu hormonları arttırmak amacıyla ilaçlar kullanılır. Diğer psikolojik durumlarda da olduğu üzere sosyal fobide de ilaçla tedavi uzundur. Ek olarak ilacın yanında psikolojik desteğe mutlaka ihtiyaç vardır.

Psikolojik Tedavi: Sosyal fobili hastalarda gösterdikleri harekeler ile etrafındakilerin gösterilen davranışları ön yargılı davrandıklarına dair bilgiler bulunmaktadır. Sosyal fobi Hastalığın, bilişsel tedavisinin amaçları şöyledir: her bireyin tuhaf davranışları sistemleri, bilişsel olarak bakmak, bireyin bilgilerini değiştirmesini engellemek, inanç ve bazı düşüncelerin değiştirilmesi, fazla gerçekçi inançlar belirlenmesi ve fonksiyonel inançların desteklenmesi sağlanmalı ve verilerin düzgün toplanması.

Sosyal Beceri Eğitimi: Bireyin, sorunlu inanç ve düşüncelerini algılayıp ve onu değişme, dikkatini topluma yöneltmeyi hedefler. Hasta bireyler bu etkiyi başlatıp ve ilerletecek olmaktan yoksun ise bu eğitim başarısız olur. Sosyal teşvik, ev ödevleri ve düzeltici geribildirim en etkili yöntemlerdir.

Bilişsel Davranışçı Terapiler: Bilişsel terapinin ana amacı şudur: işlevsel olmayan inanç ve düşünmeleri gözden geçirmek, fazla net ve işlevsel düşüncelerin ve inançların oluşması ortaya çıkacak hareketlerde değişiklik elde etmektir.. BDT’de temel alt yapı; psikoeğitim, bilişsel yeniden yapılandırma, sosyal beceri eğitimi ve maruz bırakma olmak üzere 4 basamaktan oluşur. Terapide sosyal ortamlara maruz bırakma ve sosyal beceri birlikte verilirse kaygı azalması gözlenecektir.

OLGU

Olgu, 25 yaşında bekar bir kadındır. Master öğrencisidir ve ailesiyle birlikte yaşamakta ve çalışmamaktadır. Şimdiki şikayetine bakıldığında, sunum yaparken, toplum içerisinde konuşma yaparken çok fazla telaşlandığını, heyecanlandığını, ellerinin terlediğini ve yüzünün kızardığını belirtmiştir. Toplumdan kaçtığını, birilerinin ona bir şey diyecekmiş, onu azarlayacakmış hissine kapıldığı için bu durumu kontrol altına almak için burada olduğunu belirtmiştir. Şimdiki şikayet öyküsüne bakıldığında, hastaya ‘‘Sizi buraya getiren neden nedir?’’ diye soruldu. Hasta çoğu zaman toplumdan kaçtığını kimseyle görüşmek istemediğini ifade etti. Sunum yaparken, ellerinin tutmadığını terlediğini, yüzünün kızardığını ifade etti. Bu durumda sunum yaparken kekelediğini ve kötü bir şey olacak hissine kapıldığı için anlık durumu kontrol edemediğini ifade etti. Toplumda, hocaları ve arkadaşları tarafından kendisine bir şey söylenecek diye korktuğunu belirtti. Bu durumun kendisini yorduğunu sürekli birilerinden kaçmak zorunda kaldığını belirtti. Başarısız olursam korkusunu aklından çıkaramadığını, kendini geliştirmek olumsuz davranışlarını, durumları değiştirmek için geldiğini belirtmiştir. Geçmiş şikayetinin öyküsüne bakıldığında, A.K ilkokula başladığı zamandan üniversite hayatını da kapsayan ve şu an ki master hayatına kadar hep kendi içinde zorluklarla baş etmek durumunda kalmıştır. Başaramama korkusu kendinde sürekli korkuya neden olduğunu kendini hayatı boyunca kötü hissetmesine neden olduğunu belirtmiştir. A.K’ nın annesi kuralları olan diktatör ve fakat zaman zaman oluruna da bırakan, babası ise aşırı baskıcıdır. A.K derslerinde daha başarılı olabilmesi için üstüne titremektedir. Üniversite yıllarında dahi kötü aldığı sınavlardan babası tarafından hep bir baskı ve sözel şiddete maruz bırakılmaktadır ve babasına öfke duymaktadır.Artık master öğrencisi olduğu halde yine makalelerin de yazım hataları aramakta, akademisyen olma yolunda baskıcı bir tutumla diretmektedir. Ve geçmişten bugüne süren yolculukta A.K. da artık başaramadığımda babam bana kötü sözler söyleyecek diye çekinmekten derslerine odaklanamamakta ve başarı skalasında periyodik bir azalma oluşmaktadır. İlkokul ve ortaokul yıllarında bu durumu daha hafif anlatsa da aslında baskının hep var olduğunu şiddetinin bu derece olmadığını belirtmiştir. Master hayatında dahi hiç mutlu değildir. Hocalarının verdiği sunum ödevleri olsun, genel ödevleri olsun hep bir umutsuzlukla başlayıp kötü sonuçlanmaya başlamıştır. Sınıf ortamında sunum yapacağı zaman elleri terlemekte yüzü kızarmakta ve kekelemeye başlamaktadır. Bayılacakmış gibi bir his tüm vücudunu sarmakta ve o an kendinde olmamaktadır. Bu durum A.K ’yı üzmektedir. İnsanların ona babası gibi tepki vereceğinden korkmakta, çekinmektedir. Sadece ders dışında olmayı bırakıp genel yaşantısında bile birileri yaptığı ufak şeylerde ona bir şeyler diyecek diye her şeyden kaçmaktadır. Toplumdan uzak durmak onu daha iyi hissettirmeye başlamıştır. Arkadaş ortamında bile söz sahibi olmaktan, yanlış cümleler kuracağını ve onlarında tepki verebileceğini düşünerek konuşmamayı tercih etmektedir. Geçmiş yaşantının öyküsünde ise, A.K. 1994 yılında Kırıkkale de doğmuştur. Ailenin tek çocuğu olmaktadır. Annesi avukat, babası da avukattır. A,K. istenen bir çocuk olarak dünyaya gelmiştir. Annesini otoriter ve vicdanlı, babasını duygularını gösteremeyen ve aşırı baskıcı olarak tanımlamıştır. Çok mutlu bir çocukluk geçirdiğini belirmiştir. Aile bağlarının çok kuvvetli olduğunu ve bu aile içerisinde doğduğu için çok mutlu olduğunu iletmiştir. Annesi ve babası tarafından her koşulda desteklendiğini belirtmiştir. Bu durumun hayatına lise döneminin sonlarında üniversiteye geçerken başladığını belirtmiştir. Durumu aşmak için kendisine zaman zaman hobiler, topluma girme gibi girişimlerde bulunduğunu onlarında yarıda kaldığını anlatmıştır. Arkadaşlık ilişkilerinin kuvvetli olduğunu, yalnız onlardan bile kaçtığını ifade etmiştir. Yeni ortamlara girmekten çekindiğini birilerinin ona ters tepkiler verebileceğini belirtmiştir. Düzeli uyku uyumadığını ve derslerini dinleyemediğini huzursuz bir yaşantısının olduğunu iletmiştir. Babasına göre annesi daha destekleyici ve yapıcı olduğundan zaman zaman toparlanacak hissine kapılsa da sonunun hüsran olduğunu her şeyin daha kötü olduğunu belirtmiştir.

Madde ve ilaç kullanım öyküsüne bakıldığında alkol, sigara ve madde kullanmamaktadır. Genel tıbbi durumunda herhangi bir genel tıbbi hastalık (diyabet, hipertansiyon, guatr, serebrovasküler olay vs.) tanımlanmamıştır. Ailenin geçmiş hastalık öyküsü bulunmamaktadır. Mental durum değerlendirmesine bakıldığında hastanın öz bakımı yerindeydi, konuşma akıcı ve sadedir. Psikomotoru jest ve mimiklerini aktif olarak kullanmaktadır. Duygulanımı ise kaygılı, korku, heyecanlıdır. Duygu-durumuna bakacak olursak duygulanımla uyumludur. düşüncesinde halisünasyon veya sanrı bulunmamaktadır. Algısın da bilinci açık, gerçeği değerlendirme yetisi yerindedir. Davranışı genel durumu iyidir. İçgörü sahibi olup hastalığının farkındadır. Dikkat dağınıklığı mevcut değildir. Hafızada geçmiş yaşam yönelik hatıraları net ve kuvvetlidir. Hesaplaması sayılarla olan hesap bilgisinde bir sorun saptanmamıştır. Raporunda çizim becerisi ile ilgili bir veri belirtilmemiştir. Soyutlanmasında nesnelerle olan ilişkiyi iyi kurabilmektedir. İcra işlevlerini yerine getirmekte zorlanıyor. Oryantasyonunda mekan, zaman ve olayların bilincindedir.

VAKA FORMULASYONU

Sosyal fobili bireye BDT temelli tedavi planı oluşturulmaya karar verildi. Tedavi modeli için 12 seans planlanmıştır. Tedavisinde; hastayla ilk olarak etkili, anlaşılır dille iletişim kurulmuştur. Sosyal fobikli danışanın olumsuz beklentilerini açığa çıkarmak ve çözüm yolları arayışına gidilmiştir. Bir sonraki aşama olumsuz beklentilerin kaygı yaratan sosyal ortamlarda bu durumun neden olduğunu ve bu durumu önleyici etkileri belirlendi. Böylece korkunun asıl nedeni şemalar ve akla getirilen olumsuz otomatik düşüncelerin hastayla birlikte iş birliğiyle gözden geçirilme sağlandı ve işlevsel olmayan düşüncelerin değiştirilmesi için temeller atıldı ve alt yapı sağlandı. Danışanın yaşadığı korkunun ve kaygının farkına vardırıp ileride tekrar yaşama olasılığına karşı bilinçlendirildi. Olgu sunumunda danışanın yaşadığı kaygı durumuna göz attıktan sonra oluşturulacak bilişsel model hakkında bilgiler verildi. Hastaya buraya ilk geldiğinizde ne hissediyordunuz?. Şu anda ne hissediyorsunuz?. Sorular sorularak düşünce ve davranışlarındaki değişiklikler değiştirildi. Olay anında yaşamış olduğu kaygıyla o an nasıl baş edeceğini öğrendi. Yüzleştirme tekniği uygulandı. Yüzleştirmedeki amaç korku duyulan sosyal ortamdaki kaçınma davranışlarını ve durumları bırakarak hedef davranış gösterildi. Hastanın bu durumlarla yaşadığı kaygıyı kontrol altına alması kolaylaştırıldı. Ek olarak danışana ihtiyaç durumuna göre sosyal beceri ve sorun çözme becerileriyle nefes ve gevşeme egzersizleri de tedaviye eklenebilme bilgisi verildi. Özetle terapötik davranış, değerlendirme ve psikoeğitim ile desteklenildi ve sosyal beceri eğitimi verildi. Kaygının tekrar tekrarlanması önlenildi. Artık hasta neler yapacağının farkında klinikten ayrıldı.

Olgu sunumunda sosyal fobinli bireye BDT temelli ilerlenilmiş ve maruz bırakma tekniği uygulanarak bir sonuca varılmaya çalışılmıştır. Tedavi sürecinde ilk birkaç seansta BDT yapılmış ve sonraki seanslarda BDT nin teknikleri özetlenerek ilerienilmiştir. Duruma göre BDT nin yeniden yapılandırma tekniğiyle devam edilmiştir. Toplam 10 seansta kliniğe geliş durumunda yaşadığı sorunların giderilmesi hedeflenmiş ve başarılı olunmuştur. Literatürdeki benzer çalışmalarda sosyal fobili bireyin davranışlarının zamanla azaldığına dair bilgiler verilmektedir. Yapılan araştırmada maruz bırakma tekniği ile ilerlenilmiş daha sonra yeniden yapılandırma ile devam edilmiştir. Benim olgu sunumumda ise maruz bırakma tekniği ile başlayıp tedavi aşamasında gerekli yerlerde sosyal beceri kullanılıp hastanın gevşemesi, rahatlaması için ortam sağlanmıştır. Hasta artık kaygıyla baş etmeyi öğrenmiştir. Benim olgu sunumumda seans planlandı ve gerçekleştirildi. Hedeflerle başa çıkmasını ve sorunların giderilmesi hedeflenildi. Bu araştırmalar olgu sunumunu destekler niteliktedir.

Başka bir araştırmada sosyal fobinin başlama yaşı küçük yaşlardan geldiği bilinmekte ve söylenmektedir fakat net bir bilgi yoktur. Tillmanın arkadaşlarıyla uzun bir çalışma sonrası sosyal fobinin başlama yaşının 7,3 olduğu belirlenmektedir(Tillmen ve ark., 2003). Olgu sunumunda da hastanın küçüklükten beri zorluklar yaşadığını aslında bu durumun babasının baskından kaynaklı olduğunu ve erken yaşta kaygıyla başa çıkmak zorunda olduğunu görüyoruz. Bu araştırmada erken yaş sınırının belirlenmesi olgu sunumunu desteklemektedir.

Bir olgu sunumunda hastanın kliniğe başvurusunda; sosyal yani ikili lişkilerinde bozulmanın olduğunu, meslek ve yaşantısında bir sorunun olduğunu bir çok faktörden etkilendiği görülmektedir. Yapılan klinik çalışmalar hastanın hastanın kliniğe geliş şikayetleri bu sorunun destekler biçimdedir. Sosyal fobili bireyin işlev kaybı olması olası bir durumdur. Yapılan klinik bir çalışmada olguların %92’sinin meslekseki hayatlarında, %85’inin akademik hayatlarında %70’lik kısımında sosyal ilişkilerinde bozukluk olduğu tespit edilmiştir. Olgu sunumundaki hasta okul hayatında, akademik başarısında sosyal işlev bozukluğu yaşamaktadır. Genel hayatınıda etkilemektedir yani ikili ilişki kurmaktan çekindiği görülmektedir. Bu araştırma olgu sunumunu destekler niteliktedir.