Sınır Kişilik Bozukluğu
Borderline terimi, ilk olarak psikanalist Adolph Stern tarafından psikoz ile nöroz arasında bir durum olarak tanımlanmıştır (Oldham, 1991; Pollack, 1999; Tunç, 2016). Borderline kişilik yapısı geçmiş tarihlerde (Şekil 2) çoklu anlamlarda kullanılmış olup, kişilik organizasyonu, sendrom ve şimdiki bilinen adıyla bozukluk olarak tıp terminolojisine girmiştir (Gunderson, 2018). Borderline Kişilik Bozukluğuna bakıldığında psikotik hastalıklara ait özellikler ile nevrotik fonksiyonelliğin bir arada olduğu görülmektedir (Deniz, 2017).
Borderline Kişilik Bozukluğu (BKB), dilimizde sınırda kişilik bozukluğu olarak geçmektedir, yoğun dürtüsellik, duygu durumdaki ve kişilerarası ilişkilerdeki dengesizlik, yoğun öfke ve intihar davranışı, benlik karmaşası ile karakterize olan karmaşık bir sendrom olarak tanımlanmaktadır (Grant ve ark., 2008; Derin ve Öztürk, 2018). BKB olan bireylerin duygusal, düşünsel ve davranışsal tutarsızlıkları oldukça yoğundur ve bu durum şiddetli duygusal dalgalanmalara, yargılamaların radikal düzeyde seyretmesine ve dramatizenin eşlik ettiği aşırı duygusallıktan ötürü saldırgan davranışlara yol açabilmektedir (Derin ve Öztürk, 2018). BKB olgularının duygu durumunun saatler içinde değişebildiği veya nadiren birkaç gün ya da daha uzun süre değişmeden kalabildiği belirtilmektedir. Bu olguların ayrıca, yoğun ve hızlı değişen duygu durumlarını da içeren terk edilme ve terk edilme korkusunun tetiklediği öfke patlamaları da gösterebildikleri (Levy, Beeney ve Temes, 2011; Tunç 2016); kişilerarası ilişkilere ve çevresel değişimlere son derece duyarlı oldukları vurgulanmaktır (Linehan, 1993;Tunç,2016).
BKB tanılı bireylerde bütünsel, tutarlı ve kararlı bir kendilik tasarımı görülmemektedir, zaman zaman kendisine güvenip ve değerli hissedebilirken; hemen akabinde tam aksine değersiz olduğunu düşünebilir. BKB’de kimlik bütünlüğünün olmaması nedeniyle, kronik boşluk, can sıkıntısı, yalnızlığa ve terk edilmeye tahammülsüzlük görülür (Aydın, 2016). Duygusal, düşünsel ve davranışsal açıdan tutarlı bir kişilik örüntüsü sergileyememe, şiddetli duygusal dalgalanmalara, uç noktalarda yargılara ve dramatik, hatta saldırgan davranışlara yol açabilmektedir (Şahin 2009; Aydın, 2016).
BKB, bozukluğun şiddeti ve intihar nedeniyle yüksek ölüm oranı ile de dikkat çekmektedir (Klaus ve ark., 2004). BKB hastalarını yönetmek hekimler ve terapistler için zor olabilmektedir, çünkü yıllar boyunca tekrarlanan intihar ve kendine zarar verme girişimleri tedavi sürecinin verimini düşüren bir durumdur (Oltulular, 2020).
Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından (2013) yayınlanan Ruhsal Bozuklukların Tanı İstatistiksel El kitabı-5 (DSM-V)’ e göre Borderline Kişilik Bozukluğu tanı kriterleri ise şu şekilde sıralanmıştır:
“1. Gerçek ya da imgesel bir ayrılıktan (terk edilmeden) kaçınmak için çılgınca çabalar gösterirler.
2. Gözünde aşırı büyütme (göklere çıkarma) ve yerin dibine sokma uçları arasında gidip gelen, gergin ve tutarsız kişilerarası ilişkiler örüntüsü vardır.
3. Kimlik karmaşası, belirgin ve sürekli bir biçimde tutarsız benlik algısı ya da kendilik duygusu bulunur.
4. Kendine zarar verme olasılığı yüksek en az iki alanda dürtüsellik (örneğin, para harcama, cinsellik, alkol-madde kötüye kullanımı, tehlikeli araba kullanma, tıkınırcasına yemek yeme) görülür.
5. Yineleyen intihar ile ilgili davranışlar, girişimler, göz korkutmalar ya da kendine zarar verme davranışı görülür.
6. Duygu durumda belirgin bir tepkiselliğin olmasına bağlı olarak duygulanımda tutarsızlık vardır (örneğin, yoğun dönemsel disfori, kolay kızma ya da genellikle birkaç saat, ancak seyrek olarak birkaç günden daha uzun süren bunaltı).
7. Kronik boşluk duygusu mevcuttur.
8. Uygunsuz, yoğun öfke ya da öfkesini kontrol altında tutamama (örneğin, sık sık kızgınlık gösterme, sürekli öfkeli olma, sık sık kavgalara karışma) görülür.
9. Zorlanmayla ilişkili, gelip geçici kuşkucu düşünceler ya da ağır çözülme (disosiyatif) belirtileri vardır.”
BKB Etiyoloji
Birçok ruhsal bozuklukta olduğu gibi BKB’ nin gelişiminde de biyolojik, psikolojik ve sosyal olmak üzere farklı faktörlerin rol oynadığı yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Hiçbir yaklaşım BKB gibi karmaşık bir bozukluğun etiyolojisini açıklamakta tek başına yeterli değildir. BKB gelişiminde, genetik ve çevresel faktörlerin (GxE) birlikte etkisi ile özellikle biyolojik olarak yatkınlık taşıyan bireylerin çocukluk döneminde maruz kaldığı çocukluk çağı travmalarının etkili olduğu bilinmektedir (Cattene ve ark, 2017).
BKB ve Çocukluk Çağı Travmaları
BKB’ nin temelinde tekrarlayan çocukluk çağı travmaları yer almaktadır. Sınırda kişilik örgütlenmesinde erken yaşta başlayan bu çocukluk çağı travmaları temel faktördür (Öztürk, 2017; Derin ve Öztürk, 2018). Herman (2007) tarafından yapılan çalışmaya göre, BKB vakalarının %81’inde şiddetli çocukluk çağı travması öyküsü olduğu bildirilmiştir (Aydın, 2016). Başka bir çalışmada BKB tanılı bireylerin %40-70’inin çocukluk dönenimde cinsel istismar bildirilmiştir; hatta BKB’de bozukluğun şiddeti çocuklukta cinsel istismarın şiddeti ile ilişkilendirilmiştir (Klaus ve ark., 2004). Son 25‐ 30 yılda yapılan çalışmalar çocukluk çağı travmalarının BKB’ de önemli rol oynadığını ortaya çıkarmıştır; 1990’lı yıllardan sonra yapılan çalışmalarla ise çocukluk çağı travmalarının bir alt boyutu olan cinsel istismarın, BKB’ li hastaların çocukluk döneminde görüldüğü belirlenmiştir (Menon ve ark., 2016; Derin ve Öztürk, 2018). Çocukluk döneminde özellikle bakım veren ya da çocuğun yakın çevresinden bireylerce travmatik yaşantılara maruz kalması yaygın bir olgudur; Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’nün 2013 yılı verilerine göre, tüm çocukların %25-50’sinin fiziksel olarak istismar edildiği; Erkeklerin %5 -10’u ve kadınların ise %20’si çocukluk çağında cinsel istismara maruz kaldığı belirtmiştir (WHO, 2013; Oruçlular, 2016). Ülkemizde 2010 yılında UNICEF ve ASPB işbirliği ile yapılan bir epidemiyoloji çalışmasına göre; ülkemizde 7 ile 18 yaş arasındaki çocukların %56’sı fiziksel istismara maruz kaldığını ve bu çocukların %49’unun akranları, öğretmenleri, ebeveynleri tarafından duygusal istismara uğradığı; ayrıca, %10’nun da cinsel istismara maruz kaldığı bildirilmiştir (UNICEF Türkiye ve ASPB, 2010; Oruçlular, 2016). Ülkemizde kapsamlı bir örneklemde yapılan diğer bir çalışmada ise, 12 ile 17 yaş arasındaki ergenlerde fiziksel istismara uğrama oranı %48, cinsel istismara uğrama oranı %8, duygusal istismara uğrama oranı %60, ihmale uğrama oranı %17 ve aile içi şiddete tanıklık oranı %55 olarak bulunmuştur (Yılmaz-Irmak, 2008; Oruçlular, 2016 ). BKB’nin çevresel etiyoloijk faktörlerinde fiziksel ve cinsel istismar, ihmal, düşmanca çatışmalar, erken ebeveyn kaybı gibi yaşantılarında etkili olabileceği bilinmektedir (APA 2013).
Çocukluk çağı travmaları üzerine yürütülen çalışmalar istismar, ihmal ve şiddet mağduru olan çocuk ve ergenlerin özellikle duygu düzenleme, dürtü kontrolü, dikkat ve biliş, disossiyasyon, kişilerarası ilişkiler ve bilişsel atıflar gibi bireyin tüm hayatını, gelişimini etkileyen alanlarda kronik ve ruhsal bozukluklar açısından başlıca risk faktörü altında olduğunu göstermiştir (D’Andrea ve ark., 2012; Oruçlular, 2016).
BKB ve Biyolojik Etiyoloji
BKB ile ilişkili biyolojik etiyoloji üzerine yapılan çalışmalarda, genellikle dürtüsellik ile ilgili alana odaklanılmıştır, azalmış serotonerjik aktivitenin BKB gelişiminde etkili olduğu bildirilmiştir (Rinne ve ark., 2002; Oltulular, 2020).
BKB’nin etiyolojisinde nöro-biyolojik faktörler araştırıldığında limbik sistemin bölümleri olan hipokampus ve amygdala’ya odaklanılmıştır. Borderline kişilik bozukluğunda MRG ile hipokampus ve amigdala hacimlerini inceleyen bir çalışmada (Driessen ve ark. 2000; Karakoç, 2014) beyin hacminde değişme olmamasına rağmen hipokampus hacminde %16 ve amigdala hacminde %8 azalma olduğunu bildirilmiştir. BKB için şu ana kadar yapılan kısıtlı sayıdaki beyin görüntüleme çalışmalarında hastalığın olası etiyolojik faktörü olabilecek değişiklikler bu şekilde saptanmıştır.
BKB’ nin etiyolojik faktörlerinde genetik etki ve çocukluk çağı travmalarının ortak etkisi duygusal düzensizliğe ve dürtüselliğe neden olarak işlevsizliğe yol açabilmekte, yine duygusal düzensizliği ve dürtüsellikleri güçlendirebilecek davranışlar ve psikososyal çatışmalar da etkili faktörler arasında gösterilmektedir; ek olarak BKB tanılı bireylerin bağlanma stilleri üzerine yapılan bir çalışma, bu bireylerin temel bağlanma nesnelerinde kayıplara ilişkin verilerde etiyolojiyi desteklemektedir (Klaus ve ark., 2004).
BKB Epidemiyoloji
DSM‐5’te tanı kriterleri yer alan BKB’ nin epidemiyolojisine yönelik literatürde çeşitli araştırmalar mevcuttur. Gunderson (2018) BKB’ nin genel popülasyonda %1.7, psikiyatri kliniklerinde ise % 15 civarı oranda görüldüğünü bildirmiştir. Aydın (2016) ise BKB’ nin popülasyondaki ortalama yaygınlığının %1.6‐5.9arasında olduğunu bildirmiştir. Toplumda görülme sıklığına ilişkin veriler %1,2 ile %6 arasında değişmektedir; BKB hastalarının %75’inin 35‐40 yaşına kadar normal işleyişe yakınlaştığını, %90’da 50 yaşına kadar iyileştiğini bulgulamıştır (Derin ve Öztürk, 2018). BKB tanılı 10 hastadan 1’inin intihar girişiminin başarılı sonuçlandığı da bildirilmiştir (Paris, 2019). Cinsiyet dağılımına bakıldığında, BKB olan hastalarla yapılan 23 çalışmanın meta-analizinde %77’sinin kadın olduğu belirtilmiştir, psikoterapiye gelen hastaların %80’ini kadınlar oluşturmaktadır (Fyer ve ark 1994).