Klinik erken evre maliğn melanomda (cilt kanseri) cerrahi tedavi: güncel gelişmeler

Cilt kanseri nedir, erken evre teşhisde cerrahi tedavi nasıl gerçekleştirilir?

Erken evre deri melanomları için primer tedavi modeli cerrahidir.

 PRİMER TÜMÖRÜN CERRAHİ TEDAVİSİ: Geniş lokal eksizyon (biyopsi yerini veya tümörü sağlam görünen deri ile birlikte daha geniş çıkarmak)

Geniş lokal eksizyon için güvenli cerrahi  sınırlar (pT değerlerine bağlı)

Önemli Not:

*İn-situ melanomda 0.5 cm  eksizyon sınırı yeterli gibi görünüyorsa da morbidite üzerinde minimal bir etki olacaksa, daha geniş eksizyon sınırlarının kullanımı önerilir.İn-situ komponenti olan invaziv melanomlarda sınır genişletilebilir.Dermoskopi ile çizilen sınırlar cerraha yok gösterici olabilir.

            *Desmoplastik melanomda sınırlar genişletilebilir.

Geniş eksizyon sonrası ortaya çıkan yara primer kapatılabilir, onarım için deri grefti (ince/kalın) veya tam kalınlıkta doku kaydırılması gerekebilir. Benzer şekilde göz kapakları ve kulak lokalizasyonu da özeldir. Her hasta ayrı ayrı değerlendirilmeli ve cerrahi tedavi planlanmalıdır.

Subungual melanomlar (parmak tırnak altı) anatomik olarak özel bir yerdedir. Bu nedenle, güvenli ameliyat , parmağın bir bölümünün (distal falanks)  kesilmesi ile mümkün olacaktır.   

KLİNİK N0 HASTADA LENF BÖLGELERİNE YAPILAN CERRAHİ :

Bu amaçla  minimal invaziv bir cerrahi işlem olan SENTİNEL LENF NODU BİYOPSİSİ (BEKÇİ/NÖBETÇİ LENF BEZİNİN ÇIKARILMASI) yapılır.

Muayenede lenf bezleri ele gelmeyen ,radyolojik olarak patoloji saptanmayan, > 1 mm (0.76 mm-1 mm arası tartışmalıdır , Clark Level IV ve ülserasyonu varlığı durumunda yapılması gerekir) melanom hastalarında sentinel lenf nodu biyopsisinin yapılır. Bir evreleme işlemidir yani  lenf bezlerinde melanom metastazının erken dönemde  saptanmasını sağlar.

 sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB)

Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) sentinel veya selektif lenfadenektomi olarak da bilinir. Sentinel (bekçi, nöbetçi) lenf nodu, belirli bir deri bölgesinden lenf akımını alan ilk lenf nodu olarak tanımlanır. Bu lenf nodu bulunur ve patoloji incelemesi yapılabilirse , lenf nodu istasyonunun geri kalan kısmının metastaz durumu hakkında bilgi verir.

Sentinel nodun saptanması için ameliyattan 2-3 saat önce, biyopsi nedbesinin veya hala yerinde duruyor ise tümör çevresindeki  derinin içine  Technetium 99 (Tc99 ) (radyoaktif- radyokolloid madde) enjekte edilir ve görüntü alınır (lenfosintigrafi ) ve lenf bölgesinde (bölgelerinde) SLN sayısını gösterir.  Ameliyatın hemen başında aynı yere (biyopsi nedbesinin veya hala yerinde duruyor ise tümör çevresindeki  derinin içine -intradermal olarak-) vital boya (metilen veya isosulfan mavisi ) enjekte edilir. İlgili lenf bölgesine(-lerine) uygun deri kesileri yapılır. El gamma probu (el radyoaktivite sayacı)  ile yüksek radyoaktivite sayılan (ameliyat günü sabahı yapılan  radyokolloidi tutan lenf bezleri) ve maviye boyalı (ameliyatın hemen başında yapılan metilen veya izosulfan blue ile boyanan lenf bezleri ) lenf bezleri sentinel lenf nodudur.Bu özelliği taşıyan lenf bezleri cerrahi olarak çıkarılır ve patolojiye gönderilir. Özel durumlarda ameliyat sırasında patolojik inceleme (frozen,imprint) yapılabilir, yanlış “temiz” olarak rapor edilebilir, bu nedenle tercih edilen laboratuarda ayrıntılı incelemedir.

Sentinel nod(lar)un bulunmasında ve  çıkarılmasındaki  yüksek başarı oranı ve işlemin minimal morbiditesi nedeni ile yöntem, lenf nodunda metastaz  riski taşıyan hastaların tedavisinde de facto olarak standart hale gelmiştir.

* SLN patoloji incelemesinde  metastaz tespit edilmez ise hastaya ilave cerrahi yapılmaz, genel olarak ilaç verilmez ,hasta evre I veya II de kalır.

** SLN  patoloji incelemesinde metastaz saptanırsa hasta erken  evre III de  yer alır. SLN(+) hastalarda ,lenf bölgesindeki   tüm lenf bezlerinin  temizlenmesi (Tamamlayıcı lenf nodu disseksiyonu ) tartışmalıdır. Metastatik lenf nodunun sayısı ve tek lenf nodu içindeki metastatik odağın büyüklüğü ve sayısı tedavi yönlendirmede etkili olur.Tamamlayıcı lenf nodu disseksiyonunun sağ kalıma etkisi gösterilmemiştir, sadece lenf bölgesinde gelişebilecek nükslerin önlenmesinde etkili olduğu bildirilmiştir. Bu gruptaki hastalar için adjuvan  ilaç  tedavisi veya  takipte kalmak bir seçenektir. Primer lezyonun özellikleri ,örneğin kalın melanom , ülserasyon/lenfatik invazyon  var ise adjuvan tedavi ve yakın klinik takip (tamamlayıcı lenf nodu disseksiyonu yapılmamışsa) lenf bölgesinin ultrasonografi ile yakın kontrolü) seçeneği daha rasyonel gelmektedir.

Baş ve boyun bölgesinde SLNB uygulaması diğer vücut bölgelerine göre daha zordur. Primer tümör bölgesi  ve lenf nodu istasyonu arasındaki yakınlık, yüksek sinir hasarı riski ve  SNB uygulamasından sonra oluşan nedbenin sonraki “tüm lenf bezlerinin temizlenmesi” ameliyatını    zorlaştırma ihtimali nedeniyle çoğu zaman deneyimli ekipler tarafından yapılmaktadır.  

Prof.Dr.Sıdıka Kurul

Plastik,Rekonstrüktif ve Estatik Cerrahi Uzmanı

Kaynaklar

“NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Melanoma” Version 3.2019     http://www.nccn.org/

Garbe  C,  Eigentler TK. Diagnosis and treatment of cutaneous melanoma:state of the art 2006 . Melanoma Research 2007; 17:117–27

Leiter U, Stadler R, Mauch C, Hohenberger W, Brockmeyer NH, Berking C .  German et al Dermatologic Cooperative Oncology Group .Final , Analysis of DeCOG-SLT Trial: No Survival Benefit for Complete Lymph Node Dissection in Patients With Melanoma With Positive Sentinel Node. J Clin Oncol. 2019 Nov 10;37(32):3000-3008.