Kısırlık tedavisi nasıl yapılır?
Kısırlığın tedavisi
Kısırlığın tedavisi nedene yönelik olmalıdır.
Bekleme tedavisi (erkek ve kadın normal ise)
Muayenesi normal, ultrasonografide (USG) rahim, her iki yumurtalık normal, rahim tüp filminde rahim içerisi normal, her iki tüp açık, sperm analizi normal, düzenli adet gören, genç hastalarda bekleme tedavisi uygulanabilir. Bekleme tedavisi rahim tüp filminin çekiminden hemen sonra 4-6 ay içerisinde düzenli cinsel ilişki yapılmasıdır. Çalışmalar göstermiştir ki rahim tüp filmi çekildikten sonra gebelik oranları biraz daha yüksektir. Bunun açıklaması ise bazen tüpleri tıkamış olan sümüksü yapıların rahim tüp filmindeki radyoopak maddenin verilmesi ile açılmış olmasıdır. Rahim tüp filmi bu noktada hem tanı, hem tedavi tetkikidir. Düzenli cinsel ilişki nasıl olur öğrenmek için tıklayınız.
Rahim tüp filminin çekilmesinden hemen sonra 4-6 ay düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebelik oluşmuyor ise bekleme tedavisi terk edilir ve bir ileri aşama olan aşılama tedavisine geçilir.
Endometriozis hastalığı olanlarda laparoskopik olarak endometriozis odaklarını temizlenmesi ve/veya endometriomanın çıkarılması sonrası bekleme tedavisi yapılabilir. Hastanın yaşı uygun ise 1 yıl süre verilebilir.
Kadında yumurtlama problemi var ise:
Polikistik yumurtalık hastalığı kadınlardaki yumurtlama bozukluklarının en sık nedenidir. Kadında süt hormonunun yüksek olması da yumurtlama problemlerine neden olabilir. Bu nedenle süt hormonu yüksek ise öncelikle süt hormonu normal düzeye getirilmelidir. Tiroid bezi bozuklukları (TSH bakılır) da var ise öncelikle bu durumlar düzeltilmelidir.
Yumurtlama bozukluğunun nedeni beyindeki ceviz büyüklüğündeki hipofiz hormonunun çalışmaması olabilir. Bu durumda genellikle kadın hiç adet görmemiştir. Ülkemizde kızlarımız yaklaşık 12-14 yaşları arasında adet görmeye başlamaktadırlar. Bu hastalarda meme gelişimi de tam değildir.
Yumurtlama problemlerinde eşlik eden nedenler düzeltildikten sonra tedavi genellikle yumurtlatma tedavisidir. Yumurtlatma tedavisi hap ila veya iğneli tedavisi ile yapılır.
Hap (Klomifen sitrat) (Piyasada Klomen, Gonafen, Serofen, Klomid olarak satılır) veya letrozole (Femera) ile yumurtalar uyarılacak ise âdetin başlangıcı ile hastaya ultrasonografi (USG) yapılır. USG'de her iki yumurtalıkta 10 mm'den büyük follikül yok ise uyarıma başlanabilir. Hastanın kilosuna göre değişse de 1x1, 2x1 veya 3x1 olarak hap kullanılır. Âdetin 3. günü ilaca başlanır ve 5 gün kullanılır. Âdetin 10. günü USG yapılır. USG'de 18 mm'den büyük follikül var ise çatlatma iğnesi yapılır.
İğne (Gonal-F, Puregon, Merional, Menapur, Menogon, Fostimon olarak satılır) ile yumurtalar uyarılacak ise yine âdetin başlangıcı ile hastaya ultrasonografi (USG) yapılır. USG'de her iki yumurtalıkta 10 mm'den büyük follikül yok ise uyarıma başlanabilir. Hastanın kilosu ve daha önceki yumurtlama cevabına göre farklı dozlarda iğne başlanır. İğnenin uygulama şekli doktorunuz size verdiği iğnenin tipine göre değişmekle birlikte kalçadan kas içerisine veya cilt altı dokusu içerisine yapılabilir. Yumurtlama cevabı USG kontrolleri ile takip edilir. 17 mm ve üstünde follikül var ise çatlatma iğnesi yapılır.
Erkek spermi normal ise normal cinsel ilişki çatlatma iğnesinin yapıldığı gün itibari ile başlanır ve 1, 2 ve 3. günde olacak şekilde cinsel ilişki yapılmalıdır.
Yumurtlamanın olup olmadığını anlamak için 1 hafta sonra kanda progesteron hormonu bakılır.
Yumurtlama tedavisine aşılama tedavisinin eklenmesi gebelik oranlarının daha yüksek olmasını sağladığı için biz genellikle aşılama tedavisi de yapmaktayız. Aşılama tedavisi olacak ise çatlatma iğnesi yapıldıktan 36-40 saat sonra aşılama yapılır. İğne ile yapılan aşılamanın gebelik oranı hap ile yapılana göre daha fazladır.
Yumurtlama problemi beyindeki hipofizden kaynaklanıyor ise hap tedavisi kesinlikle verilmemelidir. Sadece Merional ve Menogon ile tedavi yapılmalıdır. Bu iki ilacın içerisinde FSH'in yanında LH hormonu da olduğu için etkindir.
Polikistik yumurtalık hastalıklarında yumurtlamayı sağlamak için metformin tedavisi veya yumurtalıkların laparoskopik olarak delinmesi işlemi de yapılabilir. Polikistik yumurtalık hastalığı hakkında detaylı bilgi almak için tıklayınız.
Kadında yumurtlama iğneli tedaviye rağmen sağlanamaz ise tüp bebek tedavisi planlanmalıdır. Yapmış olduğumuz bir çalışmada polikistik yumurtalık hastası olanların tüp bebekte kontrol grubuna göre daha iyi gebelik sonuçlarını olduğunu tespit ettik. Bu çalışma akademik yayınlarım içerisinde bulunabilir.
Tüplerden kaynaklanan problemler
Rahim tüp filmi ile genellikle tüplerin açık olup olmadığı anlaşılır. Rahim tüp filminde tüpler tıkalı çıkıyor ise hastayı direkt tüp bebeğe almak gerekmez. Rahim tüp filmi ağrılı bir işlem olduğu ve hastanın bilinci açık olarak çekildiği için hasta ister istemez kendini kasabilmektedir. Ağrı nedeni ile tüplerde kasılma olur ve özel boya tüplerden geçemez ve aslında tıkalı olamamalarına rağmen tıkalı gibi görünebilirler. Tüplerin tıkalı olup olmadığını anlamanın en kesin yolu tanısal laparoskopi yapmaktır. Laparoskopide hasta uyur iken alttan mavi bir boya verilir ve tüplerden geçiş olup olmadığı görülür. Tüplerden geçiş var ise sorun yoktur. Hasta uygun olarak tedaviye yönlendirilir. Tüplerden geçiş yok ise tıkanmanın hangi seviyede olduğu anlaşılmaya çalışılır. Distal dediğimiz uçlarda tıkanma var ise laparoskopik olarak bu tıkanıklıklar açılabilir (Distal fimbrioplasti yapılabilir). Tıkanıklık proksimal dediğimiz rahime yakın yerlerde ise bunun tedavisi zordur. Bu tıkalı kısım kesilip kalan tüp tekrar birbirine dikilebilir fakat dikilen tüpün tekrar tıkanma olasılığı yüksektir. Bu nedenle bu hastaları direkt olarak tüp bebeğe yönlendirmek gereklidir.
Bazı durumlarda geçirilmiş enfeksiyonlara veya ileri evre endometriozis hastalığına bağlı olarak tüpler normal yapısını kaybeder ve fonksiyonlarını yitirirler. Tüplerin çevresinde yaygın yapışıklıklar görülebilir. Bu durumlar laparoskopide rahatlıkla görülür. Bu durumda tüpler işlev görmediği için hastanın tüp bebek tedavisine yönlendirilmesi gereklidir.
Tüplerin içerisinde normalde sıvı yoktur. Tüplerin sıvı ile dolmasına hidrosalpinks denir ve bu sıvı spermler için, yumurta için ve döllenmiş yumurta için zararlıdır. Tüpün yapısını da bozduğu için dış gebelik şansı da yüksektir. Tüp bebek tedavisinde dahi gebelik oranlarını azaltır. Bu nedenle hidrosalpinks tespit edilir ise mutlaka laparoskopik olarak çıkarılmalıdır. Laparoskopik olarak tüpü çıkarmak mümkün değil ise (bazı durumlarda tüp çok yapışık olabilir ve teknik olarak çıkarılması çok güç olabilir) kornüal ligasyon dediğimiz işlem yapılabilir. Bu yöntemde tüplerin rahme girdiği yerden yakılması ve kesilmesi yapılır. Yapmış olduğumuz bir çalışmada tüpü çıkarmak ile kornüal ligasyonun tüp bebek gebelik oranlarının benzer olduğunu tespit ettik. Bu çalışma akademik yayınlarım içerisinde bulunabilir.
Endometriozis denilen, kadınların %7'sini etkileyen hastalık varlığında yumurta ve tüplerin yapısı bozulabilir. Endometriozisin tanısı laparoskopik olarak konulur. Laparoskopik olarak endometriozis odaklarının yakılması veya çıkarılması, yumurtalıklarda endometrioma var ise çıkarılması gebelik şansını hem bekleme tedavisinde hem de aşılama tedavisinde artırmaktadır. Endometriozis ile ilgili detaylı bilgi için tıklayınız.
Rahimden kaynaklanan problemler
Doğuştan rahim sakatlıkları var ise yine nedene yönelik tedavi planlanır. Rahim içerisinde perde en sık gördüğümüz rahim sakatlığı olup kısırlığa ve tekrarlayan düşüklere neden olabilir. Bu perdenin histeroskopik olarak kesilmesi gereklidir. Çift rahim şüphesi var ise öncelikle MRI görüntüleme ile veya daha iyisi tanısal laparoskopi ile rahim sakatlığının durumu net olarak görülmelidir. Çift rahimlerde ameliyatla tek rahime birleştirme yapılabilir fakat başarı oranı yüksek olmadığı için önerilmez. Gebelik genellikle rahimlerden birisinde gerçekleşir ve devam eder. Bu hastaların düşük yapma şansı ve erken doğum yapma şansı artmıştır. Tek, fakat yarım rahim var ise bu durumda da düzeltme ameliyatı yapılması önerilmez. Hastanın uygun tedaviye yönlendirilmesi gereklidir.
Rahim içerisinde bebeğin yapışacağı yerde miyom, et parçası ve yapışıklıklar gibi problemler var ise yine histeroskopik olarak çıkarılmaları ve sonra uygun tedaviye yönlendirilmeleri gereklidir.
Rahim ağzında da miyom ve et parçası olabilir. Bunlarda histeroskopik olarak çıkarılmalıdır.
Miyom rahim içerisine baskı yapmıyor ise bu miyomun kısırlık nedeni veya düşüklere neden olduğu net olarak belli değildir. Yapmış olduğumuz bir çalışmada rahime baskı yapmasa da miyomların bazı maddeler salgılayarak kısırlığa neden olabileceği yönünde bulgular tespit ettik. Bu çalışma akademik çalışmalarım arasında bulunabilir. Bu nedenle rahime baskı yapmayan miyomların tedavisi planlanır iken doktorunuz ile detaylı olarak görüşmelisiniz.
İleri kadın yaşı
Kadın yaşı arttıkça gebelik oranları düşmekte, düşük yapma olasılığı artmaktadır. Bu nedenle ileri kadın yaşı varlığında (37 ve üzeri) tedaviye erken başlamakta fayda olabilir. Bu kadınlarda yumurtalıkların rezervi bazı testler ile belirlenebilir (Anti Mülleriyen Hormon (AMH), âdetin 3. günü FSH, Estradiol, âdetin 3. günü her iki yumurtalıkta yumurta öncülerinin sayılması). Rezervi düşük olanlarda hemen tüp bebek tedavisi planlanmalıdır. İyi olanlarda 2 kez aşılama yapılabilir. Başarısız olunur ise tüp bebeğe geçilmelidir. İleri kadın yaşı ve kötü yumurtalık rezervi hakkında detaylı bilgi için tıklayınız.
Erkekte problem var ise
Erkekte problem var ise tedavi yine nedene yönelik olmalıdır. Sertleşme problemi, geriye doğru boşalma gibi durumlar var ise bunların tedavisi öncelikle yapılmalıdır. Erkekte menideki ileri hareketli toplam sperm sayısı 5 milyonun altında ise bu hastanın aşılamadan pek fayda görmeyeceği aşikârdır ve direkt olarak tüp bebek tedavisine yönlendirilmelidir. İleri hareketli toplam sperm sayısı 5 milyonun sütünde ise aşılama tedavisi planlanır.
