ERKEK KISIRLIĞI TANI VE TEDAVİ SÜRECİ
Kısırlık dendiğinde 1 yıl süre ile korunmaksızın düzenli ilişkiye rağmen çocuk sahibi olamama anlaşılır. Çiftlerin %90 ‘ı ilk yıl içinde, %96’sı 2 yıl içinde çocuk sahibi olmaktadır. Kısırlık nedenleri kadına ya da erkeğe ait nedenler olabilir. Son yapılan çalışmalarda kadına ait nedenlerin %45-50, erkeğe ait nedenler %45-50olduğunu bilmekteyiz. Hatta yapılan çalışmalarda erkek faktörünün bir miktar daha arttığı görülmektedir.
Tabii bu kadar yüksek oranda kısırlık sebebi olan erkek kısırlığını anlatmayı uygun bulduk ve onunla ilgili yazmaya karar verdik.
Bir erkeğin ilk değerlendirilmesinde herhangi bir hasta için her zaman uygulanan standart yöntem kullanılmalıdır. Bu amaçla hastanın öyküsü, muayenesi ve hormon tahlilleri değerlendirilmelidir.
Öykü, erkeğe ait sorunun tanımlanmasında hekime çok önemli bilgi ve ipuçları verecektir. Örneğin çocukluk çağı hastalıkları ve inmemiş testis ilerde azalmış sperm yapımına yol açabilir.
Erkek hastada sorgulanması gerekenler
- Kısırlık süresi
- Önceki gebelikler
- Daha önce yapılan tedaviler
- Bayanın tetkik ve tedavisi
Seksüel Öykü
- Cinsel istek
- Lubrikanlar(kayganlaştırıcı)
- İlişki zamanlaması
- İlişki sıklığı
- Kendi kendine boşalma sıklığı
Çocukluk ve Gelişim
- İnmemiş testis(Kriptoşidizm)
- İdrar kesesi ameliyatları
- Testis torsiyonu(testisin kendi etrafında dönmesi)
- Ergenlik başlangıcı
- Sistemik hastalıklar (Diabet, multible skleroz)
- Önceki ya da yeni uygulanan tedaviler
- Fıtık ameliyatı
- Geçirilmiş enfeksiyonlar(Kabakulak orşiti,tüberküloz)
- Kullanılan İlaçlar (kemoterapötikler, simetidin,
sulfasalazin, nitrofurantoin, alkol,sigara
androjenik steroidler, kokain, mariyuana)
- Genetik hastalıklar(Kistik fibrozis, Androjen reseptör eksikliği)
Öyküde seksüel alışkanlıkların da sorgulanması gerekir. Sık ilişki sperm sayısını azaltabilir, çok uzun aralıkla gerçekleşen ilişki ise spermlerin hareketleri yönünde olumsuz etki yapabilir. İlişkide kullanılan kayganlaştırıcı krem sperm öldürücü etkileri nedeniyle zararlı olarak kabul edilirler. Bu nedenle tükürük de dahil olmak üzere kullanılmamalıdır.
Muayene de, genel görüntü, vital bulgular, kıllanma, saç ve yağ dağılımına bakılır.
Daha sonra ise genital incelemeye geçilir. Penis boyutunun küçük olması hormon azlığı için uyarıcı olabilir. Peniste akıntı görülmesi bir enfeksiyon bulgusu olabilir. Testis boyutlarının bilinmesi önemlidir.
Varikosel (damar genişlemesi) mutlak incelenmesi gereken diğer önemli patolojidir. Klinik olarak ele gelen varikosel, testislerin küçüklüğü sperm tahlilinde bozulmaya yol açabilir. Muayene de saptandığında ameliyat önerilebilir.
Laboratuar incelemelerinden, meni tahlili kısır erkeğe en öncelikle yada ilk adımda gerçekleştirilmesi gereken incelemedir.
Meni örneği hastadan 3 ila 5 günlük cinsel perhiz uygulaması sonrası alınır. Meniyi vermeden önce eller sabun ile yıkanıp iyice durulanır, kağıt havlu ile tamamen kurutulur. Meni örneği kabınının iç kısmına el değdirilmemelidir. Herhangi bir kayganlaştırıcı kullanılmamalıdır.
MENİ ÖRNEĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Meni örneği ilk verildiğinde akışkanlığı kontrol edilir. Akışkanlık süresi ortalama 20 dakika ile 1 saat arasında değişmektedir.
Daha sonra meni örneğinin mikroskopik incelenmesi gerçekleştirilir.
Meni analizi değerleri aşağıdaki gibidir.
Ejekülat volümü: ≥2.0ml.
pH ≥7.2
Sperm yoğunluğu: ≥20milyon/ml.
Total sperm: ≥40milyon
Motilite: ≥%50A+B motilite yada % 25 A motilite
Morfoloji: ≥%15(strikt kriter)
Vitalite: ≥%75
Lökosit: <1milyon
3. aşamada hareket ve hız değerlendirmesi mikroskop ile 20 büyütmede en az 100 sperm sayılarak yapılır. Sayılan 100 spermin hareketli olanlarının yüzde olarak değeri, sperm hareketliliğini gösterir.
Hareket 4 grupta sınıflandırılır:
+4: İleriye doğru hızlı hareketli
+3: Yavaş, doğrusal olmayan hareketli
+2: Yerinde hareketli
+1: Hareketsiz
Normal bir spermin başı düzgün kenarlı, oval şekilli olmalıdır. Boyun, orta kısım ve kuyruğa ait herhangi bir anomali bulunmamalıdır.
. Normal morfolojisinin % 4'den az olması durumunda gebelik oranı %7 ye kadar düşmektedir.
Erkek kısırlığı nedenlerinin sınıflandırılması:
I. Boşalma olmaması(ejakülasyon yokluğu)
1.İlaçlar
2.Geçirilmiş ameliyat
3.Damar tıkanıklığı
4. Şeker hastalığı
5. Psikolojik bozukluklar
II. Azalmış sperm sayısı
1. İnmemiş testis
2. Damar genişlemesi
3. İlaçlar
4. Şeker hastalığı
5. Hormon bozuklukları
III. Menide canlı ya da cansız spermin olmaması
IV. Normal sperm olmasına rağmen gebelik olmaması
1.Anormal cinsel ilişki alışkanlığı(seyrek ya da sık)
2.Sperm yapısında bozukluklar
3.Bağışıklık sistemiyle ilgili hastalıklar
Hormonal Tahlili : Erkek kısırlığında %3 oranında hormonal bozukluklar olabilir. Sperm sayısı beş milyon altında ise (bazı kaynaklara göre on milyon altında ise) hormonalara bakmak gerekir. Bu amaçla öncelikle FSH LH ve testosteron bakılması, gerekir.
Son olarakta bazı hastalarda genetik inceleme yapılması gerekebilir.
Erkek kısırlığında tedavi ilaçla ya da ameliyat tedavisi şeklinde olabilir.
Varis ameliyatı, en sık yapılan ameliyatlardan biridir. Sonuçları itibariyle %66 sperm tahlilinde düzelme ve %40 doğal yolla gebelik olabilmektedir .
Azospermi kişinin menisinde sperm görülmemesi halidir. Azoospermi halinde 3 ayrı durum söz konusu olur.
a- Testis de hiç sperm üretimi yoktur. Sperm bulma şansıda yoktur. dolayısıyla hastaya herhangi bir tedavi önerilemez.
b-Tıkanıklık nedeniyle meni de sperm görülmez. Bu koşullarda hastaya sperm aspirasyon yöntemlerinden biri önerilebilir.
PESA (Perkütan Epididimal Sperm Aspirasyonu)
TESA (Testiküler Sperm Aspirasyonu)
Her iki yöntemde de doku içine bir iğne ile ciltten geçilerek girilip sperm
aspire edilir. Lokal anestezi ile yapılabilir. Komplikasyon oranı düşüktür, doku içine kanama görülebilir.
MESA (Mikroskopik Epididimal Sperm Aspirasyonu), açık cerrahi bir yöntemdir. Mikrocerrahi gereçleri, operasyon mikroskopu ve mikrocerrahi eğitimi gerektirir. Genel anestezi gerektirir ve uzun süren bir operasyondur. En önemli avantajı perkütan yöntemlere göre daha fazla sayıda sperm elde edilebilmesine olanak sağlar.
c.Testis içinde belli bir odakta sınırlı bir bölgede sperm üretiminin var olması halinde ise TESE (Testiküler Sperm Ekstraksiyonu) yöntemi uygulanır. Bu yöntemle testis ameliyat yöntemiyle açılarak içinden küçük dokular kesilip parçalanıp mikroskop altında incelenerek sperm varlığı araştırılır. Operasyondan sonra 6 ay testisin iyileşmesi için zamana ihtiyaç gösterir.
Mikrodiseksiyon TESE, Mikroskop altında mikrocerrahi teknikleri kullanılarak yapılan testisden sperm arama işlemidir. 15-25x büyütme sperm yapım yerlerinin rahat görülebilmesine olanak sağlar, bu şekilde içinde sperm olma olasılığı yüksek olan kanalcıklar diğerlerine göre daha genişlemiş görünümde saptanır. Bu yöntem ile sperm arama süresine bağlı olarak operasyon 2-2.5 saat kadar sürebilmektedir, bu nedenle de genel anestezi verilmesi tercih edilmektedir.
Tüm bu tetkik ve araştırmalardan sonra tedavi şekli belirlenir. Eğer sperm sayısında azalma, sperm hareketlerinda yavaşlama ya da morfoloji de ciddi bozukluk varsa çiftlere aşılama veya tüp bebek önerilir. Bu tedavi şekillerinden birine hem erkeğin hem de kadının etraflıca incelenmesi sonucunda karar verilir.
Erkek kısırlığı ile ilgili sık sorulan sorular
Meni örneğini evden getirmek uygun mudur?
Meni oda sıcaklığında 20 dakika bekledikten sonra incelemeye alındığından eğer ev yakın ise ve vücut ortamına yakın bir sıcaklıkta getirilirse olabilir.
2.Meni verilirken meninin bir kısmı dışarı kaçarsa sorun olur mu?
Tabiî ki olur. Çünkü çok az bir volüm de bile yüksek sayıda sperm olacağından sperm sayısı azmış gibi görünür.
3.Kısa ve dar iç çamaşırı giyilmesi kısırlıkta önemli midir?
Bu tür çamaşırların giyilmesi eskiden testislerde ısı artışına neden olacağından önerilmemekteydi.Ancak yapılan araştırmalarda farklı iç çamaşırı giyen erkeklerde meni tahlilinde büyük farklılıklar saptanmamıştır.
4.Boyahane ya da kimyasal kokuların yoğun olduğu ortamlarda çalışmak sperm üzerine etki eder mi?
Evet eder. Sperm sayısının azalması yanı sıra yapılarında bozukluk ve hareketlerinde azalma meydana getirdiği çalışmalarla gösterilmiştir.
5. Sigara ve alkol kullanımı sperm sayısını ve haraketini etkiler mi?
Evet kesinlikle olumsuz yönde etkiler. Sperm sayı ve hareketi önemli ölçüde düşer