5 yaşın üzerindeki çocuklarda, uykuda altını ıslatma Enürezis ya da Enürezis Nokturna olarak adlandırılır.
Enürezisi monosemtomatik ya da non-monosemptomatik olarak sınıflamak mümkündür. Monosemptomatik olanlarda tek sorun uykuda yatak ıslatmak iken, monosemptomatik olmayan grupta gündüz idrar şikayetleri (idrar bekletme, ani sıkışma, sıkışıp kaçırma, zor ya da ıkınarak idrar yapma vb) veya kabızlık gibi eşlik eden sorunlar söz konusudur.
Ayrıca ortaya çıkış şekline göre enürezis, primer ve sekonder olarak sınıflandırılır. Sekonder olan grupta 6 ay veya daha uzun süren bir kuru dönem söz konusu iken, primer olanlarda uykuda kuruluk hiç sağlanamamıştır.
Enürezis görülme sıklığı nedir ?
Oldukça sık karşılaşılan bir sorundur. Aslında belki de çocukluk çağının en sık karşılaşılan üriner sistem sorunlarından bir tanesidir diyebiliriz. Klasik olarak 5 yaşından sonra görülme sıklığı %15-20 olup, bu oran daha sonraki her sene %15-20'lik bir azalma gösterir ve 15 yaşına gelmiş bir kişide görülme sıklığının %1-2'lere inmiş olduğu kabul edilir. Genelde erkek çocuklarda 2 kat daha fazla görülür, ancak bu oran 11-12 yaş civarında eşitlenir ve daha sonra kız çocuklarda bir miktar daha fazla görülür. Sosyo-ekonomik seviyeleri düşük aile çocuklarında daha çok görüldüğü bildirilmektedir.
Enürezis ile igili olan bir diğer ilginç nokta ailesel birliktelik göstermesidir. Hem anne hem babası enüretik olan çocuklarda görülme sıklığı %77 iken, anne ya da babadan birisi enüretikse bu oran %45'lerde bildirilmektedir. Ayrıca anne ya da babadaki düzelme yaşı da çocuktaki düzelme yaşını tahmin etmede belirleyici olabilir. Tek yumurta ikizlerinde, çift yumurta ikizlerine göre iki kat daha fazla görülür.
Etiyoloji ile ilgili neler söyleyebilirsiniz ?
Uzun yıllar boyunca enürezisin psikolojik nedenlerden kaynaklandığı düşünülmüş ve bu olgular psikiyatri uzmanlarınca tedavi edilmişlerdir. Günümüzde biliyoruz ki primer monosemtomatik enüreziz etiyolojisinde psikolojik faktörlerin yeri yok denecek kadar azdır. Hatta çoğu zaman var olan psikolojik sorunlar, enürezisin çocuk ve aile üzerinde yarattığı stres neticesinde ortaya çıkmakta ve başarılı tedavi sonrasında psikolojik sıkıntılar da ortadan kalkmaktadır.
Aslında enürezis multifaktöryel bir patolojidir. Biraz önce de belirttiğim gibi bir genetik yatkınlık sözkonusudur. Enürezis ile ilgili kromozom 4, 12, 13 ve 22 üzerinde bulunan bir takım genlerin varlığı ortaya atıldıysa da henüz spesifik bir gen tespit edilememiştir. Ancak kromozom 4'ün kısa kolu üzerinde (4p16) dopamin reseptörü olduğu bilinmektedir.
En klasik kabul edilen ve birçok olguda az ya da çok iç-içe geçmiş olarak bulunan 3 teori, nokturnal azalmış mesane kapasitesi veya detrüsör aşırı aktivitesi, uyanma ile ilgili problemler ve gece yetersiz ADH salınımına bağlı nokturnal poliüridir.
Monosemptomatik enüretik çocuklar, gündüz şikayeti olan çocuklardan ayrı bir grup olarak incelendiklerinde fonksiyonel mesane kapasitelerinin normalden farklı olmadıkları görülmektedir. Bu çocukların gündüz yapılan sistometrilerinde %16 oranında aşırı aktivite saptanmış ve normalden farklı bulunmamıştır. Ancak gece sistometrileri incelendiğinde %50 oranında artmış detrüsör aktivitesi saptanmıştır.
Kontrollü yapılan uyku çalışmaları enüretik çocukların normalden daha derin uyumadıklarını göstermektedir. Ancak son çalışmalarda bu çocukların uykuda mesane dolumunu algılamada güçlük yaşadıklarının ve uyandırılmalarının daha güç olduğu üzerinde durulmaktadır.
Enürezis nokturnanın uyku apnesi ile ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar da vardır. Apne epizodlarının atriel natriüretik peptid salınımını arttırarak enürezise yol açtığı düşünülmektedir.
Etiyolojide bahsettiğiniz nokturnal poliürinin üzerinde biraz durabilir misiniz?
Enürezis etiyolojisinde nokturnal poliüri son yıllarda üzerinde en çok durulan konulardan bir tanesidir. Tanım olarak gece beklenen idrar miktarının mesane kapasitesinin %130'undan fazla olması nokturnal poliüri olarak adlandırılır. Normal koşullarda gece artan ADH, idrar miktarını da yarı yarıya azaltır. Gece ADH sekresyonu yetersiz olan olgularda doğal olarak poliüri görülür ki bu da mesane distansiyonuna yol açar. Yapılan bazı çalışmalar poliüriye bağlı gelişen bu mesane distansiyonunun uyanmayı da olumsuz etkilediğini göstermiştir. Gerçekten nokturnal poliürisi tedavi edilen bazı çocuklarda uyanma problemi de önemli oranda ortadan kalkmıştır.
Tanıda nelere dikkat etmemiz gerekmektedir ?
Öncelikle enürezise yol açabilecek Diabetes Mellitus ya da Diabetes İnsipitus veya hiperkalsiüri ve gibi durumlar ekarte edilmelidir. Enürezis ile birlikte olabilecek idrar yolu enfeksiyonu ya da gündüz idrar şikayetleri veya kabızlık gibi sorunlar mutlaka araştırılmalıdır. Aslen, bu sorunların varlığında zaten monosemptomatik enürezisten bahsetmek de mümkün değilidir. Bizim amacımız sadece yatak ıslatma sorunu olan olguları tanımlamak ve buna göre tedavi stratejisi geliştirmek olmalıdır.
İyi bir anamnez (işeme, dışkılama alışkanlıkları, sıvı alımı, uyku özellikler, piskolojik durum, aile öyküsü) en az 2 günlük işeme günlüğü ve detaylı fizik muayene çoğunlukla tanı koydurucu olur. İdrar tetkik ve kültürü, idrar dansitesini, eşlik eden enfeksiyonu ya da hiperkalsiüri (spot idrarda kalsiyum/kreatinin oranı ile), proteinüri yada glukoz varlığını gösterebilir. Eğer anamnez, muayene ve idrar tetkiki monosemptomatik nokturnal enürezis düşündürüyor ise bu noktadan sonra ileri tetkik önerilmemektedir. Ancak, idrar akım eğrisi ve rezidü idrar ölçümü disfonksiyonel bir işemenin olaya eşlik edip etmediğini ortaya koymak için oldukça faydalıdır. İşeme öyküsü ya da idrar akım eğrisi işeme disfonksiyonunu düşündürüyor ise üst üriner sitemin ultrason ile değerlendirilmesi önerilebilir.
Özellikle geçirilmiş üriner enfeksiyon öyküsü, gündüz işeme semptomlarının varlığı, nörolojik patoloji bulguları ya da tedaviye belirgin cevapsızlık gibi durumlar söz konusu ise mutlaka daha ileri araştırma yapmak gerekir.