Atlet Kalbine Görüntüleme Odaklı Güncel Yaklaşım
Uzun süreli düzenli fiziksel aktivite, kardiyovasküler sistemde belirgin morfolojik ve fonksiyonel adaptasyonlara yol açar. Bu fizyolojik adaptasyonlar, “atlet kalbi” olarak adlandırılan yapısal yeniden yapılanmayı oluşturur ve artmış kalp kütlesi, genişlemiş boşluk çapları ve kalınlaşmış ventrikül duvarları ile karakterizedir. Sistolik ve diyastolik fonksiyonlar genellikle korunur. Ancak atlet kalbi ile patolojik hipertrofiye neden olan hipertrofik kardiyomiyopati (HKMP) arasındaki ayırım özellikle görüntüleme açısından klinik zorluklar yaratmaktadır. Ani kardiyak ölüm riskinin belirlenmesi ve gereksiz spor kısıtlamalarının önüne geçmek için bu iki durumun doğru ayırt edilmesi kritik önem taşır.
Tanı sürecinde başta 12 derivasyonlu yüzey elektrokardiyografi (EKG), istirahat ve efor ekokardiyografisi, Holter EKG, kardiyak manyetik rezonans (KMR), gerekirse genetik testler ve laboratuvar değerlendirmeleri gibi çoklu yöntemlerin entegrasyonu önerilmektedir. Bu derlemede, atlet kalbinin tanısal değerlendirilmesine yönelik güncel yaklaşım ele alınmaktadır.
Patofizyoloji ve Klinik Özellikler
Atlet kalbinde; dayanıklılık sporları eksantrik hipertrofiye ve ventrikül dilatasyonuna yol açarken, kuvvet sporlarında konsantrik hipertrofi ön plandadır. Karma spor yapan atletlerde bu bulgular ara formda görülür. Otonom sinir sistemindeki değişikliklere (artmış parasempatik tonus) bağlı olarak bradikardi ve elektrofizyolojik adaptasyonlar görülür. Bu adaptasyonlar elektrofizyolojik olarak benign olabilir, ancak nadiren aritmi riski oluşturabilir.
Atlet kalbinde genellikle semptom yoktur ve fizik muayenede patolojik sesler duyulmaz. Fonksiyonel kapasite yüksektir ve egzersiz testi normal ya da artmış performans gösterir.
Elektrokardiyografi (EKG)
Atletlerde EKG genellikle sinus bradikardisi, erken repolarizasyon paternleri ve atriyal genişlemeye bağlı değişiklikler gösterir. Ancak “bizarre” veya patolojik EKG paternleri nadiren görülür ve ayırıcı tanı için önemlidir.
Görüntüleme Yöntemleri ve Bulgular
1. Ekokardiyografi
Atlet kalbinde ekokardiyografide,
Sol ventrikül (LV) Duvar Kalınlığı: Atlet kalbinde görülen yapısal adaptasyonlar yapılan sporun tipine göre değişiklik gösterir. Dayanıklılık sporlarında (maraton, yüzme vb.) baskın patern genellikle eksantrik hipertrofidir, LV kavitesinde belirgin dilatasyonla birlikte duvar kalınlığında hafif artış izlenir. Kuvvet sporlarında (güreş vb.) ise daha çok konsantrik hipertrofi gözlenir, ancak bu patern daha nadirdir ve genellikle miks özellikler ön plandadır. Sporcularda LV duvar kalınlığı çoğunlukla 12–13 mm düzeyinde olup fizyolojik adaptasyonu yansıtır. Bazı olgularda bu değer 13–16 mm’ye kadar çıkabilir, ancak hipertrofi genellikle simetriktir ve asimetrik patern beklenmez. Buna karşılık HKMP’lerde duvar kalınlığı sıklıkla 15 mm’nin üzerinde, asimetrik ve septum baskın görünümde olup bu özellikler atlet kalbinden ayrımda kritik rol oynar.
LV End-Diyastolik Çap: Atletlerde genişlemiş olup genellikle 55 mm’nin üzerindedir.Patolojik durumlardan farklı olarak, geniş LV boşluğu hipertrofiyi dengeleyen bir adaptasyondur.
Sol Atriyum (LA) Boyutu: Atletlerde normal veya hafif büyümüş olabilir ancak belirgin LA büyümesi genellikle patolojiye işaret eder.
Doppler ve Fonksiyonel Bulgular: Atletlerde diyastolik fonksiyon genellikle korunur veya artmış olabilir.
Strain Ekokardiyografi: Global longitudinal strain (GLS) atlet kalbinde korunmuştur. RV strain değerleri de benzer şekilde değerlendirilmelidir.
Sağ Ventrikül (RV) Değerlendirme: Atlet kalbinde RV alanı ve çapları artmış olabilir fakat TAPSE ve pulmoner arter sistolik basıncı normal olarak ölcülür.
2. Kardiyak Manyetik Rezonans (KMR)
Ventrikül Hacimleri: KMR ile hem LV hem RV hacimlerinde dengeli bir artış saptanabilir; atlet kalbinde eksantrik hipertrofi paterni hakimdir.
Duvar Kalınlığı ve Hipertrofi: Atletlerde hipertrofi simetrik ve genellikle 12 mm’yi aşmaz, bazı erkek sporcularda 13-16 mm görülebilir.
Geç Gadolinyum Tutulumu (LGE): Atlet kalbinde LGE tutulumu genellikle görülmez. Görülse bile non-spesifiktir.
T1/T2 Haritalama: Normal T1 ve T2 değerleri, fibrozis ve inflamasyonu dışlamada yardımcıdır.
RV Değerlendirme: Dayanıklılık sporcularında RV hacmi ve kütlesi artabilir, ancak segmental hareket bozukluğu veya LGE yoktur; bu bulgular varsa aritmojenik kardiyomiyopati düşünülmelidir.
3. Egzersiz Stres Ekokardiyografi (ESE)
Koroner arter hastalığı veya subklinik disfonksiyon şüphesi olan sporcularda egzersize bağlı anormalliklerin ortaya konmasında etkilidir. Egzersiz sırasında LV ejeksiyon fraksiyonunda %15 veya üzeri artış, fizyolojik adaptasyonu destekler.
4. Diğer Görüntüleme Yöntemleri
Gerekli olgularda kontrastlı ekokardiyografi, nükleer görüntüleme ve bilgisayarlı tomografi kullanılabilir; ancak bunlar genellikle ikinci basamak inceleme araçlarıdır.
Ayırıcı Tanı
HKMP ile atlet kalbi arasındaki ayırımı yapmak klinik açıdan kritik öneme sahiptir. Özellikle borderline LV duvar kalınlığı durumlarında, aşağıdaki tablo bu iki durumun temel farklılıklarını ve tanı sürecinde dikkat edilmesi gereken noktaları özetlemektedir.
Özellik
Atlet Kalbi
HKMP
Klinik Öykü
Genellikle asemptomatik, aile öyküsü
Semptomlar (dispne,senkop, çarpıntı), pozitif aile öyküsü sık
EKG
Sporculara özgü benign değişiklikler (Bradiaritmi, erken repolarizasyon)
Atipik, “bizarre” paternler, patolojik Q dalgaları, derin T inversiyonları
LV Duvar Kalınlığı
(Ekokardiyografi/KMR)
≤16 mm, genellikle simetrik hipertrofi
≥15 mm, sıklıkla asimetrik septal hipertrofi
Asimetrik Septal Hipertrofi
Genellikle yok
Sık, HKMP’nin tipik özelliği
LV Kavite Çapı
Geniş (>55 mm)
Dar (
Sol Atriyum (LA) Boyutu
Normal veya hafif genişleme
Belirgin genişleme
Geç Gadolinyum Tutulumu (LGE)
Genellikle yok
Sık, miyokardiyal fibrozis belirtisi
Diyastolik Fonksiyon
Normal veya hafif değişiklikler
Anormal, bozuk LV dolum paterni
Strain Analizi (Global Longitudinal Strain)
Korunmuş veya hafif azalmış
Belirgin azalmış, özellikle hipertrofik segmentlerde
Egzersiz Kesilmesi (Deconditioning)
Hipertrofi gerileyebilir
Hipertrofi kalıcıdır
Genetik Testler
Genellikle negatif
HKMile ilişkili genetik varyantlar saptanabilir
Atlet kalbi ile dilate KMP ayırımını yapmak da son derece önemlidir. Atlet kalbinde görülen ventrikül dilatasyonları genellikle biventriküler ve dengeli dilatasyon şeklindedir. Dilate KMP’de ise dilatasyon genellikle orantısızdır ve LV belirgin sekilde etkilenir. Buna bağlı olarak sistolik fonksiyon kaybı meydana gelir. KMR’da fibrosiz lehine degerlendirilen LGE tutulumu eşlik eder ve atlet kalbinin aksine detraining sonrası düzelme olmaz.
Klinik Yönetim ve Takip
Belirsiz vakalarda 3-6 ay egzersiz kesilmesi önerilir. Hipertrofinin gerilemesi atlet kalbi lehine yorumlanır; kalıcı hipertrofi HKMP göstergesidir. Düzenli ekokardiyografi ve KMR takibi yapılmalıdır. Ayrıca genetik testler ve holter takibi gibi ek değerlendirmeler gerekebilir.
Sonuç ve Öneriler
Atlet kalbi ve HKMP arasındaki ayırıcı tanıda görüntüleme tekniklerinin rolü büyüktür. Ekokardiyografi ve özellikle KMR, morfolojik ve doku karakterizasyonu açısından vazgeçilmezdir. Klinik öykü, EKG, stres görüntülemeleri ve strain analizi gibi ileri tekniklerin bir arada değerlendirilmesi, tanının doğruluğunu artırır. Sporcuların gereksiz yere spordan uzaklaştırılmaması için bireyselleştirilmiş izlem protokolleri oluşturulmalıdır.Gelecekte yapay zekâ destekli analizler ve genetik testlerin rutin kullanımı, ayırıcı tanı sürecini daha da geliştirecektir.
Şekil-1: Korunmuş sol ventrikül diyastolik fonksiyonu
Şekil-2: TAPSE normal sınırlardadır, RV bazal çapları hafif dilate olarak ölçülmüştür. (43 mm)
Şekil-3: Atlet kalbi ve HKMP parasternal uzun aks görüntüleri
*Görseller için Prof. Dr. Gamze BABUR GÜLER’e ve Prof.Dr.M.Ozan GÜRSOY’a teşekkür ederim.
KAYNAKÇALAR
1.Palermi, S., et al., (2023). Athlete's Heart: A Cardiovascular Step-By-Step Multimodality Approach. Reviews in cardiovascular medicine, 24(5), 151. https://doi.org/10.31083/j.rcm2405151
2.Sharma S, Pelliccia A, Gati S. The ‘Ten Commandments’ for the 2020 ESC Guidelines on Sports Cardiology and Exercise in Patients with Cardiovascular Disease. European Heart Journal. 2021; 42:6–7. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa735.
3.Blomqvist CG, Saltin B. Cardiovascular adaptations to physical training. Annual Review of Physiology. 1983; 45:169–189. doi: 10.1146/annurev.ph.45.030183.001125.
4.Wilhelm M, et al. EAPC Core Curriculum for Preventive Cardiology. European Journal of Preventive Cardiology. 2022; 29:251–274. doi: 10.1093/eurjpc/zwab017.
5.Myerburg RJ, Vetter VL. Electrocardiograms should be included in preparticipation screening of athletes. Circulation. 2007; 116:2616–2626. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.733519.
6.Pelliccia A, Heidbuchel H, Corrado D, Borjesson M, Sharma S. The ESC Textbook of Sports Cardiology. Oxford University Press OUK. editor. 2019.
7.Baggish AL, et al., Recommendations on the Use of Multimodality Cardiovascular Imaging in Young Adult Competitive Athletes: A Report from the American Society of Echocardiography in Collaboration with the Society of Cardiovascular Computed Tomography and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Journal of the American Society of Echocardiography. 2020; 33:523–549.
8.Beaumont A, et al., Left Ventricular Speckle Tracking-Derived Cardiac Strain and Cardiac Twist Mechanics in Athletes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Studies. Sports Medicine. 2017; 47:1145–1170. doi: 10.1007/s40279-016-0644-4.
9.Löllgen H, Leyk D. Exercise Testing in Sports Medicine. Deutsches Arzteblatt International. 2018; 115:409–416. doi: 10.3238/arztebl.2018.0409.
10.The Practice of Clinical Echocardiography Catherine Otto 5. Edition, 2017
11. Babur Güler G, Gürsoy MO, Tan Kürklü TS, ve ark. Multimodality Imaging in Cardiomyopathies. Turk Kardiyol Dern Ars. 2024 Oct;52(Suppl. 1):1-206. English. doi: 10.5543/tkda.2024.13636.
