SAGES 2013 Mide Fıtığının kılavuzu türkceye cevrilmiştir
Mide Fıtığının Tanımı ve Tipleri
Hiyatal Herni (Mide Fıtığı) dünya çapında çok yaygın bir hastalıktır.3,4 Normalde insanlarda özefagus (yemek borusu) göğüs kafesinde ilerler ve hiyatus denilen diyaframdaki bir açıklıktan karna geçer. Mide fıtıklarında bu hiyatus denilen açıklık az veya çok genişlemiş olur. Mide fıtığı en basit hali ile genişlemiş hiyatustan özefagustan başka bir karın içi organın göğüs kafesine girmesine denir.
Son yüzyılın başlarında mide fıtığı 4 sınıfa ayrıldı5.
Tip I Mide fıtığı: (Sliding hiyatal herni): Mide ile yemek borusunun birleşim noktası olan gastroözefagial bileşke diyaframın yukarısına doğru kaymıştır. Mide normal olması gereken pozisyondadır. Mide fundusu gastroözefagial bileşkenin altındadır.
Tip II Mide fıtığı (Paraözefagial herni)(PÖH): Gastroözefagial bileşke normal olması gereken konumdadır fakat fundusun bir kısmı hiyatustan özefagusun yanından yukarı doğru fıtıklaşmıştır.
Tip III Mide fıtığı: Tip I ve tip II mide fıtığının birlikte olması durumudur. Hem gastroözefagial bileşke hem de mide fundusu hiyatustan yukarı doğru fıtıklaşmıştır. Mide fundusu gastroözefagial bileşkenin üzerindedir.
Tip IV Mide Fıtığı: Mideden başka bir karın içi organının mesela omentum, kalın veya ince bağırsağın hiyatustan fıtıklaşması ile karakterizedir.
Mide fıtıklarının 95% den daha fazlası tip I fıtıktır. Tip II, TipIII ve Tip IV fıtıklar paraözefagial herni olarak da tariflenebilir ve tip I fıtıklardan arka yandaki gastroözefaial bileşkeye bağlanan frenoözefagial bağların kısmen korunması ile ayrılmaktadır 8. Paraözefagial hernilerden en çok görüleni 90% ile Tip III iken az görüleni ise tip II fıtıklardır 7. Dev paraözefagial herni tip III ve Tip IV fıtığı içine alan ve midenin yarıdan fazlasının fıtık kesesi içinde olduğu duruma denir.10-12.
Bu klavuz her bir fıtık tipine özel çünkü sliding mide fıtığının (tip I) etkileri ve tedavi endikastonları ile paraözefagial fıtıkların(Tip II-IV) etki ve tedavi endikasyonları farklıdır
Gastroözefagial bileşkenin yukarı doğru kayması firenoözefagial bağların zayıflaması sonrası oluşabilir. Bu bağlardaki elastin liflerinin azalması bağın uzamasına ve gastroözefagial bileşkenin yukarı kaymasına neden olur.13.Çoğu mide fıtığı sonradan oluşur kongenital yanı doğumsal değildir. Çok az bir kısmı ailesel olabilir.14.
Diyaframda hiyatal fıtıklardan başka fıtıklarda mevcuttur. Bunlar travma sonrası oluşan fıtıklar, iatrojenik oluşan fıtıklar, konjenital diafram fıtıkları( arka lateralde olan Bochdalek fıtığı ve sternum arkasında olan Morgagni fıtığı gibi). Bu bölümde sadece hiyatal hernilerden yani mide fıtıklarından bahsedilecektir. Bu bölümde diyaframın diğer fıtıklarından bahsedilmeyecektir. 7
Tekrar eden mide fıtığıdan da bahsedilecektir. Bazı otörler operasyon sonrasında kontraslı filmde görülen fıtığı nüks fıtık olarak isimlendirmektedir.15,16. Bazıları da yine operasyon sonrasında kontrastlı filmde 2cm den daha büyük olan fıtıkları nüks olarak saymaktadır.17.Çoğu çalışma göstermiştir ki bu küçük nüksler nadiren klinik bulgu vermektedir18.
Gastrik volvulus (midenin dönmesi) çoğunlukla paraözefagial fıtıklarla beraber olmaktadır. Midenin dönmesi karında veya göğüs kafesinin içinde olabilir. Midenin dönüş aksına göre de sınıflanabilir; organaaksiyal veya mesentereaksiyal. Organoaksiyal dönme, mide kendi uzun ekseni boyunca ( midenin pilorundan kardiyasına uzanan aks) dönmesidir ve en çok görülenidir. Mezenteroaksiyal dönme kısa aks etrafında dönmedir ve daha az görülür. Her iki tür dönme beraberde olabilir. Primer gastrik volvulus herhangi bir etken yokken oluşan dönme sonucu oluşurken sekonder gastrik volvulus genellikle altta yatan bir hastalıkla beraberdir. Bunlardan en sık görüleni gastroözefagial fıtıklar, karın duvarı fıtıkları ve kolejen doku hastalığıdır. Genellikle sekonder volvulus daha sık görülür . Mide dönmesi her yaşta görülmesine rağmen daha çok yaşlılarda görülür. Mide fıtığı ile birlikte olan açıl mide dönmelerinde ilerleyen göğüs ağrısı, şiddetli kusma ve karında şişkinlik ile kendini gösterir19.
Mide fıtığı tanısı nasıl konur
Kılavuz 1:Mide fıtığı çok sayıda değişik tetkiklerle yapılabilir olmasına karşın sadece tedavi stratejimizi etkileyecek tetkikler yapılmalıdır(+++ güçlü)
Mide fıtığının tanısını koyma esnasında izlenen yollar ile gastroözefagial reflü hastalığının(GÖR) tanı yolları birbiri ile örtüşmektedir.
Direk akciğer filmi: Filmde hava sıvı seviyesi olan veya olmayan yumuşak doku yoğunluğunun göğüs içinde görülmesi. Kalp arkasında hava sıvı seviyesinin görülmesi paraözefagial mide fıtığına sipesifik bir görünümdür. İnce barsak fıtıklaşmasında bağırsak gazı görülebilir. İnce barsak loplarının normal olamayan vertikal bir doğrultuda fıtık kesesine doğru seyretmesi. Aynı şekilde eğer fıtık kesesine kalın bağırsak girmişse kalın bağırsağın normal olmayan bir yukarı doğru seyri de karekteristiktir.21.
Kontraslı Filmler:Fıtığın boyutunu ve redükte olup olmadığını yanı fıtık kesesinin içeriğinin tekrar karına dönüp dönemediğini gösterebilir. Gastroözefagial bileşkenin hiyatus ile ilişkisini ve yerini lokalize edebilir. Kısa özefagus varığında tanı koymamıza yardımcı olabilir. 22.
Bilgisayarlı tomografi(BT):Acil durumlarda özellikle paraözefagial fıtığın komplikasyonunun varlığından şüphelenildiğinde kullanışlı olabilir. BT ile fıtık bölgesi ve fıtık içine girmiş bir organ ve göğüs boşluğundaki bir organ net bir şekilde çoğu hastada görülebilir. Sagital, koronal veya üç boyutlu çekilen çoklu kesit BT tomografinin fıtığı tanıma sensitivitesini artırır.24. Eğer bağırsak tıkanıklığı ve strangulasyonu oluşmuşsa, hava sıvı seviyesi olan genişlemiş kesim görülecektir. Gastroözefagial bileşkenin veya mide fundusunun hiyatus içinden yukarı doğru kayması oral kontrasla güçlendirilmiş BT ile net bir şekilde görülebilir.
Endoskopi (özefagogastroduodenoskopi):Özefagus, mide ve duodenumun mukozal yapısı hakkında bize bilgi verebilir. Özefajit ve gastritlerin tanısı konabilir. Fıtığın boyutları ve tipi belirlenebilir. Midenin canlılığı değerlendirilebilir ve eğer inkarserasyon mevcutsa acil operasyon kararı verilir.
Özefagial manometre(yemek borusu manometresi): Manometre diyafram kurusunu seviyesini, alt özefagus sifinkterinin lokalizasyonunu belirlememizi sağlayabilir. Mide fıtığının boyutu yeni yüksek çözünürlüklü manometreler ile hesaplanabilir. Paraözefagial mide fıtıklarında manometrenin kataterlerinin yerleştirilmesi zor olabilir. 25, 26. Paraözefagial fıtıklarda normal hareketlenme gösteren kontrastlı yutma testi katater yerleştirilerek yapılan testin ihtiyacını azaltmaktadır. Mide fıtığında durum farklı özefagial motiliti testi PH metreyi doğru yere koymak için gerekli.
pH testi:Mide fıtıklarının tanısında yeri kısıtlıdır fakat özellikle tip 1 kayıcı tip mide fıtıklarında özefagusun artmış asit maruziyetini ve süresini belirleyerek antireflü ameliyatına olacak ihtiyacı belirlemede etkili olabilir. Kayıcı tipte mide fıtıklarında ameliyattan önce anarmal GÖR’ün PH monitör ile veya özefajitin endoskopi ile teyit edilmesi gerekmektedir.
Nükleer tıp çalışmaları,27 transözefagial ekokardiyografi, 28 ve endoultrason da rutin olmamakla beraber mide fıtığı tanısının konulmasında kullanılabilir
Mide fıtığı ameliyatından önce endoskopi ve baryum özefagografi bize hastalıkla ilgili ana bilgileri verir. Kontrast çalışmalar kayıcı tipte mide fıtığı tanısında endoskopiden daha sensetif olduğunu belirtmektedir.29. Çoğu tanı koyma tekniğinin rolü hastanın klinik belirti ve bulgularına bağlıdır. Tesadüfen yakalanmış veya minimal semptom veren mide fıtıkları endoskopi ve kontrast filmler ile doğrulanabilir.
Eğer klinik karar verme sırasında ekstra bilgiye ihtiyaç duyulursa BT yapılabilir. Akut karın ağrısı ve kusma ile birlikte direk filmde midenin normal olması gerekenden daha yüksek pozisyonda olması veya anormal bir askta olması mide dönmesini düşündürmelidir 30.
Mide fıtıklarını acil durumu mesela gastrik tıkanıklık ve iskemisinde öncelikle mide nazogastrik tüp ile dekomprese edilmeli ve ardından drek filmi çekilmeli ve endoskopi yapılmalıdır. Gereksiz fazladan araştırmalar acil hastalarda tedavide gecikmelere neden olarak tedavinin başarı oranını azaltmaktadır31. BT daha çok zor olgularda kullanışlı. Genellikle diğer yöntemlerle tanı konulmaktadır.32.
