İnsan sesinin oluşması için gerekli fizyolojik koşulların yerine gelmesi gerekmektedir.
Akciğerler, solunum fonksiyonu ve konuşmanın gerçekleşmesi için gerekli hava akımını ve basıncını sağlarlar. Akciğerlerden gelen hava akımı larinkste bulunan ses tellerini titreştirmesi sonucu konuşma için gerekli fonasyon sağlanır.
Ses telleri karmaşık pozisyonlarda, değişik gerginliklerde, titreşim halkalarına ve diğer yapılarla birlikte integratif bir şekilde, vokal özellikler geliştirir ve gerekli ses için ilgili titreşimleri gerçekleştirirler.
Ses tellerinde oluşan ses dalgaları kişiye özgü karakterize olmuş ses özellikleri rezonans ile belirlenir. Farinks, kafatası, burun ve ağız boşluklarında oluşan bu ses özellikleri meydana gelir. Yumuşak damak farinks duvarına doğru hareket edince, oral kavitede rezonans odası olur. Seslerin rezonansının büyük bir bölümü oral kavitede oluşur. Yumuşak damak dile doğru hareket ettiği zaman, nazal kavite rezonansı oluşmaktadır.
Her dilin kendine özgü artikülasyon (sesletim) özellikleri vardır. Sesin anlam kazanması ve dile özgü bir yapı oluşturması seslerin artiküle edilmesi gerekmektedir. Artikülasyon seslerin anlam kazanmasına olanak tanır. Akciğerlerden gelen hava akımı, larinksteki ses tellerinin oluşturduğu engele çarpar, bu durum ses tellerini titreştirir, ses meydana geldikten sonra en az iki artikülatör organın teması sonucu rezonans ile ses şekillenir ve sesletim gerçekleşir.
Dil, dudaklar, dişler, damak, yumuşak ve sest dokular ve çene artikülatör organlardır. Bu organların gerekli şekilde oluşmuş olması, organik olarak normal şartlarda yapıların varlığı artikülasyon için vazgeçilmezdir. Bu artikülatörlerdeki organik patolojiler artikülasyonun bozulmasına neden olacaktır.
Konuşma, merkezi sinir sisteminin periferal ve santral düzeyde kotrolüyle meydana gelir. Akustik sinyallerin algılanması ve yorumlanması, oluşturulan geri bildirimleri düzenleme için işitme de işlevsel olarak var olmalıdır. Nörolojik ya da odyolojik integrasyon da sağlıklı bir yapıda olmalıdır.
Konuşmayı Etkileyen Organik ve İşlevsel Etkenler
Yarık dudak-damak sorunu olan bireylerde varolan yapısal anormallik sebebiyle organik ve işlevsel sorunlar gözlenmektedir. Beslenme, oral motor beceriler, konuşma vb. Alanlarda yetersizlikler oluşmaktadır.
Velofarengeal yetersizlik yarık dudak-damak vakalarında görülen en belirgin organik sorunlardan biridir. Nazofarengeal boşluğu çevreleyen iskeletsel ve yumuşak dokuların birbiriyle uyumsuzluğu sonucu velofarengeal yetersizlik ortaya çıkmaktadır. Konuşma esnasında, orafarinks ve nazofarinksi ayıran dokular oluşumunu tamamlayamadığından dolayı ortaya çıkan bu yetersizlik, oral-motor becerileri, artikülasyonu, beslenmeyi ve konuşmayla ilgili alanları etkilemektedir. Konuşma için gerekli olan basıncı oluşturmakta sorunlar ortaya çıkmaktadır.
Yarık dudak-damak sorunu olan bireylerde, otitis media sonucu işitme kayıpları normal popülasyona göre daha yaygın görülmektedir. Bu bireylerin daha fazla işitme sorunlarıyla karşılaştıkları gözlenmektedir.
Yarık dudak-damak sorunu olan bireylerde, organ ve doku malformasyonuna neden olan sorunlar, mental retardasyon, senrorial işitme kayıpları, dizartri, damak, dudak ve diğer artikülatörlerde malformasyonlar daha yaygın görülmektedir.
Damak yarıklığı konuşma bozukluğuna nasıl yol açar?
Çocuğun konuşma seslerini oluşturabilmesi, damak fonksiyonlarını sağlıklı bir şekilde yerine getirebilmesi, yumuşak damak kasları ile gırtlağın beraberce çalışması ve burun arkasında bulunan boşluğu kapatabilmesi gerekmektedir. Yarık dudak-damak sorunu olan bireylerde, bu işlevlerde sorunlar ortaya çıkmaktadır. Bu bireylerde operasyon öncesi nazal kavite ve ağız boşluğu arasında sınır oluşturan gerekli dokularda sorunlar mevcuttur.
Çocuk burundan hava kaçtığı için, ağız içinde hava basıncı oluşturamaz. Dil ile damağa dokunacak dokularda yapısal bozukluklar mevcuttur. Çocuğun sesleri çıkartması ve öğrenmesi çok zordur.
Damak yarıklığı; dudak, sert damak, yumuşak damak, diş, burun gibi yapıların birinin ya da birden fazlasının yapısal olarak bozuk olmasına ve bu organların artikülasyon için gerekli olan hareketleri uygun bir biçimde yapamamasına neden olmaktadır.
Ülkemizde yapılan bir araştırmaya göre her 1000 doğumda 1 dudak damak yarığı görülmektedir (Tunçbilek, 1973; akt. Aras, 1996).
Dudak damak yarıklığı olan bebeklerde dil ve konuşma terapistinin rolü
Velofarengeal yetersizliği azatlma ve ağız içi basıncı artırmada konuşma terapisinin vazgeçilmez bir önemi vardır. Çocuğun artikülatör organlardaki yetersizliği, artikülasyon sorunları, oral – motor becerilerdeki yetersizliğin giderilmesinde konuşma terapisi gerekmektedir. Velofarengeal kapanma, konuşma, ıslık çalma, üfleme, yutkunma ve emme gibi faaliyetlerin gerçekleşmesinde işlevi olan bir mekanizmadır. Bu aktivite, etkili bir şekilde oral ve nazal kaviteleri ayırır. Bu ayrım oluşamadığı durumlarda nazalite sorunu ortaya çıkmaktadır.
Velofarengeal yetersizlik nedeniyle oluşan rezonans bozukluğuna hipernazalite denir. Hipernazalite, ünlü seslerin oluşumu sırasında, aşırı nazal (burundan sesletim) emisyonun ortaya çıkması sonucu oluşur. Oral ve nazal kavitenin uygunsuz bir şekilde birleşmesi sonucu ortaya çıkan bu durum, konuşma esnasında nazal ünsüzlerin /m/ ve /n/ önünde ve arkasındaki ünlü seslerde nazal sesletim gözlenmektedir. Velofarengeal yetersizlik sonucu hava burundan kaçmaktadır. Normalde /m/ ve /n/ sesleri nazal seslerdir, ancak yarık dudak damak sorunu olan bireylerde bu seslerin nazal rezonansı yüksek çıkmaktadır. Bu durumlarda konuşma terapisi nazalite ile başaçıkılmasında önemli bir role sahiptir.
Geniş farengeal flaplar, üst solunum yolu enfeksiyonları, nazal hava yolu blokajlarının sonucu olarak normal rezonansta azalmalar gözlenmektedir. Bu durumlarda, /b/,/d/,/g/ sesleri ile /m/,/n/,/ng/ sesleri nazal emisyonu azaltamama ve ilişkili konuşma karakteristiği ile gözlenen durumlarda hiponazalite gözlenmektedir.
Hipernazalite, konuşma için gerekli olan akustik enerjinin ağızdan çıkması gereken seslerde buruna kaçarak konuşmanın rezonansını bozmasıdır. Hipernazalite, damak yarığına sıklıkla eşlik ettiği için bir takım artikülasyon problemlerine neden olabilmektedir. Bu problemlerin bazıları konuşma terapisi ile düzelebilecek, çocuğun damak deformitesini telafi etmek üzere geliştirdiği süreçlerken, bazıları yapısal sorunlara (hipernazalite ya da diş/çene anomalileri gibi) dayalı zorunlu olarak ortaya çıkan bozukluklardır. Konuşma terapisti değerlendirmesi sırasında bu bozuklukların hangilerinin zorunlu, hangilerinin telafi edici süreçler olduğunu belirleyip, yapısal bozukluklar için doktorlara ya da ortodontiste yönlendirirken, telafi edici süreçler için konuşma terapisine başlatmalıdır.
İzole dudak yarığı olan bebeklerin genellikle beslenme veya konuşmaya ilişkin çok fazla sıkıntısı olmamaktadır. Bu nedenle aşağıda anlatılan bilgiler genel olarak dudakla birlikte veya sadece damağı içine alan yarıklarda, dil ve konuşma terapistinin rolünü vurgulamak amacıyla hazırlanmıştır.
Dudak damak yarıklığı olan çocuklarda dil ve konuşma bozukluğu
Terapilerde çocuğun konuşmasından önce dil gelişimi değerlendirilir. Kuehn ve Henne (2003), damak yarıklığının, çocuğun konuşma gelişimini olumsuz yönde etkilese bile, ek birtakım bozuklukların eşlik ettiği durumlar dışında, dil gelişimini pek fazla etkilemeyeceğini ifade etmişlerdir. Dil gelişim geriliği olan çocukların çocuk nörolojisi tarafından özellikle bilişsel beceriler ve sendromlar açısından değerlendirilmesi şarttır.
Yaşına uygun dil gelişimi olmayan çocuklar, artikülasyon terapisine alınmazlar. Öncelikli olan çocuğun uygun sayıda sözcük kullanarak cümleler kurması, cümle içindeki ekleri uygun ve yerinde olarak kullanması, kısacası düşüncelerini rahatça ifade etmesi için gerekli olan dil becerilerine sahip olması gerekmektedir. Dil gelişimi zayıf olan çocuklar dil terapisi alırken, buna ilişkin sorun yaşamayan çocuklar artikülasyon terapisine başlatılabilir.
Telafi edici konuşma süreçleri nedir?
Damak yarığına özgü telafi edici konuşma süreçleri genelde ağzın ön tarafından çıkması beklenen, örneğin /t/, /d/ gibi seslerin, /k/, /g/ gibi art ünsüzlere dönüştüğü artlaştırma sürecidir.
Dudak damak yarıklığı olan bebeklerde dil ve konuşma terapistinin çocuğun beslenmesindeki rolü
Damak yarığı olan yenidoğanda karşılaşılan en ciddi sorun “beslenme”dir. Dudak ameliyatları 2,5-3 ay civarında yapılsa da, damak ameliyatları genelde 12 aydan önce yapılmamaktadır. Bu dönem süresince bebeğin normal gelişimine devam etmesi için beslenme ihtiyacının karşılanması önemlidir.
Damağın açık olması, bu duruma özel bir takım biberonların geliştirilmesine neden olmuştur (Mead Johnson ve Haberman gibi). Negatif basınç oluşturamamaktan kaynaklı olarak bebeği beslemekte zorlanan ebeveynler hangi biberon daha kullanışlı gelirse onu kullanmaktadır.Anneler, yumuşak materyalden yapılmış olan biberonu ağzına sıkarak, emme işlemini gerçekleştiremeyen bebeğin beslenmesine yardımcı olurlar. Türkiye’de bu biberonları bulmakta zorlanan aileler kaşıkla besleme gibi yöntemleri seçebilmektedirler.
Besleme işlemi sırasında çocuğun yatay değil 45-60 derecelik bir açıyla dikey olarak durması çok önemlidir. Dikey olarak besleme, yiyeceğin burna kaçışına engel olacaktır. Ebeveyn sürekli olarak çocuğu izlemeli, çocuğun rahatsız olduğunu hissettiği anda beslemeyi durdurmalıdır.
Besleme sırasında dikkat edilmesi gereken diğer durumlar şöyledir;
• Ortalama her 8 dakikada bir mola vererek çocuğun gazının çıkartılması,
• Yarım saatten fazla beslenmemesi,
• Sık aralıklarla beslenmesi,
• Sorun yaşanması halinde konuşma terapistinden yardım istenmesi,
• Çocukta kilo kaybı olması durumunda, doktor kontrolünün yapılması
İletişim Değerlendirme ve Yönlendirme
Kimi kliniklerde daha hamilelik sürecinde, uzmanlarla iletişime geçilmekte ve uzmanlar ebeveynleri nelerin beklediği ile ilgili olarak bilgilendirme yapmaktadır. Konuşma terapisti de bu uzmanlardan biridir. Bu genel bilgilendirme dışında konuşma terapisti 6-12 aylık bebeği iletişim becerileri açısından değerlendirmelidir. Alıcı ve ifade edici dil becerilerinin nasıl geliştirebileceği, belli konuşma seslerinin üretiminin nasıl pekiştirileceği gibi aileyi yönlendirici bilgiler vermelidir.
12 Ay Ve 3 Yaş Arası Konuşma
Bu süreçte de konuşma terapisti, çocukla birebir çalışma yapma yerine hala ailelerle çalışmalı, gerekli yönlendirmeleri yapmalıdır.
Dudak ve/veya damak yarığı olan çocukların % 50-60’ı konuşma problemi yaşamamaktadır. Bu nedenle aileye çocuklarına normal gelişimi olan çocuklardan farklı olarak davranmamaları gerektiği özellikle anlatılmalıdır. Aynı zamanda, aile ortaya çıkabilecek konuşma problemlerine yönelik bilgilendirilmelidir. Dil ve konuşma kavramlarının farkları anlatılmalı, çocuğun kaç kelimelik cümleler kurduğu takip edilmeli, 2-3 yönergeli cümleleri anlayıp anlamadığına bakılmalıdır. Ayrıca sözcükleri söylerken kullandıkları seslerde hatalar olup olmadığına ailelerin daha fazla dikkat etmeleri sağlanmalıdır.
Dil ve konuşmayı etkileyen önemli parametrelerden biri işitmedir. Çocuğun işitmesinin sürekli olarak KBB doktoru ve odyolog tarafından kontrol edildiğinden emin olunmalıdır. Aile sürekli tekrarlayan orta kulak iltihaplarının kalıcı işitme problemlerine yol açabileceği konusunda uyarılmalıdır.
3 Yaş Sonrası
Damak yarıklı çocuklarla dil ve konuşma terapisi aktif olarak üç yaşından sonra başlamaktadır. Çocuğun masa başı etkinliklerine katılması, verilen yönergelere uygun hareket etmesi için bu süre gereklidir.
Dudak damak yarığında konuşma terapisi
Konuşma terapisinin başarısı ekip çalışmasıyla varılan başarıya bağlıdır. Plastik cerrah, kulak burun boğaz uzmanı, genetik, çocuk nörolojisi, konuşma terapisti, ortodontist, odyolog, psikolog, sosyal hizmet uzmanı bu ekibin parçalarındandır. Damak yarığı olan çocuğun kendisiyle ilgili olumlu bir bakış açısı oluşturabilmesi için bu ekip çalışması çok önemlidir.
