Gelişen işitme sistemi işitme kaybı ile zedelendiğinde koklear implantasyon ile sistem gelişime devam edip normal fonksiyon mu gösterir, yoksa bazı yeteneklerini kaybeder mi?
İşitme kaybı nedeniyle işitsel yolda bir çok değişimin olduğu bilinen bir gerçektir. Ancak bu değişimler fonksiyonel değişimdir. Yapılan araştırmalar işitsel beyinsapı gelişiminin olmadığı bir durumda (işitme engeli) beyinde talamo-Kotikal bölgelerdeki belirleyici diğer yapıların devreye girmesiyle (cross-modal plasticity) gelişimin devam ettiğini göstermektedir. Koklear implant ise işitsel beyinsapının gelişimini uyaran cihazlardır. İşitme kaybının başladığı zamandan daha uzun bir süre sonra koklear implantasyon yapılırsa işitsel korteksin yeniden organize olması sınırlanır. Koklear implantasyon en kısa sürede uygulanmalıdır. Bu şekilde özellikle çocuklarda konuşmayı anlama ve konuşma dilinin kullanımı mümkün olabilmektedir.
Ancak sadece koklear implantasyonun yapılması yeterli olmamaktadır. Gördüklerimizi, işittiklerimizi, tattığımız yemekleri, kokuları anlamak bilmek isteği duyduğumuz için eğitim gereklidir. Konuşmayı, saymayı, okumayı, yazmayı bilmeden normal bir şekilde yaşamak, başkalarıyla iletişim kurmak olanaksızdır. Bütün bunlar için de eğitim almamız gerekmektedir.
Üstelik hiçbir şey bilmeden, ilgimizi çeken mesleği ya da sporu nasıl seçebiliriz? Müziğin, resmin, tarihin ilgimizi çekip çekmediğini, yabancı dilleri konuşabilmenin iyi olup olmadığını nasıl bilebiliriz? Ne kadar çok şey bilirsek o kadar çok seçeneğimiz olur ve çok daha ÖZGÜR oluruz! Bunları sağlayacak eğitimdir.
Eğitimde en önemli noktalardan birisi de normal işiten bir insanın gelişim aşamalarını takip etmektir. Gelişimde İlk yıl, sözel uyaranları dinleme yılı olarak tanımlanmıştır. Birinci yılın sonlarına doğru kendi ses üretimimizi duyarak seslerin beyindeki kinestetik ve geri bildirim fonksiyonları devreye sokulur ve işitsel fonksiyonları birleştirerek en önemli fonksiyonel aktivite gerçekleştirilmiş olunur. İşitsel gelişimin anahtar öğeleri aşağıda sıralanmıştır:
1. KEŞFETME : Bu dönemde çocuk ses varlığına veya yokluğuna yanıt verir. Bu düzey, işitme kayıplı çoğu çocukta sadece işitme cihazı. ile olur. Aileler ilk geri bildirim mekanizmayı oluşturmakla görevlidirler.
2. AYIRDETME : Sesler arasındaki farklar belirlenir.
3. TANIMLAMA : Çocuğun özel sesleri tekrarlamaya başladığı dönemdir. Hafıza gerektirir. Bazı sesleri taklit edebilir.
4. ANLAMA : Çocuğun çevresindeki dil ile ilgili veya dil ile ilgili olmayan sesleri, akustik sinyalleri anlama fazıdır. İşitsel gelişimin son ve en karışık fazıdır. En iyi işitme cihazı seçimi çözüm değildir. Çocuğun dinlemeyi ve konuşmayı mutlaka öğrenmesi gerekir.
5. KEŞFETME: Çünkü keşfetme işitme yeteneğinin gelişimi ilk basamağıdır. Aile koklear implantı çocuğun uyanması ile beraber takar, açık ve iyi telaffuz edilmiş konuşma yaparsa; çocuk çevresini keşfetmeye başlar.
Koklear implant aracılığıyla işitmenin sağlanması ile çocuğun konuşma dili için de başarılı yaşantılar sağlamaktadır (Geers ark, 2003;. Moog, JS, 2002; Hammes ve ark. 2002; Rhoades & Chisolm,2001).
Araştırmalar ayrıca bazı çocukların akademik başarılarının normal işiten çocuklar olan uçurumlarını kapattığını da göstermektedir (Francis ve arkadaşları, 1999). Bunun için birçok faktör önemliyken erken dil gelişiminin desteklenmesi her şeyden önemlidir.
Dil gelişimi işitsel, sosyal, motor, kendine bakım ve anlama ve idrak etme yeteneğine dayalı olan fonksiyonların bütünleşmesiyle ilişki halindedir ve ailenin çocuklarıyla karşılıklı etkileşimde bulunularak uyarılır.
İşitme engelli bir bebekte konuşmanın öğrenilmesini etkileyen faktörler nelerdir?
Bir bebeğin konuşmayı doğru bir biçimde öğrenebilmesi için birtakım vücut yapılarının ve işlevlerinin normal olması gerekir. Bu yapılar, normal işiten bir kulak olmasa da normal zekâ, konuşmayı düzenleyen sinir ve kas yapıları, ses çıkarma ve konuşma organı olarak görev yapan akciğerler ve soluk borusu, uygun bir anadil konuşma ortamı, yakın çevrenin sevgisi ve ilgisi ve bunlardan ayrı olarak çocuğun coşku gelişiminin normal olması gerekir. Bana göre bu saydıklarımızdan en önemlisi de çocuğa gösterilecek gerçek sevgidir.
Aile çocuğunun koklear implantasyon sonrasında en kısa sürede konuşmasını istiyorsa çocuğunun uygun bir ortamda, düzgün telaffuz edilen bir dille karşılaşmasına yardımcı olmalıdır. Ayrıca konuşmayı çözmek ve üretebilmek için sağlıklı bir biyolojik donanımı olmalıdır. Yani çocuk yeterince gelişme ve büyüme göstermelidir. Bununla birlikte dil girdilerini algılamak için göz gibi diğer duysal organları sağlıklı işlev göstermelidir. Dilin temel yapılarını fark edebilecek ve öğrenebilecek bilişsel kapasitesi olmalıdır. Konuşma seslerini çıkarabilecek yeterli konuşma organları olmalıdır.
Yukarıda sıralanan yapıların normal olması dışında ayrıca konuşmayı engelleyecek hastalıkların bulunmaması gerekir. Ailesi olarak çocuğun gelişimini destekleyecek bakımı ve ilgiyi de vermek gerekmektedir. İşitme engelli olduğu için konuşmaktan vazgeçmek veya daha ağırlıklı olarak işaret kullanmak doğru değildir.
Ebeveynler bebeklerinde konuşmanın öğrenilmesinde gecikme olup olmadığına da dikkat edebilirler, fakat erken fark etmek için çocuğun daha çok insan sesine reaksiyon verip vermediği irdelenmelidir. İlk altı ayda agulama sesi normal işitenlerde de işitme kayıplılarda da hemen hemen aynı olduğu için salt bu seslere bakarak işitme kaybı tanınamaz. Ancak bu aylarda bebeğin görmesi mümkün olmadığı bir noktadan çıkarılan sese bebeğin başını çevirip çevirmediği, gözlerini kırkıp kırpmadığı gibi tepkiler değerli ipuçlarını verebilir.
Normal işiten bir Bebeğin dil gelişiminde değerlendirilen durumlar
1. Bebeklik döneminden itibaren bir kulağının üstüne yatar pozisyonda uykuya dalarken, annesinin 1 metre uzaklıktan söylediği orta şiddetteki a\e\i\u\o\s\z seslerini duyunca uykusundan uyanıyor mu?
2. Altıncı ayından sonra yandan ve arkadan gelen orta şiddetteki seslere doğru yönelebiliyor mu?
3. Dokuzuncu ayından sonra ismine dönüp bakıyor mu?
4. Bir yaşını tamamlayınca anlamlı bir sözcük üretebiliyor mu?
5. 1,5 yaşını aştıktan sonra söylenen bir komutu yerine getirebiliyor mu?
6. 1,5yaşını aştıktan sonra kelime dağarcığı 20 kelimeden fazla mı?
7. Bir bebekte işitme kayıplı zamanında tanındığı takdirde bu bebek hangi süreçlerden geçerek konuşmayı öğrenebilir?
İşitme kayıplı çocuğun dil gelişimindeki eksiklikler
İşitme kaybı olan çocuklarda kelime bilgisi daha yavaş gelişir.
İşitme kaybı olan çocuklar “kedi, atlama, beş ve kırmızı gibi somut kelimeleri daha kolay “önce, sonra, eşit ve kıskanç” gibi daha soyut kelimeleri zor öğrenir.
Normal işiten çocukların kelime haznesi ile işitme kaybı olan çocuklar arasındaki fark yaşla birlikte genişler. İşitme kaybı olan çocuklara müdahale olmadan normal işiten çocukları yakalamak mümkün değildir.
İşitme kaybı olan çocuklar birden çok anlamı olan kelimeleri kullanmakta zorluk anlamakta var. Örneğin, kelime banka dere ya da biz para koymak bir yere kenarını anlamına gelebilir.
Cümle yapısı
Cümle yapısını eksik kavrar. İşitme kayıplı çocuklar normal işiten çocuklara göre daha kısa ve basit cümleler üretirler.
İşitme kaybı olan çocuklar genellikle edilgen cümle yapısını anlamakta zorlanırlar.
Dil Öğrenmek için ebeveynlerimizin doğru model olması gerçekten çok önemlidir. İletişimi sağlayarak dil gelişimini yine normal işiten bir bebekte olduğu gibi ancak farklı zamanlarda konuşmayı öğrenecektir. Doğru iletişim için göz teması, temsil temas, konuşma, jest ve mimikler gerçekten önemlidir. Tüm önerilenler yapılmış olmasına rağmen işitme engelli çocuk halen dilini geliştirememiştir ise bazı farklı bozukluklardan şüphe etmek gerekmektedir.
1. Entellektüel Engel
İletişimde bozukluk mental retardasyonun (zihinsel gerilik) çoğunlukla ilk belirtilerinden biridir. Mental retarde çocuklar çoğunlukla normal zamanında konuşmaya başlayamadıklarında tanınırlar. Günümüzde zihinsel engel yerine entelektüel yetersizlik olarak tanınan bu durumda çocukların dil kazanma aşamaları genelde normal aşamaları izler, fakat bazı farklılıklar olabilir. Bazen zihinsel yaşın altında dil gelişimi olabilir. Mental retardasyon olgularında fonolojik hatalar yaygındır. Yaygın iki mental retardasyon sendromu olan Down Sendromu ve Fragile X Sendromu'nda dil gelişiminde çeşitli problemler sık görülür.
2. Yaygın gelişimsel gerilik
Sosyal-davranışsal ve emosyonel bozukluklarla iletişim problemleri sık olarak bir arada görülür. Davranış sorunları, ADHD, anksiyete ve yaygın gelişimsel gerilikte konuşma ve dil bozuklukları ile birlikte sık görülürler.
İletişim eksiklikleri otizm ya da yaygın gelişimsel bozukluk ta gözlenen bir durumdur. İletişim problemleri (dil gelişiminde belirgin gecikme, nonverbal iletişim yokluğu, konuşmayı sürdürememe, kelimelerin basmakalıp ve tekrarlayıcı şekilde kullanımı sosyal iletişimde dili anormal kullanma) yaygın gelişimsel bozuklukların tanı kriterleri arasındadır.
3. İletişim işlevinin edinsel bozuklukları
- Odaksal lezyonlar: Çok çeşitli nedenlere bağlı olabilir (tümörler, enfeksiyonlar (menenjit gibi), radyasyon tedavisi alanlarda, travmatik beyin hasarı)
- Çevresel bileşeni olan bozukluklar:
- Annenin gebelik sürecinde alkol kullanması
- Madde kullanımı olan annelerin çocukları
- Kötü muamele, ihmal, istismar uygulamaları
4. Özgül konuşma ve dil bozuklukları
4. A. Kekemelik
Ses ya da hecelerin tekrarı veya uzatılması şeklinde ortaya çıkan konuşma bozukluğudur. Bloklar, tereddütler ya da gergin duraklamalar akıcılıkta bozulmaya yol açabilir.
4. B. Fonolojik bozukluk (veya artikülasyon bozukluğu)
Gelişimsel olarak beklenen konuşma seslerinin çıkarılmasındaki bozukluktur.
4.C. a. Sözel anlatım bozukluğu
4. C. b. Karışık dili algılama ve sözel anlatım bozukluğu
5. Selektif mutizm
Belirli bir ya da birkaç iletişim ortamında konuşamamak olarak tanımlanmaktadır. DSM-IV'de iletişim bozuklukları dışında yer almaktadır.
İşitme kaybı olan çocukların akademik başarının tüm alanlarında zorluk, özellikle okumada ve matematiksel kavramlarda vardır.
İleri derecede işitme kaybı olan çocuklar genellikle, üçüncü veya dördüncü sınıf düzeyinde daha yüksek beceri elde eder.
Başarı düzeyi çocukların destek hizmetlerinden ne kadar yararlandırıldığı ve ebeveynlerin akademik becerilere katılımı ve bunun sayısı, kalitesi ve zamanlaması ile ilgilidir.
Eğitim programları
Klasik olarak işitme engelli çocukların dili kazanmaları için geliştirilen üç yöntem bulunmaktadır.
a. İşitsel iletişim yöntemi (oral yöntem)- İşitsel eğitim
b. İşaret yöntemi (manuel yöntem)
c. Total iletişim yöntemi (total komünikasyon)
a. İşitsel Eğitim
İşitsel eğitim ve dudaktan okuma sözel iletişim yöntemi olarak tanımlanmaktadır. İşitsel eğitim, çocuğun işitme kalıntısını en iyi şekilde kullanabilir duruma gelmesini sağlamak amacı ile yapılan etkinlikleri içermektedir. Dudaktan okuma ise, görme duyusunu ön plana çıkartan uyarıcıların birey tarafından konuşma olarak algılanmasıdır. Günümüzde işitme engelli çocukların, dil eğitimlerinde çeşitli yöntemler kullanılmaktadır.
İşitme eğitim programı genel olarak iki tipte incelenmektedir: var olan yeteneklerin geliştirilmesi ve dil temel alınarak yapılacak eğitim. Erber’ in yetenek hedefleri hem var olanları hem de dil temelli eğitimi temel almaktadır. Eğer eğitimsel açıdan var olan yeteneklerin geliştirilmesi temel alınacak olunursa, eğitim programı işitme ve algılama üzerine geliştirilir. Buna karşın, dil temel alınarak planlanacak eğitim programında interaktif dil gelişimi üzerine hedeflenilmektedir. Ancak yine aynı şekilde işitme, algılama yeteneklerinin de geliştirilmesi özel linguistik prensiplere dayanılarak uygulanmaktadır. Normal dil gelişiminde öngörülen hedefler daha çok işitme yetisi ile ilgilidir. Ling “işitsel öğrenim” terimini, dil temel alınarak uygulanan eğitim süreci için kullanmaktadır. Gerçek yaşam deneyimlerinin daha etkin bir şekilde dinleme becerilerini geliştirdiği görüşünü bildirmektedir. Dil temeline dayandırılmış eğitim sürecinde işitsel deneyimler, günlük yaşamdaki sesler ile iletişimin genel olarak yapılandırılmasıdır. Günümüzde daha sıklıkla işitsel- sözel eğitim yaklaşımları,işitme engelli bireylerin eğitiminde kullanılmaktadır.
b. İşaret Yöntemi
Bu yöntemin temeli, jest ve mimiklere dayanmaktadır. İki farklı içeriği vardır. İşaret dili ve parmak ile heceleme olarak kullanılmaktadır. İşaret dili, işaretleri düşünce ve nesnelere benzetilmeye çalışılır. Özellikle total işitme kayıplı kişiler tarafından kullanılan bir iletişim şeklidir. Parmak ile hecelemede ise, konuşma sesleri parmak işaretleri ile belirtilerek iletişim sağlanmaktadır.
c. Total İletişim Yöntemi
Sözel iletişimin ve işaret yöntemlerinin yararlı yönlerini alarak işitme engelli bireylerin bulunduğu toplulukta geçerli olan tüm iletişim yollarından yararlanmasını amaçlayan bir yöntemdir. Total kominikasyon, parmak ile heceleme işaret sistemlerinden birini, işitme cihazı ile iletişimin sağlanmasını, konuşma eğitimi, konuşmayı okuma (speech reading), okuma ve yazmayı içermektedir.
Bütün eğitim yöntemlerinin içinde de çocuğunuza verilecek en güzel katkı saf sevgiyi verebilmektir.
Doç.Dr. Özgül Akın Şenkal
