İşeme bozukluğu olan çocuklarda tedavi

Disfonksiyonel İşeme nedir?

Tuvalet eğitimi döneminde, nörolojik olarak normal bazı çocuklarda yanlış edinilmiş işeme alışkanlıkları neticesinde ortaya çıkan işeme fazındaki bozuklukları ifade eder.Çocuğun mesane boşaltım fazında, mesane tabanında idrar tutmaya yarayan sfinkter (idrar kanalını kapatıcı) ve pelvik taban kaslarını kasarak idrarını yapması ve bunun neden olduğu mesane dinamiğinde bozulmayla ortaya çıkan aralıklarla işeme ve işeme sonrası mesaneyi tam boşaltamama  şeklinde kendini gösteren bir problemdir. İşeme esnasında gevşek olması gereken pelvik taban kasları ve sfinkterde aktivite artışı olur. Çocuk bu direnci yenmek için karın ön duvarı kaslarını kullanarak mesaneyi boşaltır dolayısıyla idrar akım hızı artar ve mesane tam boşaltılamaz

Aşagıda disfonksiyonel işemeli bir çocuğun üroflov-EMG paterni izlenmektedir. Disfonksiyonel işeme tanısında üroflov-EMG gereklidir 

Biofeedback eğitimi,vücudun bilinçli veya bilinçsiz fizyolojik işlevlerinin yerleştirilen kapalı geribildirim döngüsü ile vizüel, işitsel veya taktil bir uyaran olarak algılanması ve kişinin yeniden eğitimidir. İşeme bozukluklarının tedavisinde idrar kanalı çevresindeki adalelerine yönelik biofeedback tedavisi oldukça başarılı ve etkindir.

İzole olarak pelvik taban kaslarını kasmak zor bir iş ancak gevşetmek çok daha zor bir durumdur. Eğer kişide pelvik taban kası normalden daha fazla kasılı ise kişinin bunu hiçbir destek almadan kendi farkındalığıyla gevşetebilmesi oldukça zor  olduğu için böyle bir durumda biofeedback tedaviyle kişinin pelvik tabanının farkındalığı sağlanabilir ve gevşeme öğretilir.

Amaç; İşeme kontrolünde önemli yer tutan pelvik taban kaslarının doğru ve etkin kullanılmasını sağlamaktadır.

Biofeedback tedavisine başlamadan önce çocuklar:

Pelvik taban kaslarını ayırt edebilmeli

Pelvik taban kaslarının fonksiyonunun farkına varabilmeli

İyi koopere olmalı

Motivasyon problemi olmamalı

Beş yaşın üzerinde olmalıdır

Biofeedback tedavinin etkinliği üroflow-EMG (işeme-akım testi ve kas aktivitesi) ile takip edilmelidir. Başlangıçta tıkalı veya artmış kas aktivitesi ile karakterize olan işeme eğrisi biofeedback tedavi ile normale dönmelidir.

Teknik

Makatın hemen ön tarafına iki yanına saat 3 ve 9 hizalarına 2 adet ve bacak üzerine 1 adet yüzeyel pediatrik elektrotlar yerleştirilir.

Çocuk sırtüstü pozisyonda baş arkası yükseltilmiş ve bacaklar  yastıklarla desteklenmiş pozisyonda yatar.EMG  elektrotlar ile bilgisayar bağlantısı yapılır. İlk olarak hareket etmeden en gevşek pozisyonda durması istenir ve bu pozisyonda bilgisayara yansıyan değerlere göre ölçüm yapılır. Bu gevşeme aktivitesinin ölçümüdür. Daha sonra üroterapist tarafından öğretilen pelvik taban kasma aktivitesi de ölçüldükten sonra elde edilen bu değerler ışığında uygun kalibrasyon yapılarak biofeedback oyunu başlatılır.

Bizim uyguladığımız biofeedback tedavilerinde çeşitli bilgisayar animasyonlarından faydalanılır.

Animasyon başlatıldıktan sonra, çocuğa ekranda gördüğü  tırtılın,balığın veya uçağın kendisi olduğunu farz etmesi söylenmekte ve karşısına çıkan tehlikelerden  kaçmaya çalışması istenmektedir. Bunu yapabilmesi için çocuğun pelvik taban  kasları yeterince kasması veya gevşetmesi gerekmektedir. Oyun kalibrasyonları değiştirilerek kolaydan zora doğru gidebilir. Burada amaç; Normal kasma ve gevşeme değerlerine ulaşabilmektir. Bunun için her seansta EMG elektrotlar ile pelvik taban kas aktivitesi ölçülür ve üroflovmetri-EMG ile işeme eğrisi görüntülenerek bir sonraki biofeedback seansı planlanır.

Çocukların idrar kanalı çevresindeki adalelerinin farkına varması ve gevşetileceğini öğrenmesi için belirli aralıklarla 6–10 seans biofeedback tedavisi gereklidir

Biofeedback tedavisi:

İşeme fonksiyon bozukluğu (gece-gündüz idrar kaçırma)

Vezikoüreteral reflü (idrarın böbreklere geri kaçması)

Tekrarlayan üriner enfeksiyon

Kabızlık

Enürezis nokturna (gece işemesi)

Tedavilerinde kullanılmaktadır.

Tüm hastalıklar dikkate alındığında biofeedback tedavisinin ortalama başarı oranı %80’nin üzerindedir.

Şekil A: Biyofeedback tedavisi öncesi idrar kaçıran anormal mesane, vezikoüreteral reflü ve topaç şeklinde üretra görüntüsü

Şekil B: Biyofeedback tedavisi sonrası tamamen düzelmiş, idrar kaçırması kaybılmuş mesane görüntüsü

BİOFEEDBACK TEDAVİSİ İLE İLGİLİ YAYINLARIMIZ:

Yagci S, Kibar Y, Akay O, Kilic S, Erdemir F, Gok F, Dayanc M. The effect of biofeedback treatment on voiding and urodynamic parameters in children with voiding dysfunction. J Urol. 2005 Nov;174(5):1994-7.

Kibar Y, Ors O, Demir E, Kalman S, Sakallioglu O, Dayanc M. Results of biofeedback treatment on reflux resolution rates in children with dysfunctional voiding and vesicoureteral reflux. Urology. 2007 Sep;70(3):563-6.

Kibar Y, Demir E, Irkilata C, Ors O, Gok F, Dayanc M. Effect of biofeedback treatment on spinning top urethra in children with voiding dysfunction. Urology. 2007 Oct;70(4):781-4.

Irkılata HC, Örs AÖ, Kibar Y, Sakallıoğlu O, Dayanç M (2007). Alt üriner sistem işlev bozukluğu olan çocuklarda üroflov-EMG paternleri. Türk Üroloji Dergisi: 33 (3): 334-338.

Örs Ö, Irkılata, HC, Kibar Y, Zor M, Korgalı E, Dayanç M (2008). Alt üriner sistem disfonksiyonlu çocukların invaziv olmayan yöntemlerle değerlendirilmesi. Türk Üroloji Dergisi. 34(2): 203-08.

Kibar Y, Piskin M, Irkılata HC, Aydur E, Gok F, Dayanc M. Management of Abnormal Postvoid Residual Urine in Children With Dysfunctional Voiding. Urology. 2009.

Örs A, Dayanç M, Irkılata HC, Kibar Y, Başal Ş, Zor M. Disfonksiyonel işeme tanılı çocuklarda üroterapi ve biyofeedback tedavisi. Türkiye Klinikleri Med Sci 2009; 29(6): 1710-5

Murat DAYANÇ, Hasan Cem IRKILATA, Yusuf KİBAR. Pediatrik Ürolojide Üroterapi ve Biofeedback. Turkiye Klinikleri J Urology-Special Topics 2010:3(2): 82-7.

Örs AÖ, Irkılata HC, Aydur E, Çelik Z, Gök F, Dayanç M. Böbrek nakli yapılmış hastada vezikoüreteral reflü ve işeme disfonksiyonunun biofeedback ile tedavisi. Türk Üroloji Dergisi: 33 (4): 515-517, 2007.